REVISTA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ISMAEL COSO VILLEGAS Octubre-Diciembre 2006, Segunda poca, Vol. 19 No 4

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ORIGINAL

REV INST NAL ENF RESP MEXVOLUMEN 19 - NMERO 4OCTUBRE-DICIEMBRE 2006

PGINAS: 252-257

Resultados de la timectoma mxima en miasteniagravis. Experiencia de 20 aos en el Servicio deNeumologa y Ciruga de Trax en el HospitalGeneral de Mxico. Influencia de la timectoma endosis de piridostigmina y tres variablesespiromtricas en miastenia gravis

FRANCISCO NAVARRO-REYNOSO*ALFREDO PREZ-ROMO*LEN GREEN*RAFAEL PRAMO-ARROYO*RAL CICERO-SABIDO*

* Servicio de Neumologa y Ciruga de Trax Alejandro Celis.Hospital General de Mxico y Facultad de Medicina. UniversidadNacional Autnoma de Mxico.

Trabajo recibido: 14-VIII-2006; aceptado: 27-X-2006

RESUMEN

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad de laplaca neuromuscular, caracterizada por debilidad yfatiga muscular. Puede estar relacionada con casosde timoma y ms frecuentemente con hiperplasia

del timo. La MG se trata con medica-mentos como la piridostigmina; cuandono se controla a pesar de altas dosis, oaparecen efectos secundarios indesea-bles, se indica la timectoma que permitedisminuir o suspender la medicacin. Eneste trabajo se presenta la experiencia de20 aos en 126 pacientes con MG quehan sido sometidos a timectoma mxi-ma; hubo una defuncin postoperatoriainmediata y otra tarda, ambas relacio-nadas con falta de recuperacin de fuer-za muscular. Despus de la timectomamxima se observ disminucin posto-

peratoria en las dosis de piridostigmina y mejora delas pruebas de funcin respiratoria, con valores es-tadsticamente significativos.

ABSTRACT

Myasthenia gravis (MG) is a disease of the neuro-muscular plaque characterized by weakness andfatigue. It can be related to thymic tumors or hyper-plasia of the gland. MG is treated with pyridostig-mine; if medical control can not be achieved orunpleasant symptoms appear, thymectomy is indicat-ed. We present our 20 year experience with 126 casesof transternal maximal thymectomy for the treat-ment of MG; there were two postoperative deathsrelated to respiratory muscle weakness. Statisticallysignificant improvements in pyridostigmine dosage,tidal volume, vital capacity and maximal inspiratoryforce were seen after surgery.

Palabras clave:Miastenia gravis,p i r idost igmina,pruebas de funcinrespiratoria, timec-toma mxima.Key words: Maxi-mal thymectomy,myasthenia gravis,pyridost igmine,pulmonary func-tion tests.

Artemisamedigraphic en lnea

Resultados de la timectoma mxima en miastenia gravis

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INTRODUCCIN

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad au-toinmune de la placa neuromuscular, que se ca-racteriza por debilidad y fatiga progresivas de unoo varios msculos estriados1-4. Ocurre con mayorfrecuencia entre la segunda y tercera dcada dela vida en el sexo femenino, y entre la sexta ysptima en el sexo masculino3,4.

En la MG existe un deterioro de la transmisinneuromuscular por autoanticuerpos producidospor el timo y las clulas de la mdula sea, quebloquean progresivamente los receptores nicotni-cos de la acetilcolina de la membrana postsinpticaen la unin neuromuscular, dando como resulta-do un dficit de estimulacin de los msculosestriados y a una disminucin progresiva de lafuerza muscular, ya que el efecto de la acetilco-lina se reduce,3,4 condicin que puede llevar alenfermo a insuficiencia respiratoria por disfuncinde los msculos respiratorios, por lo que es unaenfermedad incapacitante y de alta morbilidad,aun cuando se trate adecuadamente.3-6 Entre lospacientes con MG, el 25-30% tiene timoma, entanto slo el 8 al 12% de los que tienen timo-ma llegan a desarrollar MG1-3,5-7.

El diagnstico de MG se establece observan-do la respuesta a frmacos colinrgicos durante la

realizacin de una electromiografa; algunos pa-cientes tienen niveles elevados de anticuerposcontra los receptores de acetilcolina6-8.

El tratamiento se inicia con la administracinprogresiva de piridostigmina a dosis respuesta, loque puede producir efectos colaterales indesea-bles; entonces, la administracin de esteroides yciclofosfamida, la plasmafresis y la reseccin deltimo estn indicados5-8.

Para evaluar la severidad de la MG, Ossermanpropuso una clasificacin que lleva su nombre yse basa en las caractersticas clnicas de los dife-rentes tipos de MG, lo que permite valorar a lospacientes comparativamente antes y despus derealizada la timectoma (Tabla I)6.

La reseccin del timo o sus restos, sea con hiper-plasia o con timoma benigno o maligno, ayuda alcontrol de los pacientes con MG permitiendo ladisminucin o suspensin de los medicamentos1,3,5,7-9.

Este trabajo comunica la experiencia del Ser-vicio de Neumologa Alejandro Celis del Hos-pital General de Mxico en el manejo de pacientescon MG sometidos a timectoma, con y sin timo-ma, su manejo pre, trans y postquirrgico, ascomo su seguimiento, tratando de comparar losresultados con los reportados en la literatura, in-cluyendo una comunicacin previa de nuestrogrupo7.

Tabla I. Clasificacin de Osserman.

Estadio 0 Sin datos clnicosEstadio I Debilidad muscular de msculos del ojo

Estadio II Debilidad que afecta otro grupo muscular que no es el ocularIIA Afecta extremidades, msculos axiales o ambosIIB Afecta msculos orofarngeos o respiratorios

Estadio III Debilidad moderada afectando otro grupo muscular que no sea el ocularIIIA Afecta extremidades, msculos axiales o ambosIIIB Afecta msculos orofarngeos o respiratorios

Estadio IV Debilidad severa afectando otro grupo muscular que no sea el ocularIVA Afecta extremidades, msculos axiales o ambosIVB Afecta msculos orofarngeos o respiratorios

Estadio V Paciente intubado con apoyo o no de ventilacin mecnica, que no incluye al paciente enel manejo postoperatorio en un paciente con MG

Tomado de: Osserman KE, Genkins G. Studies on myasthenia gravis; a reference for Health Care Professionals. In:Myasthenia Gravis Foundation of America. HYPERLINK http://www.myasthenia.org November, 2003.

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MATERIAL Y MTODOS

Se seleccionaron 126 enfermos consecutivos condiagnstico de MG en los que se realiz reseccindel timo y la grasa desde la parte baja del cuello,todo el mediastino hasta la parte ms baja del pe-ricardio, timectoma mxima, desde enero de 1985a enero de 20051-3,7-11; el postoperatorio de todosse control en la Unidad de Cuidados IntensivosRespiratorios (UCIR). A todos se les realizaron his-toria clnica, radiografas posteroanterior y lateraldel trax, prueba de piridostigmina, medicin deanticuerpos, edrofonio, tomografa computada detrax (TC) y, en 27 casos, resonancia magnticanuclear (RMN). Tambin se efectuaron pruebasde funcin respiratoria (PFR) determinando capa-cidad vital (CV), volumen corriente (VC), flujo es-piratorio del primer segundo (FEV1) y capacidadinspiratoria mxima (CIM); las PFR se realizaron 3das antes, 4 y 8 semanas despus de la operacin.

Se determinaron las dosis de piridostigmina prey postoperatorias y se correlacionaron con los va-lores espiromtricos. Se registraron las complica-ciones postoperatorias y los eventos observadosen el seguimiento de cada caso por un lapso has-ta de 15 aos. Se realiz la prueba de t de Stu-dent para muestras pareadas, comparando el es-tado preoperatorio y postoperatorio en relacincon la dosis de bromuro de piridostigmina reque-rida y la funcin pulmonar, especficamente conel VC, CV y fuerza muscular inspiratoria mxima(FIM) observadas.

RESULTADOS

Se estudiaron 126 enfermos, 111 mujeres(88.09%) y 15 (11.9%) hombres, edad prome-dio 32.5 aos, rango de 16 a 62 aos. El tiempode evolucin previo a la ciruga fue de 18.2 me-ses, rango de 8 a 26 meses. El resultado histopa-tolgico de tejido resecado fue el de hiperplasiatmica en 98 (77.77%), timo en involucin en 5(3.96%), timoma maligno en 11 (8.73%) y timo-ma benigno en 12 (7.14%).

Se realiz RMN en 27 casos en que la TCmostr una lesin mayor de 2 cm, o haba dudasobre el involucro de vasos u otras estructuras vi-tales del mediastino, o de las relaciones anatmi-cas del timo; en los casos de MG en que la TC

mostr hallazgos de probable hiperplasia tmica,se realiz solamente TC.

La diferencia de las dosis de piridostigmina prey postquirrgica result con un x = 234, rangode 120-360 mg y un error estndar de 15.0 x =56.5 mg, rango de 7.5 a 240 mg y error estn-dar de 15.98. La dosis de piridostigmina se redujoa un promedio de 189.0 mg que equivale a un79.84% de la dosis preoperatoria, p 0.0001.

Los resultados de las PFR dependen directa-mente de la fuerza muscular. El resultado fue deun VC pre quirrgico de x = 236.68 mL, rangode 150 a 300 mL, error estndar de 11.41; VCpostquirrgico a las 4 semanas de x = 299.33 mLrango de 200 a 400 mL, error estndar 12.74; alas 8 semanas, VC de x = 310.80 mL rango de200 a 400 mL, error estndar 18.74. Hubo me-jora postoperatoria del 21% con relacin al VCpreoperatorio, p 0.0001. La CV prequirrgica,x = 64.2% rango de 55 a 75%, error estndarde 1.42; x = 73.93%, rango de 65-85 % y errorestndar de 1.62 y postquirrgica a las 4 semanasde x = 68.3 %, rango de 55-75%, error estn-dar de 1.62; a las 8 semanas de x = 73.93%,rango de 65-85%, error estndar de 1.62, res-pectivamente, p 0.0001. Hubo mejora de laCV en 9.73 % con relacin al nivel preoperato-rio, p 0.0001. La FIM prequirrgica result conuna x = - 8.53 1.2 cm H2O, rango de -6 a-12 cm. H2O, error estndar 0.41; la postquirrgicaa las 4 semanas de x 14.6 2.3 cm H2O, ran-go de -10 a -18 cm H2O, error estndar 0.55. Alas 8 semanas presentaron una mejora de -14.50 2.4 cm H2O que equivale a 70.96% de me-jora en relacin con la cifra basal, p 0.0001.

En el postoperatorio, todos menos uno se lo-graron decanular dentro de las primeras 48 h, el92% en las primeras 24 h. Uno, con timoma malig-no, permaneci intubado por no haber recuperadofuerza muscular a pesar de tratamiento mdicoagresivo, curs con neumona recidivante, insu-ficiencia respiratoria dependiente del ventiladorque amerit traqueotoma y falleci 20 das des-pus en la UCIR. Otro enfermo present recidi-va de los sntomas de MG, reingres a la UCIRen dos ocasiones y se reintub en ambas, falle-ciendo a los 13 meses de la timectoma. Un casopresent mediastinitis con choque sptico y neu-mona de focos mltiples; se resolvi con an-

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timicrobianos y otras medidas durante una estan-cia de doce das en la UCIR.

Se hizo plasmafresis en slo 46 casos, yaque nuestro Servicio slo cuenta con los re-cursos necesarios para su realizacin desdehace 7 aos.

En un anlisis de regresin lineal se encontruna pobre correlacin (r = 0.09) entre tiempo deevolucin y respuesta al tratamiento, aumentan-do ligeramente (r = 0.24) entre edad y respuestapostoperatoria, evaluada con el porcentaje de ladosis utilizada en el postoperatorio vs la preope-ratoria.

La evolucin postoperatoria se ha seguido en elServicio de Neurologa y en el nuestro, excepto en34 pacientes que viven fuera de la ciudad de Mxi-co y se controlan en otras instituciones. Los 90 res-tantes han tenido buena evolucin; no ha habido fa-llecimientos. En 89 pacientes (70.6%) la reduccinde la dosis de piridostigmina ha sido muy evidente,suspendindose en 14 de manera definitiva.

DISCUSIN

La morbimortalidad de la MG vara del 5 al 10%,y es fundamentalmente de origen respiratorio,por la falta de fuerza muscular para expectorarsatisfactoriamente, lo que lleva a retencin desecreciones, atelectasia, neumona, etc7,9-12. Lamortalidad ocurre de 4 a 7 aos despus del iniciode los sntomas; en otros, la enfermedad tiendea estabilizarse y se puede controlar, incluso, ni-camente con tratamiento mdico2,7,12-19.El trata-miento de la MG con timectoma mxima buscaobtener la remisin permanente de la enferme-dad y requiere de un grupo interdisciplinario for-mado por neurlogos, neumlogos clnicos, ciru-janos de trax, nutrilogos, neumlogosintensivistas, un psiclogo y enfermeras intensi-vistas dedicadas las 24 horas, sobre todo las pri-meras 72 horas del postoperatorio, en donde elpaciente puede requerir de reintubacin7-12. La ti-mectoma temprana es recomendable, desde elinicio de los sntomas y una vez que se ha hecho eldiagnstico de MG, ya que modifica favorable-mente el curso de la enfermedad. Cuando se rea-liza la ciruga de manera temprana se puede obtenerun mejor estado funcional respiratorio, con la dosismnima posible de los agentes anticolinestersi-

cos o anticolinrgicos y una mejor evolucinpostoperatoria12,13,19-25. Sin embargo, en algunospacientes slo se obtiene una mejora parcial,pero permite la disminucin de las dosis de losmedicamentos3,7,14,26,27.

La timectoma puede realizarse desde la pu-bertad hasta los 60 aos3,14. En esta serie la timec-toma se realiz en promedio 18.2 meses despusdel inicio de los sntomas; el 80% de los pacien-tes tenan menos de 60 aos. Adems, se obser-v la reduccin de la dosis de bromuro de piri-dostigmina, as como la mejora estadsticamentesignificativa de los parmetros de funcin respi-ratoria dependientes de la fuerza muscular, comoel VC, la CV y la FIM, posterior a la reseccindel timo. La evolucin de 90 casos ha sido bue-na, sin fallecimientos, aparte de los dos ya con-signados. En 89 pacientes (70.6%) la reduccinde la dosis de piridostigmina ha sido muy evi-dente, pudindose suspender en 14 de maneradefinitiva, tal como se ha referido en la literatu-ra5,7,23-25,27-29.Se ha mencionado que los mejoresresultados se obtienen en los casos cuya histolo-ga es no neoplsica, pero en los malignos la ti-mectoma puede prevenir las metstasis y en al-gunos casos proporciona un mejor control de lossntomas de enfermedad. Se dice que la timec-toma mejora el curso de la MG en un tercio delos enfermos con timoma y en ms de la mitadde los pacientes con timo no neoplsico5-8,14-17.De los timomas, los ms frecuentes son los linfoe-piteliales y representan el 8.5-15% de los pacientescon MG; de este grupo, el 43% son malignos,con hallazgos quirrgicos que sugieren invasindirecta o presencia de nodos linfticos mediasti-nales positivos5,7,8,14-17.

La va transesternal es la de eleccin, ya quepermite la exploracin completa desde la basedel cuello, hasta el pericardio a la altura del apn-dice xifoides y a los lados, hasta los frnicos o anms atrs, lo que permite remover todo el teji-do tmico y la grasa mediastinal en lo que se lellama timectoma mxima5,7-9,14,18,23.

Es obligada la valoracin de los enfermos conMG, meses y aos despus. Nosotros hemos se-guido la evolucin de enfermos operados desde1987, pero algunos se controlan en su lugar deorigen; pocos casos se han perdido por comple-to. La evolucin de los nuestros ha sido mejor

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para los que tuvieron hiperplasia tmica que paralos que presentaron timoma; la mejora de loscasos con hiperplasia tmica, puede ser de entre3 y 5 aos y la curacin permanente se ha vistoen el 35% vs el 15% para los de timoma benig-no. Cuando el tumor ha invadido los tejidos ad-yacentes, la remisin es menor al 9% y la sobre-vida menor al 23%5,7-9,18.Algunas series proponenla realizacin rutinaria de plasmafresis preopera-toria y timectoma. Nosotros la hacemos de ruti-na en los ltimos siete aos, 46 casos, con lo quelos resultados del postoperatorio inmediato fue-ron mejores, por lo que estamos de acuerdo conque el procedimiento se realice en todos los en-fermos6,7,19,20,25,27-30.

La timectoma no es una ciruga de urgencia;debe de tenerse al paciente en las mejores con-diciones de funcin respiratoria, libre de infeccio-nes, suspenderse el tratamiento inmunosupresory con una dosis mnima de esteroides en caso deque los reciba, as como un manejo anestsicoadecuado21,22,28. Un buen parmetro de controlclnico es la clasificacin de Osserman, que sedebe aplicar en el preoperatorio para poder me-dir y comparar con los datos objetivos del posto-peratorio. Los pacientes en estadios I, IIa y IIb enel preoperatorio, presentan mejores resultadosque los de los estadios III y IV5,7,23-30.

CONCLUSIONES

Se realizaron 126 timectomas mximas por vatransesternal en otros tantos pacientes consecu-tivos con MG.

Se observ mayor frecuencia del sexo feme-nino (88.09%), con un promedio de edad de32.5 aos.

El diagnstico histopatolgico ms frecuentefue el de hiperplasia folicular linfoide, con unamejora clnica postquirrgica evidente.

Se observ la reduccin de la dosis de bromurode piridostigmina as como la mejora de los pa-rmetros de funcin respiratoria dependientes dela fuerza muscular, como el VC, CV y FIM convalores estadsticamente significativos antes ydespus de la ciruga.

El manejo de los pacientes con MG, debe deser multidisciplinario y el equipo quirrgico debede tener experiencia en estos casos para obtener

mejores resultados. Se considera que el trata-miento de eleccin de la MG que no respondea manejo mdico ptimo debe ser la plasmaf-resis seguida de timectoma mxima.

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Correspondencia:MASS, Dr. Francisco Navarro-Reynoso,Director General Adjunto Mdico.Hospital General de Mxico, SSA.Dr. Balmis 148, colonia Doctores.Delegacin Cuauhtmoc. Apdo.Postal 11-789. Mxico, DF.,06101Correo electrnico:miroivo@prodigy.net.mx.