D A T O S G E N E R A L E S D E L S O L I C I T A N T E Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno (Apellido de casada)

Domicilio. Calle No. ext / int. Colonia C.P.

Ciudad Estado Teléfono particular Teléfono de trabajo

Teléfono celular

Dirección electrónica:

Fecha de Nacimiento (dd mm aa)

Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) Unión libre No. de hijos Grado máximo de estudios Ocupación actual Nombre con el que le gustaría ser llamado

Está en tratamiento médico especial (especifique) Usa algún medicamento especial (especifique)

D A T O S D E R E L A C I Ó N C O N S U I G L E S I A Nombre de su congregación Dirección completa

Teléfono (s) Denominación Nombre del Pastor:

Tiempo de asistir a ésta

Relación con su Iglesia: M.P.C. Probando Simpatizante Otro: Cargo que ocupa en su iglesia Organización en la que participa activamente

I N F O R M A C I Ó N R E L A C I O N A D A C O N E M A Ú S - C R I S Á L I D A Nombre de la(s) persona(s) que lo(a) invitaron

¿Alguna familiar ha participado de Emaús-Crisálida?: Sí No Quién?

¿Cómo fue explicada esta actividad en la que va a participar?: Bien Regular Mal No se explicó

¿Por qué aceptó participar en este retiro?:

¿Qué espera de esta experiencia?:

¿Cómo describiría su relación actual con Dios?:

Solicitante

Tutor Pastor Titular de su Iglesia

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