TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA
Dr. Alejandro Chacón A.Anestesiólogo de UNOP y
de Unidad de Cirugía de
Tórax en Hospital Roosevelt
TEP → causa más frecuente de muerte prevenible en ptes quirúrgicos
25% TEP se presentan como muerte súbita 10% de las muertes ocurren en la primera hora Mejor sobrevida de pacientes con factores de
riesgo Profilaxis es la única forma de prevención
RELACIÓN TEP Y TVP
50-80% ptes con TVP crónica
tienen TEP asintomática
80% ptes con TEP tienen TVP asintomática
Espinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-20
Resistencia médica al uso de profilaxis: Se sobreestima riesgo de sangrado Se subestima riesgo de trombosis Dificultad en convertir guías complicadas
en manejo práctico.
Daño endotelio
Estado procoagu
-lante
Estasis venoso
PERIOPERATORIO
FACTORES DE RIESGO
Anderson FA Jr. & Wheeler HB. Clin Chest Med 1995;16:235
Estasis Hipercoagulabilidad Daño endotelial
Edad >40 años
Cáncer Cirugía
Inmobilidad Niveles altos de estrógeno
ETE previa
ICC Enf. Intestinal inflamatoria
CVC
ECV Sx nefrótico Marcapasos
Hiperviscosidad
Sepsis Trauma
Anestesia Tabaquismo
Obesidad Embarazo
Venas varicosas
Trombofilias
FACTORES DE RIESGO
Anderson FA Jr. & Wheeler HB. Clin Chest Med 1995;16:235
Estasis Hipercoagulabilidad Daño endotelial
Edad >40 años
Cáncer Cirugía
Inmobilidad Niveles altos de estrógeno
ETE previa
ICC Enf. Intestinal inflamatoria
CVC
ECV Sx nefrótico Marcapasos
Hiperviscosidad
Sepsis Trauma
Anestesia Tabaquismo
Obesidad Embarazo
Venas varicosas
Trombofilias
CASI TODOS LOS PACIENTES
ADULTOS HOSPITALIZADOS
TIENEN POR LO MENOS U
N
FACTOR DE RIESGO PARA
ENF. TROMBOEMBÓLICA!!!
ESTIMACIÓN DEL RIESGO (Caprini)
Caprini JA Semin Thromb Hemost . 1991; 17( suppl 3): 304- 312.
Bajo • Cirugía menor en pte < 40a sin factores de riesgo adicionales.
Moderado • Cirugía menor y mayor en ptes 40-60a sin factores de riesgo adicionales. • Cirugía menor en ptes con factores de riesgo adicionales.
Alto • Cirugía mayor y menor en ptes > 60a. • Ptes 40-60a con factores de riesgo adicionales
Muy alto • Cirugía en ptes con múltiples factores de riesgo adicionales• Cirugía de artroplastía de cadera o rodilla, fractura de cadera y pierna. • Ptes lesión medular o trauma múltiple
Espinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-20
MÉTODOS PROFILÁCTICOS:MECÁNICOS
Se consideran menos efectivos (no diminuyen muerte por TEP)
Aumentan el retorno venoso
Indicados cuando hay riesgo de hemorragia
Medias de compresión graduada
Compresión neumática intermitente
Bomba venosa plantar
MÉTODOS PROFILÁCTICOS:FARMACOLÓGICOS
Heparina no fraccionada
Heparinas de bajo peso molecular
Inhibidores def actores K – dependientes
Inhibidores de factor Xa
Inhibidores de factor Iia (trombina)
Antiagregantes plaquetarios
FISIOLOGÍAXII
XI
IX
X
II
Fibrinógeno
Vía Intrínseca Kalicreina
Ca+2
Ca+2
VIII Ca+2
V Ca+2
Vía extrínseca
VW + Ca+2
VII
X
Horlocker, T., & heit, J. Anesth Analg 1997;85:874-85
HNF
Interacción con proteínas
Alta
Biodisponibilidad 30%
Predictibilidad del efecto
Baja
Control del efecto TPT
Vida media IV 1.5 hrSC 3 hr
Eliminación Unión a proteinasRenal
Heparina no fraccionadaXII
XI
IX
X
II
Fibrinógeno
Vía Intrínseca Kalicreina
Ca+2
Ca+2
VIII Ca+2
V Ca+2
Vía extrínseca
VW + Ca+2
VII
X
HNF HBPM
Interacción con proteínas
Alta Baja
Biodisponibilidad 30% 90%
Predictibilidad del efecto
Baja Alta
Control del efecto
TPT Anti Xa
Vida media 3 hr 12 hrs
Eliminación Renal Renal
Horlocker, T., & Heit, J. Anesth Analg 1997;85:874-85
Heparinas de bajo peso molecularXII
XI
IX
X
II
Fibrinógeno
Vía Intrínseca Kalicreina
Ca+2
Ca+2
VIII Ca+2
V Ca+2
Vía extrínseca
n VW + Ca+2
VII
X
Espinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-20
HNF HBPM Warfarina
Interacción con proteínas
Alta Baja Alta
Bio- disponibilidad
30% 90% ~ 100%
Predictibilidad del efecto
Baja Alta Baja
Control del efecto
TPT Anti Xa INR
Vida media 3 hr 12 hrs 36 hrs
Eliminación Renal Renal Hepática
Actividad factores K dependientesdespués de una dosis de warfarina
Inhibidores fact. K dependientesXII
XI
IX
X
II
Fibrinógeno
Vía Intrínseca Kalicreina
Ca+2
Ca+2
VIII Ca+2
V Ca+2
Vía extrínseca
VW + Ca+2
VII
X
HNF HBPM Warfarina
Anti Xa
Interacción con proteínas
Alta Baja Alta Baja
Bio-disponibilidad
30% 90% ~ 100%
94%
Predictibilidad del efecto
Baja Alta Baja Alta
Control del efecto
TPT Anti Xa INR NO
Vida media (hr)
3 12 36 17-21
Eliminación Renal Renal Hepática
RenalEspinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-
20
Inhibidores fact. XaXII
XI
IX
X
II
Fibrinógeno
Vía Intrínseca Kalicreina
Ca+2
Ca+2
VIII Ca+2
V Ca+2
Vía extrínseca
VW + Ca+2
VII
X
HNF HBPM Warfarina
Anti Xa
Anti IIa
Interacción con proteínas
Alta Baja Alta Baja Baja
Biodispo-nibilidad
30% 90% ~ 100%
94%
Predictibilidad del efecto
Baja Alta Baja Alta Alta
Control del efecto
TPT Anti Xa
INR NO NO
Vida media (hr)
3 12 36 17-21
3-5
Eliminación Renal
Renal
Hepática
RenalEspinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-
20
Inhibidores fact. IIaXII
XI
IX
X
II
Fibrinógeno
Vía Intrínseca Kalicreina
Ca+2
Ca+2
VIII Ca+2
V Ca+2
Vía extrínseca
VW + Ca+2
VII
X
VENTAJA COMPARATIVA
OralEfecto previsi
bleDosis fija
No monito
reo
No interaccio
nes
No TIH
Heparina
Warfarina
HBPM
Fondaparinux
Rivaroxaban
LIMITACIÓN COMPARATIVA (ACCP)
Compla-
cenciaHemorr
agiaMenor efectivi
dad
Seguridad largo
plazo
HNF SC Warfarina ASA CNI HBPM Fondaparinux Rivaroxaban
CIRUGÍA NO ORTOPÉDICARiesgo de
ETE Recomendación ACCP 2012
Riesgo promedio de hemorragia ~ 1%Muy bajo(< 0.5%)
Movilización temprana y agresiva Sin recomendación específica
Bajo (~1.5%)
Métodos mecánicos, preferible CNI
Moderado (~ 3%)
HBPM o HNFMétodos mecánicos, preferible CNI
Alto(~ 6%)
HBPM o HNF combinado con métodos mecánicos (MCG o CNI)
Cirugía de cáncer
Métodos mecánicos (MCG o CNI) combinado con uso prolongado de HBPM o HNF (4 sem)
Contraindic.HBPM o
HNF
Fondaparinux o bajas dosis de ASA con métodos mecánicos, preferible CNI
CIRUGÍA NO ORTOPÉDICA
Riesgo de ETE Recomendación ACCP 2012Alto riesgo de hemorragia ~ 2%
Muy bajo< 0.5%
Movilización temprana y agresiva Sin recomendación específica
Bajo (~1.5%)Moderado
(~ 3%)Métodos mecánicos, preferible CNI
Alto (~ 6%)
Cirugía de cáncer
Contraindicación para HBPM o HNF
Métodos mecánicos, preferible CNI.Métodos farmacológicos hasta que el riesgo de hemorragia disminuya
CIRUGÍA ORTOPÉDICARiesgo de
ETE Recomendación ACCP 2012
Bajo Artroscopía de rodilla y Fx aisladas por debajo de rodilla:No profilaxis a menos que haya antecedente de Enf. Tromboembolica
Muy alto Cirugía ortopédica mayor • Combinar métodos durante toda la estancia hospitalaria y continuar fármacos por 35 días• Elección: HBPM por lo menos10 a 14 días• Alternativas: Fondaparinux o rivaroxaban o HNF o Inhibidores vit K o bajas dosis ASA.• Iniciar HBPM 12 hrs o más en el pre- o postoperatorio• Alto riesgo hemorrágico: CNI o no profilaxis
CONCLUSIONES
1. Revisar factores de riesgo en población atendida
2. Estratificar el riesgo adecuado a dicha población
3. Acordar con cirujanos los esquemas más convenientes
4. Implementar profilaxis
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