Terapias de rescate en SDRAVentilación mecánica en posición prono
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria
Maniobras de reclutamiento alveolar
Dr. Alejandro Donoso F.
Área Cuidados Críticos
Hospital Padre Hurtado
Programa de Medicina Intensiva Infantil
Facultad de Medicina
Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo
I CURSO INTERUNIVERSITARIO CUIDADOS CRITICOS PEDIATRICOS, JUNIO 2009
Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo
Facultad de Medicina
Si falla la VMC: ¿qué hacemos?
Mejorar la VMC
Técnicas complementarias
Ventilación Alta Frecuencia Oscilatoria
Técnicas Extracorpóreas
Escasa capacidad de aireación
Ptp = Pm - Ppl (STRESS)
VT > BABY LUNG
¿¿¿VT /kg ???
VT / VPFE (STRAIN)
VT 6-8 ml/kg
Pm < 25 - 30 cm H2O
Driving pressure
(Pm-PEEP) < 15 cm H2O
Dosis de PEEP versus PR
VMC EN SDRA
Si falla la VMC: ¿qué hacemos?
Mejorar la VMC
▫ Optimizar el volumen pulmonar
•Maniobra de reclutamiento
•PEEP óptimo
▫ Ventilación en PP
▫ VRI o APRV
Relación V/Q:
Efecto de los cambios posturales
En niños con SDRA (supino)
• predominan densidades en región dependiente (D)
• en ausencia de PEEP la ventilación es preferencialmente distribuida a ventral (no dependiente).
La perfusión aumenta progresivamente de zonas ND a D.
Relación V/Q:
Efecto de los cambios posturales
La PTP es mayor en las zonas ND y explica el mayor
reclutamiento alveolar, esta heterogeneidad es en parte
corregida con PEEP.
PP se asocia con una distribución más homogénea de la
PTP y de la inflación alveolar.
En SDRA existe efecto de masa (por mayor dimensión
cardíaca) sobre los lóbulos subyacentes y sobre la pleura.
En PP:▫ Esta gradiente vertical de presiones pleurales desaparece
▫ ↓ compliance del tórax y se transmite presión aérea a los
alvéolos más eficientemente, logrando estabilizarlos.
▫ Mejora la oxigenación y la relación V/Q permitiendo la
generación de PTP suficiente para abrir lo previamente
colapsado (mejor reclutamiento alveolar) y así atenuar la VILI.
Atenuación de VILI
PTP = presión alveolar – presión pleural
En resumen:
EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS
WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE
Gattinoni, N Engl J Med 2001; 345: 568-573
Effects of Systematic Prone Positioning
in Hypoxemic Acute Respiratory FailureA Randomized Controlled Trial
Guerin, JAMA 2004; 292: 2379-2387
En Ventilación en prono, el intercambio gaseoso
mejora si:
La distribución de la inflación /ventilación es más homogénea
La masa de pulmón “no-dependiente” aumenta en
posición prono
Compliance Toracopulmonar disminuye con la
posición prono
Mejora la ventilación de las zonas que son mejor
perfundidas, disminuyendo el shunt.
25 niños
PaO2/FiO2 < 300 mmHg
PP por 20h/d
Mediana 4 días
Respondedores 84%
Ningún incidente crítico
24% UP
The Effects of Early and Repeated Prone
Positioning in Pediatric Patiens with Acute
Lung InjuryMartha A Q. Curley, RN et al.
Chest 2000; 119, 156-163
Prono en pacientes pediátricos con
SDRA por periodo prolongado (18-
24h) conlleva a una reducción más
estable y pronunciada del IO que en
periodo más breve (6 a 10 h).
Prone Positioning of Pediatric Patients
With ARDS Results in Improvement in
Oxygenation if Maintained >12 h DailyMonica S. Belvas, MD et al.
Chest 2003; 124, 269-274
102 niños
PP 20 h/días hasta por 7 días
Muy bien protocolizado (sedación, ERE,
hemodinamia, piel, nutrición)
> 80% SDRA primario
Mejoro la oxigenación, pero no los días
libres de ventilador
Effect of Prone Positioning on Clinical
Outcomes in Children With Acute Lung InjuryA Randomized Controlled Trial
Curley M.A., Hibberd P.L., Fineman L.D. et al
JAMA, 2005; 294, 229-237
n=7 pacientes
Edad: 1 año (0,6-7,5)
PIM2: 24.3% LIS: 4
SDRA PaO2/FiO2 ≤ 100 (83)
PP por 72 hrs.
Elevación de la PaO2 > 20 mmHg
Responden: H12: 5/7 H24: 7/7
Sin complicaciones
Sobrevida: 100%
Tiempo-dependencia de la respuesta a
posición prono prolongado en síndrome
de Distress respiratorio agudo gravePablo Cruces, Alejandro Donoso, Franco Díaz, Antonio Lopez, Jorge Valenzuela
Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007; Vol 22(4), 235-240
Discusión: el empleo de PP fue una maniobra alveolar tiempo-dependiente en nuestra
cohorte. No se evidencia un deterioro al retornar a supino, por lo que creemos que 72 h
constituye una “dosis” de PP efectiva y segura. Es necesario realizar más estudios
para determinar su influencia sobre el pronóstico de niños con SDRA.
Incidencia complicaciones
Conclusiones
La VPP es un procedimiento factible, seguro y de bajo costo
Cuando se lleva a cabo por un equipo entrenado es relativamente
fácil de realizar
Las complicaciones en general son menores y rápidamente
reversibles
El “VILI” se produce por excesivo stress - strain, global/regional, y se
afectan zonas que están menos comprometidas.
La baja presión transpulmonar global disminuye el stress/strain
La VPP produce una distribución más homogénea de la presión
transpulmonar y reduce el stress y strain en SDRA grave, sobretodo en
SDRA lobar
La VPP no es recomendada como tratamiento de rutina en todos los
pacientes con SDRA.
Conclusiones
A QUIÉNES?
SDRA grave
TIMING - CUÁNDO?
SDRA fase precoz
DOSIS - POR CUÁNTO?
Hrs/día-días… definir “end points”
CAPACITACIÓN DEL PERSONAL INVOLUCRADO
Incluida en un algoritmo de manejo
Kopterides P, et al. J Crit Care. 2009;24:89-100.
… “Despite the inherent limitations of the meta-analytic approach, it seems that pronepositioning has no discernible effect on mortality in patients with HRF. It may decrease theincidence of VAP at the expense of more pressure sores and complications related to the
endotracheal tube. However, a may benefit mostfrom this intervention”.
Si falla la VMC: ¿qué hacemos?
Mejorar la VMC
▫ Optimizar el volumen pulmonar
•Maniobra de reclutamiento
•PEEP óptimo
▫ Ventilación en PP
▫ VRI o APRV
Maniobra de reclutamiento alveolar
▫ FUNDAMENTO:
→ Colapso alveolar en SDRA 20-40% del volumen
pulmonar
→ Colapso alveolar provoca sobredistensión zonas
aireadas, se asocia a CAC
→ MR es una medida adyuvante en el contexto de
protección pulmonar
▫ DEFINICIÓN:
→ Reexpansión áreas previamente colapsadas
mediante incremento breve y controlado de la PTP
→ Busca crear “open lung”, para instaurar una
estrategia de protección
→ Efecto inmediato mejora oxigenación (pero no es
lo único a evaluar)
→ PaO2/FiO2 ≥ 350 (colapso pulmonar < 5%)
Maniobra de reclutamiento alveolar
¿Qué es reclutamiento?
Reclutamiento puede ser logrado por:
volumen corriente
pressión peak (PCV)
suspiro
PEEP
Incorporación de un número creciente de unidades
alveolares previamente colapsadas, inundadas o
consolidadas a un nuevo estado (apertura) y/o
función (intercambio normal) debido a un aumento en
la fuerza de un estímulo (presión o volumen).
Gattinoni’2005
VIDEO NUESTRO
Maniobra de reclutamiento alveolar
•Precoz/tardío, primario/secundario
•Debe de ser individualizada
Variabilidad en la respuesta
•Selección adecuada de PEEP para corregir inestabilidad alveolar
•Las poblaciones alveolares reexpandidas tienen diferentes presiones críticas de cierre
•Efecto MR se pierde a los 20-30 minutos tras reinstaurar ventilación con nivel de PEEP previo
•Titulación decremental (C dyn)
PEEP
•Bien tolerada
•Barotrauma e hipodébito por efecto en RV y postcarga VD
•Efectos adversos principalmente con insuflación sostenida (CPAP)
•Obviamente mayores en hipovolemia
•TB en el pulmón, circulación esplácnica y disfunción hepática
Tolerancia
presión
volumen
reclutamiento:
PaO2
PaCO2
distensib
sobredistensión :
PaO2
PaCO2
distensib
VILI: daño inducido por la VM
Recruitment Maneuvers for Acute Lung Injury:
A Systematic ReviewFan et al.
Am. J Respir Crit Care Med. 2008; 178: 1156-1163
• 3 m
• Sano
• SDRA VRS SI
• VM: PEEP 10 DP 18 FiO2 1
• GSA: pH 6,9 - 225/112
• MR: PEEP 10 →25 DP 15
•VM: PEEP 10 DP 18 FiO2 0,6
• GSA (H1): pH 7,1 146/72
• GSA (H4): pH 7,26 145/48
OBJETIVO
METODO
Cruces P., Díaz F., Valenzuela J., Bustos R., Donoso A.
RESULTADOS
Cruces P., Díaz F., Valenzuela J., Bustos R., Donoso A.
Ventilación Alta Frecuencia OscilatoriaVentilación Alta Frecuencia Oscilatoria
Si falla la VMC: ¿qué hacemos?
Mejorar la VMC
Técnicas complementarias
Técnicas Extracorpóreas
SDRA - Principios de la terapia
Asegurar adecuado intercambio de gases
Evitar daño secundario (VILI)
Resolver el baby lung
PEEP
PRESION ALVEOLAR
OLA
VAFO
Ventilación protectora
best PEEP
punto de
sobredistensión
(Pmes 25 a 35 cmH2O)
severidad de la enfermedad
VAFO
presión
daño
zona
segura
daño
Principios de la VAFO
ET Tube
BIAS Flow
Patient
CDP
Adjust Valve
Oscillator
1. Direct bulk flow
2. Taylor dispersion
3. Pendelluft
4. Asymmetric velocity profiles
5. Cardiogenic mixing
6. Molecular diffusion
Mecanismos de transporte de gases
Krishnan CHEST 2000
Pendelluft• A frecuencias ↑, la distribución está
fuertemente influenciada por la
desigualdad de las constantes de tiempo.
• Gas desde unidades rápidas (corta
constante de tiempo) se vaciarán en
las unidades lentas (largas constantes
de tiempo).
¿Cuando uso VAFO?Cuando antes mejor
Settings “ventilador tóxico”
FiO2 > 0.6, Pplat > 30
Indices de oxigenación en ascenso (24)
PMVA x (FiO2 x 100) / PaO2
Intervención precoz pacientes seleccionados
Enfermedad restrictiva
Edema/sangre alveolar
Escape aéreo grave
16 24
Desacople de la ventilación y
oxigenación
Control de Ventilación
• Amplitud
• Hertz
• % TI
• Desinflar cuff
• HP?
Control de oxigenación
• PMVA
• FiO2
• MRA
Regulación del VT
El VT aumenta si:
La amplitud aumenta (mayor dP)
La frecuencia decrece (tiempo de ciclo mayor)
Aumento en el % de tiempo inspiratorio (tiempo de
movimiento hacia delante)
Stroke Volume
Seteo inicial
Depende de la PMVA (y la FiO2)
+ 10 cm H2O
MR (40/40) (oscilador off)
FiO2 100% (Sp O2 > 88-90%)
Ir subiendo 2-5 cm H2O
Algunos pacientes van lentamente mejorando pO2
Flujo 20 l/min (< 20kg)
PMVA max 45-55 cm H2O (subir bias flow)
OXIGENACIÓN
Seteo inicial
Depende de dP y la frecuencia
Para > VT ↑ dP y ↓Hz
Frecuencia según peso
dP según vibración muslo o + 20 sobre PaCO2
Cuff leak para optimizar ventilación
(permite > Hz y < dP ¡más protección! )
VENTILACIÓN
Posición prono en síndrome de distress respiratorio Agudo. Rev. Chil. Pediatr. 73 (1); 34-42,2002. Empleo de Ventilación Oscilatoria de Alta Frecuencia en el tratamiento del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo en niños. Descripción clínica y actualización de condiciones asociadas, para una visión kinésica integral.Kinesiología. 66; 6-12,2002.Uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos. Rev. Chil. Pediatr. 73 (5); 461-470,2002.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos. Rev Chil Enf Respir 2006; 22:21-30.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria es eficaz en el tratamiento de hipercapnia grave refractaria.Revista Chilena de Medicina Intensiva 2006; 21: 101-107.Uso intraoperatorio de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en dos casos pediátricos de cirugía pulmonar.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006; 53: 46-49.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en el rescate de fallo respiratorio agudo en niños con hipoxemia catastrófica.Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007; 22:7-14.Efectos protectores de la hipotermia moderada en modelo de injuria pulmonar inducida por ventilación mecánica.Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007; 22:15-21.Daño pulmonar inducido por ventilación mecánica y estrategia ventilatoria convencional protectora.Rev Chil Pediatr 78 (3); 241-252, 2007.Utilidad de la tomografía axial computada en el síndrome de distress respiratorio agudo. Visión de medicina crítica.Neumología Pediátrica 2007; 2: 135-39.Tiempo-dependencia de la respuesta a posición prono prolongado en síndrome de Distress respiratorio agudo grave.Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007; 22:235-40.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en el rescate de fallo respiratorio agudo en niños con hipoxemia catastrófica.Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 2007, XXI: 67-73.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en barotrauma resultante de un síndrome de dificultad respiratoria agudaRevista Cubana de Pediatría 2008; 80Predicción de fracaso de extubación en pacientes pediátricos. Experiencia de dos años en una UCI polivalente. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2008; 23:12-17.Respiratory care and major key topics on intraoperative high frequency oscillatory ventilation in lung surgery children. Section-Neonatology and Respiratory Care en Yearbook of respiratory care clinics and applied technologies. 2008.
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
ING 721 628 651 636 582 520 703 540
UCI %
33 33 27 28 22 27 29 27
VMC %
39 34 57 71 79 44 57 79
VAFO(n/%)
7/3 4/2 13/2 3/6 11/8,5 8/5,7 6/2,9 17/12
MORT(n/%)
1/14 1/25 5/38 0 0 1/12 0 4/23
SOBR(%)
77
CASUISTICA ACC-HPH
91 PACIENTES/94 EPISODIOS/12350 h
4 PACIENTES > 35 kg
21 MUERTOS (23%) (99’-02’/03’-08’) (n = 33/36%; n = 58/17%)
77
n= 20 pacientes
PaCO2 > 70 mmHg y/o pH < 7.15
Edad: 4 meses (3d -74m)
PaCO2 : 89.1 + 16.5 mmHg
7 con PaCO2 > 100
Responden: H1: PaCO2 45 mmHg
Duración 120 h
Sobrevida: 90%
Escrutinio
SaO2 < 88%
PEEP > 10
FiO2 > 0.6
Umbral VMC (+) [Ppl – dP]
Sedación ± Parálisis
SvcO2SvcO2 < 70% SvcO2 > 70%
↓ VO2 ↑ DO2
Control de Fiebre
Transfusión de GR
Bolos de fluidos
Inótropos
PP
Maniobras de reclutamiento
Titulación de PEEP
VAFO
PP
MR 40 x 40
VAFO
PMVA ∆10
Hz según tabla
VMC
PP 72h
( + )( - )
ERE
Extubación
( - ) ( + )
↓ A
gua pulmonar
Esteroides (M
eduripost LB
A)
Buscar otras causas
TAC
, Eco C
ardio, Bp
( + )
( + )
( + )
Surfactante
(SD
RA
1°)
PaCO2 / pH < 7.25
Vol min optimizado
Umbral VMC (+) [Ppl – dP]
Fracaso/Contraindicación HP
↓ VCO2
Sedación
Parálisis
Control de fiebre
¿Hipotermia?
PP
Maniobras de reclutamiento
Titulación de PEEP
SvcO2 > 70%
( + )( - )
Escrutinio
VMC
PP 72h
ERE
Extubación
( + )
( + )
( + )
VAFO
PP
MR 40 x 40
VAFO
PMVA ∆10
Hz según tabla( + )
( - )
ECCO2R
(NOVALUNG)
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