Atención Sanitaria Basada en Evidencia (ASBE)
Soluciones innovadoras en Salud Pública a partir de análisis costo efectividad
Edgard Narváez D.Farmacoepidemiológo
Economista y Gestión de la SaludDeclaro no tener ningún conflicto de interés
Panamá, 21 de septiembre 2012
EVIDENCIAS VALORES
RECURSOS
Destrezas
Saber definir criterios como efectividad, seguridad y aceptación;
Saber encontrar artículos sobre la efectividad, seguridad y aceptación de una nueva prueba o un nuevo tratamiento;
Saber valorar la calidad de la evidencia;
Saber valorar si los resultados de la investigación pueden generalizarse al conjunto de la población de la que obtuvo la muestra
Saber si los resultados de la investigación pueden aplicarse a la población “local”.
Creciente necesidad de ASBE
Envejecimiento de la población
Expectativa de los pacientes
Expectativas de los profesionales
Nuevos conocimientos y tecnologías
Industria Investigación
Etapas ASBE1. Obtención de evidencias
2. Divulgación de evidencias
3. Utilización de las evidencia: puesta en practica de la investigación
Para pacientes individuales
Para poblaciones o grupos de pacientes
Medicina o practica clínica basada en evidencia
Gestión basada en la evidencia de servicios sanitarios y de salud publica
Problema
Tres grandes categorías de decisiones
1. Política
2. Compras
3. Gestión
Dos tipos de asistencia sanitaria
Atención clínica Salud publicaPara individuos Para poblacionesTratamiento de los que se sienten mal
Tratamiento de los que se sienten bien
NNT pequeño NNT altoDecisiones personalizadas Decisiones comunes a las
poblacionesDificultad para establecer sistema o GPC
Facilidad para establecer sistemas y GPC
Ej. De problema: un paciente que se siente débil y cansado
Ej. De problema: una población con riesgo de CaCu
LimitacionesResponsabilidades de los gestores Acciones de gestoresAsegurar que todos los servicios y procedimientos estén respaldados por evidencias bien fundadas y que causen mas beneficio que daño
Evaluación de tecnología;valoración critica
Asegurar que la combinación de servicios y procedimientos sea tal que genere el máximo beneficio para la población atendida
Evaluación de las necesidades; definición de prioridades; toma de decisiones
Asegurar que los servicios y la practica clínica tengan la calidad suficiente para aprovechar el potencial de mejorar la salud demostrado en entornos experimentales
Educación de los profesionales; educación del publico; compras; gestión de la calidad; auditoria clínica
Mejor asistencia sanitaria Se han eliminado todas las
intervenciones ineficaces basándose en las mejores evidencias disponibles;
En la que se ofrecen intervenciones que tienen la mayor efectividad posible a los grupos de pacientes dentro de la población que tienen mas probabilidades de beneficiarse;
Todos los servicios se prestan con la mayor calidad posible
Factores que intervienen:1. Entorno físico2. Entorno social y
estilo de vida3. Genética4. Asistencia sanitaria
Evolución de la ASBE
Haces las cosas a un costo menor (eficiencia)
Hacer mejor las cosas (mejora de la calidad)
Hacer correctamente las cosas
Hacer correctamente las cosas correctas
Hacer las cosas correctas (efectividad)
Decenio 1970 Decenio 1980 Decenio 1990 Siglo XXI
Hacer correctamente las cosas correctas
Adopción de estrategias para mejorar el cociente beneficio daño
Promoción de cambios en la practica clínica
Aceleración de cambios en la practica clínica
Promoción de la investigación
Tipo de intervención
Estrategias para aumentar la razón beneficio riesgo
Causa mas beneficio que daño
Promover el uso si el costo es moderadoTomar medidas para aumentar el beneficio y reducir el daño para que la relación sea mas favorable: mejora de la calidad
Causa mas daño que beneficios
Evitar que se introduzcaEvitar que se introduzca si no se puede aumentar el beneficio y reducir el daño lo suficiente como para convertirla en una intervención de tipo A
De efecto desconocido
Evitar que se introduzcaPromover la realización de ECCA tanto para las nuevas intervenciones como para las intervenciones que ya se han puesto en practica
Hacer correctamente las cosas correctas
Hacer correctamente las cosas correctas
Mas daño que beneficio
Mas beneficio que daño
De efecto desconocido, ni en el entorno de la investigación ni en estudios de mala calidad
De efecto desconocido, pero en programa de investigación de buena calidad
Intervenciones que se sabe causan mas beneficio que daño
Intervenciones que se ofrecen solo como parte de un ECCA
Factores que contribuyen al aumento de los costos de la atención sanitaria
Envejecimiento 9%32%
Cambios en volumen e intensidad de la practica clinica
42% inflación general de los precios
17% inflacionde los precios medicos
Toma de decisiones sobre los servicios sanitarios
Examinar las evidencias que presenta aquel que propone el servicio;
Encontrar otras evidencias, si es que existen;
Valorar la calidad de las evidencias derivadas de la investigación;
Estimar los efectos, tanto beneficiosos como adversos, y económicos, de la innovación
Pruebas (perspectiva del comprador)
Introducción de una nueva prueba
OMenor costo
O
Prueba mejor aceptada por el paciente
Aumento del numero total de pruebas
Aumento de los verdaderos (+) Aumento de los falsos positivos
Aumento del volumen del tratamiento
Aumento de la ansiedad
Aumento del costo financiero del seguimiento de los falsos positivos
1. Sensibilidad2. Especificidad3. Relación entre sensibilidad y especificidad4. Valor predictivo y cociente de probabilidad
CribajeABeneficio
Recursos, No. de pacientes tratados
Recursos, No. de pacientes tratados
Daños
Recursos, No. de pacientes tratados
Beneficios - daños
Donabedian.
CribajeA. Baja calidad
Efectos adversos
Efecto
Beneficios
B. Alta calidad
Efectos adversos
Beneficios
Efectividad cribaje = exactitud de la prueba + efectividad del tratamiento
Donabedian.
Tratamiento
Riesgo Relativo (RR) u Odds Ratio (OD)
Reducción absoluta del riesgo (RAR)
Reducción Relativa del Riesgo (RRR)
Numero Necesario a Tratar (NNT) o NND
Precisión: intervalos de confianza
Calidad de vida, variables “duras”
Estudios económicos
Evaluaciones económicas parcialesCosto-minimización
Evaluaciones económicas completasCosto-eficaciaCosto-efectividadCosto-utilidadCosto-beneficio
Búsqueda de la evidencia
Trip Database
Medline
Cochrane
Clinical Evidence
DARE
National Guideline Clearinghouses
HINARI
Etc…….
Clave: formular adecuadamente las preguntas y tener una estrategia de búsqueda
Nivel de Recomend. Nivel Fuentes de evidencia
A 1 1a Revisión sistematica (RS) de varios ECA 1b Por lo menos un ECA.
B 2 2a RS de estudios de cohortes.2b Estudio de cohorte individual.
3 3a RS de estudios de casos y controles.3b Estudios de casos y controles individuales
C 4 Series de casos (estudios no controlados)
D 5 Opinión de expertos sin la valoración crítica explícita, o basada en fisiología.
Niveles de evidencia
Calidad de la evidencia
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Textos e informes basados en evidencias
Revisiones sistemáticas
Resúmenes estructurados de documentos filtrados
Estudios originales
Nivel básico
Nivel avanzad
o
Niveles de aplicación de la MBE AGREE
“Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE)
El sistema de clasificacio n GRADE juzga la calidad de la evidencia para cada variable importante, teniendo en cuenta el diseno del estudio, la calidad, la consistencia y si la evidencia es directa.
Para hacer juicios acerca de la fuerza de la recomendacio n considera el balance entre beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicabilidad y el riesgo basal de la poblacio n de intere s.
Para clasificar la calidad de la evidencia el GRADE Working Group sugiere las siguientes definiciones: Alta: es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que
tenemos en el resultado estimado. Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante
en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.
Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.
Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto.
“Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE)
Las categorías de recomendaciones sugeridas por GRADE son:1. Hazlo (do it),2. probablemente hazlo (probably do it),3. no recomendación,4. probablemente no lo hagas (probably don't do it),5. no lo hagas. (don't do it).
hacia la mejor práctica clínica
iii. evaluación y recomendaciones
iv. diseminación
ii. opinión
i. identificación
vi. monitorización
v. puesta en marcha
Glasziou P, Haynes Bebm.bmjjournals.com, 2005.
Tipos de estudios y aportes para las decisiones
Tipo de investigación
Intervención Estudio cualitativo
Casos y controles
Cohortes ECCA Revisión sistemática
Diagnostico X XX XXX
Tratamiento X XX XXX
Cribaje XX XXX
Innovación general
X X X XX XXX
Tipos de estudios y aportes para las decisiones
Tipo de investigación
Resultado Estudio cualitativo
Encuestas Casos y controles
Cohortes ECCA Revisión sistemática
Efectividadintervención
XX XXX
Efectividad prestación servicio sanitario
X X X X XX XXX
Seguridad X X XX XXX
Aceptación X X XX XXX
Relación costo-efectividad
XX XXX
Idoneidad X X XXX
Calidad X X X X XXX
Evaluación de los resultados obtenidos
Los resultados
Equidad
Efectividad
Seguridad
Satisfacción del paciente
Relación costo-efectividad
Calidad
Idoneidad
Satisfacción paciente
Resultado clínico
Entorno físico en el que recibe la asistencia
Relaciones interpersonales durante la asistencia; principalmente el trato que recibe de los cuidadores
Calidad
Evaluación de la calidad a través de medidas del proceso asistencial
Evaluación de la calidad a través de medidas de los resultados de la asistencia
Desarrollo de organizaciones para promover la ASBE
Componentes claves de un servicio sanitario basado en evidencia: Organizaciones diseñadas con capacidad para generar
evidencias y la flexibilidad necesaria para incorporar dichas evidencias.
Personas y equipos que pueden encontrar, valorar y utilizar la evidencia derivada de la investigación.
Personas que practican la toma de decisiones basadas en evidencia
Organizaciones basadas en la evidencia
Las Organizaciones facilitan desarrollo de las personas
Las personas dan forma a las organizaciones
Ciclo de la auditoria regido por la evidencia
Identificar el tema
Establecer normas y directrices
Comparar la práctica con las normas
Identificar áreas que necesitan un cambio
Introducir el cambio en la practica
Volver a auditar para asegurar que el cambio ha sido efectivo
Evidencia
ConocimientoConocimiento
SCALING UP
Contención y reducción de los costos basados en evidencia
Puede reducirse la productividad?
Se ha demostrado la inefectividad de las intervenciones?
Se ha demostrado la efectividad de las intervenciones?
Pedir a los servicios que identifiquen el tipo de pacientes que no recibirían el tratamiento si el costo de sus 4 tratamientos mas comunes tuviera que reducirse en un 10%
Aumento de la productividad y liberación de efectivos
Detenerlas
Emprender proyectos de investigación y buscar financiación para la investigación
No
No
No
Si
Si
Si
Políticas
Antigua política
Nueva política
Inspiración ideológica
Cambio en las circunstancias
Sentido común
Derivada de la investigación
EvidenciaDerivada de la experiencia
Ejemplos de NNTs calculados de análisis sistemáticos
Afección Tratamiento Comparador Duración de la intervención
Resultado NNT (IC)
Piojos Permethrin Placebo Tratamiento corto Cura a los 14 días 1,1 (1,0-1,2)
Ulcera péptica Terapia triple Histamine 6-10 semanas Erradicación de la infección helicobacteriana
1,1 (1,08-1,15)
Ulcera péptica Terapia triple Histamine 6-10 semanas No hay recuperación en 1 año
1,8 (1,6-2,1)
Migrañas Sumatriptan vía oral Placebo Una dosis Alivio del dolor a las dos horas
2,6 (2,3-3,2)
Infección por hongos en las uñas
Terbinafine Griseofulvina 6 meses Curado al año comparado con griseofulvina tópica
2,7 (1,9-4,5)
Neuropatía diabética dolorosa
Antidepresivos Placebo 4-12 semanas Alivio dolor al menos en un 50%
2,9 (2,4-4,0)
Vómitos Droperidol Placebo Dosis simple Prevención en niños operados de estrabismo
4,4 (3,1-7,1)
Ulcera péptica Terapia triple Histamine 6-10 semanas Curada 6-10 semanas 4,9 (4,0-6,4)
Trombosis venosa profunda
Medias de compres. graduada
Sin medias No declar. Episodios de troboembolismo venoso
9 (7-13)
Esclerosis lateral amiotrófica
Riluzole Placebo 12 meses Supervisado sin traqueostomía
9,2 (5,2-38)
Parto Anestesia epidural Otro tratamiento Durante el parto Cesárea 10 (8,4-13,2)
Parto prematuro Corticosteroides Sin tratamientos Antes del parto Riesgo de RDS para el feto
11 (8-16)
Mordeduras de perro Antibióticos Placebo Tratamiento sencillo Infección 16 (9-92)
Tensión alta en los mayores
Tratamiento fármacéutico
Sin tratamiento 1 año al menos Prevención total de sucesos cardiovasculares por encima de los 5 años
18 (14-25)
Infarto de miocardio Aspirina más streptokinase
Sin tratamiento Streptokinase infundido por 1 h. Más 1 mes con aspirina
Prevención muerte en las cinco semanas
20
Infarto de miocardio Sólo aspirina Sin tratamiento 1 mes Prevención muerte en las cinco semanas
40
Infarto de miocardio Terapia trombo lítica antes de 5 hrs
Tratamiento con posterioridad
Un período adecuado Prevención muerte en las cinco semanas
100
Resultado 1. Reducción de la unión en menores de 18 años.
Resultado 2. Reducción de los embarazos antes de los 20 años de edad.
Resultado 3. Aumento del uso de anticonceptivos en adolescentes con riesgo de embarazo no deseado.
Resultado 4. Reducción de las relaciones sexuales bajo coacción en adolescentes.
Resultado 5. Reducción del aborto inseguro en las adolescentes.
Resultado 6. Aumento del uso de atención calificada antes, durante y después del parto en las adolescentes.
Resultados basados en evidencia (Evaluacion GRADE) PARA LA PREVENCION DEL EMBARAZO ADOLESCENTES Y
RESULTADOS REPRODUCTIVOS ADVERSOS
WHO, 2012
Prevención y controlintegral del cáncercervicouterinoDirectrices para los países. UNFPA, PATH, UICC, Jhpiego, IPPF. Febrero 2011.
Source: The Lancet 2007; 370:1358-1369 (DOI:10.1016/S0140-6736(07)61578-5)
Continuidad de la atención durante el
curso de la vida (A) y en los lugares de
cuidado (B).
Selección / priorización de
problemas
Source: The Lancet 2008; 371:1247-1258 (DOI:10.1016/S0140-6736(08)60559-0)
Estimaciones de la cobertura de las intervenciones a través de la continuidad de la atención en 68 países prioritarios
“adecuar las orientaciones y los cambios a la realidad del medio en el que se van a poner en práctica”
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