Soporte respiratorio en quemaduras por inhalación
Dra. Marilyn Mendez Canul R3UMQDra. Laura Solís Roldán R3UMQ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHGR #12 BENITO JUAREZ, MÉRIDA, YUCATAN
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4
Uno de los principios fundamentales es el apoyo respiratorio.
Esto incluye: Aseo pulmonar
agresivo. Ventilación mecánica cuando esté
indicado.
Del 20 al 33% de los pacientes, presentan
algún grado de obstrucción.
SOPORTE RESPIRATORIO
El mantenimiento de la higiene
bronquial:
Deambulación temprana
Fisioterapia torácica
Aspiración de las vías
respiratorias
Broncoscopia terapéutica.
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• Ventilación mecánica convencional está limitada en el paciente con lesión por inhalación .
volúmenes corrientes <7 ml / kg y presiones meseta <30 cm de agua, puede resultar difícil con las técnicas convencionales .
Por lo tanto, con el fin de aplicar la ventilación pulmonar protectora, los modos de ventilación no convencionales están empleados .
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SOPORTE RESPIRATORIO
Ventilación percusiva de
alta frecuencia (HFPV)
Volumenes Tidal Altos
Oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO)
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SOPORTE RESPIRATORIO
Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )
Fue descrito en pacientes con lesiones por inhalación como
medio para la depuración de las vías respiratorias, disminución de
barotrauma iatrogénico y de la incidencia de infección pulmonar
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Es un dispositivo que administra pequeñas cantidades de aire a alta frecuencia (200–300 ciclos/min) y a baja presión.
Produciendo broncodilatación por aumento de la presión de la vía aérea, humidificación y estimulo de la tos.
Mejora el intercambio de gases y la actividad muscular espiratoria, reduciendo la incidencia de neumonía.
Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )
http://www.elsevier.es el 04/02/2016
Lleva incorporado un sistema de humidificación que favorece la nebulización de sustancias terapéuticas.
Se puede realizar con boquilla, mascarilla e incluso con tubo endotraqueal y traqueotomía.
Principal contraindicación es la presencia de hemorragia alveolar difusa con inestabilidad hemodinámica.
Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )
http://www.elsevier.es el 04/02/2016
Se realizó un ensayo controlado aleatorizado para comparar HFPV frente a volumenes corrientes bajos convencionales ( LTV )
Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el aumento de la PaO2 / FiO2 HFPV en días 0 a 3 (p< 0.05)
Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )
Se asoció con una disminución en la
incidencia de neumonía de 45 a 26 % ( P < 0,005 ) y dio
lugar a una mejora en supervivencia
No puede revertir los efectos de lesión por
inhalación.
Mejorara la eliminación de secreciones ,
proporcionan presión positiva en todo el ciclo de ventilador,
permite presiones de las vías respiratorias
inferiores, y aumentar capacidad de reserva funcional
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Sousse et al. comparó en pacientes pediátricos con lesión por inhalación , volumenes tidales altos (HTV: 15 ± 3 ml / kg , n = 190 )
con ventilación LTV ( 9 ± 3 ml / kg , n = 501)
Pacientes con HTV tuvieron menos días en el ventilador ( P < 0,005 ) comparado con vol. tidales bajos.
La incidencia de atelectasia y SIRA fue significativamente inferior en la ventilación HTV ( P < 0.0001 y P < 0,02 , respectivamente).
La ventilación HTV tuvo una mayor tasa de neumotórax en comparación con el grupo de LTV ( P < 0,03 ) .
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Volumenes Tidales Altos
• Otros complementos que se deben tener en cuenta incluyen:
• Decúbito prono
• Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) .
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SOPORTE RESPIRATORIO
Aumento estadísticamente significativo de la PaO2 / FiO2
en pacientes con lesión por inhalación y SIRA refractarios
cuya relación inicial fue un promedio de 87 ± 38.
• Hubo una tendencia hacia una mayor supervivencia en pacientes quemados con insuficiencia respiratoria aguda tratados con ECMO .
• El uso de ECMO < 200 h se correlacionó con una mayor supervivencia en comparación con el tiempo > 200 h .
• No hubo mejoría en la supervivencia si ECMO se inició una vez que la PaO2 / FiO2 proporción era de < 60ECMO
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SOPORTE RESPIRATORIO
Complicaciones:
De acuerdo al nivel anatómico y al mecanismo de lesión.
Lesiones térmicas directo a las vías respiratorias superiores
Lesión química a la región subglótica y traqueobronquial.
Complicaciones asociadas variará con el nivel de la lesión y también si se efectúan por intubación ,
infección, y la inflamación crónica.
Pueden ser agudas o retardadas.
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La neumonía y la obstrucción de las vías respiratorias son complicaciones tempranas.Lesión por inhalación y neumonía son factores de riesgo independientes de mortalidad
Neumonía Obstrucció
n de vía aérea
Estenosis subglótica
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La inhalación de humo y de partículas contribuye
significativamente a la cascada inflamatoria debajo de la laringe y a la formación de tejido cicatrizal o pólipos.
La etiología se ha atribuido a la epitelización y la
sustitución fibrosa de granulación tejido después de daños en las superficies
mucosas .
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Con el fin de identificar y vigilar el desarrollo de estas complicaciones a largo plazo deben realizarse pruebas de función
pulmonar y FOB son necesarias
Otras complicaciones asociadas con la lesión por inhalación son:• Bronquiectasias• Bronquiolitis obliterante• Fijación de las cuerdas vocales o fusión• Disfonía.
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Terapias dirigidas
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
Disminuyen la resistencia del flujo de aire y mejora la compliance dinámica.La nebulización de epinefrina y albuterol disminuye la presión del flujo de aire y el incremento del PaO2/FiO2
Disminución de las presiones de la vía aérea y de la secreción del moco y expresión de citoquinas Modelo ovino, mejoro la PaO2/FiO2 y disminuye la presión pico en las primeras 24 horas de la lesión.
Broncodilatadores
Agonistas betaadrenérgicos
Antagónistas muscarínicos
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Agentes mucolíticos
N-acetilcisteína, ayuda en la ruptura de las secreciones en la vía aérea.Broncoespasmo. Pre-dosificar con broncodilatadores.Elimina radicales libres de oxigeno producidos por el humo.
Mlcak et al. Burns (2007) 33:2-17
Uso de Heparina/N-Acetilcisteina.Disminuye la tasa de reintubación, incidencia de atelectasias y la mortalidad. Heparina 5,000-10,000 UI + 3 ml de Salina 0.9% nebulizada cada 4 h. Alternado con 3-5 ml de N-acetilcisteína por 7 días
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
Anticoagulantes
Mejora o evita la formación de “tapones” de fibrina, que contribuye a la obstrucción de las vías respiratorias. Mejora la respuesta inflamatoria del huesped.
Glas et al. Trials 2014, 15:91
Determinar la eficacia y seguridad clínica de uso de nebulizaciones con heparina en pacientes con quemadura por inhalación. Investiga los efectos locales de la heparina sobre coagulación pulmonar y la inflamación
Glas et al. Trials 2014, 15:91
6 centros especializados en quemados.
Pacientes quemados intubados y ventilados, >18 años, con broncoscopía confirmatoria.
Asignaba heparina sódica no fraccionada o solución salina 0.9% (placebo)
Nebulización hasta la extubación, muerte o por un máximo de 14 días.
Descontinuación si presentaba Trombocitopenia inducida por heparina.
Glas et al. Trials 2014, 15:91
Inhibe la activación de los leucocitos.
Inhibe la proliferación de los
fibroblastos y el deposito de colageno.
Reduce la adhesión de bacterias y virus.
Interfiere con el reclutamiento de
neutrofilos hacia los sitios inflamatorios
Glas et al. Trials 2014, 15:91
Primer ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo.Hipotesis: La heparina nebulizada aumenta el número de días sin ventilación en pacientes con quemaduras por inhalación. Efectos locales de la heparina en la coagulopatía pulmonar y la inflamación
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
Agentes anti-inflamatorios
Mitiga la respuesta inflamatoria del húesped y la retroalimentación positiva.Los Catalizadores de descomposición del peroxinitrito tiene efecto citoprotector en modelos ovinos.
GRACIAS
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