Bases de oncología clínica: Diplomado de cuidado paliativo – Uniremington, 2017
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín
@onconerd
Patologías oncológicas más prevalentes en
Colombia
Cáncer de mama
+El cáncer en Colombia8686 (35/100.000)
2646 (10/100.000)
Carcinoma invasor de mama en la mujer • Epidemiología en Colombia
– 31/100.000 casos por año– 10/100.000 muertes por año– El riesgo en los Estados Unidos de cáncer de mama
en la vida es de 1/9. – La frecuencia en hispánicas es la ½ de caucásicas.
• Cáncer de mama hereditario– Minoría de los casos (<5%)
• BRCA1• BRCA2• p53 (Li-Fraumeni)• PTEN
Carcinoma invasor de mama en la mujer Factores de riesgo (Riesgo relativo RR) • Sexo femenino (RR 183), • Edad • Mamá, hermana o hija con cáncer de mama
– Premenopáusica (RR 1.7), – Postmenopáusica (RR 1.5), – Bilateral premenopáusica (RR 9).
• Enfermedad mamaria proliferativa: – Hiperplasia ductal / adenosis esclerosantes (RR 2),– Hiperplasia ductal atípica o lobular (RR 4), – Carcinoma lobular in-situ (RR 8).
• Historia personal de cáncer de mama.
• Menarca <11 años (RR 1.5) • menopausia tardía >55 vs <45 (RR 2)• Primogénito después de los 30 años (RR 1.9)• Terapia de remplazo hormonal (RR 1.4) • Dieta alta en grasas, • Alcohol (> 2 tragos / día), • Obesidad con BMI > 30.7 (RR 1.6)• Mamografía densa >75% (RR 5.3)
Carcinoma invasor de mama en la mujer Tamizaje• Recomendaciones de la American Cancer Society
– Mamografía anual empezando a los 40 años • National Cancer Institute (Estados Unidos)
– Mamografía cada 1-2 años en > 40 años. • USPTF
– Mamografía cada 2 años de 50 a 74 años.
• Para pacientes con alto riesgo se recomienda iniciar mamografía 5-10 años antes que la edad de la paciente más joven en la familia con cáncer de mama.
El tamizaje poblacional reduce la mortalidad por cáncer de mama en aproximadamente 20% (en paises con alto riesgo). No hay evidencia de que haya disminución de la mortalidad global.
Carcinoma invasor de mama en la mujer
Clasificación de las lesiones mamográficas (% de malignidad, recomendación)
– Bi-Rad I: • Normal (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);
– Bi-Rad II: • Benigno (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);
– Bi-Rad III: • Probablemente benigno (2%, se recomienda ecografía mamaria
o mamografía con intervalo acortado); – Bi-Rad IV:
• Sospechoso de malignidad (20%, se recomienda biopsia); – Bi-Rad V:
• Altamente sospechoso de malignidad (90%, Requiere de biopsia)
Sospecha clínica
Mamografía Bi-Rads III - V Ecografía mamaria
Mamografía tamizaje
Biopsia por trucut (ie, guiada por arpón)
Lesión sospechosa clínica o por imágenes
Tipo histológico (ie, ductal, lobulillar)Infiltrante, In-situ
GradoReceptores hormonales de estrógeno y progesterona
HER2
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Presentación Cáncer de Mama
• Masa o nódulo mamario• Masa o nódulo axilar• Secreción o retracción del pezón• Edema o eritema de la piel mamaria
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Masa palpable
“Engrosamiento” Dominante
Masa palpable
Por: Mauricio Lema Medina
15/02/2009
Inicio
Persiste*
Quiste SólidaQuiste (Alg.)
Sospechosa Benigna
Mamografía
Biopsia Triple Dx.
Aspiración
* Reexaminar en la fase folicular del ciclo menstrual – si aplica
Masa dominante
Sospechosa No sospechosa
La técnica del triple diagnóstico
Por: Mauricio Lema Medina
15/02/2017Inicio
MamografíaBiopsia Mamografía
Sospechosa No sospechosaBiopsia
Sospechosa No sospechosa
BACAF
Biopsia Observación
Quiste aspirado
Hemorrágico No hemorrágico
Manejo de Quistes Mamarios
Por: Mauricio Lema Medina
15/02/2009Inicio
No masa residual
Mamografía & Biopsia
Masa residual
Reacumulación No Reacumulación Tamizaje
Reacumulación No Reacumulación
Aspiración
TamizajeMamografía & Biopsia
Mamografía & Biopsia
Carcinoma invasor de mama en la mujer • Diagnóstico
Biopsia por citología con aspiración con aguja fina (BACAF), Biopsia por trucut, Biopsia excisional.
• Patología – – Carcinoma ductal infiltrante (90%)
• Receptores Hormonales (Estrógenos / Progestágenos)– Premenopáusicas positivos: 50-60%– Postmenopáusicas positivos: 60-80%
• Her2/neu amplificado: 25%• Patrones de diseminación
– Extensión local y regional: Ganglios axilares, Ganglios supraclaviculares.
– Metástasis a distancia: Hueso, Hígado, Pulmón Cerebro
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Subtipos de Cáncer de Mama
St. Gallen, 2011.
Tipo Receptores hormonales
Her2 Grado Frecuencia relativa (%)
Luminal A ER/PgR+ Her2- 1-2 40Luminal B / Her2- ER/PgR+ Her2- 3 25Luminal B / Her2+ ER/PgR+ Her2+ CualquieraHer2+ (no luminal) ER/PgR- Her2+ Cualquiera 20
Triple negativo ER/PgR- Her2- Cualquiera 15
*ER/PgR: Receptor de Estrógeno / Receptor de Progesterona
Perfiles moleculares en cáncer de mama
Sørlie. Proc Natl Acad Sci 2003;100:8418.
Luminal Subtype A
Luminal Subtype B ERBB2+
Basal Subtype
Normal Breast–like
HER2gene
cluster
Luminal Subtype A
Luminal Subtype B ERBB2+
Basal Subtype
Normal Breast–like
HER2gene
cluster
¿Qué es la estadificación en oncología?
Conjunto de maniobras que nos permiten establecer la extensión de la enfermedad neoplásica en el cuerpo
¿Por qué se hacen maniobras de estadificación en oncología?
Para obtener una idea del pronóstico
Para planear mejor el tratamiento
¿Por qué se hacen maniobras de estadificación en oncología?
Para obtener una idea del pronóstico
Para planear mejor el tratamiento
Para tener información basal para el seguimiento
Cáncer de mama
<T3 y cN0/1(<=IIB)
NCCN, Ver 3 (2015)
MamografíaUS mamaFosfatasas alcalinasPruebas de función hepáticaPosible RM mama
Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax)
Cáncer de mama
<T3 y cN0/1(<=IIB)
NCCN, Ver 3 (2015)
T4 o cN2/3 o M1
(>IIB)
MamografíaUS mamaFosfatasas alcalinasPruebas de función hepáticaPosible RM mama
Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax)
MamografíaUS mamaFosfatasas alcalinasPruebas de función hepáticaPosible RM mamaCT Tórax/Abomen +/- PelvisGammagrafía óseaPosible FDG-PET-CT
PET-CT en Cáncer de MamaVisión en 2014
1.Buscar M1 en T2+ / E III
2. Buscar M1 en <40a
3. Clarifica lesiones nuevas
4. Elevación de marcadores
Indicacio
nes
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
Oncotype DX® Clinical Validation: B-14 Results – Distant RecurrenceDistant Recurrence for the three distinct cohorts identified
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
0 2 4 6 8 10 12 14 16Years
P <0.001
RS <18 n = 338RS 18-30 n = 149RS 31 n = 181
Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.
Prop
ortio
n wi
thou
t Dist
ant R
ecur
renc
e
+Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer
Hormonoterapia (sin quimioterapia)
T: 1.1-5 cm (0.6-1 cm + Grado intermedio/alto)
LN(-)RH(+)
Her2(-)RSS 0-10
Tratamiento local/regional
Elegible
Screen: 10.253
Sparano JA, NEJM, 2015
n: 1626(15.6%)
ResultadosEl riesgo de recurrencia a distancia @5 años: <1%El riesgo de cualquier recurrencia @5 años: <2%OS @5 años: 98%
ConclusionAmong patients with hormone-receptor–positive, HER2-negative, axillary node–negative breast cancer who met established guidelines for the recommendation of adjuvant chemotherapy on the basis of clinicopathologic features, those with tumors that had a favorable gene-expression profile had very low rates of recurrence at 5 years with endocrine therapy alone.
Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer
TAILORx
RSS 0-10Hormonoterapia adyuvanteExcelente pronóstico
RSS >10A la espera de los resultados
maduros del resto del estudio
Sparano JA, NEJM, 2015
+Implicaciones del TAILORxCáncer de mama
temprano (<5 cm)N0
HR+Her2-
Prueba genómica
de recurrencia
RSS de riesgo bajo
HormonoterapiaSe evita la quimioterapia
Señales en cascada
Supervivencia Proliferación Motilidad Invasión
Extracelular
Intracelular
EGFRerbB2
Familia HER
LemaTeachFiles® 2008
Activacíón de procesos HER2 depentientes
Sitio de unión del Trastuzumab
Sitio de unión del Lapatinib
Receptores HER2
Estrategias anti HER2
LemaTeachFiles® 2008
Carcinoma invasor de mama en la mujer
Factores de mal pronóstico Compromiso ganglionar axilar, Tamaño tumoral, Grado histológico, Ausencia de receptores hormonales de estrógeno / progestágeno, Amplificación her2/neu. Presencia de enfermedad metastásica.
CÁNCER DE MAMASobrevida a 5 años como una función del número de
ganglios linfáticos positivos
0%
20%
40%
60%
80%
Sobr
evid
a a
5 añ
os
0 1 2 3 4 5 6-10 11-15 16-20 >20Número de ganglios linfáticos axilares positivos
Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616.
Terapia adyuvante• Tratamiento antineoplásico (i.e. quimioterapia,
radioterapia u hormonoterapia) administrado a pacientes luego de la terapia locorregional definitiva (cirugía o radioterapia) cuando hay riesgo alto de micrometástasis residuales pero sin evidencia clínica o radiológica de enfermedad metastásica
• Neoadyuvante: Cuando el tratamiento se administra ANTES del tratamiento locorregional definitivo
Glosario Oncológico
Principios básicos de tratamiento de cáncer de mama
Elementos para toma de decisiones
Edad, comorbilidades, desempeño Estadío
Biología
Tipo Receptores hormonales
Her2 Grado Frecuencia relativa (%)
Luminal A ER/PgR+ Her2- 1-2 40Luminal B / Her2- ER/PgR+ Her2- 3 25Luminal B / Her2+ ER/PgR+ Her2+ CualquieraHer2+ (no luminal) ER/PgR- Her2+ Cualquiera 20Triple negativo ER/PgR- Her2- Cualquiera 15
*ER/PgR: Receptor de Estrógeno / Receptor de Progesterona
Triple-negativo M0 (15%)
Dosis densas AC + Paclitaxel +/- Carboplatino
Cirugía
Mastectomía o cirugía preservadora de mamaVaciamiento ganglionar o ganglio centinela (y proceder según resultados)
RadioterapiaCirugía preservadora de mamaGanglios axilares positivosMárgenes estrechos o positivosTumor de más de 5 cm
Her2+ M0 (10-20%)
AC + Paclitaxel + Trastuzmab
Cirugía
Mastectomía o cirugía preservadora de mamaVaciamiento ganglionar o ganglio centinela (y proceder según resultados)
RadioterapiaCirugía preservadora de mamaGanglios axilares positivosMárgenes estrechos o positivosTumor de más de 5 cm
HormonoterapiaSi receptores hormonales positivosPor 10 años (Tamoxifén)Por 5 años (Inhibidor de aromatasa)
Preferiblemente neoadyuvanteContinuar con trastuzumab por 1 añoPuede omitir AC adyuvante si T menor de 3 cm, N0
Luminal M0 (65-75%)
AC + Paclitaxel
Cirugía
Mastectomía o cirugía preservadora de mamaVaciamiento ganglionar o ganglio centinela (y proceder según resultados)
RadioterapiaCirugía preservadora de mamaGanglios axilares positivosMárgenes estrechos o positivosTumor de más de 5 cmPuede omitir en mayores de 65-70a
Hormonoterapia
Por 10 años (Tamoxifén)Por 5 años (Inhibidor de aromatasa)
Neoadyuvante si busca cirugía preservadora de mama o tumor localmente avanzadoOmitir si Prueba genómica de bajo riesgo, en N0
Preferiblemente, neoadyuvante
LemaTeachFiles® 2008
Mastectomía radical modificadaA.Resección de la mama (en rosado)B.Disección de ganglios axilares – Nivel IC.Disección de ganglios axilares – Nivel IID.Disección de ganglios axilares – Nivel III
Lumpectomía (cuadrantectomía) – Cirugía preservadora de mama
+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11 Terapia adyuvante
+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11 Supervivencia a los 5 años
+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11 Mejor calidad de vida
+Radioterapia vs Disección Axilar: AMAROS
cT1-2N0,<5 cm+SNB
ALND
Radioterapia axilar
Desenlaces ALND (n=744)
Radioterapia (n=681)
Recurrencia axilar a los 5 años 0.54% 1.03%DFS 86.9% 82.7%Linfedema 28% 14%
Donker M, et al. Lancet Oncology, 2014
Chagpar AB et al. N Engl J Med 2015;373:503-510.
Study Design and Margin Designation.
+Afeitar los márgenes cavitarios
Cirugía preservadora
de mama(BCS)
No afeitar
Afeitar
R
Desenlaces No afeitar(n=119)
Afeitar (n=116)
Márgenes + con BCS (antes de R)
36% 34%
Márgenes + (después de R) 19% 34%Tasa de cirugía por márgenes+
10% 21%
Chagpar AB, et al. NEJM, 2015
Los márgenes cavitarios
Aleatorización intraoperatoria
Create-X
Toi M, SABCS, 2015
Non-pCR after resection early-stage HR+ BC
patients treated with neoadjuvant CT
(n=900)
R
Capecitabine + Hormone-Therapy
Hormone-Therapy(no further CT)
5-yr DFS: 74%5-yr OS: 89%
5-yr DFS: 68%5-yr OS: 84%
Phase 3 trialpCR: complete response.HR+: Hormone receptor positiveCT: ChemotherapyDFS: Disease-free survivalOS: Overal survival
Adjuvant capecitabine (+ hormonal therapy) improves both DFS and OS in non-pCR after neoadjuvnt CT in HR+ BC patients
HR for DFS: 0.7 in favor of CapecitabineHR for OS: 0.6 in favor of Capecitabine
Triple-negativo (metastásico)
1L: Taxano monoagente
2L: Antraciclina
3L: Ixabepilona + Capecitabina
Her2+ (metastásico)
1L: Docetaxei + Trastuzumab + Pertuzmab
2L: Trastuzumab emtansina
Docetaxel x6Trastuzumab y pertuzumab hasta progresión
Si no lo ha recibido
3L: Trastuzmab + algo
Algo: puede ser capecitabina, lapatinib u otra quimioterapia.
Especialnente si ha progresado rápidamente después de antraciclinas y taxanos.
Luminal (metastásico)
1L: Fulvestrant +/- Inhibidor de aromatasa
2L: Exemestano + Everolimus
Si crisis visceral, considerar quimioterapia en primera línea (ver triple negativo)
3L: Quimioterapia
Considerar taxanos, antraciclinas, capecitabina o ixabepilona.
Ablación ovárica en premenopásicas
Zolerdonato / Denosumab si metástasis óseas (x24
meses)
1970s Tamoxifen 20% 26wks38%
ORR CBR PFS/TTF
2016 Fulvestrant 46% 71wks78%
2001 Letrozole 30% 41wks49%
2012 Eve + Exe 13% 49wks50%
2009 Weekly paclitaxel 49% 47wks75%
2016 Letrozole (L) 35% 61wks70%
Palbociclib + L 42% 103wk85%
Hormone-resistant
Hormone-naïve
Non-HR+ included
Gets better with time
Unavailable
>77 mo in 1st/2nd Line
Cáncer de próstata
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Presentación clínica
Cáncer de próstata• En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los
pacientes• Con el tamizaje con PSA y tacto rectal se puede detectar cáncer
de próstata temprano• Los síntomas más comunes incluyen:
– Dificultad para orinar– Disminución de la fuerza del chorro urinario– Hematuria– Hemospermia– Edema de miembros inferiores– Dolor en región pélvica– Dolores óseos
Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic
Test de elección:PSA / Ecografía transrectal de próstata
Enfoque diagnóstico – Cáncer de Próstata
Enfoque diagnóstico –
cáncer de próstata
Síntomas urinarios o
PSA anormal
Evaluación rectal digital (DRE) / PSA
(si falta)
DRE: NormalPSA: Normal
PSA de 2, o menos
PSA de 2+ Velocidad PSA 0.75+/año
TRUB
Repetir 1-3 años
DRE: Anormal o
PSA: AnormalTRUB
PSA 10, o menos + PSA libre 15%
o menos
Repetir en 6 meses
TRUB: Biopsia transrectal eco-dirigidaPSA: Antígeno específico de próstata
No
Si
No
PSA 10+
Patología de cáncer de próstata
Maniobras de estadificación• Consideraciones
– Tumores MUY tempranos pueden no necesitar estudios adicionales para metástasis a distancia
• T1c/T2a; PSA de 10, o menos; Gleason 6, o menos.• RM de próstata con antena rectal – para planeación terapia
– Tumores MUY avanzados pueden ser investigados con:• Gammagrafía ósea / TAC de tórax, abdomen y pelvis
– Tumores POTENCIALMENTE avanzados pueden beneficiarse de:• RM corporal total• El PET-CT es ineficaz en cáncer de próstata
– Tumores candidatos a terapia local (Prostatectomía / Braquiterapia) o candidatos a Radioterapia
• RM Multiparamétrica de próstata con antena rectal
Carcinoma de Próstata TNM• T1 - Tumor primario no aparente clínicamente ni visible por imágenes.
T1a - Hallazgo incidental que compromete <= 5% del tejido resecado. T1b - Hallazgo incidental que compromete > 5% del tejido resecado. T1c - Diagnóstico obtenido por biopsia ciega inducida por un PSA elevado.
• T2 - Tumor confinado a la próstata. T2a - Compromete sólo un lóbulo de la próstata. T2b - Compremete ambos lóbulos de la próstata.
• T3 - Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. T3a - Extensión extracapsular. T3b - Invade la vesícula seminal.
• T4 - Fijado a otras estructuras distinto a las vesículas seminales. • N1 - Ganglios linfáticos comprometidos. • M1 - Metástasis a distancia.
M1a - Ganglios linfáticos no regionales. M1b – Huesos. M1c - Otros sitios.
Carcinoma de Próstata Clasificación por etapas• Estadío I: T1a de bajo grado N0 M0; • Estadío II: T1a de alto grado-T2 N0 M0; • Estadío III: T3 N0 M0; • Estadío IV: T4 N0 M0, Cualquier T N1 M0, Cualquier T Cualquier N M1.
Carcinoma de Próstata • Pronóstico (Sobrevida a 5 años) –
– Estadío I: 87%, – Estadío II: 79%, – Estadío III: 62%, – Estadío IV: 29%
• Intención del tratamiento – Estadíos I-III: Curativo, – Estadío IV: Paliativo.
Carcinoma de Próstata • Diagnóstico
Biopsia ecodirigida transrectal de próstata
• Patología Adenocarcinoma (95%). La diferenciación glandular se clasifica de 1-5 según el grado de diferenciación del componente principal y secundario (Gleason), va de 2 a 10,
Gleason menor de 7: Riesgo bajo – bien diferenciado, Gleason de 7: riesgo intermedio. Gleason >7: Alto riesgo - pobremente diferenciado
• Patrones de diseminación Extensión local – uretra prostática, etc. Metástasis óseas:
osteoblásticas – detectables con eficiencia con gammagrafía ósea, fosfatasas ácidas prostáticas,
Metástasis pulmonares.
Position statement: Non metastastic prostate cancer
Mauricio Lema - 2014
Watchful waiting and Active Surveillance are NOT without side-effects. Recommendations need to be INDIVIDUALIZED
RP or RT or Active Surveillance (AS) or Watchful Waiting (WW), or Brachytherapy (BT)*Localized Low-Risk
T1c-T2aPSA 10, or lessGleason 6, o less
AS: Prostate US/PSA q3 Mo; Biopsy if indicated. Treatment if progression.WW: PSA q6 Mo, treatment if indicated
65 yo, or less: RT, RP or AS
Adverse featuresPSA velocity 2+/year50%+ positive findings in biopsyPerineural invasion
Adverse features: active treatment (RT, RP or BT)
*BT if feasibleLow riskSmall tumorsAdequate anatomy
Position statement: Non metastastic prostate cancer
Mauricio Lema - 2014
Radiation (RT) + LH-RH/Antiandrogen x6-24 Mo+ MoLocally-Advanced (T3/T4)
Localized High-Risk
T2cPSA 20+Gleason 8+
RT + LH-RH/Antiandrogen x4 Mo or RPLocalized Intermediate-Risk
T2bPSA 10-20Gleason 7
Antiandrogen for at least 1 Mo
Antiandrogen for at least 1 Mo
“Would NOT use hormonal therapy in patients with known coronary artery disease, unless benefit clearly outweigh risk”
RT + LH-RH/Antiandrogen x6-24 Mo or Radical prostatectomy (RP)
Antiandrogen for at least 1 Mo
RP or RT or Active Surveillance (AS) or Watchful Waiting (WW), or BrachytherapyLocalized Low-Risk
T1c-T2aPSA 10, or lessGleason 6, o less
AS: Prostate US/PSA q3 Mo; Biopsy if indicated. Treatment if progression.WW: PSA q6 Mo, treatment if indicated
What’s up?
Cáncer de estómago
ChinaJapanIrelandChile
Nurture
Nature
85% Adenocarcinomas-Diffuse-Intestinal type
15% Other tumors-Lymphomas-GIST-Leiomyosarcomas
Nitrates
Poorly differentiated (diffuse)Moderately differentiated (intestinal-type)
Cell cohesion is absent (loss of E-cadherin), Diffuse thickening of the stomach wall.Linitis plastica.Poor prognosis.10% of stomach cancersAppear in younger individualsSame incidence all over the worldNot related to H. pylori infection.
Gland-like structuresUlcerativeAntrum and lesser curvature are the preferred sitesLong precancerous lesionsAssociation with H. pylori infection (non-proximal)Marked geographic variabilityBetter prognosis90% of adenocarcinomas (30%, 20%, 40% in distal-, mid- or proximal-stomach)Her-2+ in 10-15% proximal tumors
http://www.proteinatlas.org/learn/dictionary/cancer/stomach+cancer+1
Dried, smoked, salted food
Nitrates Nitrites
Bacteria overgrowth(from partially decayed food)
H. PyloriChronic inflammatory atrophic gastritis
Antrectomy
Acidity
Atrophic gastritis/Pernicious anemia
Better refrigeration
Intestinal metaplasia Gastric dysplasia Intestinal-type adenocarcinomaOther etiologic associationsMénétrier’s diseaseBlood group AGermline mutation of E-Cadherin gene (CDH1) for familial diffuse gastric cancerUnclear association: gastric ulcers, gastric polyps, antiacid therapy
Upper abdominal dyscomfort
Anorexia
Nausea and vomiting
Early satietyDysphagiaWeight loss
Iron-deficiency anemia
http://www.intechopen.com/books/gastric-carcinoma-new-insights-into-current-management/imaging-findings-of-gastric-carcinoma
Direct extension to adjacent structures: liver, pancreas, colon, etc
Perigastric lymph nodes Peritoneal carcinomatosisLeft supraclavicular metastasis
Abnormal gastric thickening Regional lymph nodes / ascites
Krukenberg’s (metastasis to the ovaries)
Sister Mary Joseph node
Blumer’s shelf
Unusual clinical features associated with gastric adenocarcinomasMigratory thrombophlebitis (Trousseau’s sign)Microangiopathic hemolytic anemiaDiffuse seborrheic keratosis (Leser-Trélat sign)Acanthosis nigricans
Endoscopic ultrasound (EUS)
D2 dissection
Number Description
1 Right paracardial
2 Left paracardial
3 Lesser curvature
a Along branches of left gastric artery
b Along 2nd branch and distal part of right gastric artery
4 Greater curvature
sa Along short gastric vessels
sb Along left gastroepiploic vessels
d Along 2nd branch and distal part of right gastroepiploic artery
5 Suprapyloric along 1st branch and proximal part of right gastric artery
6 Infrapyloric along 1st branch and proximal part of right gastroepiploic artery
7 Left gastric artery
8 Common hepatic artery
a Anterosuperior group
p Posterior group
9 Celiac artery
10 Splenic hilum
11 Along splenic artery
p Along proximal splenic artery
d Along distal splenic artery
12 Hepatoduodenal ligament
a Along proper hepatic artery
b Along bile duct
p Along portal vein
14 Along superior mesenteric vessels
v Along superior mesenteric vein
a Along superior mesenteric artery
Extent of gastrectomy D1 dissection D2 dissectionTotal gastrectomy 1–7 D1 + 8a, 9p, 11p, 11d, 12aDistal/subtotal gastrectomy 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 D1 + 8a, 9, 11p, 12aProximal gastrectomy 1,2,3a, 4sa, 4sb, 7 N/A
For proximal tumors Subtotal gastrectomy: for distal tumors
D2 dissection
MAGIC trial (Perioperative chemotherapy)Chemo: ECX
CLASSIC (Postoperative chemotherapy)Chemo: XELOX
INT 01-16: (Postoperative chemoradiation)Chemo: FU + LV
CROSS (Preoperative Chemoradiation)Chemo: Carboplatin + Paclitaxel
Preferred
Well-resected (D2)
Unclear quality of resection
Proximal (GEJ)tumors
Dismal prognosis: median OS < 12 months (with chemotherapy)Limited, short-lived response to chemotherapy
CisplatinCarboplatinFluououracil CapecitabineDocetaxelPaclitaxelIrinotecanRamucirumab (Anti VEGF R2 MOA)Trastuzumab (Anti Her2 MOA) for Her2+ tumors
Most patients DO NOT derive benefit from palliative chemotherapy
5-year survival by Stage Stage 0: 99%Stage IA: 59%Stage IB: 44%Stage II: 29%Stage IIIA: 15%Stage IIIB: 9%Stage IIIC: N/AStage IV: 3%
Median OS in metastatic disease: < 12months
5-year OS for distal tumors after complete resection: 20%
5-year OS for proximal tumors after complete resection: 10%
Cáncer de colon y recto
Second cause of cancer death in the USThe incidence has decreased recently (in the US) due to screening
Mortality has decreased by about 25%POLYPS
Grossly visible protrusion fro the mucosal surfaceNonneoplastic hamartoma
Hyperplastic mucosal proliferation (hyperplastic polyp)Adenomatous polyps
Clearly preneoplasticOnly a minority of polyps progress to cancer
High prevalence: 30% and 50% in middle-aged and elderly adultsOnly 1% become malignant
Multistep molecular evolution through cancerColon cancer is thought to arise from sequential DNA derrangements in a polyp
These may include: Point mutations in the K-ras (KRAS) oncogeneHypomethylation of DNA
Allelic loss of a TSG like 5q (APC), 18q (DCC), 17p (p53)
Oncogene activationLoss of tumor suppression activity
Multi-stage carcinogenesis in colon cancer
Inspired on: Vogelstein B, 1990
MAPK pathway (activating) mutations occur in about 60% CRC
KRAS: 40-50%NRAS: 10%
BRAF: 8%
POLYPS
PedunculatedFlat-based: sessileHigher risk of cancer development
TubularVillous
TubulovillousHigher risk of cancer development (3x)
Small (1.5 cm, or less)Intermediate (1.5-2.5 cm)
Substantial (2.5 cm, or more)(2-10% cancer risk)(10% cancer risk or more)
The entire bowel should be visualized (1-3 risk of synchronous polyps).Follow-up with colonoscopies: 30-50% risk of another adenoma
Adenomas become cancer in about 5 yearsColonoscopy need not be more frequent than every 3 years
Once a poly is found
Risk factors for the development of colorectal cancerDiet: animal fat Hereditary syndromes
Inflammatory bowel diseaseStreptococcus bovis bacteremia
Upper socioeconomic populationsCorrelates with per capita consumption of calories,meat protein, dietary fat and oil, high cholesterol,
high coronary artery disease
Dietary fats change in the microbiome (anaerobes), converting bile-acids into carcinogens
High-calorie intake / inactivity cause obesity: insulin resistance, increase in IGF-1, more polyps
(and cancer)Fibers and vegetable intake have no been proven to prevent CRC
development
Up to 25% have a family historyPolyposis coli
MYH-associated polyposisNonpolyposis syndromes (Lynch)
More with ulcerative colitisRare during first 10 years
Thereafter: 1%/yr incidenceProphylactic colectomy for long active IBD
For unknown reasonConsider upper and lower GI endoscopies
Hereditary syndromesPolyposis coli
Thousands of adenomatous polyps through the large bowelAutosomal dominant
Deletion of 5qLoss of the APC gene (a TSG)
Gardner’s syndromeSoft-tissue and bony tumors
Congenital hypertrophy of the retinal epitheliumMesenteric desmoid tumors
Ampullary carcinomasPolyposis coli
Turcot’s syndromeMalignant tumors of the Central Nervous system
Polyposis coli
Polyps are rare before pubertyBut are detectable in most by age 25
Cancer will develop in (almost) all by 40
Once multiple polyps develop, total colectomy must be performedOffspring of affected patients have 50% risk of disease
Flexible sigmoidoscopy until 35 should be performedGerm-line APC mutation detection should be considered
Hereditary syndromes Hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC) - Lynch’s syndrome
Three or more relatives with documented colorectal cancer;one who is a first-degree relative of the other two;
CRC before 50 in at least one;Spanning at least 2 generations.
Autosomal dominantMedian-age at CRC diagnosis: less than 50
Screening colonoscopy starting on age 25 (q1 to 2 years), with pelvic US/endometrial biopsy for women
Poorly-differentiatedMucinous histologies
Right-sided preferenceBETER PROGNOSIS
Association with other malignancies (in the family)Ovarian or endometrial carcinomas in women
Gastric, small-bowel, pancreaticobiliary, genitourinary cancerssebaceus skin tumors
Lynch’s syndrome is associated with mutations of several geneshMSH2 (chromosome 2)
hMLH1 (chromosome 3), and others
Unable to repair DNA mismatches (MMR)High frequency of microsatellite instability
Colorectal cancer: presenting symptoms
Right-sided colon tumors May be very large without symptomsIron-deficiency anemia is characteristic
Left-sided tumorsAbdominal crampingIntestinal obstructionIntestinal perforation
Rectosigmoid tumorsHematochezia
tenesmusnarrowing of the caliber of stool
(similar to hemorrhoids)Anemia is rare
CRC: Staging, prognostic factors, and pattern of spread
Harrison’s, 19th Ed.
Predictors of poor outcome following total surgical resection in CRC
Tumor spread to regional lymph nodes
Number of lymph nodes involved
Tumor penetration to through the bowel wall
Poorly differentiated histology
Perforation
Tumor adherence to adjacent organs
Venous invasion
Preoperative CEA elevation
AneuploidySpecific chromosomal deletion (BRAF mutation, absence of MSI)
CRC: Staging, prognostic factors, and pattern of spread
Harrison’s, 19th Ed.Adenocarcinoma
CRC: Staging
AJCC TNM, 7th Ed, 2010
CRC: Staging
AJCC TNM, 7th Ed, 2010
CRC: Staging, prognostic factors, and pattern of spread
Harrison’s, 19th Ed.
High-risk stage II
T4
Perforation
Obstruction
Lymphovascular invasion
non-R0 resection
Less than 12 lymph nodes evaluated
High-risk recurrence score (in MSS)
CRC: pattern of spread
Harrison’s, 19th Ed.
Most recurrences occur within 4 years of surgery
At least 12 lymph nodes need to be evaluated to establish prognosis
TNM/Stage is prognostic
Regionallymph nodes
Supraclavicular
lymph nodes
Via the portal
venous system
Liver metastasesInitial site of spread in 1/3Involved at death in 2/3
Distal rectum:
paravertebral
venous plexus Median survival of metastatic CRC is
improving: about 2-3 years (2016)
CRC: Treatment
Harrison’s, 19th Ed.
Pre-surgical work-up
H&P
Basic labs, including LFTs, CEA
Thorax, abdomen and pelvis contrast-enhanced CT
Full-length colonoscopy
Surgery
Colectomy with regional lymph-node dissectionTotal mesorectal excision for rectal cancer with regional lymph-node
dissectionAt least 12 lymph-nodes need to be assessed
Surgery in symptomatic patients, regardless of metastasesAdequate surgical margins needed to avoid recurrence in the anastomotic
site
Principios básicos de tratamiento de cáncer de colon y recto
Estadío II – Alto riesgo y III
T3/4 N0 M0
Cirugía
Colectomía con márgenes libres
Fluoropirimidinas x6 meses
Adicionar oxaliplatino (ie, FOLFOX o XELOX), especialmente si estadío III, menores de 70-80 años
Estadío II – Bajo riesgo
T3/4 N0 M0
Cirugía
Colectomía con márgenes libres
Inestabilidad microsatelitalRSS bajo riesgoNo perforación/obstrucción/LVIMás de 12 ganglios resecados
Estadío I
T1/2 N0 M0
Cirugía
Colectomía con márgenes libres.
RSS altoPerforado/obstruído/LVIGanglios positivos (Estadío III)
Cáncer de colon
Estadío II -III
T3/4 N0 M0
Quimiorradioterapia
Preferiblemente neoadyuvanteCon fluoropirimidina
Estadío I
T1/2 N0 M0
Cirugía
Considerar resección endoscópica T1.
Cáncer de recto
Cirugía - TME
Excisión TransmesorrectalPreservación de esfínter (si posible): resección anterior bajaNo preservación de esfínter posible: MilesResecar al menos 12 gangliosMárgenes negativos.
Fluoropirimidinas x6 meses
Adicionar oxaliplatino (ie, FOLFOX o XELOX), especialmente si estadío III, menores de 70-80 años
Stage II / III rectal cancer: Treatment
Estadío IVb
T3/4 N0 M1b
1L – FOLFIRI + Bevacizumab
Otras opciones:FOLFOX + BevacizumabFOLFOXIRI + BevacizumabFluoropirimidina + Bevacizumab
Colon izquierdo + RAS nativo:Considerar QT + anti EGFR
2L – FOLFOX + Bevacizumab
Otras opciones:FOLFOX + BevacizumabColon izquierdo + RAS nativo:Considerar QT + anti EGFR
IVa convertible
T1-4 N0-2b M1a
Cirugía (colon y metástasis)
Colectomíta con márgenes libres.Resección R0
Metástasis confinada a un órgano, potencialmente resecable si hay reducción del tamaño.
IVa resecable
T1-4 N0-2b M1a
Cirugía (colon y metástasis)
Colectomía con márgenes libres.Resección R0 de metástasis.
Establecer objetivos:Fit con alta carga tumoralFit con moderada carga tumoralUn-fit
Cáncer de colon
Fluoropirimidinas x6 meses
Adicionar oxaliplatino (ie, FOLFOX o XELOX), especialmente si estadío III, menores de 70-80 años
FOLFOX/FOLFIRI +/- Anti EGFR
Anti EGFR en colon izquierdo con RAS nativo
CRC: Follow-up
Harrison’s, 19th Ed.
Post-treatment follow-up
3-5% life-time risk of a second CRC, 15% risk of polyps
5-year follow-up
H&P q12w x2-3 years. Thereafter, semi-annually until year 5
Triennial colonoscopy
CEA q12w x2-3 years. Thereafter, semi-annually until year 5
Contrast-enhanced thorax, abdomen and pelvis CT q1yr until year 3
CRC: Prognosis
Cáncer de pulmón
Solitary pulmonary nodule (SPN) and “Ground Glass” opacities (GGO)
Variable Low risk Intermediate risk High risk
Diameter 1.5 1.5-2.2 2.3+
Age cut-off 45 60
Smoking status Never Current 1pack/d Current 1+ pack/d
Smoking cessatin Quit 7+ yrs ago Quit 7- yrs ago Never quit
Nodule characteristics
Smooth Scalloped Corona radiata or spiculated
Solitary pulmonary nodule
Radiologic features likely to be benignStability over 2+ yrs.Benign calcification: central nidus, multiple punctate, “bulls-eye” and popcorn
SPN/GGO
Stable over 2 yrsBenign calcification
Less than 4 mm in diameter
Stop
High-risk of cancer
Tissue biopsy
Less than 8 mm
Repeat CT in 3 mo
8+mm/Low-Intermediate risk of cancer
PET-CT
Lung cancer
Lung Cancer: Incidence and Mortality
New cases in 2013: 228,190- 40% with stage IV disease at
presentation (~ 90,000)
~ 160,000 deaths in 2012, comparable to prostate, pancreas, breast, and colon cancer combined
5-yr relative survival rate: 3.7% for patients with distant-stage disease
NCI. Non-small-cell lung cancer treatment (PDQ®). ACS. Cancer facts & figures: 2012. CDC. Lung cancer rates by race and ethnicity. Howlader N, et al. SEER cancer statistics review.
Estimated Cancer Deaths by Site, 2012
Other Cancers Lung Cancer
180,000
160,000
140,000
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
0
Lung cancer
Prostate
Pancreas
Breast
Colon
Risk Factors for Lung Cancer Smoking
– Current: 2000%
– Former: 900%
– ETS: 30%
– 1 new mutation per 15 cigarettes smoked
Lung cancer deaths due to smoking
– ~ 91% males and 80% females[1]
Environmental factors[2]
– Second-hand smoke 3% to 5%
– Radon 3% to 5%
– Industrial pollution 0% to 5%
Radiation exposure Rare
– Asbestos, radon, radiation, silicosis, and berylliosis, nickel, chromium, mustard gas, Polycyclic Aromatic Hydrocarbons, bischloromethyl ether
– Arsenic exposure, talc, obesity, genetic factors
1. CDC. Lung Cancer. 2011.2. American Cancer Society. Lung Cancer. 2011.
Smoking cessation and lung cancer risk over time
Alquitrán
Oncogenes TSG
ras
myc
telomerasa
her2/neu
FHIT
RB
p53
p16
3p-EGFRCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
ras
myc
telomerasa
her2/neu
FHIT
RB
p53
p16
3p-Hiperplasia
Ca in-situ
Carcinoma Invasor
55-74 yo, 30 ppy, current or former smokers (up to 15 years)
Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening
NLST. N Engl J Med 2011; 365:395-409
R
LDCT qy x3
CXR qy x3LDCT: Low-Dose CT every year x3CXR: Chest X Rays PA and Lateral every year x3
Enrollment: 8/2002-4/2004Lung cancer deaths until: 12/2009
n=53.454
n=26.722
n=26.732
Variable LDCT CXR Rate ratio
+ Screening 24.2% 6.9%
False positive 96.4% 94.5%
LC detection* 645 (n=1060) 572 (n=941) 1.13 (1.03-1.23, )
LC Mortality* 247 309LC: Lung cancer; * per 100.000 person/years
LDCT decreases lung cancer mortality by 20% (95%CI: 6.8-26.7, p=0.004) in High-Risk patients
Lung cancer screening
Comments
LD CT 15-20% reduction of lung cancer mortality (about 3/1000 screened)
Yearly, 55-74, in heavy smokers (30ç ppy)
High incidence of incidental findings
Radiation exposure
CXR Ineffective
Harrison’s, 19th Ed, 2015
Lung cancer: clinical presentation
Cough: 8-75%
Dyspnea (3-60%)
Thoracic pain: 20-49%
Weight loss: 0-68%
Hemoptysis: 6-35%
Fever: 0-20%
Fatigue: 0-68%
Dysphagia: 0-2%
Bone pain: 6-25%
Stridor: 2%SVCS: 2-4%.Clubbing: 0-20%Cardiac tamponadeHoarseness
Lung cancer: clinical presentation
Cough: 8-75%
Dyspnea (3-60%)
Weight loss: 0-68%
Hemoptysis: 6-35%
Fever: 0-20%
Fatigue: 0-68%
Dysphagia: 0-2%
Bone pain: 6-25%
Stridor: 2%SVCS: 2-4%.Clubbing: 0-20%Cardiac tamponadeHoarseness
Thoracic pain: 20-49%
Adrenal gland
Lungs
Liver
Brain
Pleura
Clinical findings suggestive of metastatic disease
History Weight lossSkeletal focal painHeadaches, syncope, seizures, extremity weakness, recent changes in mental status
Signs LymphadenopathyHoarsenessBone tendernessHepatomegalyFocal neurologic signsPapilledemaSoft tissue mass
Routine labs AnemiaElevated LFTs
• Sindromes paraneoplásicos– Osteoartropatía pulmonar hipertrófica– Hipercalcemia (Escamocelular)– Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética– Sindrome de Cushing– Sistema nervioso
• Presentation with symptoms related to a paraneoplastic• Encefalomielitis• Neuropatía sensoria subaguda• Opsoclonus• Mioclonus• Neuropatía sensorial• Encefalopatía límbica• Sindrome de Eaton-Lambert
• Sistémicos– Anorexia– Pérdida de peso– Debilidad– Fatiga– Hipercoagulabilidad– Dermatomiositis
Lung cancer: diagnosis
Complexities of Lung Cancer Pathogenesis Result in Diverse Histologic Subtypes
SCC(~ 25%)
SCLC (~ 15%)
LPA (formerly BAC)(~ 5% to 10%)
Adenocarcinoma(~ 45%)
Large Cell (~ 5% to 10%)
NOS (~ 10% to 30%)
Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Sun S, et al. Nat Rev Cancer. 2007; 7:778-790.Travis WD, et al. J Clin Oncol. 2013;[Epub ahead of print].
Lung adenocarcinomas subtypes
Adenocarcinoma
Lepidic
Papillar
Acinar
Micropapillar
Solid
Lepidic (adenocarcinoma in-situ)
Lepidic (minimally invasive adenocarcinomas)Excellent prognosis
Poor prognosis
Lung cancer: IHC
Squamous- p40 or p63- CK+- Ck 5/6+- Ck 7 unusual
Adenocarcinoma- CK+- Ck7+- TTF1+- Napsin-A- Neuroendocrine (–)
Large-cell- CK+- TTF1 unusual- Neuroendocrine (–)
Large-cell neuroendocrine- CK+- TTF1+- CD56+- Chromogranin+- Synaptophysin+
Small-cell lung cancer- CK+- TTF1+- CD56+- Chromogranin+- Synaptophysin+
Lung cancer: “relevant” subgroups
NSCLC SCLC
NSCLC with “Driver” NSCLC withoud “Driver”
10%
15% 75%
NSCLC (without “driver”)
Squamous25%
NSCLC (without “driver”)
Non-squamous50%
90%
EGFR: 10%ALK/EML4: 4%ROS1: 1%
Mostly, adenocarcinoma
AdenocarcinomaSquamousLarge-cell
Kris MG, et al. ASCO 2011. CRA7506. Johnson BE, et al. IASLC WCLC 2011. Abstract O16.01
Lung Cancer Molecular Consortium Analysis in Lung Adenocarcinomas
No Mutation Detected KRAS
22%
EGFR17%EML4-AKL
7%
DoubleMutants 3%
BRAF 2%PIK3CA 2%HER2MET AMPMEK1NRASAKT1
ErlotinibGefitinibAfatinib
Selumetinib
Crizotinib
How to handle small tissue samples in lung cancer
p63 and TTF1
H&E
SCC Adeno
Genomics
SCLC
NeuroEndocrine
EGFRALK/EML4ROS1BRAFHer2
p63+ TTF1+
Lung cancer: anatomic staging
PET-CT +/- Brain MRI
NSCLC
TNM: Lung cancer
AJCC TNM Staging System, 7th Ed. (2010)
TNM: Lung cancer
AJCC TNM Staging System, 7th Ed. (2010)
TNM: Lung cancer
AJCC TNM Staging System, 7th Ed. (2010)
TNM: Lung cancer
AJCC TNM Staging System, 7th Ed. (2010)
Lung cancer: anatomic staging
PET-CT +/- Brain MRI
Potentially resectable Nonresectable/metastatic
Extrathoracic metastasesSVCSVocal cord / phrenic nerve paralysisMalignant pleural effusionCardiac tamponadeTumor within 2 cm of the carinaContralateral lung metastasesSupraclavicular metastasesContralateral mediastinal LN involvementPulmonary artery involvement
Mediastinal LN assessmentie, Mediastinoscopy
NSCLC
N2/N3 diseaseN0/N1 disease
Unresectable stage III Stage IVPhysiologic staging
Surgery +/- CT Definitive Chemo-RT
Physiologic staging
Appropriate FEV1- Greater than 2L for pneumonectomy- Greater than 1.5L for lobectomy
VOmax greater than 15 mL/(kg.min) Surgery contraindicated in:
- AMI within the last 3 months- AMI within the last 6 months (relative)- Uncontrolled arrhythmias- FEV1 less than 1L- DLCO less than 40%- Severe pulmonary hypertension- pCO2 greater than 45 mmHg
NSCLC no metastásico: tratamiento
CIRUGÍA EN NSCLC Se recomienda cirugía para T resecables (T1-T3), sin compromiso mediastinal (N0-N1)
- Lobectomía o pneumonectomía (+ disección ganglionar mediastinal).- Considerar SBRT en casos selectos.- Se recomienda quimioterapia adyuvante a estadíos II y III
No se recomienda cirugía para pacientes con T4, N2 o N3- Si no hay metástasis, proceder con quimiorradioterapia (Cisplatino + Etopósido)
RADIOTERAPIA EN NSCLC Estadíos I, II, IIIA no quirúrgicos Considerar SBRT Como parte de terapia multimodal en estadío IIIB (con quimioterapia). Control de síntomas presentes o potenciales en estadío IV
- Intratorácico- Cerebral y Sistema Nervioso Central- Hueso
QUMIOTERAPIA ADYUVANTE- Estadíos II-III (algunos incluyen Ib)- Dupletas basadas en cisplatino x4 meses
The many faces of stage III NSCLC
Post surgical N2/N3+ disease- Adjuvant CT- Consider adjuvant RT
Known N2/N3+ disease- Definitive chemo RT with platin-based chemotherapy- Consider chemo RT with platin-based chemotherapy followed by surgery (if
lobectomy is sufficient) in non-bulky N2 disease.
Superior sulcus tumors- Arise in the apex of the lungs- Invade the 2nd and 3rd ribs, brachial plexus, subclavian vessels, stallate
ganglion and vertebral body- Pancoast syndrome: pain in the shoulder or chest wall or radiate to the neck and ulnar
aspect of the upper limbs.- Horner’s syndrome
- Neoadjuvant Chemo-RT followed by surgery (if not N2/N3 disease)- Excellent LT OS: 50+%
Stage IV - NSCLC – PS 0-1
NSCLC without “Driver”
NSCLCSquamous*
NSCLCNon-squamous
CT with Platinum +Pemetrexed or
Paclitaxel + Bevacizumab
CT with Platinum+Gemcitabine or Paclitaxel
*Bevacizumab is contraindicated due to fatal bleeding*Pemetrexed is ineffective in squamous histology
Stage IV - NSCLC – PS 0-1
NSCLC with “Driver” NSCLC without “Driver”
NSCLCSquamous*
NSCLCNon-squamousmEGFT mALK/
ROS1
TKIs anti EGFR(Erlotinib o Gefitinib o Afatinib)
TKIs anti ALK/ROS1(Crizotinib)
CT with Platinum +Pemetrexed or
Paclitaxel + Bevacizumab
CT with Platinum+Gemcitabine or Paclitaxel
*Bevacizumab is contraindicated due to fatal bleeding*Pemetrexed is ineffective in squamous histology
Cáncer de pulmón de células pequeñas - SCLC
SCLC
Carcinoma broncogénico de células pequeñas (SCLC)
Generalidades- Menos común que el NSCLC (1/6, aprox.)- Mayor asociación con tabaquismo- Diseminación a distancia mucho más precoz en la
historia natural- El espectro más agresivo de neoplasias
neuroendocrinas
Carcinoma broncogénico de células pequeñas (SCLC)
Patología – - Carcinoma de células pequeñas (SCLC)
- Célula pequeña, redonda y azul. - Tiñe positivo para cromogranina y sinaptofisina (marcadores
neuroendocrinos)
Patrones de diseminación - Masa central con extenso compromiso hiliar y mediastinal. - Metástasis al:
- Hueso, - Hígado, - Cerebro, - Pulmón, - Adrenales.
SCLC
Estadificación- ESTADÍO LIMITADO:
- T1-4 (excluyendo derrame pleural) N0-3M0: - Usualmente se puede cubrir en un campo de radioterapia.
- ESTADÍO EXTENDIDO: - Estadío IV: M1, y estadío III con derrame pleural.
- Supervivencia a 5 años - Estadío I:
- Supervivencia a largo plazo del 70% (luego de cirugía y quimioterapia). - Estadío Limitado:
- Supervivencia mediana 4 meses sin tratamiento, - Supervivencia mediana 17 meses - Curación en el 5-10%.
- Estadío Extendido: - Supervivencia mediana 2-4 meses sin tratamiento. - Se incrementa a 8-10 meses con terapia actual - Aproximadamente 3% se curan
Small-Cell Lung Cancer: work-up and management
CT-Chest/Abdomen + Brain MRI +/- Bone Scan
SCLC
Stage I All others
PET-CT + Brain MRI
Confirmed Stage I
Surgery + EP
Limited-Stage Extended-stage
EP + RT + PCI EP +/- PCI
EP: Etoposide + Cisplatin x4 months
70% LT survival Median OS: 20 months Median OS: 9 months
Cáncer de cérvix
Carcinoma de cérvix uterinoEpidemiología en Colombia
– Incidencia 21.5/100.000– Mortalidad 10/100.000– La edad mediana es 47 años – 47% ocurre en menores de 35 años– 10% en mayores de 65 años.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2012
Carcinoma de cérvix uterinoFactores de riesgo
– Coitarquia temprana • < 16 años: Riesgo Relativo (RR) 16• <1 año después de la menarquia: RR 26,
– Múltiples compañeros sexuales: • > 4: RR 3.6, • >1 antes de los 20 años: RR 7,
– Infección por HIV – Condilomas genitales: RR 3.2– Clase socioeconómica baja, – Tabaquismo (>5 cigarrilos / día x 20 años): RR 4
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterinoTamizaje - Citología cervicouterina
– Recomendación de la American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG):
• Anual empezando a los 18 años de edad en toda mujer sexualmente activa.
• Si hay 3 citologías consecutivas normales, se puede espaciar la citología vaginal a cada 3 años.
– Recomendaciones de la American Cancer Society (ACS): • Anual empezando a los 3 años de iniciada la vida sexual y no después de
los 21 años de edad. • Se puede descontinuar tamizaje en mujeres > 70 años con 3 o más
citologías consecutivas normales y sin anormalidades citológicas en los últimos 10 años.
• La ACS también integra el uso de citología basada en líquido y serología con HPV
– Recomendaciones de la ACOSOGCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2012
Carcinoma de cérvix uterinoSospecha diagnóstica
Sangrado intermenstrualSangrado menstrual aumentado
DispareuniaFlujo vaginal fétido
Sinusorragia
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterino
Diagnóstico Biopsia guiada por colposcopia
Patología Escamocelular (80%), Adenocarcinoma (20%)
Patrones de diseminación Extensión local:
Compromiso de parametrio, vagina, fondo de saco de Douglas, vejiga, recto, hidronefrosis.
Metástasis a distancia: Pulmones y otros.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterinoManiobras de estadificación (Sin embargo la
estadificación es CLÍNICA) Se recomiendan:
Rayos X de tórax, urografía excretora, rectosigmoidoscopia.
Otros exámenes: Creatinina (con depuración), Hemograma completo.
En enfermedad localmente avanzada potencialmente resecable:
RM de pelvis contrastada, Tomografía computada abdóminopélvica, Cistoscopia y Enema baritado, Rayos X de tórax para tumores estadíos > Ib.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO – FIGO (FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA)
ESTADÍO DESCRIPCIÓN SOBREVIDA MEDIANA 5 AÑOS
0 Carcinoma in-situ (no invasor)
I Confinado estrictamente al cérvix 85-92%
Ia Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente. Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad y 7 mm en longitud; Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud.
92%
Ib Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden identificar sin microscopía. Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño. Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm.
85%
II Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la misma
60-80%
IIa No compromiso del parametrio clínicamente aparente 83%
IIb Con compromiso de los parametrios clínicamente aparentes 62%
III Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo
40-56%
IIIa No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior de la vagina. 56%
IIIb Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional 40%
IV Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de la vejiga o recto 4-5%
IVa Extensión del crecimiento a órganos adyacentes 5%
Ivb Extensión a órganos distantes 4%
Referencia: International Federation of Gynecology and Obstetrics. Staging announcement, FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer 1995;5:319
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2002
Carcinoma de cérvix uterino
Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)
Estadío I - Confinado estrictamente al cérvix (85-92%):
Ia: Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente.
Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad y 7 mm en longitud;
Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud (92%);
Ib: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden identificar sin microscopía.
Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño.
Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm (85%).
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterino
Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)
Estadío II: Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la misma (60-80%):
IIa: No compromiso del parametrio clínicamente aparente (83%),
IIb: Con compromiso de los parametriosclínicamente aparentes (62%).
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterinoEstadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)
Estadío III: Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo (40-56%).
IIIa: No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior de la vagina (56%).
IIIb: Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional (40%).
Estadío IV: Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de la vejiga o recto (4-5%):
IVa: Extensión del crecimiento a órganos adyacentes (5%);
IVb: Extensión a órganos distantes (4%).
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Carcinoma de cérvix uterinoTemprano: Estadío 1a
Alto riesgo: Estadíos 1b-4a
Localmente avanzado potencialmente quirúrgicoEstadíos Ib, 2A y 2B (menores de 7 cm) Loclamente avanzado no quirúrgico:
Estadíos Ib (> 7 cm), 2 (>7 cm), 3a, 3b, 4a Metastásico:
Estadío 4b, Recaida
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Principios básicos de tratamiento de cáncer de cérvix uterino
Estadío Ib1 a IIa1
Histerectomía radical + PLND
Estadío Ia1 a Ia2
Histerectomía radical + PLND
AlternativasRadioterapia + braquiterapia
Estadío Ia1 – LVSI(-)
Conización (R0)
AlternativasQuimiorradioterapia (+Cisplatino) + Braquiterapia
Cáncer de cérvix uterino
Estadío Ib12 a IIa1
Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapiaAlternativasHisterectomía radical + PLNDQuimiorradioterapia (+Cisplatino) + seguido por histerectomía
Estadío Iib, IIIa, IIIb, IVa
Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapia
Estadío IVb, recurrente
1L: Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab
N+ pélvicoN+ pélvico
Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapia
Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapia
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