1
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A
JULIO 2003.
SHEYLLA ROCIO FLORES FALCON
Barquisimeto, 2004
2
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A
JULIO 2003.
Tesis de grado presentada para optar al grado de
Especialista en Cirugía General
Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN
Barquisimeto, 2004
3
CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A
JULIO 2003.
Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN
Dr. Alberto Suárez Cordero
Tutor
Barquisimeto, ___ de ________de 2004
4
CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A
JULIO 2003.
Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN
Trabajo de grado aprobado
Dr. Alberto Suárez Cordero Jurado
Tutor
______________________________
Jurado
Barquisimeto, ___ de ________de 2004
5
DEDICATORIA:
• A Dios, por iluminar y guiar mis pasos.
• A mis queridos padres, por su apoyo
eterno e incondicional.
• A mi esposo, fuente de inspiración y
cobijo emocional.
.
6
AGRADECIMIENTO:
• A mi querida familia, por representar lo más sagrado y especial en mi vida.
• A mis pacientes, por ser parte importante de mis logros.
• A mi tutor, Dr. Alberto Suárez Cordero, que con su excelente preparación y
experiencia, contribuyó a la realización del presente trabajo.
• A mis docentes en general, por contribuir a mi preparación profesional.
• Al Personal del Departamento de Registro y Estadística del Hospital Central
“Antonio Maria Pineda” por su colaboración en la recolección de datos.
7
INDICE
PAG.
DEDICATORIA………………………………………………………………….. v
AGRADECIMIENTO……………………………………………………………. vi
INDICE DE CUADROS………………………………………………………….. ix
INDICE DE GRAFICOS…………………………………………………………. xii
RESUMEN………………………………………………………………………...xiii
INTRODUCCIÓN.................................................................................................... 1
CAPITULO
I EL PROBLEMA…….................................................................................. 3
Planteamiento del problema.............................................................. 3
Objetivos........................................................................................... 5
Generales............................................................................... 5
Específicos............................................................................ 5
Justificación e Importancia................................................................ 6
Limitaciones………………………………………………………... 7
II MARCO TEÓRICO..................................................................................... 9
Antecedentes de la investigación...................................................... 9
Bases Teóricas................................................................................. 14
III MARCO METODOLÓGICO...................................................................... 19
Tipo de investigación......................................................................... 19
Población y muestra......................................................................... 19
Procedimiento.................................................................................... 20
Técnica de Instrumento y recolección de datos................................ 21
IV RESULTADOS…………………………………….................................... 22
V DISCUSION…………………………...……….…………………………. 41
VI CONCLUSIONES……………………..……….…………………………. 46
8
VII RECOMENDACIONES…………………………………………………… 49
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………….. 50
ANEXOS…………………………………………………………………………... 53
A. Currículum Vitae del Autor………………………………...………….. 54
B. Instrumento de Recolección de Datos……….……………….…………55
C. Instrumental quirúrgico laparoscópico utilizado…………………..…… 57
D. Trocares de 5 y 12 mm utilizados……………………………………… 57
E. Monitor, fuente de iluminación e insuflador…………………………….58
F. Cámara y cable de fibra óptica conectados al telescopio………………..58
G. Abordaje umbilical por técnica abierta………………………………….59
H. Introducción de trocar umbilical……..………………………………….59
I. Introducción trocar subxifoideo………………………………………….60
J. Introducción trocares de 5 mm…………………………………………..60
K. Equipo quirúrgico en acción. Posición Americana……………………...61
L. Ilustración sitio de colocación de portales……………………………...62
M. Exposición del Triangulo de Calot y sus estructuras…………………...63
N. Disección y clipaje del conducto y arteria cística………………………63
O. Disección de vesícula biliar del lecho hepático………………………...64
P. Extracción de vesícula biliar por portal umbilical……………………..64
9
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadros Pág.
Cuadro No 1 Distribución de los pacientes con colecistectomía
según fueron laparoscópicas o convertidas.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio
2001-Julio 2003……….………………………...…… 22
Cuadro No 2 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según grupo de edad
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001
Julio 2003………………………………….…………. 24
Cuadro No 3 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según género.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio
2001-Julio 2003………………………………………. 26
Cuadro No 4 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes
personales patológicos. Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………………. 27
Cuadro No 5 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según los hallazgos
clínicos preoperatorios. Hospital Central “Antonio
Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………... 29
10
Cuadro No 6 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según los hallazgos
paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital
Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-
Julio 2003………………………………………………. 31
Cuadro No 7 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico
de ingreso. Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003…..……………………... 33
Cuadro No 8 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico
postoperatorio reportado. Hospital Central “Antonio
Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………….. 35
Cuadro No 9 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según el nivel del
cirujano, Especialista o Residente de postgrado. Hospital
Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-
Julio 2003……………………………………………….. 37
Cuadro No 10 Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio
2001-Julio 2003………………….……………………. 39
Cuadro No 11 Promedio de tiempo quirúrgico y días de hospitalización
en pacientes sometidos a colecistectomías convertidas y
laparoscópicas. Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………..………………. 40
11
INDICE DE GRÁFICOS
Gráficos Pág.
Gráfico No 1 Distribución de los pacientes sometidos a
colecistectomía según fueron laparoscópicas o
convertidas. Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………….…… 23
Gráfico No 2 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según grupo de edad.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio
2001-Julio 2003………………………………………. 25
Gráfico No 3 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según género. Hospital
Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-
Julio 2003…………………………………………….. 26
Gráfico No 4 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes
personales patológicos. Hospital Central “Antonio
Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003……………….. 28
Gráfico No 5 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según los hallazgos
clínicos preoperatorios. Hospital Central “Antonio
Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………. 30
12
Gráfico No 6 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según los hallazgos
paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital
Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001- Julio
2003……………………………………………………. 32
Gráfico No 7 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico
de ingreso. Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003…..…………………...... 34
Gráfico No 8 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico
postoperatorio reportado. Hospital Central “Antonio
Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003…………….…….. 36
Gráfico No 9 Distribución de los pacientes con colecistectomías
convertidas y laparoscópicas según el nivel del
cirujano, Especialista o Residente de postgrado.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-
Julio 2003……………………………………………….. 38
Gráfico No 10 Promedio de tiempo quirúrgico y días de hospitalización
en pacientes sometidos a colecistectomías convertidas
y laparoscópicas. Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003……….………………. 40
13
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A JULIO 2003.
Autor: Sheylla Rocío Flores Falcón Tutor: Alberto Suárez Cordero
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de determinar las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio 2001 a Julio 2003. Se estudiaron 313 pacientes programados para cirugías electivas, de los cuales el 6,7% fueron convertidas a cirugía abierta, predominando el grupo de edad de 33-42 años (33,33%), con promedio de edad de 45,04 años, y el sexo femenino con 57,14%. Se determinaron como antecedentes personales patológicos más comunes: colecistitis (28,57%) e intervenciones quirúrgicas inferiores (28,57%). Predominó como hallazgo paraclínico preoperatorio: pared vesicular engrosada (38,09%), leucocitosis >9.000 cel/mm3 (33,33%) y vesícula escleroatrófica (14,28%). Como diagnóstico de ingreso se reportó: litiasis vesicular (93,92%), colecistitis crónica litiásica (3,51%), pólipo vesicular (1,27%), colecistitis aguda/subaguda (0,95%) y disquinecia vesicular (0,31%). Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas el 52,38% fueron realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado. Como causas de conversión más comunes se determinaron: disección difícil por anatomía imprecisa (52,38%), vesícula con inflamación aguda/subaguda (23,80%), sangramiento (19,04%), fallas y/o desconocimiento en el uso del instrumental y/o equipo quirúrgico laparoscópico (14,28%) y adherencias firmes (14,28%). El tiempo quirúrgico promedio de las colecistectomías laparoscópicas fue de 66,81 min. con un promedio de 2,45 días de hospitalización y en los casos convertidos fue de 104,5 min. de promedio de tiempo quirúrgico, con 4,3 días de promedio de hospitalización. Palabras claves: colecistectomía laparoscópica, conversión.
14
INTRODUCCIÓN
Probablemente, desde que Langenbuch realizara la primera colecistectomía con
éxito en 1882, el segundo gran hito en el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar
ha sido su abordaje laparoscópico, y ante las ventajas evidentes del método, éste se ha
convertido en el nuevo “patrón de oro”, convenciendo a los cirujanos de los
beneficios de la cirugía miniinvasiva. La cirugía laparoscópica terapéutica moderna
se inicia con Kurt Semm, distinguido ginecólogo, ingeniero e inventor alemán
experto en manejo de laparoscopia ginecológica diagnóstica y terapéutica, quien
desarrolló los primeros equipos de insuflación automática, diversos instrumentos
quirúrgicos y modelos de entrenamiento, aventurándose a la cirugía general. El 12 de
Septiembre de 1985, el Dr. Erich Muhe de Boblingen, en Alemania efectuó la
primera colecistectomía laparoscópica del mundo.
La cirugía laparoscópica nos ha hecho utilizar términos nuevos como conversión
para definir el cambio de una cirugía laparoscópica en una cirugía abierta en virtud de
algunas complicaciones que pueden sucederse durante la misma o con el propósito de
evitarlas. La mayor parte de las veces estas complicaciones ocurren cuando el grupo
quirúrgico inicia su experiencia en el procedimiento, por falla del equipo, o por
sangrado.
En el inicio de su aplicación, la colecistectomía laparoscópica tuvo una gran
aceptación bajo la falsa creencia de que era una operación “fácil y sencilla”; no
obstante, la morbi-mortalidad fueron mucho mayores que la cirugía convencional,
producto de la falta de capacitación de los cirujanos y las carencias de equipo e
instrumental. En la actualidad debido al aumento de la experiencia, capacitación y
dotación de material especializado, se han alcanzado cifras de morbi-mortalidad que
se comparan favorablemente con las de la cirugía convencional.
De allí, radicó la importancia de determinar las causas de conversión de
colecistectomías laparoscópicas, en el Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”, ya que además de haber determinado su incidencia, se pudo establecer
cuales fueron las causas por las cuales el grupo de cirujanos, tanto especialistas como
15
residentes en formación tomaron como opción o conducta la conversión a cirugía
abierta; todo esto en pro de mejorar la atención a nuestros pacientes sometidos a
dicho procedimiento quirúrgico, alertando a los cirujanos y a su vez creando
conciencia del riesgo que asocia para el paciente, el médico y para la institución la
presencia de ciertas complicaciones quirúrgicas secundarias a falta de preparación,
experiencia y/o ausencia de el instrumental necesario para su realización, que
conllevan a la necesidad de su conversión.
Además se pudo relacionar las variables en estudio tales como edad, genero,
antecedentes personales patológicos, hallazgos clínicos y paraclínicos preoperatorios
y nivel profesional de los cirujanos participantes en dichas intervenciones entre los
pacientes convertidos, con aquellos en que si pudo ser completada la cirugía
laparoscópica, con miras de relacionar dichos factores con la posibilidad de
conversión, así como también el tiempo quirúrgico y días de hospitalización
empleados para dichos procedimientos quirúrgicos, tanto convertidos como
laparoscópicos, representando un reflejo del costo que significan para la institución
ambas conductas quirúrgicas.
16
CAPITULO I.
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
La litiasis vesicular es una patología muy frecuente estimándose que entre un 10 y
12% de la población en general la padecen, siendo más frecuente en las mujeres en
una proporción de 3:1, y se observa una mayor incidencia entre los 30 y 50 años.
(Duran S. et al, 1993)
Tradicionalmente la colecistectomía abierta ha sido el procedimiento realizado en
esta patología, pero en los últimos tiempos la Colecistectomía Laparoscópica como
método quirúrgico endoscópico transabdominal miniinvasivo para la extracción de la
vesícula biliar, ha tomado un insinuado auge en virtud de las ventajas que representa
para el paciente por ser menos traumática y más estética, brindar mayor comodidad y
una recuperación más rápida, con menos días de hospitalización postoperatoria;
convirtiéndose en muchos centros de hoy en día en el tratamiento de elección para la
colelitiasis, reemplazando a la colecistectomía convencional.
Ante una complicación intraoperatoria de la colecistectomía laparoscópica o con la
intención de prevenir su aparición, un cirujano puede convertir la intervención en una
laparotomía, por complicaciones que no pueda manejar sin peligro por vía
laparoscópica. La hemorragia importante e incontrolable de una arteria cística o
hepática, la hemorragia grave del lecho vesicular, la sospecha de la lesión de los
conductos biliares y la perforación visceral en el momento de la inserción de los
trocares son indicación para una laparotomía inmediata; más sin embargo, en la
actualidad, algunas complicaciones tales como las hemorragias son capaces de ser
controladas a través del procedimiento laparoscópico sin ninguna dificultad.
Entre el 3 y 8% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía
laparoscópica requieren conversión a laparotomía. La mayor parte de las veces esto
ocurre cuando el grupo apenas inicia su experiencia en el procedimiento, por falla del
17
equipo o por sangrado, y también se incluyen otras causas tales como neoplasias
malignas inesperadas o cuando se sospecha de una lesión de la vía biliar principal.
(Cueto y Weber, 1997).
El riesgo estimado de lesiones biliares durante la cirugía convencional es del
0,1%. En la cirugía laparoscópica este riesgo varía entre 0 y 7%. (Kozarek, 1992).
La conversión a laparotomía no debe interpretarse como una admisión de un
fracaso, sino como muestra de buen juicio del grupo quirúrgico. La conversión
puede ser electiva sobre la base de los hallazgos en la inspección laparoscópica y la
disección de ensayo, tales como la presencia de múltiples adherencias y la
imposibilidad de disecar el triángulo de Calot o la adherencia del saco de Hartmann al
colédoco, que produce un síndrome de Mirizzi, la sospecha de cáncer de vesícula, el
hallazgo de una vesícula con inflamación aguda, subaguda y hasta crónica, que
dificultan su disección, colecistitis gangrenosa y la sospecha de una fístula
colecistoduodenal, que predicen una colecistectomía difícil, considerándose la
conversión como un método de seguridad y prevención de posibles complicaciones.
El número de complicaciones y conversiones a lo largo de la evolución de la
cirugía laparoscópica ha declinado progresivamente, lo que confirma que la
experiencia del equipo quirúrgico puede constituir el elemento más importante en
cuanto al resultado de la cirugía. Un estudio del Southern Surgeon´s Club (1991)
relacionó abiertamente la experiencia del cirujano con el riesgo de lesiones biliares.
De igual manera, Davidoff (1991) reveló que de 12 pacientes lesionados observados
en su hospital, 10 lesiones habían ocurrido en las 11 primeras colecistectomías. Otro
autor como Kozarek (1992) comunicó también que 13 de 17 lesiones fueron causadas
por cirujanos que habían realizado menos de 20 procedimientos laparoscópicos.
En el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, hasta la fecha, no
se han realizado investigaciones formales y exhaustivas de las Causas de Conversión
de las colecistectomías laparoscópicas, motivo por el cual se originó el interés de ser
estudiadas.
La colecistectomía laparoscópica es una realidad consolidada en nuestro medio
pudiéndose realizar con una seguridad aceptable en la mayoría de los pacientes. Por
18
la alta prevalencia de la enfermedad litiásica biliar, se cree que todo cirujano puede y
debe adquirir la destreza necesaria, para ofrecer a sus pacientes la posibilidad de una
técnica segura, de bajo costo y sin complicaciones asociadas.
Objetivos
General:
Determinar las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en
el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” durante el período de
Julio 2001 a Julio del 2003.
Específicos:
1. Determinar la incidencia de conversión de colecistectomías laparoscópicas
2. Comparar según la edad, los casos de colecistectomías convertidas y
laparoscópicas
3. Comparar según el sexo, los casos de colecistectomías convertidas y
laparoscópicas.
4. Comparar los antecedentes personales patológicos de los casos de
colecistectomías convertidas y laparoscópicas.
5. Relacionar los hallazgos clínicos y paraclínicos preoperatorios de los casos
convertidos con las colecistectomías laparoscópicas.
6. Determinar los diagnósticos de ingreso en pacientes sometidos a
colecistectomías laparoscópicas y convertidas.
7. Identificar los diagnósticos postoperatorios reportados en pacientes sometidos
a colecistectomías laparoscópicas y convertidas.
8. Identificar las causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas en el
periodo en estudio
19
9. Determinar el tiempo quirúrgico empleado en colecistectomías tanto
laparoscópicas como convertidas
10. Determinar los días de hospitalización necesarios en colecistectomías
laparoscópicas y convertidas
11. Relacionar el nivel del cirujano operador en las cirugías laparoscópicas, según
sea especialista o residente de postgrado con la necesidad de conversión a
laparotomía
Justificación e Importancia
Basados en el auge de la cirugía laparoscópica y su gran proyección a futuro,
considerándose en la actualidad el método quirúrgico de elección para gran cantidad
de los procedimientos quirúrgicos, se considera de gran importancia el evaluar las
principales complicaciones que se suceden en las colecistectomías laparoscópicas
realizadas en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” que han
conducido a una conversión inevitable y necesaria, o por el contrario otras posibles
causas que con la conversión se ha evitado la aparición de otras complicaciones aún
más graves. Todo esto se realizó, con la finalidad de poder establecer algunas
limitaciones o factores dependientes del paciente, el cirujano o la institución, que
puedan estar contribuyendo a la no realización de una cirugía laparoscópica lo más
segura posible en pro del paciente y el cirujano. Contribuye además a establecer la
incidencia de conversión en dicho centro hospitalario permitiendo así su relación
numérica con la establecida en otros centros de salud, pudiendo interpretarse como un
método de autoevaluación de las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el
Hospital Central “Antonio Maria Pineda”, además de permitir ahondar en relación a
el avance en el aprendizaje de este procedimiento.
Esta investigación contribuye al conocimiento e información de las principales
causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”, centro de salud de gran importancia para la
20
población Centrooccidental, por ser un Hospital de referencia, además de ser un
Hospital Universitario de postgrado en Cirugía, que permite la preparación en
procedimientos laparoscópicos de los médicos residentes que en él laboran.
Incentivado por el hecho de que no se han realizado investigaciones anteriores
referentes a éste tópico, muy necesario en la cirugía actual, surgió la idea de su
realización, la cual aporta información de las principales limitaciones y de los
factores asociados a las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas
en el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”, creando conciencia de
lo que significaría este procedimiento, donde un paciente que ha sido planificado en
un principio para una cirugía laparoscópica, tenga que ser transformado a un
procedimiento abierto, implicando un aumento del riesgo operatorio, debido al
tiempo anestésico adicional y una morbilidad mayor, además de las pérdidas
económicas que conllevarían para la institución y para el paciente, en relación al
coste-beneficio.
Limitaciones
Uno de los obstáculos de esta investigación es el determinar la relación del nivel
del cirujano operador (representados en cirujanos especialistas y residentes de
postgrado en formación), con la presencia o no de conversión en la cirugía
laparoscópica realizada, ya que aun a pesar de tener diferentes niveles de preparación,
condicionado por los años de experiencia y la jerarquía en el eslabón profesional, no
necesariamente es directamente proporcional a la experiencia y habilidad para dicho
procedimiento; además de ser una variable subjetiva al no ser manejada como una
variable cuantitativa basado en el número de laparoscópicas realizadas previamente,
por representar una dificultad en la determinación del record de cada cirujano, tanto
de intervenciones intrahospitalarias como en centros privados.
Otra limitación presente en esta investigación se refiere a la imposibilidad de
determinar las limitaciones técnicas y de instrumental quirúrgico laparoscópico en su
totalidad, debido a que las fallas presentes en estos, nunca fueron plasmadas en las
21
notas operatorias, no pudiéndose concluir de manera objetiva las deficiencias
existentes en este instrumental, que por uso continuo y progresivo, fueron un factor
contributorio a las dificultades técnicas en el procedimiento laparoscópico.
La curva de aprendizaje determinada en otras investigaciones consultadas, no
pudo ser calculada debido al corto tiempo de investigación, siendo requerido para este
fin, un mínimo de 5 años de seguimiento, además de que el número de intervenciones
en general en el Hospital Central “Antonio Maria Pineda” se vieron drásticamente
reducidas por varios meses, debido al paro médico del 2002, no siendo comparables
los períodos de estudio al querer determinar la progresión de la curva de aprendizaje
en los cirujanos de la institución.
22
CAPITULO II.
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación
Entre el 3 al 8% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía
laparoscópica requieren conversión a laparotomía. (Cueto y Weber, 1997). En la
colecistitis aguda el índice de conversión es ligeramente mayor: no agudos (1,8 – 7%)
contra agudos (20-40%). (Graves et al, 1991). Se ha reconocido que las dificultades
técnicas en la realización de una colecistectomía laparoscópica en cuadros agudos de
más de 24 horas de evolución es más difícil que si esta se realizara en un tiempo
precoz. Las conversiones pueden dividirse en aquellas realizadas por “necesidad” o
por “seguridad”. El primer grupo se origina de una complicación que no puede
tratarse laparoscópicamente, mientras que en el segundo el cirujano opta por la
laparotomía en prevención de posibles complicaciones. Según García Molina (1996)
en un Análisis de las complicaciones de las colecistectomías laparoscópicas en el
Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz), un 63,5% de las conversiones
fueron por seguridad. En esta misma investigación, el índice de conversión
encontrado fue del 11%, siendo las principales causas de conversión: la presencia de
un plastrón inflamatorio, sangrado, recuperación de litiasis o de la vesícula,
coledocolitotomía fallida, bilirragia, lesión visceral (colon), lesión de la vía biliar y
problemas técnicos.
Según Dubois (1989), de 75 casos de colecistectomías laparoscópicas, sólo 8
fueron convertidas presentando una incidencia de 10,6%. Posteriormente Cuschieri
(1991) basado en 1.236 casos encontró una incidencia de conversión del 3,6%,
además de otros autores tales como Melotti (1991), Zucker (1991), y Wolfe (1991),
reportaron una incidencia de conversión de 3.1, 5 y 3% respectivamente. En un
estudio multicéntrico italiano se encontró una incidencia de conversión del 3,8%.
(Croce, 1992).
23
Investigaciones ulteriores tales como un estudio multicéntrico de 2.432 pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica realizado en España por Paredes Cotore et
al. (1994), concluyen determinar una incidencia de conversión del 5%, comparable al
resultado obtenido por Lohde E et al (1994), quien tuvo una experiencia con 2.200
colecistectomías laparoscópicas en Berlín, determinando una conversión del 2,5%.
Una incidencia mayor fue determinada en Los Ángeles, California por Peters JH et al
(1994), del 14%, al estudiar 746 pacientes sometidos a dicho procedimiento
quirúrgico; determinando a su vez las causas de conversión, siendo las principales:
disección dificultosa secundaria a inflamación o adhesión y la necesidad de
tratamiento de litiasis en la vía biliar común. Igualmente en Canadá, Montreal,
Gerald M. et al, (1994), estudió 1.676 colecistectomías laparoscópicas, determinando
una conversión en 90 casos (5,4%), donde las principales causas reportadas fueron:
Inhabilidad de definir la anatomía (63 casos), sangramiento (11 casos), hallazgos
inesperados (6 casos), obesidad y lesión de vía biliar (3 casos respectivamente),
lesión de asas delgada e insuflación extraperitoneal (2 casos respectivamente).
Posteriormente, Wiebke et al (1996) en Indianápolis USA realizó una
investigación sobre “Conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta. Un
análisis de los factores de riesgo”, en 581 pacientes determinando una conversión del
8%, estableciendo a su vez que los factores de riesgo a conversión influyentes
fueron: la edad, asociación de colecistitis aguda e intervenciones quirúrgicas
abdominales superiores, a diferencia del sexo y el cirujano operador que no fueron
factores significativos.
Z’graggen K. et al (1998), en Suiza realizó un estudio prospectivo de 3 años en
10.174 pacientes, de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, donde
determinó una conversión de 8,2%, además de las principales causas de la misma
como son: dificultades técnicas debido a cambios inflamatorios y/o hallazgos
anatómicos no claros durante la intervención quirúrgica, así como sangrado.
Investigaciones mas recientes tales como la de Bingener – Casey et al. (2002) en
Texas USA determinaron las Causas de Conversión de colecistectomía laparoscópica
a abierta, en una revisión de 10 años, obteniendo una conversión del 5,2 %, y
24
estableciendo como causas más comunes: la imposibilidad de identificar
correctamente la anatomía (50%), sangrado (14%), sospecha de coledocolitiasis
(11%), sospecha de lesión de vía biliar, y otras causas (10%). Otro estudio realizado
el mismo año por Hasaniah et al, (2002) en Kuwait, estudió retrospectivamente 2.750
casos de colecistectomías laparoscópicas, determinando un índice de conversión del
3,8%. En Cleveland USA, Michael Rosen et al, (2002) determinaron los factores
predictores de conversión de colecistectomía laparoscópica en 1.347 pacientes,
obteniendo una conversión del 5,3%, y concluyendo que de 34 parámetros
estudiados, solo una leucocitosis > 9.000 cel/mm3, pared vesicular >4mm son
predictores de conversión a cirugía abierta; y las causas principales de conversión
fueron: Inflamación severa/adherencias densas (45 casos), vesícula friable (10 casos),
hemorragia, sospecha de lesión de vía biliar, cáncer de vesícula (3 casos
respectivamente) y perforación de vesícula biliar (2 casos).
Capizzi y otros (2003) en Italia, Bologna; en un estudio de la tasa de conversión
en 10 años de evolución desde 1993 al 2003, determinaron un 1,8% de conversión.
En Latinoamérica se han publicado varias investigaciones de la misma línea, tales
como la realizada por Hoyos S.I. et al, (1998) en Colombia Medellín, donde en un
seguimiento de 514 casos, reportó una conversión del 6,8% (35 casos). Del total de
la muestra, 84,4% conversiones fueron en el sexo femenino, y un promedio de edad
de 45 años; las causas principales reportadas fueron: Dificultad en la técnica
quirúrgica (24 casos), coledocolitiasis (4 casos), sangrado (3 casos), fallas del equipo
y fístula cistocoledociana (2 casos respectivamente).
Vergnaud J. et al, (2000) estudio en el Hospital “Manuel Uribe Ángel” de
Envigado Colombia, 739 casos de colecistectomías laparoscópicas, reportando una
conversión del 2,6%, predominando en el sexo femenino en un 76%, con un
promedio de edad de 42,5 años. En el mismo año, en el Hospital de Caldas
Colombia, Arango L. et al, (2000) reportó una conversión del 4% (33 casos) de 967
casos estudiados, determinando como causas principales: Dificultad en la disección
(18 casos), obesidad (3 casos), hemorragia y cáncer de vesícula (2 casos
25
respectivamente) además de lesión diafragmática y problemas con el gas (1 caso
respectivamente).
En México DF, Granados Romero et al, (2001) reportó una conversión del 3,8%
(10 casos) en 262 pacientes estudiados, donde las principales causas fueron: sangrado
del lecho hepático (5 casos), inflamación aguda o subaguda (3 casos) lesión de vía
biliar (1 caso) y alteración anatómica (1 caso). Predominó igualmente el sexo
femenino (67,55%) y en pacientes > 61 años. En este mismo país, González Ruiz et
al, (2002) reportó una conversión del 4,71% en un estudio de 3.394 colecistectomías
laparoscópicas del Hospital General de México, donde las principales causas de
conversión fueron: Dificultad de identificar la anatomía (26,8%), sangrado no
identificado (25%), múltiples adherencias (13%), sangrado de arteria hepática o
cística (10%), vesícula escleroatrófica (9,3%), falla del equipo (6,8%) y otras.
Reyes Cardero J. et al, (2003) en el Hospital General Santiago de Cuba, estudió
2.508 pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica, donde 57 (2,2%) fueron
convertidos, predominando el sexo femenino (77,2%) y en > 51 años (76,9%). Las
principales causas reportadas fueron: dificultad en la disección (38,5%), Plastrón
crónico vesicular (19,2%), sangrado del lecho vesicular (10,5%) y litiasis coledociana
(6,9%).
En el Hospital “Miguel Pérez Carreño”, de Caracas Venezuela, Briceño et al,
(2002) estudió 336 pacientes determinando una conversión de colecistectomías
laparoscópicas de 7,44% debido a: adherencias (36,84%), anatomía difícil (15,78%),
vesícula escleroatrófica (15,78%), fístula colecistocoledociana (10,52%), vesícula
extraviada, vesícula no vaciable, colédoco dilatado y arritmia cardiaca (5,26%
respectivamente).
En nuestro centro, Jáuregui (2000) reportó una incidencia de conversión del 14%,
predominando en el sexo masculino en un 57,14%; además reporta como principales
causas de conversión: colecistitis aguda (28,57%), lesión de vía biliar (21,42%),
hemorragia intraabdominal (14,28%), lesión asa delgada (7,14%), extravío de
vesícula biliar (7,14%), Síndrome de Mirizzi (7,14%) y fístula colecistoduodenal
(7,14%).
26
En relación a los factores de riesgo predictores para conversión, según Sanabria et
al, (1994) basados en un estudio realizado en St. Louis Missouri donde los pacientes
ancianos (65 años o más), masculinos, y pacientes con múltiples ataques (10 o más)
de cólico biliar, o Historia de colecistitis aguda, tienen una tasa de conversión más
elevada. Además, hubo una tasa de conversión mayor, en aquellos cirujanos durante
la fase de aprendizaje (menos de 50 colecistectomías laparoscópicas) de su
experiencia. En el mismo año, Fried et al, (1994), determinó como factores
predictores: la asociación de colecistitis aguda, edad incrementada, sexo masculino,
obesidad y pared vesicular engrosada determinada por Ecosonografía. En un estudio
realizado en Singapur por Alponat et al, (1997) concluyó que de los datos
preoperatorios, los factores estadísticamente no significativos para conversión fueron:
edad, sexo, obesidad, presencia de enfermedades concomitantes, cirugía abdominal
previa, elevación de los niveles de bilirrubina, hallazgo ecosonografico de dilatación
de vía biliar, tamaño y número de litiasis, experiencia del cirujano y ERCP
preoperatorio, en cambio, el diagnóstico clínico de colecistitis aguda, dolor y defensa
en CSD, fiebre, pared vesicular engrosada al ecosonograma y elevación de CFB
(>11.000 cel/mm3), TGO, TGP y fosfatasas alcalinas si fueron estadísticamente
significativos. Entre las investigaciones más recientes tenemos a Rosen y otros
(2002) en USA Cleveland, donde se determinó en base a 1.347 colecistectomías
laparoscópicas, dos factores predictores significativos como son: cuenta y fórmula
elevada >9.000 cel/mm3, y pared vesicular > 4 mm. Al igual que Kanaan et al.
(2002) en Chicago USA, donde de 564 pacientes, los factores de riesgo significativos
fueron: hombres mayores, enfermedad cardiovascular, sexo masculino y colecistitis
aguda e inflamación severa.
Un estudio de Southern Surgeon´s Club (1991) relacionó abiertamente la
experiencia del cirujano con el riesgo de lesiones biliares, donde en los primeros 13
procedimientos tenían un 2,2% de incidencia de lesiones biliares y después de 14
casos, disminuía a 0,1%. Davidoff (1991) reveló que de 12 pacientes lesionados
observados en su hospital, 10 lesiones habían ocurrido en las 11 primeras
colecistectomías. Kozarek (1992) comunicó también que 13 de 17 lesiones fueron
27
causadas por cirujanos que habían realizado menos de 20 procedimientos
laparoscópicos. Otro estudio muy interesante fue el realizado por Bickel A. et al,
(1998) correlacionando las colecistectomías laparoscópicas realizadas por residentes
de cirugía, con las realizadas por cirujanos especialistas, como un factor de riesgo
determinante para la conversión, en Israel, concluyendo que dicho factor no influyó
en la tasa de conversión, estableciendo que las colecistectomías laparoscópicas
difíciles realizada por residentes en preparación y con la asistencia de cirujanos
expertos es segura, pero acarrea una alta tasa de conversión a laparotomía por
razones que no están enteramente claras. Esta conclusión es apoyada por Wiebke et
al, (1996) donde al determinar los factores predictores de conversión encontró que el
sexo y el cirujano operador se consideran estadísticamente no significativos. Se ha
determinado que la curva de aprendizaje es un factor influyente en el desenlace de la
cirugía, tal como Peterli R. et al, (2.000) quien estudió la curva de aprendizaje de
colecistectomías laparoscópicas y cambios en su indicación, una experiencia con
2.650 pacientes en Suiza, comprobando una disminución de la tasa de conversión de
9,4 a 6,7 durante un período de 7 años.
Bases Teóricas
Aproximadamente el 95% de las enfermedades del tracto biliar están relacionadas
con los cálculos biliares, entidad que clínicamente se suele manifestar por los
llamados cólicos biliares. Una vez que el paciente ha tenido más de un episodio de
cólico biliar, la colecistectomía es usualmente el tratamiento de elección, la cual es
curativa en la mayoría (>85%) de los pacientes. El 95% de los episodios de
inflamación aguda a repetición de la vesícula biliar conocido como colecistitis
crónica reagudizada, están asociados a obstrucción del conducto cístico por un
cálculo biliar; se producen secuencialmente impactación del cálculo, inflamación
química e infección bacteriana sobreañadida; y al igual que el cólico biliar recurrente,
el tratamiento de elección es la cirugía precoz. (Nora, 1993)
28
La técnica tradicional de extracción quirúrgica de la vesícula biliar es conocida
como colecistectomía abierta o convencional, donde a partir de una incisión
suficientemente amplia de la pared abdominal (subcostal derecha, paramediana
interna derecha etc.), se realiza el abordaje de la cavidad abdominal, permitiendo su
exploración directa y extracción de la pieza quirúrgica.
Desde hace unos 15 años la investigación de técnicas quirúrgicas confiables se ha
dirigido sobre todo a una cirugía menos agresiva, menos traumática, para la pared
abdominal, y a la fisiología del aparato digestivo, comenzando la cirugía
laparoscópica a ser en la actualidad el método de extirpación de elección de la
vesícula biliar, donde a través de un abordaje menos cruento de la pared abdominal,
por pequeñas incisiones, es posible insertar un equipo especial quirúrgico
endoscópico, por medio de los cuales se logra la extracción de la vesícula biliar.
El enfermo que se va a someter a colecistectomía por el método laparoscópico
debe ser evaluado integralmente, y en pacientes mayores de 40 años se sugiere hacer
una evaluación cardiopulmonar. La Ecosonografía es muy importante, no sólo para
diagnosticar la colecistopatía, sino porque permitirá reconocer aquellos casos que
pueden representar dificultades técnicas especiales, como la presencia de paredes
vesiculares engrosadas atribuibles a edema; puede documentar acerca del número y
dimensión de los cálculos, valorar si existe o no dilatación o litiasis biliar intra o
extrahepática, y la presencia de proceso inflamatorio o masas en la región
peripancreática. Se solicitan pruebas de laboratorio para evaluar la función hepática,
que aunadas a los exámenes de imagenología pueden indicar casos probables de
coledocolitiasis, daño hepático concomitante, pancreatitis o problemas similares.
Las contraindicaciones formales del procedimiento laparoscópico son las mismas
de la cirugía convencional, a saber: imposibilidad de tolerar la anestesia general y
discrasias sanguíneas graves. Hay que considerar que la mayor parte de situaciones
que solían señalarse como contraindicaciones, hoy en día representan circunstancias
que requieren máximo cuidado y supervisión, pero no contraindican el procedimiento
laparoscópico. Otros autores consideran como contraindicación relativa para la
cirugía laparoscópica la patología vesicular (colecistitis aguda, colecistitis crónica,
29
dimensión de los cálculos), una intervención quirúrgica previa sobre el abdomen
superior y la coledocolitiasis, actualmente cuestionado y no considerado como
contraindicación a dicho procedimiento. Con respecto a las contraindicaciones
generales, además de las genéricas y de otras específicas para la anestesia, se
encuentran los trastornos cardíacos y respiratorios graves. (Cueto y Weber, 1997)
Algunos parámetros clínicos preoperatorios pueden indicar una colecistectomía
laparoscópica potencialmente difícil y para algunos cirujanos, en los inicios de la
introducción de este procedimiento fue considerado como una contraindicación
relativa para el procedimiento, lo cual ha medida que han avanzado las técnicas e
instrumentos además de la experiencia del cirujano en la curva de aprendizaje, han
perdido vigencia, sin embargo deben considerarse elementos preoperatorios útiles
para tratar de predecir la posibilidad de cirugías difíciles con probabilidad de
conversión, los cuales son elementos de naturaleza clínica, radiológica y ecográfica
Estos hallazgos incluyen:
1. Operaciones previas sobre abdomen superior y múltiples adherencias
2. Obesidad mórbida
3. Una masa inflamatoria palpable en el cuadrante superior derecho
4. Una pared vesicular engrosada (>4 mm. por Ecosonografía)
5. Una vesícula no funcionante
6. Sospecha de cáncer de vesícula.
7. Otras contraindicaciones relativas: ictericia, sospecha de cálculos en colédoco,
pancreatitis aguda, cirrosis y otras causas de hipertensión portal, embarazo y
vesícula intrahepática. (Cueto y Weber, 1997).
A todo paciente que se programa para cirugía laparoscópica se le debe informar
claramente que existe la posibilidad de requerir conversión a cirugía convencional,
con una probabilidad que varía de 3 a 8% en la mayor parte de las series. El paciente
debe ser intervenido en un hospital que cuente con todas las instalaciones, equipo
laparoscópico y monitoreo transoperatorio necesarios para llevar a cabo el
procedimiento en forma segura, donde existan instalaciones de imagenología para
30
realizar una Colangiografía transoperatoria de ser necesario, según lo señalan las
asociaciones y sociedades de cirugía endoscópica.
Este procedimiento quirúrgico se realiza habitualmente bajo anestesia general, con
monitoreo sistemático, aunque hay informes de aplicación exitosa de anestesia
peridural. Existen dos técnicas quirúrgicas en las cuales el paciente es colocado de
manera diferente; y son las llamadas posición europea y posición americana. En la
primera, el paciente se coloca en la mesa con las piernas separadas y el cirujano se
ubica entre éstas, teniendo a los ayudantes a la derecha e izquierda del enfermo y los
monitores en la cabecera de la mesa. En la posición americana el paciente es
colocado en la forma habitual de cualquier otro procedimiento, el cirujano se ubica a
la izquierda del enfermo, el asistente que maneja la cámara a su lado y el otro
ayudante a la derecha del paciente. Esta última es la posición usada en las
colecistectomías laparoscópicas del Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”.
El primer paso es la instalación del neumoperitoneo, por técnica cerrada utilizando
la aguja de Veress, o por técnica abierta de Hasson, la más utilizada en nuestro
centro hospitalario. Una vez colocado el primer trocar o portal de 10-12 mm en
posición umbilical, se distiende el abdomen con gas (CO2) a través de un insuflador
automático, y una lente de 0º es introducida a la cavidad, ensamblada a una cámara
que permite la visualización magnificada de la cavidad, con el uso de un monitor. Se
lleva a cabo una exploración lo más completa posible de toda la cavidad peritoneal.
El segundo trocar se coloca bajo visión laparoscópica sobre la línea media, entre el
apéndice xifoides y la cicatriz umbilical, a la derecha del ligamento falciforme,
dirigido hacia el área vesicular. Otros dos trocares, de 5 mm., se colocan a nivel de
las líneas clavicular media y axilar anterior derecha. En pacientes extremadamente
obesos, en algunos casos de exploración de las vías biliares, o en casos difíciles, se
inserta en el cuadrante superior izquierdo del abdomen un trocar adicional de 10 mm.,
a través del cual se introducen otros instrumentos, por lo general un separador
atraumático de hígado.
31
Con el laparoscopio de 0º situado en posición umbilical se introduce una pinza de
prensión por el trocar lateral de 5 mm. para tomar el fondo de la vesícula. El
ayudante efectúa tracción hacia arriba y hacia el fondo con la pinza, a fin de
establecer la exposición necesaria para hacer la operación. Por el trocar de la línea
media clavicular se introduce otro disector de 5 mm.; que puede o no ser atraumático.
Por el trocar superior, introduce con la mano derecha un instrumento de 5 o 10 mm,
por lo general también una pinza disectora atraumática, y efectúa la disección
inicialmente roma en el ligamento colecistoduodenal; esta disección permite
identificar claramente los conductos císticos, el hepatocolédoco y la arteria cística. Si
el caso no requiere exploración de las vías biliares, se procede a dividir el conducto y
la arteria cística, donde se colocan de preferencia dos grapas en el cístico distal y una
en el proximal, y de igual manera en la arteria cística; y ambas estructuras se dividen
con tijera. Para el despegamiento y disección de la vesícula del resto del lecho
hepático, puede utilizarse un gancho o espátula conectado al electrocauterio
monopolar, que al mismo tiempo tiene la facilidad de poder utilizarse como cánula de
irrigación y aspiración. Se recomienda efectuar la extracción de la vesícula biliar por
el orificio umbilical, para lo cual se cambia el laparoscopio al puerto supraumbilical;
por el trocar umbilical se introduce una pinza de prensión de 10 mm para tomar la
vesícula biliar por la bolsa de Hartmann y extraerla con todo cuidado. Todos los
orificios de 10 mm o mayores deben suturarse invariablemente para evitar
herniaciones y complicaciones postoperatorias.
Cabe mencionar que para el principiante, la visión anatómica de la colecistectomía
laparoscópica es sustancialmente diferente de la habitual en cirugía abierta, por lo que
es muy importante familiarizarse con ella en grupos con la experiencia suficiente,
participar como ayudante en dichos grupos y, al iniciarse como cirujano, ser asistido
en un número importante de procedimientos por otros cirujanos con experiencia.
32
CAPITULO III.
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Es un estudio descriptivo de corte transversal, el cual describe la frecuencia y las
características más importantes de un problema de salud y estudia simultáneamente la
exposición y la enfermedad en una población, bien definida y en un momento
determinado, con el fin de determinar las principales causas de conversión de las
colecistectomías laparoscópicas realizadas en el Hospital Central “Antonio Maria
Pineda” desde Julio del 2001 a Julio del 2003.
Población y Muestra
Se tomó como población objeto de estudio a los pacientes portadores de patologías
vesiculares benignas tales como: litiasis vesicular, colecistitis aguda/subaguda
litiásica, colecistitis crónica litiásica, pólipo vesicular y disquinecia vesicular, que
consultaron al Departamento de Cirugía del Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda” y que fueron programados para colecistectomía laparoscópica, en el
período antes nombrado, correspondiendo de igual manera como muestra de la
investigación la misma población; aquellos pacientes que durante la colecistectomía
laparoscópica requirieron su conversión a laparotomía abierta (convertidas), además
de aquellos en que si pudo completarse dicho procedimiento laparoscópico.
Se realizó un muestreo no probabilístico de tipo intencional, incluyendo a todo
paciente que cumpliera con el criterio único de inclusión de tener el diagnóstico de
patología vesicular benigna antes descritas, para ser sometido a una colecistectomía
laparoscópica, durante el período que correspondió a Julio del 2001 a Julio del 2003.
33
Procedimiento
Los pacientes fueron captados e ingresados a cargo del Servicio de Cirugía
General del Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”, desde la consulta
externa de cada equipo quirúrgico (5 en total). A todos los pacientes programados de
manera electiva para este procedimiento endoscópico, se les realizó una historia
medica exhaustiva y detallada, incluyendo todos los datos de interés a la
investigación tales como enfermedad actual, antecedentes personales patológicos,
examen físico de ingreso y diagnóstico de ingreso, así como exámenes de laboratorio
de rutina mínimos requeridos, que incluyeron: hematología completa con recuento
plaquetario, química sanguínea (urea, creatinina, glicemia), perfil hepatobiliar (TGO,
TGP, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasas alcalinas), tiempo de protrombina y
tiempo parcial de tromboplastina, VDRL y HIV. Debía constar además de un estudio
ecosonográfico confiable detallando grosor de la pared vesicular, cantidad de litos,
dilatación o no de vías biliares intra y extrahepáticas, y cualquier otro hallazgo de
importancia, además de otros procedimientos, en caso de ser requeridos, tales como
Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (ERCP) y Prueba de Boyden
ecosonográfica. En pacientes mayores de 40 años se les realizó una valoración
cardiovascular preoperatoria así como una valoración preanestesica tanto en
procedimientos ambulatorios como en los convencionales.
Los pacientes ingresados de manera convencional eran admitidos el día anterior al
procedimiento quirúrgico, y egresados según su evolución clínica, generalmente al
día siguiente; y los pacientes intervenidos de manera ambulatoria ingresaban y
egresaban el mismo día de la intervención laparoscópica, excepto por supuesto los
casos de conversión donde su estancia hospitalaria requería de mayor cantidad de
días.
Todos los pacientes recibieron una dosis profiláctica antibiótica. Se realizó la
colecistectomía laparoscópica por cirujanos y residentes de Cirugía de postgrado de
planta, siguiendo la técnica Americana en la totalidad de los casos. Se realizó una
Nota Operatoria donde además de detallar los hallazgos operatorios, nombre del
34
cirujano principal, de plasmó la(s) causa(s) que condicionaron la conversión en
algunos de los procedimientos laparoscópicos. Debido a la imposibilidad de poder
estar presente físicamente en cada una de las intervenciones, fueron revisadas
posteriormente las historias médicas de donde se extrajeron cada uno de los datos de
interés en base al instrumento de recolección de datos.
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos
Toda la información necesaria fue obtenida de la Historia Clínica del paciente
ingresado al Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” para ser
sometido a una colecistectomía por vía laparoscópica, y de la cual se extrajeron los
datos necesarios en base a un instrumento de recolección de datos que incluyó datos
de identificación del paciente, fechas de ingreso y egreso, antecedentes personales de
importancia, datos clínicos de importancia al ingreso, datos de exámenes de
laboratorio preoperatorios y estudio imagenológico pertinente, diagnóstico
preoperatorio y postoperatorio, la presencia o no de conversión de la cirugía y su(s)
causa(s), además de el nivel del cirujano responsable de la colecistectomía, según
haya sido realizada por un especialista o por un residente de postgrado y tiempo
quirúrgico empleado basado en la hoja de reporte de anestesia
35
CAPITULO IV
RESULTADOS
La muestra en estudio estuvo conformada por 313 pacientes ingresados a el
Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” sometidos a colecistectomía
laparoscópica electiva, de los cuales 21 (6,7%) pacientes requirieron conversión a
cirugía abierta, y en 292 pacientes fue posible ser completado el procedimiento
quirúrgico laparoscópico. El 23,97% (70 casos) de las colecistectomías
laparoscópicas completadas fueron realizadas de manera ambulatoria, y el resto (222
casos) de manera convencional.
Cuadro 1.
Distribución de los pacientes con colecistectomía según fueron laparoscópicas o
convertidas. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
Colecistectomías No %
Laparoscópicas
Convertidas
292
21
93,2
6,7
Total 313 100
Del total de pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica, un 6,7%
requirieron conversión a cirugía abierta, y en 93,2% fue posible la finalización del
procedimiento quirúrgico por vía laparoscópica en su totalidad.
36
Grafico 1. Distribución de los pacientes con colecistectomía según fueron
laparoscópicas o convertidas. Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
6,7
93,2
Convertidas Laparoscopicas
37
Cuadro 2
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas
según grupo de edad. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio
2003.
Del total de pacientes convertidos a cirugía abierta, el grupo de edad predominante
es de 33-42 años con un 33,33%, seguido de pacientes entre 53-62 años con 29,57%
y luego entre 23-32 años con 19,04%, en comparación con el total de pacientes con
colecistectomía laparoscópica, donde igualmente predomina el grupo de edad entre
33-42 años con un 30,47%, seguido por el comprendido entre 43-52 años con
23,63% y por último entre 23-32 años con 20,89%.
Grupo de Edad
(Años)
Convertidas
N %
Laparoscópicas
N %
Total
N %
13 – 22
23 – 32
33 – 42
43 – 52
53 – 62
63 – 72
>73
- -
4 19,04
7 33,33
3 14,28
6 29,57
- -
1 4,76
14 4,79
61 20,89
89 30,47
69 23,63
31 10,61
20 6,84
8 2,73
14 4,47
65 20,76
96 30,67
72 23,00
37 11,82
20 6,38
9 2,87
Total 21 100 292 100 313 100
38
Grafico 2. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y
laparoscópicas según grupo de edad. Hospital Central “Antonio
Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
0
19,04
33,33
14,28
29,57
0
4,76 4,79
20,89
30,47
23,63
10,61
6,84
2,73
0
5
10
15
20
25
30
35
%
Convertidas Laparoscopicas
13 - 22 23 - 32 33 - 42 43 - 52 53 - 62 63 - 72 >73
39
Cuadro 3
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según
género. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
Colecistectomías
Género
Masculino Femenino
N % N %
Total
N %
Convertidas
Laparoscópicas
9 42,85 12 57,14
58 19,86 234 80,13
21 100
292 100
Total 67 21,40 246 78,59 313 100
Gráfico 3. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y
laparoscópicas según sexo. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.
Julio 2001-Julio 2003.
Del total de la muestra estudiada, un 78,59% correspondieron al sexo femenino,
con tan solo 21,40% del sexo masculino. De los 21 pacientes convertidos, el 57,14%
pertenecían al sexo femenino y el 42,85% al masculino; y del total de pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica, se encontró un mayor predominio del
sexo femenino con un 80,13%, y solo 19,86% del sexo masculino.
42,85
57,14
19,86
80,13
0
20
40
60
80
100
%
Convertidas Laparoscopicas
Masculino Femenino
40
Cuadro 4
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según
sus antecedentes personales patológicos. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.
Julio 2001-Julio 2003.
Antecedentes Personales
Patológicos
Convertidas *
N %
Laparoscópicas **
N %
Colecistitis
Coledocolitiasis
HTA
Cardiopatías
EBPOC
Asma
Diabetes Mellitus
Intervenciones Qx
Superiores
Inferiores
Obesidad
6 28,57
1 4,76
2 9,52
2 9,52
- -
- -
- -
1 4,76
6 28,57
1 4,76
53 18,15
10 3,42
62 21,23
4 1,36
2 0,68
35 11,98
10 3,42
2 0,68
95 32,53
12 4,10
* n: 21 **n: 292 Del total de pacientes convertidos, se determinaron como antecedentes personales
patológicos más comunes, los casos de colecistitis aguda y subaguda previos e
intervenciones quirúrgicas inferiores cada uno de ellos con un 28,57%, seguidos de
HTA y cardiopatías con un 9,52%; y del total de colecistectomías laparoscópicas se
determinaron 32,53% de pacientes con intervenciones quirúrgicas inferiores previas,
seguido de un 21 ,23% de casos de HTA y un 18,15% de antecedente de colecistitis.
41
* n: 21 **n: 292 Grafico 4. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y
laparoscópicas según sus antecedentes personales patológicos
Hospital Central “Antonio Maria Pineda” Julio 2001- Julio 2003.
28,57
4,76
9,52
9,52
0
0
0
4,76
28,57
4,76
18,15
3,42
21,23
1,36
0,68
11,98
3,42
0,68
32,53
4,1
0 5 10 15 20 25 30 35
Colecistitis
Coledocolitiasis
HTA
Cardiopatias
EBPOC
Asma
Diabetes Mellitus
Inter. Qx. Superiores
Inter. Qx. Inferiores
Obesidad
%
Convertidas* Laparoscopicas**
42
Cuadro 5
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según
los hallazgos clínicos preoperatorios. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.
Julio 2001-Julio 2003.
Hallazgos Clínicos
Preoperatorios
Convertidas*
N %
Laparoscópicas**
N %
Ictericia
Dolor CSD
Murphy (+)
Vesícula palpable
Tu palpable CSD
- -
8 38,09
1 4,76
- -
- -
1 0,34
67 22,94
25 8,56
5 1,71
- -
* n: 21 **n: 292
Del total de pacientes convertidos, solo en el 38.09% se encontró como hallazgo
clínico a su ingreso dolor abdominal en cuadrante superior derecho (CSD) y en solo
un paciente (4,76%) fue reportado signo de Murphy (+); comparado con el total de
laparoscópicas donde se determinó un 22,94% con dolor en CDS, seguido de 8,56%
con signo de Murphy (+), 1,71% con vesícula palpable y 0,34% con ictericia.
43
* n: 21 **n: 292 Gráfico 5. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas
y laparoscópicas según los hallazgos clínicos preoperatorios.
Hospital Central “Antonio Maria Pineda” Julio 2001-Julio 2003.
0
38,09
4,76
0
0
0,34
22,94
8,56
1,71
0
0 10 20 30 40
Ictericia
Dolor CSD
Murphy (+)
Vesículapalpable
Tu palpable CSD
%
Convertidas* Laparoscopicas**
44
Cuadro 6
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según
los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital Central “Antonio Maria
Pineda”. Julio 2001-Julio 2003
Hallazgos paraclínicos
preoperatorios alterados
Convertidas*
N %
Laparoscópicas**
N %
Leucocitosis (>9.000cel/mm3)
TGO
TGP
BiT
FA
Ecosonograma
-Pared engrosada (>4mm)
-Vía biliar dilatada
-Liquido perivesicular
-Vesícula escleroatrófica
7 33,33
- -
- -
- -
- -
8 38,09
- -
- -
3 14,28
48 16,43
9 3,08
13 4,45
4 1,36
13 4,45
91 31,16
6 2,05
2 0,68
10 3,42
* n: 21 **n: 292 Del total de pacientes convertidos, se determinó un predominio de casos donde
asociaban pared vesicular engrosada (>4mm), leucocitosis (>9.000 cel/mm3) y
vesícula escleroatrófica, en un 38,09%, 33,33% y 14,28% respectivamente; y del
total de pacientes con colecistectomía laparoscópica también se determinó un
predominio de casos con pared vesicular engrosada en un 31,16%, seguida de
leucocitosis con 16,43%, pero en menor proporción a la encontrada en los casos
convertidos.
45
* n: 21 **n: 292 Gráfico 6. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y
laparoscópicas según los hallazgos paraclínicos preoperatorios
alterados. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-
Julio 2003.
33,33
0
0
0
0
38,09
0
0
14,28
16,43
3,08
4,45
1,36
4,45
31,16
2,05
0,68
3,42
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Leucocitosis
TGO
TGP
BiT
FA
Eco. Pared engrosada
Eco. Vía biliar dilatada
Eco. Líquido perivesicular
Eco. Vesícula escleroatrófica
%
Convertidas* Laparoscopicas**
46
Cuadro 7
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según
diagnóstico de ingreso. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio
2003
Del total de la muestra estudiada 93,92% de los casos ingresaron con el
diagnóstico de litiasis vesicular (LV), 3,51% de colecistitis crónica litiásica (CCL),
1,27% con pólipo vesicular, 0,95% de colecistitis aguda/subaguda (CAL) y
disquinecia vesicular en un 0,31%. Se observa en este cuadro además, que del total
de convertidos, el 95,23% ingresó con el diagnóstico de LV y el 4,76% con CCL.
Del total de colecistectomías laparoscópicas, predominó el diagnóstico de LV en un
93,83%, seguido de CCL con 3,42 %, pólipo vesicular con 1,36%, CAL en un 1,02%
y disquinecia vesicular con 0,34%.
Diagnóstico de
Ingreso
Convertidas
N %
Laparoscópicas
N %
Total
N %
Litiasis vesicular (LV)
Colecistitis aguda/subaguda
litiásica (CAL)
Colecistitis crónica litiásica
(CCL)
Pólipo vesicular
Disquinecia vesicular
20 95,23
- -
1 4,76
- -
- -
274 93,83
3 1,02
10 3,42
4 1,36
1 0,34
294 93,92
3 0,95
11 3,51
4 1,27
1 0,31
Total 21 100 292 100 313 100
47
* n: 21 **n: 292
Gráfico 7. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y
laparoscópicas según diagnóstico de ingreso. Hospital Central
“Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
95,23
93,83
0
1,023,42
4,760
1,360,34
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Convertidas*
Laparosc.**
%
Litiasis Vesicular Col. Ag/subagu. Litiasica
Col. Cro. Litiasica Polipo Vesicular
Disq. Vesicular
48
Cuadro 8
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según
diagnóstico postoperatorio. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-
Julio 2003
Diagnóstico
Postoperatorio
Convertidas*
N %
Laparoscópicas**
N %
Litiasis vesicular (LV)
Colecistitis aguda/subaguda
litiásica (CAL)
Colecistitis crónica litiásica
(CCL)
Síndrome de Mirizzi
Hidrocolecisto
Sospecha de Tu de vesícula
Cirrosis hepática
Pólipo vesicular
Disquinecia vesicular
6 28,57
5 23,82
7 33,33
4 19,04
- -
1 4,76
1 4,76
- -
- -
246 84,24
21 7,19
24 8,21
1 0,34
3 1,02
- -
- -
4 1,36
1 0,34
* n: 21 **n: 292
Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas predominó como
diagnóstico postoperatorio los casos de CCL con 33,33%, seguida de 28,57% de LV,
23,82% de CAL, 19,04% con Síndrome de Mirizzi; además de sospecha de tumor de
vesícula biliar y cirrosis hepática ambos representados por un 4,76%. Y del total de
colecistectomías laparoscópicas predominó por el contrario los casos de LV con un
84,24%, seguido de 8,21% de casos de CCL, CAL con un 7,19%, pólipo vesicular
49
con 1,36%, y por último síndrome de Mirizzi y disquinecia vesicular representando
solo un 0,34% cada uno de ellos.
* n: 21 **n: 292 Gráfico 8. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y
laparoscópicas según diagnóstico postoperatorio. Hospital Central
“Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
28,57
23,82
19,04
0
4,76
4,76
0
0
84,24
7,19
8,21
1,02
0
0
1,36
0,34
33,33
0,34
0 20 40 60 80 100
LV
CAL
CCL
S. Mirizzi
Hidrocolecisto
Sosp.tu Vesícula
Ci. Hepática
Pol. Vesícular
Disq. Vesícular
%
Convertidas* Laparoscopicas**
50
Cuadro 9
Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según
el nivel del cirujano, Especialista o Residente de postgrado. Hospital Central
“Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003
Nivel del
Cirujano
Convertidas
N %
Laparoscópicas
N %
Total
N %
Especialista
Residente de postgrado
11 52,38
10 47,61
142 48,63
150 51,36
153 48,88
160 51,11
Total 21 100 292 100 313 100
* N.S
En el presente cuadro se observa que del total de colecistectomías laparoscópicas
convertidas el 52,38% fueron realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por
Residentes de postgrado; y del total de colecistectomías laparoscópicas el 51,36%
fueron realizadas por Residentes de postgrado y el 48,63% por especialistas. Estos
resultados son considerados estadísticamente no significativos
51
* n: 21 **n: 292
Gráfico 9. Distribución de los pacientes con colecistectomía convertidas y
laparoscópicas según el nivel del cirujano, Especialista o Residente
de postgrado. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-
Julio 2003.
52,3848,6347,61
51,36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Convertidas Laparoscopicas
%
Especialista Residente postgrado
52
Cuadro 10
Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica. Hospital Central “Antonio
Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003
*n: 21
En este cuadro se observa que el 52,38% de los casos convertidos reportaron como
causa la disección difícil por anatomía imprecisa, seguido de un 23,80% por vesícula
con inflamación aguda/subaguda, 19,04% por sangramiento así como falla y/o
desconocimiento en el manejo del equipo quirúrgico laparoscópico y adherencias
firmes con 14,28% cada uno de ellos.
CAUSAS DE CONVERSION
Afectados*
N %
Vesícula con inflamación aguda/subaguda
Disección difícil por anatomía imprecisa
Adherencias firmes
Sangramiento
Sospecha de tumor de vesícula biliar
Lesión vísceras
Problemas relacionados a la anestesia
Falla y/o Desconocimiento en manejo de equipo Qx
laparoscópico
5 23,80
11 52,38
3 14,28
4 19,04
1 4,76
1 4,76
1 4,76
3 14,28
53
Cuadro 11
Promedio de tiempo quirúrgico y de días de hospitalización en colecistectomías
convertidas y laparoscópicas. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-
Julio 2003
El tiempo quirúrgico promedio de los casos convertidos fue de 104,5 minutos en
contraste con las laparoscópicas de 66,81 minutos. Se obtuvo un promedio de días de
hospitalización en los casos convertidos de 4,3 días comparados a los 2,45 días de las
laparoscópicas.
-
Gráfico 10. Promedio de tiempo quirúrgico y de días de hospitalización en
colecistectomías convertidas y laparoscópicas. Hospital
Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.
Promedio Convertidas Laparoscópicas
Tiempo Qx (min.)
Días de Hospitalización
104,5
4,3
66,81
2,45
104,5
66,81
4,3 2,450
20
40
60
80
100
120
Convertidas Laparoscopicas
Promedio
Tiempo Quirurgico (min) Días de Hospitalización
54
CAPITULO V
DISCUSION
La muestra estuvo conformada por 313 pacientes quienes fueron llevados de
manera electiva a colecistectomía laparoscópica, de los cuales 246 (78,6%)
correspondieron al sexo femenino, y 67 (21,4%) al masculino, con un promedio de
edad de 42,19 años (rango 15-78 años).
Del total estudiado, se encontró un 6,7% de conversión a cirugía abierta, resultado
similar al reportado por Hoyos (1998) de Colombia, quien obtuvo un 6,8% de
conversión. A nivel mundial la mayoría de los estudios reportan un porcentaje de
conversión menor al obtenido en este estudio, tales como Capizzi (2003) de Italia,
con 1,8%, seguido por Lohde (1994) en Berlín, con 2,5% de conversión. Wolfe
(1991), Melotti (1991), Cuschieri (1991) y Hasaniah (2002) obtuvieron en sus
investigaciones 3%, 3,1%, 3,6% y 3,8% respectivamente, aun por debajo del
resultado obtenido en esta investigación. En España, Paredes (1994) obtuvo un 5%
de conversión, así como Bingener-Casey (2002) de Texas, Michael Rosen (2002) de
Cleveland y Gerald (1994) de Montreal obtuvieron 5,2%, 5,3% y 5,4%
respectivamente. Sin embargo, el resultado determinado en este estudio oscila dentro
del valor esperado que según Cueto y Weber que se estima se ubique entre un 3 y 8%.
Otros porcentajes mucho mayores también han sido reportados, tales como en
Indianápolis donde Wiebke (1996) obtuvo un 8%, así como Z’graggen (1998) en
Suiza encontró un 8,2% y Peters (1994) en California describe un 14% de conversión.
Al comparar el resultado de este estudio con el obtenido por otros realizados en
países latinoamericanos, todos reportan una incidencia de conversión menor a la
obtenida. En Cuba, Reyes (2003) obtuvo un 2,2%, Vergnaud (2000) en Envigado,
Colombia refleja un 2,6% de conversión, Granados (2001) de México 3,8%, Arango
(2000) 4% y González (2002) de México reporta 4,71% de casos convertidos. Solo
Hoyos (1998) coincide con el porcentaje obtenido. (6,8%).
55
Al comparar a nivel nacional el porcentaje de conversión obtenido, Briceño (2002)
en Caracas reportó 7,44% de conversión, y hasta en este mismo centro hospitalario,
Jáuregui (2000) obtuvo un 14%, ambos resultados superiores al obtenido en este
estudio.
En el presente estudio, del total de pacientes convertidos se evidenció un
predominio del sexo femenino en un 57,14%, resultado que coincide con el obtenido
por Peters (1994), donde este mismo sexo predominó en un 79,20%, así como otros
estudios: Hoyos (1998), con 84,4%, Vergnaud (2000) con 76%, Granados (2001)
obtuvo un 67,55%, y Reyes (2003) reportó 77,2%. Otra serie de investigaciones por
el contrario obtuvieron un predominio del sexo masculino, así es como Croce (1992)
reporta un 57,89% y Jáuregui (2000) encontró un 57,14%. Algunas investigaciones
tales como Gerald (1994), Fried (1994), Sanabria (1994) y Kanaan (2002) sobre los
factores predictores de conversión incluyen al sexo masculino como una variable
estadísticamente significativa, sin embargo en esta investigación predominó el sexo
femenino, condicionado quizás por el hecho de que en la muestra total prevalecía
este sexo en un 78,59%, sin embargo al determinar la proporción entre el total de
pacientes del sexo masculino y femenino, con la cantidad de pacientes convertidos
para cada sexo, se evidencia un predominio en el masculino con un 13,43% a
diferencia de un 4,87% para el sexo femenino.
El grupo de edad predominante en los casos convertidos, en el presente estudio fue
el comprendido entre 33 a 42 años en un 33,33%, seguido del grupo comprendido
entre 53 a 62 años, con 29,57%. Al comparar el promedio de edad del total de
pacientes convertidos obtenido (45,04 años), coincide con el promedio de edad
reportado por Croce (1992) de 44,9 años, Peters (1994) de 42 años, Hoyos (1998) con
45 años y Vergnaud (2000) con un 42,5 años de promedio de edad. A diferencia de
otros estudios que han obtenido promedios de edad mayores al reportado en esta
investigación, tal como Rosen (2002), con un promedio de 59,9 años, Granados
(2001) con un promedio de edad >61 años y Reyes (2003) con >51 años. Muchos
trabajos que han determinado factores predictores incluyen la edad avanzada (>65
años) como variable estadísticamente significativa, tal como: Gerald (1994), Sanabria
56
(1994), Fried (1994), Wiebke (1996), Kanaan (2002) y Rosen (2002), sin embargo
este estudio obtuvo un promedio de edad no avanzado.
Los antecedentes personales patológicos más comunes encontrados en el grupo de
pacientes convertidos fueron: cuadros de colecistitis previos (28,57%) e
intervenciones quirúrgicas inferiores (28,57%); y en el grupo de pacientes con
colecistectomía laparoscópica, predominó el antecedente de intervenciones
quirúrgicas inferiores (32,53%), seguido por HTA (21,23%) y colecistitis (18,15%).
Llama la atención una diferencia porcentual de la historia de colecistitis entre el
grupo de pacientes laparoscópicos de los convertidos, donde en este último la
proporción fue mayor con un 28,57% a diferencia de las laparoscópicas con solo
18,15%. Para Gerald (1994), Sanabria (1994) y Wiebke (1996) la historia de
colecistitis aguda aumenta la probabilidad de conversión a cirugía abierta.
Entre los hallazgos clínicos preoperatorios mas comúnmente encontrados en
ambos grupos convertidos y laparoscópicos fue dolor leve en CSD (38,09% y
22,94%) seguido de la presencia de Murphy (+) (4,76% y 8,56%), no existiendo una
diferencia considerable entre ambos grupos. De investigaciones sobre factores
predictores, pocas incluyen el dolor en cuadrante superior derecho como variable
significativa, tal como Rosen (2002) quien si la toma en consideración.
En este estudio, de los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados más
comunes, en el grupo de pacientes convertidos y laparoscópicos fueron: leucocitosis
(53,33% y 16,43%), pared vesicular engrosada >4mm (38,09% y 31,16%) y vesícula
escleroatrófica (14,28% y 3,42%), todas reflejando un mayor porcentaje en los casos
convertidos. Muchos autores incluyen estas variables como factores predictores de
conversión, tal como Gerald (1994) y Fried (1994), que incluyen el hallazgo de pared
vesicular engrosada (>4mm), Hasaniah (2002): la presencia de engrosamiento de
pared vesicular y líquido pericolecistico. Rosen, (2002) coincide con los autores
anteriores incluyendo además leucocitosis (>9.000 cel/mm3), e hiperbilirrubinemia,
esta última ausente en el grupo de convertidos en este estudio, así como el resto del
perfil hepatobiliar.
57
Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas el 52,38% fueron
realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado en
formación con previa preparación para dicho procedimiento; resultado considerado
estadísticamente no significativo, como factor predictor de conversión, lo cual
coincide con Wiebke (1996), donde apoya que el nivel del cirujano operador no es un
factor predictor de conversión, así como Bickel (1998) concluyó que al comparar,
como factor determinante de conversión, si era realizada por Especialistas o
Residentes de Cirugía, resultó no influir en la tasa de conversión.
Las causas más comunes de conversión a cirugía abierta en nuestra serie estuvo
representada por una disección difícil debido a anatomía imprecisa y/o no
identificación de estructuras anatómicas (52,38%), vesícula con inflamación
aguda/subaguda (23.80%), sangramientos incoercibles (19,05%), falla y/o
desconocimiento en el uso del equipo y/o instrumental quirúrgico laparoscópico
(14,28%) y adherencias firmes (14,28%). Resultado que coincide con (Peters, 1994)
quien reporta: disección difícil (30,69%), inflamación severa (12,87%) sangramiento
(7,9%) y fallas en el equipo (2,97%) como principales causas de conversión.
Z’graggen (1998) reporta de igual manera como primera causa, dificultad técnica por
cambios inflamatorios y/o anatomía no clara, seguida de sangrado. Bingener (2002)
refuerza estos resultados, obteniendo como primera causa la inflamación
severa/adherencias (63,38%). Arango (2000), González (2002) y Reyes (2003)
también coinciden con este estudio, donde la disección difícil ocupó el primer lugar
como causa de conversión. Pocos estudios difieren de este resultado, sin embargo
algunos resaltan causas no obtenidas en nuestra muestra, tales como Gerald (1994)
quien incluye la obesidad y lesión de vía biliar (3,33%). Hoyos (1998) y Reyes
(2003) incluyen el hallazgo de litiasis coledociana, no reportada en este estudio; y
para Granados (2001), la principal causa de conversión fue sangrado del lecho
hepático en un 50%, además de lesión de vía biliar (10%), esta última causa no
encontrada en este estudio.
El promedio de días de hospitalización en este estudio en los pacientes con
colecistectomía laparoscópica fue de 2,46 días en contraste con los convertidos que
58
fue de 4,3 días, resultado que coincide con Peters (1994), quien obtuvo un promedio
de días de hospitalización de convertidos y laparoscópicos de 4,4 y 2,8 días
respectivamente. Alponat (1997) encontró un tiempo de estancia hospitalaria mayor
para los casos convertidos de 7,6 días, y de 2,9 días para los laparoscópicos.
En este estudio, el promedio de tiempo quirúrgico empleado para las
colecistectomías laparoscópicas fue de 66,81 minutos, en contraste con los
convertidos, reportando un promedio de 104,05 minutos, semejantes a los reportados
por Granados (2001), donde obtuvo 60 minutos en los pacientes laparoscópicos y 120
minutos para los convertidos; y Alponat (1997) con 71 y 106 minutos, para
laparoscópicos y convertidos respectivamente. Del resto de las investigaciones,
podremos comparar solo los casos completados, ya que reportan el promedio de
tiempo para las cirugías finalizadas y no de las convertidas, encontrando que coincide
relativamente con Croce (1992), Hasaniah (2002) y Capizzi (2003) con 75, 52,2 y
55 minutos respectivamente.
Del total de la muestra estudiada no se registró ninguna defunción, a diferencia de
otros autores como Paredes (1994), Alponat (1997) y Bingener (2002) que
reportaron una mortalidad del 0,12%, 0,1% y 0,7% respectivamente.
En términos generales, los resultados de este estudio se consideran muy similares
al resto de las investigaciones previas realizadas en esta misma línea, tanto en el
ámbito internacional como nacional y regional, así como en la literatura consultada.
59
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1. Se estudiaron un total de 313 pacientes llevados a colecistectomía laparoscópica
electiva, 21 (6,7%) de los cuales requirieron conversión a cirugía abierta,
porcentaje de conversión que se encuentra dentro de los parámetros de la literatura
mundial.
2. Del total de la muestra, se encontró un predominio del sexo femenino en 78,6%, y
21,4% al masculino, con un promedio de edad de 42,19 años (rango 15-78 años).
3. Del total de convertidos predominó el sexo femenino en un 57,14%, e igualmente
del total de colecistectomías laparoscópicas, se encontró un predominio del sexo
femenino con un 80,14%, sin embargo del total de pacientes por sexo en relación a
la cantidad de convertidos, el sexo masculino tuvo un predominio de conversión
con 13,43% en relación al femenino con 4,87%
4. El grupo de edad predominante en convertidos y laparoscópicos, fue el
comprendido entre 33 a 42 años. (33,33% y 30,67% respectivamente).
5. El 23,97% de las colecistectomías laparoscópicas fueron realizadas de manera
ambulatoria, y el resto de manera convencional.
6. Los antecedentes personales patológicos más comunes reportados en el grupo de
pacientes convertidos fueron: cuadros de colecistitis previos (28,57%) e
intervenciones quirúrgicas inferiores (28,57%); y en el grupo de pacientes con
colecistectomía laparoscópica, predominó el antecedente de intervenciones
quirúrgicas inferiores (32,53%), seguido por HTA (21,23%) y colecistitis
(18,15%), evidenciándose un mayor porcentaje de historia de colecistitis previas
en pacientes convertidos que el aquellos en que si fue posible completar la cirugía
endoscópica.
7. Entre los hallazgos clínicos preoperatorios más comúnmente encontrados en
ambos grupos de colecistectomías convertidas y laparoscópicas fue dolor leve en
CSD (38,09% y 22,94%) seguido de la presencia de Murphy (+) (4,76% y 8,56%).
60
8. De los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados más comúnmente
reportados en el grupo de pacientes convertidos y laparoscópicos fueron:
leucocitosis >9.000 mm3 (53,33% y 16,43%), pared vesicular engrosada >4mm
(38,09% y 31,16%) y vesícula escleroatrófica (14,28% y 3,42%), cada uno de los
cuales con mayor predominio en los casos convertidos que en los que se realizó el
procedimiento laparoscópico.
9. El 95,23% del total de pacientes convertidos ingresaron con el diagnóstico de
litiasis vesicular, variando en el postoperatorio a los diagnósticos de CCL
(33,33%), LV (28,57%), CAL (23,82%), Síndrome de Mirizzi (19,04%) y
sospecha de tumor de vesícula (4,76%).
10. Del grupo de pacientes con colecistectomía laparoscópica, el 93,83% ingresaron
con el diagnóstico de LV, además de otros tales como CCL (3,51%) pólipo
vesicular (1,27%), CAL (0,95%) y disquinecia vesicular (0,31%); y en el
postoperatorio, 84,24% de los pacientes mantuvieron el diagnóstico de LV,
seguidos de CCL (8,21%), CAL (7,19%), pólipo vesicular (1,36%), hidrocolecisto
(1,02%), síndrome de Mirizzi y disquinecia vesicular ambos con 0,34%.
11. Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas el 52,38% fueron
realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado; y del
total de laparoscópicas el 51,36% fueron realizadas por Residentes de postgrado y
el 48,63% por especialistas, siendo considerados estadísticamente no
significativos, por lo que no se considera un factor determinante de conversión.
12. Las causas más comunes de conversión a cirugía abierta fueron: disección difícil
debido a anatomía imprecisa y/o no identificación de estructuras anatómicas
(52,38%), vesícula con inflamación aguda/subaguda (23.80%), sangramientos
incoercibles (19,05%), falla y/o desconocimiento en el uso del equipo y/o
instrumental quirúrgico laparoscópico (14,28%) y adherencias firmes (14,28%).
13. Entre las causas de conversión se determinó el desconocimiento del manejo, por
parte del personal médico del equipo de laparoscopia (mal manejo del insuflador,
portales amplios etc.) siendo causal de conversión en tres de los casos.
61
14. El promedio de días de hospitalización en los pacientes con colecistectomías
laparoscópicas fue de 2,46 días en contraste con los convertidos que fue de 4,3
días
15. El promedio de tiempo quirúrgico empleado para las colecistectomías
laparoscópicas fue de 66,81 minutos, y en las convertidas de 104,05 minutos.
16. El índice de mortalidad fue de 0% del total de pacientes estudiados.
17. Debido a una incidencia de conversión dentro del rango esperado, por ausencia de
casos de mortalidad, y pocas complicaciones asociadas, se estima el
procedimiento laparoscópico como la vía de abordaje más indicada, y la de
primera elección.
62
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1. Promover a nivel de las consultas, el número de pacientes que vayan a ser
sometidos a colecistectomía por vía laparoscópica
2. Es necesaria una evaluación continua de los resultados de las colecistectomías
laparoscópicas realizadas en el centro hospitalario, para asegurar que este
procedimiento quirúrgico se esté realizando de una manera segura
3. Realizar mantenimiento y revisión del equipo e instrumental laparoscópico de
manera sucesiva, así como su renovación en caso de ser necesario.
4. Promover la realización de colecistectomías laparoscópicas ambulatorias, con
miras a disminuir los días de hospitalización y reducir el costo a nivel
institucional, además de brindar al paciente la comodidad y beneficios
relacionados a este tipo de manejo perioperatorio.
5. Crear un acertado juicio quirúrgico para decidir el momento de la conversión,
tanto para saber evitar las complicaciones así como evitar conversiones
innecesarias, de inconvenientes que pudieran ser resueltos aun por esta vía.
6. Una buena técnica laparoscópica y la experiencia adecuada son muy necesarias
para un procedimiento seguro, motivo por el cual se recomienda cumplir con una
preparación y entrenamiento adecuados teórico-práctico tanto para especialistas
como para residentes de postgrado.
7. Continuar con esta línea de investigación, con la intención de poder dar
continuidad en la valoración del desenvolvimiento del equipo de cirujanos y
residentes que laboran en la institución, estableciendo a largo plazo, el avance y
modificación de la curva de aprendizaje, inducido por la experiencia y mejoría de
las habilidades con el paso del tiempo.
63
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66
ANEXOS.
67
ANEXO A
CURRÍCULUM VITAE
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido: Sheylla Rocío Flores Falcón.
Cédula de Identidad: V- 7448537
Teléfono: 0414- 5256890
DATOS ACADÉMICOS:
- Médico Cirujano obtenido en la Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado en el periodo 1989 – 1996.
- Internado Rotatorio con Pasantía rural en el Hospital General “Pastor
Oropeza” del IVSS desde 1997 – 1999
- Residencia asistencial de Cirugía General en el Hospital General “Pastor Oropeza” desde 1999 - 2000
- Residencia Universitaria de Cirugía General. Universidad Centroccidental
“Lisandro Alvarado”. 2000-2004
68
ANEXO B.
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Edad: ________ Sexo: F M # Historia: _________________ Fecha de Ingreso: ______________ Días de Hosp.:____________ Fecha de Egreso: ______________ Dx. preoperatorio: __________________________________________________ Dx postoperatorio: ___________________________________________________ Antecedentes Personales patológicos: SI NO
Colecistitis � � Coledocolitiasis � �
HTA � � Cardiopatía � �
EBPOC � � Asma � � Diabetes Mellitus � � Intervenciones abdominales previas � � Obesidad � � Hallazgos clínicos al ingreso SI NO
Ictericia � � Dolor en CSD � � Murphy (+) � �
Vesícula palpable � � Tumor palpable en hemiabdomen superior � �
Hallazgos Paraclínicos SI NO Leucocitos aumentados � � Perfil Hepatobiliar alterado � � Ecosonograma: Paredes engrosadas � � Vías biliares dilatadas � � Liquido perivesicular � � Vesícula escleroatrófica � �
69
Otras alteraciones � � Cual:______________________ Presencia de conversión: SI NO � � Causa de conversión: SI NO Dificultad en el abordaje a cavidad � � Vesícula con Inflamación aguda/subaguda � � Plastrón inflamatorio � � Sangramiento � � Bilirragia � � Variante anatómica � � Tumor � � Recuperación de la litiasis o vesícula � � Lesión de vías biliares � � Lesión vísceras � � Problemas relacionados a la anestesia � � Falla de instrumental quirúrgico � � Falla de quirófano � � Inexperiencia � � Nivel del cirujano: Indique el rango del cirujano responsable de la intervención quirúrgica Especialista _____ Residente de postgrado ______ Tiempo quirúrgico:________
70
ANEXO C.
ANEXO D.
71
ANEXO E.
ANEXO F.
72
ANEXO G.
ANEXO H.
73
ANEXO I.
ANEXO J.
74
ANEXO K.
75
ANEXO L.
A: Los sitios estándar de los 4 portales u orificios usados en
Colecistectomías Laparoscópicas.
B: La vesícula biliar es traccionada a través del orificio lateral, y el
laparoscopio es insertado a través del orificio umbilical
76
ANEXO M.
ANEXO N.
La tracción hacia arriba y
anteriormente de la vesícula biliar
en el portal 1, y la tracción inferior
y hacia la derecha en el portal 2,
facilitan la exposición del
Triángulo de Calot y las
importantes estructuras que
contiene
A – C: El conducto cístico intacto
y la arteria cística, son
completamente disecados para la
aplicación de clips y su posterior
transección.
77
ANEXO O.
ANEXO P.
Después de que la vesícula biliar
es pinzada cerca del infundíbulo,
su tracción en dirección anterior y
superior expone su reflexión
peritoneal lateral, así como su
lecho hepático, siendo removida
con posible hemostasia completa.
Cuando la vesícula biliar está
completamente libre de su
inserción, el laparoscopio es
localizado en el orificio de la línea
media superior y la vesícula es
removida a través del orificio
umbilical, el cual es fácil para
aumentarlo si es necesario.
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