Bioquímica clínica Tema 1 2º Medicina
Edurne Ruiz Lázcoz.
Tema 1: El laboratorio clínico.
El laboratorio clínico en la asistencia sanitaria del paciente.
Un laboratorio clínico es lo que denominamos un servicio básico. Un servicio
básico es aquel que apoya a los médicos para realizar seguimientos,
diagnósticos o lo que sea.
El objetivo de un laboratorio es obtener prestaciones analíticas fiables, que
sean reproducibles y que satisfagan las necesidades del médico.
Los pasos que se llevan a cado son los siguientes:
1. Un paciente acude a consulta presentando un problema y el médico
tiene una o varias sospechas de lo que ese paciente puede tener.
2. Para corroborarlo, solicita pruebas y estas se llevan a cabo en el
laboratorio.
3. Se redacta un informe con los resultados objetivos que vuelven al
médico.
Los intereses que puede tener un médico son los siguientes:
Homeostasis: por ejemplo un estudio de la homeostasis general de un
paciente.
Diagnóstico: por ejemplo estudiar la sobrecarga de glucosa en un
paciente diabético.
Seguimiento: por ejemplo realizar el seguimiento de la troponina T
(proteína liberada por los cardiomiocitos destruidos) en un paciente
infartado.
Cribado: hemorragia oculta en heces en el cribado de CRR.
EL proceso analítico. Para cada uno de los análisis que el médico pide, se sigue un proceso
analítico. Este tiene a su vez tres fases:
1. Fase preanalítica: Es la que tiene lugar antes de hacer los análisis, las
mediciones y es la más compleja de todas porque tiene distintas
etapas:
a. Solicitud de análisis. La hace el médico, pero físicamente en el
sistema informático la puede hacer una auxiliar o una enfermera.
Por lo tanto intervienen ya varios actores.
b. Preparación del paciente: necesitamos que el paciente este bien
preparado para que el espécimen (fluido biológico que nos
informa acerca del estado del paciente) refleje bien el estado
del paciente. El paciente tiene que tener condiciones de
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preparación escritas por el laboratorio para que la prueba salga
bien.
c. Obtención del espécimen (90%) sangre: El espécimen en sangre
lo obtiene la enfermera de extracciones pero hay otros muchos
tipos de especímenes que puede obtener el propio paciente o
incluso el médico. Otra vez actúan muchos actores por lo que
hay complejidad.
d. Identificación: Espécimen es el fluido o sustancia que obtengo
directamente del paciente y muestra es ese espécimen
transformado para poder hacer las determinaciones analíticas.
Una vez obtenido el primero, hay que identificarlo
correctamente. No se puede perder la identificación de las
muestras con el paciente correspondiente.
e. Transporte al laboratorio: se realiza desde los lugares en los que se
realiza la extracción y tiene que llegar en el menor tiempo posible
y en las mejores condiciones hasta el laboratorio. Hay muchos
centros periféricos de extracción, donde se extraen especímenes
pero no se estudian allí por lo que tienen que realizarse
transportes largos que deben ser realizados por empresas de
transporte específico. Este transporte tiene que estar muy bien
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definido porque está comprometida la estabilidad de los
especímenes, deben ir en las condiciones adecuadas para
obtener los resultados reales y que no nos lleven a error.
f. Recepción, clarificación y preparación de muestras: tenemos
que preparar los especímenes para poder realizar los estudios
que haya que realizar sobre ellos. Por ejemplo en sangre, se
realizan los estudios sobre la parte acuosa de esta, o bien plasma
o bien suero. Por lo tanto las sangres venosas que nos llegan a
laboratorio en los tubos, tendrán que sufrir primeramente una
centrifugación. Hay muestras de orina o de LCR que también hay
que centrifugar porque por ejemplo si queremos medir la glucosa
tenemos que separar rápidamente las células para que no
consuman esta glucosa. La centrifugación es muy frecuente.
Otras veces hay que alicortar, es decir, hacer distintas porciones
porque algún estudio lo vamos a realizar en el momento pero
otras se realizan poco a poco por semanas, por eso tenemos que
tener trocitos pero todo siempre bien identificado para no perder
la identificación del paciente.
2. Fase analítica: En la que obtenemos el componente solicitado. Aquí
veremos las distintas técnicas de medida. Aquí cuantificamos la
magnitud bioquímica solicitada.
3. Fase postanalítica: entramos en esta desde que obtenemos el primer
resultado. Desde ese primer resultado primario tenemos que hacer una
serie de cálculos muy importantes para que el resultado sea entendible.
Si la medición está realizada en un autoanalizador, estos cálculos
habrán sido llevados ya a cado por la máquina. El resultado ya
definitivo tiene que sufrir al menos dos validaciones antes de emitirlo
como resultado al médico solicitante. La primera es una validación
técnica, y la tiene que hacer la persona que ha realizado la medición.
Para realizarla necesita saber que ha seguido fielmente el
procedimiento escrito para dicha medición, y por otro lado que el
control de calidad que ha seguido está dentro del rango admisible. Una
vez realizada esta validación tiene que sufrir la validación
fisiopatológica que la hace el facultativo del laboratorio y tiene que dar
por hecho que el proceso está bien realizado pero debe integrar todos
los datos climográficos y clínicos del paciente para poder emitir el
informe, le tiene que cuadrar teniendo en cuenta la situación clínica del
paciente.
Una vez realizadas las validaciones se emite el informe al médico
solicitante. Si este es de fuera del centro se le enviará mediante correo
electrónico o fax. Hay pruebas dinámicas a las que el paciente se le
pone un estímulo y se estudia su respuesta y muchas veces el clínico
solicitante pide ayuda al laboratorio para la interpretación. Debemos
conservar unos días la muestra por si el médico recibe un resultado que
no le cuadra y pide que se confirme ese parámetro. También interesa
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conservarlas porque el médico al recibir los informes puede solicitar
estudiar nuevos parámetros y así evitamos solicitar más extracciones al
paciente.
La fase preanalítica, a veces, se separa en dos, una fase pre-preanalítica que
hace referencia a toda la fase preanalítica que tiene lugar fuera del
laboratorio que realmente es la compleja y otra llamada post postanalítica
que es la ayuda para la interpretación de los resultados que puede requerir el
médico solicitante.
Fase preanalítica.
Solicitud de análisis.
Para poder solicitarlo tenemos que tener conocimientos sobre las pruebas
exactas que necesitamos. Debemos saber que pruebas tenemos que pedir
porque si pedimos todas al azar es probable que algunos valores nos den
alterados sin estarlo realmente. Si hay muchos análisis para lo que quiero
estudiar, pido solo uno.
Tenemos que conocer el catálogo de pruebas ya que no podemos solicitar
pruebas para las que nuestro laboratorio no esté preparado. Si no lo está y la
prueba es importante, se la pediremos a otros laboratorios que si la tengan en
su catálogo.
Un catálogo de pruebas debe contener como mínimo todas las pruebas que
son capaces de realizarse. Estas incluyen también las analíticas que se envían
a laboratorios extraños. Un catálogo debe tener también establecidas las
condiciones previas del paciente para cada prueba, y presentar el tipo de
espécimen que hay que solicitar al paciente para cada una. Tiene también la
opción de pedir una prueba como urgencia. Incluso puede estar definido el
tiempo de respuesta.
Lo que no aparece son las características técnicas de las mediciones de
laboratorio, es decir, las técnicas utilizadas. Si el médico quiere saber qué
técnicas se han llevado a cabo, deberá ponerse en contacto con el
laboratorio y solicitar tal información.
Además del catálogo necesitamos un formulario de solicitud, que es una
plantilla en la que se pega una pegatina que identifica al paciente con
código de barras donde se incluyen los datos del paciente, del médico
solicitante y todo el catálogo de pruebas más frecuentes. El formulario puede
ser de tres tipos:
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Formulario preimpreso: que es el que hay que
marcar como una hoja de respuestas.
Catálogo de pruebas electrónico: en el
ordenador hay que arrastrar las pruebas que
queremos realizar.
Catálogo manuscrito: que
realmente es un problema porque
podemos entender mal la letra del
médico y pedir pruebas erróneas.
Preparación del paciente.
Se tiene que preparar de forma adecuada para que el espécimen sea el
adecuado.
Como el 90% de las extracciones son de sangre, las recomendaciones son:
En ayunas.
A la primera hora de la mañana.
En estado basal. No sería un estado basal que fuera corriendo y
estresado por ejemplo, o que en la víspera saliera a correr. Hay que
evitar acciones que puedan modificar los resultados.
No todas las pruebas necesitan que los pacientes estén en ayunas, pero se les
pide a todos, porque los valores de referencia tomados se realizaron en
pacientes en ayunas, por lo tanto para compararlo es necesario que lo estén.
En los resultados de estas pruebas hay que tener en cuenta la variabilidad
biológica porque puede influir en la interpretación de los resultados. Hay dos
tipos de variabilidad:
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Variabilidad biológica no modificable: si no la podemos cambiar,
tenemos que tener esto en cuenta al interpretar los resultados.
o Edad.
o Sexo.
o Raza.
o Embarazo.
EDAD:
Un número importante de
magnitudes biológicas tienen
diferentes intervalos de
referencia en función de la
edad. Así por ejemplo, los valores
de la fosfatasa alcalina son unas
tres veces más altos durante la
edad infantil que durante la
adulta, porque este isoenzima,
que además es el más
abundante en la sangré, está
relacionada con el crecimiento
óseo.
No obstante, hay que tener en cuenta, que en algunos individuos la
edad cronológica no coincide con la biológica.
SEXO:
Sabemos que hay hormonas cuya concentración en sangre va a
variar en hombres y en mujeres, por lo que aquí también tenemos
que estratificar estás diferencias en los datos de referencia.
El estradiol y la testosterona, por ejemplo, son muy diferentes en
hombres y mujeres.
Por lo general, la creatina-cinasa y la creatinina también son más
elevadas en hombres, porque suelen tener mayor masa muscular
que las mujeres. Estas diferencias se ponen de manifiesto a partir de
la pubertar.
RAZA:
Algunos parámetros también varían según la raza, como por
ejemplo la concentración de creatina-cinasa o del antígeno
prostático específico que presentan valores más elevados en
personas de raza negra.
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EMBARAZO.
Durante el embarazo se producen importantes cambios en la
concentración de hormonas, electrolitos, hierro, proteínas, lípidos,
enzimas y factores de coagulación.
El colesterol, por ejemplo, se ve muy afectado porque a partir de él
se sintetizan muchas sustancias par al bebe, por lo que esta prueba
no tendría sentido pedirla.
Variabilidad biológica modificable: esta si tenemos que evitarla, hacerla
desaparecer o disminuirla para que nos afecte lo mínimo posible en los
resultados.
o Variaciones cíclicas: Este tipo de
variaciones, afecta sobre todo, a las
hormonas. Por ello es necesario
documentar el momento de la
extracción.
Hay dos tipos de ciclos:
Ciclos cortos como el
circadiano: algunas hormonas
que producen la hipófisis y la
glándula suprarrenal (como el
cortisol) varían a lo largo del
día. Los viajes a través de varias
franjas horarias también
afectan al ritmo circadiano y se
tarda aproximadamente una semana en volver al ritmo
normal. Estos cambios afectan no solo a las hormonas, sino
también a la glucosa o al sodio.
Otras hormonas tienen secreción pulsátil coincidiendo con
diversas actividades como pueden ser la somatotropina o
prolactina que presentan picos de secreción nocturnos
durante la fase de sueño profundo.
Ciclos largos como los mensuales o estacionales. Aquí
cabe destacar el ciclo menstrual que afecta a las
concentraciones de hormonas como las gonadotropinas y
los estrógenos.
También durante el verano aumenta la síntesis de vitamina D
porque esta es promovida por la luz solar.
o Dieta/ingesta: Le efecto de la ingesta depende de la
composición de la comida y del tiempo que transcurra entre la
ingesta y la obtención del espécimen.
La recomendación general es acudir en ayunas. La ingesta nos
afecta por distintos motivos.
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El componente que va a determinarse forma parte de la
dieta: Por ejemplo si el médico me pide glucosa y vengo
desayunado tendré la glucosa alta. La ingesta nos afecta
porque tomamos alimentos que nos modifican los valores.
resultados erróneamente elevados. También ocurre sto
si tomamos una comida rica en grasas ya que los
triglicéridos pueden alcanzar un valor 10 veces superior a
su valor basal.
La ingesta causa cambios metabólicos que afectan a
parámetros que van a determinarse: si tenemos glucosa
excesiva nos va a provocar cambios metabólicos como
por ejemplo que aumentará la insulina para introducir la
glucosa en las células. Se producen cambios metabólicos
que nos alteran otros parámetros que puede ser que
queramos medir.
La grasa incorporada en la ingesta produce un espécimen
lipémico que interfiere en la técnica que se va a emplezar
en la determinación analítica.
o Actividad, ejercicio y estrés: un ejercicio intenso reciente nos
altera muchos parámetros en sangre. Las variaciones dependen
de muchos tipos de factores como el tipo de ejercicio, el tiempo
de calentamiento, factores ambientales..
Por ejemplo el ejercicio moderado aumenta la concentración de
glucosa, lo que a la vez conlleva a un aumento de insulina y de
cortisol y a una alteración del número de leucocitos.
También podemos encontrar hematíes en orina ya que con la
presión del ejercicio sobre las piernas, se rompen hematíes y
pueden aparecer en la orina o bien enteros o bien en forma de
hemoglobina.
Tenemos que intentar también que la situación sea lo más natural
y tranquila posible para que el paciente no se estrese y se alteren
muchos parámetros como el cortisol.
Un viaje transoceánico también altera muchísimo algunos
factores.
Siempre que podamos tenemos que evitar estos parámetros.
o Entorno: hay muchos factores que nos causan variabilidad. Por
ejemplo conforme aumenta la altitud se reduce la presión parcial
de oxígeno atmosférica, y el organismo se adapta
incrementando el nivel de hematocrito y la concentración de
hemoglobina.
La temperatura ambiente puede afectar al equilibrio y al
volumen de líquidos corporales. La sudoración intensa provoca
pérdida de líquidos y origina hemoconcentración, así como un
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descenso de la concentración de potasio por su captación pos
las células.
o Fármacos: Hay muchos que alteran muchos parámetros. Si el
paciente la tiene que tomar con el desayuno, como viene en
ayunas puede esperarse y tomársela después. Si tiene que
tomársela a las 6 de la mañana y va a la extracción a las 8, se la
toma pero tiene que avisar para tenerlo en cuenta a la hora de
interpretar los resultados.
Obtención de muestras.
Siempre las muestras que llegan al laboratorio son de sangre venosa. Los
análisis en sangre arterial son para gasometría y se mide en la cabecera del
paciente. La sangre capilar para análisis de glucosa.
La sangre venosa que llega puede estar en:
Tubo sin anticoagulante: Centrifugamos para separar sobrenadante de
células y obtenemos el sobrenadante que en este caso es suero. Este
suero no tiene factores de coagulación porque se han empleado en
formar el coagulo. Lo que tarda en coagularse son unos 20 minutos, y
tenemos que centrifugar después de que este se forme.
Si recogemos la sangre en tubos que tienen anticoagulantes haremos el
mismo proceso pero no se va a formar coagulo y por lo tanto no
tenemos que esperar 20 minutos. El sobrenadante contiene factores de
coagulación y se llama plasma.
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Si nos da igual que sea suero o plasma en un análisis usaremos tubos
anticoagulantes y obtendremos plasma porque el procedimiento es más
rápido porque no tenemos que esperar a que se forme el coágulo.
Hay diferentes tubos con anticoagulantes y cada uno tiene un color diferente
para poder diferenciarlos:
EDTA es de color lila y se usa para hormonas y pruebas de urgencias.
Heparina de litio es de color verde y sirve para medir hormonas y
electrolitos.
Fluoruro/oxalato es de color gris y sirve para medir lactato.
El citrato de sodio es de color azul y sirve para pruebas de coagulación
y para medir la velocidad de sedimentación.
Cuando no tienen anticoagulantes, el tapón es de color marrón y obtenemos
suero.
De la obtención del espécimen hay variables que tenemos que tener en
cuenta:
Postura: cuando nos incorporamos, la presión de filtración efectiva
aumenta en las EEII y el agua se moviliza desde el compartimento
intravascular hacia el intersticial por lo que se reduce el volumen
plasmático alrededor del 12 %. Las partículas sanguíneas con un
diámetro superior a 4 nm no pueden atravesar la membrana y no siguen
al agua plasmática por lo que se produce una hemoconcentración
entre el 5 y el 15 %. Por esto, es recomendable que los pacientes que
han estado de pie, permanezcan sentados unos 15 minutos antes de
realizar la extracción.
Un cambio de postura de incorporada a supina permite una
disminución en la presión de filtración y un aumento en dirección
inversa. Si disminuye el volumen plasmático, disminuye la presión
sanguínea y por tanto aumenta la secreción de renina-aldosterona,
vasopresina y catecolaminas. De esta forma, las determinaciones
basales de la actividad renina y de la concentración de aldosterona se
realizan sobre una muestra de sangre tomada con el paciente
tumbado y en reposo por lo menos, durante 1 hora.
Tiempo de aplicación del torniquete: el objetivo de este es realzar la
vena para que la extracción se realice bien. Si se utiliza una presión por
debajo de la sistólica se mantiene una presión de filtración efectiva de
los capilares, de manera que el líquido y las moléculas de pequeño
tamaño pasan desde los vasos hacia el intersticio. Las macromoléculas
y células sanguíneas no pueden atravesar la pared, de manera que su
concentración aumenta. Además se puede producir hipoxia y por tanto
acidosis. Si el tiempo de aplicación no supera 1 minuto no hay
consecuencias importantes sobre los resultados. El problema surge si se
aplica más de 5 minutos.
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Lavado de una vía: si tenemos un paciente que está ingresado y tiene
una vía puesta si es posible, tenemos que usar esa misma vía y no
pincharle otra vez para sacarle sangre. Para que no haya
contaminación, antes de realizar la extracción debemos limpiar muy
bien la vía con suero, porque por ejemplo, si queremos medir el nivel de
sodio, y el fármaco que le estábamos administrando contenía sodio y
no lo limpiamos bien, los niveles se verán muy alterados. Además es
recomendable que una vez lavado desechemos un tubo de 10 ml y
empezar a aprovechar los siguientes.
Tras otras pruebas: en algunas pruebas se requieren unas preparaciones
especiales que pueden influir en la extracción de sangre.
Tras otras intervenciones: el paciente puede venir con estrés por lo que
también es mejor realizar la extracción otro día.
Variabilidad debida al espécimen.
Hay tres alteraciones que pueden afectar al resultado:
Hemolisis: La hemolisis consiste en la liberación de los constituyentes
celulares, como la hemoglobina, desde los hematíes hasta el plasma o
el suero. Puede ser consecuencia de una enfermedad, in vivo, o como
consecuencia de una extracción o un procesamiento preanalítico de la
muestra incorrecto, in vitro. Se reconoce, generalmente, por el color
rojizo que adquiere el plasma o suero tras centrifugar, aunque puede
haber una ligera hemolisis que no se aprecie
visualmente cuando la muestra se almacena a
baja temperatura sin llegar a la congelación.
Esto interfiere en los resultados, porque la
concentración de varios constituyentes es
diferente en el suero y en los hematíes, de
manera que la rotura de esos libera por ejemplo
potasio (es el más liberado porque es el principal
ión intracelular) o lactato-deshidrogenas y diluye otros (ya que los
hematíes van a verter su contenido acuoso) como el sodio, por lo que
puede alterarse el resultado de estas determinaciones analíticas.
Además, el color de la hemoglobina puede interferir en
determinaciones colorimétricas, si la hemolisis es leve, obtendremos
colores naranjas mientras que si es moderada obtendremos naranjas
intensos o incluso rojos. Si tenemos compuestos que absorben a
longitudes de onda parecidas a las que absorbe la hemoglobina, los
resultados se verán afectados. Además se ha visto que aunque la
absorción sea diferente, la hemoglobina también influye.
Lipemia: concentración elevada de lípidos en el suero o en el plasma.
Puede ser endógena por enfermedad, pero la mayor parte de las veces
ocurre porque el paciente no ha acudido en ayunas o porque ha
tenido una cena muy copiosa el día anterior. Esta lipemia puede
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producirnos también interferencias en las reacciones
espectrofotométricas ya que un tubo en situación normal de lípidos
tiene un aspecto transparente, mientras que
conforme aumenta la concentración de lípidos
aumenta la turbidez de la muestra. Además
desplaza la parte acuosa de la sangre. Si
medimos sodio por ejemplo, y cogemos 100
micro litros de la muestra, en realidad no es
todo agua, es también grasa por lo que la
concentración de sodio nos dará baja, ya que
este solo se encuentra en la parte acuosa y no en las grasas.
Presencia de fibrina: la fibrina es un interferente que aparece
fundamentalmente en muestras de suero cuando no se ha
esperado lo suficiente para que coagule completamente la
muestra o bien en muestras de pacientes en tratamiento con
anticoagulantes. La fibrina, es un agente físico que puede
obstruir las pipetas de los autoanalizadores y provocar errores
en los resultados de las determinaciones analíticas ya que
maquina no cogerá el volumen adecuado, sino el que puede
que será menos. Para afrontar este problema, actualmente
muchos autoanalizadores disponen de sistemas de detección de fibrina.
Es una interferencia física, visualmente no lo podemos detectar.
Otro tipo de muestras:
Orina y heces.
Los recipientes de orina y heces tienen un volumen variable según si son de
recogida durante 24 horas o de una sola micción. El material tiene que ser de
plástico, son desechables, de un solo uso, no se lavan. A veces son opacos,
para proteger algunos componentes que se oxidan. Tienen que cerrar muy
bien las tapas porque si no en el transporte puede haber derrames. Tienen que
ser estancos, es decir, que el material plástico de los recipientes no vierta nada
a las muestras compuestos que las puedan alterar.
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Líquido cefaloraquídeo.
Lo obtiene el médico y los recipientes son iguales que los de orina de una
micción. No necesitamos condiciones de esterilización, pero en microbiología
sí que lo pueden solicitar. No se necesitan recipientes estériles en bioquímica.
Los componentes en estas muestras están a menor concentración que en la
sangre por lo que hay que concentrar las muestras ya que las técnicas están
preparadas para la concentración de estos en sangre.
Identificación de especímenes.
Los especímenes deben ir acompañados de suficiente información:
1. Nombre y apellidos del paciente, fecha de nacimiento, número de
historia clínica y número de muestra.
2. Nombre del médico solicitante del análisis.
3. Nombre de la enfermera que ha realizado la extracción o recepción del
espécimen, así como el día y l ahora. También deben incluirse las
observaciones pertinentes a la hora de la obtención.
La información que va adherida al espécimen ha de permitir el resto de la
información. En muchos laboratorios se incluyen códigos de barras para la
identificación de muestras.
Lo ideal es identificar los tubos antes de la extracción. Pero antes de identificar
las muestras, es esencial la identificación correcta del paciente.
El indicador centinela que indica el error de identificación del paciente. Con
que haya un fallo de identificación, es un error tan importante que tengo que
seguirle la pista para ver que ha pasado. Objetivo de error cero.
Tenemos que identificar los especímenes de forma correcta. Tenemos que
indicar que paciente son así como que contienen. Por ejemplo si a un
paciente le extraemos dos tubos de sangre, uno de plasma y otro de suero,
tenemos que identificarlo correctamente porque si analizamos el calcio en un
tubo de EDTA por ejemplo, el valor será cero ya que el EDTA lo elimina.
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Transporte de especímenes:
En general, si el laboratorio está próximo al lugar de extracción, no se plantean
problemas y las muestras comienzan a ser procesadas en menos de una hora.
Si la distancia es mayor, como cuando se incluyen centros periféricos de
extracción, las muestras de sangre se transportan en recipientes adecuados
que evitan la agitación para que no se produzca hemolisis y con los tubos en
posición vertical ya que esta acelera el proceso de coagulación.
Los recipientes tienen que ir cerraos para evitar evaporación y tienen que estar
preparados para proteger de la luz ya que altera la concentración de algunos
analitos.
El transporte se realiza a temperatura ambiente y en el menor tiempo posible.
Para algunas magnitudes biológicas es necesario mantener unas condiciones
especiales de transporte.
La sangre completa se ha de transportar a temperatura ambiento, pero debe
evitar el envío de esta porque además del riesgo de hemolisis, el metabolismo
celular puede alterar la concentración de componentes como puede ser la
glucosa.
Las principales causas de alteración de la calidad de la muestra son el
metabolismo de células sanguíneas, la evaporación de la fase acuosa, el
desarrollo de reacciones químicas y la descomposición microbiológica, la
existencia de procesos osmóticos, el efecto de la luz y la difusión gaseosa.
Para evitarlas se recomienda un transporte rápido y un corto periodo de
almacenamiento.
Preparacion de muestras:
Fase preanalitica que tiene lugar dentro del laboratorio.
Esta preparación consiste, como la mayor parte delas muestras serán sangre,
en realizar una centrifugación.
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Hay algunas muestras que hay que alicuotar, es decir, hacer varias porciones
de ellas para someterlas a distintos análisis. Estas muestras tienen que estar
siempre bien identificadas.
En cuanto a la preparación de las orinas de 24 h, por ejemplo, nos conviene
apuntar el volumen de la muestra para poder realizar correctamente los
cálculos de las concentraciones.
Manipulación de muestras biológicas:
Todas las muestras del laboratorio las vamos a tratar como potencialmente
infecciosas y siempre nos protegeremos al máximo por si a caso. Esto se
encuentra en los protocolos de prevención de riesgos laborales.
Las personas que más riesgo tienen son aquellas que usan agujas de
extracción, es decir, las enfermeras en la extracción de sangre y los médicos
que realizan punciones lumbares. Nunca debemos volver a encapuchar las
agujas y siempre desechar y limpiar bien todo.
Como estemos tratando muestras como potencialmente infecciosas tenemos
que usar guantes. Llevar guantes también incluye que estos pueden
contaminar, por lo que una vez que dejamos el tubo en la gradilla nos lo
quitamos del revés y lo tiramos a la basura, tampoco podemos salir con ellos y
tocar el pomo de la puerta…etc.
Es importante la retirada del tapón de los tubos de sangre. Al abrir un tapón se
puede crear aerosoles, lo debemos
abrir hacia afuera y alejada de
cualquiera para que no nos salte a
nosotros ni a los compañeros. En la
centrifugación los tubos tienen que ir
bien tapados para evitar que se formen
aerosoles. Si realizamos una
centrifugación y al abrir vemos que se
ha roto algún tubo, lo primero que
tenemos que hacer es cerrar para que
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los aerosoles se depositen y luego ya coger las muestras que estén bien,
siempre usando los guantes. Cuando ya haya realizado lo que haga fala con
las muestras tenemos que limpiar bien y desinfectar el centrifugador con lejía.
Fase analítica. Hay unas cuantas técnicas generales de medida y dentro de estas, las
espectrales son las más usadas cuyo fundamento de medida es la luz.
A su vez estas tienen una variedad enorme de subtipos, donde las más usadas
son las espectofotométricas. Estas son muy sencillas y muy fáciles de
automatizar.
Es la fase de medición de los componentes que el médico quiere consultar.
Para hacer las mediciones lo que hacemos es añadir al espécimen un reactivo
que reaccione de manera específica con el componente de la muestra que
nos interesa medir. Cuando reaccionan, se forma un compuesto que absorbe
a una determinada longitud de onda, y lo que nosotros medimos es esa
absorbancia que tendremos que transformar en una concentración. Para ello,
a la par mido una serie de parámetros o calibradores estándar que sé que
concentración de sustancia tiene. Comparando estos valores con los de la
absorbancia obtenida podremos calcular la concentración del parámetro
que debemos analizar.
Técnicas electroquímicas: se basan en
la medición de una señal eléctrica que
produce el compuesto que yo quiero
medir cuando está en una célula
electroquímica. Algo típico que se
determina con este tipo de pruebas son
los iones. Son, por lo tanto, también muy
frecuentes y muy fáciles de automatizar.
Hay otras técnicas que se usan menos y
son más difíciles de automatizar:
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Cromatografica: separar componentes en una
muestra por la distinta afinidad entre dos fases
inmiscibles. Típico análisis de este tipo la
concentración de aa en sangre y en
orina.
Electroforéticas: separación de
componentes en una mezcla porque adquieren distinta velocidad
en un gel al aplicar una corriente eléctrica
a unas condiciones de pH y temperatura
dados.
Espectrometría de masas: tenemos picos de
distintas fracciones de una molécula según su
tamaño, según su peso molecular.
Técnicas de inmunoanalisis
Se basan en la reacción antígeno anticuerpo. Lo que
yo quiero medir es el antígeno y el reactivo que
usamos para ello contiene al anticuerpo específico.
Esta reacción nos tiene que dar una señal para que
lo podamos medir por eso hay varios tipos de estas técnicas porque
dependiendo del reactivo que añadamos, la señal será de una manera o de
otra.
Marcaje radioisotópico: lo que acoplo al anticuerpo yodo 125 por
ejemplo que es radiactivo, y que por tanto nos emitirá una señal. Es
decir, marcamos el anticuerpo con yodo 125 de manera que cuando
reaccionen antígeno-anticuerpo, el yodo también va a estar presente.
Entonces vamos a un contador ganma que nos va a medir la radiación
emitida de yodo125 y será proporcional a la concentración del
antígeno que queremos medir.
Marcaje con fluorescencia: cuando el anticuerpo está marcado con
una molécula que nos emite señal con fluorescencia y tenemos un
detector de esta de manera que lo puedo medir.
Marcaje de enzimas: podemos marcar al anticuerpo con enzimas y
cuando se haya producido la unión de este con el antígeno, añadirle el
sustrato propio de esa enzima de manera que midiendo la absorbancia
de este sustrato podamos conocer la concentración del antígeno.
Electroquimioluminiscencia: la molécula que le pego al Ac es una
molécula quimioluminiscente que nos dará otro tipo de señal y tenemos
que tener otro tipo de detector para realizar la medición.
Micropartículas.
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Técnicas de biología molecular:
Se usaban exclusivamente en investigación, pero hace un tiempo se usan en
laboratorio, no como pruebas de rutina pero algunas de ellas como la PCR sí
que se realizan cada vez más. Para los parámetros de este año no se usan.
Análisis a la cabecera del paciente (POCT).
Se realizan junto al paciente. Tiene muchas utilidades:
Utilidad clínica:
o Disminuir el tiempo de respuesta: cuando necesitamos saber un
resultado muy rápido para que el médico actúe en
consecuencia debido a que estamos ante un paciente crítico. Se
acorta la fase preanalítica y desaparece la post.
o Mejorar la calidad asistencial: no es estrictamente necesario
debido al estado del paciente pero si mejoran su estado. Por
ejemplo en análisis de la infección de orina, no es vital pero si la
realizamos en un momento (sin esperar a que el análisis llegue del
laboratorio) el paciente puede irse con la receta del
medicamente necesario.
o Seguimiento domiciliario por el propio paciente: tampoco es
urgencia ni para agilizar la asistencia, pero es un método de
seguimiento. Por ejemplo la medición de glucosa en los
pacientes en sangre.
Limitaciones:
o Menor preparación del personal: ya que no es personal de
laboratorio. El personal de laboratorio se dedica exclusivamente
a hacer análisis, en cambio en una enfermera por ejemplo, está
realizando 100 tareas y este análisis es una de todas ellas por lo
que tiene menos experiencia. Los equipos a la cabecera del
paciente suelen ser cerrados de tal manera que si el control de
calidad no es el correcto, o el aparato no está bien calibrado, no
te deja realizar la medición.
o Dificultad de integrar los resultados en la historia clínica: de tal
manera que los podemos perder. Como actuamos a
continuación no la registramos en la historia clínica.
o Costes elevados: son técnicas muy caras, no debemos
extenderlas.
Las pruebas realizadas en la cabecera del paciente tienen que ser
controladas por personal de laboratorio a pesar de que se realice
fuera de él.
Integración en el laboratorio:
o Selección y mantenimiento de equipos.
o Calibración y control de técnicas analíticas.
Bioquímica clínica Tema 1 2º Medicina
Edurne Ruiz Lázcoz.
o Formación del personal que realiza las pruebas.
o Validación de resultados a través del sistema informático.
Los análisis son responsabilidad del personal de laboratorio.
ANÁLISIS MÁS FRECUENTES:
Glucometría en sangre capilar.
Anormales en orina.
Gasometría en sangre arterial.
Nunca viajan al laboratorio.
Tipos de análisis.
En cuanto a sí lo hacemos manualmente o no.
Manuales: todo lo hacemos nosotros manualmente.
Semiautomatizadas: parte se hace manualmente y parte no. Por
ejemplo los Aa en sangre que se determinan por cromatografía líquida
de alta resolución, pero antes de introducir la muestra en el
cromatógrafo tengo que separar los Aa introduciendo unas moléculas
para separar y así que emitan bien la señal.
Automatizadas: el equipo en el que introducimos la muestra está
totalmente preparado para realizar el análisis sin necesidad de nuestra
intervención.
La tendencia actual es recurrir a este tipo de técnicas porque tienen
tres características importantes:
o Rapidez: si queremos medir la glucosa en sangre, lo metemos en
un autoanalizador y enseguida lo tenemos mientras que a mano
tardaríamos más de 40 minutos.
o Son muy productivos: en 10 minutos nos da una glucosa, pero en
60 minutos nos ofrece la de 150 minutos porque no espera a
terminar una para empezar la otra.
o Alta reproducibilidad: si repito la determinación de glucosa dos
veces, la precisión será muy grande, siempre mayor que si se
realiza a mano por muy buena que sea la técnico.
En laboratorio se tienden a usar las técnicas automatizadas por estas tres
características tan buenas.
También podemos clasificar los análisis en función de los resultados:
Cualitativos: el resultado puede ser sí o no por ejemplo en un test de
embarazo.
Semicuantitativos: por ejemplo la tira de orina que puede ser negativo
(cuando no hay infección) pero cuando es positiva está graduado de
menos a más.
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Cuantitativos: el resultado se da como un dato. La mayoría de los
resultados son de este tipo. Se expresan con un número y con unas
unidades.
Precisión y exactitud metrológica.
Inexactitud: imaginamos que tenemos un víal, una solución que tiene
glucosa a una concentración entre 90 y 100 mg/dl. El valor diana de la
glucosa en ese control de calidad es de 95 mg/dl, lo repetimos varias
veces y nos da siempre exactamente lo mismo, pero no da en la diana.
Es inexacto porque nos da siempre el mismo valor, pero no es lo que
debería darnos. Error sistemático porque en todas las repeticiones nos
da lo mismo y no es lo que debería darnos.
Imprecisión: si introducimos distintas muestras y nos dan distintos valores.
No es exacta tampoco pero tampoco es precisa. Nos informa del error
aleatorio porque falla pero no siempre da lo mismo.
Preciso y exacto: el valor que nos da es siempre el mismo y coincide
con la diana.
El mayor error que me puedo permitir es aquel que no vaya a influir en la
asistencia clínica del paciente. El error total admisible es el error sistemático
más 1,65 por la imprecisión. Si mi técnica supera este error tenemos que
revisarla o calibrarla. Revisar si es la imprecisión y la inexactitud, o si son las
dos o incluso si tenemos que cambiar de técnica.
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Sensibilidad analítica.
La sensibilidad es la capacidad que tenemos de detectar bajas
concentraciones o lo que queramos medir. Lo que llamamos límite de
detección es el valor mínimo que nos detecta una técnica. Cuanto más bajo,
mayor es la sensibilidad.
Podemos usar distintas técnicas dependiendo de la sensibilidad que
necesitemos. Por ejemplo si queremos detectar una gonadotropia coriónica
(secretada por placenta o tumores trofoblásticos) humana en un embarazo
usamos un test de embarazo que tiene un límite de detección de 25 u/L, sin
embargo si quiere medirla como marcador tumoral, sé que el valor máximo es
5, por lo que no puedo usar esta técnica que tengo 25, porque desde 5 (que
es lo normal) y 25 existe un margen en el que si tengo un tumor no lo detecto,
por eso necesito aquí una prueba más sensible.
Especificidad analítica.
Capacidad de la técnica de medida de reaccionar con la molécula que
quiero medir y no con otras que interfieran aunque sean parecidas. Por
ejemplo en técnicas que usan anticuerpos, no podemos usar anticuerpos
contra la morfina (que queremos detectar) y contra la morfina también
debido a su similitud estructural, tenemos que tener esto en cuenta si no
queremos tener falsos positivos.
Otra prueba que nos puede dar falsos positivos es la determinación de
hemorragias en heces mediante la técnica guayacol. Es así porque esta
detecta hemoglobina pero no solo la humana, sino cualquiera por lo que si en
la comida tomamos alimentos con sangre, obtendremos falsos positivos. Ahora
la técnica ha mejorado en cuanto a su especificidad.
Calibración y control de técnicas analíticas.
Calibración: calibrar una técnica de medida es realizar gráficas sobre las
cuales podamos superponer los resultados del paciente. Necesito saber que
una concentración conocida de la sustancia que quiero medir me da una
señal x hablando de técnicas espectofotométricas. Queremos saber que
concentraciones dan determinadas absorbancias.
Medimos las absorbancias a concentraciones conocidas y realizamos una
gráfica que nos sirva para poder calcular concentraciones de pacientes
superponiendo el resultado de la absorbancia.
Tenemos que asegurarnos de que la recta de calibración sea correcta, y para
ello están los controles de calidad.
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Control de calidad: es una solución que contiene la molécula que quiere
medir y cuyo margen de concentración conozco. De tal manera que al
calcular la absorbancia, el valor de la concentración será el correcto teniendo
en cuenta la gráfica de calibración.
El control de calidad interno nos informa de la imprecisión de la técnica.
Confirmo que la recta de calibración está bien, y si lo confirmamos ya
podemos procesar las muestras tranquilamente. Como nos informa de
la imprecisión lo puedo expresar con el error estándar o con otros
parámetros que nos indiquen imprecisión. Mide el error aleatorio.
El control de calidad externo es compararnos con otros laboratorios. No
es obligatorio pero si muy recomendable. Nos apuntamos de forma
voluntaria, previo pago, a los programas disponibles según las moléculas
que medimos. Una vez al mes nos mandan una solución control que no
sabemos qué valor nos tiene que dar, sino que la medimos como si
fuera una muestra del paciente, obtengo los resultados, los envío y en
un mes nos dicen como es mi situación de los parámetros medidos
respecto a todos los laboratorios. También nos presentan los resultados
frente a todos los laboratorios que usan mí mismo método, y finalmente
frente a los que usan el mismo método y también el mismo instrumento.
Nos proporciona también el máximo error que nos podemos permitir, y
este control nos informa del error sistemático.
El control de calidad interno se procesa diariamente, y si los resultados no están
en los rangos que deberían se actúa inmediatamente.
Sin embargo el control de calidad externo no nos permite una actuación
inmediata porque enviar los resultados nos lleva un mes y obtener su respuesta
otro mes más o menos.
FASE POSTANALÍTICA. El primer resultado que obtenemos es el llamado resultado primario y para
poder obtener el resultado definidito se tienen que llevar a cabo una serie de
operaciones matemáticas. Luego tenemos que hacer una validación técnica
para lo que necesitamos que la técnica esté dentro del control de calidad y
que se ha seguido fielmente el proceso. Si eso es así, lo validamos y luego el
responsable de laboratorio realiza la valoración fisiopatológica teniendo en
cuenta la situación del paciente. Una vez realizado esto obtenemos el
resultado definitivo.
Una parte muy importante es conservar las muestras ya que si debido a que el
resultado obtenido no es suficiente para el médico podamos usar otra vez la
muestra para repetirlo o para medir otros parámetros. Tenemos que tener en
cuenta que no se puede comprometer la estabilidad de la muestra dando
lugar a parámetros erróneos.
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Unidades de medida.
Los resultados cuantitativos tienen que llevar un número y una unidad.
Se usa en los resultados cuantitativos y son las del SI:
Interpretación de resultados analíticos. La forma adecuada de comparar el resultado de un paciente es
comparándolo con los valores de referencia. Estos son los valores obtenidos en
una población de referencia. Y una población de referencia es una población
sana relativa, no quiere decir obligatoriamente que sea una población normal
ni sana. Si queremos medir un parámetro y alguien tiene otro elevado no
importa, sí que lo podemos introducir en la población de referencia. Estos
valores de referencia no debemos de considerarlos los necesarios para que un
paciente este sano, ya que hay pacientes sanos con valores fuera de estos
rangos.
De hecho un 5% de la población sana que presenta valores fuera del rango de
crecimiento, son los llamados falsos positivos.
Como se calculan estos valores de referencia:
Selección de la población.
Informar sobre las condiciones para acudir a la extracción.
El proceso de extracción será idéntico para todos ellos de manera que
solo varíe el resultado por diferencias entre pacientes, en ningún caso
por la técnica.
Si el procesamiento puede ser el mismo día y en las mismas condiciones
mucho mejor.
Para calcular el valor de referencia tenemos que hacer la media más
menos 2 desviaciones estándar.
Por cómo se calcula este valor tengo que asumir que un 5 % de la población
sana va a tener un valor fuera de este rango de referencia. Cuanto más se
aleje del valor de referencia más probable es que el positivo sea un verdadero
positivo.
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SISTEMAS DE INFORMACIÓN DEL LABORATORIO.
Son los sistemas informáticos de laboratorio que nos ofrecen fiabilidad y
estabilidad.
Nos facilitan mucho las cosas, porque sus características son:
Almacena muchísima información: a lo largo del día tenemos muchos
resultados de diferentes técnicas. Antes estos resultados se conservaban
en papel lo que ocupaba muchísimo espacio y finalmente había que
tirarlos. Sin embargo aquí ocupa, pero no físicamente, por lo que no es
necesario eliminar nada de información. Todo queda registrado en el
sistema informático.
Nos permiten controlar procesos: yo sé a primera hora de la mañana
todas las peticiones del día anterior de manera que lo podemos repartir
adecuadamente para hacerlo mejor y más rápido.
También nos permite el control de equipos: si tenemos una muestra de
un paciente con su código correspondiente y tenemos que hacerle una
prueba no tenemos que ir al lugar y decir lo que queremos hacer, sino
que lo podemos hacer todo desde los ordenadores enviando la
información.
Como no metemos a mano ni las muestras ni los resultados, se disminuye
mucho la probabilidad de error.
Si revisamos la fase analítica entera, y vemos todas las etapas en las que los
sistemas de información nos facilitan las cosas, vemos que está presente en
todas.
Los sistemas informáticos además nos permite la trazabilidad de resultados.
Tenemos todo el proceso trazado, sabemos de dónde viene todo y que
procesos ha sufrido.
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