Solicitud de Inscripcin Perodo 2
Solicitud de Inscripcin Perodo 2.016Nivel Secundario Tcnico Profesional B.S.P.A.
Toda documentacin NO declarada en el presente formulario y/o NO presentada NO ser valoradaIngresante
Re- InscripcinFechaEsc. Reinsc. Orden Ins.
Apellido/s y Nombre/sFemenino Masculino
Doc.C.U.I.L.Fecha Nac.Lugar Nac.NacionalidadEdad
DomicilioLocalidad TelfonoAntigedad docente a Diciembre/14
DepartamentoCorreo Electrnico
Nmero y nombre de EstablecimientosCdigos
1
2
3
4
5
6
Ttulo de BaseAos de carreraPromedio General
Estudiante de Carrera con Formacin DocentePorcentaje
Materias Aprobadas
Mritos AcadmicosAos de Carrera
N Resolucin AoCursos de Capacitacin (2.013, 2.014 y 2.015)Carga Horaria
FechaJornadas Institucionales (Julio/14 a Junio/15)
Concepto Profesional - Ao 2.014Funciones TransitoriasAsistencia Perfecta
Establecimiento NCarga HorariaNotaCargoDesdeHastaEstablecimiento N
Concurso de Antecedentes y Oposicin AprobadosOperativo de Evaluacin de Calidad:
Mejor Rendimiento
Fecha
- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Taln para el aspiranteN Establecimientos Reservado Establecimiento Receptor
FechaFirma / Sello Receptor
Nro de DocumentoIngresanteOrden Insc.Esc. Reinsc.
Re - Inscripcin
Apellidos y NombresCantidad de folios adjuntos al formulario
FechaParticipacin en Simposios, Seminarios, Congresos y SimilaresPanel.Expo.Asist.
Desempeo como Capacitador (Mximo 9 pts.)Carga Horaria
Conduccin de Alumnos (Concursos, Olimpiadas o similares. Mximo 3 certificados)
Participacin en Proyectos y/o Programas Nacionales y/o Provinciales (Mximo 3 pts.)
FechaDesempeo como Miembro de Jurado (Mximo 3 concursos)
Distinciones y Premios Oficiales (Provincial, Regional, Nacional e Internacional)
Produccin Intelectual (3 Mximo)
Inscripcin para Cargos Vice Director - Coordinador B.S.P.A.
Adjuntar Conceptos 2.013 y 2.014 de los Establecimientos en los que se inscribeInstruccin de Sumario
SiNo
Establecimiento N
Todos los reclamos, correcciones por error u omisin de datos personales y valoracin solamente podrn ser expuestos y corregidos durante el Perodo de Tachas.Manifiesto que los datos consignados en esta solicitud son exactos y revisten el carcter de declaracin jurada.Cantidad de folios adjuntados al formulario
Firma y sello del Receptor
Firma del Solicitante
C
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