Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Consejo de Posgrado
Postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Tema
Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente con
sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del hospital
Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre marzo
y septiembre del 2017.
Informe final de investigación presentado como requisito para aprobar el trabajo de
titulación, para optar por el Título de:
Médico Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Autor:
Md. Daniel Gerardo Zhunio
Director y Asesor Metodológico:
Fabricio González Andrade. MD, PhD.
Quito, agosto – 2018.
e
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSTGRADO
Anexo 2
FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE
TRABAJOS DE TITULACIÓN
TITULO DEL TRABAJO
“Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente con
sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del hospital
Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre
marzo y septiembre del 2017”.
AUTOR/AUTORES Daniel Gerardo Zhunio Zhunio, MD
POSTGRADO Medicina Crítica y Terapia Intensiva
TUTOR Fabricio González Andrade, MD, PhD
ASESOR METODOLÓGICO Fabricio González Andrade, MD, PhD
ÍTEM CALIFICACIÓN
TITULO A
RESUMEN – PALABRAS CLAVES A
INTRODUCCIÓN - PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A
MARCO TEÓRICO A
JUSTIFICACIÓN A
HIPÓTESIS (SI CORRESPONDE) A
OBJETIVOS: GENERAL Y ESPECÍFICOS A
MATRIZ DE VARIABLES A
DISEÑO A
UNIVERSO, POBLACIÓN, MUESTRA (MUESTRA SI CORRESPONDE) A
CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN A
METODOLOGÍA O FLUJOGRAMA A
TÉCNICAS INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN A
NORMAS ÉTICAS A
PLAN DE ANÁLISIS A
RECURSOS HUMANOS A
RECURSOS TÉCNICOS A
RECURSOS ECONÓMICOS A
RESULTADOS A
ANÁLISIS A
DISCUSIÓN A
CONCLUSIONES A
RECOMENDACIONES A
BIBLIOGRAFÍA A
ANEXOS A
Cada uno de estos ítems deben ser aprobados con la calificación A, B, C o D
Si todos los ítems tienen valoración A (BIEN) el Trabajo de Titulación será aprobado
Si todos o alguno de los ítems son calificados con B (RECTIFICAR), C (CAMBIAR
TOTALMENTE) o D (NO EXISTE), el Trabajo de Titulación se negará y los autores deberán
actualizarlo para una nueva calificación.
ii
Derechos de autor
Yo/ Zhunio Zhunio Daniel Gerardo en calidad de autor (es) del trabajo de
investigación: “EOSINOPENIA COMO PREDICTOR TEMPRANO DE MORTALIDAD EN EL
PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO QUE INGRESAN AL ÁREA DE CUIDADOS
INTENSIVOS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL
PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO Y SEPTIEMBRE DEL 2017”, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador, hacer uso de todos los contenidos que me
pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos
o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertenecientes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a
lo dispuesto en el Art de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma
Zhunio Zhunio Daniel Gerardo
C.C. N°: 0104107594
Teléfono 0992935209
Email: [email protected]
iii
Aprobación del trabajo de titulación
Yo, Fabricio González Andrade MD. PhD. En mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Daniel Gerardo Zhunio
Zhunio, cuyo título es: “EOSINOPENIA COMO PREDICTOR TEMPRANO DE
MORTALIDAD EN EL PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO QUE INGRESAN AL
ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DE LA
CIUDAD DE QUITO EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO Y SEPTIEMBRE DEL
2017”, previo a la obtención del grado de Especialista en Medicina Crítica y Terapia
Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el
campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del
tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, Agosto del 2018.
iv
Aprobación del informe final/tribunal
El tribunal constituido por
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………. Luego de calificar el informe final de investigación del
trabajo de titulación previo a la obtención del título (o grado académico) de
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, presentado por el señor DANIEL
GERARDO ZHUNIO ZHUNIO.
Con el título:
EOSINOPENIA COMO FACTOR PREDICTOR TEMPRANO DE MORTALIDAD EN EL
PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO QUE INGRESAN AL ÁREA DE CUIDADOS
INTENSIVOS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL
PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO Y SEPTIEMBRE DEL 2017.
Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado)………………………….
Fecha:…………………………………………
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Vocal 1 …………………………. …………………………. ………………………….
Vocal 2 …………………………. …………………………. ………………………….
Vocal 3 …………………………. …………………………. ………………………….
v
Dedicatoria
A Dios
Que con la luz de su espíritu me ha hecho compañía toda mi vida y me ha guiado
por el buen camino, para alcanzar mis metas y poder servir a mis semejantes.
A mi esposa
Por su amor, comprensión y esfuerzo de sobrellevar sola, los quehaceres del hogar
durante mis años de estudio.
A mi hija
Princesa Rafaela tus besos y abrazos en cada despedida han sido mi fortaleza
A mis padres
Por darme la vida, ser ejemplo, por sus consejos, sus valores, por la
motivación constante y por su amor, me han permitido ser una persona de bien.
A mis hermanos y sobrino
Nicolás, Andrés y Christian por estar siempre presentes en todos los momentos de
mi vida.
A mi familia
Tan grande, por el apoyo moral y la unidad que nos caracteriza.
vi
Agradecimientos
A la Universidad Central del Ecuador. Al Dr. Fernando Sampértegui Ontaneda Rector
de la Universidad Central del Ecuador. Al Econ. Marco Posso Zumárraga Vicerrector
Financiero. Al Dr. Washington Benítez Vicerrector Académico. Al Dr. Ramiro López
Pulles Decano de la Facultad de Ciencias Médicas. A la Magister Mariana Mena Jácome
Subdecana de la Facultad de Ciencias Médicas. Al Dr. Teodoro Barros López Ríos
Director del Instituto de Postgrado. Al Dr. Marcelo Chiriboga Director de la Unidad de
Titulación. Al Dr. Fabricio González Andrade Director Metodológico del Postgrado.
A los coordinadores del postgrado: Dr. Jean Raad, Leonardo Pazmiño (+), y Dr.
Fabricio Picoita.
Al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, por brindarme la beca de estudio.
A mis maestros: Dr. Manuel Jibaja, Dr. Gustavo Paredes, Dr. Ramiro Bucheli, Dr.
Fausto Guerrero, Dr. Cristian Cevallos, Dra. Ana Cárdenas, Dres. Jorge Vélez, Dr. Freddy
Maldonado, Dra. Fernanda García, Dr. Cristian Yugcha, Dr. Marcelo Ochoa, Dra. Soraya
Puertas y a todos los médicos intensivistas que participaron en mi formación
académica con sus sabias enseñanzas y su experiencia profesional.
vii
Índice General
Derechos de autor ii Aprobación del trabajo de titulación iii Aprobación del informe final/tribunal iv
Dedicatoria v
Agradecimientos vi Índice General vii Índice de tablas ix
Índice de gráficos x
Índice de anexos xi Resumen xii Abstract xiii Capítulo I 1
1. Planteamiento del problema 1
1.1 Introducción 1
1.2 Planteamiento del Problema 2
Capítulo II 3
2. Marco Teórico 3
2.1. Pronóstico de mortalidad en la sepsis y choque séptico 3
2.1.1. Eosinopenia 3
2.1.1.1. Definición 3
2.1.1.2. Causas 4
2.1.1.3. Eosinopenia en la sepsis 5
2.2. Justificación 6
2.3. Pregunta clínica de investigación (Pregunta PICO) 7
2.4. Hipótesis 7
2.5. Objetivos 8
2.5.1. Objetivo General 8
2.5.2. Objetivos Específicos 8
Capítulo III 9
3. Sujetos y Métodos 9
3.1. Diseño de la investigación 9
3.2. Población y muestra 9
3.3. Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 9
3.3.1. Criterios de inclusión 9
3.3.2. Criterios de exclusión 9
3.3.3. Criterios de eliminación 9
3.4. Criterios éticos 9
Capítulo IV 11
4. Resultados 11
4.1. Distribución de las características sociodemográficas de la población analizada 11
4.2 Relación entre eosinopenia, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y evolución 14
4.3 Capacidad predictiva precoz de mortalidad de la eosinopenia, SOFA y procalcitonina 16
Capítulo V 20
viii
5. Discusión 20
5.1 De las características sociodemográficas de la población. Tabla 1 20
5.2 De la relación entre eosinopenia, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y evolución. Tabla 2. 24
5.3 De la capacidad predictiva precoz de mortalidad de la eosinopenia, SOFA y procalcitonina 25
Capítulo VI 29
6. Conclusiones y Recomendaciones 29
6.1 Conclusiones 29
6.2 Recomendaciones 30
Cuadro de correlación metodológica 31
ix
Índice de tablas
Tabla 1 Distribución de las características sociodemográficas de la población
analizada 11
Tabla 2 Distribución de la relación entre eosinopenia al ingreso, sepsis, choque
séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y desenlace al
alta de UCI 14
Tabla 3 Resumen de la predicción de mortalidad precoz del conteo de eosinófilos, la
escala SOFA y la Procalcitonina. 16
x
Índice de gráficos
Gráfico 1 Curvas ROC para la predicción de mortalidad de la eosinopenia al ingreso
y a las 24 horas en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). 17
Gráfico 2 Curvas ROC para la predicción de mortalidad de la escala SOFA al ingreso
y al alta de UCI en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). 18
Gráfico 3 Curva ROC para la predicción de mortalidad de la procalcitonina al
ingreso, en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). 19
xi
Índice de anexos
Anexo A Instrumento de recolección de datos 42
Anexo B Puntuación APACHE II 44
Anexo C Escala SOFA sepsis 45
Anexo D Aprobación del tema de investigación 46
Anexo E Aprobación del comité de bioética 47
Anexo F Aprobación de la jefatura de área de cuidados intensivos H.C.A.M. 48
xii
Universidad Central Del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas
Consejo de Posgrado Postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Tema: Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente con sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre marzo y septiembre del 2017.
Autor: Md Daniel Gerardo Zhunio Tutor: Dr. Fabricio González
Resumen
Introducción: Actualmente existen varias herramientas de predicción de mortalidad en los pacientes con sepsis y choque séptico, estos posibilitan predecir la probable evolución de la enfermedad y actuar en consecuencia con esto. Objetivo: Analizar el valor de la eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y/o choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017. Sujetos y métodos: se realizó una investigación de tipo epidemiológica, descriptiva, transversal y analítica. Población y muestra: 202 casos con sepsis y choque séptico, 101 pacientes con choque séptico y 101 con sepsis. Resultados: hombres (n=118; 58,4%), edad: Me:68 años. El origen respiratorio (n=85; 42,1%); ventilación mecánica (n=150; 74,3%); eosinopenia al ingreso 73,3% (n=142), a las 24 horas (n=126; 62,4%). APACHE II al ingreso (Me=17), a las 24 h (Me=12,5); SOFA al ingreso (Me=8,0), a las 24 h (Me=5,0). Al egreso de UCI, el 69,3% de los pacientes estaba vivo (n=140) y el 30,7% (n=62) fallecido. Pronóstico de mortalidad eosinopenia al ingreso (sepsis=AUC=0,386; Sensibilidad=62,9%; Especificidad=80,6%; Corte: ≤45 cel/mm3; (p>0,05). Choque séptico= AUC=0,640; Sensibilidad=72,9%; Especificidad=54,8%; Corte: ≤45 cel/mm3; p=0,479 (p=0,025). Eosinopenia a las 24 h (sepsis=AUC=0,488; Sensibilidad=54,3%; Especificidad=54,8%; Corte: ≤45 cel/mm3; (p>0,05). Choque séptico: AUC=0,617; Sensibilidad=67,1%; Especificidad=58,1%; Corte: ≤45 cel/mm3. Conclusiones: El rendimiento de la eosinopenia al ingreso, para la predicción de mortalidad en pacientes con sepsis es pobre, mientras que para los casos con choque séptico es aceptable. La escala SOFA y la Procalcitonina obtuvieron mejor rendimiento para la predicción precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis y choque séptico.
Palabras clave: SEPSIS, CHOQUE SÉPTICO, EOSINOPENIA, PRONÓSTICO DE
MORTALIDAD, SOFA, APACHE II.
xiii
Abstract
Central University of Ecuador Faculty of Medical Sciences
Postgraduate Council Critical Medicine and Intensive Care Postgraduate
Subject: Eosinopenia as an early predictor of mortality in patients with sepsis and septic shock who enter the intensive care area of the Carlos Andrade Marin Hospital in the city of Quito in the period between March and September 2017
Author: Md Daniel Gerardo Zhunio Thesis Director and Methodology Advisor: Dr. Fabricio Gonzalez
Abstract
Introduction: currently there are several tools for predicting mortality in patients with sepsis and septic shock, these make it possible to predict the probable evolution of the disease and proceed accordingly. Objective: to analyze the value of eosinopenia as an early predictor of mortality in patients with sepsis and / or septic shock treated in the intensive care area of the Carlos Andrade Marin Hospital from March to September 2017. Subjects and Methods: an epidemiological, descriptive, transversal and analytical research was carried out. Population and sample: 202 cases with sepsis and septic shock, 101 patients with septic shock and 101 with sepsis. Results: men (n = 118; 58.4%), age: Me: 68 years. The respiratory origin (n = 85; 42.1%); mechanical ventilation (n = 150, 74.3%); eosinopenia on admission 73.3% (n = 142), at 24 hours (n = 126, 62.4%). APACHE II on admission (Me = 17), at 24 h (Me = 12.5); SOFA on admission (Me = 8.0), at 24 h (Me = 5.0). At discharge from ICU, 69.3% of patients were alive (n = 140) and 30.7% (n = 62) deceased. Prognosis of mortality eosinopenia on admission (sepsis = AUC = 0.386; Sensitivity = 62.9%; Specificity = 80.6%; Cut: ≤45 cel / mm3; (p> 0.05) Septic shock = AUC = 0.640; Sensitivity = 72.9%, Specificity = 54.8%, Cut: ≤45 cel / mm3, p = 0.479 (p = 0.025), Eosinopenia at 24 h (sepsis = AUC = 0.488, Sensitivity = 54.3%; Specificity = 54.8%, Cut: ≤45 cel / mm3, (p> 0.05) Septic shock: AUC = 0.617, Sensitivity = 67.1%, Specificity = 58.1%, Cut: ≤45 cel / mm3. Conclusions: the performance of eosinopenia on admission, for the prediction of mortality in patients with sepsis is poor, while for cases with septic shock it is acceptable. The SOFA scale and procalcitonin obtained better performance for the early prediction of mortality in patients with sepsis and septic shock.
Keywords: SEPSIS, SEPTIC SHOCK, EOSINOPENIA, PROGNOSIS OF MORTALITY, SOFA,
APACHE II.
Pablo Alejandro Martínez Agreda TRANSLATOR I.D.: 1713101002/SENESCYT CODE: 1027-16-1457115 Phone: (593) 984705614/E-mail: [email protected]
1
Capítulo I
1. Planteamiento del problema
1.1 Introducción La sepsis es el resultado de un deterioro de la respuesta del hospedero a una
infección, en la que, de no ofrecerse un tratamiento oportuno, puede progresar a una
disfunción orgánica aguda, que se pone de manifiesto con un aumento en el valor de la
escala SOFA, debido a la disfunción cardiovascular, respiratoria, hepática, renal,
neurológica y de coagulación; o puede progresar a un choque séptico, que se define
como una vasodilatación que causa hipotensión por debajo de una tensión arterial
media menor a 65 mm Hg y un nivel de lactato >2 mmol/L a pesar de la adecuada
resucitación con fluidos 1.
En la actualidad existen varias herramientas de predicción de mortalidad en los
pacientes con sepsis y choque séptico, estos posibilitan predecir la probable evolución
de la enfermedad y actuar en consecuencia con esto. Dentro de los predictores de
mortalidad más conocidos se encuentran la escala APACHE II (Acute Physiology and
Chronic Health Disease Classification System), SOFA (Sequential Organ Failure
Assesment), MODS (Multiple Organ Disfunction Score), LIS (Lung Injury Score) y la
escala de Glasgow 2; además, la determinación de Procalcitonina ha sido reconocida
como un predictor útil de mortalidad en este tipo de pacientes.
En esta investigación se pretende estudiar el valor predictivo de la eosinopenia para
mortalidad temprana en pacientes con sepsis y choque séptico, ya que se ha
mencionado que pudiera ser útil en estos pacientes 3, aprovechando que se reporta
dentro de la biometría hemática el cuál es un examen realizado de rutina a todos los
pacientes que ingresan al área de cuidados intensivos por sepsis y choque séptico y
que se le presta muy poca atención en la medicina crítica, limitando su uso en los
pacientes con exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
o como un buen marcador de infecciones en los pacientes ingresados en las Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI) 4.
2
1.2 Planteamiento del Problema
Tanto la sepsis como el choque séptico son considerados problemas de salud
mayores, que afectan a millones de personas a nivel internacional, con una mortalidad
de uno de cada cuatro pacientes afectados 1.
En los Estados Unidos de América, se reportan cerca de 750 000 casos de sepsis
anualmente, siendo causada mayoritariamente por gérmenes gram positivos. La
incidencia de sepsis es de aproximadamente 1 caso por cada mil pacientes, afectando
además al 10% de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos, siendo
responsable de hasta el 34% de las muertes intrahospitalarias en ese país 5.
El descenso en el conteo de eosinófilos ha sido utilizado como predictor de
infecciones en los pacientes hospitalizados en terapia intensiva 6, incluso, Shaaban, et
al. 7, afirman que al ser un examen fácil de realizar, económico, rápido y que tiene una
sensibilidad y especificidad elevadas para predecir la presencia de infección, debería
ser considerado en la práctica médica diaria, para la predicción de sepsis.
En la práctica médica diaria se utilizan varios instrumentos para predecir el
pronóstico de los pacientes con sepsis y choque séptico, pero estos exámenes a veces
resultan costosos o poco sencillos de realizar, por este motivo, en este trabajo se
pretende determinar el valor predictivo de la eosinopenia para la mortalidad precoz de
los pacientes con sepsis y choque séptico, ya que este es un examen que se realiza
rutinariamente a todos los pacientes, y resulta económico, accesible y rápido.
Partiendo de esto, se plantea la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuál es el valor de la eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en
los pacientes con sepsis y /o choque séptico atendidos en el área de cuidados
intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín, desde marzo hasta septiembre de
2017?
3
Capítulo II
2. Marco Teórico
2.1. Pronóstico de mortalidad en la sepsis y choque séptico
Existen varias formas de seguir la evolución o el pronóstico de las
enfermedades infecciosas, la sepsis y el choque séptico 8. De la misma manera que la
etiopatogenia de la sepsis y el choque séptico es compleja, los parámetros utilizados
para medir su magnitud son también diversos. Los casos de sepsis son monitoreados
por parámetros fisiológicos en el presente, estos parámetros son la frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria y la tensión arterial, se usan además exámenes de
laboratorio, dentro de los que pueden mencionarse las concentraciones de proteína C
reactiva, de procalcitonina, el conteo de plaquetas o el estado de la natremia 8.
Para esto se utilizan además sistemas de puntuación como APACHE, SOFA
(evaluación secuencial del fracaso de órganos) e incluso el PIRO (predisposición,
infección, respuesta y disfunción de órganos) que son más específicos y tienen en
cuenta los parámetros fisiológicos mencionados anteriormente. Algunos de los
marcadores de laboratorio que han sido estudiados son el Pro- Péptido natriurético
cerebral (BNP) 9 que se ha asociado con la supervivencia y predicción de mortalidad 10
en pacientes con sepsis severa y choque séptico; sin embargo sus resultados son
inconsistentes y con especificidad limitada.
Bayarri, et al. 11, analizaron el valor predictivo de mortalidad de varios
parámetros en pacientes con sepsis y choque séptico, dentro de los que se encuentran
la interleuquina-6, la Procalcitonina, la proteína C reactiva, los niveles de lactato, el
conteo de leucocitos totales y de eosinófilos, la escala APACHE II, y SOFA, obteniendo
que la determinación de los niveles de interleuquina-6 supera al resto de los
marcadores en la predicción de mortalidad en los pacientes sépticos.
2.1.1. Eosinopenia
2.1.1.1. Definición
Es el nombre que se la ha dado en la práctica médica para hacer referencia a la
“disminución, con relación al valor mínimo esperado para la edad, en el recuento
absoluto de los polimorfonucleares eosinófilos” 12. Estas células tienen una
4
disminución fisiológica durante el embarazo, fundamentalmente en el trabajo de
parto, en el que se describen amplios fenómenos de degranulación eosinofílica 13.
Los eosinófilos normalmente forman parte de una pequeña porción de las
células blancas de la sangre (<5%) y se encuentran bajo la regulación de una serie de
mecanismos dentro de los que puede mencionarse las citoquinas, y la inflamación
aguda. Son células de la línea mieloide, que tienen un tamaño ligeramente superior al
de los neutrófilos, su diámetro oscila entre los 12 y los 17 µm estas células tienen
usualmente tiene entre dos y tres lobulaciones, además, cuentan con “gránulos
esféricos, consistentemente grandes, de color anaranjado, que llenan todo el
citoplasma de la célula y le dan su aspecto característico” 12.
Teniendo en cuenta el origen mieloide de estas células, resulta importante
destacar algunas de sus particularidades, que la diferencian de otros leucocitos como
los neutrófilos y los basófilos. Se pueden observar variaciones en la granulación de los
eosinófilos en casos de anemia perniciosa, hipersegmentación hereditaria de
eosinófilos, en la trisomía del par XXI (Síndrome de Down) y en los casos de
mielocatesis14. Por otra parte, pueden estar hiposegmentados en casos de anomalía de
Pelger-Huët 15, deficiencia de lactoferrina, síndrome mielodisplásico y en la
mielofibrosis idiopática 16. Los eosinófilos también pueden presentar cuerpos de Barr y
núcleos en forma de anillo, en situaciones y condiciones similares a las que se pueden
presentar en el caso de los neutrófilos.
2.1.1.2. Causas
La eosinopenia, por sí sola, es muy rara 17 y ha sido tradicionalmente asociada
con fiebre entérica 18,19. Una disminución rápida y persistente del número de
eosinófilos circulantes es un aspecto distintivo de la respuesta fisiológica a la
inflamación 20. Se ha especulado que la eosinopenia puede ser el resultado de la
migración de eosinófilos, debido a la liberación de pequeñas cantidades de los factores
quimiotácticos de la inflamación aguda en la circulación 21. La eosinopenia tiene lugar
en varias condiciones clínicas, dentro de las que se incluyen las bacteriemias, las
infecciones virales, el tratamiento con esteroides, las catecolaminas y también se ha
visto como una respuesta natural al estrés. De igual manera, se ha propuesto su valor
como marcador de sepsis y predictor de mortalidad.
5
2.1.1.3. Eosinopenia en la sepsis
Hernández, et al. 22, han mencionado que la disminución en la cuenta de
eosinófilos circulantes está presente mayormente en los cuadros de traumatismo
agudo, como una respuesta del organismo y ha sido tenida en cuenta como un
elemento útil en el diagnóstico de estos pacientes; ya que se ha comprobado que es
una reacción al estrés, y por tanto, se ha vinculado con la presencia de infecciones 22.
Diferentes estudios han demostrado que un bajo recuento de eosinófilos está
fuertemente relacionado con la presencia de infecciones bacterianas y se asocia con
un mal pronóstico 4. La eosinopenia persistente también se ha identificado como un
predictor independiente de la mortalidad en pacientes hospitalizados con
bacteriemia20. En un estudio que incluyó a 68 pacientes críticos, la precisión
diagnóstica del recuento de eosinófilos para la identificación de la sepsis fue similar a
la de la Proteína C Reactiva o Procalcitonina 7. Sin embargo, la Proteína C Reactiva fue
un marcador mejor que el recuento de eosinófilos para el diagnóstico de bacteriemia
en pacientes críticamente enfermos 23.
Desde hace varios años se sabe que la cifra total de eosinófilos tiene una
relación directa con la presencia de infecciones, que permite diferenciar los pacientes
que tienen sepsis de aquellos en los que no es así. Abidi, et al. 3, mencionan que un
conteo de eosinófilos menor a los 50 células / mm3, tiene una “sensibilidad del 80% y
una especificidad de 91%” para diferenciar los casos con sepsis de aquellos que no la
tienen. Estos mismos autores mencionan; sin embargo, que la eosinopenia es un buen
marcador de la presencia de sepsis, pero que no diferencia a los pacientes por la
severidad de esta.
Garnacho, et al. 24, por su parte, realizaron una comparación con los diferentes
marcadores biológico utilizados para la predicción de mortalidad en los casos de sepsis
en una Unidad de Cuidados Intensivos, dentro de los que se incluyeron la proteína C
reactiva, la procalcitonina y el conteo de eosinófilos, además se tuvieron en cuenta
escalas que evalúan parámetros biológicos como el APACHE II y la escala SOFA. En el
trabajo citado se obtuvo que el conteo de eosinófilos era inferior en los pacientes con
sepsis que en los que no la tenían, pero esta diferencia no resulto ser estadísticamente
significativa. También observaron que los pacientes que fallecieron a causa de la sepsis
tuvieron conteos de eosinófilos más elevados que los pacientes que sobrevivieron,
6
aunque esto tampoco fue significativo desde el punto de vista estadístico. Estos
autores no apoyan el uso de la eosinopenia como un marcador pronóstico o
diagnóstico en pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos 24.
Por su parte, Hernández, et al. 22, tampoco reconocen su utilidad como
marcador para predecir mortalidad en los casos de sepsis y choque séptico, ya que no
demostró ser superior a la determinación de los niveles de lactato ni a las escalas
APACHE II y SOFA. Sin embargo, en una investigación realizada con pacientes en edad
pediátrica, se obtuvo que la eosinopenia puede ser útil para predecir la muerte en
pacientes con sepsis, pero su exactitud no es elevada 25. También Lavoignet, et al. 26,
defienden la utilidad de la eosinopenia como marcador se sepsis y predictor de
mortalidad precoz en pacientes sépticos y agregan que su sensibilidad y especificidad
aumentan considerablemente cuando se adiciona el análisis de la proteína C reactiva.
Kumar y Gowtham 27 analizaron de forma comparativa el rol de los eosinófilos y
del conteo de neutrófilos como marcadores pronósticos en los pacientes con sepsis.
Obteniendo que la eosinopenia tenía 79,3% de sensibilidad, 76,2% de especificidad,
valor predictivo positivo 82,2% y valor predictivo negativo del 95,4% en la predicción
del diagnóstico y pronóstico de la sepsis, por lo que proponen su uso sistemático con
este fin, debido a su accesibilidad y bajos costos. Davido, et al.28, mencionan que la
eosinopenia es un marcador muy sensible pero poco específico de sepsis, pero que
muestra una recuperación rápida frente al tratamiento antibiótico adecuado. En los
pacientes con disminución en el conteo de eosinófilos, los cambios en esta cifra
pueden servir para monitorizar la evolución de la sepsis.
2.2. Justificación La predicción de mortalidad de los pacientes con sepsis es uno de los aspectos
más importantes para los médicos intensivistas, porque les permite identificar
precozmente los pacientes que tienen más probabilidad de morir a causa de la sepsis.
Existen varios predictores de mortalidad en la sepsis y el choque séptico.
Esta investigación aporta un elemento más que apoya la toma de decisiones
clínicas con los pacientes sépticos, ya que demuestra la utilidad de la Eosinopenia
como factor predictor de mortalidad en este tipo de pacientes, en comparación con
otros parámetros como el score SOFA y la procalcitonina. La biometría hemática se
realiza rutinariamente en todos los pacientes críticos, dentro de esta, consta el conteo
7
de eosinófilos, por lo que resulta económico y accesible a todos los niveles de
atención médica, por lo que sería de gran importancia tomarlo como predictor precoz
de mortalidad en pacientes con sepsis y/o choque séptico.
Con este trabajo se beneficia el personal médico que labora en el área crítica,
porque permite optimizar los recursos y los esfuerzos para el manejo de los pacientes
con sepsis y /o choque séptico, ya que la determinación de eosinófilos forma parte de
la biometría hemática, que es un examen que se realiza de rutina en el área de
cuidados intensivos; además de tener una opción económica y rápida para realizar una
predicción de mortalidad en las primeras 24 horas de hospitalización. También se
benefician los pacientes que puedan ser atendidos en el área de cuidados intensivos
del Hospital Carlos Andrade Marín, porque se habrá comprobado la validez de la
eosinopenia como factor predictor precoz de mortalidad, lo que permitirá que a su
llegada al área de cuidados intensivos, se establezca su pronóstico en las próximas 24
horas y actuar en consonancia con eso.
2.3. Pregunta clínica de investigación (Pregunta PICO)
P: pacientes con sepsis y choque séptico atendidos en el área de cuidados
intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.
I: predicción precoz de mortalidad con la presencia de eosinopenia.
C: predicción de mortalidad con la escala SOFA.
O: predictor precoz de mortalidad (a las 24 horas), en los pacientes con sepsis y/o
choque séptico.
2.4. Hipótesis
H0: La Eosinopenia es un marcador pronóstico precoz de mortalidad en pacientes
con sepsis y/o choque séptico.
H1: La Eosinopenia no es un marcador pronóstico precoz de mortalidad en pacientes
con sepsis y/o choque séptico.
8
2.5. Objetivos
2.5.1. Objetivo general
Analizar el valor de la Eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en
pacientes con sepsis y/o choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos
del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.
2.5.2. Objetivos específicos
2.5.2.1. Establecer la prevalencia de eosinopenia entre los pacientes con sepsis
y choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos
Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.
2.5.2.2. Determinar el rendimiento de la eosinopenia al ingreso y a las 24 horas
para la predicción de mortalidad al alta de UCI en pacientes con sepsis y choque
séptico.
2.5.2.3. Comparar la eosinopenia con la escala SOFA y procalcitonina para la
predicción precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico.
9
Capítulo III
3. Sujetos y Métodos
3.1. Diseño de la investigación
Se realizó una investigación de tipo transversal, analítico y retrospectivo.
3.2. Población y muestra
Población: La población de esta investigación estuvo compuesta por todos los
pacientes que fueron atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos
Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017. Esto es, 202 pacientes.
Muestra: se tomó la totalidad de la población, la cual estuvo conformada por
101 pacientes con choque séptico y 101 con sepsis.
3.3. Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
3.3.1. Criterios de inclusión
1. Mayores de 18 años
2. Admitido por sepsis o choque séptico en el área de cuidados intensivos.
3.3.2. Criterios de exclusión
1. Fallecido antes de ser hospitalizado
2. Sepsis o choque séptico desarrollado después de estar hospitalizado.
3.3.3. Criterios de eliminación
1. Expediente clínico incompleto
3.4. Criterios éticos
Como los datos de esta investigación se obtuvieron de las historias clínicas de
los pacientes, no fue necesaria la solicitud de consentimiento informado personal,
solamente se solicitó la autorización del Hospital Carlos Andrade Marín, para tener
acceso a sus registros médicos. La información recolectada fue manejada con estricta
confidencialidad, asignando a cada caso un código alfa numérico con el que se
identificaron. Los resultados obtenidos en este trabajo serán divulgados solamente con
fines investigativos y académicos. Esta investigación no representó peligro para los
investigadores o las personas involucradas, ya que se tomaron datos del pasado, que
10
bajo ninguna circunstancia influyó sobre el tratamiento o el pronóstico de los
pacientes.
3.5. Análisis de datos
Los datos fueron recolectados por el autor, del sistema AS-400, mediante un
instrumento creado al efecto (Anexo A). Previamente se solicitó la autorización al
Hospital Carlos Andrade Marín para acceder a la información necesaria. Se elaboró una
matriz de datos en Excel (licencia 00201-10589-16196-AA537, año 2018), que sirvió
para organizar y completar la información, luego se exportó al programa estadístico
SPSS 22.0 (licencia Z125-3301-14), con el que se realizaron operaciones de estadística
descriptiva e inferencial. A las variables cualitativas se les determinaron frecuencias,
porcentajes y correlaciones (test de Chi cuadrado, p<0,05). A las variables cuantitativas
se les determinaron medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana,
moda, desviación estándar, IC=95%). Para determinar el valor predictivo de la
eosinopenia sobre la mortalidad a las 24 horas se determinó la sensibilidad,
especificidad y el valor de corte; para esto se usó una curva ROC y el área bajo la curva.
11
Capítulo IV
4. Resultados
4.1. Distribución de las características sociodemográficas de la población analizada Tabla 1 Distribución de las características sociodemográficas de la población analizada n(%) X2 p (p<0,05)
Sexo 0,005 0,946 Masculino 118 (58,4) Femenino 84 (41,6) Procedencia 10,772 0,952 Sierra 180(89,1) Costa 18 (8,9) Amazonía 2 (0,9) Extranjero 2 (0,9) Residencia 20,400 0,060 Sierra 182(90,1) Costa 18 (8,9) Amazonia 2 (0,9) Etnia 0,445 0,505 Mestiza 201 (99,5) Afroecuatoriano 1 (0,5) Comorbilidades Gastrointestinales 32(15,8) 10,750 0,070 Enfermedad ulceropéptica 3 (1,5) Gastritis crónica 18 (8,9) Cirrosis hepática 7 (3,5) Otras 4 (2,0) Respiratorias 34 (16,8) 5,026 0,170 EPOC 28 (13,9) Hipertensión pulmonar 5 (2,5) Otras 1 (0,5) Cardiovasculares 111 (55,0) HTA 94 (46,5) 2,732 0,604 Valvulopatías 3 (1,5) Insuficiencia Cardíaca Congestiva 6 (3,0) Cardiopatía isquémica 8 (4,0) Endocrinometabólicas/renales 102 (50,5) 1,036 0,960 Diabetes mellitus tipo 2 38 (18,8) Hipotiroidismo 36(17,8) Obesidad 4 (2,0) Insuficiencia Renal Crónica 24 (11,9) Neurológicas 25 (12,3) 8,028 3,330 Enfermedad Cerebro Vascular 13 (6,4) Epilepsia 5 (2,5) Parkinson 2 (1,0) Otras 5(2,5) Diagnóstico Sepsis 101 (50,0) Choque séptico 101 (50,0) Origen de la sepsis 10,23 0,069
12
Respiratoria 85 (42,1) Digestiva/intraabdominal 44(21,8) Genitourinaria 41.(20,3) Músculo esquelético/partes blandas 16 (7,9) Sistema nervioso central 5 (2,5) Otra 11 (5,4) Ventilación mecánica 0,21 0,646 Sí 150 (74,3) No 52 (25,7) Eosinopenia al ingreso 4,951 0,799 Sí 142 (70,3) No 60 (29,7) Eosinopenia a las 24 horas 5,214 0,687 Sí 126 (62,4) No 76 (37,6) Desenlace del paciente 4,401 0,036 Vivo 140 (69,3) Fallecido 62 (30,7) Edad: M: 65,8; Me: 68,0; Mo: 79,0; Min: 21,0; Máx: 92,0; SD: 17, 13; IC: 95%=19,8-101,2. Días de ventilación mecánica: M: 5,3; Me: 4,0; Mo: 0,0; Min: 0,0; Máx: 30,0; SD: 5,8; IC: 95%=0,0-31,8. APACHE II al ingreso: M: 17,7; Me: 17,0; Mo: 15,0; Min: 0,0; Máx: 49,0; SD: 7,5; IC: 95%=0,0-50,6. APACHE II al alta: M: 16,5; Me: 12,5; Mo: 8,0; Min: 0,0; Máx: 50,0; SD: 11,1; IC: 95%=0,0-51,6. SOFA al ingreso: M: 8,2; Me: 8,0; Mo: 10,0; Min: 0,0; Máx: 20,0; SD: 3,8; IC: 95%=0,0-21,6. SOFA al alta: M: 6,7; Me: 5,0; Mo: 2,0; Min: 0,0; Máx: 24,0; SD: 5,3; IC: 95%=0,0-25,6. Conteo de eosinófilos inicial: M: 127,5; Me: 10,0; Mo: 0,0; Min: 0,0; Máx: 4200,0; SD: 448,1; IC: 95%=0,0-4500. Conteo de eosinófilos a las 24 h: M: 217,8; Me: 20,0; Mo: 0,0; Min: 0,0; Máx: 4500,0; SD: 650,1; IC: 95%=0,0-5000. Procalcitonina: M: 550,9; Me:42,0; Mo: 0,0; Min: 0,0; Máx: 7999,0; SD: 1460,5; IC: 95%=0,0-8500. Días de hospitalización: M: 8,9; Me: 7,0; Mo: 4,0; Min: 2,0; Máx: 48; SD: 7,34; IC: 95%=0,0-50,0. Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio
En la tabla 1 se muestra la distribución de las características sociodemográficas
de la población analizada (n=202; 100%). Predominaron los hombres (n=118; 58,4%),
con una mediana de edad de 68,0 años. La región de procedencia (n=180; 89,1%) y
residencia actual (n=182; 90,1%) más frecuentes fueron de la Región Sierra. En cuanto
a la etnia, predominó la mestiza (n=201; 99,5%). Las comorbilidades más frecuentes
fueron las de tipo cardiovascular (n=111; 55,0%) y endocrinometabólicas (n=102;
50,5%); de las cuales, la Hipertensión arterial (n=94; 46,5%) y la Diabetes Mellitus tipo
13
2 (n=38; 18,8%) fueron las más frecuentes. La sepsis estuvo presente en 101 casos
analizados (50,0%); el choque séptico en 101 pacientes (50,0%).
Las infecciones de las vías respiratorias fueron la mayor causa de ingreso en el
42,1% de los casos (n=85). El 74,3% de los casos analizados necesitó de ventilación
mecánica (n=150), el promedio de duración de la ventilación mecánica fue de 5,3 días.
El conteo de eosinófilos al ingreso tuvo una mediana de 10,0 cel/mm3 y a las 24 horas
fue de 20,0 cel/mm3. El 70,3% de los pacientes tuvo eosinopenia al momento del
ingreso (n=142); y el 62,4% (n=126) a las 24 horas. Los scores utilizados fueron APACHE
II y SOFA, al momento del ingreso, se obtuvo una mediana de 17,0 puntos para
APACHE II y de 8,0 puntos para SOFA. Al momento del alta; se obtuvo una mediana de
12,5 puntos con la APACHE II y de 5,0 puntos para SOFA. Con la procalcitonina, se
obtuvo una mediana de 42,0 ng/ml al ingreso. La mediana de la estadía hospitalaria
fue de 7,0 días. En esta población, el 69,3% de los casos (n=140) estaba vivo al
momento del alta, mientras que el 30,7% (n=62) había fallecido. Ver tabla 1.
14
4.2 Relación entre valores de eosinófilos, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y evolución Tabla 2 Distribución de la relación entre eosinopenia al ingreso, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y desenlace al alta de UCI
Sepsis 1 Choque séptico 1
Eosinopenia n (%) X2 p
Eosinopenia n (%) X2 p
Sí No Sí No
Origen de la sepsis 10,25 0,071 10,23 0,069 Genitourinario 17
(16,8) 3
(3,0) 17
(16,8) 4
(4,0)
Respiratorio 26 (25,7)
16 (15,8)
37 (36,7)
17 (16,8)
Digestivo 21 (20,8)
9 (8,9)
10 (9,9)
4 (4,0)
Músculos y partes blandas
5 (5,0)
1 (1,0)
4 (4,0)
6 (5,9)
Neurológico 3 (3,0)
0 (0,0)
2 (2,0)
0 (0,0)
Ventilación mecánica 0,058 0,82 0,21 0,646 Sí 48
(47,5) 20
(19,8) 56
(55,4) 26
(25,7)
No 24 (23,8)
9 (8,9)
14 (13,9)
5 (5,0)
APACHE II inicial (puntos) 0,019 0,919 0,058 0,810 <20 43
(42,6) 17
(16,8) 48
(47,5) 22
(21,8)
≥20 29 (28,7)
12 (11,9)
22 (21,8)
9 (8,9)
SOFA inicial (puntos) 1,863 0,173 0,700 0,403 <11 50
(49,5) 16
(15,8) 51
(50,5) 25
(24,8)
≥11 22 (21,8)
13 (12,9)
19 (18,8)
6 (5,9)
Procalcitonina 0,485 0,783 0,020 0,889 Normal 21
(10,4) 9
(8,9) 19
(18,8) 8 (7,9)
Elevada 51 (50,5)
20 (19,8)
51 (50,5)
23 (22,8)
Desenlace al alta de UCI 1,912 0,167 4,401 0,036 Vivo 47
(46,5) 23
(22,8) 53
(52,5) 17
(16,8)
Fallecido 25 (24,8)
6 (5,9)
17 (16,8)
14 (13,9)
Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio
1. Los porcentajes fueron calculados para la columna
15
En la tabla 2 se muestra la relación entre la presencia de eosinopenia al
momento del ingreso y el origen de la sepsis, la ventilación mecánica, los scores
pronósticos, la procalcitonina y el desenlace de los pacientes al alta de la UCI, de forma
comparativa, en los pacientes con sepsis (n=101; 50,0%) y choque séptico (n=101;
50,0%). El origen de la sepsis más frecuente, para ambos grupos de pacientes, fue
respiratorio. De los pacientes con sepsis, el 25,7% (n=26) ingresó con eosinopenia,
mientras que en el grupo de pacientes con choque séptico, los casos con eosinopenia
representaron el 36,7% (n=37). En cuanto a la ventilación mecánica, esta fue más
frecuente, para ambos grupos de pacientes, entre los que cursaron con eosinopenia
(n=43; 42,6% en los casos de sepsis y n=48; 47,5% en los casos de choque séptico).
Con el score APACHE II, se obtuvo que en ambos grupos de pacientes (sepsis y
choque séptico), estuvieron por debajo de los 20 puntos y además tenían eosinopenia
43 (42,6%) para el primer grupo y 48 (47,5%) para el segundo. De forma similar sucedió
con la escala SOFA; n=50; 49,5% en el grupo de los pacientes con sepsis tenían menos
de 11 puntos y eosinopenia; mientras que en el grupo de los pacientes con choque
séptico, los casos con menos de 11 puntos y eosinopenia fueron n=51; 50,5%). Sin
embargo, la procalcitonina estuvo predominantemente elevada, en ambos grupos de
pacientes, en los casos con eosinopenia inicial (n=51; 50,5% en ambos grupos de
pacientes). Al momento del alta de UCI, la mayoría de los pacientes que sobrevivió, en
ambos grupos de estudio, tenía una eosinopenia inicial (n= 47; 46,5% en los casos de
sepsis y n=53; 52,5% en los casos de choque séptico), se obtuvo significancia
estadística para el choque séptico y el desenlace “fallecido” al alta de UCI (p=0,036;
p<0,05).
16
4.3 Capacidad predictiva precoz de mortalidad de la eosinopenia, SOFA y procalcitonina
Tabla 3 Resumen de la predicción de mortalidad precoz del conteo de eosinófilos, la escala SOFA y la Procalcitonina. AUC
total p
(<0,05) IC:95% Sensibilidad Especificidad Punto de
corte
Pacientes con sepsis Eosinófilos al ingreso
0,386 0,070 0,269-0,504 62,9% 80,6% ≤45 cel/mm3
Eosinófilos 24h 0,488 0,848 0,367-0,609 54,3% 54,8% ≤45 cel/mm3
SOFA al ingreso 0,810 <0,001 0,728-0,892 90,3% 41,2% ≥7,5 puntos
SOFA al alta 0,934 <0,001 0,869-0,999 96,8% 61,4% ≥2,5 puntos
Procalcitonina 0,506 0,959 0,386-0,621 88,5% 80,4% >0,49ng/ml
Pacientes con choque séptico
Eosinófilos al ingreso
0,640 0,025 0,521-0,759 72,9% 54,8% ≤45 cel/mm3
Eosinófilos 24h 0,617 0,061 0,503-0,731 67,1% 58,1% ≤45 cel/mm3
SOFA al ingreso 0,710 <0,001 0,715-0,992 92,3% 44,2% ≥7,5 puntos
SOFA al alta 0,954 <0,001 0,874-0,929 97,3% 63,4% ≥2,5 puntos
Procalcitonina 0,516 0,959 0,392-0,658 89,6% 82,4% >0,49ng/ml
Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio
Para la determinación de eosinófilos a las 24 horas, el área bajo la curva fue de
0,488 para los pacientes con sepsis y de 0,617 para los casos de choque séptico; lo que
también indica bajo rendimiento (p=0,479 y p=0,848). Para esta medición, se obtuvo
una sensibilidad del 54,3%; especificidad del 54,8%, en los casos de sepsis y
sensibilidad del 67,1%, con una especificidad del 58,1% en los casos de choque séptico;
con un valor de corte menor o igual a 45,0 cel/mm3. Ver tabla 3 y gráfico 1.
17
A B Gráfico 1 Curvas ROC para la predicción de mortalidad de la eosinopenia al ingreso y a las 24 horas en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, Sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio
En el gráfico 1 se muestran las curvas ROC para el conteo de eosinófilos al
ingreso (azul) y a las 24 horas (verde); para la predicción de mortalidad en pacientes
con sepsis (A) y choque séptico (B). Se observa que el área bajo la curva es de menos
del 50% en la medición inicial, para ambos grupos de pacientes, lo que indica, que no
es un parámetro confiable para predecir mortalidad (p=0,70 y p=0,025), para esta
medición, se obtuvo una sensibilidad del 62,9%; una especificidad del 80,6% en los
casos de sepsis; en los casos de choque séptico, la sensibilidad fue de 72,9% y la
especificidad fue de 54,8% para un valor de corte menor o igual a 45,0 cel/mm3; lo que
indica que la medición realizada en los casos de choque séptico tiene un rendimiento
aceptable para la mortalidad, aunque no llega a ser alto.
18
A B Gráfico 2 Curvas ROC para la predicción de mortalidad de la escala SOFA al ingreso y al alta de UCI en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio
En el gráfico 2 se muestra el comportamiento predictivo de mortalidad de la
escala SOFA mediante las curvas ROC, al ingreso (azul) y al momento del alta (verde),
para los casos de sepsis (A) y choque séptico (B). Para ambos casos, el área bajo la
curva es mayor para la escala SOFA al momento del alta, aunque ambas mediciones se
encuentran por encima de la línea diagonal, lo que indica que es superior al 50% en
ambos casos. En la tabla 3 se muestra que el área bajo la curva es de 0,810 para el
momento del ingreso en los casos de sepsis, con una sensibilidad del 90,3% y una
especificidad del 41,2%; con un valor de corte superior a 5,5 puntos.
Para los casos de choque séptico al momento del ingreso, alcanzó un área bajo
la curva de 0,710; sensibilidad del 90,3% y especificidad del 58,1%. Para la escala SOFA
al momento del alta, el área bajo la curva para los casos de sepsis fue de 0,934;
sensibilidad del 96,8%; especificidad 61,4%, (p<0,001), con un valor de corte mayor
que 4,5 puntos. En los casos de choque séptico, al momento del alta, la escala SOFA
alcanzó un área bajo la curva de 0,934; sensibilidad del 97,3% y especificidad del 63,4%
(p<0,01) Ver tabla 3.
19
A B Gráfico 3 Curva ROC para la predicción de mortalidad de la procalcitonina al ingreso, en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio
En el gráfico 3 se muestra la curva ROC para el valor predictivo precoz de
mortalidad de la procalcitonina para los pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B);
se observa que la curva está por encima de la línea diagonal, lo que indica que el área
bajo la curva es superior al 50%, aunque no demasiado elevada en los pacientes con
sepsis (AUC=0,506). En la tabla 3 se observa que la procalcitonina inicial tiene una
sensibilidad del 88,5% y una especificidad del 80,4%, en los pacientes con sepsis y en
los casos de choque séptico, tiene una sensibilidad del 89,6% y una especificidad del
82,4%, para un valor de corte superior a 0,49 ng/ml. Ver tabla 3.
20
Capítulo V
5. Discusión
5.1 De las características sociodemográficas de la población. Tabla 1
En esta investigación se incluyeron 202 pacientes ingresados en la UCI del
HCAM durante el periodo de estudio; 101 con diagnóstico se sepsis y el resto con
choque séptico (n=101; 50,0%). En la población analizada predominó el sexo masculino
(n=118; 58,4%); datos que coinciden con el informe de la campaña sobreviviendo a la
sepsis 1. Para Quenot, et al., 29 los hombres conforman hasta los dos tercios de los
pacientes con sepsis y choque séptico en Francia, aunque las razones pueden variar en
las diferentes poblaciones, la explicación más recurrente se relaciona con la negativa
de los hombres a demostrar dolor o debilidad, por lo que posponen lo más posible la
solicitud de asistencia médica29.
El promedio de edad en esta población fue de 65,8 años, lo que indica que se
trata de una población de adultos mayores, lo que se corrobora con la mediana de la
edad, que fue de 68 años. La población adulta mayor, se caracteriza por una
susceptibilidad incrementada a la sepsis y al choque séptico, debido, en primer lugar, a
la inmunosenescencia, propia de la edad, en segundo lugar, porque es más frecuente
en estos casos la presencia de varias enfermedades crónicas no trasmisibles y el
consumo de medicamentos, que pueden contribuir al mal funcionamiento de su
respuesta inmune, por lo que los hace una población de riesgo de ingreso en la UCI con
sepsis o choque séptico 30.
Los lugares de procedencia (n=180; 89,1%) y residencia (n=182; 90,1%) en esta
investigación, fueron, con mayor frecuencia, las provincias pertenecientes a la Región
Sierra del país, lo que se explica porque el Hospital Carlos Andrade Marín, es una
institución regional, por lo que atiende solamente a los pacientes que pertenecen a
esta región. El grupo étnico predominante fue el de los mestizos (n=201; 99,5%), lo
que puede justificarse por los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas
y Censos (INEC), en los que la mayoría de la población ecuatoriana se autodefine como
mestiza, de acuerdo al último censo de población realizado en el país 31.
En cuanto a las comorbilidades, predominaron las de origen cardiovascular
(n=111; 55,0%); dentro de las cuales, la hipertensión arterial fue la más frecuente
21
(n=94; 46,5%). Esto se justifica porque, la HTA es una de las enfermedades crónicas no
transmisibles más frecuentes a nivel mundial y nacional, siendo más frecuente entre
los hombres; con sobrepeso u obesidad. En el Ecuador, en la población de 18 a 59 años
la prevalencia de hipertensión arterial es 9.3%, la de prehipertensión arterial es 37.2%,
es más frecuente en hombres (11,2%) que en mujeres (7,5%), siendo mayor a medida
que avanza la edad, para ambos sexos 32. Con la última guía del Colegio Americano de
Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) 33, los valores para
establecer el diagnóstico de tensión arterial óptima descendieron, por lo que se ha
visto una tendencia al incremento en la prevalencia de esta enfermedad.
La segunda comorbilidad más frecuente en esta serie de casos fueron las de
origen endocrinometabólico (n=102; 50,5%), dentro de las cuales, al diabetes mellitus
tipo 2, estuvo presente en el 18,8% de los casos (n=38); lo que se explica porque en el
Ecuador, la diabetes mellitus tipo 2 afecta el 2,6% de los hombres adultos del Ecuador
y al 2,8% de las mujeres, además, afecta al 4,1% de las población ecuatoriana entre 30
y 59 años de edad 32. Sin embargo, a nivel internacional se reporta un discreto
predominio de esta enfermedad entre los hombres (9%) sobre las mujeres (7,9%) 34. La
diabetes mellitus tiene una estrecha relación con la presencia de sepsis y choque
séptico, ya que presupone una caída del sistema inmunológico, siendo un factor de
riesgo aceptado para el desarrollo de esta condición 35.
La sepsis fue originada a una infección de las vías respiratorias en el 42,1% de
los casos (n=85); esto se explica porque la neumonía adquirida en la comunidad o la
nosocomial, han sido reconocidas por varios investigadores como las principales
causas de la sepsis, seguidas por las de origen intraabdominal y genitourinario. En
teoría, cualquier infección puede desencadenar una respuesta inflamatoria, enfocada
en eliminar los gérmenes patógenos invasores; esta respuesta inflamatoria es
desarrollada por el hospedero para facilitar la recuperación tisular ante la injuria; que
lleva a la sepsis o al choque séptico, la magnitud de esta respuesta está sujeta a
variaciones, en dependencia de las comorbilidades del paciente, de su sistema inmune,
la edad o el germen colonizante 36.
La ventilación mecánica se utilizó en el 74,3% de los casos (n=150); lo que se
explica porque la población de esta investigación eran pacientes graves, con tendencia
a la inestabilidad hemodinámica, en los que es más frecuente el uso de soporte
22
ventilatorio; que tuvo una duración media de 5,3 días; esta cifra puede considerarse
inferior al promedio de días reportado por otros investigadores, que está entre 6,5 y
10 días en promedio, en dependencia de factores como el estado nutricional, la edad,
o la presencia de comorbilidades respiratorias en los antecedentes 37. Sin embargo,
autores como Añón, et al. 38 mencionan que hasta el 75% de los pacientes ventilados
son extubados antes de los siete días, asociando un puntaje de APACHE II y de SOFA
iniciales elevados con mayor duración de la ventilación mecánica.
En cuanto a los scores pronósticos utilizados, con el APACHE II se obtuvo una
mediana al ingreso de 17 puntos, y al alta de UCI, de 12,5 puntos, lo que indica una
disminución de la gravedad de los pacientes durante el periodo de hospitalización en
UCI, que puede ser justificada por el manejo integral de la sepsis y choque séptico. La
escala de APACHE II, ha sido ampliamente utilizada para el pronóstico de gravedad de
los pacientes en UCI, con una sensibilidad superior al 80% en varias series de casos,
aunque, para Rochetti, et al. 39 subestima la probabilidad de fallecer, en comparación
a otras escalas, como la SAPS II; además, de ser engorrosa su aplicación. En este
trabajo, la mediana obtenida es inferior al punto de corte para predecir mortalidad,
que es de 20 puntos 40.
El score SOFA medido al ingreso en UCI, obtuvo una mediana de 8 puntos, lo
que disminuyó al alta de UCI hasta 5 puntos, lo que confirma lo anteriormente
planteado de una mejora en el estado clínico de los pacientes durante su estancia en
UCI. Se trata de una escala para medir disfunción orgánica, que el tratarse de una
población con sepsis y choque séptico, se esperaría que fuera más elevado. El punto de
corte para predecir mortalidad con este score, para Desai y Lakhani 41 fue de 9 puntos,
cifra que es superior a la obtenida en ambas mediciones realizadas en esta
investigación, para estos autores, la medición seriada durante la primera semana en
UCI es de gran utilidad para predecir mortalidad en los pacientes con sepsis, que sitúan
superior al 78% cuando se obtiene más de 9 puntos, después de la primera semana de
ingreso.
La determinación de procalcitonina sérica en esa población obtuvo una
mediana de 42 ng/mL al momento del ingreso, estos se consideran valores elevados,
ya que el valor normal de procalcitonina del laboratorio del hospital Carlos Andrade
23
Marín es de 0,046 ng/mL, lo que se justifica porque la procalcitonina, al ser un
reactante de fase aguda, se incrementa notablemente en pacientes con sepsis y
choque séptico, que fueron la población analizada, por lo que ha sido ampliamente
validada para el diagnóstico de la sepsis en UCI aceptándose como elevados, los
valores por encima de 0,05 ng/mL; además, se acepta que la medición secuencial de la
misma, puede servir para establecer el pronóstico de mortalidad en estos pacientes 42.
En cuanto a la eosinopenia, esta se constató en 142 casos (70,3%) al momento
del ingreso, mientras que a las 24 horas en UCI, el número de pacientes con
eosinopenia fue de 126 (62,4%); observándose un incremento gradual de la cifra de
eosinófilos después del primer día en UCI, lo que también corrobora lo obtenido con
los scores mencionados anteriormente, en los que los pacientes mostraron una
tendencia a la estabilidad durante su estadía en UCI. El conteo absoluto de eosinófilos
se ha utilizado, no sin estar exento a controversias, como un marcador biológico de
sepsis, por su relación bien establecida con la respuesta inmunitaria, que explica el
descenso de la cifra de eosinófilos en sangre, por la acción de las citoquinas
inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral, los corticoides endógenos, la
epinefrina y las citoquinas pro inflamatorias, en los casos de sepsis y choque séptico 43.
El promedio de estancia en UCI, en esta población, fue de 7 días, lo que es
superior a la cifra reportada por Ruiz, et al. 44 para quienes, en una población de 1075
pacientes de UCI, lo que es bastante mayor a la población de esta investigación, la
mediana de duración de la hospitalización fue de 5 días; las diferencias en cuanto a la
duración de la estadía en UCI, responden a varios aspectos, como pueden ser las
políticas institucionales, la gravedad de los pacientes, la disponibilidad para mantener
la hospitalización hasta el alta definitiva o la necesidad de trasladar a otro servicio
hasta la recuperación total.
Al momento del alta, la mortalidad absoluta fue de 30,7% (n=62) mientras que
la mortalidad atribuible a la UCI fue del 24,7%, lo que es una cifra ligeramente elevada,
en comparación con los datos en los Estados Unidos, en que la mortalidad atribuible
por sepsis y choque séptico es de 19,5% 45. En países como Nueva Zelanda y Australia,
la mortalidad por sepsis y choque séptico también es menor a la obtenida en este
trabajo (18,4%) 46; estas diferencias pudieran explicarse en relación a que la población
estudiada corresponde en un porcentaje importante a adultos mayores y con múltiples
24
comorbilidad por lo que no es totalmente comparables con los estudios mencionados
los cuáles además son multicéntricos.
5.2 De la relación entre eosinopenia, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y evolución. Tabla 2.
En la población analizada, se obtuvo que la eosinopenia al ingreso se comportó
de forma similar en ambos grupos de pacientes, con sepsis y choque séptico, sin
embargo, a las 24 horas, fue más frecuente en los casos con choque séptico que en los
casos de sepsis, aunque esta diferencia no alcanzó significancia estadística. Esto puede
justificarse porque, en los pacientes con choque séptico, la intensidad de la respuesta
inflamatoria, que da origen a la disminución de los eosinófilos en sangre periférica es
mayor, debido a la mayor intensidad en la producción de citoquinas proinflamatorias,
de factor de necrosis tumoral y de los reactantes de fase aguda; además, se acepta que
la eosinopenia, junto a la disminución concomitante de CRTH2 (molécula homóloga del
receptor expresada en los linfocitos Th2) y CCR3 (receptor de quimiocinas CC tipo 3)
son hallazgos característicos durante la aparición y mantenimiento del choque séptico
47.
La eosinopenia el ingreso, al estar presente en la mayoría de los pacientes
(n=142; 70,3%); también predominó en todos los cruces de variables realizados; siendo
este el hallazgo de laboratorio más frecuente entre los pacientes con ventilación
mecánica y con niveles elevados de procalcitonina sérica, lo que pudiera establecer la
relación entre la gravedad de los pacientes y la eosinopenia, aunque no se obtuvo
significancia estadística para esto (p>0,05). En el caso de los scores pronósticos
aplicados, tanto para el APACHE II como para SOFA, la mayoría de los pacientes con
eosinopenia estuvieron por debajo del punto de corte para predecir normalidad; lo
que se justifica, como se ha explicado anteriormente, porque para ambas escalas, la
mediana obtenida estuvo por debajo de los puntos de corte, o sea, que la mayoría de
los pacientes, obtuvieron puntuaciones de bajo riesgo de mortalidad.
Es conocido que la eosinopenia, ticamente forma parte de la respuesta ante
una infección aguda, esta disminución marcada del número de eosinófilos circulantes
durante un proceso infeccioso, ha sido ampliamente utilizada como un biomarcador
para el diagnóstico de infecciones, además, se ha asumido que, al ser parte de la
25
respuesta del organismo al estrés que representa una infección bacteriana, puede ser
tomada en cuenta para la predicción del pronóstico de estos pacientes 4. Para
investigadores como Tinoco, et al. 43 existe una relación directa entre la eosinopenia y
el estado clínico de los pacientes, por lo que cabría esperarse que en el grupo de
pacientes con eosinopenia, sea mayor el grado de hipoperfusión tisular o de disfunción
orgánica, por lo que se esperaría que estos pacientes tangan mayores puntajes SOFA;
sin embargo, en esta investigación, esto no pudo constatarse, ya que la mayoría de los
pacientes tuvieron menos de 11 puntos en la escala SOFA, a pesar de tener
eosinopenia.
5.3 De la capacidad predictiva precoz de mortalidad de la eosinopenia, SOFA y procalcitonina
El rendimiento de la eosinopenia para predecir mortalidad en los pacientes con
sepsis o choque séptico, fue pobre, especialmente la medición realizada al momento
del ingreso en UCI, en el que se obtuvo un área bajo la curva menor al 50%, con una
sensibilidad del 67,7% y una especificidad de 67,9%; la presencia de eosinopenia a las
24 horas del ingreso en UCI obtuvo un área bajo la curva discretamente mayor
(AUC=0,531), sin embargo, sigue siendo pobre su rendimiento. Esto pudiera estar
relacionado con que, la eosinopenia en la sepsis es un proceso regulado por la
interleuquina -3 y la interleuquina 5; así como por el factor estimulante de colonias de
granulocitos 48, todos estos mediadores se liberan en respuesta a un proceso
inflamatorio grave.
Sin embargo, en este trabajo, la gravedad de la sepsis y choque séptico no fue
extremo, porque los scores aplicados obtuvieron puntuaciones bajas, en promedio,
por debajo del punto de corte, lo que pudiera estar relacionado con el bajo
rendimiento de la eosinopenia en esta serie de casos. Lo anterior coincide con los
hallazgos de Smithson, et al. 49 para quienes, si bien es cierto que los pacientes con
sepsis y choque séptico presentan cifras más bajas en el conteo absoluto de
eosinófilos, esto no alcanzó significancia estadística para la predicción de mortalidad
en estos pacientes, además, tampoco logró discriminar con éxito la presencia de
sepsis o no, en pacientes críticamente enfermos, por lo que no apoyan el criterio de
utilizar la eosinopenia como predictor de mortalidad en este tipo de pacientes.
26
A pesar de que existe evidencia, desde hace muchos años, de que en pacientes
con dos o más hemocultivos seriados positivos, es poco probable que el conteo
absoluto de eosinófilos sea mayor al 1%; Setterberg, et al. 50 han puesto de manifiesto
la inutilidad de la eosinopenia como predictor de bacteriemia, concluyendo que la
ausencia de eosinófilos en sangre periférica no debe ser utilizada como un marcador
confiable para la bacteriemia. Los eosinófilos constituyen del 1% al 3% de las células
blancas en sangre periférica. Se han desarrollado hipótesis en las cuales, una variedad
de mecanismos, regulan la disminución de los eosinófilos en caso de estrés, mediados
por glucocorticoides adrenales o por epinefrina 7.
La eosinopenia inicial, en casos de sepsis, se cree que sea secundaria a un
secuestro periférico rápido, y a la migración de los eosinófilos circulantes hacia el sitio
de la infección, esta migración es mediada por citoquinas y otras sustancias
quimiostáticas, sobre todo, la fracción 5A del complemento (C5A) y por fragmentos de
fibrina, que son liberadas al torrente sanguíneo en las primaras etapas de la injuria
inflamatoria; esto explicaría por qué, para algunos autores ha sido imposible
diferenciar la presencia de SRIS sin sepsis, en los que hay cifras más bajas de
eosinófilos, debido a la acción de los mediadores químicos mencionados 7.
Para Merino, et al. 51 la capacidad predictiva de la eosinopenia al momento del
ingreso en UCI, o durante los primeros días, es baja, sin embargo, después de las 96
horas de ingreso en UCI, el área bajo la curva para el conteo de eosinófilos aumentó de
forma significativa, por lo que estos autores concluyen que el rendimiento de la
eosinopenia en la predicción de mortalidad en pacientes con sepsis se incrementa con
los días de hospitalización, llegando a ser óptima después del quinto día de estancia en
UCI; Esto pudiera justificar el hecho de que, en esta serie de casos, el conteo de
eosinófilos a las 24 horas de ingreso alcanzó un área bajo la curva mayor que la
obtenida con el conteo absoluto de eosinófilos al momento del ingreso, sin llegar a
obtener un gran rendimiento en el pronóstico de mortalidad, sin embargo, no se
hicieron determinaciones posteriores, para corroborar lo planteado por los autores
mencionados.
Los resultados obtenidos en este trabajo, no coinciden con los de Abidi, et al. 4
quienes obtuvieron que, para un punto de corte menor o igual a 40 cel/mm3, la
eosinopenia es un predictor independiente de mortalidad a los 28 días en UCI; sin
27
embargo, de esta investigación se concluyó que la eosinopenia es un buen marcador
biológico para distinguir la inflamación derivada de un proceso infeccioso de un
proceso no infeccioso, sin embargo, su rendimiento para discriminar la presencia del
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) de un proceso infeccioso, en un
paciente que recién ingresa a la UCI.
En esta investigación, el mejor rendimiento para la predicción de mortalidad se
obtuvo para el score SOFA, en comparación a la determinación de eosinófilos en
sangre periférica o de procalcitonina. Con un punto de corte mayor a 4,5; este score
obtuvo una sensibilidad de 96,2%, especificidad del 30,4%; y una significancia
estadística p<0,001. Ver tabla y gráfico 3; coincidiendo con otras investigaciones, en las
que esta escala ha probado ser de gran utilidad en la predicción de mortalidad en
pacientes con sepsis o choque séptico. En cuanto a la procalcitonina, obtuvo mejor
rendimiento que la eosinopenia, pero menor que la escala SOFA. Con un valor de corte
>0,49 ng/mL, la procalcitonina obtuvo una sensibilidad del 88,5% y una especificidad
del 80,4% (p=0,084), indicando que su rendimiento es mejor que el de la eosinopenia.
Lo anterior, coincide con los hallazgos de Shaaban, et al. 7 para quienes la
eosinopenia no es mejor, en la predicción de mortalidad en pacientes sépticos, que la
procalcitonina, que ha demostrado ser superior, sin embargo, no está disponible en
todas las UCI, y puede tardar sus resultados. Para Rowland, et al. 52 la procalcitonina, si
bien ha demostrado disminuir el uso innecesario de antibióticos, la resistencia, en la
predicción de infecciones respiratorias nosocomiales, no debe ser utilizada como único
predictor en el diagnóstico y pronóstico de la sepsis, en ausencia de criterios clínicos,
sino que debe formar parte de un algoritmo de trabajo, ya que no demostró, para
estos investigadores, un rendimiento adecuado para el diagnóstico o pronóstico de la
sepsis.
A pesar de algunas limitaciones de esta investigación, como que se realizó de
forma retrospectiva, y no se contó con un grupo control (sin sepsis o choque séptico),
puede afirmarse, que en esta serie de casos, la eosinopenia, tanto al momento del
ingreso, como a las 24 horas, obtuvo un rendimiento pobre para el pronóstico de
mortalidad, en comparación al score SOFA y la procalcitonina, que mostraron ser
superiores, aunque la escala SOFA obtuvo el mejor rendimiento. La superioridad de la
escala SOFA puede explicarse porque incluye varios parámetros que miden el
28
funcionamiento de varios sistemas de órganos, por lo que ha llegado a ser el gold
standard en la valoración de los pacientes con sepsis y choque séptico. La
procalcitonina, que es un reactante de fase aguda, si bien no alcanzó un rendimiento
elevado, también fue superior al de la eosinopenia, sin embargo, es inespecífica, por lo
que baja su rendimiento.
29
Capítulo VI
6. Conclusiones y Recomendaciones
6.1 Conclusiones Primera: Se concluye que el rendimiento de la eosinopenia medida al ingreso,
para la predicción de mortalidad en pacientes con sepsis es pobre (AUC=0,386;
p>0,05), mientras que para los casos con choque séptico es aceptable (AUC=0,640;
p<0,05).
Segunda: Se concluye que la prevalencia de eosinopenia fue discretamente
menor en los pacientes con choque séptico (69,3%) en comparación a los pacientes
con sepsis (70,3%).
Tercera: Se concluye que el rendimiento de la eosinopenia para predicción
precoz de mortalidad, a las 24 horas, es pobre en los pacientes con sepsis (AUC=0,488;
p>0,05), mientras que en los pacientes con choque séptico es algo mejor, aunque no
alcanzó significancia estadística (AUC=0,617; p>0,05).
Cuarta: Se concluye que la escala SOFA y la Procalcitonina obtuvieron mejor
rendimiento para la predicción precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis
(AUC=0,818 para SOFA y AUC=0,506 para Procalcitonina) y choque séptico (AUC=0,710
para SOFA y AUC=0,516 para Procalcitonina).
30
6.2 Recomendaciones Primera: Se recomienda utilizar otros predictores de mortalidad precoz en los
pacientes con sepsis, ya que la eosinopenia no demostró utilidad en estos casos.
Segunda: Se recomienda no incluir el conteo de eosinófilos en la valoración de
los pacientes con sepsis y choque séptico al momento del ingreso en el área de
cuidados intensivos.
Tercera: Se recomienda no utilizar la eosinopenia a las 24 horas como predictor
precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis o choque séptico.
Cuarta: Se recomienda priorizar el uso de la escala SOFA y de Procalcitonina
como predictores precoces de mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico.
31
Cuadro de correlación metodológica
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Analizar el valor de la Eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y/o choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.
Eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y/o choque séptico Pacientes con sepsis AUC=0,386 Sensibilidad=62,9% Especificidad=80,6% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,269-0,504
(p>0,05) Pacientes con choque séptico:
AUC=0,640 Sensibilidad=72,9% Especificidad=54,8% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,521-0,759
p=0,479 (p=0,025)
Se concluye que el rendimiento de la eosinopenia medida al ingreso, para la predicción de mortalidad en pacientes con sepsis es pobre (AUC=0,386; p>0,05), mientras que para los casos con choque séptico es aceptable (AUC=0,640; p<0,05).
Se recomienda utilizar otros predictores de mortalidad precoz en los pacientes con sepsis, ya que la eosinopenia no demostró utilidad en estos casos.
Objetivo específico 1 Resultado Conclusión Recomendación
Establecer la prevalencia de Eosinopenia entre los pacientes con sepsis y choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.
Prevalencia de eosinopenia: Pacientes con Sepsis: 71,3% Pacientes con Choque séptico: 69,3%
Se concluye que la prevalencia de eosinopenia fue discretamente menor en los pacientes con choque séptico (69,3%) en comparación a los pacientes con sepsis (70,3%).
Se recomienda no incluir el conteo de eosinófilos en la valoración de los pacientes con sepsis y choque séptico al momento del ingreso en el área de cuidados intensivos.
Objetivo específico 2 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar el rendimiento de la Eosinopenia a las 24 horas para la predicción de mortalidad al alta de UCI en pacientes con sepsis y choque séptico.
Rendimiento de la eosinopenia en la predicción de mortalidad a las 24 horas: Pacientes con sepsis AUC=0,488 Sensibilidad=54,3% Especificidad=54,8%
Se concluye que el rendimiento de la eosinopenia para predicción precoz de mortalidad, a las 24 horas, es pobre en los pacientes con sepsis (AUC=0,488; p>0,05), mientras
Se recomienda no utilizar la eosinopenia a las 24 horas como predictor precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis o choque séptico.
32
Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,269-0,504
(p>0,05) Pacientes con choque séptico:
AUC=0,617 Sensibilidad=67,1% Especificidad=58,1% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,521-0,759
p=0,479 (p>0,05)
que en los pacientes con choque séptico es algo mejor, aunque no alcanzó significancia estadística (AUC=0,617; p>0,05).
Objetivo específico 3 Resultado Conclusión Recomendación
Comparar la Eosinopenia con la escala SOFA y la Procalcitonina para la predicción precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico.
Escala SOFA al ingreso Pacientes con sepsis: AUC=0,810 Sensibilidad=90,3% Especificidad=41,2% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,728-0,892
(p<0,01)
Pacientes con choque séptico: AUC=0,710 Sensibilidad=92,3% Especificidad=44,2% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,715-0,992
(p<0,01)
Escala SOFA al alta Pacientes con sepsis: AUC=0,934 Sensibilidad=96,8% Especificidad=61,4% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,869-0,999
(p<0,01)
Pacientes con choque séptico: AUC=0,954 Sensibilidad=97,3% Especificidad=63,4%
Se concluye que la escala SOFA y la Procalcitonina obtuvieron mejor rendimiento para la predicción precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis (AUC=0,818 para SOFA y AUC=0,506 para Procalcitonina) y choque séptico (AUC=0,710 para SOFA y AUC=0,516 para Procalcitonina).
Se recomienda priorizar el uso de la escala SOFA y de Procalcitonina como predictores precoces de mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico.
33
Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,874-0,929
(p<0,01)
Procalcitonina al ingreso: Pacientes con sepsis: AUC=0,506 Sensibilidad=88,5% Especificidad=80,4% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,386-0,621
(p>0,05)
Pacientes con choque séptico: AUC=0,516 Sensibilidad=89,6% Especificidad=82,4% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,392-0,658
(p<0,01)
Elaborado por: Autor
34
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42
Anexos
Anexo A: Instrumento de recolección de datos
Tema: Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente con sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre marzo y septiembre del 2017.
Bloque 1.- Datos Generales
Código:
Historia clínica
Fecha:
Bloque 2.- Datos demográficos (marque con una x)
Edad ( años cumplidos )
Sexo Masculino: Femenino:
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia
Etnia Mestizo: Afroecuatoriano: Blanco: Otro:
Bloque 3.- Ingreso
Diagnóstico de Ingreso: CIE-10:
Días de estancia UCI: <7 días ____ 8-14 días____ 15-21 días____ ≥22 días____
Ventilación Mecánica : SI: NO: Días VM:
Ingreso UCI Alta UCI
APACHE II:
SOFA SCORE:
Procalcitonina al ingreso en UCI
Bloque 4.- Comorbilidades Gastrointestinal Úlcera
péptica Gastritis
crónica Cirrosis
hepática Otra
Respiratorio EPOC Fibrosis Asma Otra
Cardiovascular HTA ICC Cardiopatía isquémica
Otra
Renal/metabólic IRC DM Hipotiroidismo Otra
Neurológico Ictus Demencia Parkinson Otra
Inmunodepresión Si No
Otras
Bloque 5.- Origen de la Sepsis
SÍ NO
Origen de la sepsis
Respiratorio
Genitourinario
Sistema Nervioso Central
Digestivo/abdominal
Musculo esquelético y partes blandas
Otro
Desconocido
Choque séptico
43
Bloque 6.- Conteo Absoluto de Eosinófilos al ingreso en UCI
Eosinófilos al ingreso en UCI ______
Eosinófilos a las 24 h________
Eosinopenia ingreso Sí : No:
Eosinopenia 24 h Sí : No:
Bloque 7.- Desenlace al Alta de la UCI
Vivo Muerto <7 días ____ 8-14 días____ 15-21 días____ ≥22 días ______
44
Anexo B: Puntuación APACHE II
https://pseudomonas.jimdo.com/medicina-interna/unidad-de-cuidados-intensivos-uci/escala-de-apache-ii/
47
Anexo E: Aprobación de la coordinación general de investigación y del comité de bioética del hospital Carlos Andrade Marín
48
Anexo F: Carta de aprobación de la jefatura de área de cuidados intensivos del hospital Carlos Andrade Marín
“Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente
con sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre marzo y septiembre del 2017”.
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