UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Ginecología y Obstetricia
TESIS DOCTORAL
Aplicación de un algoritmo de exploración ecográfico del sistema cardiovascular fetal mediante cortes axiales (ALEESCA)
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
Coral Bravo Arribas
Directores Juan Antonio León Luis
Francisco Gámez Alderete Luis Ortiz Quintana
Madrid, 2014
© Coral Bravo Arribas, 2014
I
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGÍA
Departamento de Obstetricia y Ginecología
APLICACIÓN DE UN ALGORITMO DE EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR FETAL MEDIANTE CORTES AXIALES (ALEESCA) DEL
PARA PREDECIR EL ESTADO HEMODINÁMICO FETAL. APLICACIÓN CLÍNICA EN FETOS
CON CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO. VALOR DEL DOPPLER DEL ISTMO
AÓRTICO PARA PREDECIR EL ESTADO HEMODINÁMICO FETAL. A
PLICACIÓN CLÍNIC
ITesis presentada para optar al grado de Doctor en Medicina por
CORAL BRAVO ARRIBAS
Madrid, 2014.
II
APLICACIÓN DE UN ALGORITMO DE EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR FETAL MEDIANTE CORTES AXIALES (ALEESCA)
Tesis presentada para optar al grado de
DOCTOR EN MEDICINA
en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense por
CORAL BRAVO ARRIBAS
_______
Dirigida por los Dres. :
D. Juan Antonio León Luis
D. Francisco Gámez Alderete
D. Luis Ortiz Quintana
_________
Madrid 2014
III
EL DR. D. JUAN ANTONIO LEÓN LUIS, DOCTOR EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE LA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID.
CERTIFICA: Que la memoria titulada “Aplicación de un algoritmo de exploración ecográfica del
sistema cardiovascular fetal mediante cortes axiales (ALEESCA)”, presentada por Dña. Coral
Bravo Arribas, ha sido realizada bajo mi co-dirección.
Examinado dicho trabajo, doy mi conformidad para su presentación y defensa como Tesis
doctoral.
Y para que conste y obre a los efectos oportunos, firmo el presente certificado en Madrid a enero
de 2014
VºBº El Director
IV
EL DR. D. FRANCISCO GÁMEZ ALDERETE, DOCTOR EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID.
CERTIFICA: Que la memoria titulada “Aplicación de un algoritmo de exploración ecográfica del
sistema cardiovascular fetal mediante cortes axiales (ALEESCA)”, presentada por Dña. Coral
Bravo Arribas, ha sido realizada bajo mi co-dirección.
Examinado dicho trabajo, doy mi conformidad para su presentación y defensa como Tesis
doctoral.
Y para que conste y obre a los efectos oportunos, firmo el presente certificado en Madrid a enero
de 2014
VºBº El Director
V
EL DR. D. LUIS ORTIZ QUINTANA, PROFESOR DEL DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE
MADRID.
CERTIFICA: Que la memoria titulada “Aplicación de un algoritmo de exploración ecográfica del
sistema cardiovascular fetal mediante cortes axiales (ALEESCA)” presentada por Dña. Coral Bravo
Arribas, ha sido realizada bajo mi co-dirección.
Examinado dicho trabajo, doy mi conformidad para su presentación y defensa como Tesis
doctoral.
Y para que conste y obre a los efectos oportunos, firmo el presente certificado en Madrid a enero
de 2014
VºBº El Director
VI
El trabajo presentado en esta Tesis Doctoral ha sido realizado en el Departamento de
Obstetricia y Ginecología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y financiado por
el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) PI081712 y PI13/02769.
VII
AGRADECIMIENTOS
VIII
Es mi deseo agradecer en estas líneas a quienes han puesto su granito de arena o su montaña
para llevar a cabo este proyecto de tesis doctoral. Todos son importantes porque todos han
aportado algo a lo largo del camino.
A mis maestros, que son muchos, en estos pasados años en los que me formé como residente,
a ellos les debo la inquietud por aprender, por mejorar y el transmitirme esa responsabilidad que
reside en las cosas que hacemos como médicos.
A mis compañeros de residencia, que han sido el mejor sustrato en el que crecer, con especial
mención a Raquel y Yolanda y a mis residentes pequeñas que me ayudaron tanto cuando esta
tesis estaba en sus inicios.
A mis directores de tesis, el Prof. Ortiz, el Dr. Gámez y el Dr. León, por dar el paso de atreverse
a guiarme en este camino que ha sido largo. Especialmente debo mis agradecimientos al Dr.
León que ha luchado por transmitirme siempre la curiosidad por saber, la bondad de las cosas
bien hechas y el tesón necesario para llevarlas a cabo. Por no escatimar un minuto de su tiempo
en prestarme la ayuda que necesitaba, gracias.
A mis compañeros, de la Unidad de Medicina Fetal del Gregorio Marañón, Juan, Ricardo, Paco,
Eugenia, que tanto se han esforzado por enseñarme a aprender y que se han portado conmigo
como mentores y amigos.
Y como no podía ser de otra forma, el mayor de los agradecimientos es para mi familia, mis
padres, Alicia y Juanjo y mi hermano, Adrián. A ellos les debo la persona que soy, porque me
han dado más de lo que podía pedir, han soportado estoicamente mis días guerreros y nunca
han perdido la fe en mí.
A todos ellos y a los que no están aquí pero saben que están, gracias.
IX
GLOSARIO DE ABREVIATURAS (por orden alfabético)
3VT Tres vasos-tráquea
AIUM American Institute of Ultrasound in Medicine
ALARA As low as reasonably achievable
ALEESCA Algoritmo de exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal
ANOVA Análisis de la varianza
ASD Arteria subclavia derecha
ASDA Arteria subclavia derecha aberrante
CA Circunferencia abdominal
CC Cardiopatías congénitas
CCI Coeficiente de correlación intraclase
CIV Comunicación interventricular
DA Ductus arterioso
DBP Diámetro biparietal
DT Desviación típica
DV Ductus venoso
EEUU Estados Unidos
FUR Fecha de última regla
HGUGM Hospital General Universitario Gregorio Marañón
ILE Interrupción legal del embarazo
IMC Índice de masa corporal
ISUOG International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
LF Longitud de fémur
MI Mechanical Index
p Grado de significación estadística
PC Población de Consulta Ambulatoria
PCP Población de Casos Patológicos
PFE Peso fetal estimado
PRF Pulse repetition frequency
PVCSI Persistencia de vena cava superior izquierda
PVUD Persistencia de vena umbilical derecha
RM Resonancia magnética
SESEGO Sección Ecográfica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
TGA Transposicion de grandes arterias
TI Termal Index
TSVD Tracto de salida del ventrículo derecho
TSVI Tracto de salida del ventrículo izquierdo
VCI Vena cava inferior
VCS Vena cava superior
VPD Vena porta derecha
VPI Vena porta izquierda
VPP Vena porta principal
VSH Venas suprahepáticas
VU Vena umbilical
ÍNDICES
Índices
2
ÍNDICE GENERAL
1.RESUMEN 1
2.INTRODUCCIÓN 6
2.1.FUNDAMENTOS DEL DESARROLLO EMBRIONARIO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 7
2.1.1.Establecimiento del área cardiogénica 8
2.1.2.Formación de estructuras cardiovasculares 8
2.1.3.Tabicamiento de cavidades 11
2.1.4.Formación de las válvulas cardiacas 14
2.1.5.Formación de estructuras vasculares y timo 14
2.2.RELEVANCIA DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 22
2.3.EVOLUCIÓN DE LA EXPLORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR FETAL 27
2.3.1.Evolución del estudio ecográfico de la circulación hepática fetal 27
2.3.2.Evolución de la exploración ecocardiográfica fetal 32
2.3.3.Evaluación ecográfica del timo fetal 37
2.3.4.Evaluación ecográfica de las arterias subclavias fetales 39
2.4.DESCRIPCIÓN DEL ALGORITMO DE EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR FETAL MEDIANTE CORTES AXIALES (ALEESCA) 41
2.4.1.Corte ecográfico I. Seno portal 44
2.4.2.Corte ecográfico II. Ductus venoso 47
2.4.3.Corte ecográfico III. Venas suprahepáticas 49
2.4.4.Corte ecográfico IV. Cuatro cámaras cardiacas 50
2.4.5.Corte ecográfico V. Tracto de salida del ventrículo izquierdo 53
2.4.6.Corte ecográfico VI. Tracto de salida del ventrículo derecho 54
2.4.7.Corte ecográfico VII. Tres vasos-tráquea 55
2.4.8.Corte ecográfico VIII. Timo fetal y Thy-Box 58
2.4.9.Corte ecográfico IX. Arterias subclavias 59
3.HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 62
3.1.HIPÓTESIS 63
3.2.OBJETIVOS 65
4.MATERIAL Y MÉTODOS 67
4.1.DISEÑO DEL ESTUDIO 68
4.2.ÁMBITO Y PERIODO DEL ESTUDIO 69
4.3.POBLACIÓN DE ESTUDIO 71
4.4.SELECCIÓN DE PACIENTES 71
4.4.1.Criterios de inclusión 72
4.4.2.Criterios de exclusión 72
4.4.3.Criterios de inclusión para el estudio interobservador en la Población Control 73
4.5.VARIABLES 73
Índices
3
4.5.1.Variables predictoras o independientes 73
4.5.2.Variables de resultado o dependientes 74
4.6.CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL 76
4.7.FASES DEL ESTUDIO Y PAUTAS DE ANALISIS 77
4.8.RECOGIDA DE LOS DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO 78
4.8.1.Recogida de datos 78
4.8.2.Análisis estadístico de los datos 79
4.9.MODO DE TRABAJO 83
4.10.DESCRIPCIÓN RESUMIDA DE LA APLICACIÓN PRÁCTICA DEL ALGORITMO 84
4.11.ASPECTOS TÉCNICOS Y ÉTICOS 85
4.11.1.Aspectos técnicos 85
4.11.2.Aspectos éticos 86
5.RESULTADOS 88
5.1.ESTUDIO DE REPRODUCIBILIDAD DE ALEESCA 89
5.1.1.Descripción de la población: 89
5.1.2.Análisis de concordancia interobservador para porcentaje de visualización y tiempo de exploración 90
5.1.3.Análisis concordancia interobservador de la medidas tímicas fetales obtenidas por ecografía a nivel del Corte VIII:Thy-Box de ALEESCA 92
5.2.ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DE ALEESCA 94
5.2.1.Descripción de la población PC 94
5.2.2.Análisis descriptivo 96
5.2.3. Análisis de la relación entre los factores maternos, relacionados con la gestación y ecográficos 99
5.2.4.Análisis descriptivo 102
5.3.ESTUDIO DE FACTIBILIDAD EN LA POBLACIÓN DE AMPLIACIÓN POR EDAD GESTACIONAL 105
5.3.1.Descripción de la población 105
5.3.2.Análisis descriptivo 108
5.4.UTILIDAD CLÍNICA DE ALEESCA. POBLACIÓN DE CASOS PATOLÓGICOS 111
5.4.1.Descripción de la población 111
5.4.2.Porcentaje de cortes afectos entre el total de cortes explorados en la PCP 112
5.4.3.Distribución de las anomalías más frecuentes 115
5.4.4.Análisis de la relación entre la presencia de un corte afecto y la posibilidad de que otros cortes estén afectos en el estudio de las anomalías cardiovasculares, en la PCP 119
5.4.5.Estimación de las anomalías cardiovasculares que ALEESCA diagnostica, confirma y complementa en comparación con la exploración básica y extendida. 121
6.DISCUSIÓN 127
6.1.ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA POBLACIÓN 131
6.2.ESTUDIO DE REPRODUCIBILIDAD DE ALEESCA 133
Índices
4
6.2.1.Evaluación de la concordancia interobservador para visualización y tiempo de exploración133
6.2.2.Concordancia interobservador en las medidas de los diámetros del Thy-Box 134
6.3.ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DE ALEESCA (POBLACIÓN CONTROL) 136
6.3.1.Porcentaje de visualización de los cortes que componen ALEESCA y uso de técnicas complementarias 136
6.3.2.Tiempo de exploración de ALEESCA 142
6.3.3.Análisis de la relación de los factores maternos, relacionados con la gestación y ecográficos con el porcentaje de visualización y el tiempo de exploración 144
6.3.4.Análisis descriptivo de la distribución porcentual de la morfología del seno portal y las medidas del Thy-box 146
6.3.5.Análisis descriptivo de las medidas tímicas fetales obtenidas por ecografía a nivel del Corte VIII: Thy-Box de ALEESCA 147
6.4.ESTUDIO DE FACTIBILIDAD EN LA POBLACIÓN DE AMPLIACIÓN POR EDAD GESTACIONAL 149
6.4.1.Descripción de la población 149
6.4.2.Análisis descriptivo de la visualización de ALEESCA y tiempo de exploración empleado en los grupos de ampliación de edad gestacional 150
6.5.UTILIDAD CLÍNICA DE ALEESCA 152
6.5.1.Descripción de la población 152
6.5.2.Porcentaje de cortes afectos entre el total de cortes explorados en la PCP 153
6.5.3.Distribución de las anomalías más frecuentes 159
6.5.4.Análisis de la relación entre la presencia de un corte afecto y la posibilidad de que otros cortes estén afectos en el estudio de las anomalías cardiovasculares, en la PCP 169
6.5.5.Estimación de las anomalías cardiovasculares que ALEESCA diagnostica, confirma y complementa en comparación con la exploración básica y extendida. 172
6.5.6.Valor del interés de un estudio cada vez más extendido del sistema cardiovascular fetal en un mismo algoritmo 176
6.6.PROPUESTAS CLÍNICAS PARA EL USO DE ALEESCA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 179
6.7.DIFICULTADES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO 180
6.8.NUEVAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN 182
7.CONCLUSIONES 183
8.ANEXOS 1875
9.PRODUCCIÓN CIENTÍFICA RELACIONADA 201
9.1.PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN FINANCIADOS 202
9.2.PUBLICACIONES INTERNACIONALES 202
9.3.PUBLICACIONES NACIONALES 203
9.4.COMUNICACIONES A CONGRESOS INTERNACIONALES 204
9.5.COMUNICACIONES A CONGRESOS NACIONALES 205
10.BIBLIOGRAFÍA 206
Índices
5
INDICE DE FIGURAS página Figura 1. Embrión de 18 días.. ...................................................................................................................................... 8 Figura 2. Posicionamiento de la cavidad pericárdica y el tubo cardiaco en desarrollo. ........................................ 9 Figura 3. Formación del tubo cardiaco único............................................................................................................... 9 Figura 4. Formación del asa cardiaca.. ....................................................................................................................... 9 Figura 5. Corte frontal del corazón de un embrión de 30 días ............................................................................... 10 Figura 6. Principales vasos sanguíneos en un embrión. ........................................................................................ 10 Figura 7. Septo atrial. ................................................................................................................................................... 12 Figura 8. Secciones coronales que muestran el desarrollo de las aurículas....................................................... 12 Figura 9. Corte frontal del corazón (35 días). ........................................................................................................... 13 Figura 10. Corte frontal del corazón de un embrión de 7 semanas. ..................................................................... 13 Figura 11. Desarrollo de las almohadillas conotruncales y cierre del foramen interventricular. ....................... 13 Figura 12. Dos etapas del desarrollo del seno venoso. .......................................................................................... 15 Figura 13. Arterias y venas principales intraembrionarias al final de la cuarta semana. .................................... 16 Figura 14. Arcos aórticos al final de la cuarta semana.. ......................................................................................... 16 Figura 15. Arcos aórticos y aortas dorsales antes de adoptar el patrón vascular definitivo. ............................ 17 Figura 16. Esquema de las grandes arterias en el adulto. ..................................................................................... 17 Figura 17. Embriogénesis tímica a partir del 3º arco faríngeo a partir de la 5º semana. ................................... 18 Figura 18. Proceso de migración del tejido tímico hasta alcanzar su localización habitual. ............................. 18 Figura 19. Desarrollo de las venas umbilicales y vitelinas durante la 4ª (A) y 5ª (B) semanas.. ....................... 19 Figura 20. Desarrollo de la vena cava inferior, vena ácigos y vena cava superior. ............................................. 20 Figura 21. Esquema anatómico de la vascularización hepática fetal. ................................................................... 28 Figura 22. Imágenes ecográficas de la vascularización aferente hepática tomadas del original de Chinn et al.
1982. ................................................................................................................................................................................ 29 Figura 23. Imagen ecográfica del plano de corte del seno portal según Kivilevitch et al. ................................. 29 Figura 24. Imágenes ecográficas correspondientes a las distintas morfologías descritas del seno portal
fetal. ................................................................................................................................................................................. 30 Figura 25. Imágenes ecográficas mediante Doppler color de la circulación hepática fetal normal según Yagel
et al. 2001. ...................................................................................................................................................................... 31 Figura 26. Imagen esquemática del plano de cuatro cámaras según Allan et al. y descripción de las
características que deben observarse en casos de normalidad............................................................................. 32 Figura 27. Esquema de los cortes ecográficos incluidos en la exploración “extendida” según Achiron et al.. 34 Figura 28. Esquema e imagen ecográfica del corte de “tres vasos” según Yoo et al. ........................................ 35 Figura 29. Esquema de los cinco cortes transversos de Yagel. ............................................................................. 36 Figura 30. Esquema ilustrativo e imágenes ecográficas del timo fetal y sus diferentes formas de medida.. .. 39 Figura 31. Imagen ecográfica del mediastino superior que muestra ambas arterias subclavias derecha
(ASD) ............................................................................................................................................................................... 40 Figura 32. Esquema del algoritmo de exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal ALEESCA.. .. 41 Figura 33. Esquema ilustrativo de la ubicación de los nueve cortes axiales que forman el algoritmo
ALEESCA. ....................................................................................................................................................................... 42 Figura 34. Esquema anatómico de la vascularización hepática fetal.. .................................................................. 44 Figura 35. Imágenes de los planos ecográficos transversos del abdomen fetal.. ............................................... 45 Figura 36. Esquema ilustrativo del Corte ecográfico I de ALEESCA. .................................................................... 46 Figura 38. Corte ecográfico I de ALEESCA. .............................................................................................................. 47 Figura 39. Esquema ilustrativo del corte ecográfico II de ALEESCA.. .................................................................. 48 Figura 40. Esquema que ilustra el gradiente de presiones sanguíneas entre el sistema umbilicoportal y el
DV.. .................................................................................................................................................................................. 48 Figura 41. Anatomía de la vascularización hepática convencional macro y microscópica.. ............................. 49 Figura 42. Esquema ilustrativo del corte ecográfico III de ALEESCA. .................................................................. 50 Figura 43. Ilustración de la metodología de obtención del corte de cuatro cámaras o Corte IV de ALEESCA.
.......................................................................................................................................................................................... 51 Figura 44. Esquema ilustrativo del Corte ecográfico IV de ALEESCA.. ................................................................ 51 Figura 45. Imagen del Corte IV de ALEESCA aplicando la técnica Doppler color. ............................................. 52 Figura 45. Imagen en plano longitudinal del Corte IV de ALEESCA. ................................................................... 52 Figura 47. Ilustración de la metodología de obtención de los cortes cardiacos IV a VI de ALEESCA. ............ 53
Índices
6
Figura 48. Esquema ilustrativo de los cortes ecográficos V y VI de ALEESCA. .................................................. 54 Figura 49. Imágenes ecográficas con Doppler color de los cortes V y VI de ALEESCA.. .................................. 55 Figura 50. Esquemas e imágenes en plano longitudinal del Corte V y VI de ALEESCA.. ................................ 55 Figura 51. Esquema ilustrativo del corte ecográfico VII de ALEESCA................................................................ 56 Figura 52. Imágenes ecográficas del corte de tres vasos-tráquea o Corte VII de ALEESCA. .......................... 57 Figura 53. Imágenes anatómicas del timo ................................................................................................................. 58 Figura 54. Esquema ilustrativo del corte ecográfico VIII de ALEESCA. ................................................................ 59 Figura 55. Esquema ilustrativo del corte ecográfico IX de ALEESCA. .................................................................. 60 Figura 56. Imagen del arco aórtico (Ao) en plano longitudinal.). ........................................................................... 61 Figura 56. Área Sanitaria 1 ........................................................................................................................................... 69 Figura 57. Distribución de las poblaciones de estudio ............................................................................................. 71 Figura 58. Diagrama de flujo del modo de trabajo durante el estudio ................................................................... 83 Figura 59. Distribución de las poblaciones de estudio. ......................................................................................... 111 Figura 60. Esquema de los cortes I-III de ALEESCA e imágenes ecográficas de las patologías más
frecuentemente detectadas.. ...................................................................................................................................... 116 Figura 61. Esquema de los cortes ecográficos de ALEESCA IV-VII e imágenes ecográficas de sus
anomalías más comunes. ........................................................................................................................................... 118 Figura 62. Esquema de los Cortes VIII y IX de ALEESCA e imágenes ecográficas de sus anomalías más
frecuentes. .................................................................................................................................................................... 119 Figura 63. Esquema del algoritmo ALEESCA en su cortes equivalentes en RM fetal. .................................... 126 Figura 64. Tipos morfológicos de seno portal ....................................................................................................... 146 Figura 65. Estimación del diámetro transverso del timo.. ...................................................................................... 148
Índices
7
INDICE DE TABLAS Página Tabla 1 . Elementos de visualización obligada en el corte ecográfico de cuatro cámaras ................................ 33 Tabla 2. Lista básica de comprobación en el corte de tres vasos-tráquea (3VT). ............................................... 36 Tabla 3. Lista básica de comprobación en el corte de tres vasos-tráquea (3VT). ............................................... 77 Tabla 4. Significación del grado concordancia en función del resultado del índice de Kappa o del coeficiente
de correlación intraclase. .............................................................................................................................................. 80 Tabla 5. Descripción de los nueve cortes que componen ALEESCA .................................................................... 84 Tabla 6. Descripción de las variables maternas, relacionadas con la gestación, con la exploración
ecográfica y perinatales de las gestantes del grupo de estudio interobservador. ............................................... 89 Tabla 7. Resultados del índice de Kappa interobservador para las variables visualización y uso de técnicas
complementarias. ........................................................................................................................................................... 90 Tabla 8. Concordancia interobservador en las medidas del Thy-Box. ................................................................. 92 Tabla 9. Descriptiva de las diferencias encontradas en los diámetros tímicos en el estudio interobservador.
.......................................................................................................................................................................................... 92 Tabla 10. Descripción de las variables clínicas maternas, relativas a la gestación y al estudio ecográfico en
el grupo de PC. .............................................................................................................................................................. 95 Tabla 11. Descripción de las variables perinatales en el grupo de PC. ................................................................ 96 Tabla 12. Frecuencia de visualización y empleo de técnicas complementarias para cada corte de ALEESCA.
.......................................................................................................................................................................................... 97 Tabla 13. Descripción de las técnicas complementarias utilizadas en cada corte de ALEESCA. .................... 98 Tabla 14. Distribución de las frecuencias de visualización por cortes. .................................................................. 98 Tabla 15. Asociación entre visualización completa o incompleta de ALEESCA y variables a estudio. ......... 100 Tabla 16. Asociación entre el tiempo de exploración y variables maternofetales. ........................................... 101 Tabla 17. Análisis múltiple de los factores que pueden afectar el tiempo de exploración. ............................. 102 Tabla 18. Distribución porcentual de los tipos morfológicos de seno portal en el grupo de PC. ..................... 102 Tabla 19. Medidas de los diámetros anteroposterior y transverso del Thy-Box en los fetos de la PC. .......... 103 Tabla 20. Descripción de las variables clínicas maternas ..................................................................................... 106 Tabla 21. Descripción de las variables relativas al estudio ecográfico. .............................................................. 107 Tabla 22. Descripción de las variables perinatales. ............................................................................................... 107 Tabla 23. Resultados de frecuencia de visualización y empleo de técnicas complementarias para cada corte
de ALEESCA en los grupos de gestaciones sanas de menos de 19 semanas y más de 22 semanas. ........ 108 Tabla 24. Descripción de las técnicas complementarias utilizadas en cada corte de ALEESCA en los grupos
de gestaciones sanas de menos de 19 semanas y más de 22 semanas. .......................................................... 109 Tabla 25. Distribución del origen de las pacientes de la población PCP y pacientes seleccionadas por
patología tras aplicación de ALEESCA. ................................................................................................................... 111 Tabla 26. Resultados de las variables perinatales del grupo PCP. .................................................................... 112 Tabla 27. Frecuencia de cortes afectos en la exploración mediante ALEESCA de los casos patológicos
desde un punto de vista cardiovascular. .................................................................................................................. 114 Tabla 28. Posibles tasas de detección para los cortes de ALEESCA. Su lectura apropiada comienza en el
Corte IV y se extiende a derecha e izquierda conforme se van añadiendo cortes a la exploración. .............. 115 Tabla 29. Hallazgos ecográficos patológicos cardiovasculares más frecuentes en los Cortes I-III: sistema
venoso hepático. .......................................................................................................................................................... 115 Tabla 30. Hallazgos ecográficos patológicos cardiovasculares más frecuentes en los Cortes IV-VII: corazón.
........................................................................................................................................................................................ 117 Tabla 31. Hallazgos ecográficos patológicos cardiovasculares más frecuentes en los Cortes VIII-IX: Thy-Box
y arterias subclavias fetales. ...................................................................................................................................... 118 Tabla 32. Frecuencia de asociación entre un corte afecto y uno o más cortes afectos a otros niveles. Se
observan en rojo los valores de frecuencia de asociación que sobrepasan el 50%. ........................................ 120 Tabla 33. Distribución de las anomalías cardiovasculares diagnosticadas y su posibilidad de ser detectadas mediante la exploración básica (amarillo), extendida (naranja), modelo de Yagel (rojo) y mediante el uso de
ALEESCA (verde). ....................................................................................................................................................... 123 Tabla 34. Resumen de los trabajos publicados en relación a la visualización del timo fetal a lo largo de la
gestación. ...................................................................................................................................................................... 139 Tabla 34. Frecuencia de visualización ecográfica de la arteria subclavia derecha en segundo trimestre. .... 141 Tabla 36. Comparativa de las características de la aplicación clínica de los estudios ecocardiográficos. ... 143
Índices
8
Tabla 37. Distribución de los tres tipos morfológicos de seno portal según los trabajos publicados. ........... 146 Tabla 38. Distribución de los casos patológicos evaluados mediante ALEESCA. ........................................... 174 Tabla 39. Resultados de validez de los diferentes protocolos de ecocardiografía en el diagnóstico de
cardiopatías congénitas. ............................................................................................................................................. 176 Tabla 40. Anomalías más comunes del sistema venoso hepático fetal en nuestro estudio y en relación a
otras series publicadas. Cortes ALEESCA I-III. ...................................................................................................... 191 Tabla 41. Anomalías más comunes del corte de tres vasos tráquea en nuestro estudio y en relación a otras
series publicadas. Corte ALEESCA VII. ................................................................................................................... 193 Tabla 42. Distribución de los tipos de defectos más comunes del corte de tres vasos tráquea según las
series publicadas. Corte ALEESCA VII. ................................................................................................................... 195 Tabla 43. Anomalías relacionadas con la vena innominada en el Corte VIII de ALEESCA (Thy-Box) en
relación a otras series. ................................................................................................................................................ 196 Tabla 44. Hallazgos del corte VIII: Hipoplasia tímica en la literatura en relación a la a distintas condiciones
patológicas. Corte VIII de ALEESCA: Thy-Box. ...................................................................................................... 197 Tabla 45. Relación de la arteria subclavia derecha aberrante (ASDA) en segundo trimestre con las
aneuploidías, según las distintas series. Corte IX de ALEESCA: arterias subclavias. ..................................... 199 Tabla 46. Relación de la arteria subclavia derecha aberrante (ASDA) en segundo trimestre con las
cardiopatías congénitas, según las distintas series. Corte IX de ALEESCA: arterias subclavias. .................. 200
INDICE DE GRAFICOS página
Gráfico 1. Diseño del estudio ....................................................................................................................................... 68 Gráfico 2. Diagrama de cajas de la distribución del tiempo de exploración para la aplicación del ALEESCA
en función del explorador. ............................................................................................................................................ 91 Gráfico 3. Gráficos de Bland-Altman para las medidas del diámetro anteroposterior (izquierda) y transverso (derecha) del Thy-box. Las líneas azules representan la media de las diferencias de diámetro entre ambos
observadores. Las líneas rojas representan los intervalos de confianza. ............................................................. 93 Gráfico 4. Diagrama de cajas de la distribución del tiempo de exploración para la aplicación del ALEESCA.
.......................................................................................................................................................................................... 99 Gráfico 5. Gráfico de puntos de la distribución de las medidas del diámetro anteroposterior (A) y tranverso
(B) del Thy-Box en el grupo de PC. .......................................................................................................................... 103 Gráfico 6. Diagrama de cajas de la distribución del tiempo de exploración necesario para la aplicación del
ALEESCA en gestaciones sanas menores de 19 semanas (A) y mayores de 22 semanas (B). .................... 110 Gráfico 7. Gráfico de sectores que muestra la frecuencia de detección de cortes ecográficos afectos de
forma aislada. ............................................................................................................................................................... 113 Gráfico 8. Gráfico de sectores que muestra la frecuencia de detección de cortes ecográficos afectos en
conjunto. ........................................................................................................................................................................ 113
Resumen
1
1. RESUMEN
Resumen
2
1. RESUMEN DE LA TESIS DOCTORAL
La evaluación ecográfica del crecimiento y desarrollo fetales durante el embarazo constituye uno
de los pilares fundamentales del control prenatal en nuestro medio. Este control es de especial
importancia ante la presencia de anomalías fetales. Entre ellas, las cardiopatías congénitas
representan un número sustancial y por su frecuencia e importancia clínica se asocian a
repercusiones más o menos graves en múltiples contextos, médico, social, familiar y económico.
Precisamente estos factores son los que han motivado el desarrollo de programas de cribado
para las mismas durante el control del embarazo.
Al mismo tiempo, en los últimos años, el progreso en la tecnología ecográfica se ha visto
acompañado de nuevas estrategias, cada vez más exigentes para la evaluación ecográfica del
corazón fetal durante el embarazo. En estas estrategias, la tónica dominante ha sido la
incorporación paulatina de nuevos cortes ecográficos axiales sobre los cortes más básicos
descritos en los años 80, cuya finalidad reside en aumentar la capacidad diagnóstica de la
prueba.
Con la intención de diseñar una estrategia renovada de exploración sistemática del sistema
cardiovascular del feto durante el segundo trimestre, que se extienda más allá del corazón,
hemos diseñado el algoritmo de exploración que se detalla en esta Memoria. El algoritmo de
cortes axiales ALEESCA se compone de 9 cortes ecográficos axiales entre los que se incluyen
los cortes recogidos en la metodología recomendada por las guías de práctica clínica actuales (5
cortes axiales desde el situs visceral a los vasos mediastínicos) y además, se caracteriza por
incorporar nuevos cortes caudales y craneales que permitan la exploración de las áreas
cardiovasculares relevantes adyacentes al corazón.
La finalidad de este trabajo es evaluar la reproducibilidad y factibilidad clínicas de ALEESCA con
el fin de poder incorporarlo a la práctica clínica habitual.
Resumen
3
Para ello se ha diseñado un estudio observacional de corte transversal sobre una población de
de 157 gestantes, y un total de 184 fetos (82,8% únicos y 17,1% gemelares) entre las 19 y 22
semanas de embarazo, sin anomalías fetales aparentes. Sobre esta población, se han analizado
los resultados de reproducibilidad interobservador y las variables relativas a la factibilidad
(visualización adecuada de cada corte ecográfico y tiempo de exploración necesario para su
obtención). De forma complementaria, se han analizado estos mismos resultados para
gestaciones con edades gestacionales por encima y por debajo del grupo control.
Sin olvidar que el objetivo de este trabajo es evaluar factibilidad, hemos realizado una
aproximación a la posible utilidad clínica, entendida como capacidad diagnóstica de ALEESCA
para la detección de anomalías cardiovasculares en un grupo de 67 fetos afectos.
Los resultados sugieren que ALEESCA es reproducible en la práctica, con valores de índice de
Kappa muy cercanos o iguales a la unidad en función de los cortes ecográficos y con pequeñas
diferencias en el tiempo de exploración. Por otra parte, los resultados de visualización y tiempo
de exploración que justifican la factibilidad del algoritmo sugieren que su aplicación en la práctica
clínica es posible en comparación con otras metodologías actualmente vigentes.
En conjunto, el empleo de ALEESCA podría contribuir a un cambio en la sistematización de la
exploración cardiovascular fetal aportando nuevos datos sobre territorios vasculares que no se
evalúan de forma habitual. La exploración de estos territorios podría, no sólo aumentar la
capacidad diagnóstica, sino que considerando el sistema cardiovascular del feto como una única
entidad cuyas partes están interrelacionadas, podría mejorar y complementar la compresión
global de los defectos que lo involucran.
Resumen
4
ABSTRACT
Ultrasound evaluation of fetal growth and development during pregnancy is one of the main
bases of prenatal care in our country. This control is particularly important in the presence of fetal
anomalies. Among them, congenital heart disease represents a substantial number and its
frequency and clinical significance are associated with variable serious implications in multiple
context, medical, social, familial and economic environments. Precisely, these factors have
motivated the development of screening programs to detect it during pregnancy.
At the same time, in recent years, progress in ultrasound technology has been accompanied by
new strategies, increasingly demanding for ultrasound evaluation of the fetal heart during
pregnancy. In these strategies, the dominant trend has been the gradual incorporation of new
axial ultrasound sections on basic views described in the 80s, whose purpose lies in increasing
the diagnostic power of the test.
In order to design a renewed strategy for systematic exploration of the cardiovascular system of
the fetus during the second trimester, extending beyond the heart, we designed the scanning
algorithm detailed in this work. The algorithm, CASSEAL, consists of 9 sonographic axial views
which include some views contained in the methodology recommended by current clinical
practice guidelines (5 axial slices from the visceral situs to mediastinic vessels) and also it
incorporates new views, caudal and cranial to these ones, to allow exploration of relevant
cardiovascular areas adjacent to the heart.
The purpose of this study was to evaluate the reproducibility and clinical feasibility of CASSEAL in
order to incorporate it into clinical practice.
For this purpose, we have designed a cross-sectional observational study on a population of 157
pregnant women, and a total of 184 fetuses (82.8% singleton pregnancies and 17.1% twins)
between 19 and 22 weeks of pregnancy without apparent fetal anomalies. In this population, we
have analyzed the results of interobserver agreement and variables concerning the feasibility
Resumen
5
(adequate visualization of each view and time required to obtain them). Complementarily, we
have analyzed these same results for pregnancies with gestational ages above and below the
control group.
Without forgetting that the aim of this work is to assess feasibility, we have made an approach to
the possible clinical utility, understood as CASSEAL diagnostic ability to detect cardiovascular
abnormalities in a group of 67 affected fetuses.
The results suggest that CASSEAL is reproducible in practice, with Kappa values very close or
equal to unit according to the sonographic visualization and small differences in exploration time.
Moreover, the results of visualization and exploration time suggest its application in clinical
practice is possible in comparison to other methods currently in use.
Overall, the use of CASSEAL could contribute to a change in the systematic exploration of the
fetal cardiovascular system providing new data on vascular territories that are not routinely
evaluated. The exploration of these areas may not only increase the diagnostic capability, but
considering the cardiovascular system of the fetus as a single entity whose parts are interrelated,
can enhance and complement the overall compression of the defects involving it.
Introducción
6
2. INTRODUCCIÓN
Introducción
7
2. INTRODUCCIÓN
2.1. FUNDAMENTOS DEL DESARROLLO EMBRIONARIO DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
El periodo embrionario se extiende desde la 3ª semana hasta la 8ª de desarrollo y es el lapso en
el cual cada una de las tres hojas germinativas del embrión, ectodermo, mesodermo y endodermo,
da origen a sus propios tejidos y sistemas orgánicos. Concretamente, es el mesodermo el que da
origen al sistema vascular, compuesto por el corazón, las arterias, las venas, los vasos linfáticos y
todas las células sanguíneas y linfáticas. Además, origina el sistema urogenital: riñones, gónadas
y sus conductos.
Para la descripción de los acontecimientos que tienen lugar durante el desarrollo embrionario, en
lo que se refiere a la formación del sistema cardiovascular y sus órganos adyacentes, seguiremos
el esquema planteado en los textos que se citan a continuación, con algunas modificaciones.
Sadler TW. Embriología especial: sistema cardiovascular. In: Wilkins LW (ed). Langman.
Embriología médica con orientación clínica, 8ª edn. Editorial Médica Panamericana: Madrid, 2007,
pp 165-2021; y Schoenwolf G. Development of the vasculature. In: Larsen's Human Embriology,
4th edn. Churchill Livingstone, 2009, pp 407-4082. Las figuras que la acompañan han sido
igualmente modificadas de las originales con el fin de adaptarse a los pasos evolutivos que se van
describiendo.
Los acontecimientos que se describen a continuación siguen este esquema:
Introducción
8
2.1.1. Establecimiento del área cardiogénica
El sistema vascular del embrión humano aparece hacia la mitad
de la 3ª semana. Las células cardiacas progenitoras se
encuentran ubicadas inmediatamente laterales a la línea
primitiva, a través de la cual migrarán. Las células avanzan
cranealmente y se disponen rostrales a la membrana bucofaríngea y a los pliegues neurales
(Figura 1).
El endodermo faríngeo subyacente las induce
para formar mioblastos cardiacos. Los
angioblastos o células endocárdicas proliferan
y coalescen para formar acúmulos que se unen
y constituyen un tubo revestido de endotelio
rodeado por mioblastos con forma de
herradura, también llamado campo
cardiogénico. A ambos lados otros acúmulos
de células forman un par de vasos
longitudinales, las aortas dorsales. En un periodo ulterior, estos vasos se conectan, por medio de
los arcos aórticos, con la región en forma de herradura que formará el tubo cardiaco.
2.1.2. Formación de estructuras cardiovasculares
2.1.2.1. Formación y posición del tubo cardiaco
Cuando se produce el cierre del tubo neural y la formación de las
vesículas cerebrales, el crecimiento del sistema nervioso central
desplaza la membrana bucofaríngea hacia delante, el corazón y la
cavidad pericárdica se sitúan primero en la región cervical y finalmente en el tórax (Figura 2).
Simultáneamente con la flexión cefalocaudal, el embrión se pliega lateralmente (Figura 3). Como
Figura 1. Embrión de 18 días. A. Vista dorsal. B. Corte
transversal que muestra la posición de los acúmulos
angiógenos en el mesodermo. C. Corte cefalocaudal que
muestra la posición de la cavidad pericárdica y el campo
cardiogénico.
Introducción
9
resultado, los dos tubos endoteliales del primordio cardiaco en sus regiones caudales se fusionan.
El corazón se convierte en un tubo que consiste en un revestimiento endotelial interno y una capa
miocárdica externa. Recibe el flujo venoso desde su polo caudal y comienza bombear la sangre
del primer arco aórtico hacia la aorta dorsal desde su polo craneal (Figura 3).
2.1.2.2. Formación del asa cardiaca
El tubo cardiaco comienza a doblarse a los 23 días. La porción cefálica del tubo se pliega en
dirección ventral, caudal y hacia la derecha mientras que la porción caudal lo hace en dirección
dorsocraneal y hacia la izquierda (Figura 4). Este plegamiento forma el asa cardiaca, y se
completa a los 28 días. El resultado final es la colocación de lo que serán las futuras cavidades
cardiacas en su posición correcta.
Figura 4. Formación del asa cardiaca. Esquema y micrografías electrónicas de barrido de
embriones de ratón. A medida que el tubo cardiaco se va alargando forma un asa y lleva la región
auricular en dirección craneal y dorsal. A, aurícula primitiva; S, seno venoso; V, ventrículo.
Figura 2. Posicionamiento de la cavidad
pericárdica y el tubo cardiaco en desarrollo. A. 18
días. B. 20 días. C. 21 días. D. 22 días.
Figura 3. Formación del tubo cardiaco
único. A. 17 días. B. 18 días. C. 22 días.
A B
Introducción
10
La porción auricular, más caudal,
forma una aurícula común. El
bulbo cardiaco forma la porción
trabeculada del ventrículo
derecho. La porción media, o
cono arterial, forma los tractos
de salida de los ventrículos. La
parte distal del bulbo, el tronco arterioso, origina las raíces y la porción proximal de la aorta y la
arteria pulmonar (Figura 5). Al final de la formación del asa, las paredes del tubo cardiaco
comienzan a formar trabéculas proximal y distal al agujero interventricular primario, dando lugar a
los ventrículos izquierdo y derecho primitivos (Figura 5). La porción troncoconal del tubo cardiaco,
situado en un principio del lado derecho de la cavidad pericárdica, se desplaza gradualmente
hacia una posición más medial.
2.1.2.3. Formación de los vasos sanguíneos primitivos asociados al tubo endocárdico
La mayoría de los vasos del embrión, incluyendo el par de
aortas dorsales, se desarrollan al mismo tiempo que el tubo
endocárdico. A medida que se va produciendo el
plegamiento del embrión, los extremos craneales de las
aortas dorsales son desplazados ventralmente hasta formar
el primer arco aórtico.
Durante las semanas 4 y 5 se desarrollarán otros 4 arcos
aórticos más en conexión con los arcos faríngeos (Figura 6).
El flujo sanguíneo de entrada al corazón es aportado
inicialmente por 6 vasos, tres en cada lado: 1) venas
cardinales comunes (drenan sangre del cuerpo del embrión), formadas por la confluencia de las
Figura 5. Corte frontal del
corazón de un embrión de 30
días, que muestra el agujero
interventricular primario y la
desembocadura de la aurícula
en el ventrículo izquierdo
primitivo. Obsérvese el reborde
bulboventricular. Las flechas
indican la dirección de la
corriente sanguínea.
Figura 6. Principales vasos sanguíneos
en un embrión (4ª-5ª semanas).
Introducción
11
venas cardinales anteriores y posteriores; 2) venas vitelinas (drenan el saco vitelino) y 3) venas
umbilicales (drenan sangre oxigenada del trofoblasto) (Figura 6).
2.1.3. Tabicamiento de cavidades
2.1.3.1. Tabicamiento de la aurícula común y diferenciación
auricular
Al final de la 4ª semana, desde las paredes auriculares se
produce el crecimiento de dos crestas, el septum primum y el
septum secundum. Estas crestas delimitan dos orificios, el ostium primum y el ostium secundum
(Figuras 7 y 8). Antes del cierre definitivo del ostium primum, mediante apoptosis se producen
perforaciones en su porción superior que al coalescer forman el ostium secundum asegurando el
flujo sanguíneo desde la aurícula primitiva derecha hacia la izquierda a través del llamado foramen
oval. La parte superior del septum primum desaparece gradualmente y la parte restante se
transforma en la válvula del agujero oval (Figuras 7 y 8). Ambas aurículas experimentan un
incremento de tamaño. Inicialmente se desarrolla una vena pulmonar embrionaria única como una
evaginación de la pared posterior de la aurícula izquierda. Esta vena establece conexión con las
venas de los esbozos pulmonares en desarrollo. Si bien, en un principio, en la aurícula izquierda
penetra una sola vena, al final desembocan cuatro venas pulmonares (Figura 8).
Introducción
12
Figura 7. Septo atrial. A. 30 días B. Vista lateral derecha
C. 33 días D. Vista lateral derecha. E. 37 días. F. Recién
nacido. G. Vista lateral derecha en el recién nacido. A.
endocárdicas, almohadillas endocárdicas; AV,
atrioventricular; VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava
superior.
Figura 8. Secciones coronales que muestran el
desarrollo de las aurículas. La pared del seno
derecho (azul) y las venas pulmonares (rojo) se
incorporan al corazón para formar las paredes lisas
de las aurículas.
2.1.3.2. Tabicamiento del canal auriculoventricular
Hacia el final de la 4ª semana aparecen, en los bordes superior e inferior del canal
auriculoventricular, las almohadillas endocárdicas auriculoventriculares. Además en los bordes
derecho e izquierdo del canal aparecen otras dos, las almohadillas auriculoventriculares laterales
(Figura 9). Las almohadillas superior e inferior, se fusionan entre sí al final de la 5ª semana lo que
origina la división completa del canal en orificios auriculoventriculares derecho e izquierdo (Figura
9).
2.1.3.3. Tabicamiento de los ventrículos
Hacia el final de la 4ª semana, los dos ventrículos primitivos comienzan a expandirse. Las paredes
internas se acercan y se fusionan, formando el tabique interventricular muscular (Figura 10). El
agujero interventricular, por encima de la porción muscular del tabique, se cierra por el crecimiento
de la almohadilla endocárdica inferior. Tras el cierre completo, el agujero interventricular se
transforma en la porción membranosa del tabique interventricular.
Introducción
13
Figura 9. Corte frontal del corazón (35 días). Desarrollo
de las almohadillas en el canal auriculoventricular, en el
tronco y en el cono. El anillo corresponde al agujero
interventricular primitivo. Las flechas indican la dirección
del flujo sanguíneo.
Figura 10. Corte frontal del corazón de un
embrión de 7 semanas.
2.1.3.4. Tabicamiento del tronco arterioso y del cono arterial
Durante la 5ª semana aparecen en la
porción cefálica del tronco un par de
rebordes en oposición. Al crecer, estas
tumefacciones se enroscan la una
sobre la otra anticipando la forma en
espiral del futuro tabique (Figura 11).
Después de la fusión completa, los
bordes forman el tabique aórtico-pulmonar, que divide al tronco en un canal aórtico y otro
pulmonar y los infundíbulos del ventrículo izquierdo y derecho.
Figura 11. Desarrollo de las almohadillas conotruncales y
cierre del foramen interventricular. A. Inicio 7ª semana. B. Final 7ª
semana.
Introducción
14
2.1.4. Formación de las válvulas cardiacas
2.1.4.1. Válvulas auriculoventriculares
A causa de la corriente sanguínea, las prolongaciones de tejido
en cada orificio auriculoventricular se excavan y se adelgazan
formando las válvulas mitral y tricúspide, que quedan unidas a
la pared ventricular por medio de cordones musculares. Por último, el tejido muscular de los
cordones degenera y es reemplazado por tejido conectivo denso.
2.1.4.2. Válvulas semilunares
Cuando el tabicamiento del tronco casi ha terminado, los primordios de las válvulas semilunares
se excavan en su cara superior y formando dichas válvulas.
2.1.5. Formación de estructuras vasculares y timo
2.1.5.1. Desarrollo del seno venoso
A mediados de la 4ª semana el seno venoso recibe sangre de
las prolongaciones derecha e izquierda, que a su vez reciben
sangre de tres venas importantes: a) la vena vitelina u
onfalomesentérica; b) la vena umbilical, y c) la vena cardinal
común. Al obliterarse la vena umbilical derecha y la vena vitelina izquierda durante la 5ª semana,
la prolongación izquierda del seno pierde importancia. Cuando queda obliterada la vena cardinal
común izquierda, a las 10 semanas, todo cuanto queda de la prolongación izquierda es el seno
coronario (Figura 12).
Introducción
15
Figura 12. Dos etapas del
desarrollo del seno venoso, a los
24 días (A) y los 35 días (B), visto
desde la cara dorsal. La línea
discontinua indica la desembocadura
del seno en la cavidad auricular.
VCA, vena cardinal anterior; VCP,
vena cardinal posterior; VCC, vena
cardinal común; VU, vena umbilical.
2.1.5.2. Desarrollo vascular del sistema arterial
Arcos aórticos
Cuando se forman los arcos faríngeos durante la 4ª y la 5ª semanas, cada arco recibe su propia
arteria. Estas arterias reciben el nombre de arcos aórticos y se originan en el saco aórtico y
terminan en las aortas dorsales derecha e izquierda (Figura 13). Los arcos faríngeos y sus vasos
aparecen en una secuencia de craneal a caudal, hasta completar cinco pares de arterias. El V
arco no se forma o lo hace de manera incompleta y después sufre una regresión. En
consecuencia, los cinco arcos están numerados I, II, III, IV y VI (Figura 14). Durante el desarrollo
ulterior, esta disposición arterial se modifica y algunos vasos experimentan una regresión
completa.
Introducción
16
Figura 13. Arterias y venas principales
intraembrionarias al final de la cuarta semana.
(Sólo se muestran los vasos del lado derecho del
embrión).
Figura 14. A. Arcos aórticos al final de la cuarta
semana. El primer arco se oblitera antes de la
formación del sexto. B. Sistema de los arcos aórticos al
inicio de la sexta semana.
Se producen los siguientes cambios:
1. El tercer arco aórtico forma la arteria carótida primitiva y la primera porción de la arteria
carótida interna.
2. El cuarto arco aórtico persiste en ambos lados, pero su evolución final es distinta en el
derecho y el izquierdo. Del lado izquierdo, forma parte del cayado de la aorta, entre la
carótida común y la subclavia izquierda. Del lado derecho, forma el segmento más
proximal de la arteria subclavia derecha.
3. El sexto arco aórtico, también llamado arco pulmonar, emite una rama que crece hacia el
esbozo pulmonar (Figura 15-B). Del lado derecho la porción proximal se convierte en el
segmento proximal de la arteria pulmonar derecha. Del lado izquierdo persiste la parte
distal durante la vida intrauterina, como conducto arterioso.
Simultáneamente con estas modificaciones se producen otros cambios, entre ellos: a) la aorta
dorsal, situada entre la desembocadura del tercero y cuarto arcos, se oblitera (Figura 15); b) La
aorta dorsal derecha desaparece entre el origen de la séptima arteria intersegmentaria y la unión
con la aorta dorsal izquierda (Figuras 15 y 16); c) El plegamiento cefálico, el desarrollo del cerebro
anterior y el alargamiento del cuello hacen que el corazón descienda hasta la cavidad torácica. En
consecuencia, las arterias carótida y braquiocefálica se alargan notablemente (Figura 16).
Introducción
17
Arterias onfalomesentéricas y umbilicales
Las arterias onfalomesentéricas o vitelinas (Figura 13) se fusionan gradualmente y forman las
arterias situadas en el mesenterio dorsal del intestino. En el adulto corresponden al tronco celíaco,
arteria mesentérica superior y mesentérica inferior. Las arterias umbilicales son, en un comienzo,
un par de ramas ventrales de las aortas dorsales, que se dirigen hacia la placenta en íntima
relación con la alantoides (Figura 13). Sin embargo, durante la 4ª semana de vida intrauterina,
cada arteria adquiere una conexión secundaria con la arteria ilíaca primitiva.
Figura 15. A. Arcos aórticos y aortas dorsales antes de
adoptar el patrón vascular definitivo. B. Después de la
transformación. Las líneas entrecortadas muestran los
componentes obliterados.
Figura 16. Esquema de las grandes arterias
en el adulto.
2.1.5.3. Desarrollo del timo fetal y timopoyesis
A partir de la 5ª semana del desarrollo embrionario, comienzan a aparecer invaginaciones
endodérmicas a nivel del III arco faríngeo hacia la porción anterior y caudal del mediastino, por
encima de los grandes vasos que salen del corazón, dentro de un mesénquima en desarrollo
originado de la cresta neural (Figura 17).
Desde un primer momento, las células procedentes del epitelio endodérmico, pasan a conformar
la porción medular tímica, mientras las mesenquimales forman la parte cortical, separadas ambas
por una interfase corticomedular por donde más adelante aparece el tejido vascular que perfundirá
el órgano. Previo a la vascularización, desde la 6ª semana de desarrollo, las invaginaciones
Introducción
18
procedentes de los arcos faríngeos migran hacia un plano caudal y anterior, donde se fusionan
ambos lóbulos alrededor de la 9ª semana (Figura 18).
En adelante, células linfoides procedentes de centros linfopoyéticos primarios (hígado y médula
ósea), colonizan dichos lóbulos y comienzan a diferenciarse hasta la 16ª semana conformando
folículos linfoides. A partir de este momento, confluyen a nivel tímico los dos componentes
celulares más importantes: por un lado, las células epiteliales procedentes de las invaginaciones
endodérmicas y por otro, las células linfoides de estirpe T (timocitos).
En el seno del timo, los linfocitos T (timocitos) maduran y adquieren plena competencia
inmunológica (timopoyesis). En la corteza, que constituye un 80% del timo, se localizan los
timocitos más inmaduros, que pasan a la zona medular, 15% del timo restante, formada por
linfocitos T con caracteres de madurez fenotípica y funcional, adquiridos durante la migración
cortico-medular.
Figura 17. Embriogénesis tímica a partir del
3º arco faríngeo a partir de la 5º semana.
Figura 18. Proceso de migración del tejido
tímico hasta alcanzar su localización habitual.
2.1.5.4. Sistema venoso
En la 5ª semana de desarrollo embrionario, tal y como se ha señalado previamente, se pueden
distinguir tres pares de venas de grueso calibre: a) las venas onfalomesentéricas o vitelinas, que
llevan sangre del saco vitelino al seno venoso; b) las venas umbilicales, que se originan en las
Introducción
19
vellosidades coriónicas y transportan sangre oxigenada al embrión, y c) las venas cardinales, que
reciben sangre del cuerpo del embrión propiamente dicho (Figura 13).
A. Venas onfalomesentéricas o vitelinas
Antes de ingresar en el seno venoso, forman un plexo alrededor del duodeno y pasan a través del
septum transversum. Los cordones hepáticos que se forman en el tabique interrumpen el recorrido
de las venas y se constituye una extensa red vascular, la de los sinusoides hepáticos (Figura 19).
Al producirse la reducción de la prolongación sinusal izquierda, la sangre que proviene del lado
izquierdo del hígado es recanalizada hacia la derecha y produce un agrandamiento de la vena
vitelina derecha (conducto hepatocardiaco derecho). Este conducto forma la porción
hepatocardiaca de la vena cava inferior. La red anastomótica periduodenal se transforma en un
vaso único, la vena porta (Figura 19-D). La vena mesentérica superior, que drena el asa intestinal
primitiva, deriva de la vena vitelina derecha.
B. Venas umbilicales
En una etapa inicial las venas umbilicales pasan
a cada lado del hígado, pero pronto se
comunican con los sinusoides hepáticos (Figura
19 A y B). Desaparece entonces la porción
proximal de ambas venas umbilicales y el resto
de la vena umbilical derecha, de modo que la
vena umbilical izquierda es la única que
transporta sangre desde la placenta al hígado. Al
aumentar la circulación placentaria se establece
una comunicación directa entre la vena umbilical
izquierda y el conducto hepatocardiaco derecho,
el conducto venoso (Figura 19 C y D). Este vaso permite que la sangre no pase por el plexo
sinusoidal del hígado.
Figura 19. Desarrollo de las venas umbilicales y
vitelinas durante la 4ª (A) y 5ª (B) semanas.
Adviértase el plexo que rodea al duodeno, los sinusoides
hepáticos y el shunt izquierda-derecha entre las venas
vitelinas. Desarrollo durante el segundo (C) y tercer (D)
mes. Formación del conducto venoso, la vena porta y la
porción hepática de la vena cava inferior.
Introducción
20
C. Venas cardinales
En un inicio, las venas cardinales forman el principal sistema de drenaje venoso del embrión. Este
sistema está compuesto por las venas cardinales anteriores, que reciben la sangre de la porción
cefálica del embrión, y las venas cardinales posteriores, que drenan el resto del cuerpo. Las venas
anteriores y posteriores se unen antes de penetrar en la prolongación sinusal y forman las venas
cardinales comunes, más cortas. Una característica de la formación del sistema de la vena cava
es la aparición de anastomosis entre la izquierda y la derecha, de tal manera que la sangre de la
izquierda es canalizada hacia el lado derecho. La anastomosis entre las venas cardinales
anteriores forma la vena braquiocefálica izquierda (Figura 20 A y B) que drena la mayor parte de
la sangre del lado izquierdo de la cabeza y de la extremidad superior izquierda. La vena cava
superior está formada por la vena cardinal común derecha y la porción proximal de la vena
cardinal anterior derecha.
La anastomosis entre las venas subcardinales forma la vena renal izquierda. La vena subcardinal
derecha se transforma en el segmento renal de la vena cava inferior (Figura 20-B).
La anastomosis entre las venas sacrocardinales
forma la vena ilíaca primitiva izquierda (Figura 20-
B). Por último, la vena sacrocardinal derecha se
transforma en el segmento sacrocardinal de la
vena cava inferior. Cuando el segmento renal de
la vena cava inferior se conecta con el segmento
hepático, la vena cava inferior está completa y
formada, entonces, por un segmento hepático, un
segmento renal y un segmento sacrocardinal.
Al obliterarse la porción principal de las venas
cardinales posteriores, las venas supracardinales
Figura 20. Desarrollo de la vena cava inferior, vena
ácigos y vena cava superior. A. 7ª semana. B.
Sistema venoso del neonato. Tres componentes en la
vena cava inferior.
Introducción
21
se tornan más importantes en el drenaje de la pared corporal. Las venas intercostales derechas
cuarta a undécima drenan en la vena supracardinal derecha, la cual, junto con una porción de la
vena cardinal posterior, forma la vena ácigos (Figura 20). Del lado izquierdo, las venas
intercostales cuarta a séptima desembocan en la vena supracardinal izquierda que drena en la
vena ácigos y en esta circunstancia se denomina vena hemiácigos (Figura 20-B).
Introducción
22
2.2. RELEVANCIA DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Las cardiopatías congénitas (CC) son las anomalías mayores más prevalentes en el recién
nacido, con una incidencia estimada de 1/200 nacidos vivos3. A pesar de esta estimación, es muy
posible que su incidencia sea aún mayor ya que nos encontramos con 2 limitaciones
fundamentales a la hora de conocer la frecuencia real de estas anomalías: por un lado, algunas
cardiopatías son causa de muerte neonatal en los primeros días de vida, que sin el apropiado
estudio necrópsico, permanecen sin diagnosticar; y por otro lado, los neonatos y niños con
lesiones muy leves pueden no precisar nunca de asistencia médica cardiológica4.
Las CC son 6 veces más frecuentes que los defectos cromosómicos y 4 veces más frecuentes
que los defectos del tubo neural, ambas anomalías para las que existen metodologías de cribado
desde hace años5. Desde el punto de vista clínico, no sólo su frecuencia es significativa sino que
su repercusión en términos de morbimortalidad es también importante. Así, en los países
desarrollados, las CC llegan a ser las responsables del 20% de las muertes neonatales y del 40%
de las perinatales 6-9. Incluso entre las muertes infantiles debidas a malformaciones congénitas, la
mayoría se atribuyen a las cardiopatías 6-9.
Desafortunadamente, el 90% de las CC ocurren en población de bajo riesgo al no presentar
antecedentes familiares de cardiopatía u otros factores de riesgo identificables10
por lo que se han
desarrollado y son recomendables programas de diagnóstico prenatal de estos defectos que
alcancen el máximo posible de la población.
La detección precoz, durante el periodo prenatal, de las CC se ha relacionado con beneficios a
diferentes niveles.
1. La detección temprana de las formas más severas de CC y de aquellas asociadas con
anomalías extracardiacas puede proporcionar a los padres la posibilidad de tomar
decisiones con respecto a la continuación o interrupción del embarazo, amparadas en la
Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del
embarazo. En un trabajo realizado en Londres, aproximadamente el 50% de los padres
Introducción
23
tras el diagnóstico de una CC compleja deciden terminar el embarazo, lo que supone una
reducción de las formas de CC más complejas que llegan a someterse a cirugía en el
primer año de vida11
. Además, es necesario considerar los casos de CC asociados a
defectos cromosómicos o síndromes, ya que estos casos la detección de la anomalía
cardiaca puede ser el marcador que suscite una búsqueda de estos trastornos como el
síndrome de Down o el síndrome de Di George12-14. Dado su mal pronóstico, la
coexistencia de este tipo de condiciones patológicas son fundamentales en la toma de
decisiones con respecto al embarazo o al tratamiento.
2. El conocimiento previo del defecto asegura una mayor disponibilidad de recursos
materiales y humanos para reducir la morbimortalidad asociada. Determinados tipos de CC
se beneficiarán de un tratamiento postnatal precoz y por tanto del nacimiento del recién
nacido en centros de tercer nivel. Esta derivación a centros especializados no podría
realizarse de no haberse detectado la CC con anterioridad. Los estudios que comparan
casos con diagnóstico prenatal y postnatal muestran menor frecuencia de inestabilidad
hemodinámica en el grupo prenatal previamente a la intervención quirúrgica11. Es sabido
que el compromiso hemodinámico, especialmente en el recién nacido y el niño, se asocia
con déficits a largo plazo, particularmente neurológicos, aunque ningún estudio ha
evaluado el efecto a largo plazo del diagnóstico prenatal11. Aunque no se ha demostrado
una disminución de la mortalidad global de las CC gracias al diagnóstico prenatal, algunos
estudios han sugerido un impacto positivo en determinados defectos cardiacos que se
benefician de una atención precoz15, 16. El tratamiento precoz postnatal conlleva múltiples
ventajas: evitar el deterioro clínico prequirúrgico, las muertes de causa no diagnosticada,
evitar el retraso diagnóstico y los traslados de centro, las pruebas innecesarias, además de
permitir en casos seleccionados, la posibilidad de intervencionismo fetal17
.
A pesar de que los beneficios del diagnóstico prenatal parecen claros aún existen limitaciones.
Introducción
24
Primero, como en toda prueba diagnóstica existe el riesgo presentar falsos positivos y el
intervencionismo obstétrico y neonatal inadecuado.
Segundo, no todos los tipos de CC se benefician de forma significativa de un diagnóstico precoz
ya que los resultados post-tratamiento no difieren de los casos con diagnóstico postnatal. Es en
este grupo en el que se debe considerar que la detección precoz se asocia a mayor de ansiedad y
preocupación en los padres sin que exista una mejora de los resultados18, 19.
Tercero, el diagnóstico prenatal permite detectar preferentemente las formas más severas de CC,
lo que ocasiona un sesgo de comparación con los casos diagnosticados en periodo postnatal.
A pesar de las limitaciones mencionadas, parece que el riesgo-beneficio del diagnóstico prenatal
inclina la balanza hacia la creación de programas de diagnóstico prenatal. Gracias al desarrollo
tecnológico de los últimos años y la generalización de los programas de diagnóstico prenatal de
CC20, 21, el número de CC, especialmente graves, que escapa al diagnóstico previo al nacimiento
ha disminuido notablemente 22
. Es de esperar que estos programas permitan incrementar las
tasas de detección, incluso de los defectos menores. El aumento del número de interrupciones en
las formas severas en los últimos años y en contraposición a esto, la mejora del resultado
quirúrgico a largo plazo serán condicionantes en la forma en que el diagnóstico prenatal influya en
la supervivencia23, 24.
Del neonato al adulto: impacto de presentar una cardiopatía congénita.
Hoy en día se estima que el 85% de los niños nacidos con CC sobreviven hasta la vida adulta y
este porcentaje puede aumentar más aún, durante las próximas dos décadas, debido a la mejora
continua de las técnicas quirúrgicas y terapéuticas25
. Una estimación conservadora del número de
pacientes con CC que han sobrevivido hasta la vida adulta en los EE.UU. arroja para el año 2000
la cifra de 787.800 casos, de los cuales 117.000 tendrían CC graves26
. Extrapolando los datos a la
población española, se puede estimar que existen más de 100.000 adultos con CC en todo
Introducción
25
nuestro territorio27
. Como es de esperar la mayoría se concentran en las grandes ciudades ya que
son las que disponen hospitales con unidades de cardiología destinadas a su seguimiento y
tratamiento.
El gran incremento del número de pacientes con CC que van a llegar a la edad adulta durante las
próximas décadas demanda una cuidadosa consideración sobre qué nuevas necesidades
asistenciales se están generando, quién debe responsabilizarse de ellas y dónde deben llevarse a
cabo. La fisiología de muchas CC previamente reparadas o paliadas puede ser difícil de
comprender para el cardiólogo sin entrenamiento especial en cardiología pediátrica. Por otro lado,
la mayoría de los problemas médicos del adulto se escapa de la óptica de los cardiólogos
pediátricos. Se necesitan equipos de trabajo donde colaboren cardiólogos y cirujanos cardíacos
pediátricos con cardiólogos y cirujanos de adultos. De este modo, han nacido en Europa y
Norteamérica las unidades de cardiopatías congénitas del adulto28
. Estas unidades resultan
imprescindibles para el manejo apropiado de las lesiones residuales, secuelas y complicaciones
que se pueden manifestar; como alteraciones electrofisiológicas, enfermedad valvular, disfunción
miocárdica, lesiones vasculares del árbol pulmonar o sistémico, problemas derivados de los
materiales protésicos, complicaciones infecciosas, fenómenos tromboembólicos o alteraciones
extravasculares que afectan a múltiples órganos y sistemas27
.
Algunos estudios han intentado estimar la carga económica y social que suponen las CC en el
adulto. Un estudio sobre el registro nacional de CC alemán reveló que los adultos menores de 40
años con CC, independientemente de su severidad, tenían con mayor probabilidad bajo nivel
educativo, desempleo y ausencia de relaciones personales29
. Por el contrario, mostraban menos
consumo de tabaco, menos obesidad y mayor participación en actividades deportivas que el grupo
control29
.
No es el único trabajo que hace referencia a un nivel de educación y ocupacional inferior al grupo
control, aunque se han descrito porcentajes cercanos al 80% de vida independiente, 85% de
retribución dineraria y estado marital y descendencia sin diferencias, aunque más tardío30.
Introducción
26
En cuanto a las cifras en gasto económico, sólo mencionar el sobrecoste que suponen algunos de
los tratamientos necesarios, como el transplante cardiaco (150.000 euros), la asistencia ventricular
(260.000 euros) y el coste secundario a las bajas laborales, las intervenciones y pruebas
diagnósticas necesarias.
Desde su incidencia, su diagnóstico e impacto en la morbimortalidad fetal, perinatal, infantil y
adulta queda patente que la relevancia de las CC es cada vez mayor. Poder identificar y clasificar
los casos de CC de una forma precoz nos permite en la medida de lo posible dando ventaja a los
padres en la toma de decisiones o tratar y/o acompañar en el desenlace de esta entidad a lo largo
de la vida de los pacientes
Introducción
27
2.3. EVOLUCIÓN DE LA EXPLORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR FETAL
A continuación, esta Memoria pasa a describir cuál ha sido la evolución histórica de la exploración
ecográfica fetal en lo que al sistema cardiovascular se refiere. De acuerdo a un orden establecido,
avanzaremos desde las áreas caudales del feto (circulación umbilical-hepática) hacia las
craneales (corazón y mediastino), para ir describiendo cómo ha evolucionado la sistemática de
evaluación ecográfica a lo largo de los años.
2.3.1. Evolución del estudio ecográfico de la circulación hepática fetal
El conocimiento de la anatomía y función de la circulación hepática fetal ha sido motivo de estudio
desde hace décadas, inicialmente a través de estudios en animales y paulatinamente mediante la
investigación en fetos humanos31, 32. Gracias al desarrollo de las técnicas ecográficas ha sido
posible profundizar en el estudio de la circulación hepática fetal mediante técnicas no invasivas,
que permiten evaluar su anatomía y fisiología in vivo. Desde el punto de vista anatómico, la
circulación hepática fetal puede dividirse a grandes rasgos en dos partes: vasos aferentes o de
entrada en el hígado y vasos eferentes o de salida. Entre los primeros encontramos la porción
intrahepática de la vena umbilical, las venas porta izquierda (VPI), porta derecha (VPD) y porta
principal (VPP). La confluencia de las tres últimas da lugar al denominado seno portal. Por otra
parte, los vasos eferentes los constituyen las venas suprahepáticas (derecha, media e izquierda)
que drenan el parénquima hepático en dirección al seno venoso subdiafragmático y la vena cava
inferior (VCI). Entre ambos sistemas encontramos el ductus venoso (DV), un vaso con origen en el
seno portal, que asciende en dirección al seno venoso subdiafragmático y la aurícula derecha
dirigiendo un flujo de sangre preferencial hacia el corazón (Figura 21).
Introducción
28
Ya en los años 80, algunos autores se centran en el
estudio ecográfico de estas estructuras en el feto y
subrayan la importancia de correlacionar correctamente
los hallazgos vasculares anatómicos con los ecográficos33,
34. Aunque en este momento no estaba definida aún la
sistemática de exploración de la vascularización hepática
fetal, empiezan a publicarse trabajos con el objetivo de
conocer los mecanismos que rigen la fisiología de esta
circulación35, 36. La función principal del sistema venoso
fetal es la de distribuir sangre oxigenada y rica en
nutrientes desde la placenta al corazón fetal, por lo que
resulta de especial importancia su estudio en condiciones
patológicas, especialmente en el crecimiento intrauterino
restringido.
En 1982, Chinn et al. describen la posibilidad de observar, mediante un corte ecográfico
transverso del abdomen fetal, los vasos que componen la circulación aferente, así como el DV33
(Figura 22). En este mismo texto, describen la necesidad de desplazar en sentido craneal el
transductor ecográfico para poder visualizar correctamente estos vasos, ya que su disposición
anatómica los sitúa en distintos planos, desde la entrada de la vena umbilical hasta el DV, la
estructura más cefálica de este grupo (Figura 22). Otros autores profundizan posteriormente en el
estudio ecográfico de estos vasos, y fundamentalmente en la evaluación Doppler de la
vascularización aferente hepática y del DV36-38.
Figura 21. Esquema anatómico de la
vascularización hepática fetal. Se identifican la
vena umbilical (VU) las venas porta principal
(VPP), porta izquierda (VPI) y sus ramas inferior y
superior (VPII, VPIS) y la vena porta derecha
(VPD) y sus ramas anterior y posterior (VPDA,
VPDP), conformando el seno portal (SP). (FO,
foramen oval; VB, vesícula biliar; VCI, vena cava
inferior; VD, ventrículo derecho, VSH, venas
suprahepáticas).
Introducción
29
Figura 22. Imágenes ecográficas de la vascularización aferente hepática tomadas del original de Chinn et al.
198233
. Se muestran los planos transversos de visualización de la vena umbilical a su entrada en el abdomen (UV) y su
trayecto intraabdominal para convertirse en la porción umbilical (UL) y transversa (TL) de la vena porta izquierda. Se
observa en el plano más cefálico la salida del ductus venoso (DV) desde la TL. De A a D el transductor ecográfico se
desplaza en sentido craneal y oblicuo, tal y como muestran los planos a-b de la figura derecha (S, estómago; Sp,
columna vertebral).
Sin embargo, la sistematización de la exploración de esta área fetal, no se produce hasta más
adelante. En 2009, en el trabajo de Kivilevitch et al.39 ya se encuentra definido claramente el plano
de corte ecográfico para la observación del seno portal. Dicho plano atraviesa el abdomen fetal en
dirección transversa, con una inclinación posteroinferior desde el plano de referencia de la
circunferencia abdominal, para demostrar la anastomosis vascular que da lugar al seno portal
(Figura 23).
Figura 23. Imagen ecográfica del plano de
corte del seno portal según Kivilevitch et al. 39
A. Imagen longitudinal de la inclinación del
plano de corte. B. Imagen transversa del seno
portal. Se observa la anastomosis entre los
diferentes vasos: vena porta izquierda (VPI),
vena porta derecha (VPD) y vena porta
principal (VPP). Nótese que en este corte no es
posible ver el trayecto de la vena umbilical (VU)
ni el ductus venoso que quedan inferior y
superior, respectivamente (Ao, aorta; D,
derecha; E, estómago; I, izquierda; VCI, vena
cava inferior).
Introducción
30
Morfología del seno portal
En el estudio anatómico ecográfico del seno portal fetal se han definido tres tipos morfológicos. El
punto de anastomosis entre la VPP y el seno portal muestra variantes en función de la amplitud
del ángulo de unión entre las dos estructuras40. La angulación varía desde una anastomosis
perpendicular (termino-lateral), pasando por una angulación intermedia (latero-lateral) a una
anastomosis prácticamente en paralelo. Se han definido, por tanto, tres tipos de anastomosis
entre el seno portal y la VPP39. El tipo más común (aproximadamente un 67,3% de los casos) es
la unión terminolateral o en forma de T, que puede variar desde una unión completamente
perpendicular hasta un ángulo más agudo que sugiere aspecto de cruz entre la VPP, la VPI y las
ramas anterior y posterior de la VPD39. Otra de las variantes es la anastomosis laterolateral o en
forma de X (12,5% de los casos), en la que el seno portal y la VPP discurren casi en paralelo39. En
este caso la VPP parece continuarse con la rama posterior de la VPD y anastomosarse con la VPI
lateralmente con una amplitud variable. Por último, en la anastomosis en forma de H (14,4% de
los casos), en la que la VPP y la VPI son paralelas y se unen a través de un puente vascular39. En
este caso se observan dos complejos vasculares (VPI/rama anterior de la VPD y VPP/rama
posterior de la VPD), separados por una distancia variable y unidos por un fino vaso (Figura 24).
Figura 24. Imágenes ecográficas correspondientes a las distintas
morfologías descritas del seno portal fetal. A. Morfología en T o
anastomosis terminolateral. B. Morfología en X o anastomosis laterolateral. C.
Morfología en H. (D, derecha; E, estómago; I, izquierda; SP, seno portal; VPD,
vena porta derecha; VPI, vena porta izquierda; VPP, vena porta principal).
Introducción
31
Un año después de la publicación de Kivilevitch et al.39, Yagel et al.41 esquematizan de forma
ilustrativa los planos tranversos de insonación para la visualización de la circulación hepática fetal
normal, tanto de sus componentes aferentes como eferentes (Figura 25). Describe tres planos,
que de caudal a cefálico incluyen: a) plano de visualización del seno portal (sistema aferente); b)
plano del DV que liga los sistemas aferente y eferente; y c) plano de visualización de las venas
suprahepáticas (sistema eferente). Cada uno de estos discurre paralelo al anterior sobre un
segmento abdominal fetal de escasos milímetros.
Figura 25. Imágenes ecográficas mediante Doppler color de la circulación hepática fetal normal según Yagel et
al. 201041
. A. Plano sagital. Los rectángulos delimitan los planos de insonación de los vasos aferentes (A), ductus
venoso (DV) y eferentes (E). Las imágenes transversas de B a D muestran los hallazgos tras la aplicación de los planos
definidos previamente. B. Sistema aferente: se identifican la vena porta izquierda (VPI), la vena porta principal (VPP) y
las ramas anterior y posterior de la vena porta derecha (VPDA, VPDP); C. Imagen del DV y su relación con los grandes
vasos del abdomen, vena cava inferior (VCI) y aorta (Ao). D. Sistema eferente: se identifican las venas suprahepáticas
derecha, izquierda y media (VHD, VHI y VHM) y su relación con el DV y la VCI en el área del seno venoso
subdifragmático (AH, arteria hepática; AMS, arteria mesentérica superior; E, estómago; TC, tronco celíaco; VU, vena
umbilical).
Resulta de interés recordar que los tres pares de venas embrionarias, vitelinas, umbilicales y
cardinales, que van a dar lugar a los vasos que componen los sistemas aferente y eferente se
desarrollan de manera conjunta, interaccionando unos con otros. La exploración del sistema
venoso hepático fetal precisa, por tanto, de una evaluación detallada de sus diferentes
componentes con el fin de descartar la presencia de anomalías en cualquiera de sus niveles.
Introducción
32
2.3.2. Evolución de la exploración ecocardiográfica fetal
En los últimos 25 años se ha producido un cambio relevante en el modo en que se estudia y
conoce el sistema cardiovascular fetal, especialmente el corazón. Este cambio ha sido
fundamentalmente una evolución en la metodología de exploración ecográfica cardiaca, desde las
formas más sencillas, hasta alcanzar la complejidad del estudio ecocardiográfico actual. Esta
evolución ha ido de la mano de un avance técnico en los equipos ultrasonográficos y de la
incorporación de nuevas técnicas de imagen y de procesamiento de la misma. La intención última
de estos cambios es mejorar nuestro entendimiento de la fisiopatología cardiaca y por ende,
incrementar la capacidad diagnóstica, la información que podemos proporcionar a los padres en el
periodo antenatal y aportar las herramientas para un abordaje postnatal más adecuado en cada
caso. Se puede considerar que la evolución histórica que ha experimentado la exploración
cardiaca fetal se inicia en 1986. Hasta esa fecha, la evaluación cardiaca antenatal no formaba
parte de la sistemática de exploración ecográfica.
En ese año, Allan et al.4 describen el corte de cuatro
cámaras como un método sencillo de evaluar el corazón
fetal y con la finalidad de incorporarlo de forma
sistemática en el estudio de rutina fetal. Este corte, tal y
como lo describe en su artículo, se obtiene en una
sección transversa del tórax, con la columna en la parte
posterior y al menos una de las costillas visualizada en su
totalidad. Especifica también los elementos que deben
observarse (Figura 26) y las características que deben
cumplir para considerar que los hallazgos son normales
(Tabla 1).
Figura 26. Imagen esquemática del plano
de cuatro cámaras según Allan et al.4 y
descripción de las características que
deben observarse en casos de normalidad.
(AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda;
VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo
izquierdo).
Introducción
33
Tabla 1 . Elementos de visualización obligada en el corte ecográfico de cuatro cámaras
Características
generales
Situs, eje y posición cardiacos normales
El corazón ocupa un tercio del área torácica
La mayor parte del corazón ocupa el hemitórax izquierdo
Cuatro cámaras cardiacas (2 aurículas y 2 ventrículos)
No signos de derrame pericárdico ni hipertrofia miocárdica
Aurículas
Aurículas de tamaño similar
Foramen oval permeable batiendo en aurícula izquierda
Septum primum auricular presente
Ventrículos
Ventrículos de tamaño similar
No signos de hipertrofia de la pared miocárdica
Banda moderadora en ventrículo derecho
Septo interventricular íntegro (desde el ápex hasta la cruz cardiaca)
Válvulas
Ambas válvulas auriculoventriculares se abren y mueven libremente
La inserción de las valvas de la tricúspide es más apical que la inserción de
la mitral
Allan et al. defienden que la aplicación rutinaria del corte de cuatro cámaras en un programa de
cribado de defectos cardiacos congénitos permite detectar alrededor del 50-60% de las anomalías
estructurales severas que se presentan en el primer año de vida4. De esta forma comienza a
establecerse el cribado de estos defectos en la exploración rutinaria prenatal. Este cribado
permitiría que ante la sospecha de una anomalía, el caso sea referido a un centro con mayor
experiencia y medios para el cuidado postnatal. La evaluación cardiaca fetal mediante únicamente
el corte de cuatro cámaras es lo que ha venido a llamarse la exploración “básica”.
Años más tarde, en 1992, Achiron et al.42 publican un trabajo cuyo objetivo es mejorar la
frecuencia diagnóstica de cardiopatías en gestaciones de bajo riesgo. Su propuesta constituye la
exploración “extendida” y partiendo de la exploración de cuatro cámaras incorpora nuevos cortes
de visualización del corazón con los que estudia fundamentalmente la anatomía de los grandes
vasos. La sistemática que propone en su estudio comienza con la obtención de un corte de cuatro
cámaras y a continuación, mediante un giro del transductor de 90º visualiza las venas cava
superior e inferior en un plano longitudinal. Además, incorpora la obtención de un corte de las
Introducción
34
venas pulmonares, del tracto de salida del ventrículo izquierdo, del ventrículo derecho y de la
bifurcación de la arteria pulmonar (Figura 27). En definitiva, Achiron et al. concluyen que la adición
de dos cortes relativamente sencillos a nivel de los tractos de salida de ventrículo izquierdo y
derecho, resulta en un incremento de la detección (70-80% frente a un 50-60%) de anomalías con
respecto a la exploración básica, sobre todo, de los defectos que involucran a las conexiones
ventrículo-arteriales.
Progresivamente, se describen nuevos cortes que van sumándose a los anteriores. Así, Yoo et
al.43 en 1997, presentan un nuevo plano ecográfico para facilitar la detección de anomalías de los
tractos de salida y de los grandes vasos. Sugiere, que el corte de cuatro cámaras es válido para el
cribado rutinario de las anomalías cardiacas congénitas debido a su sencillez, sin embargo, otros
cortes como los de los tractos de salida (que propone Achiron et al.) son difíciles de obtener y
consumen tiempo en la exploración habitual. Para dar respuesta a este problema sin perder
capacidad diagnóstica, especialmente de los defectos de los grandes vasos, Yoo et al. definen un
nuevo corte ecográfico más sencillo para explorarlos. Este corte se denomina corte de “tres
vasos” y consiste en un plano ecográfico axial, paralelo al cuatro cámaras, que atraviesa el
mediastino superior fetal y permite la visualización de una sección oblicua de la arteria pulmonar y
las secciones transversas de la aorta ascendente y de la vena cava superior (Figura 28). Los tres
Figura 27. Esquema de los cortes ecográficos incluidos en la exploración “extendida”
según Achiron et al. Los cortes principales son: cuatro cámaras, tracto de salida del
ventrículo izquierdo (TSVI) y tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). (AD, aurícula
derecha; AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; VCI, vena cava inferior; VCS,
vena cava superior; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VP, venas pulmonares).
Introducción
35
vasos se muestran alineados desde una posición anterior e izquierda a una posterior y derecha
del mediastino y con diámetros decrecientes en condiciones normales. Según Yoo et al., la
evaluación del tamaño, alineamiento, disposición y número de los vasos en este corte permite la
detección de la mayoría de los defectos de los tractos de salida ventriculares y de los grandes
vasos, sin las dificultades propias de los cortes de los tractos de salida43.
Figura 28. Esquema e imagen ecográfica
del corte de “tres vasos” según Yoo et
al.43
Las secciones de la arteria pulmonar
(AP), aorta (Ao) y vena cava superior (VCS)
se visualizan alineadas y con diámetros
decrecientes. El ductus arterioso pone en
comunicación la arteria pulmonar con la aorta
descendente (AoD). D, derecha; I, izquierda.
A medida que la exploración cardiaca fetal se incorpora a la evaluación rutinaria del feto para el
cribado de defectos cardiacos congénitos, se objetivan las dificultades generadas en la obtención
de determinados cortes ecográficos, fundamentalmente los longitudinales, por ser en gran medida,
dependientes de la posición fetal y de la habilidad del operador. Con la idea de lograr una
metodología simple y fácilmente aplicable al cribado rutinario, que consuma poco tiempo sin
reducir la capacidad diagnóstica, Yagel et al.44 propone en 2001 la exploración cardiaca fetal en
cinco planos transversos. Estos planos, de caudal a craneal, incluyen: 1) un plano transverso del
abdomen superior; 2) el corte de cuatro cámaras; 3) el corte de cinco cámaras para visualizar la
raíz aórtica; 4) la bifurcación de la arteria pulmonar y; 5) un corte de “tres vasos-tráquea” (Figura
29). Con respecto a los cortes descritos anteriormente por otros autores, en este esquema se
añade un corte de la región superior del abdomen que permite la determinación del situs visceral y
una modificación sobre el corte de ”tres vasos” de Yoo denominado corte de “tres vasos-tráquea”,
que a diferencia del primero, permite visualizar una sección transversa del arco aórtico y la
posición relativa de los grandes vasos con respecto a la tráquea (Tabla 2).
Introducción
36
Tabla 2. Lista básica de comprobación en el corte de tres vasos-tráquea (3VT).
Elementos a evaluar en el corte 3VT
1. Tamaño de los vasos
2. Forma de los vasos
3. Número de vasos
4. Disposición de los vasos
5. Alineamiento de los vasos
6. Dirección del flujo (si se emplea Doppler color)
Este último corte es útil en la detección de los defectos de los grandes vasos y, en concreto, para
el estudio del arco aórtico, resulta más eficiente al reducir el tiempo de obtención45. Yagel et al.
subrayan la facilidad de obtención de los cortes mediante un movimiento único de desplazamiento
de la sonda ecográfica en sentido craneal. Sugiere la posibilidad de aplicar este esquema de
exploración en toda gestante, incluso en etapas precoces del 2º trimestre, y no sólo entre las 18 y
22 semanas, que era el periodo recomendado por el American Institute of Ultrasound in Medicine
(AIUM) para realizar la exploración cardiaca
fetal46.
Figura 29. Esquema de los cinco cortes
transversos de Yagel. De caudal a cefálico lo
cortes muestran: I) región superior del
abdomen fetal, II) corte de cuatro cámaras, III)
tracto de salida del ventrículo izquierdo, IV)
tracto de salida del ventrículo derecho y V)
corte de tres vasos-tráquea. (AD, aurícula
derecha; AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; AoD,
aorta descendente; AP, arteria pulmonar; APD,
arteria pulmonar derecha; API, arteria
pulmonar izquierda; D, derecha; DA, ductus
arterioso; E, estómago; FO, foramen oval; H,
hígado; I, izquierda; T, tráquea; VCS, vena
cava superior; VD, ventrículo derecho; VI,
ventrículo izquierdo; VP, venas pulmonares).
Introducción
37
2.3.3. Evaluación ecográfica del timo fetal
El timo es un órgano linfoepitelial de origen ectoendodérmico, el primero en aparecer entre todos
los órganos linfoides y responsable de la capacitación inmunológica de los linfocitos T.
Clásicamente, la función del timo ha estado relacionada con el rechazo de trasplantes, las
reacciones de hipersensibilidad y la reacción de injerto contra huésped. También puede
considerarse como un órgano del sistema endocrino ya que secreta hormonas y otros factores
solubles, que además de controlar la producción y maduración de los linfocitos T en el timo,
regulan la actividad y las interacciones de las células T en los tejidos periféricos. Anatómicamente
se encuentra estrechamente relacionado con el corazón y los grandes vasos por delante de los
cuales se sitúa en el mediastino anterior.
La visualización ecográfica del timo fetal fue descrita por primera vez por Felker et al. en 1989
confirmando así la posibilidad de observar este órgano en la vida intrauterina47. Este autor clasifica
el timo en función de su ecogenicidad en relación al parénquima pulmonar circundante y describe la
medición del diámetro anteroposterior de este órgano entre el esternón y los grandes vasos47. El
timo fetal se visualiza como una estructura ligeramente ovalada y algo menos ecogénica que el
pulmón. A menudo, es posible identificar una línea hipoecoica en la interfase entre el timo y el
parénquima pulmonar, especialmente cuando el ángulo de insonación es favorable (Figura 30)47.
Tras la descripción de Felker et al., en 2002 Zalel et al.48 describen la medida del perímetro tímico
en función de la edad gestacional, mediante ecografía transvaginal y transabdominal. Años más
tarde, en 2007, Cho et al.49 intentan soslayar las dificultades que observa en la medición del timo
fetal mediante las técnicas descritas. Consideran que la medida del diámetro anteroposterior se
encuentra muy sujeta a las variaciones anatómicas de los grandes vasos, sobre todo en casos de
patología cardiaca y que la medida del perímetro consume tiempo y en ocasiones, la interfase
entre el timo y el pulmón es difícil de delimitar. Proponen entonces estudiar el timo mediante la
medición de su diámetro transverso en el corte de tres vasos-tráquea y aporta la relación de este
diámetro con la edad gestacional (Figura 30). Desde estos primeros trabajos han ido surgiendo
otras publicaciones que evaluaban el timo fetal tanto en situaciones de normalidad como en casos
Introducción
38
patológicos50-54. Concretamente en esta área, nuestro equipo ha contribuido ampliamente al
estudio ecográfico del timo fetal en los últimos años. En los trabajos de De León-Luis et al51, 55. y
Gámez et al53. se muestran resultados de las medidas del diámetro transverso y perímetro tímicos
en gestaciones de nuestro medio, señalando la ausencia de diferencias en función del sexo fetal o
la corionicidad. Nuestro equipo ha trabajado también en el estudio del timo en condiciones
patológicas, como en casos de fetos afectos de síndrome de Down o exposición materna a
fármacos52, 56. Incluso, se han aportado datos en relación a la reproducibilidad de las medidas
tímicas entre la ecografía y la resonancia magnética fetales57. Estas publicaciones vienen a
reflejar el interés que nuestro equipo ha manifestado en los últimos años en el abordaje del timo
fetal.
En último término, se han descrito dos técnicas para la observación y medición del timo fetal con
una metodología diferente. Una de ellas se basa en la determinación del Thy-Box o “caja del
timo”58. El Thy-Box se define, tal y como lo presentan Paladini et al.58 en su artículo, como el
espacio que ocupa el timo fetal entre sus límites anatómicos ecográficos. Estos límites vienen a
ser, el esternón por delante, los grandes vasos por detrás y ambas arterias mamarias internas
lateralmente. Este autor insiste en la utilidad de emplear las arterias mamarias internas como
elementos que delimitan la región tímica (Figura 30). Estos vasos son ramas de la arteria
subclavia y describen un trayecto ligeramente oblicuo y anterior desde su origen hasta alcanzar la
pared posterior de la caja torácica. El objetivo de Paladini en la descripción del Thy-Box es facilitar
la identificación de este órgano en casos de patología cardiaca conotruncal, donde los grandes
vasos del mediastino superior suelen estar desplazados de su posición habitual y podrían dificultar
la visualización del timo en el corte de tres vasos-tráquea58.
Un segundo método para la correcta evaluación del timo, tanto en casos de normalidad como de
patología conotruncal, ha sido descrito por Chaoui et al.59 Este método consiste en la medición del
ratio tímico-torácico que se obtiene con el cociente del diámetro anteroposterior del timo en el
plano de tres vasos-tráquea y el diámetro sagital mediastínico (desde la cara posterior del
esternón hasta el borde anterior del cuerpo de la vértebra torácica) (Figura 30)59. Su utilidad reside
Introducción
39
fundamentalmente en la identificación del timo en los casos de hipoplasia/aplasia tímica en el
contexto de anomalías conotruncales o síndrome de Di George, donde como se ha descrito
previamente, los grandes vasos pueden presentar anomalías anatómicas que dificulten la
visualización de este órgano.
Figura 30. Esquema ilustrativo e imágenes
ecográficas del timo fetal y sus diferentes
formas de medida. En A y B se observa la
disposición del timo en el mediastino anterior, por
delante de los grandes vasos como la aorta (Ao), el
ductus arterioso (DA) y la vena cava superior (VCS).
Los diámetros anteroposterior (1), transverso (2) y
perímetro (3) son fácilmente identificables entre los
grandes vasos y el esternón (E). C. Imagen del Thy-
Box delimitado por sus márgenes laterales, las
arterias mamarias internas (AMI), el esternón por
delante (E) y posteriormente la vena innominada
(VI). D. Diámetros para la estimación del ratio
tímico-torácico compuesto por el diámetro
anteroposterior del timo (a) y el sagital del tórax (b).
A. Imagen modificada de De León-Luis J. et al.
Sonographic thymic measurements in Down
syndrome fetuses. Prenat Diagn 2011.
2.3.4. Evaluación ecográfica de las arterias subclavias fetales
La visualización ecográfica de ambas arterias subclavias fetales en su posición normal se realiza
en un plano transverso del tórax, ligeramente craneal al corte de tres vasos-tráquea y mediante el
empleo habitual de Doppler color con bajas velocidades. Las arterias subclavias se visualizan, a
cada lado del tórax, como un vaso con un origen anterior a la tráquea y un trayecto en forma de S
en dirección al miembro superior fetal (Figura 31)60 y a diferencia de otras estructuras del sistema
cardiovascular fetal, su visualización en modo bidimensional no ha cambiado sustancialmente con
el paso de los años. Además de su observación en el plano axial, que corresponde al plano
preferencial para observar estos vasos, se ha descrito su visualización en el plano longitudinal.
Como se discutirá más adelante, la imagen de las arterias subclavias en este plano no está exenta
de dificultades56,58. Al igual que con el timo fetal, nuestro equipo ha trabajado ampliamente en
Introducción
40
diversos aspectos relacionados con las arterias
subclavias fetales61-63. Entre ellos destaca la
descripción de la visualización en el plano
coronal de la arteria subclavia derecha cuando
ésta se caracteriza por tener un origen
aberrante64-66.
Figura 31. Imagen ecográfica del mediastino superior
que muestra ambas arterias subclavias derecha (ASD)
e izquierda (ASI). Se identifica la tráquea (T), el timo y la
arteria mamaria interna derecha (AMI) en una posición
más anterior.
Introducción
41
2.4. DESCRIPCIÓN DEL ALGORITMO DE EXPLORACIÓN DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR FETAL MEDIANTE CORTES AXIALES (ALEESCA)
Figura 32. Esquema del algoritmo de exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal ALEESCA. Las
figuras(Cortes I-IX) representan los diferentes cortes axiales ecográficos de que se compone el algoritmo, desde el
seno portal hasta las arterias subclavias.
Introducción
42
ALEESCA es un algoritmo de exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal compuesto
por 9 cortes axiales que se obtienen a nivel del abdomen y tórax fetales, en concreto desde la
entrada de la vena umbilical hasta el nivel de las arterias subclavias, en un área de exploración
que contiene el hígado, el corazón y el mediastino (Figura 32).
Figura 33. Esquema ilustrativo de la ubicación de los nueve cortes axiales que forman el algoritmo ALEESCA.
Figura de la derecha original por D. Rubén Hernández.
De forma más específica, esta área engloba, de caudal a cefálico y sucesivamente: el hígado fetal
y sus principales vasos, aferentes y eferentes; el corazón, las grandes arterias y venas
relacionadas con él, órganos adyacentes como el timo y finalmente el árbol vascular
braquiocefálico. La sistemática de exploración se fundamenta en el uso de cortes axiales, algunos
de ellos son los mismos que los que se emplean habitualmente en la exploración de la morfología
cardiaca, lo que disminuye la curva de aprendizaje de todo el algoritmo. Como se ha descrito
anteriormente en la introducción, el uso de cortes axiales ecográficos constituye la herramienta
fundamental para la exploración cardiaca prenatal, desde la introducción del corte de cuatro
cámaras4 hasta la descripción de la sistemática en cinco cortes axiales de Yagel44. Con este
algoritmo proponemos una evaluación ampliada, no sólo del corazón fetal, sino del sistema
cardiovascular en su conjunto, considerando los principales elementos que lo componen y sus
relaciones anatómicas y funcionales con otros órganos. La evolución que ha seguido el estudio
Introducción
43
ecográfico cardiaco se ha fundamentado en la incorporación sucesiva de diferentes cortes axiales
que permitieran una mayor capacidad diagnóstica. Con ALEESCA queremos, de forma similar,
introducir nuevos cortes que amplíen el área de exploración e incluyan estructuras
embriológicamente relacionadas, que en su conjunto representan la circulación fetal, y sin que
repercuta de forma negativa en el tiempo de exploración, una vez completada la curva de
aprendizaje. De esta forma, creemos que el conocimiento aportado por ALEESCA puede mejorar
nuestro entendimiento del sistema cardiovascular y la capacidad diagnóstica de sus anomalías de
forma más eficiente. Así, a la exploración ecocardiográfica “básica” y “extendida” se han
incorporado nuevos cortes para evaluar la circulación hepática (venas aferentes y eferentes), el
timo y vasos del área mediastínica (arterias subclavias).
ALEESCA incluye un total de 9 cortes (Figura 32):
3 en la región hepática (seno portal, ductus venoso y venas suprahepáticas).
4 cortes cardiacos (cuatro cámaras, tractos de salida del ventrículo izquierdo y derecho, y
tres vasos-tráquea).
2 mediastínicos (Thy-Box y arterias subclavias).
La descripción de dichos cortes ha sido realizada con anterioridad por otros autores, tal y como se
describe en la introducción.
La sistemática de exploración del algoritmo ALEESCA se realiza en modo B, sin embargo se
considera la aplicación de técnicas complementarias como el Doppler color*, para facilitar la
identificación de estructuras anatómicas y/o su correcta función fisiológica que de otra forma
serían difíciles de valorar.
También se considera la posibilidad de obtener cortes longitudinales en los casos en los que la
exploración axial sea insuficiente o se quiera valorar conexiones superiores e inferiores de los
vasos en estudio.
Introducción
44
*Es importante poner de manifiesto que el empleo de Doppler color a lo largo del estudio, se hará siguiendo
el principio ALARA (as low as reasonably achievable) ya que, a pesar de que los ultrasonidos son un técnica
relativamente inocua para la madre y el feto, se han descrito efectos nocivos en diferentes estudios, con
especial preocupación por su uso en el primer trimestre67-69
. Parámetros como el tiempo de exploración, que
debe ser el mínimo posible y aspectos técnicos como el Thermal Index (TI recomendable <0,9) y el
Mechanical Index (MI recomendable < 1,1) se han de considerar en toda exploración ecográfica, más aún si
emplea Doppler color o pulsado. (Ver Material y Métodos Aspectos éticos. Pág. 81).
A continuación se describen en detalle los cortes que componen ALEESCA, su metodología de
obtención y las técnicas complementarias a utilizar si fuera preciso.
2.4.1. Corte ecográfico I. Seno portal
La visualización de las estructuras vasculares que componen el seno portal requiere la obtención
de un plano transverso de la porción superior del abdomen fetal, aproximadamente a nivel de la
entrada de la vena umbilical (VU), visualizando parte de su
trayecto intrahepático hasta confluir con la vena porta
izquierda (VPI) y el seno portal.
El seno portal, definido según Mavrides et al., se extiende
desde el origen de la rama inferior de la VPI hasta la vena
porta derecha (VPD) (Figura 34)70. La orientación más
apropiada para la obtención de estas imágenes es la que
aborda al feto desde su lado derecho, de manera que el
estómago queda distal al transductor.
Para obtener el corte ecográfico descrito por Kivilevitch et
al.39 que demuestra la morfología del seno portal, debemos
desplazar la sonda desde el plano de referencia de la
circunferencia abdominal en sentido superior y oblicuo, de
Figura 34. Esquema anatómico de la
vascularización hepática fetal. Se
identifican la vena umbilical (VU) las venas
porta principal (VPP), porta izquierda y sus
ramas inferior y superior (VPI, VPII, VPIS)
y la vena porta derecha y sus ramas
anterior y posterior (VPD, VPDA, VPDP),
conformando el seno portal.
Introducción
45
forma que visualicemos la confluencia del seno portal con la vena porta principal (VPP), que
discurre entre el estómago y la aorta descendente (Figura 35) 41.
El corte ecográfico del seno portal o Corte I permite visualizar varias estructuras de referencia: a)
la columna vertebral en la parte posterior; b) anterior y a su izquierda, la aorta descendente; c)
anterior y a su derecha la vena cava inferior (VCI); d) el estómago en el hemiabdomen izquierdo y
e) el espacio vascular en forma de L del seno portal, en el hemiabdomen derecho, cuya
concavidad está orientada hacia el lado derecho, en sentido contrario a la cámara gástrica. En
este trayecto vascular se identifican la VPI con todas o algunas de sus ramas (superior, inferior y
medial), la confluencia de la misma con la VPD y sus ramas (anterior y posterior) y la anastomosis
de ambas con la VPP (Figura 36). La porción intrahepática de la VU no aparece en este corte
puesto que el plano de visualización es ligeramente craneal a este vaso.
Figura 35. Imágenes de los planos ecográficos
transversos del abdomen fetal. A) Plano de la
circunferencia abdominal. Este plano, oblicuo en
sentido posterosuperior, pasa a nivel de la VU, la VPI
y la VCI y no permite visualizar el seno portal. Por el
contrario, B) muestra el plano oblicuo en sentido
posteroinferior que permite la visualización del seno
portal. Dicho plano atraviesa la VPI, la VPP y la VCI.
En este plano no se visualiza la VU. (Ao, aorta; D,
derecha; DV, ductus venoso; E, estómago; I,
izquierda, VPD, vena porta derecha).
Introducción
46
Figura 36. Esquema ilustrativo del Corte
ecográfico I de ALEESCA. El Corte I atraviesa el
abdomen fetal en un plano axial permitiendo la
visualización del seno portal (SP). (Ao, aorta; D,
derecha; E, estómago; I, izquierda; VPD, vena
porta derecha; VPI, vena porta izquierda; VPP,
vena porta principal).
Técnicas ecográficas complementarias
Doppler color
La aplicación de Doppler color de alta definición se considerará cuando la visualización del seno
portal sea incompleta o difícil empleando exclusivamente el corte transversal. Con la utilización de
esta técnica es posible visualizar el espacio vascular del seno portal como una imagen en forma
de L, de convexidad medial, que capta señal Doppler y que muestra una dirección de flujo hacia el
lóbulo hepático derecho. La imagen Doppler pone de manifiesto la confluencia de la VPP con la
VPI, así como las ramificaciones anterior y posterior de la VPD (Figura 38A).
Corte ecográfico longitudinal
La exploración en corte longitudinal de la parte superior del abdomen fetal complementa la
visualización de los planos transversos. Esta aproximación permite observar la vena umbilical en
su punto de entrada en el abdomen de feto. Su trayecto intrahepático, desde un plano superficial
en su entrada al ombligo hasta un plano profundo, lo realiza en sentido craneal hasta alcanzar la
VPI y las conexiones vasculares que se establecen para formar el sistema venoso umbilico-portal
(Figura 38B). Podemos visualizar en este plano la VPI que se dirige posteriormente hasta su
Introducción
47
anastomosis con la VPP y por encima de esta unión, el trayecto del DV. En la región más posterior
del abdomen se identifican la VCI y la aorta descendente. El corte longitudinal presenta la
limitación de no poder identificar la morfología del seno venoso portal ya que no es posible
determinar la angulación existente en la unión de la VPP con la VPI.
Figura 37. Corte ecográfico I de
ALEESCA. A. Plano transversal con
Doppler color. Se observa el seno portal y
los vasos que lo conforman. La señal
vascular con Doppler color muestra flujo en
dirección al lóbulo hepático derecho. B.
Plano longitudinal. Se objetiva la VPI y su
confluencia con la VPP a la altura del seno
portal.
2.4.2. Corte ecográfico II. Ductus venoso
El DV junto con la vena umbilical, el seno venoso portal y la VPP, constituyen los vasos aferentes
o de entrada al hígado. La observación ecográfica del DV tal y como ha sido descrito por Kiserud
et al. 36 se realiza en un plano transverso de la región superior del abdomen fetal, por encima del
corte de referencia para la circunferencia abdominal y del Corte I de ALEESCA. El DV es un vaso
fino (aproximadamente un tercio del diámetro de la VU) que tiene su origen en la VPI antes de que
se oriente hacia la derecha para confluir con la VPD. El DV pone en comunicación el seno portal
con la VCI y tiene un trayecto en dirección craneal, anteroposterior y lateromedial.
La visualización del DV mediante ecografía bidimensional aislada puede resultar difícil debido al
escaso calibre del vaso. Éste se localiza prácticamente en la línea media del abdomen, en el seno
del parénquima hepático. A su izquierda es posible identificar el estómago y posteriormente la
columna vertebral así como secciones transversales de la aorta descendente a la izquierda y de la
VCI, a la derecha (Figura 39)41.
Introducción
48
Figura 38. Esquema ilustrativo del corte
ecográfico II de ALEESCA. A. Modo B. El Corte
II se sitúa por encima del corte del seno portal y
demuestra la presencia del DV en una posición
central del abdomen. En la región posterior se
visualizan la aorta (Ao) a la izquierda y VCI a la
derecha. B. Doppler color. El DV muestra
captación de señal Doppler con aliasing debido a
la alta velocidad de flujo a su través. (D, derecha;
E, estómago; I, izquierda).
Doppler color
La aplicación de Doppler color en este corte permite identificar el DV ya que se manifiesta como
un punto de aliasing debido a las altas velocidades de flujo sanguíneo en el interior de este vaso.
Entre otras razones, esta aceleración del flujo sanguíneo se debe al gradiente de presiones
umbilico-cava y a la morfología característica de este vaso (morfología en trompeta asociada al
efecto Venturi71), de forma que la velocidad del flujo sanguíneo pasa de 15 -17 cm/s en el
segmento intrahepático de la vena umbilical a 65-75 cm/s en el DV (Figura 40) 41.
Corte ecográfico longitudinal
La exploración del DV en el corte longitudinal precisa la obtención
de un corte sagital ligeramente desplazado a la derecha del
abdomen, que pase a través del trayecto del DV. La imagen que se
obtiene es similar a la descrita en el Corte I, es decir, la vena
umbilical en su trayecto intrahepático, parte de la VPI y su unión
con la VPP así como el origen del DV y su trayecto hasta alcanzar
la VCI (Figura 38).
Figura 39. Esquema que ilustra el
gradiente de presiones sanguíneas
entre el sistema umbilicoportal y el
DV. Este gradiente se genera gracias
a la morfología y fisiología
características del DV.
Introducción
49
2.4.3. Corte ecográfico III. Venas suprahepáticas
Constituyen los vasos eferentes o de salida del hígado y están formados por la confluencia de las
venas intralobulillares. Estas últimas provienen del drenaje venoso en los sinusoides hepáticos.
Los sinusoides confluyen en el espacio central del lobulillo hepático dando lugar a las venas
lobulillares centrales (Figura 41).
Figura 40. Anatomía de la vascularización hepática convencional macro y microscópica. La VPP drena la sangre
del área esplácnica y está formada por la confluencia de las venas mesentérica superior, esplénica y mesentérica
inferior. Se introduce en el hígado a través del hilio hepático junto con el conducto biliar y la arteria hepática. El drenaje
venoso del hígado empieza en el parénquima hepático, en las vénulas intralobulillares, las cuales confluyen para dar
lugar a venas de mayor calibre. El grupo superior o venas suprahepáticas (VSH) consiste en tres grandes venas, la
hepática derecha, la hepática media y la hepática izquierda, todas ellas confluyen en el seno venoso subdiafragmático y
de éste drenan en la VCI (VB, vesícula biliar).
La visualización de las venas suprahepáticas (VSH) según Yagel et al. requiere la obtención de un
corte transverso de la parte superior del abdomen fetal, con una leve inclinación oblicua (menor de
15º) en sentido anterior y por encima del corte en que se explora el DV41. Este sistema de drenaje
eferente, se compone de tres venas dispuestas en forma de tridente: a) la vena hepática derecha,
b) la vena hepática media y c) la vena hepática izquierda. En este corte transversal se visualiza la
columna vertebral y la aorta en la parte posterior del abdomen, la VCI, posterior y a la derecha de
la columna, el estómago en el hemiabdomen izquierdo y las VSH, que confluyen, en su porción
posterior con el DV y se abren al vestíbulo o seno venoso subdiafragmático, en conexión con el
segmento hepatocardiaco de la VCI (Figura 42).
Introducción
50
Figura 41. Esquema ilustrativo del corte
ecográfico III de ALEESCA. El Corte III atraviesa
el abdomen fetal en un plano axial superior y
oblicuo con respecto a los Cortes I y II, a nivel de
las venas suprahepáticas (VSH) y en su
confluencia con el DV y la VCI para formar el seno
venoso subdiafragmático. (Ao, aorta; D, derecha; E,
estómago; I, izquierda).
Doppler color
Permite visualizar la configuración en tridente del sistema venoso suprahepático y la dirección del
flujo sanguíneo hacia la circulación venosa de retorno de la VCI (Figura 41).
Corte ecográfico longitudinal
Las VSH se visualizan en una posición anterior y superior con respecto al DV y a diferencia de
éste, sin conexión con la vena umbilical. En su parte craneal desembocan junto con el DV y la VCI
en el seno venoso subdiafragmático antes de verter el flujo sanguíneo en la aurícula derecha
(Figura 38). Presenta la limitación de que no es posible visualizar las tres venas que lo componen
en un mismo plano. Para poder identificar los tres vasos, sería preciso desplazar el transductor
lateralmente a derecha e izquierda del abdomen fetal en este mismo corte.
2.4.4. Corte ecográfico IV. Cuatro cámaras cardiacas
La obtención del corte de cuatro cámaras cardiaco tal y como fue descrita por Allan et al. en 1986
precisa la realización de un corte ecográfico transverso que atraviesa el tórax fetal (Figura 43) y
muestra la columna en una posición posterior y al menos una costilla completa (Figura 44)4. En
este corte se visualizan las vías de entrada de la sangre en las cuatro cavidades del corazón.
Introducción
51
El corte de cuatro cámaras puede variar
ligeramente en función de la orientación
del haz ultrasónico, sin embargo, ciertas
características deben visualizarse
invariablemente (Tabla 1)20:
La visualización del drenaje de las venas pulmonares en la aurícula izquierda no forma parte de la
exploración básica del corte de cuatro cámaras4 pero es altamente recomendable (Figura 44). Es
necesario además, durante la exploración en este corte, comprobar la idoneidad del ritmo
(frecuencia de 120-160 lpm) y la contractilidad cardiaca.
Figura 43. Esquema ilustrativo del Corte
ecográfico IV de ALEESCA. El Corte IV
pasa a nivel de las cuatro cavidades
cardiacas: aurícula derecha (AD), aurícula
izquierda (AI), ventrículo derecho (VD) y
ventrículo izquierdo (VI). Pueden
identificarse además otras estructuras como
las válvulas auriculoventricuales mitral (VM)
y tricúspide (VT), el foramen oval (FO), la
banda moderadora (BM) en el VD y la aorta
posterior a la AI (Ao).
Doppler color
La aplicación complementaria de Doppler color en el corte de cuatro cámaras se realiza cuando la
visualización convencional en modo B es insatisfactoria. Permite estudiar el flujo sanguíneo y su
direccionalidad a través de las principales conexiones entre las cavidades: paso de sangre de
Figura 42. Ilustración de la metodología de obtención del corte
de cuatro cámaras o Corte IV de ALEESCA. El plano ecográfico
atraviesa el tórax fetal mostrando las cuatro cavidades cardiacas.
Introducción
52
aurícula derecha a izquierda a través del foramen oval y de ambas aurículas a ventrículos a través
de las válvulas mitral y tricúspide. Esta herramienta, indirectamente proporciona información de la
dirección del flujo sanguíneo intracardiaco durante la sístole y diástole auricular y ventricular
(Figura 45).
Corte ecográfico longitudinal
No suele emplearse como método
complementario en el estudio de las
cavidades cardiacas dentro de la
exploración básica. La obtención de
este corte se logra mediante un plano
longitudinal que atraviesa tres de las
cuatro cavidades cardiacas y demuestra
las conexiones auriculoventriculares
izquierdas y al mismo tiempo, el tracto de salida de ambos ventrículos. La unión entre aurícula
derecha y ventrículo derecho únicamente puede verse con un ligero movimiento parasagital del
haz ultrasónico (Figura 46).
Figura 45. Imagen en plano longitudinal del Corte IV de ALEESCA. Se muestran ambos ventrículos así como la
conexión entre aurícula (AI) y ventrículo izquierdo (VI). La visualización de la aurícula derecha (AD) precisaría
desplazar el transductor hacia la derecha ligeramente desde esta posición. Puede observarse también el tracto de
salida del VI y la aorta (Ao) así como un pequeño segmento de la arteria pulmonar (AP).
Figura 44. Imagen del Corte IV de ALEESCA aplicando la
técnica Doppler color. Se observa flujo de entrada de ambas
aurículas a ambos ventrículos (coloreado en rojo). En la parte
posterior izquierda del tórax, próxima a la columna se visualiza la
aorta descendente (Ao). La imagen izquierda corresponde a un feto
en presentación podálica, mientras que la derecha corresponde a
una presentación cefálica (AD, aurícula derecha; AI, aurícula
izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo).
Introducción
53
2.4.5. Corte ecográfico V. Tracto de salida del ventrículo izquierdo
La obtención del corte ecográfico para la exploración del tracto de salida del ventrículo izquierdo
(TSVI) fue descrita por Achiron et al. en 199242. Este corte se logra angulando ligeramente el
transductor desde la posición del corte de cuatro cámaras hacia la cabeza y el hombro derecho
fetal (entre 5º y 15º), cuando el septo interventricular se encuentra tangencial al haz de
ultrasonidos. Cuando el septo se encuentra perpendicular, este corte se obtiene rotando el haz
hasta visualizar el TSVI20. Mediante cualquiera de las dos técnicas, en este corte se demuestra la
presencia de un vaso que se origina en el ventrículo izquierdo, separado del mismo por la válvula
aórtica y que en condiciones normales corresponde a la aorta (Figuras 47 y 48). Debe
documentarse la continuidad entre la pared aórtica anterior y el septo ventricular.
Figura 46. Ilustración de la
metodología de obtención de
los cortes cardiacos IV a VI de
ALEESCA. La sonda ecográfica
debe angularse en sentido craneal
desde el corte de cuatro cámaras
para poder visualizar los tractos
de salida del ventrículo izquierdo y
derecho (TSVI, TSVD)
sucesivamente.
Doppler color
La aplicación complementaria de Doppler color en este corte permite estudiar el flujo sanguíneo y
su direccionalidad desde el ventrículo izquierdo a la aorta e indirectamente la función valvular
aórtica y la sístole ventricular (Figura 49).
Corte ecográfico longitudinal
La obtención de este corte se logra mediante un plano longitudinal que atraviesa las cuatro
cavidades cardiacas y demuestra la salida de la aorta desde su origen en el ventrículo izquierdo.
(Figura 50).
Introducción
54
2.4.6. Corte ecográfico VI. Tracto de salida del ventrículo derecho
La visualización del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y del origen del tronco de la
arteria pulmonar se obtiene mediante un corte transverso del tórax ligeramente craneal al corte de
cuatro cámaras y al corte del TSVI42. La metodología de obtención es similar al anterior mediante
una ligera angulación o rotación del transductor en función de la posición del septo interventricular
en relación al haz ultrasónico. A este nivel es posible observar el origen del tronco pulmonar y su
bifurcación en las arterias pulmonares derecha e izquierda, así como una sección transversa de la
aorta ascendente y de la vena cava superior20 (Figura 48). Anteriormente y hacia la izquierda de la
columna vertebral se identifica en este corte una sección transversa de la aorta descendente.
Figura 47. Esquema ilustrativo de los
cortes ecográficos V y VI de ALEESCA.
El Corte V demuestra el tracto de salida del
ventrículo izquierdo (VI) y el origen de la
aorta (Ao). El Corte VI permite identificar el
tracto de salida del ventrículo derecho (VD)
así como la arteria pulmonar (AP) y su
bifurcación posterior. (AD, aurícula derecha;
AI, aurícula izquierda; VCS, vena cava
superior).
Doppler color
Al igual que ocurre en el Corte V, la aplicación de Doppler color permite estudiar el flujo
sanguíneo y su direccionalidad desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar e indirectamente
la función valvular pulmonar y la sístole ventricular (Figura 49).
Introducción
55
Figura 48. Imágenes ecográficas
con Doppler color de los cortes V
y VI de ALEESCA. A. El Corte V
muestra el TSVI y la aorta (Ao). B. El
Corte VI muestra el TSVD y la arteria
pulmonar (AP). Este vaso se bifurca
posteriormente para dar lugar a las
arterias pulmonares derecha e
izquierda. La dirección del flujo se
aleja del transductor en ambos
casos ya que las dos arterias
presentan flujo anterógrado (VCS,
vena cava superior).
Corte ecográfico longitudinal
La obtención de este corte se logra mediante un plano longitudinal que atraviesa ambos
ventrículos y concretamente muestra la comunicación entre el ventrículo derecho y la salida de la
arteria pulmonar del mismo (Figura 50).
Figura 49. Esquemas e imágenes en
plano longitudinal del Corte V y VI de
ALEESCA. A la izquierda, se observa el
plano longitudinal del Corte V (TSVI). Se
muestra la salida de la aorta (Ao) desde el
ventrículo izquierdo y las cavidades
circundantes. A la derecha, se muestra el
plano longitudinal del Corte VI (TSVD).
Puede observarse la continuidad del VD con
la arteria pulmonar (AP). (AD, aurícula
derecha; AI, aurícula izquierda).
2.4.7. Corte ecográfico VII. Tres vasos-tráquea
La visualización de las estructuras que componen este corte se logra utilizando como punto de
referencia el corte transverso de cuatro cámaras del corazón fetal. Es preciso desplazar el
transductor en sentido craneal desde esta posición hasta alcanzar el mediastino superior y en un
plano ligeramente oblicuo con respecto a la imagen cardiaca de cuatro cámaras. La descripción
Introducción
56
inicial de este corte se realizó en 1997 por Yoo et al. aunque originalmente no incorporaba la
visualización de la tráquea43. Años más tarde, Yagel introdujo la tráquea como punto de referencia
dando lugar al denominado corte de tres vasos-tráquea44. En este corte transverso se identifican
la arteria pulmonar en comunicación con el ductus arterioso (DA), a su derecha, una sección
transversa del arco aórtico y de la vena cava superior y posteriormente una sección transversa de
la tráquea (Figura 51). La disposición de la aorta y el DA presenta forma de V, con su ángulo
abierto hacia la pared anterior del tórax y su vértice a la izquierda de la tráquea.
Figura 50. Esquema ilustrativo del corte
ecográfico VII de ALEESCA. El Corte VII es
el último de los cortes cardiacos incluidos en
ALEESCA y muestra las porciones
transversas del arco aórtico (Ao) y de la
arteria pulmonar (AP) y la comunicación entre
ambas a través del ductus arterioso (DA). La
morfología de estos vasos presenta una
forma característica en V. La tráquea (T)
aparece al lado derecho del vértice de la V y
también a la derecha de la aorta puede
observarse la vena cava superior (VCS).
Doppler color
El empleo de Doppler color puede aportar información sobre el flujo sanguíneo de salida de
ambos ventrículos y describe la dirección del mismo. En condiciones normales, tanto la arteria
pulmonar y DA como la aorta presentan captación de Doppler color en la misma dirección, aunque
puede depender de la posición con respecto al haz de ultrasonido (Figura 52).
Introducción
57
Figura 51. Imágenes ecográficas del corte de tres vasos-tráquea o Corte VII de ALEESCA. A.
Se visualiza la confluencia posterior de la aorta (Ao) con la arteria pulmonar (AP) a través del ductus arterioso (DA) en su característica forma de V y a la izquierda de la tráquea (T). B. Misma imagen con Doppler color mostrando flujo anterógrado en ambos vasos. C. Imagen longitudinal de
la V en un plano ligeramente oblicuo del tórax. Se observa la confluencia del DA y la aorta descendente. (D, derecha; I, izquierda; VCS, vena cava superior).
Introducción
58
Corte ecográfico longitudinal
No está definido un corte longitudinal que permita visualizar estas estructuras y la disposición de
unas con respecto a las otras. Podrían evaluarse el arco aórtico, el arco ductal y la entrada de la
VCS por separado pero no en el mismo plano.
2.4.8. Corte ecográfico VIII. Timo fetal y Thy-Box
La visualización del timo fetal y la determinación de las medidas del Thy-Box se realizan en un
corte transverso del tórax fetal ligeramente craneal al corte de 3VT58. A ese nivel podemos
identificar el timo localizado en una posición centrotorácica y limitado anteriormente por el
esternón, en la parte posterior por el origen de los grandes vasos y lateralmente, en ambos lados,
por las arterias mamarias internas o torácicas internas. La determinación de las medidas del Thy-
Box precisa el cálculo de los diámetros tímicos anteroposterior y transverso mediante la
colocación de los calibradores en la interfase entre el timo y los órganos que delimitan el Thy-Box
(Figura 53).
Figura 52. Imágenes
anatómicas del timo en su
posición sobre el corazón y los
grandes vasos en el mediastino y
corte transversal de los mismos
tal y como se realiza en el Corte
VIII de ALEESCA.
Doppler color
La utilización de la herramienta Doppler color con frecuencias de repetición de pulsos (pulse
repetition frequency, PRF) bajas facilita la visualización de los límites lateral y posterior del timo,
es decir, las arterias mamarias internas y los grandes vasos, y consecuentemente la medición del
Introducción
59
Thy-Box pero no se considera imprescindible su uso para meramente localizar este órgano (Figura
54).
Figura 53. Esquema ilustrativo del corte
ecográfico VIII de ALEESCA. El Corte VIII
permite obtener una sección transversa del
timo. Este órgano mediastínico se localiza
por encima del corazón y por delante de los
grandes vasos. Sus límites son el esternón
(E) por delante, los grandes vasos [aorta
(Ao) y arteria pulmonar-ductus arterioso
(DA), vena innominada (VI)] por detrás, y
arterias mamarias internas (AMI) a ambos
lados. A. El contorno del timo se delimita
con facilidad en modo-B. B. Los diámetros
anteroposterior (1) y transverso (2) del timo
representan la medida del Thy-Box (T,
tráquea; VCS, vena cava superior).
Corte ecográfico longitudinal
No está definido un corte longitudinal que permita visualizar el timo aunque puede observarse en
un plano sagital del tórax fetal por delante de los grandes vasos. En este corte no es posible la
medida de los diámetros que caracterizan el Thy-Box.
2.4.9. Corte ecográfico IX. Arterias subclavias
La visualización de ambas arterias subclavias fetales en el eje axial requiere un corte transverso
del tórax, en un plano ligeramente craneal al corte de tres vasos-tráquea. Las arterias subclavias
se visualizan, a cada lado del tórax, como un vaso con un origen anterior a la tráquea y un
trayecto en forma de S en dirección al miembro superior fetal (Figura 55) 60. En la parte proximal
de cada arteria y en sentido anterior puede visualizarse también el origen de las arterias mamarias
internas. La arteria subclavia, más anterior, se encuentra separada de la vena del mismo nombre
por el músculo escaleno y esta última presenta además un trayecto más rectilíneo.
Introducción
60
Figura 54. Esquema ilustrativo del corte
ecográfico IX de ALEESCA. El Corte IX
permite visualizar el trayecto de las arterias
subclavias desde su salida en el arco aórtico
(Ao). Las venas subclavias se encuentran por
delante de las arterias de las que están
separadas por el músculo escaleno (AMI,
arteria mamaria interna; ASD, arteria
subclavia derecha; ASI, arteria subclavia
izquierda; T, tráquea; VI, vena innominada;
VSD, vena subclavia derecha; VSI, vena
subclavia izquierda).
.
Doppler color
La evaluación de la posición anatómica de las arterias subclavias precisa con frecuencia del
empleo de Doppler color con bajos PRF. Esta técnica dibuja con claridad su trayecto y el sentido
de la dirección del flujo sanguíneo (hacia ambos miembros superiores) (Figura 55).
Corte ecográfico longitudinal
Partiendo de la imagen de 3VT en el corte axial, un giro de 90º del transductor permite obtener
una imagen longitudinal del arco aórtico. En la parte superior del cayado aórtico se visualiza la
salida de tres troncos supra-aórticos (Figura 56). El más proximal corresponde a la arteria
braquiocefálica, que al bifurcarse en sentido craneal da lugar a la arteria subclavia derecha (ASD)
y a la arteria carótida común derecha. La identificación de la ASD normal en este corte resulta
difícil ya que por lo general lo que se observa es exclusivamente el origen de la arteria
braquiocefálica. Sin embargo, la determinación de la existencia de tres troncos supra-aórticos y no
cuatro, constituye un signo indirecto de la localización normal de esta arteria.
Introducción
61
Figura 55. Imagen del arco aórtico
(Ao) en plano longitudinal. Se objetivan
tres troncos supra-aórticos que de
proximal a distal son: 1) tronco
braquiocefálico (TB) que se bifurca en
ASD y arteria carótida común derecha
(ACCD), 2) arteria carótida común
izquierda (ACCI), y 3) arteria subclavia
izquierda (ASI).
Hipótesis y Objetivos
62
3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis y Objetivos
63
3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
3.1. HIPÓTESIS
Hipótesis conceptual
1. El algoritmo de exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal (ALEESCA)
mediante cortes axiales en el área toraco-abdominal, en fetos de 19-22 semanas, es
reproducible y factible en la práctica clínica.
2. El sistema cardiovascular fetal se desarrolla como una única entidad cuyas partes
(venas, corazón y arterias) están relacionadas entre sí y con otros órganos adyacentes
(hígado y timo) desde un punto de vista embriológico. La aplicación clínica de
ALEESCA de forma sistemática sobre los elementos de sistema cardiovascular y sus
órganos adyacentes permite diagnosticar, confirmar y complementar el estudio de la
patología fetal a este nivel.
Hipótesis operativas
1. La aplicación de ALEESCA es reproducible y factible en la práctica clínica habitual de
una Unidad de Diagnóstico Prenatal en lo referente a capacidad o porcentaje de
visualización.
2. De la misma forma que en la hipótesis anterior, ALEESCA es reproducible y factible en
lo que se refiere al tiempo de exploración.
3. La capacidad o porcentaje de visualización y el tiempo de exploración de ALEESCA
están relacionados con variables maternas y/o fetales.
4. El uso sistemático de ALEESCA permite diagnosticar las anomalías del sistema
cardiovascular fetal (venoso, cardiaco y arterial) y de sus órganos adyacentes, en cada
Hipótesis y Objetivos
64
uno de los cortes añadidos a la exploración ecocardiográfica básica y extendida
convencional.
5. El uso sistemático de ALEESCA permite confirmar las anomalías del sistema
cardiovascular fetal (venoso, cardiaco, y arterial) sospechadas o diagnosticadas en la
exploración ecocardiografica básica y extendida dado que los cortes utilizados en estas
dos últimas están incluidos en este algoritmo.
6. El uso sistemático de ALEESCA permite complementar el diagnóstico de las anomalías
del sistema cardiovascular fetal (venoso, cardiaco, y arterial) y de sus órganos
adyacentes, detectadas en la exploración ecocardiografica básica y extendida mediante
un abordaje integral de la información proporcionada por todos los cortes incluidos en el
algoritmo.
Hipótesis y Objetivos
65
3.2. OBJETIVOS
Objetivo general
1. Evaluar la reproducibilidad y factibilidad de la aplicación clínica del algoritmo de
exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal (ALEESCA) en lo referente a la
capacidad o porcentaje de visualización y tiempo de exploración, en el 2º trimestre de la
gestación (gestaciones de 19 a 22 semanas).
2. Describir la patología cardiovascular fetal que ALEESCA permite diagnosticar, confirmar
y complementar gracias a su aplicación sistemática sobre el sistema cardiovascular en
su conjunto y sus órganos adyacentes.
Objetivos específicos
1. Determinar la reproducibilidad de ALEESCA mediante la concordancia interobservador
para las variables: a) capacidad o porcentaje de visualización de los cortes, y b) uso de
técnicas complementarias y la frecuencia de empleo de métodos complementarios,
como la aplicación de Doppler color y la obtención de cortes ecográficos longitudinales
fetales, para la visualización de las estructuras definidas en cada corte.
2. Determinar la reproducibilidad de ALEESCA mediante la concordancia interobservador
para el tiempo de exploración entre dos observadores consecutivos (Análisis de
reproducibilidad).
3. Determinar la factibilidad de ALEESCA mediante la evaluación de la capacidad o
porcentaje de visualización de los cortes ecográficos de forma individualizada y en su
conjunto, en la práctica clínica habitual.
4. Describir la frecuencia de empleo de métodos complementarios, como la aplicación de
Doppler color y la obtención de cortes ecográficos longitudinales fetales, para la
Hipótesis y Objetivos
66
visualización de las estructuras definidas en cada corte. Esta frecuencia nos será útil
para determinar la factibilidad de ALEESCA.
5. Estimar el tiempo medio de exploración para llevar a cabo una evaluación fetal
mediante ALEESCA en la práctica clínica habitual.
6. Analizar las variables que afectan la reproducibilidad y factibilidad de ALEESCA en
relación a la visualización y el tiempo de adquisición de los cortes.
7. Describir de forma específica en el Corte I de ALEESCA la distribución de la morfología
del seno portal en nuestra población.
8. Describir de forma específica en el Corte VIII de ALEESCA las medidas del Thy-box
(diámetros anteroposterior y trasverso) en nuestra población.
9. Describir el porcentaje de cortes afectos entre el total de cortes explorados para el
estudio de las anomalías cardiovasculares, anatómicas o funcionales, presentes en la
Población de Casos Patológicos.
10. Describir, por cada corte que compone ALEESCA, las anomalías cardiovasculares,
anatómicas o funcionales más frecuentes, presentes en la Población de Casos
Patológicos.
11. Analizar la posible asociación entre la existencia de un corte ecográfico con hallazgos
patológicos y la aparición de anomalías en otros cortes ecográficos del algoritmo.
12. Describir los hallazgos patológicos que ALEESCA diagnostica, confirma y complementa
en la evaluación del sistema cardiovascular fetal en relación a la exploración
ecocardiografica básica y extendida.
Material y Métodos
67
4. MATERIAL Y MÉTODOS
Material y Métodos
68
4. MATERIAL Y MÉTODOS
4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Todos los estudios referidos en esta Memoria se han
realizado siguiendo consecutiva o simultáneamente
siguiendo el esquema del Gráfico 1.
En primer lugar, para evaluar la reproducibilidad de
ALEESCA en el 2º trimestre de la gestación
(gestaciones de 19 a 22 semanas), se realiza un
Estudio Piloto Observacional de corte transversal que
determine el grado de concordancia interobservador
(dos observadores) para las variables de visualización,
uso de técnicas complementarias y el tiempo de
exploración, en una cohorte de gestaciones únicas.
En segundo lugar, para evaluar la factibilidad de
algoritmo ALEESCA en el 2º trimestre de la gestación
(gestaciones de 19 a 22 semanas), se realiza un
estudio observacional de corte transversal, con
seguimiento longitudinal prospectivo, en una cohorte
de gestaciones únicas/gemelares sin patología fetal, que va a representar nuestra verdadera
Población Control.
Finalmente, para describir la utilidad clínica de ALEESCA se evalúa la patología cardiovascular
fetal que ALEESCA permite diagnosticar, confirmar y complementar. Para ello se realiza un
estudio observacional de corte transversal, con seguimiento longitudinal prospectivo, en una
cohorte de gestaciones únicas/gemelares, entre las 12-40 semanas de gestación, con
anomalías cardiovasculares fetales.
Gráfico 1. Diseño del estudio
Material y Métodos
69
4.2. ÁMBITO Y PERIODO DEL ESTUDIO
A pesar de los cambios poblacionales de los últimos años, podemos
decir que durante el periodo de estudio nuestra población de referencia
procedía de las Áreas Sanitarias 1 y 2 de la Comunidad Autónoma de
Madrid. Ambas zonas, corresponden a las de referencia del HGUGM
(Área 1) y Hospital Universitario Santa Cristina (Área 2), abarcando así el
sureste de la provincia de Madrid. La estimación de habitantes en este
periodo es de 750.000 habitantes en el Área 1 y 500.000 en el Área 2, con las características
geográficas y temporales que se detallan a continuación.
El Área 1 (Figura 56) tiene adscritas 29 zonas básicas de salud agrupadas en 4 distritos: Arganda,
Moratalaz, Retiro y Vallecas, y ocupa una extensión de 1.142 kilómetros cuadrados, lo que supone
el 14% del total de la Comunidad de Madrid. Se estima que en dicha área vive el 12,68% de la
población regional, y el 1,62% de la nacional.
Se articula sobre la autovía A-III (Madrid-Valencia), presentando una forma triangular con un
vértice occidental integrado en el casco urbano de Madrid. En ella se distinguen dos partes
claramente diferenciadas: una totalmente urbana, que incluye los distritos municipales de Retiro,
Moratalaz, Puente de Vallecas, Villa de Vallecas y Vicálvaro; y otra, de características rurales,
situada en el límite suroriental de la región.
Existen en ella varios Centros de Especialidades, situados de forma estratégica: Arganda,
Vallecas, Federica Montseny, Vicente Soldevilla, Moratalaz y Hermanos Sangro donde son
controladas las gestantes que se consideran de bajo riesgo obstétrico y desde donde, en caso de
ser necesario, son remitidas al HGUGM para la realización de pruebas especiales o incluso su
seguimiento consultas monográficas de Alto Riesgo Obstétrico, Fisiopatología Fetal, Obstetricia y
Reproducción Asistida. Entre estas se encuentran las pacientes diagnosticadas de patología fetal.
En cuanto al Área 2, es una zona de nueva adjudicación al HGUGM desde la reforma y posterior
traslado del Hospital Universitario Santa Cristina(HUSC) en 2004-2005. Tiene adscritas 15 zonas
Figura 56. Área Sanitaria 1
Material y Métodos
70
básicas de salud (todas urbanas, a excepción de Mejorada del Campo), agrupadas en 3 distritos
sanitarios: Coslada, Salamanca y Chamartín. Ocupa una extensión de 98 km2. Incluye dos centros
de especializada, uno en Coslada, Jaime Vera y otro céntrico en el área, cerca de su antiguo
hospital de referencia llamado Hermanos García Noblejas. Dichos centros de especializada,
igual que los del Área 1, derivan a las consultas hospitalarias cuando se precisa un control
hospitalario.
Esta Memoria se ha realizado íntegramente en la Unidad de Diagnóstico Prenatal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón
de Madrid (HGUGM), constituida por 3 ecografistas acreditados por la SESEGO (Sección de
Ecografía de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología)con el nivel IV de Capacitación
Ecográfica. De estos 3 ecografistas, uno de ellos fue el responsable de la aplicación de
ALEESCA.
La incorporación de las pacientes en el estudio comenzó en marzo de 2011 y se prolongó a lo
largo de 6 meses, de acuerdo a la estimación del cálculo de tamaño muestral realizada, siguiendo
prospectivamente los datos del embarazo, parto, y resultados perinatales, hasta mayo de 2012.
Como un estimador de la carga asistencial en el Hospital Gregorio Marañón se atendieron durante
el año 2011 un total de 6071 partos y en los meses de enero a mayo de 2012, 1824 partos.
(Fuente: Base de datos de los resultados perinatales del HGUGM). La Unidad de Diagnóstico
Prenatal de nuestro centro realizó 9109 exploraciones ecográficas entre los meses de enero y
diciembre de 2011 siendo el 65% exploraciones obstétricas.
Tal y como se ha descrito nuestro hospital, como centro de referencia, atiende gestaciones de
curso normal que son controladas en el centro, así como gestaciones que, por considerarse de
alto riesgo, precisan de atención hospitalaria. Esto proporciona una muestra mixta de gestantes
entre las que es posible seleccionar casos sanos sin patología, que representan la población
control PC y casos patológicos desde el punto de vista cardiovascular PCP, que representan
el conjunto de pacientes referidas al hospital o diagnosticadas en la propia Unidad de Diagnóstico
Prenatal.
Material y Métodos
71
4.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO
Por una parte, del total de gestantes reclutadas entre marzo 2011-agosto 2011 para esta
Memoria, se describen varios tipos de poblaciones (Figura 57):
1. Población Control (PC): Gestaciones únicas o
gemelares sin patología materno-fetal entre las 19 y las
22 semanas de gestación.
2. Población interobservador: Está compuesta por
una cohorte de gestantes provenientes de la población
control.
3. Población de casos patológicos (PCP).
Gestaciones únicas/gemelares entre las 12-40 semanas
de gestación, con anomalías cardiovasculares.
4.4. SELECCIÓN DE PACIENTES
Los sujetos incluidos en el estudio provienen de la población de mujeres gestantes con
embarazos, únicos o gemelares, que acudieron a la Unidad de Diagnóstico Prenatal, bien para
realizar un estudio ecográfico de rutina dentro de su control gestacional, o bien, fueron referidas
de otros centros para confirmación o seguimiento hospitalario de procesos patológicos
diagnosticados previamente. Cada gestante fue evaluada por un ecografista (F.G.A) de nuestro
centro, quien reclutó a las pacientes y aplicó el algoritmo de exploración ALEESCA descrito en
nuestro estudio. Las gestantes con fetos sanos entre las 19 y 22 semanas reclutadas se han
asignado a la Población Control PC y, las gestantes con fetos que presentaban patología
cardiovascular entre las 12 y 40 semanas, se han asignado a la Población de Casos Patológicos
PCP.
Figura 57. Distribución de las poblaciones
de estudio
Material y Métodos
72
El primer grupo sirve como grupo control en la aplicación clínica del algoritmo ALEESCA para la
evaluación ecográfica cardiovascular del feto sano, mientras que el segundo grupo es objeto de la
evaluación de la patología cardiovascular diagnosticable mediante su aplicación.
Tal y como se ha descrito el reclutamiento de las pacientes se llevó a cabo en la Unidad de
Diagnóstico Prenatal del HGUGM de forma consecutiva y tras el cumplimiento de los criterios de
inclusión en función de los grupos, que describimos a continuación.
4.4.1. Criterios de inclusión
1. Gestaciones únicas o gemelares entre las 19 y 22 semanas de edad gestacional conocida
por fecha de última regla (FUR) o datación mediante la ecografía de primer trimestre a
partir de la longitud cráneo-caudal a las 11-12 semanas72 y del diámetro biparietal a partir
de las 14 semanas73 en el grupo de PC y entre las 12 y 40 semanas de edad gestacional
para el grupo de PCP
2. Ecografía prenatal realizada en nuestro centro por el ecografista participante en el estudio,
aplicando el algoritmo de visualización ecográfica del sistema cardiovascular fetal
(ALEESCA).
3. Aceptación por parte de la paciente de participar en el estudio (Anexo 1).
4.4.2. Criterios de exclusión
1. Diagnóstico de óbito fetal en el momento de la exploración ecográfica.
2. Diagnóstico de patología fetal cardiovascular, por el que pasaría a formar parte del PCP
3. Gestaciones gemelares de alto grado (más de 2 fetos).
4. Imposibilidad de seguimiento perinatal u obtención de datos vía telefónica. En el caso de
que el porcentaje de pérdidas no supere el 10% en cada una de las poblaciones
estudiadas, no se excluirán de los análisis estas pacientes y por el contrario, en caso de
que este porcentaje sea superado, las pacientes serán excluidas del estudio y se realizará
Material y Métodos
73
un análisis de las variables materno-feto-perinatales que describan un posible “perfil de
pérdida de seguimiento”.
4.4.3. Criterios de inclusión para el estudio interobservador en la Población Control
De forma específica, para la formación del Población Interobservador se consideran los criterios
de inclusión y exclusión descritos previamente para el grupo de Población Control junto con una
evaluación ecográfica del feto por el segundo observador del estudio en el momento en que se
incluye a la gestante participante. Ambos observadores se caracterizan por presentar distinto nivel
y experiencia ecográficos, siendo el 1º explorador F.G.A. y el segundo explorador, la doctoranda.
4.5. VARIABLES
4.5.1. Variables predictoras o independientes
a. Variables de filiación.
1. Código asignado a la paciente.
2. Número de Historia Clínica.
3. Teléfono de contacto.
b. Variables en relación con la paciente.
• Edad materna.
• Índice de masa corporal (IMC).
• Fecha de la última regla (FUR).
• Presencia de alteración uterina: miomas o malformaciones uterinas congénitas.
• Administración de fármacos potencialmente teratógenos sobre el sistema cardiovascular:
• Retinoides
• Fenitoína
• Carbamazepina
• Litio
• Ácido valproico
• Paroxetina
• Otros
Material y Métodos
74
c. Variables en relación con la gestación.
• Tipo de gestación (única/gemelar).
• Edad gestacional en el momento del estudio ecográfico (expresado en semanas + días, y
calculada a partir de la FUR y la fecha de exploración).
• Motivo de indicación del estudio ecográfico en nuestra unidad, clasificando las gestantes
en función de sus caraterísticas en 2 grupos, bajo (PC) y alto riesgo (PCP).
• Realización de estudio citogenético de líquido amniótico o corion para determinar cariotipo
fetal durante la gestación, en caso de estar indicado.
• Realización de ecocardiografía fetal por el Servicio de Cardiología Pediátrica durante la
gestación, en caso de estar indicado.
d. Variables en relación con el estudio ecográfico.
- Fecha de realización del estudio.
- Estática fetal: situación, presentación y posición fetales.
- Medida longitudinal del área de exploración.
- Biometrías fetales: diámetro biparietal, circunferencia abdominal, longitud femoral, peso
fetal estimado.
- Sexo fetal.
4.5.2. Variables de resultado o dependientes
a. Variables en relación con el estudio ecográfico.
• Visualización de los Cortes ecográficos de I a IX individualmente y en su conjunto.
• Tiempo estimado de exploración durante la aplicación del algoritmo.
• Necesidad de empleo de cortes longitudinales como técnica complementaria.
• Normalidad de los Cortes ecográficos de I a IX individualmente y en su conjunto.
• Tipo de morfología del seno venoso portal39.
• Diámetro anteroposterior y transverso del Thy-box58.
• Hallazgos patológicos en los Cortes ecográficos de I a IX.
• Confirmación de los hallazgos ecográficos patológicos mediante ecocardiografía fetal o
estudios postnatales.
Material y Métodos
75
b. Variables en relación a los resultados perinatales.
• Fecha del parto.
• Edad gestacional al nacimiento (expresada en semanas + días y calculada a partir de la
FUR y la fecha del parto).
• Tipo de parto: vaginal o cesárea.
• Peso del recién nacido (gramos).
• Resultados del Test de Apgar al minuto y a los cinco minutos (dicotómica tomando el score
de 7 a los 5 minutos como punto de corte conforme a las recomendaciones de la Academia
Americana de Pediatría. Se establecen dos grupos: los que tienen Apgar < 7 ó ≥ de 7 a los
5 minutos74.
• pH de arteria umbilical al nacimiento. Estudiado como variable dicotómica en función del
punto de corte 7,10 conforme a las recomendaciones de la Academia Americana de
Pediatría. Se establecen 2 grupos: los que tienen pH < 7,10 ó ≥ de 7,1074.
• Mortalidad perinatal: muerte fetal anteparto (desde la semana 22 de gestación hasta el
inicio del parto), y la ocurrida durante los primeros 28 días de vida.
• Confirmación postnatal de los hallazgos patológicos detectados prenatalmente.
Material y Métodos
76
4.6. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL
El cálculo del tamaño muestral se ha realizado teniendo en cuenta por una parte criterios de
estimación estadísticos, y por otra, criterios de utilidad clínica.
Entre los criterios de estimación estadísticos figura en primer lugar, la proporción esperada en el
porcentaje de concordancias 0,80 y con un error de estimación 10 % y en segundo lugar, el
número necesario de pacientes para analizar valores esperados de patología cardiovascular en
torno al 2,3-3% , con un error de estimación del 1 al 5% del tamaño muestral. Tras realizar ambos
cálculos, el tamaño muestral necesario rondaría los 130 y 172 fetos.
El criterio clínico considerado fue el tiempo, por el que fueron reclutadas pacientes durante 6
meses de estudio, tiempo en el que alcanzó un reclutamiento en torno a 200-250 fetos, que
satisfacía las necesidades de tamaño muestral.
Dado que el mayor número necesario nos permitiría además conseguir resultados más precisos y
un mejor análisis de los subgrupos optamos por alcanzar un tamaño muestral de 200-250 fetos.
Para el cálculo del tamaño muestral necesario en el estudio interobservador se siguieron las
mismas pautas, considerando un número de 30 fetos apropiado, de forma que la muestra tendiera
a la normalidad de los parámetros.
Material y Métodos
77
4.7. FASES DEL ESTUDIO Y PAUTAS DE ANALISIS
De forma secuencial, cada fase comprende una serie de análisis tal y como se resume en
la siguiente tabla.
Tabla 3. Lista básica de comprobación en el corte de tres vasos-tráquea (3VT).
Fase 0
Estudio de
reproduciblidad
interobservador
de ALEESCA
Análisis de concordancia interobservador para:
Porcentaje de visualización, de forma individualizada y en su conjunto, de
los cortes que componen ALEESCA
Porcentaje del uso de técnicas complementarias para visualización, de
forma individualizada y en su conjunto, de los cortes que componen
ALEESCA
Tiempo de exploración
Análisis concordancia interobservador de la medidas tímicas fetales obtenidas
por ecografía a nivel del Corte VIII de ALEESCA: Thy-Box
Diámetro anteroposterior
Diámetro transverso
Fase I Estudio
de factibilidad
de ALEESCA
Análisis descriptivo de:
Porcentaje de visualización, de forma individualizada y en su conjunto, de
los Cortes que componen ALEESCA
Porcentaje del uso de técnicas complementarias para visualización, de
forma individualizada y en su conjunto, de los cortes que componen
ALEESCA
Tiempo de exploración
Análisis de la relación de las variables maternas, relacionadas con la gestación y
ecográficas con:
Porcentaje de visualización, de forma individualizada y en su conjunto, de
los cortes que componen ALEESCA
Tiempo de exploración
Análisis descriptivo de:
Distribución porcentual de la morfología del seno portal en el Corte I de
ALEESCA nuestra población
Medidas tímicas fetales obtenidas por ecografía a nivel del Corte VIII de
ALEESCA-Thy-Box, en nuestra población
o Diámetro anteroposterior
o Diámetro transverso
Material y Métodos
78
Fase II
Estudio de
utilidad clínica
de ALEESCA
Análisis descriptivo por cada uno de los cortes ecográficos que componen
ALEESCA:
Porcentaje de cortes afectos entre el total de cortes explorados para el
estudio de las anomalías cardiovasculares, anatómicas o funcionales,
presentes en la Población de Casos Patológicos
Distribución de las anomalías más frecuentes en la Población de Casos
Patológicos
Análisis de la relación entre la presencia de un corte afecto y la posibilidad de que
otros cortes estén afectos en el estudio de las anomalías cardiovasculares,
anatómicas o funcionales, presentes en la Población de Casos Patológicos.
Análisis descriptivo de las anomalías cardiovasculares fetales ALEESCA
diagnostica, confirma y complementa en comparación con la exploración
ecocardiográfica básica y extendida.
4.8. RECOGIDA DE LOS DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO
4.8.1. Recogida de datos
La recogida de variables se realiza en dos momentos: en el reclutamiento, coincidiendo con la
exploración ecográfica, y en el parto-postparto.
Los datos perinatales fueron obtenidos por 4 obstetras que desconocían los resultados de las
variables de visualización. Para la recogida de dichos datos perinatales se realizó un registro de
los recién nacidos, con seguimiento de los que habían precisado ingreso o valoración por el
Servicio de Pediatría y/o Cardiología Infantil. Cuando el parto fue atendido en otro hospital, la
información se recogió mediante entrevista telefónica con la paciente.
Todos los datos se recogieron de forma codificada y fueron introducidos en la base de datos
diseñada para este fin. El paquete estadístico utilizado fue el SPSS 20.0 (SPSS Inc). Se consideró
significativo un valor de p <0,05 teniendo siempre presentes los intervalos de confianza. Pese a
alcanzar o no dicha significación, se tomó en cuenta la magnitud del efecto encontrado y la
Material y Métodos
79
aplicabilidad clínica del mismo.
4.8.2. Análisis estadístico de los datos
El analásis estadístico necesario en esta Memoria se realiza por un especialista experto ajeno a
los datos y se compone de los siguientes elementos.
4.8.2.1. Análisis descriptivo de las variables del estudio
Con el fin de describir las características de la población de gestantes incluidas en el estudio se
evaluaron de forma descriptiva las variables, tanto predictoras como de resultado, en PC y la PCP.
En función de la naturaleza de cada variable, éstas se detallan en porcentaje, para las variables
cualitativas y en parámetros de centralización (media/mediana), junto a parámetros de dispersión
(desviación típica, rango intercuartílico u otros) para las variables cuantitativas.
Dado que las poblaciones no son comparables entre sí, debido a los criterios de selección, no se
realiza un estudio de comparabilidad estadística de dichas poblaciones.
4.8.2.2. Análisis de la concordancia interobservador para las variables ecográficas
En las gestantes incluidas en el estudio interobservador se realizó una estimación de la
concordancia entre ambos observadores mediante índice de Kappa (K) para las variables
cualitativas (visualización, uso de técnicas complementarias), y mediante coeficiente de
correlación intraclase (CCI) para las variables cuantitativas (tiempo de exploración, diámetro
anteroposterior y transverso del Thy-Box). En los casos en los que el resultado de una de las
variables sea una constante, la concordancia se expresará en términos de porcentaje de acuerdo
entre los observadores, ya que no es posible el cálculo del índice de Kappa.
La concordancia fue interpretada siguiendo los criterios de Landis y Koch75.
Material y Métodos
80
Tabla 4. Significación del grado concordancia en función del resultado del índice de Kappa
o del coeficiente de correlación intraclase.
CCI / Kappa Grado de acuerdo
< 0,21 Pobre
0,21 – 0,40 Bajo
0,41 – 0,60 Moderado
0,61 – 0,80 Bueno
> 0,80 Muy bueno
4.8.2.3. Análisis de la asociación entre las variables predictoras y de resultado
Distribución de las variables
Previamente al análisis estadístico se comprobó si los datos a analizar seguían una distribución
normal dentro de cada grupo y si las varianzas eran homogéneas, en cuyo caso se aplicó un
método paramétrico. En los casos en los que las variables no cumplían los requisitos de
normalidad y homogeneidad de varianzas, o el tamaño muestral era muy pequeño, se utilizaron
métodos no paramétricos.
Para comprobar la bondad de ajuste a la normalidad de cada una de las variables analizadas en
este estudio, se empleó el test de Kolmogorov-Smirnov para una muestra. Esta prueba
compara la función de distribución acumulada observada para una variable, con una distribución
teórica normal. La Z de Kolmogorov-Smirnov se calcula a partir de la diferencia mayor (en valor
absoluto) entre las funciones de distribución acumulada teórica y observada76. Para comprobar
que las varianzas de los grupos a comparar son homogéneas, se realiza el Test de Levene cuya
hipótesis nula es que las varianzas son iguales.
Tests para valorar el grado de independencia
Métodos paramétricos
Se estudió la posible asociación (en función del grado de dependencia/independencia) entre
determinadas variables predictoras y de resultado, con la intención de dar respuesta a los análisis
que tienen lugar durante la fase inferencial. Para ello utilizamos los métodos:
• Chi cuadrado de Pearson
La prueba de Chi-cuadrado, se emplea cuando estamos interesados en determinar la
independencia dos variables cualitativas.
Material y Métodos
81
• Correlación lineal de Pearson
Este coeficiente permite estudiar la relación lineal entre dos variables cuantitativas. Dicha relación
será nula (asociación lineal inexistente) si r=0, aumentando a medida que el valor de r se
aproxima a 1 o a -1. El signo del coeficiente r indica el sentido de la asociación, siendo directa
cuando el signo es positivo e inversa cuando es negativo76.
En el cálculo de la fuerza de asociación entre variables cuando una de ellas sea una variable
cualitativa de múltiples categorías, para ajustar mejor el resultado se intentará agrupar al menor
número de categorías posibles.
• T de Student para muestras independientes
Se utiliza para demostrar la independencia de una variable cuantitativa de resultado en función de
una variable independiente binaria. El parámetro que se compara son las medias de una
determinada variable entre dos grupos binarios.
• Análisis de la varianza (ANOVA).
Al igual que la t de Student, permite demostrar la independencia de una variable cuantitativa de
resultado en función de una variable cualitativa independiente de más de dos categorías. El
parámetro que se compara igualmente, es la media de cada variable. El estadístico que se utiliza
en este caso es la F Snedecor que detectará si las medias de, al menos un grupo, difieren del
resto76. Si existen diferencias significativas entre los distintos grupos se realizan las denominadas
comparaciones post hoc para determinar entre qué grupos concretos se dan estas diferencias,
como la prueba de Scheffe, cuando las varianzas son homogéneas, o la prueba de Tamhane,
cuando no son homogéneas.
• Regresión logística
El modelo de regresión logística se emplea cuando estamos interesados en pronosticar la
probabilidad de que ocurra o no un suceso determinado, expresado como variable dicotómica, en
función de una o varias variables cuantitativas y/o cualitativas.
Métodos no paramétricos
Las pruebas estadísticas no paramétricas se usan cuando la muestra es pequeña o la distribución
de los datos no cumple características de normalidad. Siguiendo los criterios de selección de cada
Material y Métodos
82
una de las variables, aplicaremos: la suma de los rangos de Wilcoxon, el test de Chi cuadrado de
Pearson, el análisis de correlación de Spearman u otras.
4.8.2.4. Análisis de efecto
Análisis univariado
El análisis univariado mediante técnicas de regresión logística lineal se ha utilizado para analizar la
correlación de las variables clínicas materno-fetales con las diferentes variables respuesta en
cuando a la visualización o no de los cortes. Se ha exigido un nivel de significación p ≤ 0,05. No
obstante cada modelo máximo se ha conformado teniendo en cuenta todas aquellas variables con
relevancia clínica o con significación ≤ 0,20.
Análisis multivariado
El análisis multivariado mediante técnicas de regresión logística múltiple se ha utilizado para
determinar y ponderar el efecto de cada variable que se introduce tras el análisis univariado en
relación al conjunto de variables.
Como primer paso se ha obtenido el modelo máximo, conformado teniendo en cuenta todas
aquellas variables con relevancia clínica o con significación ≤ 0,20 en el análisis univariado.
Posteriormente, mediante “back step list wise” se han obtenido los modelos óptimos para cada
variable respuesta. La selección de estos modelos se ha regido prioritariamente por el principio de
parsimonia, pero teniendo en mente siempre el fin último de este trabajo: conseguir modelos con la
mejor capacidad predictiva.
Los resultados se presentan en coeficiente B (coeficiente de regresión), que representa la tasa de
cambio de la variable resultado por cada unidad de cambio de las variables a estudio (variables
predictoras).
Material y Métodos
83
4.9. MODO DE TRABAJO
Las pacientes se reclutaron de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión previamente
descritos. Se recogieron las variables filiatorias, relacionadas con la paciente y la gestación de
forma directa, mediante cuestionario (Anexo 2).
A continuación se realizó la evaluación morfológica fetal recomendada en la gestante según la
edad gestacional en cada caso77, 78. La exploración cardiovascular convencional20, 21 se
sustituyó por la exploración propuesta en la metodología del algoritmo ALEESCA (ver
Introducción, pág. 41). Se consideró adecuada la visualización de cada corte ecográfico
cuando se logró visualizar todas las estructuras anatómicas fetales que lo definían.
Los datos relativos a los resultados de la aplicación del algoritmo fueron recogidos en un
formulario diseñado a tal fin (Anexo 2) en el momento de la exploración ecográfica.
Todas las gestantes incluidas en el estudio siguieron su control obstétrico en el Área Sanitaria
y/o en nuestro centro hospitalario en función de sus necesidades. Los resultados perinatales se
recopilaron a través de los informes postparto y en el caso de los neonatos con diagnóstico
prenatal de alguna patología, a través de
los informes elaborados por el Servicio
de Pediatría, Cardiología Infantil y/o
Radiología. La Figura 58 describe paso a
paso el modo de trabajo.
Figura 58. Diagrama de flujo del modo de
trabajo durante el estudio
Material y Métodos
84
4.10. DESCRIPCIÓN RESUMIDA DE LA APLICACIÓN PRÁCTICA DEL ALGORITMO
Tal y como se describe en la Introducción (pág. 41) el algoritmo ALEESCA consiste en la
evaluación ecográfica del sistema cardiovascular fetal mediante nueve cortes axiales desde el
nivel de la vena umbilical hasta el de las arterias subclavias (Tabla 5). Estos nueve cortes se
han establecido en base a su utilidad clínica para el diagnóstico y evaluación de la patología
cardiovascular fetal.
Tabla 5. Descripción de los nueve cortes que componen ALEESCA
ALEESCA
Corte I: seno portal
Corte II: ductus venoso
Corte III: venas suprahepáticas
Corte IV: cuatro cámaras
Corte V: tracto de salida del ventrículo izquierdo
Corte VI: tracto de salida del ventrículo derecho
Corte VII: tres vasos-tráquea
Corte VIII: Thy-Box
Corte IX: arterias subclavias
Material y Métodos
85
4.11. ASPECTOS TÉCNICOS Y ÉTICOS
4.11.1. Aspectos técnicos
Ecógrafos y material de archivo
Los ecógrafos utilizados para las exploraciones fetales en la Unidad de Medicina fetal fueron En
dos equipos de alta gama: Applio XG de Toshiba Medical Systems y Logic 9 Voluson Expert de
General Electric. Estos aparatos están dotados de sonda abdominal convexa multifrecuencia de
3,5 y 5 MHz. La sonda incorpora en el mismo transductor ultrasonidos en tiempo real y sistema
Doppler color y pulsado, permitiendo ángulos de insonación y profundidad variables. Todas las
exploraciones se registraron mediante videoimpresora en papel térmico, siendo archivadas para
su posterior valoración (Video Graphic Printer de Sony). Los casos de mayor interés fueron
también grabados en formato digital para su posible presentación en eventos científicos.
Estudio ecográfico
Todos los estudios ecográficos han sido realizados por un ecografista experto en Diagnóstico
Prenatal, el Dr. F.G.A., poseedor del Nivel IV de Capacitación en Ecografía Obstétrica y
Ginecológica de la SESEGO, máxima acreditación en este campo concedida en España, y
miembro de la International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG).
La doctoranda ha participado en las exploraciones ecográficas de los casos pertenecientes al
estudio interobservador. Tiene un Nivel III de Capacitación en Ecografía Obstétrica y Ginecológica
de la SESEGO y es también miembro de la ISUOG.
Las exploraciones ecográficas se han llevado a cabo en todos los casos mediante ecografía
bidimensional en modo B y con aplicación de Doppler color cuando se estimó necesario. Por
definición, la exploración incluida en el algoritmo se ha realizado mediante cortes axiales. La
utilización de técnicas complementarias, como la obtención de cortes ecográficos longitudinales,
se ha reservado para los casos en que se estimó necesaria por su visualización incompleta en
planos axiales.
Material y Métodos
86
Seguridad del estudio fetal mediante ultrasonidos
Los ultrasonidos son una fuente de energía mecánica que viaja a través de los tejidos,
produciendo unos efectos físicos categorizados fundamentalmente en efectos térmicos y de
cavitación. Se han publicado varias normativas para garantizar la seguridad de los estudios
ecográficos y que han sido tenidas en cuenta para la realización de este estudio. Sin embargo,
creemos necesario dar a conocer de forma resumida una parte esencial de las mismas. Existen
Comités de seguridad específicos en varias Sociedades Científicas como la Food and Drug
Administration (FDA), International Electrotechnical Commission, American Institute of
Ultrasound in Medicine, British Medical Ultrasound Society, European Federation of Societies
for Ultrasound in Medicine and Biology, etc. Entre las recomendaciones vigentes para asegurar
su inocuidad se contempla el cumplimiento de dos índices, el mecánico y el térmico. El Indice
Mecánico (MI) estima la máxima presión que puede alcanzar cada tejido con el fin de evitar los
efectos mecánicos adversos de los ultrasonidos. La FDA permite trabajar con MI de 1.9
excepto en los estudios oftálmicos (máximo 0,23). El Indice Térmico (TI) es la relación entre la
potencia usada y la requerida para lograr un incremento de temperatura de 1ºC. Ambos
parámetros han sido controlados automáticamente por los equipos utilizados en este trabajo,
asegurando la inocuidad de las exploraciones a nuestras pacientes.
Tal y como se ha remarcado, todos los estudios fetales han sido realizados siguiendo el
principio ALARA, (As Low as Reasonably Achievable), es decir, procurando obtener la
información con la mínima exposición fetal a los ultrasonidos.
4.11.2. Aspectos éticos
En este trabajo se han seguido las recomendaciones éticas internacionales sobre Investigación
Médica en humanos contempladas en la Declaración de Helsinki por la World Medical
Association (WMA 2000), y la Convención de Derechos Humanos y Biomedicina (Council of
Europe. Oviedo 1997). Se informó a las pacientes sobre la confidencialidad de los datos del
Material y Métodos
87
estudio según la legislación española vigente: Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de
Carácter Personal y la Ley 43/2000 de los derechos del paciente.
A las pacientes se les invitó a participar en el estudio tras explicarles el objetivo del mismo y en qué
consistía su colaboración. También se les entregó un consentimiento informado que debían leer y
entender previamente a su aceptación y firma (Anexo 1). La dudas planteadas por la paciente
fueron aclaradas de forma previa al estudio ecográfico. Se les aseguró que su participación era
voluntaria sin consecuencias desfavorables en caso de rechazar la propuesta como contempla la
Ley de Autonomía del Paciente.
Los estudios ecográficos se llevaron a cabo mayoritariamente durante las citas que la paciente
tenía para control de su embarazo, por lo que no representaron visitas adicionales. Cuando no
logramos completar el estudio, las embarazadas aceptaron otra exploración ecográfica
complementaria.
Se han contemplado todos los mecanismos de seguridad necesarios para asegurar la inocuidad
del estudio tanto para la madre como para el feto.
Se adjunta hoja de información a la paciente y de consentimiento informado en el Anexo 1.
Resultados
88
5. RESULTADOS
Resultados
89
5. RESULTADOS
5.1. ESTUDIO DE REPRODUCIBILIDAD DE ALEESCA
5.1.1. Descripción de la Población interobservador:
En un total de 31 fetos sanos, entre las semanas 19 y 22 de embarazo,
se han calculado el grado de concordancia interobservador mediante
índices Kappa para cada corte incluido en el algoritmo. La Tabla 6
describe las características de este grupo de población.
Tabla 6. Descripción de las variables maternas, relacionadas con
la gestación, con la exploración ecográfica y perinatales de las
gestantes del grupo de estudio interobservador.
Variables maternas N gestantes (%)
Edad media materna 34,4 (± 4,4 años)
Categorías de IMC
- Menor de 19 (delgadez)
- De 19 a 25 (normopeso)
- De 25-30 (sobrepeso)
- Mayor de 30 (obesidad)
0
17 (58,6)
10 (34,4)
2 (6,9)
Alteraciones uterinas
- Ninguna
- Miomas
- Malformaciones congénitas
25 (86,2)
4 (13,8)
0
Variables fetales N gestaciones (%)
Tipo de gestación
- Única
- Gemelar
Bicorial
Monocorial
27 (93,1)
4 (6,9)
4 (100)
0
Edad gestacional
(media DT) 20,5 2 semanas
Variables del estudio ecográfico
N fetos (%)
Situación
- Longitudinal
- Transversa
25 (80,6)
6 (19,4)
Presentación
- Cefálica
- Podálica
- Otros
12 (38,8)
14 (45,1)
5 (16,1)
Posición
- Dorso anterior
- Dorso posterior
- Dorso derecho
- Dorso izquierdo
4 (13)
9 (29)
11 (35,4)
7 (22,6)
Variables perinatales N fetos (%)
Edad gestacional media
al parto (media ± DT.) 38 (± 2 semanas)
Tipo de parto
- Vaginal
- Cesárea
25 (80,6)
4 (19,4)
Peso medio del recién nacido (media ± DT)
3083 (± 623
gramos)
Resultados
90
5.1.2. Análisis de concordancia interobservador para porcentaje de visualización y tiempo
de exploración
Porcentaje de visualización y de uso de técnicas complementarias de todos y cada uno de los
cortes que componen ALEESCA
La concordancia entre observadores se calcula para las variables de capacidad o porcentaje de
visualización, empleo de técnicas complementarias y tiempo de exploración.
A continuación, la Tabla 7 muestra los resultados de concordancia entre los dos observadores en
lo que se refiere a capacidad o porcentaje de visualización y empleo de técnicas complementarias.
Tabla 7. Resultados del índice de Kappa interobservador para las variables visualización y
uso de técnicas complementarias.
Kappa visualización
(IC 95%)
Kappa técnica complementaria
(IC 95%)
Corte I Seno portal *96,6% 0,91 (0,74-1,08) †
Corte II Ductus venoso 1 1
Corte III Venas SH *98,3% 1
Corte IV Cuatro cámaras 1 1
Corte V TSVI 1 1
Corte VI TSVD 1 1
Corte VII 3VT 1 0,71 (0,35-1,08) †
Corte VIII Thy-Box 0,52 (0,16-0,87) † 0,83 (0,52-1,14) †
Corte IX Arterias
subclavias 1 1
† p < 0,05. *Se expresan en porcentaje de acuerdo para visualización correcta ya que kappa no se puede
calcular.
3VT, tres vasos-tráquea; SH, suprahepáticas; TSVD, tracto de salida de ventrículo derecho; TSVI, tracto de
salida de ventrículo izquierdo.
Tiempo de exploración
La media del tiempo de exploración del primer observador es de 6,3 minutos (± 2 minutos)
mientras que la media del tiempo de exploración del segundo observador es de 4,8 minutos (±
Resultados
91
1,4 minutos) (Gráfico 2). La media de las diferencias para el tiempo de exploración de ambos
observadores es de 1,5 minutos (IC 95% 0,7-2,1) con un valor de p < 0,05.
Gráfico 2. Diagrama de cajas de la distribución del tiempo de exploración para la aplicación
del ALEESCA en función del explorador.
Resultados
92
5.1.3. Análisis concordancia interobservador de la medidas tímicas fetales obtenidas por
ecografía a nivel del Corte VIII:Thy-Box de ALEESCA
Diámetro anteroposterior y diámetro transverso
De forma más específica y como un análisis complementario en nuestro estudio, hemos querido
realizar una análisis comparativo de variabilidad interobservador en la estimación de las medidas
del Thy-Box: diámetro anteroposterior y diámetro transverso.
Del total de 31 fetos incluidos en el grupo interobservador, se obtuvieron medidas de ambos
diámetros por los dos observadores en 11 (35,4%) casos. La Tabla 8, describe la concordancia
obtenida entre las mediciones realizadas. Teniendo en cuenta los criterios de Fleiss et al. 79,
observamos que la concordancia fue moderada para el diámetro anteroposterior y muy buena
para el diámetro transverso.
Tabla 8. Concordancia interobservador en las medidas del Thy-Box.
CCI Límite inferior Límite superior
Diámetro anteroposterior 0,42 - 0,2 0,8
Diámetro transverso 0,82 0,47 0,85
CCI, coeficiente de correlación intraclase
De igual forma, hemos valorado la reproducibilidad entre las dos medidas con el gráfico de Bland-
Altman, describiendo en cada uno de ellos la media de las diferencias, así como los percentiles 5
y 95 de las mismas (Tabla 9 y Gráfico 3).
Tabla 9. Descriptiva de las diferencias encontradas en los diámetros tímicos en el estudio
interobservador.
Diferencias en el diámetro
anteroposterior del timo (mm) Diferencias en el diámetro transverso
del timo (mm)
Nº de casos 11 11
Media 0,31 -0,9
DT 1,43 1,36
Percentil 5 -2 -2,5
Percentil 95 3,5 2,4
Resultados
93
Gráfico 3. Gráficos de Bland-Altman para las medidas del diámetro anteroposterior (A) y
transverso (B) del Thy-box. Las líneas azules representan la media de las diferencias de
diámetro entre ambos observadores. Las líneas rojas representan los intervalos de confianza.
A
B
Resultados
94
5.2. ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DE ALEESCA
5.2.1. Descripción de la población PC
Tras completar el periodo de reclutamiento, este grupo está formado
inicialmente por 174 gestantes y 201 fetos. Tras aplicar los criterios de
exclusión encontramos que 5 fetos (2,49%) fueron pérdidas de
seguimiento perinatal y que 12 fetos (5,97%) que no presentaban a
priori sospecha de patología fetal cardiovascular, fueron diagnosticados
de la misma mediante ALEESCA y por tanto excluidos de la PC.
Finalmente la Población Control estuvo configurada por 157
gestaciones y 184 fetos.
Hemos de recordar que la Población Interobservador fue obtenida de la Población Control, por lo
que los resultados de las variables entre ambas poblaciones se asemejan en gran medida.
La Tabla 10 muestra los resultados de los parámetros de las principales variables maternas,
relativas a la gestación y a la exploración ecográfica en el grupo de PC, tanto para gestaciones
únicas como gemelares.
Los resultados perinatales de este grupo se recogen en la Tabla 11, en función del tipo de
gestación.
Resultados
95
Tabla 10. Descripción de las variables clínicas maternas, relativas a la gestación y al
estudio ecográfico en el grupo de PC.
Variables maternas N gestantes (%)
Edad media materna 34,6 (± 4,5 años)
Categorías de IMC
- Menor de 19 (delgadez)
- De 19 a 25 (normopeso)
- De 25-30 (sobrepeso)
- Mayor de 30 (obesidad)
2 (1,3)
97 (63)
44 (28,6)
11 (7,1)
Alteraciones uterinas
- Ninguna
- Miomas
- Malformaciones congénitas
146 (95,4)
5 (3,3)
2 (1,3)
Consumo de teratógenos
cardiovasculares
- Sí
- No
3 (1,9)
154 (98,1)
Variables fetales N gestaciones (%)
Tipo de gestación
- Única
- Gemelar
Bicorial
Monocorial
130 (82,8)
27 (17,1)
20 (74)
7 (26)
Sexo
- Masculino
- Femenino
95 (52,8)
85 (47,2)
Estudio de cariotipo
- Sí
- No
28 (15,2)
156 (84,8)
Edad gestacional
(media desv. típica) 20 0,6 semanas
Variables del estudio ecográfico
N fetos (%)
Situación
- Longitudinal
- Transversa
167 (91,8)
15 (8,2)
Presentación
- Cefálica
- Podálica
- Otros
93 (52,8)
74 (42)
9 (5,1)
Posición
- Dorso anterior
- Dorso posterior
- Dorso derecho
- Dorso izquierdo
31 (18,7)
25 (15,1)
46 (27,7)
64 (38,6)
Resultados
96
Tabla 11. Descripción de las variables perinatales en el grupo de PC.
Variables perinatales Gestaciones
únicas (n=130)
Gestaciones
gemelares (n=27)
Edad gestacional media al parto
(media ± desv. típica) 38 (± 2,2 semanas) 36 (± 3,2 semanas)
Tipo de parto
Vaginal
Cesárea
98 (82,4%)
21 (17,6%)
12 (44,5%)
15 (55,5%)
Peso medio del recién nacido
(media ± desv. típica) 3145 (± 467 gramos) 2348 (± 556 gramos)
Recién nacido con Apgar <7 a los 5 minutos 0 1 (1,8%)
Recién nacido con pH cordón <7,10 3 (2,3%) 1 (1,8%)
5.2.2. Análisis descriptivo
Porcentaje de visualización y de uso de técnicas complementarias, de forma individualizada y en
su conjunto, de cada uno de los cortes que componen ALEESCA
Se describen a continuación los resultados relativos al porcentaje de visualización de cada corte
que compone el algoritmo ALEESCA y la necesidad de emplear técnicas complementarias (Tabla
12).
Resultados
97
Tabla 12. Frecuencia de visualización y empleo de técnicas complementarias para cada
corte de ALEESCA.
La frecuencia de aplicación de técnicas complementarias (Doppler color y cortes ecográficos
longitudinales) para visualizar las estructuras anatómicas fetales en cada uno de los cortes se
distribuye tal y como describe la Tabla 13.
Cortes ALEESCA Visualización
n (%) Técnica
Complementaria n (%)
Corte I Seno portal 184 (100) 123 (66,8)
Corte II Ductus venoso
183 (99,5) 162 (88,5)
Corte III Venas SH 182 (98,9) 128 (70,3)
Corte IV Cuatro
cámaras 183 (99,5) 15 (8,2)
Corte V TSVI 183 (99,5) 15 (8,2)
Corte VI TSVD 183 (99,5) 14 (7,7)
Corte VII 3VT 183 (99,5) 48 (26,2)
Corte VIII Thy-Box 157 (88,7)** 157 (88,7)
Corte IX Arterias
subclavias 181 (98,4) 181 (98,4)
3VT, tres vasos-tráquea; SH, suprahepáticas; TSVD, tracto de salida de ventrículo derecho; TSVI, tracto de salida de ventrículo izquierdo.
**p<0,001 diferencias en relación a dos grupos o más
Resultados
98
Tabla 13. Descripción de las técnicas complementarias utilizadas en cada corte de
ALEESCA.
Estudio de la capacidad de visualización de todos los cortes de ALEESCA en su conjunto o
visualización completa
Se calcula la posibilidad de visualizar el conjunto de todos los cortes del algoritmo ALEESCA en el
grupo de PC. Para ello se considera visualización completa cuando es posible visualizar todos y
cada uno de los cortes que lo componen e incompleta cuando alguno de los cortes queda sin
visualizarse. En este último caso, se evalúa el número de cortes ecográficos que es posible
obtener (Tabla 14).
Tabla 14. Distribución de las frecuencias de visualización por cortes.
Visualización Número de cortes visualizados N (%)
Completa 9 cortes 150 (81,5%)
Incompleta
8 cortes
7 cortes
2 cortes
30 (16,3%)
3 (1,6%)
1 (0,5%)
Cortes ALEESCA Doppler color
n (%) Doppler color y corte
longitudinal n (%)
Corte I Seno portal 123 (66,8) 0
Corte II Ductus venoso 158 (86,3) 4 (2,2)
Corte III Venas SH 128 (70,3) 0
Corte IV Cuatro cámaras 15 (8,2) 0
Corte V TSVI 14 (7,7) 1 (0,5)
Corte VI TSVD 14 (7,7) 0
Corte VII 3VT 48 (26,2) 0
Corte VIII Thy-Box 157 (88,7) 0
Corte IX Arterias subclavias 169 (93,4) 0
3VT, tres vasos-tráquea; SH, suprahepáticas; TSVD, tracto de salida de ventrículo derecho; TSVI, tracto de salida de ventrículo izquierdo.
Resultados
99
Tiempo de exploración
La media del tiempo de exploración fue de 5,6 minutos (± 4,2 minutos), con una mediana de 4
minutos. El 92,5% de las exploraciones se realizaron en un tiempo igual o inferior a 10 minutos y
el 75,8% en un tiempo igual o inferior a 5 minutos. El Gráfico 4 muestra la distribución del tiempo
de exploración en la aplicación de ALEESCA.
Gráfico 4. Diagrama de cajas de la distribución del tiempo de exploración para la aplicación
del ALEESCA.
5.2.3. Análisis de la relación entre las variables maternas, relacionadas con la gestación y
ecográficas y:
Porcentaje de visualización, de forma individualizada y en su conjunto, de los cortes que
componen ALEESCA
Tiempo de exploración de los cortes de ALEESCA
Resultados
100
1. Variables relacionadas con la frecuencia de visualización del algoritmo ALEESCA
Se evalúan aquellas variables materno-fetales que pueden afectar la capacidad de visualización
de los cortes ecográficos incluidos en ALEESCA (Tabla 15). Se considera visualización completa
cuando es posible visualizar los nueve cortes en conjunto.
Tabla 15. Asociación entre visualización completa o incompleta de ALEESCA y variables a
estudio.
Variables Visualización completa
(n=150)
Visualización incompleta
(n=34) p
Variables
maternas
Edad materna
media ± desv típ. (años)
34,7 ± 4,4
34,3 ± 4,1 0,57
IMC 24,5 ± 3,4 25,1 ± 4,1 0,36
Miomas/malformaciones
uterinas 9 (6,1%) 2 (5,4%) 0,86
Variables
relacionadas
con la
gestación
Gestación gemelar 41 (28%) 12 (32,4%) 0,58
Edad gestacional
media ± d.t. (semanas) 20,09 ± 0,65 20,16 ± 0,68 0,57
Variables
relacionadas
con la
exploración
ecográfica
Situación no longitudinal 14 (9,5%) 3 (8,1%) 0,8
Presentación no cefálica 59 (44,4%) 15 (44,1%) 0,98
Posición dorso anterior 17 (13,1%) 14 (38,9%) <0,001
DBP (mm) 48,4 ( ± 3,2) 48 (± 3) 0,34
CA (mm) 155 (± 10,6) 157,2 (± 2,7) 0,26
LF (mm) 32,8 (± 2,7) 33,3 (± 4,1) 0,38
PFE (gramos) 364,3 (± 60,4) 374 (± 64,8) 0,39
Media del tiempo de
exploración (minutos) 5,4 (± 4,3) 6,4 (± 3,7) 0,22
Análisis multivariado de las variables relacionadas con la visualización
completa/incompleta de los cortes que componen ALEESCA.
Fijándonos en la significación estadística, tal y como se ha visto en la Tabla 15, tras analizar la
variable fetal posición dorso anterior existe hasta 3 veces más porcentaje de visualización
Resultados
101
incompleta de forma significativa (p < 0.001). El resto de variables estudiadas no alcanzaron la p
de significación establecida en esta Memoria ni tampoco el punto de corte establecido para
realizar un modelo de análisis multivariado.
A pesar de ello, y como veremos en el siguiente apartado, con un interés fundamentalmente
teórico hemos creído conveniente realizar un análisis multivariado que incluya la media del tiempo
de exploración, por dos motivos; en primer lugar, su significación estuvo cerca del punto de corte
(p = 0.22) y finalmente por el sentido lógico y práctico que tiene esta variable en relación al
porcentaje de visualización completa/incompleta ya que la diferencia media fue de hasta 1 minuto,
lo que representaría en un 20% más de tiempo. (Tabla 15).
2. Variables relacionadas con el tiempo de exploración mediante ALEESCA
Se evalúan aquellas variables materno-fetales que pueden afectar el tiempo de adquisición de los
cortes ecográficos incluidos en ALEESCA (Tabla 16).
Tabla 16. Asociación entre el tiempo de exploración y variables maternofetales.
Variables B p
Variables
maternas
Edad materna
Media ± D.T. (años) -0,09 0,24
IMC 0,12 0,17
Miomas/malformaciones
uterinas 2,42 0,21
Variables
relacionadas
con la
gestación
Gestación gemelar -0,79 0,29
Edad gestacional
Media ± D.T. (semanas) -0,22 0,64
Variables
relacionadas
con la
exploración
ecográfica
Situación no longitudinal 0,07 0,95
Presentación no cefálica 1,08 0,12
Posición dorso anterior 1,89 0,03
DBP (mm) -0,12 0,37
CA (mm) -0,008 0,85
LF (mm) 0,18 0,24
PFE (gramos) -0,002 0,86
Resultados
102
Análisis múltiple
Se analizan en un análisis de regresión múltiple las variables que afectan el tiempo de exploración
para las que el valor de p es ≤ de 0,2 (Tabla 17).
Tabla 17. Análisis múltiple de los factores que pueden afectar el tiempo de exploración.
Tiempo de visualización
Variables Modelo máximo Modelo óptimo
B IC 95% p B IC 95% p
IMC 0,16 -0,05 – 0,36 0,13
Presentación fetal 1,21 -0,26 – 2,67 0,11
Posición fetal 2,06 0,21– 3,9 0,03 2,14 0,29-3,99 0,02
5.2.4. Análisis descriptivo
Distribución porcentual de la morfología del seno portal
Se dispone de los datos sobre la morfología del seno portal en 136 (73,9%) de los 184 fetos del
grupo PC (Tabla 18).
Tabla 18. Distribución porcentual de los tipos morfológicos de seno portal en el grupo de
PC.
Tipo T Tipo H Tipo X
Frecuencia n (%)
Intervalo de confianza 95%
109 (80,1%)
[72,6-86]
22 (16,2%)
[11-23,2 ]
5 (3,7%)
[1,6-8,3]
Se describe porcentaje e [intervalo de confianza del 95%]
Resultados
103
Análisis descriptivo de las medidas tímicas fetales obtenidas por ecografía a nivel del
Corte VIII de ALEESCA: Thy-Box
La exploración del Thy-Box en el grupo de fetos de PC permite realizar la medición de los
diámetros anteroposterior y transverso del timo, una vez delimitados los márgenes del mismo
siguiendo la metodología descrita por Paladini 80. Los resultados se muestran en la Tabla 19 y
Gráfico 5.
Tabla 19. Medidas de los diámetros anteroposterior y transverso del Thy-Box en los fetos
de la PC.
Diámetro anteroposterior Diámetro transverso
Media (D.T.) 5,1 mm (± 1,39 mm) 10,5 mm (± 1,53 mm)
Mediana 4,9 mm 10,4 mm
Percentil 5
Percentil 95
3,4 mm
7,9 mm
8 mm
12,8 mm
Gráfico 5. Gráficos de puntos de la distribución de las medidas del diámetro
anteroposterior (A) y tranverso (B) del Thy-Box y sus correspondientes imágenes
ecográficas. (AMI, arterias mamarias internas; E, esternón; T, tráquea; VI, vena innominada).
A
A
Resultados
104
B
Resultados
105
5.3. ESTUDIO DE FACTIBILIDAD EN LA POBLACIÓN DE AMPLIACIÓN POR EDAD
GESTACIONAL
A pesar de no ser un objetivo de esta Memoria y basándonos en los resultados óptimos de
ALEESCA entre las 19-22 semanas de gestación, se ha reclutado una cohorte de gestantes de otras
edades gestacionales. En este conjunto, reclutado fuera del periodo de estudio y de forma no
consecutiva ni sistemática, se ha decidido realizar un análisis de los resultados de factibilidad de
ALEESCA, asumiendo los sesgos principalmente de selección de pacientes. Se ha trasladado el
análisis realizado en la Población Control a esta cohorte con la intención de que pueda resultar útil
para plantear nuevas hipótesis para futuros estudios.
5.3.1. Descripción de la población
En esta fase del estudio se pretende describir los resultados de
aplicación del algoritmo ALEESCA en el grupo formado por las
gestantes con fetos, únicos o gemelares, sanos con edad gestacional
inferior a 19 semanas (y no inferior a 13+6 semanas) o superior a 22
semanas. Se establecen dos grupos:
Menores de 19 semanas: En este grupo, inicialmente formado por 123
gestantes y 144 fetos, se excluyeron las pérdidas de seguimiento (5
casos; 3,4%) y los casos con anomalías cardiovasculares tras la
aplicación de ALEESCA (8 fetos; 5,5%). El grupo está compuesto, por
tanto, de 110 gestaciones y 131 fetos.
Mayores de 22 semanas: En este grupo, inicialmente formado por 67 gestantes y 78 fetos, se
excluyeron las pérdidas de seguimiento (3 casos; 3,8%) y los casos con anomalías
cardiovasculares tras la aplicación de ALEESCA (3 fetos; 3,8%). El grupo está compuesto, por
tanto, de 61 gestaciones y 72 fetos.
Resultados
106
La Tabla 20 muestra las principales variables maternas y relativas a la gestación en el grupo de
menores de 19 semanas y mayores de 22 semanas.
Tabla 20. Descripción de las variables clínicas maternas y relativas a la gestación
Variables maternas < 19 semanas
N gestantes (%)
> 22 semanas
N gestantes (%)
Edad media materna (D.T.) 35,1 (± 4,9 años) 33 (± 5,9 años)
Categorías de IMC
- Menor de 19 (delgadez)
- De 19 a 25 (normopeso)
- De 25-30 (sobrepeso)
- Mayor de 30 (obesidad)
5 (4,5)
98 (89)
5 (4,5)
0
1 (1,6)
53 (86,8)
6 (9,8)
0
Alteraciones uterinas
- Ninguna
- Miomas
- Malformaciones congénitas
103 (93,6)
7 (6,3)
0
58 (95)
3 (4,9)
0
Consumo de teratógenos
cardiovasculares
- Sí
- No
0
110 (100)
2 (3,2)
59 (96,8)
Variables fetales < 19 semanas
N gestaciones/fetos (%)
> 22 semanas
N gestaciones/fetos (%)
Tipo de gestación
- Única
- Gemelar
Bicorial
Monocorial
89 (80,9)
21 (19)
13 (61,9)
8 (38)
50 (81,9)
11 (18)
8 (72,7)
3 (27,2)
Sexo fetal
- Masculino
- Femenino
59 (45,7)
70 (54,3)
27 (39,7)
41 (60,3)
Estudio de cariotipo
- Sí
- No
61 (46,5)
70 (53,6)
14 (19,4)
58 (80,6)
Edad gestacional
(Media ± D.T.) 16 (± 1,4 semanas) 25 (± 2,9 semanas)
Resultados
107
La Tabla 21 muestra los parámetros de las variables relativas al estudio ecográfico en el grupo de
gestaciones menores de 19 semanas y mayores de 22 semanas.
Tabla 21. Descripción de las variables relativas al estudio ecográfico.
Variables del estudio
ecográfico
< 19 semanas > 22 semanas
N fetos (%) N fetos (%)
Situación
- Longitudinal
- Transversa
113 (87,6)
16 (12,4)
67 (93,1)
5 (6,9)
Presentación
- Cefálica
- Podálica
- Otros
75 (60,5)
36 (29)
13 (10,5)
51 (72,9)
16 (2,9)
3 (4,3)
Posición
- Dorso anterior
- Dorso posterior
- Dorso derecho
- Dorso izquierdo
18 (15,1)
36 (30,3)
25 (21)
40 (33,6)
10 (14,7)
16 (23,5)
16 (23,5)
26 (38,2)
La Tabla 22 muestra los principales resultados perinatales.
Tabla 22. Descripción de las variables perinatales.
Variables perinatales
Gestaciones únicas Gestaciones gemelares
< 19 semanas
(n=89)
> 22 semanas
(n=50)
< 19 semanas
(n=21)
> 22 semanas
(n=11)
Edad gestacional media al
parto (Media ± D.T.) 38 (±2,5 sem) 38 (±3,4 sem) 35,7 (± 3 sem) 36 (±2,3 sem)
Tipo de parto
Vaginal
Cesárea
63 (77,7%)
18 (22,2%)
37 (84,1%)
7 (15,9%)
9 (45%)
11 (55%)
3 (30%)
7 (70%)
Peso medio del recién
nacido (Media ± D.T.) 3141 (± 591g) 3013 (± 762g) 2310 (± 583g) 2282 (± 538g)
Recién nacido con Apgar <7
a los 5 minutos 0 1 (2,6%) 0 0
Recién nacido con pH
cordón <7,10 2 (3,2%) 0 0 0
Resultados
108
5.3.2. Análisis descriptivo
Análisis descriptivo de porcentaje de visualización de todos y cada uno de los Cortes que
componen ALEESCA y del uso de técnicas complementarias
En adelante se describen los resultados relativos a la visualización y empleo de técnicas
complementarias en las dos subpoblaciones de edades gestacionales por debajo de 19 semanas
y por encima de 22 semanas (Tablas 23 y 24).
Tabla 23. Resultados de frecuencia de visualización y empleo de técnicas complementarias
para cada corte de ALEESCA en los grupos de gestaciones sanas de menos de 19 semanas
y más de 22 semanas.
Cortes ALEESCA Visualización <19
semanas n (%)
Técnica Complement. <19
semanas n (%)
Visualización >22 semanas
n (%)
Técnica Complement. >22 semanas n (%)
Corte I Seno portal 130 (99,2) 103 (79,2) 71 (98,6) 39 (54,9)
Corte II Ductus venoso 131 (100) 127 (97) 71 (98,6) 61 (85,9)
Corte III Venas SH 129 (98,5) 105 (81,4) 71 (98,6) 35 (49,3)
Corte IV Cuatro cámaras 128 (97,7) 39 (29,8) 71 (98,6) 1 (1,4)
Corte V TSVI 130 (99,2) 44 (33,6) 71 (98,6) 2 (2,8)
Corte VI TSVD 131 (100) 45 (34,4) 71 (98,6) 2 (2,8)
Corte VII 3VT 131 (100) 75 (57,3) 71 (98,6) 14 (19,7)
Corte VIII Thy-Box 93 (71) 104 (86) 58 (81,7) 54 (83,1)
Corte IX Arterias
subclavias 131 (100) 122 (93,1) 69 (98,6) 60 (85,7)
3VT, tres vasos-tráquea; SH, suprahepáticas; TSVD, tracto de salida de ventrículo derecho; TSVI, tracto de salida de ventrículo izquierdo.
Resultados
109
Tabla 24. Descripción de las técnicas complementarias utilizadas en cada corte de
ALEESCA en los grupos de gestaciones sanas de menos de 19 semanas y más de 22
semanas.
Tiempo de exploración
A continuación se describen los resultados relativos al tiempo de exploración empleado en la
aplicación práctica de ALEESCA en el grupo de gestaciones sanas de menos de 19 semanas y de
más de 22 semanas.
Menores de 19 semanas: la media del tiempo de exploración fue de 5,9 minutos, con una
mediana de 5 minutos (desviación típica ± 3,2 minutos). El 94,9% de las exploraciones se
realizaron en un tiempo igual o inferior a 10 minutos y el 66,1% en un tiempo igual o inferior a
5 minutos (Gráfico 6A).
Mayores de 22 semanas: la media del tiempo de exploración fue de 5,6 minutos, con una
mediana de 5 minutos (desviación típica ± 3,5 minutos). El 95,2% de las exploraciones se
Cortes ALEESCA Doppler color <19
semanas n (%)
Doppler color y corte longitudinal <19 semanas n (%)
Doppler color > 22 semanas
n (%)
Corte I Seno portal 103 (79,2) 0 39 (54,9)
Corte II Ductus venoso 158 (86,3) 15 (11,5) 61 (85,9)
Corte III Venas SH 105 (81,4) 0 35 (49,3)
Corte IV Cuatro cámaras 39 (29,8) 0 1 (1,4)
Corte V TSVI 14 (7,7) 1 (0,8) 2 (2,8)
Corte VI TSVD 45 (34,4) 0 2 (2,8)
Corte VII 3VT 48 (26,2) 1 (0,8) 14 (19,7)
Corte VIII Thy-Box 104 (86) 0 54 (83,1)
Corte IX Arterias
subclavias 122 (93,1) 0 60 (85,7)
3VT, tres vasos-tráquea; SH, suprahepáticas; TSVD, tracto de salida de ventrículo derecho; TSVI, tracto de salida de ventrículo izquierdo.
Resultados
110
realizaron en un tiempo igual o inferior a 10 minutos y el 67,7% en un tiempo igual o inferior a
5 minutos (Gráfico 6B).
Gráfico 6. Diagrama de cajas de la distribución del tiempo de exploración necesario para
la aplicación del ALEESCA en gestaciones sanas menores de 19 semanas (A) y mayores
de 22 semanas (B).
A B
Resultados
111
5.4. UTILIDAD CLÍNICA DE ALEESCA. POBLACIÓN DE CASOS PATOLÓGICOS
5.4.1. Descripción de la población
Este grupo está formado por gestaciones, únicas o gemelares, entre
las 12 y 40 semanas de edad gestacional, que presentan patología
cardiovascular (Figura 59).
La PCP está formada por 61 (95,3%) gestaciones únicas y 3 (4,7%)
gemelares (total de 67 fetos). Entre las gestaciones gemelares, 2
(66,6%) son bicoriales y la restante (33,3%) es monocorial, siendo el
2º gemelo el afecto en el 83% de los casos. La edad media de las
gestantes de este grupo
es 33 años (± 5 años). La
media de edad gestacional de las gestantes de este
grupo es de 23 semanas (± 5,8 semanas). La Tabla
25 muestra los motivos principales de derivación a
nuestro centro para el estudio ecográfico en las
pacientes que conforman la población PCP, junto con
las pacientes seleccionadas tras un resultado
patológico en la aplicación de ALEESCA.
Tabla 25. Distribución del origen de las pacientes de la población PCP y pacientes
seleccionadas por patología tras aplicación de ALEESCA.
Figura 59. Distribución de las poblaciones de
estudio.
Indicación de estudio ecográfico hospitalario N (%)
Sospecha patología fetal 2º trimestre
Sospecha patología fetal 2º trimestre precoz
Sospecha patología fetal 3er
trimestre
ALEESCA patológico en 2º trimestre
ALEESCA patológico en 2º trimestre precoz
ALEESCA patológico en 3º trimestre
25 (37,3)
7 (10,4)
12 (18)
12 (18)
8 (12)
3 (4,4)
A
Resultados
112
Como es posible observar, la mayoría de las pacientes pertenecientes a este grupo fueron
derivadas al hospital como consecuencia de un resultado anormal en la ecografía del segundo
trimestre realizada en otros centros.
Los resultados de las principales variables perinatales en el grupo PCP se describen a
continuación (Tabla 26).
Tabla 26. Resultados de las variables perinatales del grupo PCP.
Variables perinatales Gestaciones
únicas (n=61)
Gestaciones
gemelares (n=3)
Recién nacido vivo 50 (82%) 5 (83,3%)
ILE / Óbito fetal 10 / 1 (18%) 0 / 1 (33,3%)
Edad gestacional media al parto
(Media ± D.T.) 38,2 (± 2,5 sem) 37 (± 4,7 sem)
Tipo de parto
Vaginal
Cesárea
40 (80%)
10 (20%)
2 (66,6%)
1 (33,3%)
Peso medio del recién nacido
(Media ± D.T.) 2968 (± 596g) 2482 (± 517g)
Ingreso en Neonatología 21 (33,8%) 2 (33,3%)
Recién nacido con Apgar <7 a los 5
minutos 4 (10%) 0
Recién nacido con pH cordón <7,10 2 (3,2%) 0
5.4.2. Porcentaje de cortes afectos entre el total de cortes explorados en la PCP
En algunos casos, el feto afecto presenta un único corte anormal en el que es posible detectar su
patología. Alternativamente, existen casos con múltiples cortes afectos, sobre todo cuando la
anomalía cardiovascular se extiende a varios niveles de este sistema o se relaciona con
alteraciones simultáneas del desarrollo de varios puntos del sistema cardiovascular.
Casos con un único corte anormal
El Gráfico 7 muestra la distribución de cortes afectos de forma aislada, en la que es posible
observar que los Cortes ecográficos I (seno portal) y IV (cuatro cámaras) son los que más
Resultados
113
habitualmente podemos encontrar
anormales sin que se relacionen con la
presencia de anomalías a otro nivel. Estos
dos cortes representan el 75% de los
cortes afectos aislados.
Gráfico 7. Gráfico de sectores que
muestra la frecuencia de detección de
cortes ecográficos afectos de forma
aislada.
Casos con más de un corte anormal
Cuando evaluamos la presencia de uno o más cortes afectos, es posible extraer también algunos
resultados de la aplicación de ALEESCA. Como se observa en el Gráfico 8, en el 14% de las
ocasiones encontramos la afectación de un solo corte del algoritmo mientras que en un 31% y un
28% de las ocasiones encontramos 4 o 2 cortes anormales, respectivamente. En ningún caso
hemos encontrado fetos con una afectación de todos los cortes, siendo 5 (5%) el número máximo
de cortes anormales por caso.
Desglosando el total de casos patológicos, en función del corte en el que se detectaron las
anomalías, podemos observar aquellos
cortes que se vieron afectos con mayor
frecuencia.
Gráfico 8. Gráfico de sectores que
muestra la frecuencia de detección
de cortes ecográficos afectos en
conjunto.
39%
6%
36%
6%
13%
I II IV VII VIII
Resultados
114
A continuación se muestra en la Tabla 27, el número de casos patológicos visualizados en cada
corte de ALEESCA. La mayoría de los casos con alteraciones cardiovasculares se concentran en
los Cortes IV, VI y VII.
Tabla 27. Frecuencia de cortes afectos en la exploración mediante ALEESCA de los casos
patológicos desde un punto de vista cardiovascular.
Como muestra la Tabla 27, el Corte IV o corte de cuatro cámaras es el que se encuentra afectado
con mayor frecuencia (cerca del 54% del total) y en segundo lugar, los cortes de 3VT y ambos
tractos de salida ventriculares. Estos cuatro cortes representan el 71% del total de todos los cortes
afectos en los casos de patología cardiovascular, lo que viene a confirmar la utilidad de su empleo
en el diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas.
En esta línea es posible analizar lo que correspondería a las tasas de detección de patología
cardiovascular en nuestra serie aplicando los cortes de ALEESCA. Partiendo del Corte IV de
cuatro cámaras que permitiría detectar el 53,7% de los defectos cardiovasculares, podemos ir
ampliando en sentido caudal y craneal para observar cómo se modificarían estos valores (Tabla
28).
Total de cortes afectos
Corte I Seno portal
Corte II Ductus venoso
Corte III
Venas SH
Corte IV Cuatro
cámaras
Corte V TSVI
Corte VI TSVD
Corte VII
3VT
Corte VIII
Thy-Box
Corte IX Arterias
subclavias
N (%) 17 (25,3%)
7 (10,4%)
5 (7,4%)
36 (53,7%)
19 (28,3%)
20 (29,8%)
29 (43,2%)
11 (16,4%)
5 (7,4%)
3VT, tres vasos-tráquea; SH, suprahepáticas; TSVD, tracto de salida de ventrículo derecho; TSVI, tracto de salida de ventrículo izquierdo.
Resultados
115
Tabla 28. Posibles tasas de detección para los cortes de ALEESCA. Su lectura apropiada
comienza en el Corte IV y se extiende a derecha e izquierda conforme se van añadiendo cortes a
la exploración.
Total de cortes afectos
Corte I Seno portal
Corte II Ductus venoso
Corte III Venas
SH
Corte IV Cuatro
cámaras
Corte V TSVI
Corte VI TSVD
Corte VII
3VT
Corte VIII
Thy-Box
Corte IX Arterias
subclavias
N cortes afectos
+12 +1 +1 36 + 0 +1 +8 +2 +0
Tasa de detección
(74,6%) (56,7%) (55,2%) (53,7%) (53,7%) (55,2%) (67,1%) (68,6%) (68,6%)
3VT, tres vasos-tráquea; SH, suprahepáticas; TSVD, tracto de salida de ventrículo derecho; TSVI, tracto de salida de ventrículo izquierdo.
5.4.3. Distribución de las anomalías más frecuentes
Además de analizar en conjunto el número de cortes afectos, se detallan a continuación el tipo de
anomalías diagnosticadas y la frecuencia en la que aparecen (Tabla 29).
Tabla 29. Hallazgos ecográficos patológicos cardiovasculares más frecuentes en los
Cortes I-III: sistema venoso hepático.
Corte
ALEESCA
Corte I
Seno portal
Corte II
Ductus venoso
Corte III
Venas suprahepáticas
Hallazgos
ecográficos
patológicos
n (%)
Persistencia vena
umbilical derecha 12 (66,6) DV reverso 2 (28,5)
Venas SH elevadas
(HDC) 2 (40)
Variz de vena
umbilical
2 (11,1)
Malposición
(postero- izquierdo)
(HDC)
2 (28,5) Agenesia vena cava
inferior 1 (20)
DVPAT 1 (5,5)
Agenesia vena cava
inferior 1 (14,2)
Vena cava inferior a
la izquierda 1 (20)
Agenesia parcial
seno portal
1 (5,5)
Agenesia DV 1 (14,2) Intraonfalocele 1 (20)
Agenesia vena cava
inferior
1 (5,5)
Intraonfalocele 1 (14,2)
Intraonfalocele 1 (5,5)
Total 17 Total 7 Total 5
DVPAT, drenaje venoso pulmonar anómalo total; HDC, hernia diafragmática congénita; SH, suprahepáticas
Entre los cortes ecográficos que evalúan el sistema venoso hepático, aferente y eferente, las
anomalías detectadas con más frecuencia son la persistencia de la vena umbilical derecha
(PVUD) en el Corte I, el DV reverso o la malposición del mismo en el contexto de una hernia
Resultados
116
diafragmática congénita en el Corte II y la elevación de las VSH, también en presencia de una
hernia diafragmática, en el Corte III. En la Figura 60 se muestran las imágenes ecográficas de
estas anomalías.
Figura 60. Esquema de los cortes I-III de ALEESCA e imágenes ecográficas de las patologías más
frecuentemente detectadas. A. Persistencia de la vena umbilical derecha; B. Variz de la vena umbilical.
De forma similar a la tabla anterior, la Tabla 30 describe las anomalías más frecuentemente
detectadas en los Cortes cardiacos IV a VII. Entre estos defectos destacan por su frecuencia la
comunicación interventricular (CIV) en el Corte IV, la transposición de grandes vasos (TGA) y las
alteraciones por defecto del calibre de la arteria pulmonar en los Cortes V y VI y por último, la
persistencia de la vena superior izquierda (PVCSI) en el Corte VII.
Resultados
117
Tabla 30. Hallazgos ecográficos patológicos cardiovasculares más frecuentes en los Cortes
IV-VII: corazón.
Corte
ALEESCA
Corte IV Cuatro cámaras
Corte V TSVI
Corte VI TSVD
Corte VII Tres vasos-tráquea
Hallazgos
ecográficos
patológicos
n (%)
Comunicación interventricular
10
(26,3) TGA
5
(26,3)
Atresia-
hipoplasia
pulmonar
6
(27,2)
Persistencia
VCSI
7
(21,8)
Canal aurículo-ventricular
6
(15,7)
Truncus 5
(26,3) TGA
5
(22,7) ASDA
5
(15,6)
Insuficiencia tricuspídea
6
(15,7)
Aorta
hipoplásica/
Flujo reverso
5
(26,3) Truncus
5
(22,7) Truncus
5
(15,6)
Síndrome de VI hipoplásico
4
(10,5)
Acabalgamiento
aórtico
(T. de Fallot)
3
(15,7)
Arteria
pulmonar
dilatada
3
(13,6)
Aorta
hipoplásica/
Flujo reverso
4
(12,5)
Seno coronario dilatado
4
(10,5) VD doble salida
1
(5,2)
Estenosis/
Insuficiencia
pulmonar
1
(4,5)
Arteria
pulmonar
dilatada
3
(9,3)
Comunicación interventricular (T. de Fallot)
3
(7,8)
Ausencia
arteria
pulmonar
(DVPAT)
1
(4,5)
Atresia-
hipoplasia
pulmonar (T.
de Fallot)
3
(9,3)
Anomalía de Ebstein
1
(2,6)
VD doble
salida
1
(4,5)
Arco aórtico
derecho
2
(6,2)
Insuficiencia
mitral
1
(2,6)
Ductus
arterioso
aneurismático
2
(6,2)
Dextrocardia 1
(2,6)
Vena ácigos
drenaje
anómalo a
seno coronario
(agenesia VCI)
1
(3,1)
Dextroposición 1
(2,6)
DVPAT 1
(2,6)
Total 38 Total 19 Total 22 Total 32
ASDA, arteria subclavia derecha aberrante; DVPAT, drenaje venoso pulmonar anómalo total; T. de Fallot, Tetralogía de
Fallot; TGA, transposición de grandes arterias; VCSI, vena cava superior izquierda; VD, ventrículo derecho
La Figura 61 muestra ejemplos de estas anomalías y de su visualización ecográfica en los cortes
descritos.
Resultados
118
Figura 61. Esquema de los cortes
ecográficos de ALEESCA IV-VII e
imágenes ecográficas de sus
anomalías más comunes.
A. Comunicación interventricular (CIV).
B. Transposición de grandes arterias.
C. Hipoplasia pulmonar secundaria a
Tetralogía de Fallot. D. Persistencia de
vena cava superior izquierda (PVCSI).
Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; T,
tráquea; VCS, vena cava superior; VD,
ventrículo derecho.
Como en otros cortes, en el caso del Thy-Box o Corte VIII existen también anomalías detectadas
con más frecuencia. En este caso, la ausencia de vena innominada secundaria a una PVCSI y la
hipoplasia de timo, son las más comunes. Para el Corte IX cabe destacar la imposibilidad de
visualización de la arteria subclavia derecha en su posición normal debido a un origen aberrante
de la misma, a menudo diagnosticado en el Corte VII (Tabla 31).
Tabla 31. Hallazgos ecográficos patológicos cardiovasculares más frecuentes en los Cortes
VIII-IX: Thy-Box y arterias subclavias fetales.
Corte ALEESCA Corte VIII Thy-Box
Corte IX Arterias subclavias
Hallazgos
ecográficos
patológicos n (%)
Ausencia vena innominada 7 (50)
Ausencia arteria
subclavia derecha
(secundaria a ASDA)
5 (100)
Agenesia/hipoplasia de timo 6 (42,8)
Vena innominada intratímica 1 (7,1)
Total 14 Total 5
ASDA, arteria subclavia derecha aberrante
La Figura 62 muestra ejemplos ecográficos de estas entidades.
Resultados
119
Figura 62. Esquema de los Cortes VIII y IX de ALEESCA e imágenes ecográficas de sus anomalías más
frecuentes. A. Ausencia de vena innominada. B. Hipoplasia de timo. C. Arteria subclavia derecha aberrante (ASDA).
Por ser visible ésta en el Corte VII de 3VT se ha seleccionado una imagen obtenida a dicho nivel. En el corte IX
propiamente dicho se comprobaría la ausencia del trayecto normal de este vaso. Ao, aorta; DA, ductus arterioso; T,
tráquea; VCS, vena cava superior.
5.4.4. Análisis de la relación entre la presencia de un corte afecto y la posibilidad de que
otros cortes estén afectos en el estudio de las anomalías cardiovasculares, en la
PCP
Se evalúa la posibilidad de inferir la presencia de cortes con resultado patológico a lo largo de
la exploración fetal mediante ALEESCA, a partir de la detección de uno o varios cortes
anormales a otros niveles. La presencia de una anomalía en una determinada área del sistema
cardiovascular puede asociarse a alteraciones en áreas adyacentes o que presentan un
desarrollo embrionario relacionado. La Tabla 32 muestra la frecuencia de aparición de otras
anomalías en cada uno de los cortes de ALEESCA en nuestra serie, en función del corte que
encontramos afecto inicialmente. Se muestran señaladas en rojo aquellas asociaciones que
superan el 50%, tal es el caso del corte de cuatro cámaras. Cuando en este corte se detecta
una anomalía, la posibilidad de encontrar otros defectos en los Cortes V, VI, y VII se presenta
en uno de cada dos fetos. Esta asociación es incluso mayor cuando nos referimos a los cortes
de los tractos de salida, de forma que cuando el Corte V (TSVI) presenta alguna anomalía, se
asocia a alteraciones del Corte VI y VII que oscilan entre el 84% y 90%. Igualmente, en el Corte
VIII del Thy-Box es frecuente que sus anomalías se acompañen de resultados anormales en el
Resultados
120
Corte VII de hasta el 72%, ya que el desarrollo del timo está íntimamente ligado al de los
grandes vasos.
Tabla 32. Frecuencia de asociación entre un corte afecto y uno o más cortes afectos a
otros niveles. Se observan en rojo los valores de frecuencia de asociación que sobrepasan el
50%.
Cortes afectos
Corte I Seno portal
Corte II Ductus venoso
Corte III
Venas SH
Corte IV Cuatro
cámaras
Corte V TSVI
Corte VI TSVD
Corte VII
3VT
Corte VIII
Thy-Box
Corte IX Arterias subclavi
as
Casos patológicos
n 17 5 5 36 19 20 29 11 5
Corte I Seno portal
3 (60%)
3 (60%)
4 (11%)
3 (15,7%)
3 (15%)
4 (13,8%)
2 (18%)
1 (16,7%)
Corte II Ductus venoso
3 (18,8%)
4 (80%)
2 (5,5%)
1 (5,2%)
1 (5%)
1 (3,4%)
2 (18%)
-
Corte III Venas SH
3 (18,8%)
4 (80%)
4 (11%)
1 (5,2%)
2 (10%)
2 (6,8%)
2 (18%)
-
Corte IV Cuatro
cámaras
4 (25%)
2 (40%)
4 (80%)
19 (100%)
19 (95%)
21 (72,4%)
6 (54,5%)
2 (33,3%)
Corte V TSVI
3 (18,8%)
1 (20%)
1 (20%)
19 (52,7%)
16 (80%)
17 (58,6%)
5 (45,4%)
2 (33,3%)
Corte VI TSVD
3 (18,8%)
1 (20%)
2 (40%)
19 (52,7%)
16 (84,2%)
17 (58,6%)
4 (36%)
2 (33,3%)
Corte VII 3VT
4 (25%)
1 (20%)
2 (40%)
21 (58,3%)
17 (89,4%)
17 (85%)
8 (72,7%)
5 (100%)
Corte VIII Thy-Box
2 (12,5%)
2 (40%)
2 (40%)
6 (16,6%)
5 (26,3%)
4 (20%)
8 (27,5%)
-
Corte IX Arterias
subclavias
1 (6,2%)
- - 2 (5,5%)
2 (10,4%)
2 (10%)
2 (6,8%)
-
Resultados
121
5.4.5. Estimación de las anomalías cardiovasculares que ALEESCA diagnostica, confirma
y complementa en comparación con la exploración básica y
extendida.
Con el fin de conocer en qué medida ALEESCA es capaz de
diagnosticar patología cardiovascular fetal que pasaría desapercibida en
la exploración cardiaca convencional y complementar estos
diagnósticos, se evalúa, sobre el total de casos patológicos de este
trabajo la mejora diagnóstica que el algoritmo puede aportar. La Tabla
33 muestra coloreadas las patologías que es posible detectar mediante
la exploración fetal convencional (básica y extendida), la exploración
según la sistemática de Yagel44 y las que ALEESCA permite detectar
complementariamente.
Como se muestra en la tabla, mediante la exploración habitual del corte de cuatro cámaras se
diagnostica un gran número del total de defectos cardiovasculares presentes en el estudio. Al
incorporar a esta exploración la visualización de los tractos de salida ventriculares (Cortes V y
VI de ALEESCA) se incrementa la capacidad diagnóstica en gran medida, alcanzando a
diagnosticar el 46% de todas las anomalías presentes en la serie.
La ampliación del área de exploración mediante la evaluación ecográfica según los 5 cortes
axiales de Yagel aportaría un incremento de capacidad diagnóstica del 30%, de forma que
permitiría detectar en torno al 77% de los casos con patología cardiovascular, no sólo
intracardiaca sino también de otras áreas. Sin embargo, alrededor de un 20% de los casos
patológicos quedarían fuera del área de exploración o no podrían deducirse de los hallazgos de
los cortes previos sin emplear exploraciones adicionales o la metodología de ALEESCA. Estos
casos incluyen fundamentalmente la patología vascular intrahepática (agenesia parcial o total
de seno portal, PVUD, varices umbilicales), la patología tímica y la ausencia de vena
Resultados
122
innominada. En el caso de la ASDA, si bien es posible diagnosticarla en el Corte VII, el Corte IX
de ALEESCA permite, de alguna forma, confirmar el hallazgo ya que no seríamos capaces de
visualizar el trayecto normal de este vaso.
Resultados
123
Tabla 33. Distribución de las anomalías cardiovasculares diagnosticadas y su posibilidad de ser detectadas mediante la exploración
básica (amarillo), extendida (naranja), modelo de Yagel (rojo) y mediante el uso de ALEESCA (verde).
Corte
ALEESCA
Corte I
Seno portal
Corte II
Ductus venoso
Corte III
Venas
suprahepáticas
Corte IV
Cuatro
cámaras
Corte V
TSVI
Corte VI
TSVD
Corte VII
3VT
Corte VIII
Thy-box
Corte IX
Arterias
subclavias
Hallazgos
ecográficos
patológicos
PVUD Agenesia VCI Agenesia VCI CIV Truncus Truncus PVCSI Ausencia
v.innominada
Ausencia de A.
subclavia dcha
Variz de vena
umbilical
Malposición
(HDC)
Venas SH
elevadas (HDC) Canal AV TGA
Atresi-hipoplasia
pulmonar /
T. de Fallot
ASDA
Agenesia
/hipoplasia de
timo
DVPAT DV reverso VCI a la izquierda Insuficiencia
tricuspídea
Aorta hipoplásica/
Flujo reverso TGA Truncus
Agenesia parcial
seno portal Agenesia DV Intraonfalocele
Síndrome de VI
hipoplásico
Acabalgamiento
aórtico/
T. de Fallot
Arteria pulmonar
dilatada
Aorta hipoplásica/
Flujo reverso
Agenesia VCI Intraonfalocele Seno coronario
dilatado
Estenosis/
Insuficiencia
pulmonar
Arteria pulmonar
dilatada
Intraonfalocele Anomalía de
Ebstein
Ausencia arteria
pulmonar (DVPAT)
Atresia-hipoplasia
pulmonar /
T. de Fallot
Insuficiencia
mitral
Arco aórtico
derecho
Dextrocardia Ductus arterioso
aneurismático
Dextroposición
Vena ácigos
drenaje a seno
coronario
(agenesia VCI)
DVPAT
AV, auriculoventricular; CIV, comunicación interventricular; DVPAT, drenaje venoso pulmonar anómalo total; HDC, hernia diafragmática congénita; SH,
suprahepáticas; TGA, transposición de grandes arterias; VCI, vena cava inferior
Resultados
124
La Tabla 33 muestra en código de colores los casos patológicos que serían diagnosticados en
nuestro estudio en función de la metodología de exploración empleada. La columna amarilla
central muestra los casos que habrían sido detectados empleando exclusivamente el corte de
cuatro cámaras cardiaco. Como se observa, representan un pequeño número del total de
casos con alteraciones cardiovasculares. En color naranja se observan los casos que habrían
sido diagnosticados si se empleara la metodología recomendada hasta 2012, es decir, corte de
cuatro cámaras y tractos de salida. Si bien, el número de casos patológicos aumenta con
respecto al previo, aún quedarían numerosos casos que pasarían desapercibidos al restringir el
área de exploración exclusivamente al corazón y las grandes arterias. Si proseguimos en esta
evaluación vemos cómo en rojo se muestran los casos que se habrían diagnosticado, además
de los anteriores, al utilizarse la sistemática de estudio actualmente recomendada o esquema
de los cinco cortes de Yagel. Esta sistemática incluye la mayoría de los casos patológicos, no
obstante, aún se escaparían los que afectan a los territorios vasculares más distales. Estos
casos, representados en verde, son los que ALEESCA permite diagnosticar de forma adicional.
Si bien su número es escaso, su naturaleza resulta de interés ya que se localizan en áreas
relevantes como el sistema portal y ductal fetal, el mediastino y sus órganos.
Por este motivo, podemos decir, que la exploración complementaria de las áreas fetales que
incorpora ALEESCA permitiría, no sólo añadir valor diagnóstico, al detectar otras anomalías,
sino que: a) además sería capaz de confirmar los defectos visibles mediante otras
metodologías y b) proporcionar una visión de conjunto (complementar) de los trastornos
cardiovasculares de cada caso, especialmente en los que involucran la circulación hepática y el
timo.
Resultados
125
Estudio de validez de los hallazgos diagnosticados mediante ALEESCA.
Hemos querido finalizar los resultados de este trabajo con una evaluación de la calidad de los
hallazgos que ALEESCA es capaz de aportar. Con ello nos referimos a la fiabilidad de los
hallazgos ecográficos patológicos que se han detectado mediante ALEESCA en nuestra
población.
En números totales, se han detectado 67 casos de anomalías cardiovasculares (65% remitidas al
centro y 35% diagnosticadas mediante ALEESCA en nuestra Unidad), las cuales incluyen 45
casos de cardiopatías y 22 casos de defectos a otros niveles del sistema cardiovascular (hígado,
timo, arterias subclavias). Los casos de cardiopatías se sometieron a estudio ecocardiográfico
prenatal en nuestro centro con la finalidad de confirmar los hallazgos. En la mayoría de los casos
los resultados entre la ecografía prenatal y la ecocardiografia eran concordantes. Destacan sin
embargo, algunas discrepancias, sobre todo en los casos de truncus arterioso y atresia pulmonar
con comunicación interventricular en los que la concordancia fue menor. A grandes rasgos, la
ecocardiografía permitió la mejor caracterización de las lesiones y un estudio en profundidad de la
funcionalidad cardiaca.
Lamentablemente, en la mayoría de los casos diagnosticados de patología venosa hepática
(PVUD, varices umbilicales) no fue posible realizar una confirmación diagnóstica por otros
métodos, especialmente si consideramos que los defectos que se localizan en los vasos que se
obliteran tras el nacimiento limitan las pruebas postnatales. Algo similar ocurre para alteraciones
mediastínicas como la ASDA, que es técnicamente difícil de explorar mediante ecografía postnatal
debido a la interposición del parénquima pulmonar funcionante.
Hemos de destacar en este terreno de la confirmación diagnóstica la utilidad que nos ha
proporcionado la resonancia magnética (RM) fetal. El acceso a esta técnica de imagen en periodo
prenatal ha permitido que lográsemos una correlación de los cortes de ALEESCA en RM
fetal,como puede verse en la Figura 63. Esto persigue la finalidad de facilitar la confirmación de
los hallazgos en planos de imagen similares cuando la RM esté indicada.
Resultados
126
Figura 63. Esquema del algoritmo ALEESCA en su cortes equivalentes en RM fetal.
Discusión
127
6. DISCUSIÓN
Discusión
128
6. DISCUSIÓN
En esta Memoria, hemos podido demostrar que ALEESCA constituye un algoritmo de
exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal reproducible y factible en la
práctica clínica. Además, ALEESCA permite diagnosticar, confirmar y complementar la
patología cardiovascular fetal en su conjunto. En las siguientes páginas discutiremos los
resultados encontrados y sus implicaciones.
Tal y como hemos visto, resulta primordial entender el desarrollo de todos y cada uno de los
órganos y sistemas del ser humano y recordar que se desarrollan de forma integral, es decir,
cada órgano-sistema depende del normal desarrollo de los otros para alcanzar su correcta
evolución. El sistema cardiovascular, durante el desarrollo embrionario y fetal, no es una
excepción en estos puntos. Tal y como se explicó en la Introducción, cada una de sus
partes, entendidas como el corazón y los sistemas venosos y arteriales, se desarrollan de
manera conjunta. Es preciso comprender, que tras la formación del corazón, éste se
convierte en la bomba que permite el desarrollo vascular y que determina la morfología de
sus propias estructuras internas e, incluso la de los órganos que se relacionan de forma
intrínseca con él. Es por tanto de suma importancia, que al acercarnos a estudiar el
desarrollo del sistema cardiovascular y para realizar una exploración minuciosa del mismo,
seamos conscientes del papel que juega en la formación de otras estructuras. Sólo el
conocimiento de la interacción entre las partes y su exploración de forma integral nos
permitirá comprender en profundidad las patologías que lo afectan.
Precisamente en el campo del conocimiento sobre el desarrollo embrionario y fetal, la
ecografía prenatal ha jugado y juega un papel fundamental. Esta herramienta básica en la
práctica clínica, permite acceder al ecosistema intrauterino de forma indirecta y casi inocua
así como estudiar, paso a paso, los acontecimientos que se suceden a lo largo de la
Discusión
129
gestación. Afortunadamente asistimos en estos tiempos a un progreso técnico asombroso
en el campo de la ecografía, que en pocos años ha proporcionado grandes avances en
cuanto a calidad de imagen, resolución y aplicabilidad. De la mano de este progreso técnico
se han ido perfeccionando diferentes metodologías para la exploración fetal. En el caso del
sistema cardiovascular fetal y más concretamente del corazón, hemos asistido a un cambio
radical en su metodología de estudio, mediante la incorporación mayoritaria de cortes
axiales; desde los cortes más básicos como el corte de cuatro cámaras a la complejidad de
la exploración en los 5 cortes axiales de Yagel44. A este hecho se añade el valor que ha
supuesto la aparición del Doppler color como herramienta de uso común para valorar el flujo
sanguíneo21.
Debemos señalar a su vez, que tanto el progreso técnico como metodológico se han visto
acelerados por la importancia que, en el contexto clínico perinatal, tiene la patología
cardiovascular. Como se describió en la Introducción, las CC presentan una elevada
incidencia (8-14 casos/1000 recién nacidos vivos) y gran repercusión en datos de
morbimortalidad, gasto sanitario y entorno familiar-social4.
Sin embargo, creemos que es conveniente precisar que hasta ahora los esfuerzos se han
centrado sobre todo en la patología cardiaca. No obstante, si tenemos en cuenta cómo el
corazón y sus órganos relacionados se desarrollan conjuntamente en el periodo
embrionario, en este trabajo intentamos hacer hincapié en la utilidad de explorar el corazón
como un elemento más que forma parte de un todo: “El sistema cardiovascular”. De
esta forma, creemos que es posible obtener un conocimiento más completo de su anatomía
y función, tanto en situaciones de normalidad como en casos patológicos.
Con esta idea como punto de partida hemos planteado la hipótesis de este trabajo, basada
en la posibilidad de aplicar una metodología de exploración del sistema cardiovascular fetal
en su conjunto mediante ecografía prenatal. Esta nueva metodología, resumida en el
Discusión
130
algoritmo ALEESCA (algoritmo de exploración ecográfica del sistema cardiovascular)
descrito en la Introducción de este trabajo, evalúa la anatomía fetal del sistema
cardiovascular mediante el acercamiento a cada una de sus partes, esto es, sistema
venoso, corazón y sistema arterial. Nuestra hipótesis principal defiende que ALEESCA es
factible y reproducible en la práctica clínica, ambos, elementos básicos para su
aplicación fuera del ámbito de este estudio. Secundariamente, este trabajo intentará dar
respuesta a la segunda hipótesis, que ALEESCA es capaz, aplicado de forma sistemática,
de diagnosticar nueva patología, confirmar la existente o ya diagnosticada con otras
metodologías y finalmente, complementar el conocimiento global de la patología
proporcionando información integral.
Discusión
131
6.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA POBLACIÓN
Para llevar a cabo el estudio se realizó el reclutamiento de gestantes desde la Unidad de
Diagnóstico Prenatal del HGUGM en el periodo de 6 meses entre marzo y agosto de 2011.
En este mismo año 2011, el hospital atendió un total de 6071 partos, 173 de los cuales
fueron partos gemelares (2,8%).
Población Control e Interobservador
En comparación con datos generales de la población de gestantes del HGUGM o a nivel
nacional, tras el análisis de las variables maternas podemos extraer algunos datos. La edad
media materna (34,6 años) no muestra diferencias clínicamente relevantes con media de la
población atendida en el paritorio del HGUGM durante dicho periodo (32,8 años). En
relación al IMC en nuestras pacientes, el 91% se muestran en la franja de normopeso-
sobrepeso, datos que coinciden con los recogidos de población femenina española en 2008
(83%) 81. La mayoría de las pacientes no presentan alteraciones uterinas salvo un pequeño
porcentaje (3,3%) afectas de miomas, datos similares a los recogidos en países de nuestro
entorno (4,5 a 9,8%) 82.
En la distribución del tipo de gestación destaca un 17% de gestaciones gemelares, en su
mayor parte bicoriales. Las unidades de diagnóstico prenatal de los hospitales terciarios
están sometidas a un efecto concentración de la gestación gemelar durante el control del
embarazo, sobre todo en periodos de prematuridad. Esto justifica en parte, el elevado
porcentaje de gemelos que hemos tenido en nuestra población, además de señalar que la
Unidad de Diagnóstico Prenatal es centro de referencia para Cirugía Fetal en los casos de
patología en gestaciones monocoriales biamnióticas donde el síndrome de transfusión feto-
fetal es el referente.
La distribución en cuanto a sexo fetal fue la esperada, en torno a 1:1.
Discusión
132
En cuanto a las variables ecográficas y en concreto a los parámetros que definen la estática
fetal, hasta el 92% de los casos presentaban una situación longitudinal, a diferencia de lo
que se observa en gestaciones durante el primer trimestre, en las que la inmensa mayoría
se sitúan de forma transversa. En cuanto a la presentación, cerca de la mitad de los casos
fueron presentaciones no-cefálicas, lo que nuevamente contrasta con los datos obtenidos
intraparto, en los que únicamente el 3-5% de los fetos están en estas presentaciones83.
Estas diferencias entre los distintos periodos se deben fundamentalmente a razones de
capacidad de movilidad fetal, que es muy amplia en el segundo trimestre. Esta variabilidad
se pone de manifiesto nuevamente en la posición: en el 85% de las gestantes intraparto, la
posición suele ser dorso-transverso a diferencia de hasta el 50% en las 20 semanas, si bien
es cierto que en la propia exploración la posición puede variar.
Como era de esperar en la Población Control, en cuanto a las variables perinatales, los
datos relativos a las gestaciones únicas muestran una media de parto a término, en su
mayoría vía vaginal (82,4%) con buenos resultados perinatales en cuanto a peso del recién
nacido y puntuación de Apgar. Al comparar las gestaciones únicas con gemelares
encontramos diferencias significativas, ya que, el parto gemelar se produjo por término
medio 2 semanas antes con hasta un 55% de partos mediante cesárea. Igualmente, el peso
medio de los recién nacidos gemelares fue inferior a las gestaciones únicas.
Tras estudiar las variables maternas, ecográficas y perinatales en el grupo piloto para el
análisis interobservador, no encontramos diferencias significativas en relación a la población
control.
Discusión
133
6.2. ESTUDIO DE REPRODUCIBILIDAD DE ALEESCA
6.2.1. Evaluación de la concordancia interobservador para
visualización y tiempo de exploración
Porcentaje de visualización y de uso de técnicas complementarias
de todos y cada uno de los cortes que componen ALEESCA
En cuanto al análisis de reproducibilidad de ALEESCA el índice
Kappa de visualización interobservador es superior a 0,8
(concordancia muy buena) o bien un porcentaje de acuerdo
superior al 96,6% en todos los Cortes, exceptuando el Corte VIII o
del Thy-box, que presenta un índice Kappa de 0,52 (concordancia moderada) (Tabla 7).
Esta discrepancia puede explicarse por varios motivos, entre otros los mismos que
ocasionan la variabilidad del porcentaje de visualización tímica descrito en la literatura (entre
el 66 y 98%), en el que influye, por ejemplo, la posición fetal o la diferenciación de la
interfase tímica con el resto de los tejidos adyacentes (pulmón). Aparte de estas
consideraciones, el Corte del Thy-box, a diferencia de otros cortes axiales ya
estandarizados, es un corte de reciente incorporación que precisa de una mayor curva de
aprendizaje y tiempo de exploración. En este caso, uno de los operadores ya contaba con
más experiencia en su adquisición y globalmente en el estudio del timo, lo que en parte
puede explicar las discrepancias entre ambos. Por otro lado, la visualización correcta de los
límites de la caja (box), es decir, las arterias mamarias internas, los grandes vasos y el
esternón requiere la aplicación de Doppler (Tabla 12) 58, lo que varía de forma sustancial con
la angulación del haz ultrasónico y la posición fetal. Para apoyar más aún este punto, tal
como hemos visto en los resultados de la Tabla 15, y que explicaremos en detalle más
adelante, la posición dorso anterior asocia menor porcentaje de visualización, lo que junto a
la necesidad de Doppler y de mayor curva de aprendizaje puede haber influido en nuestros
Discusión
134
resultados. Más datos acerca el Corte del Thy-Box pueden ser obtenidos en el análisis
pormenorizado de las medidas tímicas del Thy-box, así como en un estudio de concordancia
interobservador para dichas medidas (Tabla 8) que se discute más adelante en esta
Memoria.
A su vez, dentro del análisis interobservador, la Tabla 7 resume los datos de concordancia
en la aplicación de técnicas complementarias, el índice Kappa supera el 0,7-0,8 en todos los
casos, por lo tanto con una alta concordancia, si bien es cierto que las pequeñas
discrepancias podrían estar relacionadas con la curva de aprendizaje y capacidad de
visualización diferencial entre ambos observadores. Estas diferencias se ponen de
manifiesto tanto en el porcentaje de visualización como en el uso de técnicas
complementarias. Más adelante, se hará mención a qué cortes precisan aplicar estas
técnicas complementarias de forma habitual.
Tiempo de exploración
Finalmente, en cuanto al tiempo de exploración entre los observadores, existen diferencias
estadísticamente significativas con una media diferencial de 1,5 minutos (IC 95% 0,7-2,1)
(p<0,05). Sin embargo, fuera del ámbito estadístico, consideramos que, desde el punto de
vista práctico, esta diferencia no supone una desventaja en su aplicación ya que incluso en
el caso del explorador más inexperto, la exploración mediante ALEESCA se completa en 6
2 minutos de media frente 4,8 1,4 minutos del observador con mayor experiencia.
6.2.2. Concordancia interobservador en las medidas de los diámetros del Thy-Box
Nuestro grupo ha trabajado previamente en el estudio del timo fetal estableciendo valores
poblacionales de las medidas del timo y estudiando la relación de la hipoplasia tímica con
fenómenos patológicos durante el embarazo51-53, 57. Por este motivo, resultaba de especial
Discusión
135
interés evaluar el corte del Thy-Box en el estudio ecográfico prenatal del timo y la
concordancia interobservador en las medidas de sus diámetros: diámetro anteroposterior y
transverso. La medición de los diferentes diámetros en ambos observadores únicamente se
pudo obtener en un 35% de los casos, lo que refleja la dificultad en la adquisición de este
corte. Sin embargo, los resultados de reproducibilidad arrojan una concordancia moderada
para el diámetro anteroposterior (CCI 0,42) y muy buena (CCI 0,82) para el diámetro
transverso (Tablas 8 y 9) (Gráfico 3).
Para explicar estas cifras debemos señalar que la delimitación del diámetro transverso del
Thy-Box es reproducible ya que sus límites están formados por ambas arterias mamarias
internas, cuyo trayecto resalta tras la aplicación de Doppler color. Además, a diferencia de lo
que ocurre con el diámetro transverso, el diámetro anteroposterior es más variable puesto
que, pequeñas modificaciones en el ángulo de insonación se traducen en cambios del
diámetro tímico anteroposterior en mayor medida que del diámetro transverso. A pesar de
ello, la media de las diferencias entre los dos observadores para ambos diámetros no
alcanza el milímetro y no varía sustancialmente con el tamaño tímico.
Discusión
136
6.3. ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DE ALEESCA (POBLACIÓN CONTROL)
Previamente ya se han analizado y discutido las características clínicas materno-fetales y
perinatales de la Población Control.
6.3.1. Porcentaje de visualización de los cortes que
componen ALEESCA y uso de técnicas
complementarias
En la aplicación práctica del algoritmo ALEESCA, nuestro estudio
muestra una capacidad de visualización entre el 98,4-100% en
todos los cortes con la excepción del Corte VIII o del Thy-box que
muestra la menor visualización (88,7%). En general, la
visualización media de los cortes fue del 95,9% lo que hemos
considerado óptimo si lo que se pretende es describir la anatomía
de un sistema tan relevante como el cardiovascular. Su aplicación se lleva a cabo en un
área fetal que podríamos considerar un cilindro, cuya longitud media es de 32 mm (± 2 mm)
según los resultados estudiados por nuestro grupo en 30 gestaciones de 20 semanas
(trabajo pendiente de publicación)84. Sobre todos y cada uno de los cortes que configuran
ALEESCA vamos a discutir a continuación nuestros resultados en cuanto a visualización y
las características de otros trabajos en la literatura presente.
Si hay algo que distingue a ALEESCA del resto de algoritmos ecográficos es que incorpora
de forma específica hasta 5 cortes, con una visión renovada de los mismos. En concreto,
Yagel et al.44 en su trabajo, evalúa mediante el primer corte la visualización de la aorta, la
VCI y el situs visceral, pero ALEESCA subdivide el corte I de Yagel dándole una visión
renovada, diferenciando los vasos que entran al hígado: seno portal , DV y vasos que salen
del hígado: venas suprahepáticas, y que suponen los Cortes I-III, respectivamente.
Discusión
137
6.3.1.1. Corte I de ALEESCA o corte del seno portal
Con respecto al corte del seno portal no se han publicado trabajos que analicen su
frecuencia de obtención ni la dificultad de la misma. Es por ello que nos centraremos en
comparar datos que sí existen en la literatura, tales como la morfología ecográfica de esta
estructura vascular. La distribución de los distintos tipos morfológicos se analizará con
detalle más adelante en este Memoria.
6.3.1.2. Corte II o corte del ductus venoso y Corte III o corte de las venas suprahepáticas
No se han descrito en la literatura las frecuencias de visualización del DV aunque sí se han
realizado estudios que se refieren a la obtención de las ondas de velocidad Doppler en el
DV36. No obstante, no ha sido la finalidad de nuestro trabajo determinar estas ondas por lo
que no podemos establecer comparaciones en este sentido.
De la misma forma que ocurre para el DV, hasta ahora no hay trabajos que recojan datos
sobre la visualización ecográfica de las venas suprahepáticas fetales.
6.3.1.3. Corte IV-VII de ALEESCA
Tal y como se ha explicado en varias ocasiones, el algoritmo de exploración ALEESCA
incorpora 4 cortes que habitualmente se encuentran formando parte de las metodologías de
exploración cardiacas convencionales. Estos cortes incluyen el corte de cuatro cámaras
(Corte IV de ALEESCA), los dos cortes de los tractos de salida ventriculares izquierdo (Corte
V) y derecho (Corte VI) y el Corte de 3VT (Corte VII). Éste último es de incorporación más
reciente dentro del estudio ecocardiográfico fetal21, 44.
Son escasos en la literatura los estudios que hacen referencia a la capacidad de obtención o
visualización de estos cortes, y la mayoría se centran en su utilidad diagnóstica.
Discusión
138
Con respecto al corte de cuatro cámaras, la mayoría de autores describen un porcentaje de
visualización superior al 90% en segundo trimestre. Tal es el caso de Catanzarite et al.85 que
describe un 91% de visualización o de Vergani et al.86 que logra un 95%. En esta Memoria
esta visualización alcanza el 99,5% (Tabla 12).
Otros estudios hacen referencia a la capacidad de visualización conjunta del corte de cuatro
cámaras y los tractos de salida ventriculares. El mismo estudio de Catanzarite et al.85
describe una visualización del 83% para el tracto de salida izquierdo y del 86% para el
derecho en gestaciones de segundo trimestre durante la ecografía morfológica. Otros
autores como Schwarzler et al.87 mencionan un 96% de visualización del corte de cuatro
cámaras y los tractos de salida. En nuestro caso la visualización fue igualmente del 99,5%
(Tabla 12). Una posible explicación para nuestras cifras reside en la mejora tecnológica de
los últimos años y en que nuestro trabajo se centra en el sistema cardiovascular
exclusivamente y no en la ecografía morfológica completa.
Si nos centramos en la frecuencia de visualización del corte de tres vasos-tráquea,
desafortunadamente, no encontramos en la literatura referencias a su capacidad de
obtención, siendo por tanto en este sentido esta Memoria la primera que aporta información
al respecto, con un 99,5% de visualización en segundo trimestre (Tabla 12).
6.3.1.4. Corte VIII o corte del Thy-box
El Corte VIII permite la visualización del timo fetal en la llamada caja del timo o Thy-box58.
Desde la descripción del corte de Thy-Box en 201158, no se han publicado hasta ahora
series que hagan referencia a su frecuencia de visualización durante el embarazo. Los
resultados de esta Memoria ponen de manifiesto que el Thy-Box es visualizable en un
88,7% de los casos (Tabla 12). En concreto, para la visualización del corte del Thy-Box,
nuestro equipo había presentado en 2011 en el X World Congress in Fetal Medicine
Discusión
139
celebrado en Malta88, una comunicación en la que analizaba la relación del tamaño tímico en
base a la edad gestacional (entre 14 y 28 semanas), donde se alcanzaba hasta un 76,7% de
visualización (125/163). En esta Memoria, el porcentaje de visualización el ligeramente
superior (88,7%), alcanzando una significación del 0,54, si bien hay que explicar que se
realiza en gestaciones de 19-22 semanas.
El timo fetal ha acaparado un interés científico creciente en los últimos años por el que se
han descrito diversas metodologías para poder medirlo. La Tabla 34 describe tanto las
medidas tímicas obtenidas por ecografía, como el porcentaje de visualización del timo en los
trabajos publicados hasta el momento actual. Estos porcentajes de visualización son
similares a los obtenidos en esta Memoria (Tabla 34). Es posible que la necesidad de
emplear Doppler color para delimitar las arterias mamarias internas suponga una limitación a
la hora de visualizar los límites exactos del timo fetal con respecto a otras metodologías que
logran mayores frecuencias. Más adelante en esta discusión se va a insistir en el análisis
pormenorizado de las medidas tímicas.
Tabla 34. Resumen de los trabajos publicados en relación a la visualización del timo
fetal a lo largo de la gestación.
Autor Edad
gestacional Visualización Metodología
Felker et al. 198947
14-40 74% Diámetro anteroposterior
Cho et al. 200749
19-38 94% Diámetro transverso
De León-Luis et al. 200951
24-37 - Diámetro transverso y perímetro
Gámez et al. 201053
19-38 97,2% Diámetro transverso y perímetro
Musilova et al.89
201089
19-38 92% Diámetro transverso
Gámez et al. 201188
14-28 76,7% Thy-Box
ALEESCA 19-22 88,7% Thy-Box
Discusión
140
Corte VIII- Visualización de la vena innominada
Hay que destacar, que a nivel del Corte VIII es posible la visualización de la vena
innominada. Esta vena forma, junto con los grandes vasos, el límite posterior del Thy-Box.
Su ausencia se ha correlacionado con la PVCSI. Recientemente, la importancia de
visualización de esta vena se ha puesto de manifiesto en un estudio pormenorizado de las
características de la misma en cuanto a tamaño y tipos morfológicos90.
6.3.1.5. Corte IX o corte de las arterias subclavias
En esta Memoria hemos querido determinar la frecuencia de visualización del curso de las
arterias subclavias fetales, con especial mención a la arteria subclavia derecha por su
utilidad como marcador de trisomía 21 y de defectos cardiacos60, 91-96. En nuestra población
PC la visualización de este vaso alcanzó el 98,4% (Tabla 12). Como se muestra en la Tabla
35, otros autores han descrito también la frecuencia de visualización de la arteria subclavia
derecha en el segundo trimestre. Tanto en nuestro trabajo como en los descritos, la
frecuencia de visualización de este vaso es elevada. Sobre este punto, queremos hacer
mención a que, recientemente, a nivel del Corte IX (arterias subclavias) nuestro grupo ha
publicado una frecuencia de visualización de la arteria subclavia derecha del 98% en el
plano transverso en 8781 gestaciones durante la segunda mitad del embarazo.
Conjuntamente en este trabajo se han descrito un total de 65 casos de arteria subclavia
derecha aberrante (pendiente de publicación).
Discusión
141
Tabla 35. Frecuencia de visualización ecográfica de la arteria subclavia derecha en
segundo trimestre.
Autor N Edad gestacional
(semanas) Frecuencia (%)
Chaoui et al. 200597
908 15-34 99,7
Borenstein et al.201092
2670 16-23+6 95
Rembouskos et al. 201298
6219 2º trimestre 98
ALEESCA 194 19-22 98,4
Uso de técnicas complementarias para la visualización de ALEESCA
El uso de técnicas complementarias como el Doppler color y los cortes longitudinales se ha
encontrado con más frecuencia en los cortes más caudales (del I al III hasta en el 88,5%) y
craneales del algoritmo (del VIII-IX hasta en el 98,4%) coincidiendo con las áreas de
exploración incorporadas al estudio ecocardiográfico convencional (Tabla 13). Esta
diferencia podría explicarse por dos motivos fundamentales. Por un lado, las áreas de
exploración que incluyen (sistema vascular hepático, timo y arterias subclavias) evalúan
vasos de menor calibre que el corazón y las grandes arterias; por otro lado, es posible que
la nueva incorporación de estos cortes a los habituales precise de una curva de aprendizaje
en la que el explorador recurre a técnicas adicionales que le permitan visualizar las
estructuras con las que no está familiarizado. En general, el uso del Doppler color es
mayoritario en la mayoría de los cortes por encima del uso de los cortes longitudinales ya
que su aplicación es más sencilla, se realiza sobre un el mismo corte axial de base y en
ocasiones casi imprescindible para lograr la visualización (DV, Thy-Box) (Tabla 13).
Finalmente, tras la aplicación del ALEESCA, no sólo la visualización individual de cada corte
fue elevada sino que la capacidad de obtener entre 8 y 9 cortes del algoritmo alcanzó el
98% de los casos (Tabla 14), lo que sugiere su factibilidad en la práctica clínica habitual.
Discusión
142
6.3.2. Tiempo de exploración de ALEESCA
Con respecto al tiempo de exploración para la aplicación de ALEESCA, tres cuartas partes
de las exploraciones pudieron realizarse en un tiempo igual o inferior a 5 minutos y la
mayoría (92,5%) en un tiempo igual o inferior a 10 minutos (Gráfico 4), si bien hay que
aclarar que en este punto, las diferencias son significativas, si comparamos con
exploradores menos expertos que requieren por media hasta dos minutos más (ver apartado
reproducibilidad).
Consideraciones especiales en cuanto a la factibilidad de ALEESCA
Para analizar más en detalle la factibilidad de ALEESCA en la práctica clínica, en primer
lugar hemos recogido los diversos trabajos publicados en la literatura que hacen referencia a
la aplicación de un algoritmo para el estudio cardiovascular fetal (Tabla 36).
En cuanto a la visualización, la mayoría de los trabajos alcanzan cifras por encima del 90%,
siendo nuestro trabajo el que presenta mayor porcentaje de visualización, salvo para el corte
del Thy-Box.
En cuanto al tiempo de exploración, únicamente están disponibles los datos de Achiron et
al.42
, que en el año 1992 consigue una media de 15 minutos. A pesar de las diferencias
metodológicas entre dichos algoritmos de exploración, queremos pensar que en la actualidad
tanto los equipos, la sistemática y el conocimiento de la anatomía fetal han sido los
principales responsables de la disminución de los tiempos de exploración.
Discusión
143
Tabla 36. Comparativa de las características de la aplicación clínica de los estudios
ecocardiográficos.
Autor Protocolo de estudio Visualización Tiempo de exploración
Achiron et al. 199242
Cuatro cámaras Eje de cavas Venas pulmonares TSVI eje largo TSVD eje corto Arteria pulmonar
90% 15 minutos
DeVore et al. 199399
Cuatro cámaras TSVI TSVD
90,7% NC
Catanzarite et al. 200585
Cuatro cámaras TSVI TSVD Arco aórtico y ductal
84%
NC
ALEESCA 2013 Cortes I-IX 81,5% 5,6 4,2 minutos
NC, no consta
Para hacernos una idea de la aplicabilidad de ALEESCA en cuanto al tiempo de exploración
debemos considerar lo siguiente:
En múltiples centros la asignación de unos 20 minutos para la realización de la ecografía del
2º trimestre de embarazo es la práctica habitual
ALEESCA permite evaluar el sistema cardiovascular en su conjunto y adicionalmente, las
estructuras anatómicas abdominales y torácicas que lo rodean, en una media de 5,6 minutos
en condiciones de normalidad, por lo que restarían otros 10-15 minutos para la evaluación
ecográfica completa del feto y sus anejos. De esta forma, podría considerarse la
incorporación de ALEESCA al protocolo de estudio ecográfico fetal sin prolongar en exceso
el tiempo de exploración.
Si consideramos que es posible poner en práctica el algoritmo prescindiendo de la
realización de las medidas de los diámetros tímicos, probablemente se reduciría aún más el
tiempo medio necesario para llevarlo a cabo. De esta forma, se reservaría la medición del
Thy-Box exclusivamente para los casos con sospecha de hipoplasia tímica, ya que es este
corte y la determinación de las medidas del timo el que mayor tiempo consume y más
dificultad entraña.
Discusión
144
6.3.3. Análisis de la relación de los factores maternos, relacionados con la gestación
y ecográficos con el porcentaje de visualización y el tiempo de exploración
A pesar de los óptimos resultados en cuanto al porcentaje de visualización de cada corte
(del 88 al 100% dependiendo del corte) analizando las variables maternas, variables
relacionadas con la gestación o con la propia exploración ecográfica hemos querido conocer
cuáles influyen en la no visualización de los cortes de ALEESCA.
De entre todas las variables estudiadas en el grupo de PC, sólo la posición fetal y más
concretamente la “dorso anterior” (que se dio hasta en 18% de los casos) se ha relacionado
de forma significativa con la no visualización (p<0,001). En los casos de posición dorso
anterior la posibilidad de no visualización se incrementa hasta tres veces más (p<0,001)
(Tabla 15). Desde un punto de vista práctico, la posición “dorso anterior” fetal interpone la
columna entre el haz ecográfico y las estructuras anatómicas diana de la exploración
generando una sombra acústica que deteriora la calidad de la imagen y explica el
incremento de casos con visualización incompleta. Por otra parte, en cuanto al tiempo de
exploración encontramos que en los casos de no visualización el tiempo de exploración fue
a su vez mayor (6,4 minutos vs 5,4 minutos) a pesar de no haber sido estadísticamente
significativa esta diferencia (p>0,05) (Tabla 15). Sin embargo, en el análisis multivariado de
los factores relacionados con de visualización-no visualización, en cuanto al tiempo de
exploración (media 5,6 minutos) se observa que la posición “dorso anterior” fetal se
relaciona de forma directa con 2,14 veces mayor tiempo de exploración (p=0,03) (Tabla 16).
Ha sido difícil encontrar otros estudios que subrayen la implicación de las variables materno-
ecográficas y fetales en el porcentaje y tiempo de visualización en los estudios ecográficos
de la morfología fetal. Schwärzler et al. y DeVore et al. encuentran una relación
directamente proporcional entre la visualización y la edad gestacional, variable que en
nuestro caso no resultó ser significativa87, 99. Concretamente, para Schwärzler et al. se
Discusión
145
obtuvieron peores resultados en la ecografía del segundo trimestre en gestaciones entre 18-
18+6 semanas frente a los grupos entre las 20-20+6 y 22-22+6 semanas87. Para este autor,
estas limitaciones no residían exclusivamente en el tamaño fetal, sino que también
derivaban de la estática del feto, con mayor incidencia de presentaciones no cefálicas a
menor edad gestacional. No obstante, en este estudio, no se demostraron diferencias
significativas en la sensibilidad de la prueba dependientes del hábito materno, la presencia
de miomas uterinos o los movimientos fetales87, 99.
Igualmente, DeVore et al. en la evaluación de los grandes vasos, observa que estos se
veían especialmente limitados por la edad gestacional (18% de no visualización en menores
de 20 semanas versus 3-4% en mayores de 20 semanas), y a su vez encontraron
diferencias significativas en relación al espesor del tejido adiposo materno y la cirugía
abdominal previa (ambas relacionadas de forma inversa) 87, 99.
Discusión
146
6.3.4. Análisis descriptivo de la distribución porcentual de la morfología del seno
portal y las medidas del Thy-box
En total existen 3 subtipos morfológicos de senos portales descritos sobre especímenes por
Czubalski et al.40 en el año 2000. Posteriormente Kivilevitch et al.39. corroboraron esta
distribución en el estudio ecográfico fetal (Figura 64). La Tabla 37 describe los porcentajes
de los subtipos de seno portal de estos autores junto con los obtenidos en esta Memoria.
Encontramos diferencias estadísticamente significativas, sobre todo en que ALEESCA se
realiza alrededor de las 20 semanas y que observa un mayor porcentaje de senos portales
tipo T (80,1%) y menor de senos tipo X (3,7%) (Tabla 17).
Figura 64. Tipos morfológicos de seno portal A. Morfología en T o anastomosis terminolateral. B. Morfología
en X o anastomosis laterolateral. C. Morfología en H. (D, derecha; E, estómago; I, izquierda; SP, seno portal;
VPD, vena porta derecha; VPI, vena porta izquierda; VPP, vena porta principal).
Tabla 37. Distribución de los tres tipos morfológicos de seno portal según los
trabajos publicados.
Autor N EG T H X
Czubalski et al.40
27 - 18 (66,7%)
[47,8-81,3%]
4 (14,8%)
[5,9-32,4%]
5 (18,5%)
[8,1-36,7%]
Kivilevitch et al.39
208 14-36 139 (67,3%)
[60,1-72,8%]
26 (12,5%)
[8,6-17,6%]
21 (10,2%)
[6,7-14,9%]
ALEESCA 184 19-22 109 (80,1%)
[72,6-86%]
22 (16,2%)
[10,9-23,2%]
5 (3,7%)
[1,6-8,3%]
EG, edad gestacional en semanas. [IC al 95%]
Discusión
147
Tal y como se ha señalado, esta diferencia podría explicarse por las características de los
estudios así como el ángulo de visualización de la entrada de la VPP en el seno. El tipo T
muestra un amplio ángulo de inserción y distancia entre la VPP y el origen de la rama
posterior de la vena porta derecha (VPD). Desde una unión vertical en T entre la VPP y el
seno portal, distante del origen de la rama posterior de la VPD, hasta un ángulo más agudo
a menor distancia y con un aspecto similar a una X (Figura 64) 39.
La importancia de estos tipos morfológicos reside en dos elementos clave: 1) el
conocimiento de la anatomía normal y de sus variantes facilita la identificación ecográfica de
sus anomalías, como los casos de agenesia parcial o total del seno portal; y 2) la diferente
morfología vascular de la circulación portal puede tener repercusión en la hemodinámica
intrahepática y en el patrón de crecimiento fetal100, 101. Así por ejemplo, los tipos en H
presentan una irrigación de los segmentos hepáticos derechos posteriores a expensas
fundamentalmente de la sangre poco oxigenada de la VPP, a diferencia de lo que ocurre en
las formas T39.
6.3.5. Análisis descriptivo de las medidas tímicas fetales obtenidas por ecografía a
nivel del Corte VIII: Thy-Box de ALEESCA
En esta Memoria se han descrito las medias de los diámetros tímicos anteroposterior y
transverso del Thy-box entre las 19-22 semanas de gestación (20 0,6 semanas) siendo en
5,1 mm y 10,5 mm respectivamente (Tabla 19). Para ambos diámetros, existe un incremento
discreto en función de la edad gestacional entre las 19 y las 22 semanas de gestación
(Gráfico 5). Estos resultados son semejantes a los descritos previamente por nuestro grupo
en una comunicación en el X World Congress in Fetal Medicine celebrado en Malta en
201188. En esta comunicación, la edad gestacional presentó una relación lineal con ambas
Discusión
148
medidas y se dieron a conocer las fórmulas, descritas a continuación, que predicen la media
del diámetro anteroposterior y transverso en función de la edad gestacional:
Diametro Anteroposterior del Thy-Box = 0.290 x Edad gestacional (sem) – 0.970; R2 value of 0.23 (p 0.001)
Diametro Transverso del Thy-Box = 0.776 x Edad gestacional (sem) – 5.315; R2 value of 0.61 (p 0.001)
Si tenemos en cuenta estas fórmulas, nuestras medias para ambos diámetros tímicos en
esta Memoria no difieren significativamente de las recogidas en la mencionada
comunicación.
Como hemos comentado, únicamente nuestro grupo ha descrito previamente los valores de
referencia de los diámetros del Thy-Box, pero en comparación con otras metodologías,
hemos observado que los límites laterales del Thy-Box no reflejan con exactitud el diámetro
transverso del timo, sobre todo a mayor edad gestacional debido a que las arterias
mamarias discurren a través del tejido tímico en constante crecimiento (Figura 65).
Figura 65. Estimación del diámetro
transverso del timo. A. Mediante
interfase timo-pulmón. B. Mediante
Thy-Box (arterias mamarias internas).
Sobre la misma imagen se observa
cómo los límites de ambos diámetros
difieren entre sí, siendo menor el del
Thy-Box. AMI, arterias mamarias
internas; Ao, aorta; AP, arteria
pulmonar; VSC, vena cava superior.
Discusión
149
6.4. ESTUDIO DE FACTIBILIDAD EN LA POBLACIÓN DE AMPLIACIÓN POR
EDAD GESTACIONAL
Los resultados obtenidos en esta Memoria describen a su vez, que ALEESCA es
reproducible y factible en fetos de 19 a 22 semanas de gestación. Tal y como se ha
comentado en el apartado de resultados, se ha realizado un análisis de la factibilidad de
ALEESCA en gestaciones de otras edades gestacionales, sobre todo después de encontrar
en la literatura que diversos autores describían porcentajes de visualización en la
exploración morfológica y cardíaca inversamente relacionados con la edad gestacional en el
segundo trimestre 87, 99. Se han asumido por una parte un sesgo de selección en estos
pacientes, dado que han sido reclutados en un periodo posterior al periodo de reclutamiento
de nuestra Población Control, lo que pudo haber favorecido a un mayor porcentaje de
visualización, tras el aprendizaje de la técnica y que además no fueron reclutados ni
consecutiva ni sistemáticamente como la Población Control.
6.4.1. Descripción de la población
Para este cometido se establecieron los dos grupos descritos de pacientes: menores de 19
semanas y mayores de 22 semanas. La media de edad gestacional en estos dos grupos fue
de 16 y 25 semanas, respectivamente. Analizando sus características en cuanto a variables
maternas, ecográficas y perinatales no existen diferencias relevantes a excepción de las que
atañen a la estática fetal (Tablas 20, 21 y 22).
Discusión
150
6.4.2. Análisis descriptivo de la visualización de ALEESCA y tiempo de exploración
empleado en los grupos de ampliación de edad gestacional
Análisis descriptivo de porcentaje de visualización de todos y cada uno de los Cortes que
componen ALEESCA y del uso de técnicas complementarias
En relación a la frecuencia de visualización de los cortes de ALEESCA en los grupos menor
de 19 semanas y mayor de 22 semanas es elevada y próxima al 99%, de forma similar al
grupo control de PC (Tabla 23). La excepción a esta elevada frecuencia la presenta
nuevamente el corte VIII o Thy-Box que se obtiene en el 88,7% de los casos entre las 19-22
semanas, el 71% en menores de 19 semanas y del 81,7% en mayores de 22 semanas. Tal y
como dijimos anteriormente, estas diferencias podrían atribuirse a la variabilidad de la
estática fetal en función de la edad gestacional (diferencias en situación y presentación
fetales) y/o a las limitaciones secundarias a una elevada movilidad fetal en periodos
gestacionales precoces o a una mayor osificación que acarrea mayor sombra acústica en
edades gestacionales avanzadas.
En relación al empleo de técnicas complementarias, especialmente el Doppler color, fue
habitual en el grupo por debajo de las 19 semanas, especialmente para los cortes de nueva
incorporación (I-III y VIII-IX) (Tabla 24).
Las razones que justifican estas diferencias son similares a las descritas previamente para
la Población Control, con el agravante de que la menor edad gestacional puede contribuir a
aumentar su necesidad de uso. Por el contrario, en el grupo por encima de 22 semanas la
necesidad de emplear estas técnicas se redujo en todos los cortes con respecto al grupo
control (Tabla 24).
Discusión
151
Tiempo de exploración
En lo relativo al tiempo de exploración, la media del tiempo empleado en el grupo de
gestaciones menores de 19 semanas y mayores de 22 semanas no difiere en gran medida
de la necesaria en la población PC, por lo que deducimos que la aplicación del algoritmo es
igualmente factible en estos grupos de diferente edad gestacional. Igual que en el grupo
control, el 95% de las exploraciones se realizaron en un tiempo igual o inferior a 10 minutos
(Gráfico 6).
Tal y como se ha señalado, asumiendo los sesgos de este apartado, podríamos decir que la
aplicación de ALEESCA es trasladable a gestaciones fuera del periodo de la ecografía
morfológica, sin perder capacidad de visualización y sin que el tiempo necesario para la
exploración se vea significativamente aumentado. Esto permitiría emplear ALEESCA como
metodología de exploración ecográfica cardiovascular fetal desde etapas tan tempranas
como las 14 semanas hasta el término del embarazo. Estos resultados, podrían motivar la
generación de hipótesis de futuros estudios en estas o en otras edades gestacionales, en
concreto para la realización de un estudio morfológico cardiovascular precoz (13-16
semanas). Actualmente, la posibilidad de realizar un cribado de patología cardiovascular
precoz puede beneficiarse de la exploración conjunta de otros marcadores de cardiopatía
como la translucencia nucal, el flujo a través del DV, la regurgitación tricuspídea o la
presencia de una arteria subclavia derecha aberrante102. Sin embargo, es preciso recordar,
que la precocidad en la exploración cardiovascular presenta limitaciones y que el
seguimiento de los casos detectados y el cribado en el segundo trimestre presenta por
ahora mejores resultados103, 104.
Discusión
152
6.5. UTILIDAD CLÍNICA DE ALEESCA
Es incuestionable que cualquier herramienta de exploración a la
vez que pueda demostrar ser reproducible y factible debe
demostrar utilidad clínica en el contexto de entidades patológicas.
Sin embargo, el análisis realizado a partir de este punto en esta
Memoria no se ha diseñado para estudiar la validez de ALEESCA
como prueba diagnóstica. Este trabajo se ha centrado en estudiar
la reproducibilidad y factibilidad de este algoritmo en la práctica
clínica diaria en gestaciones de 19-22 semanas de embarazo.
Además de la exploración cardiovascular mediante ALEESCA en
fetos a priori sanos para descartar patología, este algoritmo de
exploración podría aportar ventajas en lo relativo al diagnóstico de anomalías
cardiovasculares y la visión integral de las mismas. En este punto, la finalidad de la
discusión en esta Memoria es la de dar a conocer si ALEESCA es capaz de diagnosticar
anomalías cardiovasculares, confirmar las previamente detectadas mediante una
exploración cardiaca convencional y complementar estos diagnósticos con una visión global
de la patología fetal, ya que permite el estudio del sistema cardiovascular fetal en su
conjunto y en relación a los órganos que lo circundan.
6.5.1. Descripción de la Población de Casos Patológicos
Al final de esta Memoria, se ha empleado ALEESCA para el estudio de los fetos con
patología cardiovascular, en su mayoría derivados de otros centros (65,6%
aproximadamente) para su valoración tras una exploración patológica en su centro de
origen. No obstante también se han incluido: a) aquellos casos en los que aplicando el
Discusión
153
algoritmo ALEESCA en la exploración rutinaria del segundo trimestre se ha diagnosticado
patología cardiovascular y fueron excluidos de la Población Control (12 casos), y b) aquellos
casos en los que aplicando ALEESCA por debajo de las 19 semanas y por encima de las 22
semanas (grupos de ampliación de edad gestacional) se ha diagnosticado patología
cardiovascular y se han excluido del análisis de factibilidad para dichos grupos de edad
gestacional (11 casos).
La PCP incluye un total de 67 fetos y como era de esperar, los resultados perinatales de
este grupo fueron más desfavorables que los del grupo control (Tabla 26).
6.5.2. Porcentaje de cortes afectos entre el total de cortes explorados en la PCP
La aplicación clínica de ALEESCA en la exploración del sistema cardiovascular fetal ha
permitido detectar la presencia de cortes ecográficos con patología, aislados o en asociación
con otros defectos a diferentes niveles.
Casos con un único corte anormal
Como se mostró en los Resultados, son los Cortes I y IV los que más comúnmente se
presentan afectos de forma aislada, en un 39% y 36% respectivamente, sin anomalías en
otros cortes de ALEESCA (Gráfico 7). En esta Memoria, las anomalías que afectan estos
cortes están representadas fundamentalmente, en el Corte I, por la persistencia de la vena
umbilical derecha y en el Corte IV, por la comunicación interventricular.
De la misma forma es posible observar que los Cortes II, VII y VIII se presentan afectos de
forma aislada en pocas ocasiones, entre el 6% y el 13%. Estos datos pueden explicarse
porque de forma habitual, las anomalías ubicadas en estas áreas (DV, 3VT y Thy-Box) se
acompañan de trastornos anatómicos en áreas próximas visualizadas en otros cortes.
Véase como ejemplo, las agenesias de DV-seno portal o los defectos de los grandes
vasos105, 106. Igualmente, podemos observar cómo algunos cortes de ALEESCA no se
Discusión
154
presentaron afectos de forma aislada. Tal es el caso del Corte III, cuyas anomalías suelen
acompañarse de otros defectos, por ejemplo el desplazamiento desde su posición normal de
las venas suprahepáticas secundario a una hernia diafragmática congénita, que también
afecta las posiciones cardíacas; de los Cortes V y VI que muestran los tractos de salida
ventriculares en los que es común que la afectación de uno de ellos se manifieste
modificando la morfología del tracto adyacente; o como en el caso del Corte IX en el que la
ausencia de visualización de la arteria subclavia derecha normal se acompaña de la
presencia de esta arteria con un origen aberrante en el Corte VII.
Casos con más de un corte anormal
Otra forma de analizar los resultados de ALEESCA en cuanto a la presencia de cortes
afectos de patología cardiovascular consiste en determinar con qué frecuencia encontramos
1 o más cortes afectos. Así, como se muestra en el Gráfico 8, sólo en el 14% de las
ocasiones hay un único corte afecto y por tanto, en el 86% de los casos patológicos, los
fetos presentaban 2 o más cortes anómalos desde el punto de vista cardiovascular.
Lo más común fue la presencia de 2 o 4 cortes afectos (28% y 31%, respectivamente) y no
se dieron casos con todos los cortes anómalos. Estos datos vienen a corroborar, que a
menudo, la presencia de una alteración cardiovascular tiene manifestaciones ecográficas a
diferentes niveles del sistema, o bien, se relaciona con otra anomalía asociada a la primera.
Partiendo de esta idea, no es difícil comprender cómo se ha producido la evolución histórica
de la exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal. Inicialmente el corte de cuatro
cámaras supuso un gran avance en cuanto al diagnóstico de cardiopatías, sin embargo, con
su uso extendido sus limitaciones se hicieron patentes. La única posibilidad de caracterizar
apropiadamente algunos de los defectos cardiacos fetales pasaba por completar el estudio
del cuatro cámaras con cortes adicionales que proporcionaban más datos acerca de la
Discusión
155
patología. Es un ejemplo de esta condición la Tetralogía de Fallot o la estenosis aórtica
severa en la que el corte de cuatro cámaras, aun estando afectado, no es suficiente para
identificar con claridad la patología de origen. Esta idea puede contribuir a reforzar la
hipótesis de que la exploración del sistema cardiovascular fetal en su conjunto, tal y como
plantea ALEESCA, incluyendo la exploración hepática y tímica en un solo tiempo puede ser
importante para conocer toda la dimensión de la patología cardiovascular.
En el análisis detallado de los cortes de ALEESCA que se mostraron afectos,
comenzaremos por analizar los resultados relativos a los cortes de caudal a craneal,
pasando por los cortes habitualmente empleados en la clínica (corte de cuatro cámaras y
tractos de salida).
6.5.2.1. Cortes seno portal – venas suprahepáticas (Cortes I-III)
Si nos centramos en los resultados patológicos obtenidos en la aplicación de los cortes más
caudales de ALEESCA, no incluidos en las exploraciones convencionales, podemos
observar:
El Corte I se encontró anormal en 1 de cada 4 fetos con patología cardiovascular en nuestro
estudio (Tabla 27). Como veremos más adelante, en la descripción de la patología, estos
hallazgos coinciden con la literatura actual siendo la anomalía más común la presencia de
una PVUD.
En menor porcentaje encontramos afectos los Cortes II y III (10,4% y 7,4%,
respectivamente) (Tabla 27). Las anomalías localizadas en estas áreas son menos
frecuentes y es habitual que afecten a ambos cortes de forma simultánea, como en el caso
de la hernia diafragmática congénita que desplaza el parénquima hepático y sus vasos hacia
el tórax alterando su morfología.
Discusión
156
En esta Memoria, si consideramos la adición de estos tres cortes caudales al corte de cuatro
cámaras en la exploración del sistema cardiovascular fetal, nos acercaríamos a una tasa de
detección del 74,6% (Tabla 28). Sin embargo, si añadimos estos tres cortes a la exploración
de Yagel (excluido su primer corte), que constituye la recomendación actual para el cribado,
la tasa de detección de defectos cardiovasculares alcanza hasta el 95%. Casos como
agenesias de seno portal o DV, persistencias de vena umbilical derecha o varices
umbilicales no habrían podido diagnosticarse de forma sistemática aplicando única y
exclusivamente los cortes de Yagel.
6.5.2.2. Cortes de cuatro cámaras y tractos de salida (Cortes IV, V y VI)
Concretamente, el Corte IV fue el que con mayor frecuencia se presentó afecto, en un
53,7% de los casos (Tablas 27 y 28). Esta frecuencia se asemeja a la descrita en la
literatura, para la que el corte de cuatro cámaras alcanza una sensibilidad en el diagnóstico
de cardiopatías de alrededor del 50%-60%4, 42. Estos datos avalan el empleo de este corte
en el cribado de defectos cardiacos congénitos ya que se muestra anormal en la mayoría de
las cardiopatías mayores. Se sabe que en gran medida las anomalías cardiacas se
concentran en el corte de cuatro cámaras y en los grandes vasos, alcanzando el 71% de
todos los casos con anomalía cardiovascular. La exploración de los Cortes V y VI (TSVI y
TSVD) detectó un 28,3% y un 29,8% de anomalías, respectivamente (Tabla 27). La similitud
de estas cifras sugiere que la patología que afecta los tractos de salida, bien sea el izquierdo
o el derecho, habitualmente repercute en ambos, modificando bien el tamaño o la
disposición de las grandes arterias.
Hemos querido analizar en qué medida, la adición de otro corte al Corte IV, bien sea cefálico
o caudal, añade nuevos casos patológicos (Tabla 28). La adición de los Cortes V y VI
permitió en nuestro estudio únicamente el diagnóstico de 1 caso patológico más, por lo que
Discusión
157
la tasa de detección de anomalías cardiovasculares en nuestro estudio empleando la
ecocardiografía extendida fue de 55,2% (IC 95%; 43,3%-66,5%). Esta cifra se sitúa por
debajo de la descrita por Achiron et al., quien hace referencia a un 78% de tasa de
detección cuando describe por primera vez el protocolo de exploración de la ecocardiografía
extendida42. Este incremento en la tasa de detección con respecto al uso aislado del corte
de cuatro cámaras fue el responsable de la incorporación de los tractos de salida al
protocolo de la ISUOG de cribado de defectos cardiacos en 200620. En nuestro medio,
Galindo et al. publicaron un sondeo sobre 56 centros de nuestro país (representando un
36% de los nacimientos nacionales) en el que la tasa de detección mediante el uso de la
ecocardiografía extendida era del 65,7% (IC 95%; 57,8%-74,7%). Recordemos brevemente
que estas cifras de tasa de detección se refieren a cardiopatías exclusivamente, mientras
que ALEESCA engloba las anomalías cardiovasculares en su conjunto.
6.5.2.3. Corte de tres vasos-tráquea (Corte VII)
En esta Memoria, por detrás del corte de cuatro cámaras, el segundo corte que presenta
una frecuencia mayor de anomalías es el Corte VII o de 3VT, con un 43,2% (Tabla 27). Este
corte está especialmente indicado para la evaluación de los defectos de los grandes vasos,
tal y como describió Yagel en 200144 y concentra los defectos de los grandes vasos
propiamente dichos y las alteraciones de los mismos secundarias a anomalías que afectan a
las cavidades cardiacas y que son objetivables también en el corte de cuatro cámaras. Su
importancia en el cribado de defectos congénitos ha sido creciente en los últimos años106, 107,
no obstante, y a pesar de su utilidad, su incorporación al protocolo de cribado es reciente y
data de 201321.
En conjunto, la tasa de detección de defectos cardiacos en nuestro estudio mediante el
empleo de los Cortes IV a VII (cuatro cámaras – 3VT) alcanza el 67,1% (IC 95%; 55,2%-
Discusión
158
77,2%) (Tabla 28). En la actualidad no encontramos literatura con la que puedan
compararse estos datos, por lo que los resultados publicados en esta Memoria ponen de
manifiesto que mediante ALEESCA puede plantearse y analizarse por primera vez este tipo
de contraste.
6.5.2.4. Cortes Thy-Box y arterias subclavias (Cortes VIII y IX)
Nuevamente queremos subrayar que ALEESCA incorpora tanto cortes caudales como
craneales a la exploración cardiovascular convencional. El Corte VIII del Thy-Box y el Corte
IX de las arterias subclavias, identifican un 26,6% de casos patológicos en nuestro estudio,
fundamentalmente a expensas del corte del Thy-Box. Estos casos son en su mayoría
trastornos del tamaño tímico y en menor frecuencia anomalías de los vasos mediastínicos,
como veremos más adelante.
Curiosamente, la incorporación de estos dos cortes al estudio cardiaco básico mediante el
corte de cuatro cámaras supone en esta Memoria una tasa de detección de defectos
cardiovasculares del 70%, mientras que, si la incorporación se realiza al estudio mediante
los Cortes IV-VII, la tasa de detección sería del 68,6%. En este caso, los hallazgos
anormales relativos al timo fetal actúan también como marcadores de anomalías
cromosómicas, situaciones con riesgo perinatal adverso o cardiopatías por lo que es
mandatorio realizar una exploración exhaustiva del corazón fetal 54, 59, 108, 109.
Discusión
159
Siendo estrictos en la evaluación de los cortes, debemos tener en cuenta que el Corte VIII ha sido, en
esta Memoria, el que más limitaciones ha demostrado, tanto en su frecuencia de visualización como
en la posibilidad de obtener las medidas del Thy-Box. Los principales inconvenientes de este Corte
residen en la necesidad de emplear Doppler, lo que está condicionado en gran medida por la posición
fetal, la variación en el ángulo de adquisición de la imagen y las modificaciones que ésta supone en
cuanto a lo observado y lo que es más, en fetos de 3º trimestre, las arterias mamarias internas no
representan con fidelidad los límites laterales del timo.
En cuanto a la exploración de los vasos subsidiarios de la aorta, en el Corte IX, se evalúa
sobre todo la salida de los vasos subclavios. Este corte aporta una información indirecta ya
que su alteración más frecuente es la ausencia de una de las arterias que desde la porción
mediastínica central vaya a irrigar el brazo. Esto es característico de la arteria subclavia
derecha (más frecuente) o izquierda aberrante, que de forma directa se diagnostica en el
Corte VII. Ante la dificultad de visualizar la salida normal de la arteria subclavia en el Corte
IX, es recomendable volver a explorar el Corte VII y viceversa, lo que disminuiría el
porcentaje de falsos diagnósticos. La confirmación de una arteria subclavia aberrante tiene
implicaciones en el pronóstico perinatal dada su asociación con otras anomalías cardíacas,
cromosómicas o genéticas, algo en lo que profundizaremos más adelante (Anexo 3. Tablas
45 y 46) 60, 80, 92, 96, 110-114.
6.5.3. Distribución de las anomalías más frecuentes
A lo largo de los resultados se describen las anomalías cardiovasculares evaluadas por
ALEESCA durante el periodo de estudio en la PCP. A continuación se detallan estas
anomalías en función de los cortes que se han visto afectos, se discute su importancia
Discusión
160
clínica y las similitudes con sus equivalentes recogidos en la literatura entre las series más
grandes que evalúan las mismas áreas del sistema cardiovascular fetal.
6.5.3.1. Vascularización hepática. Cortes ALEESCA I-III
En la evaluación ecográfica de la vascularización hepática mediante los Cortes I-III se han
diagnosticado un total de 23 (34,3%) casos patológicos: 12 casos de persistencia de la vena
umbilical derecha, 2 casos de varices umbilicales y otros casos individuales de afectación
del sistema vascular hepático-esplácnico (Tabla 29). Algunas de estas anomalías
presentaron a su vez alteraciones en más de un corte.
Entre las patologías más comunes predominan las que afectan al seno portal. El origen de
estos defectos podría encontrarse en la relativa mayor complejidad que presenta el
desarrollo de este sistema, que depende de la formación correcta de las anastomosis
vasculares y la obliteración de los vasos en el entramado de sinusoides hepáticos. Cualquier
proceso que introduzca una modificación, bien por trombosis o por fallo primario en la
formación de una estructura, puede desembocar en una anomalía.
En esta Memoria, la persistencia de la vena umbilical derecha (PVUD) es con
diferencia la alteración más común, presente en 12 casos. Esta anomalía es el
resultado de la obliteración anormal de la vena umbilical izquierda durante el
desarrollo y la persistencia de la permeabilidad de la derecha. De forma similar,
Achiron et al.115 describen la PVUD como el hallazgo más común en un estudio sobre
19 fetos con anomalías de las venas centrales y del sistema umbilico-portal (Anexo
3. Tabla 40). Esta anomalía se presenta de forma aislada en un 74%-91% de los
casos acompañándose de buen pronóstico, especialmente cuando la conexión ductal
es normal y no existen otras anomalías115-120. Un estudio previo publicado por
nuestro grupo refleja resultados similares, con un 60% de casos aislados121. No
Discusión
161
obstante, existen casos con malformaciones asociadas, especialmente
cardiovasculares, genitourinarias y gastrointestinales por lo que su detección indica
la realización de una exploración fetal exhaustiva incluyendo ecocardiografía 119, 120.
Por detrás de la PVUD, destaca la aparición de la variz de la vena umbilical con 2
(2,9%) casos en nuestro estudio. Esta anomalía consiste en una dilatación focal de la
vena umbilical, habitualmente intraabdominal, por encima de 9 mm. Las primeras
series que hacían referencia a este hallazgo presentaban resultados preocupantes,
con entre un 15% y un 34% de anomalías asociadas, alrededor de un 6% de
aneuploidías y algunos casos de muerte fetal intrauterina 122, 123. Progresivamente,
las series más recientes parecen presentar un pronóstico más favorable en casos
aislados. En esta línea se orientan los resultados de otro estudio publicado por
nuestro grupo en 2013, en el que los casos sin anomalías asociadas tuvieron buen
pronóstico perinatal (Anexo 3. Tabla 40)124. A pesar de ello y dados los antecedentes
se recomienda, tras su detección, una evaluación fetal exhaustiva en busca de otras
anomalías, ecocardiografía, estudio cromosómico y monitorización fetal 105, 125, 126.
6.5.3.2. Corazón fetal. Cortes IV-VII
Tal y como se ha descrito con anterioridad, el Corte IV agrupa el 53,7% de la patología
cardiovascular evaluada en esta Memoria.
En nuestra serie de anomalías que alteran este corte, los 10 casos de
comunicación interventricular (CIV) representan el 22% (Tabla 30). La CIV se ha
descrito como la anomalía cardiaca estructural más frecuente, llegando a alcanzar en
algunas series entre el 30% y 40% de todos los defectos cardiacos estructurales127-
Discusión
162
129. Por detrás de la CIV, la segunda cardiopatía más común fue el canal
auriculoventricular (6 casos) (13,3%) y otras anomalías presentes en la Tabla 30.
En los cortes de los tractos de salida, Cortes V y VI, la transposición de grandes
vasos, el truncus arterioso y la hipoplasia de aorta y/o arteria pulmonar fueron los
defectos más frecuentes (11-13%) (Tabla 30). Las dos primeras entidades, se
encuadran en el espectro de las anomalías conotruncales, que representan
alrededor del 20% de las cardiopatías congénitas, según las series publicadas130,131,
132. En nuestro caso, el total de defectos conotruncales (transposición de grandes
vasos, truncus arterioso, tetralogía de Fallot, ventrículo derecho de doble salida)
suma el 30% de las malformaciones cardiacas detectadas mediante ALEESCA.
En el Corte VII, el defecto más común fue la persistencia de la vena cava superior
izquierda (PVCSI) de la cual se diagnosticaron 7 casos (15,5%) (Tabla 30). Esta
anomalía es la más frecuente de las que afectan el retorno venoso sistémico y se
presenta en el 0,2-0,5% de individuos sin cardiopatía y entre el 5% y 9% de sujetos
afectos de cardiopatías congénitas 133-137. Publicaciones previas describen que es
frecuente su asociación con síndromes de heterotaxia, que ronda el 40-45%, y con
otras cardiopatías y defectos extracardiacos (Anexo 3. Tabla 41)133, 137. De hecho,
son las cardiopatías asociadas las que condicionan el pronóstico ya que de por sí, la
PVCSI tiene escasa repercusión clínica. En esta Memoria, la mayoría de los casos
se presentaron aislados y por tanto, con buen pronóstico, si bien, el 28,5% de los
casos de PVCSI presentaban defectos cardiacos mayores (Anexo 3. Tabla 41).
Aunque hubo un caso de heterotaxia éste no se asociaba con PVCSI. La verdadera
incidencia de esta anomalía es desconocida, sin embargo, desde la incorporación del
Discusión
163
corte de 3VT (Corte VII de ALEESCA) a la exploración fetal y más aún, desde que
este corte ha entrado a formar parte de las recomendaciones de la ISUOG para el
cribado de defectos cardiacos congénitos21, el número de casos descritos ha ido en
aumento.
La incorporación a la guía de práctica clínica de la ISUOG es un reflejo de la relevancia que
este corte ha llegado a adquirir en la evaluación de las cardiopatías fetales, en concreto, de
las que afectan especialmente a los grandes vasos y al mediastino. De una forma didáctica,
las alteraciones que afectan este corte se han clasificado en tres grupos en función de que
produzcan anomalías en el tamaño, el número o la disposición de los grandes vasos. Se
han publicado algunas series que analizan los resultados diagnósticos de este corte (Anexo
3. Tabla 42).
En la descrita por Tongsong et al., de un total de 106 casos de cardiopatías congénitas, el
corte de 3VT se encontró patológico en el 70,8%, con un predominio de las alteraciones que
afectaban al tamaño de los vasos (69% de los casos), fundamentalmente a expensas del
ventrículo izquierdo hipoplásico y de la Tetralogía de Fallot138. Resultados similares son los
encontrados en esta Memoria, en la que el 71% de los casos de cardiopatías fetales
mostraban alteraciones en el Corte VII, con un predominio de las anomalías del tamaño de
las arterias aorta y pulmonar (17 casos, 37%), también asociadas a la hipoplasia de
ventrículo izquierdo y a la Tetralogía de Fallot, respectivamente. En el trabajo de Viñals et al.
de nuevo son las alteraciones en el tamaño de los grandes vasos las anomalías más
frecuentes (27%) seguidas por las alteraciones en el número de los vasos observados en el
corte 106.
Además en esta Memoria, las alteraciones del número de los vasos representaron
igualmente 17 casos, de los cuales la mayoría eran debidos a la ya descrita PVCSI y
Discusión
164
secundariamente, a la transposición de grandes arterias y al truncus arterioso. Estos
resultados son concordantes con los hallazgos de Tongsong et al. y Viñals et al. 106, 138.
Por último, las alteraciones en la disposición de los vasos están representadas
fundamentalmente por los 2 casos detectados de arco aórtico derecho (AAD). Ambos se
presentaron aislados, sin relación con cardiopatías ni otros defectos extracardiacos. No
obstante, los trabajos publicados hasta la fecha reconocen la asociación del AAD con las
cardiopatías congénitas (entre un 10%-70%), con los defectos extracardiacos y la
microdelección 22q11114, 139-142 sobre todo si se asocian con hipoplasia/agenesia tímica
(Anexo 3. Tabla 41)57,81-83. Actualmente la detección de un AAD es indicación de un estudio
ecocardiográfico extendido que incluya la exploración del timo y estudio de cariotipo fetal e
hibridación fluorescente in situ para la delección 22q11140. Además, el patrón de ramificación
del arco, en espejo o con arteria subclavia izquierda aberrante (ASIA), puede resultar de
interés ya que está relacionado con una frecuencia variable de delección 22q11 114 y por
tanto, puede condicionar el pronóstico. Esto sugiere la importancia de detenerse a evaluar la
morfología de las arterias subclavias en el Corte VII, ya sea en presencia de un arco aórtico
izquierdo o de un AAD ya que la detección de una arteria aberrante, derecha o izquierda,
puede tener implicaciones a nivel del cariotipo fetal114. Este punto nuevamente será revisado
más adelante cuando nos centremos en el estudio de las arterias subclavias aberrantes.
6.5.3.3. Timo fetal y Thy-box. Corte VIII
El Corte VIII evalúa el timo fetal, inicialmente de forma cualitativa, por su simple observación
y posteriormente, de forma cuantitativa mediante la determinación de los diámetros del Thy-
Box. La evaluación ecográfica del timo fetal no se realiza de rutina durante la exploración
fetal y hasta ahora, sólo se incorporaba a esta exploración si existía sospecha de
cardiopatía, sobre todo conotruncal, anomalías del arco aórtico o casos con riesgo de
Discusión
165
resultado perinatal adverso. En estas situaciones la aparición de un timo hipoplásico para la
edad gestacional se asocia con cromosomopatías y con peores resultados postnatales108, 143-
145.
En esta Memoria, el empleo sistemático del Corte VIII para evaluar el timo ha permitido
detectar 7 casos de ausencia de vena innominada (asociados a la PVCSI) y 6 casos de
agenesia/hipoplasia tímica (Tabla 31).
La ausencia de la vena innominada es un hallazgo habitual cuando se detecta
PVCSI. La presencia de ambas venas cavas superiores abole la formación de la
vena innominada, que en condiciones normales, conforma el puente vascular que
permite el drenaje venoso de la mitad izquierda de cabeza y miembro superior
izquierdo en la vena cava superior derecha. Sin embargo, aunque poco frecuente,
pueden observarse casos de PVCSI y ausencia de cava superior derecha. La
ausencia de este vaso no constituye en sí misma una patología, si bien, es un
marcador para sospechar la PVCSI, ya que la práctica totalidad de estos casos se
acompañan de ausencia de vena innominada (Anexo 3. Tabla 43).
A diferencia de lo que se describe para la ausencia de la vena innominada, la
agenesia y/o la hipoplasia tímica se consideran situaciones patológicas por
definición, con mayor o menor repercusión fetal y sobre todo neonatal (Anexo 3.
Tabla 44). En condiciones fetales como el CIR y el síndrome de Down es más
frecuente detectar hipoplasia tímica52, 143, 146, 147 y ésta a su vez se correlaciona con
alteraciones en el estado inmunológico en comparación con los fetos sin hipoplasia
148-153. Estos fenómenos pueden deberse, bien a la posible reprogramación precoz de
la función inmune por malnutrición, en casos de retraso del crecimiento intrauterino154
bien a la disfunción y reducción del número de poblaciones del linfocitos en el
Discusión
166
síndrome de Down149. Nuestro equipo ha trabajado con anterioridad en esta área
siendo los primeros en señalar que los fetos con síndrome de Down presentan un
timo significativamente menor que los fetos sanos52, refrendado por otros autores
posteriormente146.
Además, determinadas condiciones patológicas maternas se han estudiado también
en relación al tamaño del timo fetal. Entre ellas cabe destacar la corioamnionitis y el
síndrome de respuesta inflamatoria fetal, en los que tiene lugar una hipoplasia tímica
secundaria a la apoptosis de los timocitos corticales, en respuesta a la activación del
eje cortico-adrenal 155. En el contexto clínico, la utilidad de la detección de esta
hipoplasia se encuentra en los casos con sospecha de infección intraamniótica,
habitualmente secundaria a rotura prematura de membranas. Analizando esta
condición obstétrica, nuestro equipo publicó una trabajo que apoya que el hallazgo
de un timo pequeño se correlaciona con infección intrauterina (corioamnionitis y
funisitis) y puede condicionar la actitud obstétrica 144, 156-158.
Adicionalmente, también nuestro grupo ha señalado la disminución del tamaño tímico
fetal en casos de anabolismo aumentado como en las gestantes diabéticas
insulinodependientes50 .
El timo fetal juega un papel igualmente importante en el contexto de las cardiopatías
congénitas. La hipoplasia tímica es un hallazgo más común en casos de cardiopatía
fetal, especialmente en las que afectan el tronco-cono cardiaco y los grandes vasos.
Estas estructuras comparten elementos comunes durante el desarrollo embrionario
(arcos faríngeos) por lo que el timo puede actuar como marcador de estas
anomalías. La presencia de un timo pequeño constituye también un marcador de la
delección 22q11 en los casos de cardiopatías congénitas, permitiendo predecir el
Discusión
167
riesgo de esta alteración genética y modificando el pronóstico fetal y neonatal 54, 59,
108, 109. La delección 22q11 es responsable del síndrome de Di George o síndrome
velocardiofacial que se caracteriza por infecciones recurrentes, defectos cardíacos,
hipocalcemia, una facies característica y defecto del paladar o insuficiencia
velofaríngea159. En esta Memoria se han detectado 6 casos de agenesia/hipoplasia
tímica, estando el 50% de ellos relacionados con cardiopatías (2 AAD y una
tetralogía de Fallot con PVCSI) aunque sin presentarse ningún caso de delección
22q11.
6.5.3.4. Arterias subclavias. Corte IX
Gran parte de los resultados publicados como parte del trabajo de esta Memoria han sido
fruto de nuestra investigación acerca de la arteria subclavia derecha aberrante (ASDA). En
los anexos de esta Memoria las Tablas 45 y 46 muestra los resultados de los estudios
publicados en los últimos años en relación a este hallazgo ecográfico.
La exploración de las arterias subclavias mediante el Corte IX de ALEESCA permite
confirmar su normal disposición a ambos lados del tórax y su origen anterior a la tráquea,
tanto de la subclavia derecha como de la izquierda. En condiciones de normalidad, no es
posible visualizar ecográficamente ninguna estructura vascular que cruce lateralmente
posterior a la tráquea. De forma habitual, el corte más apropiado para la identificación de
una arteria subclavia aberrante es el corte de 3VT, ya que, cualquiera que sea la lateralidad
de la arteria afecta, es posible observar su trayecto retrotraqueal. En el caso de la ASDA
generalmente se acompaña de arco aórtico izquierdo, mientras que la izquierda aberrante
(ASIA) lo hace de arco aórtico derecho.
En esta Memoria se detectaron 5 casos de ASDA, que si bien por el orden secuencial de los
cortes se detectaron en el Corte VII, pudieron ser confirmados por la ausencia del trayecto
Discusión
168
normal de la arteria en el Corte IX. No hubo casos de ASIA a pesar de que sí se
diagnosticaron 2 casos de AAD.
La prevalencia estimada de ASDA en la población se ha situado alrededor del 1% aunque
los estudios publicados al respecto muestran cifras variables, fundamentalmente a expensas
del tipo de población (prevalencia de síndrome de Down) y del momento del cribado
cromosómico91-95.
La importancia de la detección de una ASDA reside fundamentalmente en su
asociación con 2 entidades, las cromosomopatías, especialmente la trisomía 21, y
los defectos cardiacos congénitos. La asociación de ASDA con trisomía 21 alcanza
el 30% por lo que se ha convertido en un marcador ecográfico de dicha aneuploidía
en el segundo trimestre. Un trabajo reciente realizado por nuestro grupo, aceptado
para publicación, en el que se analiza mediante metaanálisis la utilidad de ASDA
como marcador, sugiere un cociente de probabilidad positivo de 35 en presencia o
ausencia de otros marcadores (Anexo 3. Tabla 45)28,29,31-33. La detección de un ASDA
parece tener un significado variable en cuanto al riesgo de cromosomopatías en
función de su presencia aislada o en asociación con otras anomalías. Todos los
estudios poblacionales publicados muestran un cociente de probabilidad positivo de
cero en casos aislados, por lo que deberá tenerse en cuenta a la hora de discutir el
estudio invasivo con los padres (Anexo 3. Tabla 45)28,29,31-33. Sin embargo, no
debemos olvidar, que existen casos publicados de fetos afectos de trisomía 21 en los
que la ASDA es el único hallazgo. Será por tanto primordial tras su detección,
descartar la presencia de otras anomalías o marcadores de aneuploidía.
Con respecto a las cardiopatías congénitas, según las series publicadas hasta la
fecha, en los fetos diagnosticados de ASDA la frecuencia de cardiopatías es del 14-
Discusión
169
30%, incluyendo poblaciones de alto y bajo riesgo (Anexo 3. Tabla 46)60, 92, 96. La
asociación de ASDA con cardiopatía eleva además las posibilidades de un defecto
cromosómico60, 92, 96. En esta Memoria, el 20% de los fetos diagnosticados de ASDA
presentaba cardiopatía, concretamente una hipoplasia de ventrículo izquierdo (1/5) y
dicho caso se trataba además de una duplicación del cromosoma 17p11.2, si bien
dada la n del trabajo es difícil extraer conclusiones al respecto.
6.5.4. Análisis de la relación entre la presencia de un corte afecto y la posibilidad de
que otros cortes estén afectos en el estudio de las anomalías cardiovasculares,
en la PCP
A la hora de estudiar la presencia de uno o más cortes afectos a lo largo de la exploración,
es posible observar que una mayoría, 86% de los casos, presentan al menos 2 cortes
afectos. Si bien no hubo casos con fetos que mostraran anomalías cardiovasculares en los 9
cortes del algoritmo, lo más común fue la presencia de 2 o 4 cortes anómalos (Gráfico 8).
Analizando los cortes de forma individual, los resultados mostraron que la detección de
alteraciones cardiovasculares en ciertos cortes del algoritmo se asociaba con la posibilidad
de encontrar anomalías en otros cortes a diferente nivel.
En los cortes que evalúan el sistema venoso hepático destaca una asociación del
80% entre las anomalías detectadas en los Cortes II y III e igualmente una
asociación del 80% entre los casos con defectos a nivel del Corte III y IV (Tabla 32).
El origen de esta asociación puede encontrarse en el desarrollo embrionario conjunto
del sistema vascular hepático en el que se suceden la desaparición de las arterias
vitelinas, la resorción de la vena umbilical derecha y la formación del sistema venoso
portal y VSH en el entramado de los sinusoides hepáticos y su anastomosis vía DV
con la vena cava inferior y seno venoso subdiafragmático1, 2.
Discusión
170
En el caso de los cortes cardiacos, de los que presentaban defectos localizados en el
Corte IV, más del 50% mostraban anomalías en alguno de los cortes cardiacos más
craneales, Cortes V, VI o VII (Tabla 32). Destaca igualmente un 95%-100% de
asociación entre la detección de anomalías en los Cortes V o VI y la presencia de un
Corte IV también anormal. Como se observa, esta relación es bidireccional, ya que
es conocido que los defectos de las cavidades cardiacas pueden repercutir en el
desarrollo vascular de las grandes arterias debido a un flujo sanguíneo
descompensado desde los ventrículos y viceversa; una distorsión anatómica de las
grandes arterias, puede obstruir el flujo a su través y aumentar la postcarga
ventriculoarterial160. Son ejemplos de esta condición la anomalía de Ebstein del
ventrículo derecho o la estenosis aórtica, respectivamente160.
En los casos con anomalías del Corte VII fue común la asociación a otros defectos
en el Corte IV en aproximadamente ¾ partes de los casos. Esta relación es similar a
la descrita para los cortes de los tractos de salida (V y VI) ya que de encontrarse
alterados, a menudo se manifiesta también en el corte de 3VT. En este punto,
podemos hacer referencia de nuevo a la ASDA cuya detección en el Corte VII se
relaciona con cardiopatías y por tanto con alteración de los cortes cardiacos
caudales.
Los defectos que se mostraban a nivel del Corte VIII con frecuencia se
acompañaban de alteraciones en el Corte VII. Esta asociación se explica por la
anormal disposición anatómica vascular y del timo fetal en los casos con cardiopatías
conotruncales.
Discusión
171
En ocasiones, además de la distorsión anatómica se encuentra también un proceso
de hipoplasia tímica cuyo origen es común al trastorno de base que da lugar a la
cardiopatía (como por ejemplo en los casos de microdelección 22q11). Por otro
lado, esta asociación entre Corte VIII anormal y Corte VII anormal, se sustenta en la
ausencia de vena innominada en casos de PVCSI, que fueron especialmente
comunes en nuestro estudio. Como ya hemos mencionado anteriormente, defectos
estructurales como la PVCSI y la hipoplasia/agenesia tímica se relacionan con
cardiopatías.
Finalmente, los defectos del Corte IX se asocian a anomalías del Corte VII y estos, a
su vez, como hemos visto, asocian un 20% otras anomalías cardiacas.
Discusión
172
6.5.5. Estimación de las anomalías cardiovasculares que ALEESCA diagnostica,
confirma y complementa en comparación con la exploración básica y
extendida.
ALEESCA para diagnosticar
Como ejemplo de utilidad en esta Memoria, en la evaluación de
ALEESCA como metodología diagnóstica es preciso diferenciar dos
grupos de población patológica que se benefician de su utilización:
1- Gestantes con fetos a priori sanos que tras la aplicación de
ALEESCA tienen como resultado la detección de una anomalía
cardiovascular fetal.
2- Gestantes con fetos ya diagnosticados de una anomalía
cardiovascular, que tras la aplicación de ALEESCA tienen como
resultado la detección de otro defecto cardiovascular.
En el primer grupo destacamos los 12 casos (6,1%) de gestantes excluidas de la PC por
presentar anomalías cardiovasculares. Además, pertenecen a este grupo también los 11
casos con detección de patología mediante ALEESCA pertenecientes a los grupos de
menos de 19 semanas (8 casos; 5,5%) y más de 22 semanas (3 casos;3,8%). Estos datos
aluden a la utilidad de ALEESCA como herramienta diagnóstica, ya sea de cardiopatía
congénita (Cortes IV-VII), como de defectos vasculares y del timo (Cortes I-III y VIII-IX).
Al segundo grupo pertenecen los 15 casos (34%) de fetos en los que ALEESCA, además de
confirmar la patología por la que fueron remitidos, se han beneficiado de diagnósticos
adicionales. La mayoría ubicados en los cortes de nueva incorporación (Cortes I-III y VIII-IX):
fundamentalmente ASDA e hipoplasia tímica.
Discusión
173
ALEESCA aporta un conjunto de patologías no diagnosticadas de forma sistemática en un
algoritmo de exploración cardiaca convencional. Estos casos, que afectan a la
vascularización hepática y al territorio mediastínico y vasos supraaórticos habrían quedado
excluidos del protocolo de exploración convencional y por tanto, en riesgo de no ser
detectados y/o claramente definidos.
ALEESCA para confirmar
ALEESCA contiene en su metodología la evaluación cardiaca fetal mediante cortes axiales
de Yagel, extendidos en la práctica clínica habitual, por lo que hace posible confirmar
diagnósticos de presunción previos y, tal y como se describirá a continuación,
complementarlos gracias a los cortes más caudales y craneales del algoritmo.
Tal y como hemos ido señalando en esta Memoria, la aplicación de ALEESCA como
metodología de estudio ecográfico del sistema cardiovascular fetal, se ha realizado tanto en
casos de normalidad dentro de la exploración rutinaria del segundo trimestre, como en
casos con sospecha de patología cardiovascular remitidos a nuestro centro. Durante el
estudio, se ha evaluado la capacidad de ALEESCA de confirmar los hallazgos patológicos
fetales que dieron origen a la derivación a nuestras consultas.
De las 44 pacientes remitidas por sospecha de patología cardiovascular, en 41 (95,4%) el
diagnóstico de presunción se pudo confirmar tras la exploración fetal mediante ALEESCA,
con un 4,6% de falsos positivos (Tabla 38). Estos en concreto fueron dos casos cuyo
diagnóstico inicial, por el que fueron remitidos, no pudo confirmarse, no obstante la
exploración mediante ALEESCA permitió detectar otras anomalías. Un caso fue remitido por
discordancia de cavidades, que no se confirmó pero fue diagnosticado de una agenesia
tímica sin cardiopatía y el otro fue remitido por derrame pericárdico que no se pudo
confirmar pero que presentó el hallazgo de una hipertrofia miocárdica con insuficiencia
Discusión
174
valvular. Posiblemente en este último, el hallazgo inicial pudo desaparecer si bien la
patología de base no fue descrita desde un inicio.
Tabla 38. Distribución de los casos patológicos evaluados mediante ALEESCA.
Casos con
patología
cardiovascular
Casos
patológicos
ALEESCA
Casos remitidos
al centro
Confirmación
Patológica
Nuevos
hallazgos tras
ALEESCA
67 23 (34,3%) 44 (65,6%) 41 (94,6%) 15 (34%)
ALEESCA para complementar
Cuando nos referimos al hecho de que ALEESCA complementa estamos insistiendo en la
idea de que ”la visión integral de la patología desde un extremo caudal a uno cefálico del
feto nos permite ahondar de una forma sistematizada en la relación que pueden guardar las
anomalías vasculares en distintos niveles”. ALEESCA estudia por primera vez esta visión
integral por lo que no se encuentran en la literatura trabajos previos con los que pueda
compararse.
Tal y como hemos señalado con anterioridad, el algoritmo ALEESCA incorpora cortes
adicionales a la exploración cardiaca fetal extendida, tanto en el abdomen como en el tórax
fetal. Una de las hipótesis del estudio defiende que ALEESCA puede aportar información
adicional al estudio cardiaco convencional que complemente los casos de diagnósticos de
patología cardiaca congénita. Para comprobar esta hipótesis se han evaluado los cortes
afectos durante la exploración en cada caso y de qué manera la presencia de un corte
afecto se relaciona con la posibilidad de anomalías en otros cortes del algoritmo.
La información que ALEESCA proporciona en este sentido permite al explorador hacerse
una idea aproximada del riesgo de encontrar defectos a varios niveles del sistema
cardiovascular, una vez ha detectado un corte anormal. Simultáneamente, en los casos con
Discusión
175
anomalías a varios niveles en diferentes cortes, el explorador obtiene una imagen global de
la patología que le facilita la comprensión de las alteraciones anatómicas y funcionales
presentes. No debemos pasar por alto, que el desarrollo embrionario de cada una de las
partes del sistema cardiovascular y sus órganos vecinos (hígado y timo) es conjunto y que
unas dependen de la normal configuración de las otras.
Si nos remitimos de nuevo a la Tabla 38, podemos observar de qué forma, la aplicación de
ALEESCA, supuso en ocasiones una mejor caracterización de los defectos cardiovasculares
fetales. De las pacientes que fueron remitidas a nuestro centro por sospecha de patología
cardiovascular (42 casos), el 94,6% vieron confirmada la patología inicialmente descrita. Sin
embargo, el dato más relevante para refrendar la utilidad de ALEESCA para complementar
la exploración habitual es que 15 casos (34%) vieron complementado su diagnóstico; bien
por una mejor caracterización del defecto o bien, por la detección de nuevos hallazgos
previamente no descritos. No es la finalidad de este trabajo determinar de qué manera los
nuevos hallazgos pudieron modificar la conducta obstétrica a seguir o el pronóstico perinatal
aunque es posible que ambas situaciones sufrieran cambios a raíz de los nuevos
diagnósticos. La valoración de la repercusión de los nuevos hallazgos es individual.
A modo de ejemplo mencionaremos el caso con drenaje venoso pulmonar anómalo
(DVPA). Remitido a nuestro centro por una cardiopatía compleja a las 31 semanas,
el diagnóstico final tras la exploración fetal mediante ALEESCA y un estudio
detallado de la anatomía fue un síndrome de heterotaxia con dextrocardia, canal AV
completo, arco aórtico derecho, atresia pulmonar, y DVPA total infradiafragmático. La
detección prenatal de estas condiciones patológicas permitió realizar al neonato a las
pocas horas del nacimiento una angiorresonancia que confirmara los hallazgos, así
como programar una cirugía urgente de tal complejidad.
Discusión
176
Sin llegar al extremo del caso anterior, en los individuos con diagnóstico de
hipoplasia tímica o ASDA en el contexto de una cardiopatía, el pronóstico pasa de la
mera repercusión cardiaca, sea cual sea, a un riesgo alto de padecer una
cromosomopatía o un defecto genético que condicione el pronóstico vital del neonato
y futuro niño.
6.5.6. Valor del interés de un estudio cada vez más extendido del sistema
cardiovascular fetal en un mismo algoritmo
Recientemente se ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis sobre la capacidad
diagnóstica de los diferentes protocolos de estudio ecocardiográfico22. Los resultados de
dicho estudio se muestran en la Tabla 39 a continuación.
Tabla 39. Resultados de validez de los diferentes protocolos de ecocardiografía en el
diagnóstico de cardiopatías congénitas.
Método Sensibilidad Especificidad
4 cámaras 0,52 (IC 95%, 0,50 – 0,55) 1.00 (IC 95%, 1,00 - 1,00)
4 cámaras y tractos de
salida o 4 cámaras y 3VT 0,65 (IC 95%, 0,61 – 0,69) 1,00 (IC 95%, 1,00 – 1,00)
Ecocardiografía extendida 0,89 (IC 95%, 0,87 – 0,90) 1,00 (IC 95%, 1,00 – 1,00)
STIC (Spatio-temporal
Image Correlation)
0,90 (IC 95%, 0,87 – 0,93)
0,92 (IC 95%, 0,90 – 0,94)
Según el metaanálisis de Li et al.22 las áreas bajo la curva ROC (receiver operating
characteristic curves) fueron superiores al 0,99 para todos los grupos de datos, lo que
demuestra una alta precisión diagnóstica. Para el STIC, el área bajo la curva ROC fue 0,97.
Estos resultados representan una buena eficacia diagnóstica en la identificación de
Discusión
177
cardiopatías congénitas fetales, independientemente de la muestra de origen y las
variaciones en la metodología.
Para investigar potenciales variaciones de la sensibilidad y especificidad entre los 5
protocolos ecográficos realizaron un análisis adicional cuyos resultados sugieren que la
utilización de 3 cortes ecográficos proporcionaría una sensibilidad satisfactoria22. La
introducción de más cortes puede proporcionar más información sobre el corazón fetal, no
obstante, para el examen rutinario del corazón en gestaciones de bajo riesgo, la
visualización de los cortes de 4 cámaras, tractos de salida y tres vasos-tráquea con
imágenes de alta calidad puede lograr unos niveles estables de precisión diagnóstica. Sin
embargo, una vez el feto ha sido identificado como afecto de una cardiopatía, la exploración
extendida y el STIC pueden resultar útiles para proporcionar más información,
especialmente en cardiopatías complejas22.
ALEESCA como herramienta diagnóstica
Nuestro trabajo se ha diseñado con el fin de analizar la reproducibilidad de ALEESCA como
protocolo de estudio cardiovascular fetal y su factibilidad en términos de aplicación clínica.
La evaluación de la patología encontrada y la estimación de la utilidad clínica de ALEESCA
como prueba diagnóstica no forman parte de los objetivos principales del estudio. Sin
embargo, a la vista de los resultados favorables en los dos puntos anteriores, ha sido
nuestro deseo realizar una aproximación a la posible utilidad de este algoritmo con finalidad
diagnóstica. De esta forma, podemos generar nuevas hipótesis y vías de investigación (¿es
ALEESCA es un protocolo válido para la detección de defectos cardiovasculares fetales?).
Como se ha visto anteriormente, los protocolos con cortes ecográficos axiales han ido
ampliándose desde la exploración de cuatro cámaras hasta las recomendaciones actuales21.
Al tiempo de diseñar este estudio, las guías de la ISUOG para el screening de cardiopatías
Discusión
178
constaban sólo de 4 cortes axiales20, situación que se mantuvo hasta 2013 en que la
actualización de dichas guías ha señalado la importancia de añadir el corte de 3VT21. Con
esta reflexión queremos subrayar la idea de que, poco a poco se han ido ampliando las
áreas de exploración fetal con la adición de cortes axiales, una vez superadas las primeras
limitaciones y curvas de aprendizaje, por lo que la propuesta de un protocolo más amplio,
como ALEESCA, no se escapa de la línea de trabajo actual. El mejor protocolo de estudio
aún está por determinar.
Esta Memoria propone un acercamiento al diagnóstico prenatal de la patología
cardiovascular en su conjunto, no sólo de las cardiopatías congénitas. Hasta ahora, ningún
otro trabajo ha abordado el tema desde esta perspectiva. En los últimos bloques de esta
Memoria hemos trazado unas pinceladas de la que podría ser la utilidad clínica de
ALEESCA, aplicado tanto en población de bajo riesgo como tras el diagnóstico de defectos
cardiovasculares. Datos más concluyentes sobre su utilidad como método diagnóstico están
aún por investigar.
Discusión
179
6.6. PROPUESTAS CLÍNICAS PARA EL USO DE ALEESCA EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
Tras analizar los resultados obtenidos en esta Memoria, así como después del seguimiento
de la literatura actual (Anexo 3), la aplicación de ALEESCA en la práctica clínica sería
ventajosa para:
1. La principal utilidad clínica de ALEESCA reside en su utilización como herramienta
de detección de anomalías cardiovasculares fetales en segundo trimestre de la
gestación, como sustituto del protocolo de estudio convencional, en Unidades de
Diagnóstico Prenatal en población de riesgo
2. Tal y como hemos demostrado, ALEESCA puede emplearse ALEESCA para la
exploración diagnóstica en casos de patología ya detectada, lo que podría contribuir
a mejorar el diagnóstico y manejo de los casos.
3. La aplicación de ALEESCA proporciona una visión casi completa del sistema
cardiovascular fetal en su conjunto y un mejor entendimiento de los procesos
patológicos que lo afectan. Introduce cortes en otros niveles en una misma
exploración, implicando órganos como el hígado y el timo y áreas como la de los
troncos supraaórticos, todas ellas relacionadas de forma directa o indirecta con el
sistema cardiovascular.
4. ALEESCA permite realizar el diagnóstico de anomalías, la confirmación de los
defectos ya detectados, así como la complementación e integración de los hallazgos
relativos al sistema cardiovascular fetal, sin aumentar el tiempo de exploración.
5. La utilización de cortes axiales durante a aplicación de ALEESCA, cortes que son
habituales en la práctica, facilita la curva de aprendizaje y su aplicación clínica.
Discusión
180
6.7. DIFICULTADES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Con la intención de poder analizar de forma crítica los posibles sesgos, voluntarios o
involuntarios, que se han puesto de manifiesto en el trabajo y a modo de resumir los mismos
y de plantear mejoras en el enfoque de esta Memoria, comentamos que:
Las exploraciones ecográficas son operador-dependientes y tanto la visualización
como la detección de anomalías se pueden ver afectadas en función de la curva de
aprendizaje y de la experiencia del operador.
La reproducibilidad interobservador no se ha estudiado comparando dos operadores
con el mismo nivel de experiencia. Tal y como se ha visto previamente, esta
reproducibilidad se ha evaluado considerando dos operadores con distinto nivel, lo
que puede afectar a los resultados.
El Corte VIII o Corte del Thy-Box es el que ha supuesto mayores limitaciones, con
menor porcentaje de visualización, mayor tiempo consumido y dificultades en la
estimación de sus diámetros. Por estos motivos, podría considerarse su supresión
dentro del algoritmo sustituyendo la evaluación ecográfica del timo por alguna otra
de las metodologías disponibles.
Al cierre del estudio, no se han detectado otras anomalías en los recién nacidos
evaluados mediante ALEESCA. No obstante, existe la posibilidad de que algunos
defectos se presenten de forma tardía y sean diagnosticados fuera del seguimiento
de este estudio.
Dado que se trata de un estudio observacional donde muchas variables fueron
recogidas en el contexto de una asistencia clínica, el seguimiento de las pacientes y
la recogida de los datos perinatales han podido verse limitados cuando el parto no
fue atendido en nuestro centro. En estos casos hemos contactado con la paciente
Discusión
181
vía telefónica, pudiendo incurrir en un sesgo de información para las variables así
obtenidas. Sin embargo, este sesgo sería no diferencial, de manera que los errores
habrían tenido una dirección y magnitud independiente del resultado clínico, por lo
que no invalidaría la significación y relevancia de las variables.
Discusión
182
6.8. NUEVAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
Muchas de las consideraciones que vamos a describir a continuación pueden ser obtenidas
a partir de las propias limitaciones que describimos previamente, a pesar de ello queremos
descartar que:
1. Sería interesante el diseño de un estudio que permitiera la aplicación de ALEESCA
como metodología de cribado de patología cardiovascular congénita en el conjunto
de la población de bajo riesgo, dada la necesidad de incorporar más cortes.
2. De forma similar, resultaría de interés su aplicación, no sólo como método de cribado
sino para la evaluación diagnóstica en casos de patología ya conocidos. Y si fuera
posible determinar en qué medida la aplicación de ALEESCA contribuye al mejor
conocimiento y manejo de la patología cardiovascular.
3. La aplicación de ALEESCA en cada uno de sus cortes podría permitir trazar una
descriptiva de las patologías más comunes a diferentes niveles de sistema
cardiovascular fetal, ya que sistematiza la exploración.
4. Puede incorporarse como décimo corte la evaluación de las arterias umbilicales
fetales. Esto permitiría incluir la región baja del abdomen fetal en la exploración y dejar
prácticamente completada la evaluación del sistema cardiovascular fetal. Si bien
supondría un aumento del área de exploración y del tiempo de exploración, por lo que
su rentabilidad como décimo corte tendría que determinarse. Sería posible igualmente
sustituir el corte del Thy-Box por este último, dadas las limitaciones que el Corte VIII
presenta y estudiar los resultados de ALEESCA tras esta variación metodológica.
5. Pueden diseñarse sistemas automáticos de adquisición de imágenes ecográficas que
permitan la evaluación off-line de las imágenes de forma similar al STIC actual.
Conclusiones
183
7. CONCLUSIONES
Conclusiones
184
7. CONCLUSIONES
1. ALEESCA es una metodología reproducible de exploración ecográfica del
sistema cardiovascular fetal entre la 19 y 22 semanas de gestación.
2. ALEESCA es una metodología factible de exploración ecográfica del sistema
cardiovascular fetal entre la 19 y 22 semanas de gestación.
3. La utilización de ALEESCA de forma sistemática permite diagnosticar
anomalías cardiovasculares fetales ya que amplía con cortes adicionales las
metodologías de estudio actualmente vigentes, incluyendo las áreas del
territorio hepático, el timo y los vasos supraaórticos.
4. La utilización de ALEESCA de forma sistemática permite confirmar los
hallazgos patológicos cardiovasculares detectados mediante otros protocolos.
5. La utilización de ALEESCA de forma sistemática permite complementar los
hallazgos patológicos iniciales con una visión global de sistema cardiovascular
fetal e incorporar nueva patología no diagnosticada procedente de las áreas
que no forman parte del estudio ecocardiográfico actual.
Anexos
185
8. ANEXOS
Anexos
187
8. ANEXOS
ANEXO 1. HOJA DE INFORMACIÓN A LA PACIENTE
HOJA DE INFORMACIÓN A LA PACIENTE
APLICACIÓN DE UN ALGORITMO DE EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR FETAL MEDIANTE CORTES AXIALES (ALEESCA)
La exploración del sistema cardiovascular del feto mediante ecografía a lo largo del embarazo es una
herramienta útil y segura para facilitar el diagnóstico de anomalías que afecten a estos órganos. El
diagnóstico prenatal de alteraciones cardiovasculares fetales es relevante ya que puede modificar el
seguimiento del embarazo y permite planificar el futuro tratamiento del recién nacido.
Actualmente ya existen protocolos de exploración del corazón fetal, sin embargo, en este estudio se
pretende ampliar el territorio cardiovascular explorado hacia otras áreas del abdomen y del tórax del
feto.
El procedimiento de exploración ecográfica que se realiza en este estudio es similar a una exploración
convencional aunque haciendo mayor hincapié en la anatomía cardiovascular del feto. Las técnicas
ecográficas utilizadas (ecografía bidimensional y Doppler color) han demostrado su seguridad tanto
para la madre como para feto, por lo que no afectan negativamente al desarrollo del embarazo.
La exploración que se realiza en el estudio se incorporará a la exploración convencional que
corresponde en su caso en función de la edad gestacional y en ningún caso supone un detrimento de la
misma sino una evaluación complementaria. En este sentido puede incrementar levemente el tiempo
de exploración, como único inconveniente.
Sera necesario e imprescindible que contactemos con usted más adelante para preguntarle sobre su
evolución o la de su hijo.
La participación en el estudio tiene carácter voluntario, pudiendo retirarse del mismo en cualquier
momento, sin perjuicio alguno para su asistencia médica. Además, dado que el estudio que se plantea
se realiza para investigar futuras herramientas en la asistencia clínica, dicha información no será
prioritaria para la toma de decisiones en cuanto a la atención de su embarazo actual.
Si durante el transcurso del estudio se obtuvieran nuevos datos sobre otros estudios diagnósticos, será
informada para que pueda tomar las decisiones que crea convenientes.
Los datos del estudio son confidenciales, y sólo tendrán acceso a ellas los investigadores y el personal
encargado de garantizar la calidad de los datos y el análisis de los mismos. Los nombres de los
participantes no aparecerán en ninguna información ni publicación sobre el estudio. Su información
personal no estará disponible al público, cumpliendo lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13
de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ESTUDIO APLICACIÓN DE UN ALGORITMO DE EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL
SISTEMA CARDIOVASCULAR FETAL MEDIANTE CORTES AXIALES (ALEESCA)
Conozco y entiendo el procedimiento de investigación descrito en esta hoja de información, de la cual
tengo una copia.
Me han aclarado las dudas que he planteado en el momento de ser informada de forma satisfactoria.
He sido informada también de las alternativas a la participación en el estudio. Se me han explicado los
posibles riesgos y beneficios que puedo obtener con la participación en el mismo. Me han asegurado
que la información que se recoja sobre mi hijo o sobre mí es confidencial, y no será utilizada para
otros fines sin mi permiso.
Entiendo que puedo abandonar el estudio en cualquier momento, sin que esto afectase a la calidad de
la asistencia médica de mi embarazo.
De esta forma consiento participar en el estudio “Aplicación de un algoritmo de exploración
ecográfica del sistema cardiovascular fetal mediante cortes axiales (ALEESCA)”.
Anexos
188
----------------------------------------------------------------- --------------------------------
Nombre y apellidos de la paciente Firma
----------------------------------------------------------------- --------------------------------
Nombre y apellidos del testigo Firma
----------------------------------------------------------------- --------------------------------
Nombre, apellidos y número de colegiado del médico Firma
Número de teléfono de la persona con quien se puede contactar para el estudio:
FECHA Y LUGAR DEL ESTUDIO:
Anexos
189
ANEXO 2. PLANTILLA DE RECOGIDA DE DATOS
ESTUDIO SOBRE EL PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA ECOGRÁFICA
MEDIANTE CORTES AXIALES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR FETAL (ALEESCA)
PLANTILLA DE RECOGIDA DE DATOS
NHC _______________ Nº DE CASO _____________
Caso extrahospitalario Caso fuera de periodo Gestación gemelar
DATOS GESTACIÓN
Edad materna FUR
Peso / Talla _______ kg / ______ m Indicación eco
hospital Control 1º T normal
Control 1º T anormal
Amniocentesis
Control 2º T normal
Control 2º T anormal
Otras…………………
Alteración
uterina
SI / NO
1. Miomas
2. Malformación uterina
3. Otros…………..
Amniocentesis
Indicaciones
Resultado
SI / NO
1. Edad materna
2. IR alto (_________)
3. Marcadores 1ºT
4. Antec hijo previo
5. Otros…………….
…………………………………
Ecocardiografía
Indicación
ecocardio
SI / NO
Maternas
Anteced fam CHD
Hijo previo CHD
DM tipo I
Fenilcetonuria
Infección
Ac anti-Ro/anti-La
Teratógenos*
Otras………………
Fetales
TN elevada
DV anormal
Insuficiencia tricuspídea
Screening cardiaco anormal
Anomalías extracardiacas
Cariotipo anormal
Hydrops
Derrame pleural/ascitis
Disritmia
Otras………………………
Resultado
ecocardio
Hallazgos
Normal / Anormal
*Teratógenos
SI / NO
1. Retinoides
2. Fenitoína
3. Carbamazepina
4. Litio
5. Ac valproico
6. Paroxetina
7. Otros……………….
Anexos
190
DATOS ECOGRAFÍA
Fecha de ecografía Edad gestacional Sem Días
Situación fetal Longitudinal
Transversa
Oblicua
Biometrías (mm)
DBP _______
CA _______
LF _______
PFE _______
Presentación fetal Cefálica
Podálica
Otra…………….
Tiempo estimado
exploración (min)
Observador 1/Observ 2
Posición fetal Dorso ant
Dorso post
Lateral izqdo
Lateral dcho
Anomalía
malformativa
______________________
Sexo fetal Masculino/Femenino Ecógrafo Voluson / Aplio
Visualización Normalidad Precisó Técnica
complementaria
Peculiaridades
Corte 1- S. Portal SI / NO SI / NO Doppler/Longitudinal X T H
Corte 2- DV SI / NO SI / NO Doppler/Longitudinal
Corte 3- VSH SI / NO SI / NO Doppler/Longitudinal
Corte 4- 4
cámaras
SI / NO SI / NO Doppler/Longitudinal
Corte 5- Aorta SI / NO SI / NO Doppler/Longitudinal
Corte 6- Pulm SI / NO SI / NO Doppler/Longitudinal
Corte 7- 3VT SI / NO SI / NO Doppler/Longitudinal
Corte 8- Thy-box SI / NO SI / NO Doppler/Longitudinal Medidas AP x T
Corte 9- ASubclav SI / NO SI / NO Doppler/Longitudinal
Comentarios ecografía:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________
DATOS PERINATALES
Fecha de parto
Peso RN g
Apgar 1/5 /
Ph arterial cordón
Tipo parto
Indicación cesárea
Vaginal
Cesárea
Ingreso en Neo
Causa ingreso
SI / NO
Confirmación dx SI / NO
No recogida de datos a pesar de
cumplir criterios de inclusión
Motivos: _________________________________________________________________________________________________________________________
Anexos
191
ANEXO 3. TABLAS RESUMEN DE LA PATOLOGÍA DIAGNOSTICADA MEDIANTE
ALEESCA EN RELACIÓN A OTRAS SERIES PUBLICADAS
Tabla 40. Anomalías más comunes del sistema venoso hepático fetal en esta
Memoria y en relación a otras series publicadas. Cortes ALEESCA I-III.
Anomalía Autores N de
casos Anomalías detectadas Conclusiones
Persistencia
vena
umbilical
derecha
(PVUD)
Hill et al.
1994117
33 casos 27 (80,8%) aislados
6 (18,2%) anomalías asociadas
Su detección debe seguirse de
exploración fetal exhaustiva y
ecocardiografía
Shen et al.
1996118
8 casos 7 (87,5%) aislados
1 (12,5%) anomalías asociadas
Búsqueda exhaustiva de otras
malformaciones
Achiron et
al. 2000115
19 fetos
con
anomalías
venosas
10 (52,6%) anomalías vasos
umbilicales
7 casos PVUD
100% supervivencia y
normalidad evolutiva
Las anomalías de las venas
umbilicales son las más
frecuentes en la patología
venosa hepática fetal
Blazer et al.
2000116
69 casos 60 (91%) aislados
9 (9%) anomalías asociadas
Variante anatómica común con
resultados favorables
Wolman et
al. 2002120
8950 fetos
bajo riesgo
17 casos
13 (76,4%) aislados
4 (23,5%) anomalías asociadas
Aislada, buen pronóstico
Ecografía detallada y
ecocardiografía
Weichert et
al. 2011119
39 casos 29 (74,3%) aislados
10(25,6%) anomalías asociadas
Aislados se acompañan de
buen pronóstico
Martínez et
al. 2013121
20426 fetos
22 casos
13 (59,1%) aislados
9 (40,9%) anomalías asociadas
Exploración fetal exhaustiva y
ecocardiografía. Baja
asociación cromosomopatía
ALEESCA 12 casos 10 (83%) aislados
2 defectos cardiovasculares
La PVUD aislada es la
anomalía venosa fetal más
frecuente
Variz de vena
umbilical
Rahemtulla
h et al.
2001123
23 casos 34,7% anomalías asociadas
4% aneuploidías
Frecuentes anomalías
asociadas. Precisa exploración
y ecocardiograf
Fung et al.
2005122
13 casos 15.3% anomalías asociadas
7,6% aneuploidías
2 muertes intrauterinas
Frecuentes anomalías fetales y
complicaciones
Seguimiento con Doppler
Byers et al.
2009161
52 casos 29% anomalías asociadas
6% aneuploidías
1 muerte intrauterina
Pronóstico favorable Evaluación
fetal exhaustiva
Mankuta et
al. 2011125
20 casos 100% aislados
No muertes fetales intrauterinas
En varices aisladas el
pronóstico es bueno
Bas-Lando
et al.
2013126
24 casos 100% aislados
No muertes intrauterinas
Aisladas, buen pronóstico
Seguimiento sin inducción
pretérmino
Anexos
192
Navarro et
al. 2013124
14 casos 35% anomalías asociadas
No muertes intrauterinas ni
defectos cromosómicos
Las formas aisladas tienen
buen pronóstico
ALEESCA 2 casos No anomalías asociadas Buen pronóstico en casos
aislados
Anexos
193
Tabla 41. Anomalías más comunes del corte de tres vasos tráquea en nuestro
estudio y en relación a otras series publicadas. Corte ALEESCA VII.
Anomalía Autores
Númer
o de
casos
Anomalías detectadas Conclusiones
Persistencia
de vena
cava
superior
izquierda
(PVCSI)
Berg et al.
2006133
82 casos 45% síndromes de heterotaxia
23% cardiopatías asociadas
7% anomalías extracardiacas
CC más frecuentes: defectos
septo ventricular y coartación
aorta
El pronóstico
depende de la
cardiopatía asociada
Galindo et
al. 2007137
10 / 5233
casos sin
CC (0,2%)
44 / 504
casos con
CC (9%)
41% de síndromes de heterotaxia
en caso de CC y PVCSI
CC más frecuentes: obstrucción
TSVI y anomalías conotruncales
50% anomalías extracardiacas
La PVCSI está
asociada con CC
El pronóstico
depende de la
cardiopatía
ALEESCA 7 / 45
casos de
CC (15,5%)
28,5% cardiopatías asociadas Los casos aislados
presentaron buen
pronóstico
Arco aórtico
derecho
(AAD)
Berg et al.
2006139
71 casos
de AAD o
doble arco
aórtico
37% AAD con ASIA (77%
aislados)
32% AAD en espejo (100% con
CC)
28% Tipo desconocido (95%
asociaban sd. heterotaxia)
3% Doble arco aórtico
Asociación con CC,
defectos
extracardiacos, sd.
de heterotaxia y
microdeleccion
22q11
Zidere et
al. 2006141
75 casos 1/3 aislados y 50% con CC
Alteraciones cromosómicas son
más comunes en casos con CC
Detección de
microdeleccion
22q11 en casos con
CC
Galindo et
al. 2009140
48 casos 31,2% AAD con ASIA
62,2% AAD en espejo
6,2% Doble arco aórtico
El pronóstico
depende de las CC
asociadas
89% de los casos que forman
anillo vascular no presentan CC
97% de los casos con AAD en
espejo presentan CC y el 17%
anomalías cromosómicas
ALEESCA 2 casos 2 casos aislados
Anexos
194
Truncus
arterioso
Swanson
et al.
2009162
136 casos
pre y
postnatal
32% diagnóstico prenatal
68% muerte antenatal
(espontánea o terminación)
11% de los RN mueren antes de
cirugía y 24% en postoperatorio
Diagnóstico prenatal
asociado con una
reparación temprana
pero no con mayor
supervivencia
neonatal
Galindo et
al. 2009130
14 casos
con
diagnóstico
prenatal
78,5% de precisión diagnóstica
53,8% anomalías asociadas
Supervivencia global 66,7% en
aislados vs 37,5% con anomalías
asociadas
La evaluación
ecográfica del TSVD
y ramas pulmonares
es difícil.
Ecocardiografía
seriada
ALEESCA 5 casos 40% anomalías asociadas,
entre ellas una trisomía 13 y un
síndrome de heterotaxia
Arteria
subclavia
derecha
aberrante
Ver Tablas 45 y 46 más adelante
ASIA, arteria subclavia izquierda aberrante; CC, cardiopatía congénita; RN, recién nacido; TSVD, tracto de
salida ventrículo derecho; TSVI, tracto de salida ventrículo izquierdo
Anexos
195
Tabla 42. Distribución de los tipos de defectos más comunes del corte de tres
vasos tráquea según las series publicadas. Corte ALEESCA VII.
Autores Número de
casos
Anomalías detectadas
N (%) Conclusiones
Viñals et al.
2003106
34 casos de
cardiopatía con
corte 3VT
anormal
1. Alteración del tamaño de los vasos
Coartación de aorta
Vena cava inferior interrumpida
Ventrículo izquierdo hipoplásico
Displasia válvula tricúspide
Otros
2. Alteración del número
Transposición de grandes arterias
Truncus
Persistencia vena cava superior izqda.
3. Alteración de la disposición
Ventrículo derecho de doble salida
Transposición corregida grandes
arterias
20 (27)
5 (14,7)
4 (11,7)
3 (8,8)
3 (8,8)
5
6 (17,6)
2 (5,8)
2 (5,8)
2 (5,8)
3 (8,8)
2 (5,8)
1 (2,9)
3VT es un
método fiable
para detectar
anomalías del
mediastino
superior
Tongsong
et al.
2010138
106 fetos con
CC
75 (70,8%) casos anomalías en 3VT
1. Alteración del tamaño de los vasos
Ventrículo izquierdo hipoplásico
Tetralogía de Fallot
Coartación de aorta/ estenosis crítica
Anomalía de Ebstein
Otros 2. Alteración del número
Transposición de grandes arterias
Truncus
Persistencia vena cava superior izqda.
Otros
3. Alteración de la disposición
Ventrículo derecho de doble salida
Transposición corregida grandes
arterias
Otros
52 (69,3)
10 (13,3)
10 (13,3)
5 (6,7)
5 (6,7)
22 (29,3)
13 (17,3)
5 (6,7)
3 (4)
2 (2,7)
3 (4)
28 (37,3)
8 (10,7)
5 (6,7)
15 (20)
El 3VT tiene
una alta tasa de
detección de
defectos que
sugieren la
presencia de
CC
ALEESCA 67 fetos con
anomalías
cardiovasculares
32 (47,7%) casos anomalías en 3VT
1. Alteración del tamaño de los vasos
Ventrículo izquierdo hipoplásico
17 (53,1)
4 (12,5)
El corte de 3VT
mejora la tasa
de detección de
Anexos
196
Tetralogía de Fallot
2. Alteración del número
Persistencia vena cava superior izqda.
Transposición de grandes arterias
Truncus
3. Alteración de la disposición
Arco aórtico derecho
3 (9,3)
17 (58,6)
7 (21,8)
3 (9,3)
5 (15,6)
2 (6,2)
2 (6,2)
cardiopatías
con respecto al
corte de cuatro
cámaras
3VT, tres vasos-tráquea; CC, cardiopatía congénita
Tabla 43. Anomalías relacionadas con la vena innominada en el Corte VIII de
ALEESCA (Thy-Box) en relación a otras series.
Anomalía Autores Número de
casos
Conclusiones
Innominada
intratímica
Sinkovskaya et
al. 201290
6 casos El trayecto intratímico no está asociado con
defectos cardiacos ni extracardiacos
ALEESCA 1 caso No otras anomalías asociadas
Ausencia
de vena
innominada
Sinkovskaya et
al. 201290
91 fetos
alteraciones v.
innominada
68 casos de PVCSI con ausencia de vena
innominada
ALEESCA 7 casos de
PVCSI
Todos los casos con PVCSI presentaban
ausencia de vena innominada
Anexos
197
Tabla 44. Hallazgos del corte VIII: Hipoplasia tímica en la literatura en relación a la
a distintas condiciones patológicas. Corte VIII de ALEESCA: Thy-Box.
Aplasia/hipoplasia timo
Anomalía Autores Número de
casos
Método de
medida
Conclusiones
Cardiopatías
congénitas
Chaoui et al.
2002108
149 fetos con CC
(76 conotruncales)
Cualitativo:
presencia, ausencia
o hipoplasia
Hipoplasia tímica es más
sensible y específica para
del.22q11 que el tipo de
CC
Li et al.
201154
306 gestaciones
288 normales
18 CC
2D: diámetros (AP,
T, SI), área
transversa
3D: volumen
El volumen tímico es
menor en fetos con CC
Chaoui et al.
201159
302 fetos
normales
90 CC del.22q11 -
20 CC del.22q11 +
Ratio Timo-Tórax
(TTR)
Fetos con CC y del.22q11
presentan TTR < que
fetos con CC sin delección
y fetos normales
Bataeva et
al. 2013109
55 fetos normales
18 CC del.22q11 +
Ratio Timo-Tórax
(TTR)
Fetos con CC +/-
del.22q11 presentan TTR
< que fetos normales
Crecimiento
intrauterino
retardado
Cromi et al.
2009143
60 normales
60 CIR
Perímetro tímico Perímetro menor en fetos
CIR
Olearo et al.
2012147
63 fetos
36 controles
27 BPEG
Volumen 3D Volumen menor en fetos
CIR con Doppler umbilical
anormal
Síndrome de
Down
De León-Luis
et al. 201152
874 fetos
normales
12 Sd. Down
Diámetro transverso
y perímetro
2/3 fetos con Sd. Down
presentan hipoplasia
tímica
Karl et al.
2012146
65 trisomías (21,
18, 13)
Ratio Timo-Tórax
(TTR)
La hipoplasia tímica se
asocia a trisomía 21 y 18
Preeclampsia Eviston et al.
2012145
120 fetos
normales
53 preeclampsia
Diámetro transverso Diámetro menor en
preeclampsia
Corioamnionitis
y respuesta
inflamatoria
fetal
Di Naro et al.
2006144
31 APP con
membranas
íntegras
Perímetro tímico La involución tímica en
parto pretérmino se asocia
a funisitis y Sd. Respuesta
inflamatoria fetal
Yinon et al.
2007158
21 RPM <35 sem Perímetro tímico Perímetro menor en RPM
y corioamnionitis
Santolaya-
Forgas et al.
29 RPM < 34 sem Diámetro transverso
y perímetro tímico
La reducción de ambos
parámetros se
Anexos
198
2008157
correlaciona con infección
intrauterina
Musilova et
al. 2013156
216 RPM
Diámetro transverso La hipoplasia tímica es un
indicador de
corioamnionitis y funisitis
fetales
Diabetes
Mellitus
De León-Luis
et al. 200950
150 pacientes
100 controles
50 DMID
Diámetro transverso El diámetro es menor en
pacientes con DM
insulinodependiente
Infección por
VIH
De León-Luis
et al. 200956
45 pacientes
30 controles
15 fetos de madre
HIV+
Diámetro transverso La involución tímica fetal
puede ocurrir en
respuesta a triple terapia
antirretroviral en madres
con VIH +
ALEESCA 184 fetos
normales
45 CC
Diámetros Thy-box La hipoplasia tímica fue 4
veces más frecuente en
los casos de CC
AP, anteroposterior; APP, amenaza de parto pretérmino; CC, cardiopatía congénita; CIR, crecimiento intrauterino retardado;
DMID, diabetes mellitus insulinodependiente; RPM, rotura prematura de membranas; SI, superoinferior; T, transverso.
Anexos
199
Tabla 45. Relación de la arteria subclavia derecha aberrante (ASDA) en segundo
trimestre con las aneuploidías, según las distintas series. Corte IX de ALEESCA:
arterias subclavias.
Autores EG
(sem)
Prevalencia
ASDA (%)
Prevalencia
Sd. Down
(%)
ASDA aislado
(%)
Sensibilidad
(%)
CPP de
ASDA
Estudios poblacionales
Chaoui et al. 200597
15-34 14/908 (1,5) No consta No consta NC NC
Borenstein et al.
200891
16-24 4/183 (2,1) 3/183 (1,6) No consta 1/3 (33,3) 59
Zalel et al. 200895
13-26 13/924 (1,4) 8/924 (0,9) 6/13 (46) 3/8 (37.5) 26,6
Entezami et al.
2009163
13-36 125/7773 (1,6) No consta 78/125 (62) NC NC
Borenstein et al.
201092
16-23+6 43/2670 (1,6) 28/2670 (1) No consta 8/28 (28.6) 24,1
Gul et al. 2012112
17-33 17/4125 (0,4) No consta 9/17 (53) NC NC
Willruth et al. 201293
16-28 14/1337 (1,05) 11/1337 (0,8) 9/14 (64,2) 1/11 (9) 11,5
Rembouskos et al.
201298
1º trim-
24
89/6219 (1,4) No consta 20/89 (22,5) NC NC
Yazicioglu et al.
201394
2º trim 23/2081 (1,1) 20/2081 (1) 9/23 (39) 7/20 (35) 45
ALEESCA 12-40 5/490 (1) 3/490 (0,6) 4/5 (80) NC NC
Series de casos
Chaoui et al. 200560
18-33 - 14 casos 1/5 (20) 5/14 (35,7) -
Chaoui et al. 2006164
No
consta
- 14 casos 0/16 (0) 4/14 (28,5) -
Chaoui et al. 2009165
11-40 - 66 casos No consta 13/66 (19,7) -
Paladini et al. 201280
15-30 - 106 casos 8/27 (29,6) 27/106 (25,4) -
CCP, cociente de probabilidad positivo; EG, edad gestacional; NC, no calculable
Anexos
200
Tabla 46. Relación de la arteria subclavia derecha aberrante (ASDA) en segundo
trimestre con las cardiopatías congénitas, según las distintas series. Corte IX de
ALEESCA: arterias subclavias.
Autores EG (sem) Prevalencia
ASDA (%)
Prevalencia
Cardiopatías (%)
Sensibilidad
(%) VPP (%)
Borenstein et al.
200891
16-24 4/183 (2,1) 8/183 (4,3) 0/8 (0) 0/4 (0)
Borenstein et al.
201092
16-23+6 43/2670 (1,6) 120/2670 (4,5) 7/120 (5,8) 7/43 (16)
Gul et al. 2012112
17-33 17/4125 (0,4) No consta NC 4/17 (23,5)
Willruth et al. 201293
16-28 14/1337 (1,05) 49/1337 (3,6) 2/49 (4,1) 2/14 (14,2)
Yazicioglu et al. 201394
2º trim 23/2081 (1,1) 92/2081 (4,4) 4/92 (4,3) 7/23 (30,4)
ALEESCA 12-40 5/490 (1) 45/490 (9,1) 1/45 (2,2) 1/5 (20)
EG, edad gestacional; VPP, valor predictivo positivo
Producción científica relacionada
201
9. PRODUCCIÓN CIENTÍFICA RELACIONADA
Producción científica relacionada
202
9. PRODUCCIÓN CIENTÍFICA RELACIONADA
9.1. PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN FINANCIADOS
Título Valor predictivo del tamaño tímico fetal en el desarrollo del Síndrome de Respuesta Inflamatoria fetal asociado a la prematuridad
Investigador principal Juan De León-Luis. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España.
Organismo Financiador Fondo de Investigaciones Sanitarias. Madrid. España.
Nº Expediente PI081712
Duración 48 meses
9.2. PUBLICACIONES INTERNACIONALES
Título Coronal view as a complementary ultrasound approach for prenatal diagnosis of fetal aberrant right subclavian artery.
Autores León-Luis J, Bravo C, Gámez F, Ortiz-Quintana L.
Revista Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 370-371.
Título Prenatal aberrant right subclavian artery: a hereditary malformation.
Autores Bravo C, Gámez F, Pintado P, Pérez R, Aguarón A, De León-Luis J.
Revista J Ultrasound Med. 2012 May; 31(5):813-5.
Título Prenatal diagnosis of an isolated aberrant right subclavian artery.
Autores C. Bravo Arribas, F. Gámez Alderete, R. Pérez Fernández-Pacheco, L. Ortiz-Quintana and J. De León-Luis.
Revista Ginecol Obstet Mex 2012; 80: 425-429.
Título Neonatal magnetic resonance imaging as a complementary technique after prenatal diagnosis of aberrant right subclavian artery.
Autores Coral Bravo Arribas, Yolanda Ruiz, Luis Ortiz, Francisco Gámez Alderete, Juan De León-Luis.
Producción científica relacionada
203
Revista J Ultrasound Med 2013; 32 (4): 721-724.
Título Prenatal diagnosis of Potocki-Lupski syndrome in a fetus with hypoplastic left heart and aberrant right subclavian artery.
Autores Coral Bravo, Francisco Gámez, Ricardo Pérez, Ángel Aguarón, Juan De León-Luis.
Revista Journal of Perinatology 2013; 33(5):394-6.
Título Prenatal diagnosis of Type II single umbilical artery (persistent vitelline artery) in a normal fetus.
Autores Gámez F, De León-Luis J, Bravo C, Pintado P, Ruiz Y, Palomo S, Pérez R, Ortiz-Quintana L.
Revista Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41(5):593-4.
Título Perinatal outcome after ultrasound prenatal diagnosis of persistent right umbilical vein.
Autores Raquel Martínez, Francisco Gámez, Coral Bravo, Pilar Sánchez, Carmen Orizales, Luis Ortiz, Juan de León-Luis.
Revista Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;168(1):36-9.
Título Fetal magnetic resonance imaging as a complementary technique after prenatal diagnosis of persistent vitelline artery in an otherwise normal fetus.
Autores Bravo C, De León-Luis J, Gámez F, Ruiz Y, Pintado P, Pérez R and Ortiz-Quintana L.
Revista Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2013 Jul 8. doi: 10.1002/jmri.24214.
Título Resultados perinatales tras diagnostico ecográfico prenatal de variz de la vena umbilical intra-abdominal.
Autores Teresa Navarro González, Coral Bravo Arribas, Ricardo Pérez Fernández-Pacheco, Francisco Gámez Alderete, Juan De León-Luis.
Revista Ginecol Obstet Mex 2013; 81(3):140-5.
9.3. PUBLICACIONES NACIONALES
Título Visualización ecográfica y diagnóstico prenatal del arco aórtico derecho.
Autores Raquel Moreno Molina, Coral Bravo Arribas, Mar Muñoz-Chápuli Gutiérrez, Francisco Gámez Alderete, Eugenia Antolín Alvarado, Juan De León-Luis.
Revista Diagnóstico Prenatal 2013; 24:32-5.
Producción científica relacionada
204
9.4. COMUNICACIONES A CONGRESOS INTERNACIONALES
Congreso 21st World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Los Ángeles, EEUU. 18-22 septiembre de 2011.
Autores C. Bravo, L. Santolaya-Forgas, F. Gamez, P. Pintado, J.L. Santolaya, R. Pérez, L. Ortiz-Quintana, J. De Leon-Luis.
Título A study to determine the clinical utility of fetal right-subclavian-artery evaluation.
Congreso 21st World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Los Ángeles, EEUU. 18-22 septiembre de 2011.
Autores J. De León-Luis, F. Gámez, C. Bravo, P. Pintado, R. Pérez, J.L. Santolaya, L. Ortiz-Quintana, J. Santolaya-Forgas.
Título Sonographic shape of the portal vein-portal sinus anastomosis and birth weight.
Congreso 24th International Congress EUROSON. European Federation of Societies for Ultrasound and Medicine in Biology. Madrid, 22-24 abril de 2012.
Autores C. Bravo, T. Navarro, F. Gámez, R. Pérez, A. Aguarón, L. Ortiz-Quintana, J de León-Luis.
Título The fetal cardiovascular system sonographic evaluation algorithm (CASSEAL).
Congreso 24th International Congress EUROSON. European Federation of Societies for Ultrasound and Medicine in Biology. Madrid, 22-24 abril de 2012.
Autores C. Bravo, F. Gámez, R. Moreno, ML. Liberal, M. Muñoz-Chápuli, P. Pintado, R. Pérez, L. Ortiz-Quintana, J de León-Luis.
Título Ultrasound assessment of fetal aberrant right subclavian artery in three different views.
Congreso 22nd World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Copenhague, Dinamarca. 9-13 septiembre de 2012.
Autores Bravo Arribas C, Gámez Alderete F, Pérez Fernández-Pacheco R, Ortiz Quintana L and De León-Luis J.
Título Prenatal diagnosis of the fetal aberrant right subclavian artery (ARSA): association with aneuploidies and congenital heart defects.
Congreso 22nd World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Copenhague, Dinamarca. 9-13 septiembre de 2012.
Autores Bravo Arribas C, Gámez Alderete F, Pérez Fernández-Pacheco R, Ortiz Quintana L and De León-Luis J.
Título CASSEAL: fetal cardiovascular system sonographic evaluation algorithm. An extended axial echocardiographic protocol for prenatal diagnosis.
Producción científica relacionada
205
Congreso 22nd World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Copenhague, Dinamarca. 9-13 septiembre de 2012.
Autores R. Martínez, C. Bravo, J. De León Luis, F. Gámez, P. Sánchez.
Título Perinatal results after ultrasound prenatal diagnosis of persistent right umbilical vein.
9.5. COMUNICACIONES A CONGRESOS NACIONALES
Congreso 27 Congreso Nacional de Ecografía Obstétrico-Ginecológica. SESEGO. Madrid, 17-19 mayo de 2012.
Autores Bravo Arribas C, Gámez Alderete F, Álvarez T, Ortiz Quintana L, De León Luis J.
Título Algoritmo de exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal (ALEESCA)
Congreso 27 Congreso Nacional de Ecografía Obstétrico-Ginecológica. SESEGO. Madrid, 17-19 mayo de 2012.
Autores Bravo Arribas C, Gámez Alderete F, Antolín Alvarado E, Pérez Fernández-Pacheco R, De León Luis J.
Título Estudio de la concordancia interobservador en la aplicación del algoritmo de exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal (ALEESCA).
Congreso 27 Congreso Nacional de Ecografía Obstétrico-Ginecológica. SESEGO. Madrid, 17-19 mayo de 2012.
Autores Muñoz-Chápuli Gutiérrez M, Bravo Arribas C, Gámez Alderete F, Pérez Fernández-Pacheco R, Ortiz Quintana L, De León-Luis J.
Título Evaluación ecográfica del timo fetal.
Congreso 27 Congreso Nacional de Ecografía Obstétrico-Ginecológica. SESEGO. Madrid, 17-19 mayo de 2012.
Autores Liberal Vinagre ML, Bravo Arribas C, Gámez Alderete F, Pérez Fernández-Pacheco, Ortiz Quintana L, De León-Luis J.
Título Anomalías del corte de cuatro cámaras diagnosticadas en el contexto de la aplicación del algoritmo de exploración ecográfica del sistema cardiovascular fetal (ALEESCA.
Bibliografía
206
10. BIBLIOGRAFÍA
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