UN REPORTE DE SUPERVISIÓN ACADÉMICA
PSICOANÁLISIS APLICADO
Yubiza Zárate de Escartín1,2.
INTRODUCCIÓN
Realizar un reporte del quehacer como supervisor no es tarea fácil, pues es
posicionarse como un observador de la interacción supervisor/supervisando y
reportar el suceder contratransferencial de un discurso que tiene una diversidad de
actores. Se asemeja al reporte de un análisis, en cuanto se toma el material a
supervisar como el tejido representacional que ha realizado el pasante de su
experiencia con cada una de las personas con quien hizo intervención terapéutica;
este tejido por lo general muestra los nudos, fisuras emocionales, discordancias
entre otros puntos que registra la escucha del supervisor y que trabaja con el
pasante. El trabajo “está basado en la contratransferencia, en la respuesta
emocional, la habilidad de reconocer la respuesta emocional y el encontrar el
lenguaje para expresarla” (Meltzer, 1999)(7) Cabe mencionar que este tipo de
supervisión, académica, se diferencia del análisis y, supervisión oficial en cuanto a
objetivos, alcance y método.
El trabajo de supervisión académica consta de un encuadre de 45 minutos
semanales durante un semestre, y el eje de la supervisión es el suceder con los
bebes en estado crítico en conjunción con el estado de los padres. Es el qué y
cómo vivencia la pasante el vínculo con la diada. La pasante es una alumna en
formación, cursa el 10mo semestre de Psicología, Mención Clínica Dinámica, se
selecciona considerando desempeño académico, indicadores de personalidad,
1 Psicoanalista Titular, con función Didacta de la Asociación Venezolana de Psicoanálisis (Asovep), miembro de IPA y FEPAL. Premio Sigmund Freud 1998, Premio Psicoanálisis de Niños y Adolescentes 2004, otorgados por Fepal. 2 Profesor Agregado de la Escuela de Psicología de la Facultad de Humanidades y Educación en la
Universidad Central de Venezuela (UCV)
asistencia a psicoterapia, y la aprobación de la alumna. Este trabajo requiere,
además, que la pasante envíe por mail a la supervisora los Registros
Observacionales diarios de su experiencia con los bebes en incubadora; de su
trabajo con los padres; de su trabajo con las enfermeras y médicos.
La supervisión consiste en un espacio creativo de interacción sustentado en
una transferencia de confianza, alianza, y ética. En ese espacio de interacción,
como se mencionó en supra, la función analítica de escucha permite notar los
nudos contra-transferenciales que se suceden en la interacción afectiva de la
pasante con los integrantes que hacen vida en la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos (UCIP) y se trabajan en cuanto a necesidades detectadas y objetivos
con cada uno de los integrantes. La movilización afectiva de la pasante se trabaja
para comprender “el suceder” y lo personal de esta experiencia lo trabaja en su
psicoterapia o análisis. Soy de la idea, que la experiencia de supervisión es al
igual que el análisis una experiencia creativa, más que técnica y/o seguir un
método especifico, que singulariza la relación con cada pasante/paciente. Estoy
de acuerdo con algunos autores como Tubert-Oklander (2006)(9), que la
supervisión es un espacio de formación más que de entrenamiento, y que a través
del vínculo que se crea (supervisor/supervisando) se transmite la sensibilidad al
dolor humano, el quehacer ético, la involucración afectiva en la tarea, el
repensarse después de cada encuentro, lo que permitirá que la experiencia sea
transformadora para ambos. En este momento de formación, la académica, es lo
esperable.
A continuación reseño algunos eventos que se desarrollan en el trabajo:
Lo que se observa continuamente en la UCIP es realizar una tarea
persistente, que consiste en luchar por la vida aún cuando la muerte está muy
presente. En ocasiones, este trabajo llega a buen puerto y en condiciones
favorables para que el bebe emprenda la vida; otras veces, vence la muerte
dejando en silencio a la Unidad, entendiendo a este, como la desvitalización que
cubre el espacio y al equipo multidisciplinario que pulula por la UCIP. Este equipo
multiprofesional tiene un dinamismo acelerado cuando están trabajando como
unidad para lograr que un recién nacido se estabilice; no obstante, su movimiento
se reduce al punto cero cuando ha ocurrido lo inevitable: la muerte.
Vivir la experiencia como supervisor del suceder en la UCIP, a través de la
experiencia de la pasante resulta ser un reto enriquecedor. Es crear en conjunto
modos de abordaje para cada situación nueva, ajustar y evaluar su eficacia. Tiene
similar peso el abordar bebes en situación crítica que requieren, dependiendo de
su condición, una atención sustituta materna, un abordaje de vinculación sensorial,
de apego; acompañar a los padres de estos bebes a compartir sus temores de
pérdida, orientarlos en la importancia de su vinculación afectiva con el hijo
apoyándose en lo sensorio motor, acompañarlos, junto con la enfermera, a
sentirse confiados en sostener a su bebe siguiendo el metodo canguro (Mathelin,
1998)(6) Por otro lado, es importante trabajar con los médicos para que su
interacción con los padres y familiares refleje una comunicación clara, al igual que
en su interacción con el equipo multiprofesional; y otro tanto es el abordaje con las
problemáticas que presenta el equipo de enfermeras.
Comprender este dinamismo diario, permite por ejemplo, ubicarse en el
lugar de los médicos intensivistas, que desde una observación externa se
caracterizan por ciertos rasgos de personalidad, como la omnipotencia, la
proactividad, la distancia afectiva, la racionalidad exacerbada entre otros rasgos;
sin embargo, cuando se observa su trabajo contemplando el contexto, e
involucrándose en la experiencia, su quehacer adquiere otra dimensión, porque
pareciera que todo su entorno demanda y espera una actuación al estilo de
DIOSES; y celebran cuando el quehacer médico accede a salvar una vida, a
veces sin medir consecuencias futuras; y por el contrario, los devalúan con
elevada hostilidad cuando “no se pudo” lograr que ese “ser” viviera. Posicionados
en ese lugar, se puede sentir con bastante claridad que el mundo afectivo que
circunda la UCIP, es de una afectividad densa primaria, al estilo esquizoparanoide.
Lo paradójico de vivir esta experiencia como supervisor, a través de la
contratransferencia del pasante es descubrir con sorpresa, que a pesar que el
equipo multiprofesional libre la batalla entre la vida y la muerte ocurren casos en
los que el recién nacido tiende a la muerte. Resulta enigmático la búsqueda de la
muerte, si se pudiera decir así, salvando las distancias de complicaciones
orgánicas, que el bebe involucione. La experiencia del grupo multiprofesional en
estos casos se subjetiva y se comparte con la interpretación de que el bebe da
muestras de cierta “intención” de huir de la vida. Los autores que registran esta
intención, la describen como una manera desconocida e incontrolable, a nivel
inconsciente, Jacobo (2010)(5). Este autor, expresa que es una especie de “no
saber” que se da en un yo incipiente somático que busca protegerse a toda costa
del dolor somato psíquico que su condición produce y que toda intervención
médica la profundiza en un principio perturbando un anhelado estado de “equilibrio
intacto”. Esta extraña condición, donde el dolor que se percibe en el recién nacido
en estado crítico por la expresión de su cuerpo es intolerable y, tiene que padecer
mayor dolor por la intervención (la mayoría de las veces quirurgica) que
paradójicamente promete una cura.
En ese estado, se podría pensar entonces, que un recién nacido al estar en
situación de dolor somato psíquico podría activar la involución, el “desconectarse
de la vida” como una forma de escape al dolor; pues no hay un referente aún que
le transmita que el dolor sentido se difuminará con el tiempo. Desde el punto de
vista teórico explicativo, siguiendo a Freud, se ha roto la membrana protectora
anti-estímulo y se ha registrado la experiencia de dolor que interrumpe el balance
del principio del placer/displacer. Esa acción de huida se expresa la mayoría de
las veces, en forma de dormir excesivo, el soma abandonado que no reacciona a
la manipulación, como formas de defenderse de lo que percibe doloroso, sin tener
aún noción de adentro/afuera transformándose, su no acción, en una huida de lo
insoportable percibido por su sensorio rudimentario.
Una de las manifestaciones de la involución se expresa en el discurso
médico “se ha hecho todo lo humanamente posible”, y se espera una reacción de
vitalidad del recién nacido y por el contrario éste se va empeorando
irremediablemente; lo que genera impotencia médica y el encuentro con la
incertidumbre de no saber.
¿Se podría pensar que la búsqueda de la muerte en un recién nacido
corresponde a la acción de la pulsión de muerte? Freud, en “Más allá del principio
del placer”(4), introduce el concepto de pulsión de muerte, que representa la
tendencia fundamental de todo ser vivo a volver a la estabilidad de lo inorgánico,
es “el retorno de un estado anterior”, se trata de una “tendencia a la reducción
completa de las tensiones”. Freud explica, además: “…todo lo vivo muere, regresa
a lo inorgánico, por razones internas (...) La meta de toda vida es la muerte, y
retrospectivamente: lo inanimado estuvo ahí antes que lo vivo” (Freud, 1920 pp.
38) (4). Sin embargo, aquí, recién comienza la vida aérea.
Siguiendo con esta línea de eventos, en la que el médico tratante anuncia la
muerte inevitable de un recién nacido, diciendo que “ya se hizo todo lo que se
podría hacer y ahora hay que dejar morir”, y el equipo en pleno percibe con cierta
sensación de impotencia como el bebe ha ido cambiando de color corporal de
morado a verde; donde las enfermeras reaccionan retirando su presencia y
contacto de él. Esta situación llevó a actuar a la doctora movilizando al personal
para que el bebe fuera trasladado a una unidad de aislamiento para que la madre
permaneciera día y noche con él: Inexplicablemente, ese bebe “desahuciado” se
apego a la vida bajo condiciones delicadas a futuro, lo que evidencia que a veces
lo afectivo, visto en el contacto cuerpo a cuerpo, el hablarle, sostiene la vida. El
medico tratante lo registra con sorpresa, como un “descubrimiento” y los padres lo
viven como “una bendición divina, un acto misterioso y mágico”
De estos hechos trata este reporte, mostrándolos a través del trabajo de
supervisión.
MARCO DE REFERENCIA
En este apartado, presento una breve reseña de los componentes que
interaccionan en la supervisión; mi concepción de supervisión acompañada de la
técnica y un reporte de la pasante que refleja el trabajo de supervisión en la
práctica.
La Situación de Supervisión Académica:
Como se reseñó en párrafos anteriores, el acto de supervisión ocurre en un
encuadre que contempla un espacio y un tiempo, que en este caso es académico.
La Mención de Psicología Dinámica, tiene una base eminentemente psicoanalítica
y el pasante de 9no y 10mo semestre tiene asignado un Centro Hospitalario
Asistencial donde atiende pacientes que son asignados por un Supervisor
Institucional. En este caso, la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos tiene un
servicio de Psicología que provee las tareas de la pasante. El plan de estudios
contempla además de otras materias de Clínica Psicoanalítica, dos semestres de
Principios de Psicoterapia, además de Técnicas de Entrevista que dan la base
teórico-tecnica para trabajar en Intervención con pacientes.
En cuanto al proceso que ocurre en la supervisión: el objetivo fundamental
es que el supervisando comience a desarrollar su estilo de abordaje de un
paciente, con sensibilidad humana, involucración afectiva, ética y experimente la
interacción de la transferencia/contratransferencia. Aun cuando, en la unidad de
cuidados intensivos del Hospital (UCI) se registra un predominio de reacciones
primitivas, que se comprenden mejor a través del interjuego de la identificación
proyectiva/ y contra identificación proyectiva.
La supervisión es no solo un acto creativo si no que tiene un método
(Fleming & Benedek, 1970)(1). En opinión de Fleming & Benedek(1) el evento
pedagógico del proceso de supervisión psicoanalítico tiene aplicación a cualquier
campo clínico donde el aprender por la experiencia es el objetivo principal. ¿Cómo
alguien aprende desde la experiencia? Es una de las preguntas más difíciles de
responder y sólo se puede contestar parcialmente. Estos autores piensan que lo
que se aprende tiene que ver con la diferencia entre experiencia e integrar la
experiencia, entre haciendo y sabiendo el qué, el cómo y el por qué del hacer. Es
una mezcla entre arte y ciencia.
A continuación reseño el método con que se aborda la supervisión clínica
académica desde la visión del supervisor:
Primero, es fundamental que el relato, transcrito o no, que lleve el pasante
a supervisión sea un relato ’honesto’ (...) trabajar con material que no es honesto
es como caminar en un pantano, (…), está basado en la construcción de la
confianza entre supervisando y supervisor (Meltzer, 1999, p. 17) (7)
El material a trabajar tiene niveles, primero se hace el levantamiento de las
necesidades del campo a tratar, caracterizar a los pacientes que acuden, tipo de
ayuda que solicitan, posibilidad institucional, es decir los recursos tanto físicos
como humanos que posee la entidad para cubrir la demanda.
Ya la constelación institución - tipo de paciente que solicita ayuda
terapéutica y material humano es compleja en su interacción, por lo mismo,
limitamos la tarea a explorar el tipo de paciente que asiste a un servicio e
institución específica y de allí, tomando en cuenta la dinámica institucional/
paciente con sus posibilidades, elaborar un plan de intervención ajustable, con la
finalidad de evaluar continuamente su efectividad a través de la supervisión
clínica. Por lo tanto se bosqueja la tetradimensionalidad de la tarea: institución,
psicólogo psicoterapeuta, paciente hospitalario y supervisión clínica, lo que nos
da una percepcion en profundidad.
Esta tarea en su especificidad va a constar de motivo de consulta,
entrevistas diagnósticas, un diseño de trabajo acorde a objetivos terapéuticos,
evaluación de la efectividad en cuanto a reducción sintomática, u obtención de un
nivel de bienestar. El factor más importante, explorar si el paciente está dispuesto
a trabajar sobre su padecer, que comprende desde el venir a solicitar ayuda como
un indicio del deseo de buscar una cura y una disposición a abordar la tarea.
Estas entrevistas/triaje diagnosticas, van orientadas a escuchar,
comprender el sufrimiento del paciente, tratando de ser lo menos invasivo posible
pero haciendo las preguntas necesarias para que el pasante se haga
mentalmente una radiografía de la situación problema, para luego poder
transmitirla al supervisor, tomando como eje focal lo actual que detonó la
situación, como también la historia donde se inserta este modo de funcionamiento
que eclosiona en la actualidad y por ende la genealogía generacional.
Los primeros pasos de intervención terapéutica, se refieren al modo de
vinculación con otro, desde lo real, lo imaginario y lo simbólico, pues somos un
terapeuta en formación con nombre y apellido, pero en lo psíquico del paciente
este puede desdoblarse en un objeto nuevo con quien se vincula por primera vez,
un objeto no definible porque se puede ser para el paciente cualquier objeto
significativo representacional de su mundo de fantasía. La función es clara, la
idea de poder dar una otra respuesta ante situaciones que se repiten en el aquí y
ahora, tomando en cuenta que el paciente, al ser adulto, tiene otros recursos para
afrontar aquellos conflictos infantiles que siguen teniendo vigencia por traumáticos
y repetibles.
Distinto es el abordaje cuando estamos atendiendo a un recién nacido que
solo se comunica por el sensorio-motor, por los gestos de dolor, placer, displacer;
y busca persistentemente a un otro, preferiblemente maternante que lo calme, le
de contención y significación a lo que siente, ya que está por primera vez
explorando el ambiente, extraño, y requiere encontrarse con ese otro especular
que lo signifique.
La propuesta de trabajo va orientada a acompañar al paciente, en este
caso, al padre y madre del recién nacido en situación crítica para que contacte
con sus emociones de angustia, temores de muerte y pérdida, realizando un
trabajo de ilación histórica que se actualiza en la vida emocional y que se
mantiene conectado a materiales psíquicos enterrados en alguna parte de la
psique inconsciente, que la vivencia actual angustiante los hace retrotraerse a sus
creencias religiosas, culposas, intentando explicarse el ¿por qué les sucede a
ellos esta situación de tener un bebe en situación crítica?, sintiéndose impotentes
para afrontarlo y no sabiendo qué hacer. Al apoyarse en el vínculo con el
terapeuta en formación, el padre puede hacer una labor comprensiva de una
porción de su tejido psíquico que se había quedado deshilado o anudado sin
posibilidad de comerciar con otras representaciones.
Este trabajo se hace partiendo de la base que la psique es dinámica,
contiene contenidos vivos atemporales que están en continuo movimiento y
reordenación, la psique no es un acabado definitivo, y la elaboración de sentido
que ocurre en un momento por medio del trabajo terapéutico no es un acabado
absoluto, sino que puede sufrir otras transformaciones en el tiempo, cada vez que
surge la interrogante sobre lo tratado. Si bien momentáneamente se elabora un
sentido coherente, consistente, en otro tiempo puede actualizarse y ser mirado
con otros elementos de una forma diferente.
Aun así, la tarea se emprende, si nos posicionamos a observar el proceso
desde el lugar "puente" o espacio virtual que se crea en la interacción entre el
terapeuta en formación y el paciente. Donde éste tiene clara conciencia de que el
trabajo en el que se embarca se hace bajo frustración, a veces sin brújula clara,
dejándose guiar por los fenómenos inconscientes, teniendo fe -en lo inconsciente
que se muestra- y que surgirá la clarividencia de la situación, porque hay un
trabajo que está sucediendo mientras se escucha al otro, un instrumento psíquico
activo, la mente del pasante que inicia su formación en la escucha, que se presta
para anotar, registrar, (incoherencias del discurso, divergencias, palabras
combinadas, las rarezas que se perciben) y con ayuda de la supervisión poder
intervenir para dar una aproximación comprensiva al suceder que es modificable y
transformador de la cadena asociativa de pensamientos. La supervisión contiene,
y provee la brújula que acerca el sentido o significado por la palabra.
Es importante tener en cuenta que la mayoría de la población que consulta
requiere un alivio inmediato, similar a un tratamiento médico, y que lo "psíquico"
se acalle, moleste lo menos posible en el día a día. Lidiar con esos
prejuicios/creencias culturales lleva su tiempo, para que la psicoterapia conquiste
un lugar en los servicios hospitalarios asistenciales.
REPORTE
Remito la experiencia de la alumna supervisada Victoria Izquierdo, quien
cursa el décimo semestre, equivalente al 5to. Año, de Psicología Mención Clínica
Dinámica, que refleja el trabajo de supervisión Académica:
“En la UCIP existe, desde mi perspectiva, un conflicto (a veces existencial),
que se plantea en forma distinta que en otros contextos; es una lucha entre la
vitalidad intrínseca de los niños, viéndose truncada por la enfermedad (en muchos
casos crónica) que trae consigo la evidencia de que la vida peligra, se deteriora,
se termina. Esto último trae consigo, un constante encuentro con la pérdida, es un
diario encuentro con los duelos, con las faltas; todo esto produce reacciones
diversas en todos los que nos encontramos dentro de este ambiente:
Comenzando por los pacientes dentro de la unidad, sobre todo después
de los 6 meses de edad, es notorio un miedo abrumador y constante ante el
acercamiento del personal médico y de enfermería, bien sea por los
procedimientos médicos que les realizan (que en muchas oportunidades les
genera dolor) o por la ansiedad ante lo desconocido (enfermeras, medicos,
aparatos, etc.); se perciben también sentimientos abrumadores de abandono que
surgen ante la separación de sus padres. Es ver finalmente, el desafío en que
estos niños se encuentran al tener que afrontar aún siendo tan pequeños, el
hecho de la pérdida de su madre ambiente, al tener que lidiar con el dolor, sin
tener la capacidad de detenerlo y la posibilidad de rehusarse a la manipulacion
médica. Ademas, es percibir su lucha, aun cuando en estas edades -0 mes a
meses de edad- no conciban el significado siquiera de la vida y de la muerte.
Recuerdo el caso de Romina, de 1 año de edad, que a lo largo de su estadía en
la UCIP, mostró una reactividad y aversión muy notoria al acercamiento de
enfermeras y doctores: el solo hecho de verlos, producía en ella un llanto intenso
e incluso respuestas corporales que mostraban un intenso temor (temblores,
agitación); esta paciente había tenido que pasar por múltiples procedimientos que
le resultaban finalmente invasivos (desde tactos anales, hasta repetidas
intubaciones). En uno de los procedimientos de intubación, hablábamos con la
supervisora acerca de lo traumáticas que suelen ser ciertas experiencias para
algunos niños y fue entonces cuando comprendí más profundamente las
reacciones sumamente aversivas y de temor intenso que tenía la paciente a diario
incluso en los cuidados de rutina (baño, cambio de pañal, etc.). Al observar su
desesperación y su lucha entre lograr respirar para poder vivir y a la vez percibir
una cierta resignación al ver a un grupo de personas invadiendo su cuerpo, pude
entender que psíquicamente esto causa un impacto indiscutible, y deja huellas en
la memoria de amenaza a su integridad, lo que era mostrado y expresado por ella
a través de su mirada y de su llanto, a través de lo cual intentaba de alguna
manera pedir ayuda y la mayoría de las veces buscaba en mí una especie de
sostén, de soporte, el cual necesitaba cuando sentía terror de ver aproximarse al
personal médico, y no contaba con la presencia de su madre para protegerla.
Todas estas experiencias, sin duda alguna, dejan en Romina una huella
emocional y psíquica que me atrevería a decir, no se borrará en el tiempo.
Los pacientes de admisión en la UCIP, más frecuente, son los recién
nacidos pre-término y a término, quienes ingresan generalmente por
malformaciones (intestinales, cardíacas), dificultad respiratoria, entre otras
complicaciones. Estos pacientes, aun cuando se pueda pensar que no muestran
reacciones afectivas o “no entienden porque son muy pequeños”, fueron los que
de alguna manera me hicieron comprender cuánto realmente “entienden” o
sienten. A partir de la experiencia con ellos comprendí cuán importante es el
vínculo que se establece con las primeras figuras (padres, generalmente), que
aun cuando en este contexto se ve truncado, al no poder desplegarse en su
totalidad (por el límite de tiempo, espacio y demás condiciones), era importante y
muy significativo el hecho de establecerlo durante los pocos minutos de las
visitas, ya sea desde el contacto, las miradas, el tono de voz, el canto, los juegos,
etc., en donde era notoria la respuesta por parte del paciente (hijo/a) al reducir la
tensión corporal, mostrar mayor movimiento (vitalidad), incluso lograr mayor
porcentaje de saturación y en un punto, tal vez simbólico, mostrar respuestas de
agarre que podrían ser interpretadas como una intención del niño de aferrarse a
sus padres, de sostenerse en ellos.
En este punto y a partir de lo anterior, resulta primordial destacar la
importancia de la labor psicológica con los padres dentro de estos contextos, en
donde el objetivo principal es el de brindarles un espacio en el cual la palabra y la
escucha sean posibles, un lugar que les permita darle sentido, y poder verbalizar
lo que ellos están viviendo; y a la vez, orientarlos a que durante el encuentro con
el paciente, es primordial que tengan la capacidad de recibir las ansiedades,
temores y miedos del bebé y devolvérselos resignificados en tonos y ritmo de voz
que le brinden tranquilidad, y bienestar. Es expresarles y explicarles que los
recién nacidos, prematuros o no, demandan palabras, demandan sentido, para de
esta forma sentirse vinculados, sentirse contenidos y así sentirse en un ambiente
amigable que disminuya la ansiedad. Tomando lo planteado por Mathelin (1998)(6)
“debe hacerse posible una simbolización para que los padres sigan imaginando a
este hijo, para que él no sea para ellos un pedazo de carne que debe ser
reanimado, objeto de la medicina, sino que es más bien un hijo, su hijo”.
La experiencia con estos pacientes fue útil para darme cuenta que a
medida que los padres despliegan (así sea de manera breve) sus roles paternos
con el paciente, al mismo tiempo el bebé pareciera acercarse a la vitalidad. La
calidad del vínculo que desplieguen los padres con sus hijos parece ser lo único
que los acerca a la vida, aun a pesar de la muerte (enfermedad); esto me hace
recordar la relación tan estrecha de Rubí con su madre: era alentador observar
que aun cuando la paciente tenía un diagnóstico crónico e incluso en los días en
los que parecía decaída, por complicaciones físicas, al llegar el momento de la
visita, ante la presencia de su madre, se evidenciaba una vitalidad excepcional,
Rubí reía, se movía, jugaba, sin parar de ver a su madre; este era un vínculo
realmente enternecedor: “ella le envía en un espejo la prueba de su existencia,
sin esto el bebé no puede ser” Mathelin (1998) (6).
En este sentido, y haciendo referencia a lo anterior, resulta oportuno
resaltar lo siguiente: “las palabras de las madres, marcan indefectiblemente los
cuerpos de sus hijos” (…) “el lenguaje ejercerá efectos sobre el cuerpo del sujeto,
se unirá a él para ser uno y a menudo lo arrastrará hacia las puertas de muerte” ,
o a la vida agregaría yo. En estos niños pareciera que existe algo en el vínculo
con sus padres, sobre todo con su madre, que se manifiesta de manera
inconsciente y que marca sus vidas de alguna forma y los dirige hacia el progreso
(vida), hacia el final (muerte) y en ocasiones pareciera dejarlos pendulando entre
la vida y la muerte.
Traigo a colación tres casos que muestran esto último: Juan José, recién
nacido pre-término de parto gemelar, que estuvo en condiciones críticas durante
sus primeros meses de estadía en la unidad, en los cuales su madre pasaba por
un duelo por haber perdido a su otro bebé y se encontraba angustiada por la
posible pérdida del otro paciente, con quien se mostraba muy ansiosa durante las
visitas, emotiva y triste en oportunidades; a medida que transcurrió el tiempo la
mamá logra “sobreponerse” al duelo por el hijo perdido y se dedica a afrontar la
situación con Juan José, se percibe mucho más afectiva, más cercana, le habla
más al bebé, lo acaricia etc., posterior a esto, el paciente evoluciona
paulatinamente hasta que egresa de la unidad, fuera de la condición de gravedad.
El segundo caso, Sarah, recién nacida a término que ingresa a la unidad por
hernia diafragmática y cardiopatía congénita, la situación con sus padres era
realmente muy conflictiva y durante las visitas era visible la tensión entre ellos que
no permitía que se abocaran a interactuar con la niña, es decir, sus roles paternos
se veían truncados además de por la situación limitante en la UCIP, por sus
problemas de pareja; la paciente empeora su estado con diagnóstico de
insuficiencia renal e hipertensión pulmonar, la situación con los padres continuaba
igual; luego de una semana de estos nuevos diagnósticos, la paciente fallece. El
tercer caso, Juan Diego, recién nacido pre-término que ingresa a la unidad por
síndrome respiratorio y al pasar del tiempo va empeorando su estado hasta llegar
incluso a esperar su muerte en días determinados; su madre por un lado,
impresiona ser una mujer con recursos yóicos muy frágiles, que ante la situación
actual ha desarrollado rasgos y tendencias psicóticas, su padre, por otro lado, una
persona con recursos yóicos estables, defensas maduras y con un afrontamiento
de la situación que pudiera decirse esperado y normal para lo que ha sucedido; el
niño en los últimos días de mi estadía en la unidad mostraba mejorías y al día
siguiente parecía retroceder, de alguna forma interpreto esta inestabilidad en el
estado físico del niño, como un desequilibrio precisamente en su psiquismo que
es formado cuando sus padres van a visitarlo demostrándole por parte de la
madre, una poca capacidad para atenderlo, cuidarlo e incluso darle afecto
genuino y por parte del padre, una cercanía y un afecto que es muy notorio y
sentido; a mi parecer, este paciente no muestra mejorías absolutas porque de
alguna forma no encuentra el vínculo necesario para aferrarse finalmente a la
vida, debido a que su madre, principal figura de afecto, pareciera no estar
preparada para cuidar de él en caso de egresar.
Sin desligarme de todo lo anterior, pasaré a reflejar la experiencia en el
trabajo con los padres , en quienes se centró la mayor parte de la labor durante el
proceso de pasantías. Durante el trabajo con ellos, pude darme cuenta que tras la
situación de ingreso de un hijo dentro de la UCIP, estos padres se encuentran
siempre frente a pérdidas importantes y por ende frente a duelos constantes: de
las expectativas que se tenían al momento del embarazo cuando el bebé naciera
vb.MamáHannah: “es llegar a la casa y ver todo su cuartico que hicimos para ella,
las cositas ya preparadas (...) ella era una niña muy esperada”; de la cotidianidad
y la vida habitual que llevaban antes de la situación vb.PapáJuanDiego: “con esto
la vida te cambia de un momento a otro, nada es como antes y es algo que uno
no se espera nunca”; y en ocasiones, el duelo por la pérdida física de su paciente,
de su hijo/a vb.MamáSarah: “esto es horrible, es muy duro, es horrible”.
La enfermedad en el niño es un hecho que le muestra a estos padres que
la vida peligra, que está en riesgo, es un hecho inevitablemente visible que los
acerca a la muerte, con la finitud de la vida vista en un ser que irónicamente
acaba de comenzarla. Esta cercanía con la muerte produce en ellos diversas
reacciones que son la base de mecanismos de defensa que cumplen con el fin
último de alejarlos de esta realidad tan abrumadora, ayudarlos a negar de alguna
forma la mortalidad de su hijo, que en un punto, visto desde el narcisismo, se trata
de la muerte de una parte de ellos mismos.
Se observa entonces como mecanismo de defensa predominante, la
negación, a partir del cual los padres (sobre todo las madres) parecen rechazar
cualquier tipo de información médica que indique gravedad o cercanía a la
pérdida, parecen no entender las explicaciones que le dan médicos y enfermeras
acerca de la condición de su paciente e incluso en ocasiones pueden evaluarlas
como falsas; se escuchan entonces expresiones como “bueno, no importa, él ya
está mejorando, ya pronto vamos a salir de aquí”, cuando el médico realmente lo
que dice es “ya no hay más nada que hacer, el escenario se nos pone cada vez
más pequeño y el niño no mejora”. Son notorios, tras conversar con ellos y
explorar un poco la historia de enfermedad del paciente, profundos sentimientos
de culpa por el ingreso del niño/a en la unidad, bien sea por pensar que pudieron
hacer algo mal durante el embarazo, que no lo cuidaron mientras estaba con
ellos, que pudieron haber pedido una segunda opinión y como estas muchas
otras fantasías culpabilizadoras que surgen en este contexto que abruman a
estos padres (sobre todo a las madres) de manera significativa; estos
sentimientos con los que deben lidiar estos padres son, la mayoría de las veces,
desplazados hacia otros (médicos, enfermeras, cónyuges, entre otros) y
expresados en comentarios como “si me hubiesen atendido a tiempo, mi hija no
estaría aquí”; “yo siento que esa enfermera no lo cuida bien”; “son unos
irresponsables en el cuidado de mi hija”, entre otros.
En otros casos, estos sentimientos podrían tornarse más dolorosos, debido
a que la culpa aparece de forma más contundente y en ocasiones mostrando algo
de realidad, es decir, en ocasiones es posible que por un descuido real, el
paciente haya ingresado a la UCIP o nacido con algún padecimiento, lo que
exacerba este sentido de culpa de una forma más consciente y en estos casos
aparecen mecanismos compensatorios que ayudan a disminuir el peso de la
carga que llevan por la enfermedad de su hijo/a y sobre todo la posible muerte.
Recuerdo en esta ocasión a la mamá de Rubí, quien se mostraba muy
colaboradora cuando se trataba de encontrar algo para su hija, e incluso el equipo
se refería a esto diciendo “si a ella la mandan para China a buscar algo para su
hija, ella va y lo consigue”, además, se convirtió en una investigadora acérrima
acerca de la causa biológica de la enfermedad de Rubí, todo esto para buscar
formas que la ayudaran a alejar de sí misma y de alguna forma controlar los
sentimientos tan abrumadores que surgieron tras la enfermedad de su hija y la
posibilidad de su muerte.
El trabajo con los padres me permitió percibir un dolor que en ocasiones
moviliza aún más que el dolor físico, y es el dolor psíquico, mostrándose como
algo complejo, como un dolor que traspasa lo representable, lo manifiesto, la
palabra. Un dolor del que la persona busca escapar a toda costa, llegando incluso
al uso de mecanismos de defensas patológicos, siempre y cuando lo alejen de
este dolor “aunque sea momentáneamente”. Ante este dolor tan abrumador tuve
la oportunidad de observar padres que eran regresivos, desde la agresividad
hasta el aislamiento y la dependencia, situaciones que sin duda fueron difíciles de
manejar y con el pasar del tiempo se volvieron intensas, penetrantes y en
ocasiones dolorosas de ver (por las mismas características de la persona en
estas condiciones). Traigo a colación en este momento a la madre de Juan Diego,
quien desde el ingreso del paciente a la unidad impresionaba ser una persona
con recursos yóicos muy frágiles, muy propensa a fracturarse ante la situación de
su hijo, y precisamente, así sucedió, esta mamá se quebró, se desmoronó ante la
situación de su hijo, haciendo uso de mecanismos primitivos como la escisión, la
negación hasta llegar en ocasiones a un aislamiento sumamente regresivo que
impresionaba incluso psicótico en oportunidades; todo esto como muestra de un
movimiento psíquico muy abrumador en donde la situación actual de Juan Diego,
la pone en contacto con una pérdida propia, se trata de algo narcisista, en donde
ella de alguna forma no podía encontrarse en ese hijo dentro de la incubadora, al
perder al hijo que idealizaba, de alguna manera se perdió parte de ella misma y
desde el inicio esta desarticulación produjo un quiebre en esta mamá, como si se
tratara metafóricamente de un “espejo roto” en el que no podía encontrarse a sí
misma al ver a este bebé, y a la vez, por supuesto, no lograba hacer que Juan
Diego se encontrara en ella.
Desde este punto de vista y tras mi experiencia con los padres dentro de la
UCIP, mi recomendación amplia y enfática es a la de abrir espacios que le
permitan a estos padres expresarse, hacer catarsis, ya sea a través de la palabra,
de medios artísticos (Arte terapia), del llanto, etc., que de alguna forma les
permita afrontar, procesar y en el tiempo verbalizar lo que están viviendo.
Además de esto, resulta primordial tomar en cuenta que estos padres,
sobre todo la madre se encuentra inmersa en sentimientos de culpa muy
abrumadores, ya que de alguna forma la situación de UCIP coloca al niño en un
lugar que “lo aleja del peligro”, y en ese lugar no está ella; tras esto, es importante
continuar permitiendo el acceso de la madre a su hijo: sacarlo de la incubadora
para que ella lo cargue, integrarla en los cuidados diarios, cuando no sea
contraindicado por su condición, (cambiarle el pañal, peinarlo, etc.) y de esta
forma ir desmontando las creencias de que ella es una fuente de peligro o
amenaza para el bebé, sino todo lo contrario; el equipo debe renunciar, tal y como
lo plantea Mathelin (1998) (6) a la posición de “buena madre, omnipotente”,
mostrándose de algún modo como la única que “sabe y puede” servir al niño; se
debe interactuar con estas madres desde la invitación a que conozcan a sus hijos,
a que se les acerquen e incluso a que ayuden al equipo a saberlos comprender,
ya que ellas son las que mejor los conocen. Es importante lograr que las madres
(y los padres también) entiendan y piensen que si su hijo está vivo, ellas tienen
algo que hacer, desplegar su rol de madre trae consigo vida para el paciente.
Ahora bien, mi experiencia con el equipo médico y de enfermería , me
mostró que dentro de estos contextos y por la labor que realizan, se les exige (y
ellos mismos se exigen) muchísima eficiencia, una capacidad rápida en la toma
de decisiones precisas y concretas y una dedicación casi exclusiva; se requiere
de su parte, perfección. Con esto, es notorio que la labor que realizan viene
acompañada de mucha presión y tensiones tanto para doctores como para
enfermeras: el hecho de lidiar con pocas horas de descanso, los riesgos que
pueden causar un mínimo error, sus angustias y preocupaciones personales, la
lucha constante contra el dolor y la muerte, y muy a menudo los padres que
vienen a “fastidiar con tanta preguntadera” (opinión de las enfermeras).
Se percibe también una lucha contra ciertas incomodidades que se
producen entre los médicos por una parte, cuando por ejemplo no se comprende
o no se comparte la decisión tomada por el coordinador de la unidad, que para
ese momento tendrá la responsabilidad de explicar el por qué de sus razones
médicas para tomarla y para que de esta manera no se pierda la confianza y
continúe la comunicación, la cohesión y el entendimiento dentro del equipo; esto
se vio cuando la Dra. Carmen José, decide enviar a Juan Diego a aislamiento y el
equipo de psicología estaba en desacuerdo: la doctora explica de manera muy
clara sus razones al igual que el equipo de psicología, y a partir de eso, se toma
una decisión. Con esto, se hace evidente la gran responsabilidad de los doctores,
sobre todo de los coordinadores de unidad, cuando deben tomar decisiones
importantes, que en oportunidades no son comprendidas o compartidas, como
por ejemplo, el bebé: “¿está realmente en condiciones para egresar?”, “¿cuál es
el sentido de mantenerlo aquí si su condición no va a cambiar?”, son unos de los
cuestionamientos que aparecen en el centro del equipo tras esas decisiones; aun
cuando no se dude de su conocimiento y sobre todo de su capacidad de sanar y
de, como ellos mismos dicen “lograr que el paciente salga”, siempre existe una
duda que cae sobre ellos, y no sólo por las preguntas que les hacen los otros,
sino por unas que pesan más: las que se hacen a ellos mismos, las interrogantes
y dudas acerca de sí mismo, de su labor e incluso de su experiencia.
En este sentido, se topan con cuestionamientos que ni la misma ciencia
puede responder o con casos que aun con más de 30 años de experiencia no
habían tenido la oportunidad de evidenciar; recuerdo los comentarios de los
médicos con la condición de Rubí: “de verdad que en todos los años que tengo en
el área, nunca había visto una cosa como esa, pude evidenciar aganglianosis
parciales, pero totales, nunca”, “más bien hemos dado mucho, nunca habíamos
tenido aquí este tipo de casos”, parece que en estos casos, la seguridad que da la
ciencia médica se vuelve relativa o incluso se desvanece, dejándoles una especie
de mensaje: que aun con todo el conocimiento y la experiencia, no se tiene la
respuesta y la solución a todo; esto fue evidente cuando Rubí falleció (después de
varios intentos con tratamientos alternativos, incluso) y se escuchaba en la voz de
los médicos: “parece mentira, la que más pensamos que iba a salir a pesar de su
condición, se fue, y el que tenía todos los boletos para irse, ahí está todavía”, con
esto último hacían referencia a Juan Diego, que también fue un caso que rompió
con todos los esquemas que esperaban los médicos, dejándolos sin explicación
científica para su avance, su forma de luchar y finalmente su egreso, cuando el
pronóstico era el de una muerte inminente.
Por otro lado, en ocasiones, con el grupo de enfermería , se perciben
igualmente incomodidades que en este caso son resultado de conflictos
personales entre miembros del equipo, que interfieren en muchas oportunidades
con la armonía grupal e incluso en el disfrute del trabajo; esto era notorio en el
grupo de enfermería del turno de la mañana, donde por problemas personales
entre sus miembros, se hace visible la tensión, el conflicto, una tensión que
desarticula, alterando el clima del trabajo, manifestando una separación entre
ellas que suma un monto adicional de tensión a la labor que ellas realizan. Su
misión es a veces más intensa que la que tienen los doctores: además de los
cuidados diarios, ellas deben cuidar al niño, estar con él, atenderlo y entenderlo,
estas mujeres los conocen muy bien, saben qué sienten, qué quieren, cómo es su
personalidad, cuándo están molestos, decaídos, tristes e incluso saben cuándo se
altera el ritmo de su respiración sin necesidad de ver el monitor; el momento del
baño de los niños, sobre todo de los bebés, era un momento que disfrutaba ver:
jugaban con ellos, les hablaban, los miraban y hacían que de alguna forma los
bebés no vivieran esto como algo tan traumático; era muy placentero ver la calma
y la quietud de los bebés, luego del baño. Las enfermeras tienen una perspectiva
del dolor y de la muerte diferente, son experiencias y sensaciones que palpan a
diario tras el vínculo que construyen con sus pacientes; y cuando digo “vínculo”,
es porque realmente así lo percibo, es una complicidad que aún a pesar de la
aversión que a veces generan en los bebés por los procedimientos que les
realizan las enfermeras, era visible el vínculo que creaban con el bebé que
cuidaban; esta relación que establecen las enfermeras con sus pacientes me hizo
comprender la forma a veces tan dura con la que se manejan al hablar de su
condición, de su egreso o incluso de la muerte. Estas mujeres deben defenderse
de la idea de que este vínculo va a perderse, ya sea porque el paciente egresará,
o lo que es más doloroso para ellas, porque el paciente fallezca; en estos casos,
optan por mecanismos que las distancian de sus afectos, de la sensación de
pérdida y se escuchan comentarios (a veces llenos de humor): “este chino está
bien feíto, como que este no va”, “bueno, decídete papito, o te quedas o te vas,
pero decídete, no nos puedes tener así”, “este no va pal’ baile, está raspa’o”, con
esto, de alguna forma “controlan” sus afectos para negar el dolor que produce la
pérdida.
En este sentido, vemos cómo el personal (medicos, enfermeras e incluso el
mismo equipo de psicología) que se encuentra en este medio profesional, debe
hacer frente constantemente a limitaciones, temores y angustias que cada uno
enfrenta a su manera. No cabe duda que este trabajo genera situaciones que nos
ponen de frente con la problemática de la pérdida, del duelo, de la muerte, que en
muchas ocasiones generan ansiedades que no son fáciles de sobrellevar. Y a
propósito de la díada vida-muerte, que planteé al inicio, en el personal de la UCIP
se ve claramente: se mantienen por su lucha constante por la vida, que ES la que
les sirve de guía, sin embargo, inconscientemente, se encuentra también su lucha
interna, que los pone de frente con la muerte, con la pérdida.
En relación con esto último, no se podía dejar de lado el asunto de la
muerte en la UCIP, con la cual me topé en cinco oportunidades durante el
proceso de pasantías, estando presente en el fallecimiento de uno de estos
pacientes, Sarah.
Cuando aparecía la muerte dentro de la unidad, eran disimuladas o
cubiertas las profundas heridas y quiebres de las ideas omnipotentes de cuidar,
sanar y salvar que surgen cuando el paciente ingresa a la unidad; se escuchaban
siempre tras este hecho comentarios como: “bueno, pero era lo mejor, eso era lo
que iba a pasar, ya lo sabíamos”, “bueno, eso ya se estaba esperando”, y puede
que sea cierto en la mayoría de los casos, sin embargo, estos comentarios
guardaban un profundo sentimiento de dolor y de fracaso tal vez, los cuales
debían ser negados, alejados y silenciados de alguna forma, porque parece
necesario en este tipo de contextos ya que si estuviesen siempre conscientes
estas heridas no sería posible sostenerse en esta labor.
Ante el asunto de la muerte, parecía que no habían palabras, esta
situación parecía no existir al día siguiente; aunque suene contradictorio, aparecía
en el discurso como algo innombrable; cuando los médicos al darle noticias a los
padres que llevaban consigo este hecho, lo evadían: “ya el cuadro se nos está
haciendo cada vez más chiquito, ya no hay mucho que hacer”, “estamos hablando
de dificultades y complicaciones en varios sistemas de su organismo que son
primordiales, se está haciendo lo posible pero su cuadro es verdaderamente
crítico, cada vez se complica más”, “solo podemos esperar, pero está muy grave”,
en todas estas expresiones estaba de fondo el hecho de la muerte, pero no era
dicho con claridad. Incluso dar la noticia de muerte, situación que pude evidenciar
con la muerte de Sarah, para el doctor encargado fue muy difícil decírsela a los
padres, lo que resultó revelador pues este doctor, paradójicamente, con
frecuencia hacía comentarios muy fríos al referirse a la posible muerte de algún
paciente “ese se va a morir”, y cuando en la realidad tuvo que dar la noticia a los
padres de la muerte de Sarah, comenzó explicando la situación previa a la muerte
y culminó con la frase: “la niña no resistió, lo siento”, ante esto solo hubo un
silencio abrumador pero había algo que aún no quedaba claro, hasta que el
doctor agrega: “la niña falleció en horas de la mañana”, tras esta última frase, el
silencio se rompió, lo que estaba relegado del discurso fue dicho y produjo un
efecto, que si bien es doloroso, también es liberador: se grita, se llora pero está,
se dice, existe.
En el contenido de la muerte dentro de la unidad está presente un conflicto
que resulta de la consideración de su contraparte: la vida, que en estos casos
está implícita en el procedimiento de reanimación. Es claro que la reanimación
implica el impedimento de que la muerte se produzca (porque es así, al decidir
por reanimar, se está optando y decidiendo por la vida del paciente), sin embargo,
en muchas oportunidades se hace presente un conflicto que lleva consigo aristas
éticas y muy personales, cuando en algunos casos se decide no hacer la
reanimación o detenerla, lo que implica la muerte del paciente (cuando pudo
detenerse). Estos parecieran ser los casos más dolorosos y frustrantes, en los
cuales se toma esta decisión, que siempre es difícil de tomar: aparecen entonces
los cuestionamientos: “¿se hace la reanimación si hay un paro?”, “es cierto que la
cirugía lo va a ayudar, pero ¿hasta qué punto es útil alargarle la vida si eso
implica alargar su agonía y su sufrimiento”, “¿hasta cuándo se va a tener a esta
niña aquí, en estas condiciones, viva solo porque está intubada”, hasta que
finalmente se escucha la decisión: “lamentablemente, aquí no hay nada que
hacer, si hay un paro la orden es que no se reanime”.
Se percibe entonces cómo la muerte resulta un asunto complejo y un tanto
contradictorio, al mostrar por un lado, el “fracaso” del equipo médico e incluso de
los padres, quienes sufren desconsoladamente tras la pérdida, pero al mismo
tiempo, pareciera convertirse en la opción de esperanza, de liberación y de fin del
sufrimiento para aquel que fallece e irónicamente se muestra también como una
posibilidad para los padres de comenzar a vivir nuevamente, luego de luchar
arduamente con la muerte que era visible a diario en cada nuevo diagnóstico, en
cada visita”.
CONCLUSION
No hay más palabras para describir la experiencia de supervisión de una
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, (UCIP), sólo queda compartir la
experiencia y seguir trabajando con la finalidad de poner en papel la importancia
de un servicio de psicología en la UCIP, que haga más humano y comprensivo el
quehacer que se lleva a cabo allí. Es momento también de subrayar lo
fundamental que es la supervisión clínica en una unidad de cuidados intensivos
hospitalario, pues el clima que se vive es de incertidumbre, de emocionalidad
intensa, y dinamismo en picos, pues en ocasiones es de júbilo, llegando a la
euforia debido a que la vida le gana la batalla a la muerte y en otras de sentida
frustración, impotencia y silencio desvitalizante. El grupo de trabajo de una UCI,
es decir todos los involucrados, equipo multidisciplinario, familia del bebé
hospitalizado y sobre todo el bebé, están en un continuo estrés, tensión, el dolor,
en síntesis la vivencia traumática los traspasa a cada uno diferencialmente.
Como conclusión teórica hago mención a algunos trabajos sobre el dolor:
Nasio(8) , refiriéndose al dolor en la obra de Freud, cita:
“Freud afirma que el bebé experimenta angustia y siente dolor. En ciertas circunstancias […] vive los dos afectos confundidos porque no sabe aún distinguir la ausencia temporaria de la madre de su desaparición definitiva. …en ese momento, es presa de un sentimiento híbrido de angustia y dolor” (Freud, Introducción del Narcisismo, t.XIV, p. 79) (3).
Nasio(8) comenta este extracto señalando que es la expresión del rostro y
la reacción de llanto del bebe que hacen suponer que además de angustia siente
dolor. Que Freud, aquí hace mención a la presencia/ausencia de la percepción de
la madre, por momentos. Con respecto al contexto de la UCIP la madre y el padre
sólo tienen horas prefijadas para visitar a su hijo, y a veces los padres no van
diariamente. Es por ello que en la detección de necesidades que se mencionó en
la situación de supervisión el trabajo de apoyo psicológico a los diferentes
integrantes de la UCIP, se considera fundamental: realizar actividades de difusión
del apego, y de psiquismo arcaico tanto a los padres como al personal de la
Unidad.
“Freud considera que el dolor físico resulta de la irrupción violenta de grandes cantidades de energía que alcanzan el corazón del yo, donde se sitúan las neuronas del recuerdo, es decir, en el nivel del inconsciente. El dolor en el cuerpo se inscribe en el inconsciente” (Freud, Proyecto de una Psicología…, t.1, p.351) (2)
Siguiendo las palabras de Freud, se podría pensar que un recién nacido en
estado crítico de salud, experimenta como trauma no sólo el nacimiento, como
pérdida del continente uterino protector, si no la falta de la madre contenedora,
del calor humano, del tono de voz acariciador, de unos brazos firmes que lo
sostengan y le den el limite necesario para sentirse seguro. Estar en una
incubadora sintiendo dolor y siendo manipulado por unas manos especializadas
mas no afectivas puede ahondar en la perturbación de la membrana protectora
anti estimulo, generándole una perforación a ésta que facilita la irrupción de dolor
en forma continua que se inscribe en las memorias y toda experiencia similar
evoca la huella del dolor; pues estar en la UCIP puede ser vivido por el recién
nacido como un trauma que perturba su economía energética que activará sus
maniobras defensivas. Y el principio del placer, el que mantiene el equilibrio
psíquico estará anulado (Freud, Mas Allá del Principio del Placer, t.XVIII) (4).
BIBLIOGRAFIA
(1). Fleming, J. & Benedek, T (1970) Psychoanalytic Supervision, a method of Clinical Teaching, New York: Grune & Stratton
(2). Freud, S. (1895) Proyecto de una Psicologia para neurólogos en Obras Completas Sigmund Freud, t.I, Buenos Aires: Amorrortu Editores
(3) Freud, S. (1914) Introducción del Narcisismo en Obras Completas Sigmund Freud, t XIV, Buenos Aires: Amorrortu Editores
(4). Freud, S. (1920) Mas Alla del Principio del Placer, en Obras Completas Sigmund Freud, t.XVIII, Buenos Aires: Amorrortu Editores
(5). Jacobo, M. (2010) Pulsion de Muerte, terror e infancia, Revista de Educacion y Desarrollo, julio a septiembre, Mexico: I.Books
(6). Mathelin, C. (1998) Clínica Psicoanalítica con bebes prematuros, Buenos Aires: Nueva Visión
(7). Meltzer, D. (1999) Diálogos Clinicos con Donald Meltzer, Buenos Aires: APdeBA
(8). Nasio, J.D. ((1998) El libro del dolor y del amor, Barcelona: Gedisa
(9). Tubert-Oklander, J. (2006) Las funciones de la supervisión psicoanalítica en Cuadernos de Psicoanálisis XXXIX: 3 y 4, s.f/c
Top Related