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DFICIT DE ATENOE HIPERATIVIDADE
NO ADULTO
Seminrios de Neurologia Comportamental
Guiomar Nascimento de Oliveira
R4 NeurologiaHCFMRP-USP12 dez 2007
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TDAH no adulto
Alta prevalncia
Clinicamente heterognea
Estresse familiar, m performance noestudo e no trabalho
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Histrico
George Still (1902): alteraes comportamentaisem crianas processo biolgico desconhecido Kramer e Pollnow: base orgnica
1916-1927: crianas apresentavamhiperatividade e altraes do comportamentocomo seqela de encefalite (Von Economo)
1940: modelo da disfuno cerebral mnima
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Histrico
Denominaes: leso cerebral mnima, sd da
criana hiperativa, distrbio primrio da ateno,distrbio do dficit de ateno com ou semhiperatividade
DSM II (1968): reao hipercintica da infncia Quadro no foi descrito em adultos at o final da
dcada de 70
DSM III: Transtorno do dficit de ateno
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Histrico
DSM III (1980): reconhecimento da forma adulta
do TDA/H (forma residual) pela AssociaoAmericana de Psiquiatria
DSM III R: TDAH em adultos utilizando os
mesmos critrios para crianas DSM IV (AAP, 1994): a melhora da hiperatividade
e da impulsividade ao final da adolescncia
poderia ser parcial
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Causas
Desordem do processamento de informaes sd do lobo frontal
So afetados: seleo de estmulos, habilidade para
focalizar ateno e descartar estmulos distratores,
hierarquia de estmulos
Diminuio do potencial de aquisies, dificuldades decomportamento (m adaptao social, diminuio do
auto-controle, desorganizao)
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Causas
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Psicopatologia do desenvolvimento
no TDAH
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Prevalncia
Infncia e adolescncia: 0,9-20% (5-10%)
Crianas: proporo meninos / meninas: 4:1 9:1 (mal diagnosticado em meninas?) Adultos: 2-5% (pouco ou mal diagnosticado)
Proporo 1:1
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Prevalncia
TDAH persiste em 50-85% dos casos na idade
adulta baixa auto-estima propenso a acidentes m aderncia a tratamentos abuso de drogas depresso
Desateno > hiperatividade, impulsividade Sobreposio por outros transtornos
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Desateno
Hiperatividade
Impulsividade
Tempo
Quadro clnico
Desateno
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Quadro clnico
Ateno
Atividade motora
Controle de impulsos
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Ateno
capacidade de reagir aos estmulos do meio
capacidade de sustentar o foco da conscincianesse determinado estmulo capacidade de filtrar outros estmulos
simultneos e perturbadores capacidade de dividir o foco da conscincia de tal
forma a se manter receptivo a outros estmulos
igualmente significativos capacidade de remover o foco de um
determinado estmulo quando surge outro mais
significativo
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Ateno
manifestao mais permanente ao longo da
evoluo do quadro clnico inconstncia ou m regulao da ateno queda do rendimento atencional para atividades
de baixa ou mdia motivao foco da ateno desviado para os mais
insignificantes estmulos dificuldade de despertar a ateno (mundo da
lua) prejuzo da ateno voluntria (impotncia em
gerenciar a prpria ateno)
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Ateno
comete erros por puro descuido mostra dificuldade em atividades que exijam umaateno prolongada desatenta com a fala das outras pessoas
pouco persistente, no completa tarefas estilo de vida desorganizado (dificuldade emcontrolar o talo de cheques, comumente pagacontas com atraso, etc.)
grande dificuldade de estabelecer prioridades costumeiramente perde, ou no sabe onde
colocou, objetos ou pertences, como chaves,canetas, culos
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Ateno
desvia sua ateno do que est fazendo por
qualquer estmulo muda freqentemente de uma atividade para
outra, quase sempre sem completar a anterior.
vive freqentemente atrasada sofre a ocorrncia de brancos durante uma
leitura, conversa ou conferncia.
quando vai falar ou fazer alguma coisa, se houveruma breve interrupo, j no se recorda maisdo que ia dizer ou fazer.
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Hiperatividade
hiper-reatividade ou desinibio motora
deficincia na modulao da resposta motora menos marcada nos adultos
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Hiperatividade
est sempre mexendo com os ps ou as mos no permanece sentado por muito tempo apresenta uma sensao subjetiva constante de
inquietao ou ansiedade mostra necessidade de estar sempre ocupado
com alguma coisa, com freqncia estpreocupado com algum problema seu ou de outra
pessoa.
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Hiperatividade
fala quase sem parar, e tem tendncia a
monopolizar as conversas. Nem sempre controlao volume da voz. costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo
(por exemplo, ler vrios livros) Busca, freqentemente, situaes novas ou
estimulantes, muitas vezes que implicam risco.
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Controle dos impulsos
Comprometimento da base neurobiolgica doauto-controle (transtorno da inibio do
comportamento)
responde antes de ouvir a pergunta toda impaciente, tem grande dificuldade de esperar age por impulso com relao a compras, decises
em assuntos importantes, ou em rompimento de
relacionamentos, e por vezes se arrepende logodepois dirige perigosamente mostra baixa tolerncia frustrao
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Controle dos impulsos
apresenta reaes em curto-circuito, com rpidase passageiras exploses de raiva (pavio curto)
tem tendncia a exploses histricas no consegue se conter, reagindo mesmo quando
a situao no o atinge diretamente ou quandosua reao pode prejudic-lo hiper-sensvel provocao, crtica ou rejeio. sofre oscilaes bruscas e repentinas do humor,
quase sempre de curta durao tem um mau humor fcil espontaneidade excessiva, chegando s raias da
falta de tato e de cerimnia.
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Denominaes
Transtorno hiperativo
Transtorno do dficit de ateno
Dificuldade de auto-controle
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Sintomas associados ou secundrios
Escassa sociabilidade, dificuldade em manter os
relacionamentos Mau desempenho profissional, no condizente
com seu potencial
Baixa auto-estima e um sentimento crnico deincapacidade e pessimismo Atitude pessimista frente vida
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Sintomas secundrios
Depresses freqentes
Alcoolismo e abuso de drogas Tendncia a culpar as outras pessoas Adiamento crnico de qualquer tarefa ou
compromisso ( dificuldade de dar a partida) Demora tempo excessivo na execuo de algum
trabalho (devido, em parte, ao sentimento de
insuficincia)
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Outras caractersticas
Caligrafia ruim
Dificuldades de coordenao Dificuldades no adormecer e do despertar
(adormecer e despertar tardios)
Hiper-sensibilidade a rudos e ao tato Sndrome pr-menstrual acentuada Dificuldade de orientao espacial Deficincia na avaliao do tempo
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Critrios diagnsticos
CID 10: presena de sinais de todas as 3 reasdo transtorno
DSM IV: possibilidade de diagnstico apenas comsinais de desateno, sem a presena dos sinaisde hiperatividade/impulsividade ou vice-versa
Mais adequados para a identificao de crianas Diagnstico em adultos com quadro leve pode ser
difcil
d d
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Critrios diagnsticos do DSM IV
1 - Desateno
Seis (ou mais) dos seguintes sintomas dedesateno persistentes por, no mnimo, 6 mesesem um grau que compromete a adaptao e que incompatvel com o nvel de desenvolvimento:
(a) freqentemente, no presta muita ateno nosdetalhes ou comete erros por descuido nos
deveres escolares, no trabalho, ou em outrasatividades.(b) freqentemente, mostra dificuldade em manter
a ateno em tarefas ou jogos
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1 - Desateno(c) freqentemente, parece no escutar o que lhe
falam(d) freqentemente, no obedece as instrues
passo a passo e no completa deveres, ou tarefas
no trabalho (sem ser devido a umcomportamento de oposio ou por umadificuldade de entender as instrues)
(e) freqentemente, tem dificuldade em serorganizado em trabalhos ou outras atividades
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1 - Desateno
(f) freqentemente, evita, se incomoda, ou semostra relutante a envolver-se em tarefas queexigem um esforo mental prolongado (tais comodeveres escolares ou trabalhos de casa).
(g) freqentemente, perde objetos necessrios parasuas atividades, por exemplo, brinquedos,deveres escolares, lpis, livro, culos, celular,etc.
(h) com freqncia, se distrai facilmente devido aestmulos externos(i) esquece-se, freqentemente, de suas atividades
dirias
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2 - Hiperatividade - Impulsividade
So necessrios seis ou mais dos seguintessintomas persistentes por, no mnimo, 6 mesesem grau que compromete a adaptao e incompatvel com o nvel de desenvolvimento
(a) freqentemente, est mexendo com as mos ouos ps, ou se revira na cadeira.
(b) freqentemente, se levanta da cadeira na salade aula ou em outras situaes nas quais oesperado que ficasse sentado
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2 - Hiperatividade - Impulsividade(c) freqentemente, corre ou sobe em locais
inadequados (em adolescentes ou adultos, podese limitar a uma sensao subjetiva deinquietao)
(d) freqentemente, tem dificuldade em brincar ou
praticar qualquer atividade de lazersossegadamente(e) freqentemente, est muito ocupado ou,
freqentemente, age como se estivesse eltrico(f) freqentemente, fala em excesso
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Impulsividade
(g) com freqncia, responde precipitadamente
antes de ouvir a pergunta toda(h) freqentemente, tem dificuldade em esperarsua vez
(i) freqentemente, interrompe ou se intromete nafala dos outros (por exemplo, invade conversa oujogos de outros)
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Critrios gerais para o diagnstico
A. Presena de 6 (ou mais) dos sintomas de
desateno e/ou seis (ou mais) dehiperatividade-impulsividade por, pelomenos, 6 meses, em grau mal-adaptativo e
inconsistente com o nvel de desenvolvimento.B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividadeou desateno que causam prejuzo estavampresentes antes dos 7 anos de idade.
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Critrios gerais para o diagnstico
C. Algum prejuzo causado pelos sintomas estpresente em dois ou mais contextos (escola,
casa, trabalho).D. Deve haver clara evidncia de prejuzo
clinicamente significativo
E. Os sintomas no ocorrem, exclusivamente,durante o curso de outros transtornos mentais.
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DSM-IV: 3 tipos clnicos
1) Tipo predominantementedesatento (TDA/H-D)
2) Tipo predominantementehiperativo-impulsivo (TDA/H-HI)
3) Tipo combinado (TDA/H-C)
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DSM-IV
TDA/H sem outras especificaes (TDA/H-SOE)
casos que mostram alguns dos traos citados,porm sem satisfazer os critrios de desatenoe de hiperatividade-impulsividade
comprometimento funcional em mais de uma
rea da vida. TDA/H em remisso parcial (TDA/H-RP)l quando um adulto no atinge os critrios
mnimos para desateno e hiperatividade-impulsividade, mas os satisfazia no perodo dainfncia
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Diagnstico: Clnico
Coleta detalhada de histria do desenvolvimentocom nfase para o perodo escolar
Ningum adquire TDA/H na vida adulta! Pesquisar ativamente a presena do transtorno
entre familiares (forte componente gentico) Pode haver bom rendimento nos estudos Entrevistar membros da famlia (falta deinsight
dos pacientes) Desde casos leves e discretos at casos graves
com intenso comprometimento funcional
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Diagnstico
Testes neuropsicolgicos: Elementos auxiliares na investigao de
transtornos de aprendizado ou de deterioraomental para fins de diagnstico diferencial e decomorbidade
Jamais firmam o diagnstico por si s
EEG: No apresenta anormalidades tpicas capazes de
auxiliarem no diagnstico Pode haver um traado anormal com alteraes
inespecficas
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Diagnstico
No h sinal patognomnico
Caractersticas do distrbio so inespecficas ecomuns a todos em algum grau ou duranteperodos variveis
Traos de comportamento so constantes ecomprometem o adequado funcionamento doindivduo em vrias reas de sua vida
As manifestaes no podem ser atribudas anenhum outro transtorno existente
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Diagnstico diferencial
Distimia
Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno do Estresse Ps-traumtico Esquizofrenias larvais
Transtorno bordeline da personalidade Transtorno histrinico da personalidade Alcoolismo e/ou dependncia de drogas Manifestaes psquicas do hipertiroidismo
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Comorbidades
Mais da metade dos casos em crianas apresentacondies comrbidas (60-100%)
65-89% dos adultos com TDA/H apresentamoutra desordem psiquitrica (alt. do humor eansiedade, abuso de substncias, transt.alimentares, de personalidade personalidadeanti-social)
Importncia: pior comprometimento global,
desfecho desfavorvel, maior resistncia aotratamento, custos mais elevados
Transtorno depressivo
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Transtorno depressivo
Presente em 35-50% dos casos Populao geral: risco de 15% Resposta teraputica comparvel a de pacientescom depresso isolada Pacientes com depresso tm pior resposta
terapia para TDAH Pacientes com episdios de depresso maiorpodem sofrer de TDA/H
Altas taxas de depresso em parentes depacientes com TDA/H Desordem de ajustamento? Base gentica?
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Transtorno bipolar
Em crianas: 60-90%
Nieremberg e cols., Biol. Psychiatry, 2005: 1000 adultos com TB, prevalncia de TDAH foi de 9,5%
(14,7% homens; 5,7% mulheres) O transtorno bipolar costuma incidir mais cedo (13,8 vs
18 anos) Curso mais severo da desordem de humor, alta
proporo de pacientes com mais de 20 episdios
manacos ou depressivos Co-ocorrncia ou desordens comrbidas ?
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Desordens de ansiedade
40-60% de adultos com TDA/H sofrem de 1 ou
mais desordens de ansiedade 20-34% dos pacientes tm alta prevalncia defobia social
Prevalncia de desordens obsessivo-compulsivasno excede a prevalncia da populao geral Ansiedade generalizada: 10-45%
Desordens comrbidas? Reduzida tolerncia ao etresse, desregulao emocional?
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Abuso de substncias
At 50% dos adultos com TDA/H sofrem de
abuso de substncias 25-35% dos pacientes que sofrem de abuso desubstncias sofrem de TDA/H
Estimulantes, nicotina, cocana: melhoratemporria da performance cognitiva lcool, marijuana, opiides: melhora da
desregulao emocional, da inquietao e dodespertar excessivo Abuso de lcool: > 35%
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Abuso de substncias
Incio do uso em idade mais precoce, intervalo
mais curto at a dependncia, curso mais severo,taxas mais baixas de remisso Fatores de risco: impulsividade, personalidade
anti-social, tratamento tardio do TDA/H, riscosgenticos em comum Risco em adolescentes no medicados para
TDA/H 4 vezes maior
Desordens alimentares
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Desordens alimentares
Prevalncia um pouco maior do que na populaogeral
3-9% sofrem de bulimia nervosa
D d d
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Desordens do sono
Dificuldade crnica em adormecer, m qualidadedo sono, dificuldade em manter estado de alertaadequado durante o dia
Podem exacerbar desordens cognitivas ecomportamentais
Desordens de personalidade
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Personalidade anti-social
TDA/H tem prevalncia de at 72% entreadolescentes delinqentes e prisioneiros jovens
Hiperatividade, impulsividade e alteraesprecoces de conduta: mais importantes emhomens
Crianas e adolescentes que no demonstramdesvios de conduta ou comportamento anti-socialparecem no apresentar riscos para criminalidade
e personalidade anti-social Outras: transtorno de personalidade bordeline
C bid d
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Comorbidades
Outras:
Transtorno de personalidade bordeline Tiques Tourette
Etiologia
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Etiologia
Dficit funcional de certos neurotransmissoresDficit funcional do lobo frontal (crtex pr-
frontal) e de outras estruturas enceflicas
Neurotransmissores Dopamina e noradrenalina Estudos no evidenciaram a participao da
serotonina
Lobos frontais e a funo executiva
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Lobos frontais e a funo executiva
capacidade de iniciar, manter, inibir e desviara ateno
gerencia as informaes recebidas, integra aexperincia atual com a experincia passada,monitora o comportamento presente, inibe
respostas inadequadas, organiza e planeja aobteno de metas futuras mais adequadas
Deficincia do processo inibitrio
normal
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Comprometimento do lobo frontal e deestruturas subcorticais (n. caudado e
putmen) simetria anormal do crtex pr-frontal reduo de cerca de 5% do volume cerebral
em pessoas com TDA/H comprometimento do cerebelo
Tratamento
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Medicamentosde 1 linha
Nomecomercial
Dosagem Tempo de ao
Metilfenidato(ao curta)
Ritalina 5-20 mg2-3 vezes/dia
3-5 hs
Metilfenidato(aoprolongada)
ConcertaRitalina LA
18-72 mg cedo20-40 mg cedo
Cerca de 12 hsCerca de 8 hs
Atomoxetina Strattera 10,18,25,40,60 mg1 vez/dia
Cerca de 24 hs
T t t
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TratamentoMedicamentosde 2 linha
Nomecomercial
Dosagem Tempo deao
Imipramina(antidepressivo)
Tofranil 2,5-5 mg/kgDivididos em 2doses
Nortriptilina
(antidepressivo)
Pamelor 1-2,50mg/kg
Divididos em 2doses
Bupropiona(antidepressivo)
Wellbutrin SR 150 mg 2vezes/dia
Clonidina (anti-hipertensivo)
atensina 0,01 mg aodeitar ou 2vezes ao dia
12-24 hs
Tratamento
7/23/2019 TDAH Adulto Guiomar Oliveira 2007dez
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Medicamentos que ainda no existem no Brasil
Strattera: pode ser importadoo Focalin um derivado do metilfenidato (na
verdade, uma parte da prpria molcula)
Daytrana um adesivo de metilfenidato Vyvanse metilfenidato Dexedrine uma anfetamina
(Dextroanfetamina); existe a formulao de aocurta e de ao prolongada Adderall uma mistura de anfetaminas; existe a
formulao de ao curta e de ao prolongada
Tratamento
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