TEP Y TVPTEP Y TVPManuel Ubiergo Garcia
Trombosis Trombosis
Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida a la pared del sitio de formacion.
Trombosis Trombosis
Causa: Triada de Virchow:◦Lesion endotelial ◦Alteracion en el flujo de sangre (turbulencia,
viscosidad)◦Hipercoagulabilidad
Triada de VirchowTriada de Virchow
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
INCIDENCIA:◦117 casos por 100 000 habitantes en EE UU◦Al año 200 000 desarrollan TVP
50 000 se complican con TEP
Factores de riesgoFactores de riesgo
Anticonceptivos orales
TVP PreviaEdad > 40 añosPacientes
inmovilizadosCáncer Cirugía Trauma
Embarazo TrombofiliaCatéter venosoICCSAFHiperviscosidad Síndrome nefrotico
Cuadro clinicoCuadro clinico
EDEMADOLORPiel calienteEnrojecida BrillanteAparición de venas dilatadasDolor a la dorsiflexion pasiva del pie
(Homan)Dolor al apretar la pantorrilla (Pratt)
< de 2 Puntos baja probabilidad
> de 2 puntos alta probabilidad
Sitio de origen de la trombosis:◦90%en miembros inferiores (poplíteas,
iliofemorales)◦10% en plexos venosos pélvicos◦Ocasional: supra hepáticas, seno sagital, etc.
Complicaciones Complicaciones
Organización del trombo con fibrosis de las valvas venosas
Desprendimiento del trombo con formación de émbolos.
Organización de un trombo en femoral o iliaca◦Deforma las valvas, lo que ocaciona
insuficiencia venosa cronica.
Complejo de pierna◦La deformación de las valvas del sistema
venoso profundo, en un segmento extenso, ocasiona insuficiencia del sistema venoso con tortuosidad (varices) y desarrollo de complejo de pierna: la piel de la región maleolar interna presenta: Atrofia e induración Ulcera crónica con riesgo de infección Hiperpigmentacion
Laboratorio y gabinete◦USG Doppler Venoso (Sen: 97% - Esp: 94%)
◦Dimero D (Sen: 97% - Esp: 35%)
Tratamiento medico◦Anticoagulacion
Infusion de heparina Cumarinicos (Tratamiento a largo plazo) Heparina de bajo peso molecular
Contraindicaciones para anticoagular:◦EVC hemorragico◦Cirugia reciente◦Trauma reciente◦Sangrado activo◦Embarazo ◦Hipertension maligna ◦Trombocitopenia
Filtro de vena cava:◦Atrapa los embolos para mantener el flujo
venoso. Indicaciones:
◦Pacientes con contraindicacion para anticoagular◦Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes◦Trombo ileofemoral
Cateterismo:◦Trombolisis directa (activadores del
plasminogeno)◦Trombectomia percutanea
Trombectomia quirurgica◦Se realiza en pacientes con trombos grandes y
con contraindicacioones para fibrinolisis ◦Se coloca FVC temporal por riesgo de embolos
Complicaciones◦TEP: 10% de los pacientes con TVP
TEPTEP
TEPTEP
TEPTEP
79% de los pacientes con TEP tienen evidencia de TVP
1 de cada 1000 pacientes hospitalizados lo presentan
300 000 presentan TEP en 1 año en EE UU
TEPTEP
Fisiopatologia ◦Factores que influyen directamente en la
trombosis Alteraciones en el flujo Lesiones de la pared vascular Hipercoagulabilidad
◦Factores de riesgo asociadosObesidad, antecedentes de TVP, uso de estrogenos,
enfermedades neoplasicas, y edad mayor de 40 años.
Cuadro Clinico Cuadro Clinico
Sintomas de TVPDisneaDolor toracicoDolor pleuriticoHemoptisisTos palpitacionesTaquipneaTaquicardiaRejurjitacion yugular
Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas
Manifestaciones clinicas Manifestaciones clinicas
Fisiopatologia Fisiopatologia
Escala de Probabilidad de WellsEscala de Probabilidad de Wells
Laboratorio Laboratorio
Dimero DEnzimas Cardiacas
◦Se pueden elevar por disfuncion del VD/VIGasometria arterial:
◦Hipoxemia subita◦Alcalosis respiratoria (taquipnea)
Gabinete Gabinete
Rx Torax ECG
NormalAtelectasia
subsegmentaria Derrame pleural
pequeñoElevacion del
hemidiafragma
NormalTaquicardia sinusalSignos de sobrecarga
del VDOndas T invertidasBRDHHS1 Q3 T3
Imagen Imagen
Gamagrama ventilacion-perfusion:
Gamagrama Gamagrama
Imagen Imagen
TAC Helicoidal:◦Sensibilidad (53-100%) y especificidad (78-
96%)
Imagen Imagen
ECO Cardiograma◦Diagnostico diferencial◦Valora función ventricular derecha
PSAP Movimiento paradójico del septum Dilatación del VD
Imagen Imagen
Arteriografía pulmonar ◦Gold Standard
Tratamiento Tratamiento
La anticoagulacion no disuelve el coagulo, pero previene su propagación y el embolismo
Anticoagulacion ◦Heparina no fraccionada.◦Bolo de 80 U/Kg, seguida de infusión continua
de 18 U/kg/hr.
Objetivo: ◦Mantener el TPT entre 60-80 segundos o 1.5
veces la basal.◦Se toma TPT cada 6 hrs
Tratamiento Tratamiento
Se recomienda HBPM a la Heparina no fraccionada.
Ventajas de la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) en relación a la Heparina No Fraccionada:◦Mayor biodisponibilidad◦Mejor dosificacion◦Generalmente sin la necesidad de monitoreo◦Menor riesgo de trombocitopenia inducida por
heparina.
TratamientoTratamiento
HBPM◦Actúa en la inhibición del Factor Xa y trombina,
incrementando la actividad de la antitrombina III
◦Enoxaparina: Tratamiento: 1 mg/kg SC c 12 hrs Profilaxis: 40 mg SC c 24 hrs
TratamientoTratamiento
Monitoreo de HBPM:◦Factor X activado, y se debe de monitorizar en:
Obesidad mórbida >150 kg Desnutrición < 40 kg Embarazadas Insuficiencia renal severa o cambios repentinos de
la función renal
TratamientoTratamiento
Terapia Trombolitica ◦Para pacientes hemodinámicamente inestables
y con disfunción del ventrículo derecho por ECO
◦Urokinasa y Estreptokinasa ◦Activadores recombinantes del plasminogeno
Alteplase y Reteplase
TratamientoTratamiento
Alteplase◦100 mg iv en infusión p 2 hrs◦>67 kg: 15 mg en bolo, después 50 mg en
infusión para 30 min, después 35 mg en infusión para 1 hr.
◦<65 kg: 15 mg en bolo, después 0.75mg/kg en infusión para 30 min, después 0.5 mg/kg en 1 hr
TratamientoTratamiento
Urokinasa:◦Activador directo del plasminogeno (actua
convirtiendo plasminogeno en plasmina, lo cual degrada el coagulo de fibrina, fibrinogeno, entre otros.
◦250 000 U iv en 30 min, despues infusion con 100000 U/hr iv, por 12-72 hrs.
TratamientoTratamiento
Estreptokinasa◦Actual igual que la urokinasa.◦2000 U/kg iv en 10 min, despues 2000 U/lb/hr
para 24 hrs.
TratamientoTratamiento
Warfarina ◦Interviene con la sintesis hepatica de los
factores K dependientes (1, 2, 7, 9)◦Nunca administrarla a pacientes con trombosis
hasta que este anticoagulado por completo con Heparina.
◦Produce un estado de hipercoagulabilidad los primeros dias de tratamiento (5-7)dias.
TratamientoTratamiento
Warfarina ◦Se monitorea por el INR◦Objetivo 2.5-3.5◦Evitar comida con cantidades importantes de
Vit K (verduras verdes), debido a su interaccion con la warfarina.
◦5-15 mg c 24 hrs ajustada de acuerdo al INR
Tratamiento Tratamiento
Filtro de vena cava:◦Atrapa los embolos para mantener el flujo
venoso. Indicaciones:
◦Pacientes con contraindicacion para anticoagular◦Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes◦Trombo ileofemoral
Profilaxis Profilaxis
Deambulacion Compresión en miembros pélvicos
(medias o neumatica)
Top Related