Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico
Oclusivoprogresos, problemas y política
Patricio Mellado TalesnikDepartamento de Neurología
Programa de Medicina Intensiva5 de noviembre de 2004
Identificación del problema en Chile
Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004)
• Sacks C. PISCIS 2004. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004
Tasa de ACV = 115.9 / 100.000 hab / año
1era causa de muerte en mujeres2a causa de muerte en hombres
Mujeres46%
Hombres54%
X 68 años
X 62 años
1era causa de invalidez en ambos sexos
Infarto Encefálico64%
Hemorragia23%
HSA5%
No identificado8%
Identificación del problema en Chile
Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004)
• Sacks C. PISCIS 2004. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004
Infarto Encefálico64%
Hemorragia23%
HSA5%
No identificado8%
Identificación del problema en Chile
Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004)
• Sacks C. PISCIS 2004. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004
Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico
0.5 1 2
Mejor tratamiento Mejor grupo control
0.83 (0.73 - 0.94)Trombólisis
0.99 (0.94 - 1.05)Anticoagulante
0-95 (0.91 - 0.98)Aspirina
• Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6
0.71 (0.65 - 0.87)UTAC
25 trabajos randomizados
• Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.
Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico
0.5 1 2
Mejor tratamiento Mejor grupo control
0.83 (0.73 - 0.94)Trombólisis
0.99 (0.94 - 1.05)Anticoagulante
0-95 (0.91 - 0.98)Aspirina
0.71 (0.65 - 0.87)UTAC
25 trabajos randomizados
• Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6
• Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.
¿Vale la pena ingresar pacientes con un infarto encefálico a una UTI ?
NO Pero ....
Costo / Beneficio
Stroke. 2001; 32: 871-6.
SíCosto / Beneficio
¿Vale la pena ingresar pacientes con un infarto encefálico a una Unidad Especializada En Su Tratamiento?
BMJ books 1998
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
MortalidadMortalidadMortalidadMortalidad
MorbilidadMorbilidadMorbilidadMorbilidad
Costos para el PacienteCostos para el PacienteCostos para el PacienteCostos para el Paciente
Costos para el HospitalCostos para el HospitalCostos para el HospitalCostos para el Hospital
• Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue 3. 2004.
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
NNTNNT
Sobrevivir 33
Independencia
Retornar al hogar
20
20
(IC 95% = 20 - 100)
(IC 95% = 12 - 50)
(IC 95% = 12 - 50)
• Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue 3. 2004.
““Panconsenso Europeo”Panconsenso Europeo”““Panconsenso Europeo”Panconsenso Europeo”
Todos los pacientes Todos los pacientes que sufran de un que sufran de un
ACV ACV deben ser tratados en deben ser tratados en
una UTACuna UTAC
Todos los pacientes Todos los pacientes que sufran de un que sufran de un
ACV ACV deben ser tratados en deben ser tratados en
una UTACuna UTAC
Año 2005Año 2005Año 2005Año 2005
• Aboderin I, Venables G. For the Pan-European consensus meeting on stroke management. Stroke management in Europe. J Intern Med. 1996; 240: 173-180.
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
BMJ books 1998
Hemorragia intraparenquimatosa
• Ronning OM, Guldvog B, Staven K. The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial haemorrhage: a controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: 631-4.
• Fuentes B, Diez-Tejedor E. The advantages of a stroke unit in the treatment of intracerebral hemorrhage. Rev Neurol. 2000; 31: 171-4.
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
También se benefician de la UTAC
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
0 20 40 60 80 100
NINDSplacebo
NINDSTrombólisis
ECASS IITrombólisis
ECASS IIplacebo
mRS 0 - 1mRS > 1
%
“ Prefiero que me traten como el grupo placebo del ECASS II ”
26 74
39 61
40 60
36 64
• NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for ischemic stroke. N Engl J Med. 1995; 333: 1581-1587.
• Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. ECASS II. Lancet. 1998; 352: 1245-1251.
La disminución de la morbi-mortalidad La disminución de la morbi-mortalidad tiene un efecto que dura al menos tiene un efecto que dura al menos 10 años10 años
Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment. 10 year follow-up. Stroke. 1999; 30: 1524-1527.
El beneficio se observa en El beneficio se observa en todostodos los grupos etarioslos grupos etarios
Nakayama H, Jorgensen H, Raaschou H, Olsen T. The influence of age on stroke outcome. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1994; 25: 808-813.
años
% M-M
01020
3040506070
8090
100
2 4 6 8 10
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
Nivel de la evidencia
Nivel I Randomizados, bajo falso (+) y bajo falso (-)
Nivel II Randomizados, alto falso (+) y bajo falso (-)
Nivel IV NO randomizados y control histórico
Nivel III NO randomizados
Nivel V Anecdóticos
Fuerza de la recomendación
Grado A Nivel I
Grado B Nivel II
Grado C Nivel III , IV ó V
• Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34: 1056-83.
Nivel de evidencia
Nivel I
Fuerza de la recomendación
Grado A
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
• Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34: 1056-83.
¿ Por qué es eficaz¿ Por qué es eficaz
la UTAC ?la UTAC ?
Objetivos Terapéuticos en la UTAC
“ Conocer la historia Natural de la enfermedad ”
“ Anticipar, Evitar y Tratar Precozmente
las complicaciones ”
InterésPresencia
Conocimientoy
Experiencia
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
¿ Qué es una UTAC ?
Existen variados modelos
Su propia unidad
Un equipo que visita a los pacientes en diferentes unidades
• Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue 3. 2004.
• Kalra L, et al. Alternative strategies for stroke care: A prospective randomised controlled trial. Lancet 2000; 356: 894-899.
Su propia unidad
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
¿ Qué es una UTAC ?
Modelo Nórdico - Inglés
Modelo Alemán
Existen variados modelos
• Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue 3. 2004.
• Davis SM, Donnan GA. Stroke unit design: High tech versus low tech. Stroke. 2004; 35: 1018-1021.
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
• Integrantes de la UTAC y requerimientos tecnológicos
Neurólogo experto en enfermedad cerebrovascular
Enfermera y auxiliares con entrenamientoentrenamiento
Kinesiterapia intensivaintensiva desde el ingresoingreso
Fonoaudiólogo
Terapeuta ocupacional
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
Equipo Multidisciplinario
• For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109.
• European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337.
• Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACEquipo Médico Multidisciplinario
• Donnan GA, Davis SM. Neurologist, internist or strokologist ? Controversies in stroke. Stroke. 2003; 34: 2765.
Neurorradiólogo
Fisiatra
Neurólogo
Cardiólogo
Cirujano vascular
Neurocirujano Intensivista
UrgenciólogoPaciente
Neurólogo Expertoen enfermedad cerebrovascular
Equipo disponible 24 horas / día
Neurólogo al lado del paciente en 15 minutos
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
• For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109.
• European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337.
• Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
Requerimientos tecnológicos de una UTAC
• For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109.
• European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337.
• Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.
Protocolos escritos y una base de datos prospectiva
Exámenes hematológicos generales las 24/h
Monitorización periódica de: presión arterial, glicemia, temperatura y GSA
TC de encéfalo las 24/h
Requerimientos Indispensables para una UTAC
Ecografía Doppler extracraneana en 24/h
ECG y Ecocardiograma en 24/h
• For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109.
• European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337.
• Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
En Chile
la mayoría de los hospitales tipo 1(22) y algunos de los hospitales tipo 2(37)
puede tener una UTAC
Requerimientos Recomendados para una UTAC
RM y Angio RM
RM con Difusión y Perfusión
Angio-TAC
Ecocardiografía Transesofágica
Angiografía Cerebral
Ecografía Transcraneana
• For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109.
• European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337.
• Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.
Objetivos Terapéuticos en la UTAC
1. Revertir el mecanismo fisiopatológico de la noxa
2. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones neurológicas
3. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas
4. Rehabilitar precozmente y en forma continua
Simultánea
Evitando la Iatrogenia
Objetivos Terapéuticos en la UTAC
Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas
Nutrición e Hidratación Hipoxia Infecciones Fiebre Hipo e hipertensión arterial Hipo e hiperglicemia Hiponatremia Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
“ Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un
ACV ”
• Mayor costo / beneficio
• Son la causa más frecuente de muerte
“ LUCE POCO ”
Objetivos Terapéuticos en la UTAC
Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas
“ Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un
ACV ”
“ Esto explica el beneficio de la UTAC ”
• Formar neurólogos expertos en enfermedad cerebrovascular
Unidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTACUnidad de Tratamiento del Ataque CerebrovascularUnidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTACUTAC
Problemas
• Convencer al MINSAL de su costo-beneficio
• Formar “strokólogos”
• Convencer a los hospitales de su costo-beneficio
Política
• Discusión avanzada en el MINSAL
• Entrega oficial de las normas para la creación de una UTAC
• Probable ley AUGE en los próximos pocos años !!!
Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico
0.5 1 2
Mejor tratamiento Mejor grupo control
0.83 (0.73 - 0.94)Trombólisis
0.99 (0.94 - 1.05)Anticoagulante
0-95 (0.91 - 0.98)Aspirina
0.71 (0.65 - 0.87)UTAC
25 trabajos randomizados
• Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
ECASS. JAMA. 1995; 274: 1017-25. NINDS. N Engl J Med. 1995; 333: 1581-7. NINDS. N Engl J Med. 1999; 340: 1781-7. ECASS II. Lancet. 1998; 352: 1245-51. ATLANTIS. JAMA. 1999; 282: 2019-26. Thrombolysis for acute ischaemic stroke
In: The Cochrane Library. 4, 2004. CASES 2002 No publicado
MAST-I. Lancet. 1995; 346: 1509-14. ASK. JAMA. 1996; 276: 961-6. AST-E. N Engl J Med. 1996; 335: 145-50.
STARS. JAMA. 2000; 1145-50.
Feuerhake et al. Rev Med Chile. 1999; 127: 814-9.
Silver B. et al. Can J. Neurol. Sci. 2001; 28: 113-9
Clínica Alemana. Octubre 2004
Aprobado por FDA 1996Aprobado por FDA 1996
Aprobado en Europa en abril de 2002Aprobado en Europa en abril de 2002Aprobado en Europa en abril de 2002Aprobado en Europa en abril de 2002
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
CASESCASESCanadian Activase for Stroke Effectiveness Study
Feb 1999 – jun 2001
Diseño idéntico al NINDS
60 centros / 1132 pacientes
Resultados30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0)46% independiente / 3 meses (mRS=0-2)4.6% hemorragias (6%)
NINDSNINDSECASS IECASS IECASS IIECASS IIATLANTISATLANTISCASESCASES
• Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
< de 3 horas = 7< de 3 horas = 7
3 – 6 horas = 603 – 6 horas = 60
Mucho más eficaz < de 90 minMucho más eficaz < de 90 min
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
NNTNNT
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
OR
3 6 horas
1.4 (1.06-1.85) 801180 –270
1.16 (0.92-1.9) 1046271 - 360
1.53 (1.1 –2.1) 61890 – 180
2.8 (1.7-4.5) 311 0-90
OR n min2770 pac2770 pacNINDSNINDSECASS IECASS IECASS IIECASS IIATLANTISATLANTIS
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
• Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: The NINDS rt-PA stroke study. Neurology. 2000; 55: 1649–1655.• The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.
• Albers, G W, Bates VE, Clark WM, et al. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke. The standard treatment with Alteplase to reverse stroke (STARS) study. JAMA. 2000; 283: 1145-1150.
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5 OR
horas
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
Mientras antes se realice la trombólisis intravenosa
¡¡¡ Mejor es el resultado !!!
• The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
Hemorragia Intracraneana post-trombólisis
ECASS I 1995 43 %NINDS 1995 6.4%ECASS II 1997 8.8%Houston 1998 7.0%Colonia 1998 5.0%Lyon 1998 7.0%Oregon 1999 9.1%ATLANTIS 1999 7.0%Cleveland 2000 15.7%STARS 2000 3.3%Vancouver 2000 2.2%Berlin 2001 2.7%Calgary 2001 7.1%Houston 2001 5.6%CASES 2002 4.6%Lyon En prensa 5.5%
• Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds). Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004: 919-941.
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
NNH
HemorragiaIntracraneana
14
HemorragiaIntracraneana
Mortal
20
• Davenport R, Dennis M. Acute stroke. En: Hughes RAC. Neurological Emergencies. London. British Medical Journal. 2003: 67-100.
Nivel de evidencia
Nivel I
Fuerza de la recomendación
Grado A
• Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34: 1056-83.
¡¡ Con protocolo NINDS !!
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
¿ Cuántas trombólisis se hacen en Chile ?
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
Cl. Santa María 1996 41Cl. Alemana 1997 61PUC 1997 50Cl. Las Condes 1997 12H. Naval 1998 25H. FACH 1999 6Cl. Reñaca 2001 14Cl. Dávila 2001 11H. J.J. Aguirre 2003 9Dipreca 2003 6H. Concepción 2003 6H. Temuco 2003 1
242 39 (2004)+
• Hoppe A. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004
El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia.
¿ Porqué no se hacen más trombólisis ?
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
• Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: 116-121.
Se llama a un médico en vez de correr al SU.
Personal de la ambulancia no reconocen al ACV como urgencia.
Retardo en hacer una TC.
Ineficiencia en el SU.
Dificultad en obtener consentimiento informado.
Médico indeciso respecto al riesgo/beneficio de la trombólisis.
¡¡ Educación !!
¡¡ By pass !!
¡¡ Educación !!
Educación continua / organización
¡¡ Educación y organización !!
¡¡ Hay gato encerrado !!
Neurólogo de escritorio v/s
Neurólogo de urgencia y UTI
Neurólogov/s
Neurocirujano
InterésPresencia
Conocimientoy
Experiencia
¿Qué porcentaje de los pacientes con ACV son trombolizados en Chile y en el mundo?
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
• Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: 116-121.• Feuerhake W. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004
Yaneda, et al. 2000 Japón 9% Grond, et al. 1998 Alemania 20% Collins, et al. 1999 Irlanda 6% Fiorelli, et al. 1999 Italia 14% Andre, et al. 1998 Brasil 9% Zweifler, et al. 1998 US/Canadá 3% Chiu, et al. 1998 US/Canadá 3% O´Connor, et al. 1999 US/Canadá 3% Engelstein, et al. 2000 US 0%
Cl. Santa María 2004 Chile 6% Cl. Alemana 2004 Chile 10% PUC 2004 Chile 3%
Marco teórico para Chile
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
• Sacks C. PISCIS 2004. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004
• Salinas R. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004
25.500 ACV isquémicos en Chile / año
NNT = 7
127 beneficiados
• Falta educación: Población / equipo paramédico / médicos
Problemas
• Eficaz pero peligroso (NNT v/s NNH)
• Bajo porcentaje de pacientes elegibles
Política
• No es costo / beneficio
• No será ley AUGE
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
• Salinas R. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004
Desafortunadamente... sólo en instituciones privilegiadas
para pacientes privilegiados
Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico
0.5 1 2
Mejor tratamiento Mejor grupo control
0.83 (0.73 - 0.94)Trombólisis
0.99 (0.94 - 1.05)Anticoagulante
0-95 (0.91 - 0.98)Aspirina
0.71 (0.65 - 0.87)UTAC
25 trabajos randomizados
• Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6
Sandercock P, Gubitz G, et al. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. From The Cochrane Library, Issue 4, 2004.
Aspirina para el Infarto Encefálico
Aspirina en dosis: 160 - 300 mg/día
NNT 100
NNH 500
¿¿¿ Para la tranquilidad mental del doctor ???
Resumen
NNTNNT NNHNNH
UTAC
Trombólisis
Aspirina
33 20
0
714
20
100 500
La trombólisis intravenosa es eficaz. Pero no es costo / beneficioLa trombólisis intravenosa es eficaz. Pero no es costo / beneficio
La aspirina es casi sólo para la tranquilidad mental del doctorLa aspirina es casi sólo para la tranquilidad mental del doctor
Conclusiones
La UTAC es eficaz y costo / beneficio
La UTAC será ley en el AUGE
La trombólisis intravenosa no será ley en el AUGE
La aspirina es eficaz... pero inútil
La UTAC es eficaz y costo / beneficio
La UTAC será ley en el AUGE
La trombólisis intravenosa no será ley en el AUGE
La aspirina es eficaz... pero inútilLa aspirina es eficaz... pero inútil
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