LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA GINECOLÓGICA
Realización universal de paraclinicos pre Qx
como Rx tórax y EKG ya no se recomiendan.
solicitud basada en HC.
ATB profilácticos deben administrarse cuando
esté indicado (cefalosporina de 1ra o
2da generación).
Cx mínimamente invasiva cuando sea apropiado y factible.
Profilaxis ETV: toda mayor de 40 años en Cx más de 30
min.Preoperative evaluation and preparation of women for gynecologic surgery 2013
LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA GINECOLÓGICA
Medicación perioperatoria: Continuación de la terapia en pacientes con
enfermedades cardíacas. Corticosteroides en pacientes insuficiencia
suprarrenal. Seguimiento hemodinámico y el estado del
volumen en HTA. Reducción Complicaciones pulmonares dejar de
fumar en preoperatorio y pérdida de peso.
Preoperative evaluation and preparation of women for gynecologic surgery 2013
FX RIESGO DEL PROCEDIMIENTOR graves hemorragia, infección y TEV.
R Cx abdominal íleo, obstrucción intestinal y adherencias.
R específicos Cx ginecológica L de uréteres, vejiga, intestino delgado y colon por su proximidad a estructuras a intervenir.
FX DE RIESGO DEL PACIENTE
Obesos mayor riesgo de infección, TEV, riesgos anestésicos y del ingreso.
Te Linde Ginecología Quirurgica. 10 Ed.
FX DE RIESGO DEL PACIENTE Incisiones abdominales previas y Cx pélvica previa
tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas y adherencias.
LUGARES DE ACCESO A LA CAVIDAD ABDOMINAL(1)
Infraumbilical.
(2) Cuadrante superior
izquierdo, media clavicular.
(3) Supra-umbilical.
(4) supra-púbica línea
media.
Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy
And Hysteroscopy. Third Edition. 2008
SISTEMA ÓPTICO Lente
Cámara de Video
Fibra óptica
Fuente de Luz Fría
Halogena: económica pero
proporciona una luz más amarilla.
Xenon calidad superior, Luz blanca
pero mas costosa.
Monitor de TV y Video Grabador
Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy And Hysteroscopy. Third Edition. 2008
LENTES
Aumento 18x o 20x 10 mm y 5 mm 0º (más utilizado) y
30º A menor diámetro
mayor intensidad de luz.
TRÓCAR Acceso y puertos de
trabajo a cavidad abdominal.
3, 5, 7, 8, 10, 11 y 12 mm.
Metálicos o plásticos =.
COMPLICACIONES LAPAROSCÓPICAS ASOCIADAS A LA TÉCNICA DE ENTRADA. FECOLSOG 2011
Técnicas de Ingreso
ABIERTACERRADA
DIRECTA
REGLAS GENERALESDECUBITO 0°
(TREN CAMBIA ORIENTACION)
MESA MAS BAJA POSIBLE ( NIVEL
MUÑECA MAS CONTROL).
TROCAR SOBRE EMINENCIA
TENAR.
DEDO PROTEGIENDO
AVANCE EXCESIVO.
MOVIMIENTOS SEMICIRCULA
RES
PERPENDICULAR A LA FASCIA Y
LUEGO CAMBIO DE DIRECCION.
RETIRO DEL PUNZON, CÁNULA
CON VÁLVULA CERRADA.
TODO SIEMPRE VISION
DIRECTA
ÉXITO DE LA INSERCIÓN
Incisión cutánea adecuad
a.
Estado del
trocar.
Orientación
apropiada del
trocar y mano del cirujano.
Control sobre la fuerza
del instrume
nto
Controlar la
profundidad de la inserción
.
Palpar aorta y promontorio 1.
Contratracción de cada lado del ombligo
Infraumbilical 45º posición horizontal.
Transumbilical Angulo 90º posición horizontal.
Obesas: ángulo de 90º
Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy And Hysteroscopy. Third Edition. 2008
TROCAR PRIMARIO
Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy And Hysteroscopy. Third Edition. 2008
Trendelemburg aproxima bifurcación aórtica a ombligo
PRIMER TROCAR
Inserción hacia el sacro 45°
Tocar fascia cambio dirección a 90°.
Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy And Hysteroscopy. Third
Edition. 2008
TRÓCARES ACCESORIOS
7 cm uno del otro.
Triangulación.
Manipulación e introducción
de instrumental
5 mm 10 mm
(morcelador)Resad P. Pasic . A Practical Manual Of Laparoscopy And Minimally Invasive
Gynecology. 2007
Siempre visión directa.
Hacer presión con índice
para mapeo de pared.
Dirección: perpendicular
a la fascia y luego
cambio hacia útero.
NO LATERALMENTE
VASOS ILIACOS
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T. ABIERTA 1970 HARRIT HASSON Peritoneo 1 cm.
Puntos en bordes de fascia.
Fija el trocar de Hasson. Inicia el neumoperitoneo.
Técnica más compleja, demorada, más cicatriz más riesgo sangrado y de infección.
T. CERRADA 1918 Getze aguja
automática de resorte para formar el neumoperitoneo.
Modificada 1938 por Janos Veress para neumotórax en paciente tuberculoso y hoy se utiliza para neumoperitoneo
-2 mm de diámetro.-12 o 15 cm de largo.-Mandril retráctil.-Válvula.
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COLOCACIÓN AGUJA DE VERESS
+50% complicaciones graves y lesiones pueden ocurrir durante ingreso.
Fx incrementan el riesgo:
1.Cx abdominales y pélvicos previas.
2. Extremos de peso corporal (obesa o muy delgada)
3. Gran útero y masa pélvica grande
POR EL OMBLIGO…
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TECNICAIncisión por surco umbilical.
Prueba aguja ¨siempre¨USUALMENTE 45°2 "pops". 1. aguja pasa a través de la
fascia abdominal 2. del peritoneo parietal.
Cuando la aguja entra en el espacio peritoneal, el centro desplazado de la aguja se dispara para proteger.
COLOCACION AGUJA DE VERESS
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TECNICA DIRECTA Sin neumoperitoneo
(ahorro tiempo Qx) Elevar pared abdominal con
pinzas cerca al ombligo. Al insertar el trócar en
cavidad introducir del laparoscopio para verificar la posición correcta (SIN NEUMO).
Insuflación.
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OMBLIGO
FASCIA
PINZAPINZA
OTROS PUNTOS DE INSERCIÓN
4 – 6 cm sobre el ombligo
ÚTERO GRANDE.EMBARAZODISECCIÓN PARA AÓRTICA
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OTROS PUNTOS DE INSERCIÓN Margen subcostal
izquierdo en línea medioclavicular
Excluir esplenomegalia o estómago insuflado
No se eleva pared abdominal (grosor 3 – 4 cm)
Angulo 90ª o < caudal/ Elección: pacientes con
Cx. previas. Trócar 5 mm.
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OTROS PUNTOS DE INSERCIÓN
Fondo de saco posterior. No hay engrosamiento
pélvico. No hay masas y el útero es
móvil. Elección: enfisema
preperitoneal por malas inserciones.
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Inserción transcervical a través del fondo en la cavidad abdominal
PROBLEMA: sangrado, perforación vesical, del ligamento ancho, embolismo aéreo
CI: adherencias fúndicas o que se requiera cromopertubación
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OTROS PUNTOS DE INSERCIÓN
ALTO RIESGO AL INGRESO
OBESOS: trocar con 90° y
cercanía con grandes vasos.
MUY DELGADOS:
menor fuerza de ingreso por fascia delgada.
DISTENSION ABDOMINAL:
aguja de Veress en lumen y luego lesión con trocar.
EMBARAZADAS: Ingreso alto
con estomago lleno.
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ALTO RIESGO: LAPAROTOMIA PREVIA
+ Riesgo : peritonitis generalizada, Resección del intestino después OI, Procedimiento Oncológica con omentectomía, Radiación anterior, adhesiones previas.
LAPAROTOMIA PREVIA1. Incisiones de la línea media tienen más adhesiones
que aquellas con incisiones previas Pfannenstiel si es por causa ginecológica.
2. Incisiones de la línea media o Pfannenstiel por causa obstétrica no difieren en la incidencia de adherencias.
3. La presencia de adherencias no tiene una correlación lineal con el número de incisiones anteriores.
4. Cualquier incisión por causa ginecológicas tienen más adhesiones que aquellos por obstétricas.
Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy And Hysteroscopy. Third Edition. 2008
NEUMOPEITONEO ASPECTOS BASICOS
Distiende y separa la cavidad abdominal de su contenido.
PIA es la presión en estado pasivo.
PIA normal 5-6 mmHg y de pie < 9 – 10 mmHg.
HTIA > 12 mmHg.
PVC 6-12 VCI.
Marschall RC et al : Circulatory effects of carbon dioxide insufflation for the peritoneal cavity forlaparoscopy. Br J Anesth 1972 ; 44: 680-684
AIRE
Irritante (N)+ EmbolismoQuemaduras
(combustión)
Marschall RC et al : Circulatory effects of carbon dioxide insufflation for the peritoneal cavity forlaparoscopy. Br J Anesth 1972 ; 44: 680-684
OXIDO NITROSO
Absorción No controlable
+ Íleo o edema pulmonarQuemaduras
(combustión)
MÁS INOCUO
Más fácil de adquirir,
tiene un bajo costo y es de fácil manejo.
Fácil difusión y
metabolismo rápido en VA.
(se puede inyectar en
sangre hasta 100 ml/min)
No es muy irritante y no favorece la combustión
VENTAJAS DEL CO2
Marschall RC et al : Circulatory effects of carbon dioxide insufflation for the peritoneal cavity forlaparoscopy. Br J Anesth 1972 ; 44: 680-684
EFECTOS DEL CO2Causa
hipercapnia y acidosis
Monitorización
hiperventilación
> FC y contractilidad
cardíaca
> PA (GC x RVP) y GC (Vl x
FC)
distensibilidad pulmonar
Marschall RC et al : Circulatory effects of carbon dioxide insufflation for the peritoneal cavity forlaparoscopy. Br J Anesth 1972 ; 44: 680-684
Se dejan parámetros fijos de 15 mmHg de
presión
Al ingreso PIA < 9 – 10 mmHg
Si > mala posición de la
aguja o aguja no permeable
Si no se logra < presión es mejor
retirar y reinsertar.
Presiones > 14 mmHg con < 2 L
son preperitoneal
Inserción trócar 2dario con PIA 12 -16 mmHg
Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy And Hysteroscopy. Third Edition. 2008
PIA y la distension reflejan mejor en NP que la cantidad de gas insuflada
Insuflación con 3 – 6 L 20 – 25 mmHg
OBJETIVO: Evaluar la seguridad, los beneficios y los daños de diferentes gases para establecer el neumoperitoneo en pacientes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica.
CO2 Vs óxido nitroso: 3 ECA n=196 (riesgo anestésico bajo); CO2= 96 o NO = 100.
CO2 Vs He: 4 ECA n= 144 participantes (riesgo anestésico bajo); CO2 =75 o He= 69.