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Trastornos de Trastornos de ConcienciaConcienciaAntero Peralta MestasAntero Peralta MestasNeurólogo AsistenteNeurólogo Asistente
H.N.C.A.S.E. H.N.C.A.S.E. -- EsSALUDEsSALUD
¿Qué es Conciencia?¿Qué es Conciencia?
Tarea históricamente elusivaTarea históricamente elusivaDefiniciones:Definiciones:
PlumPlum y y PosnerPosner (2007): Capacidad de darse cuenta de (2007): Capacidad de darse cuenta de si mismo y del entornosi mismo y del entorno
¿Qué es Conciencia?¿Qué es Conciencia?
¿Qué es “Darse cuenta”¿Qué es “Darse cuenta”¿Cuánto “Darse cuenta” es necesario para un ¿Cuánto “Darse cuenta” es necesario para un Darse cuenta conciente?Darse cuenta conciente?L i i d d d l id d l i lL i i d d d l id d l i l¿La conciencia depende de la cantidad o el nivel ¿La conciencia depende de la cantidad o el nivel
de complejidad de proceso cognitivo? ode complejidad de proceso cognitivo? o¿Hay cualidades particulares de cognición que ¿Hay cualidades particulares de cognición que constituyen la esencia de la conciencia?constituyen la esencia de la conciencia?
¿Qué es Conciencia?¿Qué es Conciencia?
Definiciones:Definiciones:HobsonHobson (1997): Habilidad del cerebro para formar (1997): Habilidad del cerebro para formar una representación unificada del mundo, nuestro una representación unificada del mundo, nuestro cuerpo y nosotros mismoscuerpo y nosotros mismosSearleSearle (1992), (1992), NagelNagel (1986), (1986), DamacioDamacio (1999):(1999):
Aspecto personal: único al punto de vista de conciencia Aspecto personal: único al punto de vista de conciencia personalpersonalConstantemente cambiante: sólo estable por corto tiempoConstantemente cambiante: sólo estable por corto tiempoContinuidad: unión de la conciencia del pasado con la c. Continuidad: unión de la conciencia del pasado con la c. presentepresenteSelectividad y finitud: capacidad de atender a un número Selectividad y finitud: capacidad de atender a un número de estímulos de cualquier momentode estímulos de cualquier momento
Complejidad de ProcesamientoComplejidad de Procesamiento
Varía desde las sensaciones básicas hasta la cognición Varía desde las sensaciones básicas hasta la cognición de si y del entorno en el contexto del tiempode si y del entorno en el contexto del tiempoVaría considerablemente desde los animales inferiores Varía considerablemente desde los animales inferiores hasta el humano, de lactantes a adultos, e incluso en hasta el humano, de lactantes a adultos, e incluso en diferentes momentos en un humano adulto totalmentediferentes momentos en un humano adulto totalmentediferentes momentos en un humano adulto totalmente diferentes momentos en un humano adulto totalmente concienteconciente¿Son los lactantes o los animales totalmente concientes?¿Son los lactantes o los animales totalmente concientes?
Aproximación JerárquicaAproximación Jerárquica
Niveles Jerárquicos de Conciencia y VigiliaNiveles Jerárquicos de Conciencia y Vigilia
Vigilia gruesaVigilia gruesa
Percepción elemental
Conciencia crudaConciencia cruda
Conciencia fenoménica Percepción elemental
Percepción multimodal integrada con sensación de si mismo en el tiempo
Conciencia fenoménica
Conciencia de acceso
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Aproximación JerárquicaAproximación Jerárquica
Damasio (1999):Damasio (1999):Conciencia de si y de objetos entorno son Conciencia de si y de objetos entorno son neurobiológicamente indivisibles e interrelacionadosneurobiológicamente indivisibles e interrelacionados
Conciencia CentralConciencia Central Conocimiento proporciona un sentido
Conciencia ExtendidaConciencia Extendida
del yo al individuo en el aquí y ahora.Es la forma más simple del sentido del yo dentro del entorno, sin sentido del pasado o futuro, y sin ningún requerimiento de lenguaje o memoria
Se refiere a una elaborada sensación de si y del mundo, dentro del contexto de la historia del individuo y su futuro
Componentes de la concienciaComponentes de la conciencia
Estado de conciencia normal Estado de conciencia normal Entendimiento (contenido): comprensión y comunicación Entendimiento (contenido): comprensión y comunicación con el medio que lo rodea. Suma de todas las funciones con el medio que lo rodea. Suma de todas las funciones mentalesmentalesVi ili ( i ió )Vi ili ( i ió )Vigilia (activación) Vigilia (activación)
Dependen respectivamente deDependen respectivamente deCorteza: frontal principalmenteCorteza: frontal principalmenteTronco: mesencéfalo y protuberancia (Sistema Activador Tronco: mesencéfalo y protuberancia (Sistema Activador Ascendente)Ascendente)
Mecanismos de retroalimentación positivos entre Mecanismos de retroalimentación positivos entre tronco y corteza determinan conciencia normaltronco y corteza determinan conciencia normal
Corteza cerebralCorteza cerebral
Masivo procesador en paraleloMasivo procesador en paraleloFracciona la experiencia sensorialFracciona la experiencia sensorialAmplia gama de abstracciones Amplia gama de abstracciones Se analizan independientemente Se analizan independientemente
I
III
II
y en paraleloy en paraleloIV
V
VI N. Reticular del Tálamo
Corteza
N. Estriado
Tallo y
Médula
Sólo un proceso Sólo un proceso a la veza la vez
Acción 2
Acción 1
Masivo procesador en paraleloMasivo procesador en paraleloFracciona la experiencia sensorialFracciona la experiencia sensorialAmplia gama de abstracciones Amplia gama de abstracciones Se analizan independientemente Se analizan independientemente
Proceso Sensorial
Estímulo
Acción 3
2
Ganglios Basales
PPROGRAMAROGRAMA
MMOTOROTOR
y en paraleloy en paraleloEl cerebro puede seguir sólo una El cerebro puede seguir sólo una línea de pensamiento a la vezlínea de pensamiento a la vez
Si hay queSi hay que hacer dos tareas a la hacer dos tareas a la vez son alternadas más que vez son alternadas más que simsimultáneasultáneas
ControlControl por N. Estriado de C. por N. Estriado de C. PrefrontalPrefrontal: visión unitaria del Yo: visión unitaria del Yo
Sistema Activador AscendenteSistema Activador Ascendente Estados de conciencia alteradaEstados de conciencia alterada
Reflejo de alteración de las Reflejo de alteración de las funciones superiores difuso o funciones superiores difuso o bilateral o insuficiencia del SAA bilateral o insuficiencia del SAA del tallo o ambosdel tallo o ambosSe valora aplicando estímulos Se valora aplicando estímulos dolorosas, táctiles, verbales, dolorosas, táctiles, verbales, visualesvisuales
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Dos componentes de la ConcienciaDos componentes de la Conciencia
Activación: Generado por la SAAActivación: Generado por la SAAContenido: Generado por la CortezaContenido: Generado por la Corteza
CC EE
Conciencia N
ormal
Conciencia N
ormal
Com
a, Sueño, Anestesia
Com
a, Sueño, Anestesia
Estado VegetativoEstado Vegetativo
E. de Mínim
a Conciencia
E. de Mínim
a Conciencia
Síndrome del C
autivoSíndrom
e del Cautivo
A C A C A C A C A C
Somnolencia, Obnubilación y EstuporSomnolencia, Obnubilación y Estupor
Usados para describir alteraciones de la despertabilidad Usados para describir alteraciones de la despertabilidad y vigiliay vigiliaNo definen niveles de concienciaNo definen niveles de concienciaDescriben simplemente el estado de vigilia en un Describen simplemente el estado de vigilia en un momentomomentoNo son definitivos respecto a la capacidad de vigilia No son definitivos respecto a la capacidad de vigilia concienteconcienteNo son intercambiables con los términos que definen No son intercambiables con los términos que definen concienciaconciencia
Alteraciones de la ConcienciaAlteraciones de la Conciencia
Coma
S. del Cautivo Estado Vegetativo Coma crónico Muerte cerebral
Injuria Cerebral Aguda
Estado de Mínima Conciencia
Estado Confusional
Independencia creciente
Estado VegetativoPermanente(>3 m. Trauma
>1 a. No trauma)
MuerteLaureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 537–46
ComaComa
Inconciente, No despertableInconciente, No despertable
Alteraciones de la ConcienciaAlteraciones de la Conciencia
Coma
Injuria Cerebral Aguda
Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 537–46
ComaComa
Estado de falta de respuesta y ausencia de Estado de falta de respuesta y ausencia de actividadactividadLesiones bilaterales que afecta al sistema Lesiones bilaterales que afecta al sistema activador reticular dan comaactivador reticular dan comaactivador reticular dan comaactivador reticular dan comaAlteración severa de las funciones superiores o Alteración severa de las funciones superiores o insuficiencia del SARA del tallo o ambosinsuficiencia del SARA del tallo o ambos
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Fisiopatología del ComaFisiopatología del Coma
Coma por lesiones Coma por lesiones supratentorialessupratentoriales
Afectación bihemisféricaPor lesión secundaria tegmento ponto-mesencefálico por herniación
Causas supratentoriales de comaCausas supratentoriales de coma
Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores metabólicosmetabólicosDebido a disfunción de órgano periféricoDebido a disfunción de órgano periféricoD bid ó i i f iD bid ó i i f iDebido a tóxicos o infeccionesDebido a tóxicos o infecciones
Causas supratentoriales de comaCausas supratentoriales de coma
Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores metabólicosmetabólicos
HipoglicemiaHipoglicemiaIsquemiaIsquemiaIsquemiaIsquemiaHipoxiaHipoxiaHipercarbiaHipercarbiaDeficiencias de vitaminas, enf. genéticas o Deficiencias de vitaminas, enf. genéticas o neuroendocrinasneuroendocrinas
Causas supratentoriales de comaCausas supratentoriales de coma
Debido a disfunción de órgano periféricoDebido a disfunción de órgano periféricoEncefalopatía hepáticaEncefalopatía hepáticaEncefalopatía urémica y diálisisEncefalopatía urémica y diálisis
D bid ó iD bid ó iDebido a tóxicosDebido a tóxicosExposición a metales pesadosExposición a metales pesadosExposición a solventes orgánicosExposición a solventes orgánicosEtanol: en cantidad y tiempo excesivos puede llegar Etanol: en cantidad y tiempo excesivos puede llegar a daño permanente en asociación a avitaminosis y a daño permanente en asociación a avitaminosis y malnutriciónmalnutrición
Causas supratentoriales por Causas supratentoriales por herniaciónherniación
Traumatismos craneoencefálicosTraumatismos craneoencefálicosHematomas extra e intracerebralesHematomas extra e intracerebralesNeoplasiasNeoplasiasAbscesos, empiemaAbscesos, empiemaInfarto cerebral extensoInfarto cerebral extenso
Fisiopatología del ComaFisiopatología del Coma
Tumor que destruye el
Coma por lesiones Coma por lesiones diencefálicadiencefálica
q yhipotálamo
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Fisiopatología del ComaFisiopatología del Coma
Daño de la porción paramediana del
Lesiones Lesiones infratentorialesinfratentoriales
mesecéfalo superior y diencéfalo caudal: S. de punta de Basilar
Fisiopatología del ComaFisiopatología del Coma
Lesión pontina alta y mesencefálica baja (Punta de Basilar)Hemorragia pontinaHemorragia pontina que comprime el tallo
Lesiones subtentorialesLesiones subtentoriales
Alteraciones Alteraciones vascularesvasculares
Oclusión de la arteria Oclusión de la arteria basilar con infarto basilar con infarto
Lesiones destructivas Lesiones destructivas no vasculares del tallono vasculares del tallo
Abscesos del talloAbscesos del talloGranulomasGranulomas
mesencefálico pontinomesencefálico pontinoHemorragia Hemorragia subtentorial subtentorial Angiomas del talloAngiomas del tallo
NeoplasiasNeoplasiasOtras causasOtras causas
Lesiones comprensivas Lesiones comprensivas no vasculares no vasculares Lesión desmielinizanteLesión desmielinizante
Mielinolisis pontina Mielinolisis pontina central central
Compresión del tallo cerebral Compresión del tallo cerebral
Comprensión directaComprensión directaHerniación transtentorial hacia arribaHerniación transtentorial hacia arribaHerniación hacia abajo dentro del foramen Herniación hacia abajo dentro del foramen magnun magnun
Lesiones que no causan comaLesiones que no causan coma
Mesencefálicas, pontinas y bulbaresIncluso extensasIncluso extensas si no toman la porción dorsolateral de protuberancia y paramediana de mesencéfalo
ESCALASESCALAS
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Escalas en usoEscalas en uso
AVPUAVPU
¿¿El paciente esta:El paciente esta:Alerta y orientado?Alerta y orientado?
ACDUACDU
¿El paciente está:¿El paciente está:Alerta y orientado?Alerta y orientado?
Respondiendo a la Respondiendo a la voz?voz?Respondiendo al Respondiendo al dolor?dolor?Sin respuesta?Sin respuesta?
Confuso?Confuso?Somnoliento?Somnoliento?Sin respuesta?Sin respuesta?
Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow
A la ordenA la orden 66 RespondeResponde 55LocalizaLocaliza 55 LentaLenta 44RetiraRetira 44 ConfusaConfusa 33DecorticaciónDecorticación 33 IncomprensibleIncomprensible 22DescerebraciónDescerebración 22 NulaNula 11NulaNula 11 EspontaneaEspontanea 44LeveLeve >13>13 A la vozA la voz 33ModeradoModerado 99--1313 Al dolorAl dolor 22GraveGrave <9<9 NulaNula 11Calificación: Lesión Calificación: Lesión cerebralcerebral
Apert
Apert. O
cular. O
cular
Escala FOUREscala FOUR(Full (Full OutlineOutline of of UnresponsivenessUnresponsiveness))
Respuesta Ocular
4 = Párpados abiertos o se abren, dirige la mirada o parpadea a la orden
3 = Párpados abiertos pero no dirige la mirada
2 = Párpados cerrados pero se abren a la
Respuesta motora
4 = Signo de pulgar arriba, o puño3 = Localiza el dolor2 = Respuesta flexora al dolor1 = Respuesta de extensión al dolor0 = No respuesta al dolor o estado2 Párpados cerrados pero se abren a la
voz potente1 = Párpados cerrados, se abren al dolor0 = Ojos permanecen cerrados al dolor
0 No respuesta al dolor o estado mioclónico generalizado
Reflejos del Tallo Cerebral
4 = Reflejo corneal y pupilar presentes3 = Una pupila dilatada y fija2 = Reflejo corneal y pupilar ausentes1 = Reflejo corneal o pupilar ausentes0 = Reflejo pupilar, corneal y de tos
ausentes
Respiración
4 = No intubado, patrón respiratorio regular
3 = No intubado, patrón Cheyne-Stokes2 = No intubado, patrón irregular1 = Respiración mayor que frecuencia del
ventilador0 = Respira con el ventilador o ápnea
Abra los
ojos
Mire arriba, mire abajo, parpadee 2
veces
SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA
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Elementos semiológicosElementos semiológicos
Alteraciones Alteraciones CardiovascularesCardiovascularesPatrón respiratorioPatrón respiratorio
Cheyne Cheyne -- StokesStokesHi il ióHi il ió
Motilidad ocularMotilidad ocularReacción pupilarReacción pupilar
Isocoria reactivaIsocoria reactivaMidrasis arreactivaMidrasis arreactivaAAHiperventilación Hiperventilación
Neurógena CentralNeurógena CentralApnéusticaApnéusticaAtáxicaAtáxicaEn racimoEn racimo
AnisocoriaAnisocoriaMiosis puntiformeMiosis puntiforme
Función motoraFunción motoraRespuestas corticalesRespuestas corticalesDecorticaciónDecorticaciónDescerebraciónDescerebración
Alteraciones CardiovascularesAlteraciones Cardiovasculares
Efecto de KocherEfecto de Kocher--Cushing (Hipertensión Cushing (Hipertensión arterial, Bradicardia)arterial, Bradicardia)O d TO d T “ b l ” (T i d“ b l ” (T i d
No son específicas y son inconstantes
Ondas T Ondas T “cerebrales” (T negativa, grande, “cerebrales” (T negativa, grande, asimasimétricaétrica con QT largo)con QT largo)Taquicardia supraventricularTaquicardia supraventricularAleteo y fibrilación auricularAleteo y fibrilación auricularOtras: Ritmos de la unión, bloqueos, ondas Q Otras: Ritmos de la unión, bloqueos, ondas Q con depresión del STcon depresión del ST
Nu. Parabraquial
Ne. IX y X
Corteza
MesencéfaloProtuberancia
B lb
Hipotálamo
CortezaPrefrontal
Vías del Vías del Control Control
Respiratorio Respiratorio
y
o
o
o
Bulbo
Médula:Cervical
Torácica
Lumbar
Sacra
Neuronas Motorar Intercostales: T2-T12
Nu. Motor Frénico: C3-C5Nu. Motor Hipogloso
Grupo Ventral Respiratorio
Patrón RespiratorioPatrón Respiratorio
Lesión Telencéfalo (A)Apraxia de respiración forzadaÁpnea posthiperventilación
Lesión TegmentoProtuberancial inferior (D)
Resp. Apneústica
Resp. en racimosResp. de Cheyne-Stokes
Lesión Hipotalámica-Mesencefálica (B)
Hiperventilación NeurógenaCentral
Lesión base Protuberancia (C)Parálisis pseudo bulbar de control voluntario
Lesión de Bulbo (E)Respiración Atáxica
Resp. regular lenta“Boqueante”
Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:CheyneCheyne -- StokesStokes
Respiración periódica con ciclos crecientes y decrecientesSe debe a:
Lesión supratentorialLesión supramesencefálicaComa metabólico
Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:Hiperventilación Hiperventilación NeurógenaNeurógena CentralCentral
Respiración rápida, regular, duradera y amplia (F.R.: 40-60x’)No debe haber enfermedad pulmonarLesion mesencefálica-pontina o Encefalopatía Metabólica
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Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:ApnéusticaApnéustica
Inspiraciones prolongadas de varios segundos hasta que llega la espiraciónLesiones pontinasmediales o caudales
Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:AtáxicaAtáxica
Respiración irregular, anárquica, incoordinadaLesiones:
Unión Pontobulbar
Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:ÁpneaÁpnea
Ausencia de esfuerzo ventilatorioLesión del Grupo ventilatorio ventral en el Bulbo ventrolateralbilateral
Motilidad ocularMotilidad ocularMovimientos oculares voluntariosMovimientos oculares voluntarios
Llamados sacádicosLlamados sacádicosDirigen la mirada hacia Dirigen la mirada hacia objetos según la voluntadobjetos según la voluntadCentro frontal de la Centro frontal de la
Su estimulación mueve Su estimulación mueve los ojos al lado opuesto los ojos al lado opuesto Lesiones supratentoriales Lesiones supratentoriales desvían los ojos hacia la desvían los ojos hacia la dd
mirada (8 Brodman)mirada (8 Brodman)Controla el MOE Controla el MOE contralateral, y por FLM contralateral, y por FLM el centro del RI del el centro del RI del mismo ladomismo lado
jjlesión, las infratentoriales lesión, las infratentoriales hacen lo contrariohacen lo contrario
Movimientos oculares voluntariosMovimientos oculares voluntariosMotilidad ocularMotilidad ocular
Movimientos oculares verticalesMovimientos oculares verticalesNo intervienen VI parNo intervienen VI parLos mecanismos de Los mecanismos de control están control están principalmente en el principalmente en el
Lesiones en la parte Lesiones en la parte ventral del tallo cerebral ventral del tallo cerebral afecta la mirada hacia afecta la mirada hacia abajoabajop pp p
mesencéfalo rostral en mesencéfalo rostral en los colículos superior e los colículos superior e inferiorinferior
Lesiones en el tronco Lesiones en el tronco dorsal afectan la mirada dorsal afectan la mirada hacia arriba (Parinaud) hacia arriba (Parinaud)
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Movimientos oculocefálicosMovimientos oculocefálicos
Examinan la integridad Examinan la integridad del tallo cerebraldel tallo cerebralConsisten en Consisten en movimientos de los ojos movimientos de los ojos
El control se hace con El control se hace con información del laberinto información del laberinto y núcleos vestibulares y y núcleos vestibulares y sensibilidad sensibilidad jj
en contra del en contra del movimiento de la cabezamovimiento de la cabeza
propioceptiva de los propioceptiva de los músculos del cuellomúsculos del cuello
Reflejos OculocefálicosReflejos Oculocefálicos
Reflejos OculocefálicosReflejos Oculocefálicos
Presentes Ausentes
Movimientos oculares Movimientos oculares patológicospatológicos
Movimiento oculares Movimiento oculares erráticoserráticos
Tallo integroTallo integroPueden ser conjugados o Pueden ser conjugados o desconjugadosdesconjugados
Anormalidades de la Anormalidades de la mirada lateralmirada lateral
Lesión hemisféricaLesión hemisféricaDeficitaria: mirada hacia el Deficitaria: mirada hacia el lado de la lesiónlado de la lesióndesconjugadosdesconjugados
NistagmoNistagmoDe convergencia: lesión De convergencia: lesión mesencefálicamesencefálica
Irritativa: mirada hacia lado Irritativa: mirada hacia lado sanosano
Lesión pontina: Lesión pontina: supranuclear luego de supranuclear luego de decusación de fibras decusación de fibras desviación contraria a la desviación contraria a la lesiónlesión
Movimientos ocularesMovimientos oculares““BobingBobing””
Movimientos ocularesMovimientos oculares“Ping “Ping PongPong” ” –– ““RovingRoving””
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Vía pupilar simpáticaVía pupilar simpática
La función simpática es La función simpática es producir midriasisproducir midriasisEs una vía de tres Es una vía de tres neuronasneuronas
El segundo relevo es en El segundo relevo es en el ganglio cervical mayorel ganglio cervical mayorLas fibras llegan al ojo Las fibras llegan al ojo alrededor de la carótidaalrededor de la carótida
Se inicia en el hipotálamoSe inicia en el hipotálamoHace el primer relevo en Hace el primer relevo en C8C8--D1D1
Se lesionan por múltiples Se lesionan por múltiples causas dado su largo causas dado su largo recorridorecorrido
Vía simpática pupilarVía simpática pupilar
HipotálamoV
III
T1Centro cilio espinal de Budge
Ganglio cervical superior
Vía pupilar parasimpáticaVía pupilar parasimpática
Su función es provocar Su función es provocar miosismiosisSe inicia en los núcleos Se inicia en los núcleos de Edingerde Edinger--WestphalWestphal
El Reflejo pupilar se El Reflejo pupilar se inicia en retina y hace inicia en retina y hace sinapsis en cerca al sinapsis en cerca al cuerpo geniculado lateralcuerpo geniculado lateralgg pp
La fibras viajan con el III La fibras viajan con el III parparHacen relevo en el Hacen relevo en el ganglio ciliarganglio ciliar
El centro de El centro de convergencia recibe convergencia recibe aferencias de los núcleos aferencias de los núcleos de los rectos internosde los rectos internos
Vía pupilar parasimpáticaVía pupilar parasimpática
Examen de pupilasExamen de pupilas
Lesiones Lesiones supratentoriales, poca supratentoriales, poca alteraciónalteración
S. Claude B. Horner: S. Claude B. Horner: Ptosis con miosisPtosis con miosis
Reflejo fotomotor Reflejo fotomotor presente difícil de verpresente difícil de verLesiones laterales del Lesiones laterales del bulbo bulbo Ptosis con miosisPtosis con miosis
Lesión mesencefálicaLesión mesencefálicaPupilas intermedias o Pupilas intermedias o grandes arreactivas Lesión grandes arreactivas Lesión protuberancialprotuberancialPupilas mióticas Pupilas mióticas bilateralesbilaterales
Síndrome de HornerSíndrome de Horner
Lesiones periféricasLesiones periféricasHerniaciónHerniaciónMidriasis inicialMidriasis inicialLuego parálisis Luego parálisis oculomotoraoculomotora
Pequeñas, reactivas: Efecto de drogas, encefalopatía, etc.
Pequeñas, reactivas: Diencéfalo
Grandes, “fijas”, hippus: Pretectal
En “Punta de alfiler”Protuberancia
Medias, “fijas”Mesencéfalo
Dilatada, fija (uncal)III par
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Respuesta motora corticalRespuesta motora cortical
Se produce en lesiones Se produce en lesiones bihemisféricasbihemisféricasSe considera respuesta Se considera respuesta adecuada al estímulo adecuada al estímulo
Consisten en Consisten en movimientos de movimientos de localización y defensa o localización y defensa o retirada del miembro retirada del miembro
dolorosodoloroso estimuladoestimulado
No hay correlación directa entre la vía motora y los sistemas de la conciencia
Respuesta motora corticalRespuesta motora cortical
Función Motora:Función Motora:Rigidez de DecorticaciónRigidez de Decorticación
Flexión de los brazos, Flexión de los brazos, manos y dedos con manos y dedos con adducción en la adducción en la extremidad superiorextremidad superior
Lesión:Lesión:Cápsula internaCápsula internaHemisferio cerebralHemisferio cerebral
Durante la primeras Durante la primeras Extensión, rotación Extensión, rotación interna con flexión interna con flexión plantar en el miembro plantar en el miembro inferiorinferior
pphoras después de una horas después de una injuria cerebral agudainjuria cerebral agudaSe obtiene con estímulo Se obtiene con estímulo dolorosodoloroso
Función Motora:Función Motora:Rigidez de DecorticaciónRigidez de Decorticación
Función Motora:Función Motora:Rigidez de DescerebraciónRigidez de Descerebración
Posición clásica:Posición clásica:OpistótonosOpistótonosM. Superiores con M. Superiores con extensión, adducción e extensión, adducción e hi ióhi ió
Se encuentra en 3 Se encuentra en 3 circunstancias:circunstancias:
Deterioro rostroDeterioro rostro--caudal: caudal: diencéfalodiencéfalo--mesencéfalomesencéfalo
hiperpronaciónhiperpronaciónExtensión hipertónica de Extensión hipertónica de M. Inferiores con pies M. Inferiores con pies extendidosextendidos
Lesiones de fosa posterior Lesiones de fosa posterior que dañan el mesencéfalo que dañan el mesencéfalo y la protuberancia rostraly la protuberancia rostralDesordenes metabólicos Desordenes metabólicos severosseveros
Función Motora:Función Motora:Rigidez de DescerebraciónRigidez de Descerebración
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Estado vegetativoEstado vegetativo
Vigil, InconscienteVigil, Inconsciente
Alteraciones de la ConcienciaAlteraciones de la Conciencia
Coma
Estado Vegetativo
Injuria Cerebral Aguda
Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 537–46
Estado VegetativoPermanente(>3 m. Trauma
>1 a. No trauma)
Síndrome en busca de nombre 1Síndrome en busca de nombre 1
Jennet y Plum (1972) describieron el EV: síndrome con Jennet y Plum (1972) describieron el EV: síndrome con vigilia pero sin concienciavigilia pero sin concienciaDefinido para diagnóstico y pronóstico por MDefinido para diagnóstico y pronóstico por Multiulti--Society Task Force on PVS (1994) y American Society Task Force on PVS (1994) y American Academy of Neurology practice parameter (1995)Academy of Neurology practice parameter (1995)Distinguieron de Coma, MC, S. del cautivo y Mutismo Distinguieron de Coma, MC, S. del cautivo y Mutismo akinéticoakinéticoNo señalaron estados de vigilia parcialmente concienteNo señalaron estados de vigilia parcialmente conciente
CaracterísticasCaracterísticas
Estado sin signos de vigilia Estado sin signos de vigilia concienteconciente pero hay retorno pero hay retorno a la capacidad de despertar espontáneo o inducida por a la capacidad de despertar espontáneo o inducida por estímulo y ciclos aparentes de vigilia estímulo y ciclos aparentes de vigilia -- sueñosueñoHay preservación parcial o completa de funciones Hay preservación parcial o completa de funciones p p pp p phipotalámicas y del tallohipotalámicas y del talloCondición: Condición:
En progreso (Coma En progreso (Coma –– EV EV –– EMC EMC –– EC) o regresión EC) o regresión (Demencia (Demencia –– EV)EV)Prolongada o PermanenteProlongada o Permanente
Hallazgos clínicosHallazgos clínicos
Pueden moverse sin propósitoPueden moverse sin propósitoPuede sonreír, Puede sonreír, hacer muecas, rascarse, gruñir, gemir, hacer muecas, rascarse, gruñir, gemir, pero sin ninguna relación aparente con estímulos pero sin ninguna relación aparente con estímulos externos o internosexternos o internosN fij i bj i l ióN fij i bj i l ióNo fijan o siguen objetos: requiere alguna preservación No fijan o siguen objetos: requiere alguna preservación de la red visual corticode la red visual cortico--subcorticalsubcortical
A veces, fijación o seguimiento visual sostenido son signos A veces, fijación o seguimiento visual sostenido son signos tempranos de la transición a niveles bajos de vigilia concientetempranos de la transición a niveles bajos de vigilia concienteGiacino y Kalmar Giacino y Kalmar hallaron seguimiento visual en 20% de hallaron seguimiento visual en 20% de pacientes que cumplirían los criterios de EVpacientes que cumplirían los criterios de EV((Giacino JT, Kalmar K. The vegetative and minimally conscious states: a comparison of Giacino JT, Kalmar K. The vegetative and minimally conscious states: a comparison of clinical features and functional outcome. J Head Trauma Rehabil 1997; 12: 36clinical features and functional outcome. J Head Trauma Rehabil 1997; 12: 36--51.)51.)
Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos
1.1. Sin evidencia de vigilia de si o del entornoSin evidencia de vigilia de si o del entorno2.2. Sin evidencia de comportamientos voluntarios, con Sin evidencia de comportamientos voluntarios, con
propósito, reproducibles o sostenidos en respuesta a propósito, reproducibles o sostenidos en respuesta a estímulos nocivos, tactiles, visuales o auditivosestímulos nocivos, tactiles, visuales o auditivosSi id i d ió ió d l l jSi id i d ió ió d l l j3.3. Sin evidencia de comprensión o expresión del lenguaje Sin evidencia de comprensión o expresión del lenguaje
4.4. Vigilia intermitente con ciclos de vigilia / sueñoVigilia intermitente con ciclos de vigilia / sueño5.5. Funciones hipotalámicas y del tallo autonómico Funciones hipotalámicas y del tallo autonómico
suficientes para permitir la supervivencia con cuidado suficientes para permitir la supervivencia con cuidado médico y de enfermeríamédico y de enfermería
6.6. Incontinencia vesical y rectalIncontinencia vesical y rectal7.7. Reflejos craneales y espinales preservados Reflejos craneales y espinales preservados
variablementevariablemente
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Permanente y PersistentePermanente y Persistente
Propuestos por Propuestos por Multisociety Task Force on PVS (1994)Multisociety Task Force on PVS (1994): : EV Permanente: probabilidad extremadamente baja de EV Permanente: probabilidad extremadamente baja de recuperar la concienciarecuperar la conciencia
12 meses en caso de TEC12 meses en caso de TEC3 meses en injuria cerebral no traumática3 meses en injuria cerebral no traumática
Término controversial por casos aislados de recuperaciónTérmino controversial por casos aislados de recuperación(Childs & Mercer, 1996)(Childs & Mercer, 1996)
EV Persistente: si dura más de 1 mesEV Persistente: si dura más de 1 mesMás controversial y confusor porque es usado de variadas Más controversial y confusor porque es usado de variadas formas, a diferentes intervalos post inicio o a veces implicando formas, a diferentes intervalos post inicio o a veces implicando permanenciapermanenciaDebiera ser evitado, indicando EV de x tiempoDebiera ser evitado, indicando EV de x tiempo (Aspen (Aspen Workgroup on Vegetative and Minimally Conscious States)Workgroup on Vegetative and Minimally Conscious States)
Alta del Estado VegetativoAlta del Estado Vegetativo
Dos criterios: Recuperación de la conciencia y capacidad Dos criterios: Recuperación de la conciencia y capacidad funcional según GOS (Jennett & Bond, 1975). funcional según GOS (Jennett & Bond, 1975). Datos: Datos:
434 adultos y 106 niños post TEC434 adultos y 106 niños post TECEn AdultosEn AdultosInconscientes por 1 mes: 33% recuperación conciencia a 3 meses, 52% Inconscientes por 1 mes: 33% recuperación conciencia a 3 meses, 52% al añoal añoInconscientes por 3 meses: 35% recuperaron conciencia al añoInconscientes por 3 meses: 35% recuperaron conciencia al añoEn niños: En niños: 62% recuperaron conciencia a 1 año post TEC62% recuperaron conciencia a 1 año post TEC11% recuperación conciencia a 3 meses, sólo 2% más entre los 6 y 12 11% recuperación conciencia a 3 meses, sólo 2% más entre los 6 y 12 mesesmeses
169 adultos y 45 niños No TEC: anoxia e infarto169 adultos y 45 niños No TEC: anoxia e infartoInconscientes por 1 mes: 11% recuperación conciencia a 3 meses, y Inconscientes por 1 mes: 11% recuperación conciencia a 3 meses, y hasta 15% a 6 meseshasta 15% a 6 meses
Estado de Mínima Estado de Mínima ConcienciaConciencia
Alteraciones de la ConcienciaAlteraciones de la Conciencia
Coma
Estado Vegetativo
Injuria Cerebral Aguda
Estado de Mínima Conciencia
Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 537–46
Estado de Mínima ConcienciaEstado de Mínima Conciencia
Es ampliamente reconocido que muchos pacientes no Es ampliamente reconocido que muchos pacientes no cumplen los criterios para EV o comacumplen los criterios para EV o comaOcurre en la transición entre el coma o la vigiliaOcurre en la transición entre el coma o la vigiliaSíndrome en “busca de nombre”Síndrome en “busca de nombre”S d b sc d bS d b sc d b
Estado de Mínima ConcienciaEstado de Mínima Conciencia
CriteriosCriteriosObedece órdenes simplesObedece órdenes simplesRespuestas gestuales o verbales “si/no”, sin importar Respuestas gestuales o verbales “si/no”, sin importar la coherenciala coherenciala coherenciala coherenciaVebalización inteligibleVebalización inteligibleAcciones con propósito, incluyendo movimientos o Acciones con propósito, incluyendo movimientos o comportamientos afectivos que ocurren en relación a comportamientos afectivos que ocurren en relación a un estímulo ambiental relevante y no por actividad un estímulo ambiental relevante y no por actividad reflejarefleja
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Emergencia del EMCEmergencia del EMC
El límite clínico es de alguna manera arbitrario: proceso continuoEl límite clínico es de alguna manera arbitrario: proceso continuoNo hay una dimensión individual que separe niveles de No hay una dimensión individual que separe niveles de conciencia mínimos de superioresconciencia mínimos de superioresAspen Workgroup: Aspen Workgroup: Criterios de Emergencia (al menos 1)Criterios de Emergencia (al menos 1)
Comunicación funcional interactivaComunicación funcional interactiva: al menos, habilidad para : al menos, habilidad para Comunicación funcional interactivaComunicación funcional interactiva: al menos, habilidad para : al menos, habilidad para responder 6 de 6 preguntas responder 6 de 6 preguntas Si / NoSi / No en 2 ocasiones diferentes en 2 ocasiones diferentes referidas a la orientación personal o ambiental (por ej.: ¿Está referidas a la orientación personal o ambiental (por ej.: ¿Está Ud. sentado?) usando verbalización, escritura, señal o Ud. sentado?) usando verbalización, escritura, señal o aparatos de facilitación de la comunicaciónaparatos de facilitación de la comunicaciónUso funcional de objetosUso funcional de objetos: demostrando la habilidad para usar : demostrando la habilidad para usar apropiadamente 2 objetos diferentes en 2 evaluaciones apropiadamente 2 objetos diferentes en 2 evaluaciones consecutivas (por ej.: llevar el peine a la cabeza o escribir consecutivas (por ej.: llevar el peine a la cabeza o escribir sobre un papel)sobre un papel)
(Adaptados a compromiso motor o de lenguaje)(Adaptados a compromiso motor o de lenguaje)
Alteraciones de la ConcienciaAlteraciones de la Conciencia
Coma
Muerte cerebral
Injuria Cerebral Aguda
MuerteLaureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 537–46
Condición irreversible de ausencia completa de función Condición irreversible de ausencia completa de función cerebral, con ausencia de reflejos de tallo y respiración cerebral, con ausencia de reflejos de tallo y respiración espontáneaespontáneaAlguna preservación de reflejos de médula y ritmo Alguna preservación de reflejos de médula y ritmo
Muerte cerebralMuerte cerebral
g p jg p jcardiacocardiacoCriterios auxiliares: EEG, PET, hipotermia o Criterios auxiliares: EEG, PET, hipotermia o depresoresdepresores
Otras condicionesOtras condiciones
Mutismo akinéticoMutismo akinéticoDemenciaDemenciaSíndrome del CautivoSíndrome del CautivoMuerte CerebralMuerte Cerebral
Mutismo akinéticoMutismo akinético
Descrito originalmente por Descrito originalmente por Cairns (1941)Cairns (1941)Condición de vigilia con ausencia o escasez de lenguaje Condición de vigilia con ausencia o escasez de lenguaje y movimiento espontáneoy movimiento espontáneoHay alguna evidencia de comportamiento conciente, Hay alguna evidencia de comportamiento conciente, y g v d c d c p c c ,y g v d c d c p c c ,pero son inconstantes, incompletos e inefectivospero son inconstantes, incompletos e inefectivosAlterada la intención o conducción de hablar o moverseAlterada la intención o conducción de hablar o moversePuede ser incompleto y fluctuante, hay variantes Puede ser incompleto y fluctuante, hay variantes descritasdescritas
Mutismo akinéticoMutismo akinético
Involucra daño bilateral de Involucra daño bilateral de (Plum & Posner, 1980)(Plum & Posner, 1980)::Conexiones corticoConexiones cortico--reticulares o córticoreticulares o córtico--límbicas límbicas Áreas reticulares paramedianas del mesencéfalo y Áreas reticulares paramedianas del mesencéfalo y diencéfalo a las áreas frontales basales o medialesdiencéfalo a las áreas frontales basales o medialesd c s s s b s s d sd c s s s b s s d sDaño de las proyecciones dopaminergicas puede ser Daño de las proyecciones dopaminergicas puede ser la clave, mejora parcialmente con dopaminergicosla clave, mejora parcialmente con dopaminergicos
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Mutismo akinéticoMutismo akinético
Muchos pacientes pueden entrar en los criterios de Muchos pacientes pueden entrar en los criterios de EMCEMCLos que no, resaltan la posible discrepancia entre vigilia Los que no, resaltan la posible discrepancia entre vigilia conciente (conciencia) y la capacidad de moverse o conciente (conciencia) y la capacidad de moverse o pphablar (reactividad)hablar (reactividad)Puede haber un espectro de condiciones entre los que Puede haber un espectro de condiciones entre los que tienen déficit primaria de iniciación motora y aquellos tienen déficit primaria de iniciación motora y aquellos con déficit cognitivo y motorcon déficit cognitivo y motor
DemenciaDemencia
Deterioro persistente o progresivo de la función Deterioro persistente o progresivo de la función intelectual involucrando varias esferas cognitivasintelectual involucrando varias esferas cognitivasPacientes con compromiso crónico de Pacientes con compromiso crónico de conciencia puede ser considerado Dementeconciencia puede ser considerado Dementeconciencia puede ser considerado Demente, conciencia puede ser considerado Demente, pero no todos los pacientes con demencia tienen pero no todos los pacientes con demencia tienen compromiso de concienciacompromiso de conciencia
Síndrome del CautivoSíndrome del Cautivo
Pérdida de control motor voluntario con conciencia Pérdida de control motor voluntario con conciencia preservadapreservada
Vías corticoespinales y corticobulbares en la base del puenteVías corticoespinales y corticobulbares en la base del puenteCompromiso difuso de nervios periférico (S.G.B.) o unicón Compromiso difuso de nervios periférico (S.G.B.) o unicón neuromuscular (bloqueadores neuromusculares)neuromuscular (bloqueadores neuromusculares)neuromuscular (bloqueadores neuromusculares)neuromuscular (bloqueadores neuromusculares)
Considerar que muchos pacientes con EV o EMC tienen Considerar que muchos pacientes con EV o EMC tienen pérdida severa de la capacidad motora por lesión centralpérdida severa de la capacidad motora por lesión centralPuede ser difícil demostrar conciencia en pacientes que Puede ser difícil demostrar conciencia en pacientes que emergen de estos estados por el compromiso motoremergen de estos estados por el compromiso motorVigilar signos de vigilia conciente en pacientes con Vigilar signos de vigilia conciente en pacientes con limitación motora, puesto que puede aparecer y ser limitación motora, puesto que puede aparecer y ser enmascarada por el problema motorenmascarada por el problema motor
Estados de Conciencia AlteradaEstados de Conciencia Alterada
DespertarDespertar ConcienciaConciencia ComunicaciónComunicación
ComaComaNo abre ojos No abre ojos espontáneamente o espontáneamente o por estímulopor estímulo
Sin evidencia de Sin evidencia de percepción, habilidad percepción, habilidad de comunicación, o de comunicación, o actividad motora con actividad motora con propósitopropósito
Sin evidencia de Sin evidencia de respuesta Si/No, respuesta Si/No, verbalización o verbalización o gestosgestos
Abre ojos Abre ojos
Estado Estado VegetativoVegetativo
Abre ojos Abre ojos espontáneamenteespontáneamenteReaparecen ciclos Reaparecen ciclos vigiliavigilia--sueñosueñoD. lento, poco D. lento, poco sostenido o normalsostenido o normal
Sin evidencia de Sin evidencia de percepción, habilidad percepción, habilidad de comunicación, o de comunicación, o actividad motora con actividad motora con propósitopropósito
Sin evidencia de Sin evidencia de respuesta Si/No, respuesta Si/No, verbalización o verbalización o gestosgestos
Estado Estado Mínima Mínima
ConcienciaConciencia
Abre ojos Abre ojos espontáneamenteespontáneamenteCiclos vigiliaCiclos vigilia--sueñosueñoNivel de despertar Nivel de despertar varía de obnubilado a varía de obnubilado a normalnormal
Evidencia de percepEvidencia de percep--ción, comunicación, o ción, comunicación, o actividad motora actividad motora reproducible pero reproducible pero inconsistenteinconsistenteSeguimiento visual a Seguimiento visual a menudo intactomenudo intacto
Respuesta Si/No, Respuesta Si/No, verbalización o verbalización o gestos varían de gestos varían de Nada a Inestable / Nada a Inestable / InconsistenteInconsistente
Varios problemasVarios problemas
“Etiquetas” para un proceso aparentemente “Etiquetas” para un proceso aparentemente continuocontinuo
Nivel alto cognitivo con alteración de la vigilia concienteNivel alto cognitivo con alteración de la vigilia conciente
Se reconoce pueden ser límites arbitrariosSe reconoce pueden ser límites arbitrariosComaComa
Estado Confusional Estado Confusional
Estado de Mínima ConcienciaEstado de Mínima Conciencia
Estado VegetativoEstado Vegetativo
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