1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICA
TEMA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DE TORSIÓN TESTICULAR
EN NIÑOS DEL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE
DESDE AGOSTO 2012- DICIEMBRE 2014
Autor: JENNIFER IVETTE BARBERI BAQUERIZO
Tutor: DR. JORGE OCAÑA GARCIA
Guayaquil – Ecuador
2015
2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al
_________________________________ ha sido aprobada, luego de su
defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de
Grado Nominado por la Escuela de ___________ como requisito parcial
para optar _____________________________ .
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL
TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
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CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRA. JENNIFER
IVETTE BARBERI BAQUERIZO CON C.I.# 0923479869
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DE TORSIÓN TESTICULAR
EN NIÑOS DEL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE DE
AGOSTO 2012- DICIEMBRE 2014
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. JORGE OCAÑA GARCIA
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DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a Dios y a la
Virgen María, quienes inspiraron mi espíritu para la conclusión de este
trabajo. A mis padres quienes me dieron la vida, educación, apoyo y
consejos. A mi esposo por animarme cada día a seguir con mi sueño de
avanzar en la vida de la medicina. A mis hermanos quienes han sufrido y
gozado cada una de mis experiencias en estos años de estudio. A mi hijo
quien a pesar de su corta edad ha sabido comprender a mamá. Para todos
ellos hago esta dedicatoria.
5
AGRADECIMIENTO
A Dios, por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy,
por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a
aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de
estudio.
Mis padres, por darme la vida, quererme mucho y siempre apoyarme. Gracias por
darme una carrera para mi futuro, todo esto se los debo a ustedes.
Mis abuelos, por quererme y apoyarme, esto también se lo debo a ustedes.
Mis hermanos, por estar conmigo y soportar todos estos años de esfuerzo lágrimas y
sacrificios, los quiero mucho.
Mil gracias a mi esposo que con su inmenso amor ha sabido acompañarme en este
largo caminar hacia mi objetivo de ser profesional; a él gracias por comprenderme,
apoyarme y estar siempre dispuesto a ayudarme.
Todas mis amigas, por compartir buenos y malos momentos, por alentarme a seguir.
6
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: diagnostico y tratamiento precoz en torsión testicular
en niños del hospital Roberto Gilbert Elizalde año 2012-2015
AUTOR/ ES: barberi baquerizo jennifer Ivette
REVISORES: Dr.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: ciencias medicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Torsión testicular, síndrome escrotal agudo, orquiectomía,
dolor escrotal.
RESUMEN: La torsión testicular es un proceso que compromete la circulación del órgano como
consecuencia del arrollamiento del conducto testicular espermático. Es la causa más común del síndrome
de escroto agudo en pre-púberes y adolescentes. Se considera una emergencia quirúrgica por el riesgo
que representa para la gónada. El resultado de la torsión testicular es una obstrucción aguda del flujo
venoso con edema secundario que evoluciona hacia la obstrucción arterial y la necrosis del órgano, por
ello el diagnóstico oportuno es primordial y la tasa de salvamento está en relación con el intervalo entre
el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico. Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 6015642
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
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RESUMEN
Introducción: La torsión testicular es un proceso que compromete la circulación del
órgano como consecuencia del arrollamiento del conducto testicular espermático. Es la
causa más común del síndrome de escroto agudo en pre-púberes y adolescentes. Se
considera una emergencia quirúrgica por el riesgo que representa para la gónada. El
resultado de la torsión testicular es una obstrucción aguda del flujo venoso con edema
secundario que evoluciona hacia la obstrucción arterial y la necrosis del órgano, por
ello el diagnóstico oportuno es primordial y la tasa de salvamento está en relación con
el intervalo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico.
Objetivo: Determinar la incidencia de presentación de Torsión testicular y la
importancia del diagnóstico y tratamiento precoz en niños de o a 18 años atendidos en
el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde en el periodo de agosto 2012 a
diciembre 2014.
Material y método: El presente es un estudio descriptivo, tipo observacional y
retrospectivo en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde en el periodo de
agosto 2012 a diciembre 2014. Con el análisis de 100 pacientes que sufrieron torsión
testicular.
Resultados: Se estudiaron 100 pacientes con diagnóstico de Torsión testicular. En dos
del total, la torsión fue perinatal; predominó entre los seis y quince años. En 62 (62%)
estuvo afectado el lado izquierdo y 34 (34%) el lado derecho. En 39 pacientes fue
necesaria una orquiectomía.
Conclusiones: El presente estudio muestra como dato más importante una elevada tasa
de orquiectomía como consecuencia de la torsión, por lo que serviría un esquema de
toma de decisiones ágil.
Palabras clave: Torsión testicular, síndrome escrotal agudo, orquiectomía, dolor
escrotal.
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ABSTRACT
Introduction: Testicular torsion is a process that involves the movement of the body as
a result of winding testicular sperm duct. It is the most common cause of acute scrotum
syndrome in prepubescent and adolescents. It is considered a surgical emergency
because of the risk it poses to the gonad. The result of testicular torsion is an acute
venous outflow obstruction with secondary edema progressing to arterial blockage and
necrosis of the body, so early diagnosis is paramount and the salvage rate is in relation
to the interval between the onset of symptoms and surgical treatment.
To determine the incidence of testicular torsion and presentation of the importance of
early diagnosis and treatment in children 18 years or treated at Children's Hospital Dr.
Roberto Gilbert Elizalde in the period from August 2012 to December 2014.
Methods: This is a descriptive, observational and retrospective at the Children's
Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde in the period from August 2012 to December
2014. The analysis of 100 patients who suffered testicular torsion.
Results: 100 patients were diagnosed with testicular torsion. Two of the total, was
perinatal torsion; he prevailed between six and fifteen. In 62 (62 %) was affected the
left side and 34 (34 %) the right side. In 39 patients orchiectomy was necessary.
Conclusions: This study shows how important a high rate of data orchiectomy due to
torsion, so would a scheme making quick decisions.
Key words: Testicular torsion, acute scrotal syndrome, orchidectomy, scrotal pain.
9
INDICE DE CONTENIDOS
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………I
DEDICATORIA.…………………………………………………………………….II
RESUMEN.……………………………………………………………………….…III
ABSTRACT.…………………………………………………………………………IV
INDICE DE CONTENIDOS………………………………..………………….……V
INDICE DE GRAFICOS…………………………………………………………….VI
INTRODUCCION ......................................................................................................... 1
EL PROBLEMA .......................................................................................................... 12
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 12
1.2 JUSTIFICACION ..................................................................................................... 13
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA. ................................................................... 13
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ....................................................................... 14
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS. ........................................................ 14
MARCO TEORICO .................................................................................................... 15
2.1 Generalidades. ......................................................................................................... 15
2.2. EMBRIOLOGÍA ...................................................................................................... 16
2.3. FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................. 16
2.4. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................. 17
2.5. ETIOPATOGENIA .................................................................................................. 18
2.7. CLÍNICA ................................................................................................................. 19
2.8. DIAGNOSTICO....................................................................................................... 20
2.10 TRATAMIENTO ..................................................................................................... 21
2.11 PRONOSTICO ....................................................................................................... 22
MATERIALES Y METODOS ................................................................................... 24
3.1. MATERIALES ......................................................................................................... 24
3.1.1 Caracterización de la zona de trabajo. ................................................................. 24
3.1.2 Periodo de la investigación ................................................................................... 24
3.1.3 Universo y muestra ............................................................................................... 24
3.2. Método de investigación ......................................................................................... 24
3.2.1 Diseño de investigación ........................................................................................ 24
3.2.2 Procedimiento de investigación ............................................................................ 24
3.2.3 Técnica de análisis estadístico. ............................................................................. 25
3.2.4. Criterios de inclusión y exclusión. ....................................................................... 25
RESULTADOS ............................................................................................................. 27
CONCLUSIONES ........................................................................................................ 34
RECOMENDACIONES .............................................................................................. 35
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 36
10
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO NO. 1 EDAD A LA PRESENTACION DE TORSION TESTICULAR ............................ 27
GRÁFICO NO. 2 PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON TORSION TESTICULAR ............... 28
GRÁFICO NO. 3 MANIFESTACIONES CLINICAS AL INGRESO ............................. 29
GRÁFICO NO. 4 TIEMPO TRANSCURRIDO . ............................................................. 30
GRÁFICO NO. 5 TIPOS DE TRATAMIENTO............................................................... 31
GRÁFICO NO. 6 ANTECEDENTES .............................................................................. 32
GRÁFICO NO. 7 VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO ........................................................ 33
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INTRODUCCION
Delasiauve (1840) fue la primera publicación en descubrir la torsión testicular y Taylor
(1897) reportó un recién nacido con un testículo torcido.
Morgagni (1761), descubrió el apéndice testicular que lleva su nombre, que es un
remanente embriológico y está presente en el 90% de los pacientes masculinos.
Colt (1922) fue el primero en descubrir la torsión de los apéndices testiculares.
El escroto agudo es una de las manifestaciones clínicas frecuentes en la infancia, hasta
hace 15 años todo síndrome de escroto agudo ocupado se le realizaba tratamiento
quirúrgico urgente, en primer lugar planteando la posibilidad de una torsión testicular,
la torsión de hidátides, las orquitis y orquiepididimítis, aumentaban la presión
intravaginal con la negativa acción sobre el testículo.
El síndrome de escroto agudo en el niño se caracteriza esencialmente por dolor escrotal
agudo, acompañado la mayoría de las veces de signos inflamatorios. El enfoque debe
estar orientado a hacer el diagnóstico diferencial y principalmente a descartar una
torsión del cordón espermático, ya que en esta situación, el daño testicular irreversible
puede ocurrir a las pocas horas de iniciada la sintomatología. Es por esta razón que el
tiempo de evolución, la edad, la sintomatología y el examen físico cuidadoso, son
claves para un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz. Con el empleo del
ultrasonido Doppler a color se demostró que podía establecerse un diagnóstico exacto,
por lo que si se dispone de este medio diagnóstico el escroto agudo no será
obligatoriamente una afección que requiera de tratamiento quirúrgico.
Por otro lado, frente a un dolor testicular agudo, los padres deben llevar al paciente
inmediatamente a un servicio de urgencia, ya que un retraso en la consulta puede
terminar en una pérdida definitiva del testículo.
12
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se define como torsión testicular a la rotación de la gónada sobre su eje mayor.
Mientras más grados gire el testículo y más tiempo medie entre el inicio del cuadro y el
tratamiento definitivo, mayor será el riesgo de compromiso vascular y de necrosis
testicular.
La torsión testicular se presenta con un cuadro de dolor brusco en el testículo y puede
irradiarse a la región inguinal de ese lado, a la parte baja del abdomen y en ocasiones a
la región lumbar. El 80 % de los pacientes presentan náuseas, vómitos y algunos
pueden desarrollar un síndrome de repuesta inflamatoria sistémica. La fiebre no es
frecuente.
La localización y aumento de la consistencia de las estructuras intraescrotales son
vitales para establecer la presencia de un testículo aumentado de tamaño.
Algunos cambios en la estructura anatómica intraescrotal pueden servir de ayuda
diagnóstica como son: anormal orientación en relación con la línea transversa escrotal,
epidídimo en posición anterior, elevación del testículo, ausencia del reflejo
cremasteriano. Al producirse una torsión y elevarse el testículo puede provocar un
hoyuelo en la porción inferior del escroto (signo del hoyuelo). De igual manera la
palpación de la glándula en la porción superior del escroto es otra evidencia a tener en
cuenta. Estas alteraciones tienen importancia clínica para sospechar el diagnóstico.
La ecografía Doppler: permite visualizar la vascularización testicular, el flujo
circulatorio, el cual está disminuido o ausente en la torsión del testículo.
El tratamiento es quirúrgico. La demora en el tratamiento quirúrgico puede llevar a la
pérdida de la glándula por compromiso vascular irreversible.
13
1.2 JUSTIFICACION
La justificación radica en establecer la frecuencia de la patología urológica en la
población pediátrica y la importancia del diagnóstico temprano de torsión testicular
para la inmediata resolución del mismo; con el tratamiento adecuado según el tiempo
transcurrido desde el inicio del cuadro clínico.
Por lo antes descrito considero la realización de este estudio de vital importancia para
sentar un precedente de los casos existentes y la prevalencia de esta patología en
nuestro medio y cuan necesario es el diagnostico precoz y tratamiento para evitar
complicaciones a futuro.
Los datos obtenidos en este estudio estarán disponibles en la biblioteca de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Guayaquil para posterior uso de investigación de
estudiantes y especialistas, el conocimiento de la incidencia de esta patología en
nuestro medio, además se entregara una copia al hospital donde fue realizada la
investigación.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA.
Naturaleza: Investigación básica de tipo observación indirecta, retrospectiva y
descriptiva.
Campo: Clínico quirúrgica
Área: Pediatría.
Aspecto: Diagnóstico y tratamiento.
Tema de investigación: Diagnóstico y Tratamiento precoz de Torsión Testicular en
Niños Del Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde Año 2012 – 2014.
Lugar: Sistema Hospitalario Docente De La Universidad De Guayaquil.
14
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
1. ¿Cuál es la incidencia de torsión testicular en niños de 0 – 18años por año?
2. ¿Qué tipos de torsión testicular son los de mayor incidencia?
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS.
1.5.1 General:
Determinar la incidencia de presentación de Torsión testicular y la importancia del
diagnóstico y tratamiento precoz en niños de o a 18 años atendidos en el Hospital de
Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde en el periodo de agosto 2012 a diciembre 2014.
1.5.2 Específicos:
Determinar la edad al diagnóstico de los pacientes con torsión testicular.
Describir las manifestaciones clínicas más frecuentes al ingreso en pacientes
con diagnóstico de torsión testicular.
Fundamentar la incidencia de torsión testicular en el grupo de estudio por año.
Puntualizar los tipos de riesgos que se relacionan con la patología.
Dar a conocer el tratamiento más utilizado según el caso de torsión testicular.
15
MARCO TEORICO
Escroto Agudo: frecuente urgencia uro-pediátrica
Fong Aldama Francisco J, García Sosa Niurka, Santana Valera Rodolfo, Toledo
Martínez Ernesto. Escroto Agudo: frecuente urgencia uro-pediátrica. Rev. Med.
Electrón. [Revista en la Internet]. 2011 Oct [citado 2015 Jun 09] ; 33(5):
633-638. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-
18242011000500010&lng=es.
Efeitos tardios da torção testicular sobre a espermatogênese do testículo
contralateral e o valor preventivo da orquiepididimectomia do testículo
torcido Lorenzini, Fernando, Tambara Filho, Renato, Gomes, Regina Paula Xavier,
Martino-Andrade, Anderson Joel, Erdmann, Thomas Rolf, & Matias, Jorge
Eduardo Fouto. (2012). Long-term effects of the testicular torsion on the
spermatogenesis of the contralateral testis and the preventive value of the
twisted testis orchiepididymectomy. Acta Cirurgica Brasileira, 27(6), 388-395.
Retrieved June 09, 2015, from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
86502012000600006&lng=en&tlng=en. 10.1590/S0102-86502012000600006.
Acta Pediátrica de México Volumen 30, Núm. 5, septiembre-octubre, 2009
Urgencias en Urología
Patología escrotal aguda: torsión, epididimitis aguda
E. Franco Miranda y S. Arbeláez Arango
2.1 Generalidades.
La torsión del testículo o cordón espermático se considera la urgencia más común del
aparato genitourinario del niño. Esta entidad clínica se denomina con frecuencia
"escroto agudo"(1) y es el más grave de los trastornos en el diagnóstico diferencial de
un paciente pediátrico con un hemiescroto rojo, tumefacto e hipersensible. La isquemia
arterial producida mecánicamente es el suceso fisiopatológico subyacente y la detorsión
quirúrgica y fijación testicular mediante técnicas bien establecidas son la parte principal
del tratamiento. Cuando el diagnóstico es inmediato y la intervención oportuna, casi
siempre se logra salvar el tejido. Cuando el diagnostico se retarda con el tratamiento
expectante, el resultado es a menudo la perdida testicular. El tratamiento quirúrgico
está bien definido y por tanto el reto principal para el clínico es el diagnóstico rápido y
exacto, lo más temprano posible. (2)
16
2.2. EMBRIOLOGÍA
Los testículos durante la vida intrauterina tiene su desarrollo a partir de la séptima
semana de gestación siendo esta gónada indiferenciada la cual evoluciona en testículo
fetal gracias al cromosoma Y que contiene el gen SRY (del inglés sex-
determiningregion Y) el cual se encuentra en su brazo corto siendo el determinante
testicular; ubicándose en un principio las gónadas cerca de los mesonefros. A partir de
la octava semana el testículo fetal comienza a secretar dos tipos de hormonas, la
testosterona que es sintetizada por las células de Leydig la cual es regulada por la
gonadotrofina coriónica materna y que posteriormente estimulara la diferenciación del
conducto wolfiano (mesonéfrico) que da lugar al epidídimo, conducto deferente,
vesícula seminal y conducto deferente, vesícula seminal y conducto eyaculador; el
factor inhibidor mulleriano que es secretado por las células de Sertoli que luego retrae
los conductos mullerianos quedando como residuo el apéndice testicular. (5, 6, 7).
Una vez concluido el desarrollo de los testículos estos se van a ubicar en la parte
superior del gubernaculum esperando el descenso (7)
Fase de migración testicular
Se relaciona con el aumento de tamaño de los testículos y atrofia de los mesonefros
posibilitando el movimiento de estos a lo largo de la pared abdominal posterior más el
crecimiento del proceso vaginal que orienta a los testículos a través del conducto
inguinal hacia el escroto debido al crecimiento de la pelvis y alargamiento del tronco
(10)
El descenso testicular consta de dos fases: fase trans abdominal la cual permite por
medio del gubernaculum posicionar el testículo en la entrada del canal inguinal. Fase
inguino-escrotal: dependiente de la testosterona y nervio genitofemoral que además de
controlar la migración del gubernaculum oblitera el conducto peritoneo vaginal
posterior al descenso el cual terminara en la semana 26. (8)
2.3. FISIOPATOLOGÍA
Hay dos tipos de torsión del cordón espermático: extravaginal e intravaginal. La
primera ocurre sobre todo en neonatos y hasta los 15 meses, como resultado de un giro
de la túnica vaginal antes de que el testículo complete su descenso y se una a la pared
escrotal, lo que permite que el testículo y el gubernaculum giren libremente dentro del
17
escroto. La torsión intravaginal, la más frecuente, ocurre generalmente en jóvenes
como resultado de la inadecuada fijación de la túnica vaginal al cordón espermático,
permitiendo que el testículo gire libremente dentro de la bolsa escrotal. Al girar el
testículo sobre su pedículo se produce oclusión venosa que, con el transcurso de las
horas, lleva a edema y subsiguiente oclusión arterial, lo que conduce a necrosis de la
gónada. El proceso por lo general está instaurado a las seis horas del evento; en la
medida que trascurre el tiempo las oportunidades de que sea reversible son menores y
en general, a más de 24 horas de ocurrido el accidente, la gónada está necrótica y
perdida. (4)
Cuatro apéndices del testículo y del epidídimo tienen posibilidad de torcerse con la
siguiente frecuencia:
1. Apéndice testicular 92%.
2. Apéndice de la cabeza del epidídimo 7%.
3. Órgano de Giraldés 0,7%.
4. Vas aberrans 0,3%.
2.4. EPIDEMIOLOGÍA
El escroto agudo predominantemente al grupo etario entre los 4 meses a los 15 años de
edad hasta en un 70%. La incidencia anual calculada de torsión testicular se estima en 1
en 4000 en los menores de 25 años. La mayor incidencia de torsión testicular se reporta
entre los 10 y los 15 años de edad (pubertad), sin embargo se reconoce que puede
presentarse a cualquier edad, con un pico menor en el primer año de vida. En la
mayoría de los casos la torsión perinatal corresponde a torsión extra vaginal, en
contraste con la torsión intravaginal habitual, la cual ocurre durante la pubertad, por lo
que se considera entidades con manejo diferente. Como factor predisponente para
torsión testicular se reconoce la llamada deformidad en ¨badajo de campana¨, esta
consiste en una inserción anormal de la túnica vaginalis que permite al testículo una
amplia movilidad. Otro factor es el incremento en el volumen testicular asociado a
mayor edad, tumores testiculares, historia de horizontalización del testículo, historia de
criptorquídea y cordón espermático largo o porción intraescrotal larga, inserción alta o
proximal de la túnica vaginal al cordón espermático, lo cual permite suspensión libre de
los testículos y el epidídimo.
18
El trauma directo es un factor relacionado a torsión testicular en un 4 a 8% de los casos.
Antecedente de ejercicio reciente en 7% y montar en bicicleta en 3% (11).
2.5. ETIOPATOGENIA
Las causas y las consecuencias de este episodio patológico se deben a la distribución
anatómica y a la vascularización del cordón espermático y de la gónada.
El testículo es una glándula tubular compleja encapsulada por la túnica albugínea. Las
superficies anterior y lateral de cada testículo y epidídimo están envueltos por la túnica
vaginal, también conocida como la porción más inferior del proceso vaginal. La túnica
vaginal visceral se adhiere firmemente al testículo y a su túnica albugínea. Opuesta a la
túnica vaginal visceral se encuentra la túnica vaginal parietal, que se adhiere al músculo
dartos de la pared escrotal. Durante el período embrionario y al nacer, la túnica vaginal
parietal está menos adherida mediante tejido conectivo areolar laxo al dartos, lo que
permite el fenómeno de torsión extravaginal. Para que se dé la torsión testicular es
necesario que exista un factor predisponente para la movilidad testicular y también que
exista una fuerza interna o externa que inicie el proceso de torsión. (12)
Otras situaciones anatómicas que favorecen la torsión incluyen un mesorquio abierto, la
ausencia de gubernaculum teste y mesorquio posterior, la ausencia de ligamento
escrotal, la elongación de la cola del epidídimo y la presencia de un cordón espermático
excesivamente largo con una mala fijación intravaginal. Teniendo como base una
anormalidad anatómica que favorezca la torsión, es necesaria la presencia de una fuerza
que produzca el hecho, que en la mayoría de los casos se atribuye a una enérgica
contracción del músculo cremáster. (13) Las situaciones que favorecen la contracción
del cremáster son, por ejemplo, un cambio brusco de temperatura (como el que se
presenta al sumergirse en una piscina), la tos, la cópula, la micción o una situación de
tensión que exija una descarga simpática. Otras situaciones que pueden favorecer la
torsión son los traumatismos directos, el ejercicio o el intento de reducción de una
hernia inguinal. (13)
2.6 CLASIFICACION:
La torsión testicular la podemos clasificar en:
Torsión extravaginal
Torsión intravaginal
19
En la torsión extravaginal, la unidad compuesta por el testículo, el epidídimo y la
totalidad de la túnica vaginal rotan sobre el eje longitudinal del cordón espermático.
En la mayoría de los casos la torsión es de tipo intravaginal, es decir, dentro del saco
delimitado por las capas parietal y visceral de la túnica vaginal.
2.7. CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de la torsión testicular son variables según la edad del
paciente. Los neonatos y los lactantes generalmente presentan una masa hemiescrotal
firme, dura y grande que no transilumina, rechazan la comida y pueden presentar facies
de dolor. No suelen presentar fiebre.
Los niños mayores y los adolescentes presentan un inicio súbito de dolor testicular, en
la ingle o en la fosa ilíaca ipsilateral a la torsión, que se sigue rápidamente de edema
escrotal. Clásicamente se presentan síntomas vagales como vómitos, náuseas y
sudación, que no se asocian a fiebre o sintomatología urinaria.(14)
El signo de Prehn, para algunos autores patognomónico cuando está presente, permite
diferenciar la torsión de la epididimitis; en esta última el dolor disminuye al elevar el
testículo afectado, mientras que en la torsión empeora o permanece igual. El signo de
Gouvernet, que evidencia la localización alta en el escroto con un eje anormal del
testículo ipsilateral, también sugiere el diagnóstico de torsión. El sedimento urinario
suele ser normal, aunque puede aparecer leucocitosis después de varias horas de
evolución. (15)
Dentro de los diagnósticos diferenciales, se deben tener en cuenta la epididimitis, la
torsión de un apéndice testicular, hidrocele traumática, hernia inguinal estrangulada,
orquitis traumática y urliana, los hematoceles o la presencia de un tumor testicular.
La torsión de un apéndice testicular produce menos sintomatología, pero el cuadro
clínico puede ser bastante similar al de la torsión testicular. En algunos casos se puede
identificar un pequeño nódulo que hace cuerpo con el testículo, pero generalmente el
edema impide dicha diferenciación. Si se puede palpar el apéndice, puede apreciarse
una coloración puntiforme violácea (signo del punto azul), y si se puede palpar el
testículo con normalidad, se puede asumir que el diagnóstico de torsión de apéndice es
correcto y optar entonces un tratamiento conservador; en caso de duda, se debe
proceder con otras exploraciones o con una exploración escrotal.
20
En caso de que la exploración clínica deje dudas, se debe proceder con otras ayudas
diagnósticas, y partir del supuesto de que un episodio de dolor escrotal agudo significa
una torsión testicular hasta que se pruebe lo contrario. En cualquier caso, las pruebas
complementarias estarán encaminadas a verificar la adecuada perfusión del testículo.
(16)
2.8. DIAGNOSTICO
A pesar de las recientes técnicas diagnósticas, diferenciar la torsión testicular de otras
causas de escroto agudo todavía es un reto clínico. Se podría diferenciar la torsión
testicular categorizando los posibles diagnósticos dividiéndolos en mayores y menores:
(2)
Categorías diagnosticas mayores:
Torsión del testículo
Torsión apendicular
Apéndice del testículo
Apéndice del epidídimo
Paradídimo (órgano de Giraldés)
Conducto deferente aberrante
Epididimitis/orquitis
Infecciones
Traumatismos
Categorías diagnosticas menores:
Edema escrotal
Hernia/hidrocele
Purpura de Henoch-Schonlein
Tumores
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En todos los casos en que el cuadro clínico sugiere torsión testicular, es obligatoria la
exploración quirúrgica para destorcerlo y fijarlo. Sin embargo, cuando la presentación
clínica no es muy clara, suele ser útil la realización de otras pruebas que nos ayudaran a
dar un diagnóstico certero de la patología escrotal.
A todos los pacientes es necesario solicitar una cuenta sanguínea completa y un análisis
de orina, incluido el estudio microscópico del sedimento urinario, para valores basales.
La leucocitosis sugiere por lo general torsión testicular pero no es una prueba
específica.
El uso de la ecografía Doppler puede reducir el número de pacientes con escroto agudo
que se someten a una exploración escrotal, pero depende de quien la lleva a cabo y
21
puede ser difícil de realizar en pacientes prepuberales (24). También puede mostrar un
flujo arterial engañoso en las primeras fases de la torsión y en caso de torsión parcial o
intermitente: un flujo arterial persistente no excluye una torsión testicular. En un
estudio multicentrico de 208 niños con torsión testicular, el 24 % de los pacientes
presento una vascularización testicular normal o aumentada.
Se han comunicado mejores resultados con la ecografía de alta resolución (EAR) para
visualizar directamente la torsión del cordón espermático, con una sensibilidad del
97,3% y una especificidad del 99% (24)
La gammagrafía y, más recientemente, la RM de sustracción con contraste dinámico
del escroto también deparan una sensibilidad y especificidad comparables a las de la
ecografía. Estas pruebas complementarias pueden utilizarse cuando el diagnóstico es
menos probable y cuando la torsión testicular no puede descartarse a partir de la
anamnesis y la exploración física. Han de efectuarse sin demoras excesivas para
practicar una intervención urgente (24). Esta prueba específica no es práctica en nuestro
medio por varias razones: Costos y tiempo de resultados.
2.10 TRATAMIENTO
La detorsión manual del testículo se efectúa sin anestesia. Inicialmente debe hacerse
mediante una rotación hacia fuera del testículo, salvo que aumente el dolor o exista
resistencia evidente. El éxito se define como un alivio inmediato de todos los síntomas
y hallazgos normales en la exploración física (17). La ecografía Doppler puede
utilizarse con fines de orientación (18). Una orquidopexia bilateral sigue siendo
necesaria después de una detorsión satisfactoria. No debe practicarse de forma
programada, sino inmediatamente después de la detorsión. En un estudio se notificó
una torsión residual durante la exploración en 17 de 53 pacientes, incluidos 11 que
habían comunicado alivio del dolor tras la detorsión manual (17, 19).
Tratamiento quirúrgico
La torsión testicular constituye una urgencia y requiere un tratamiento quirúrgico
inmediato. Los dos determinantes más importantes del rescate inicial del testículo son
el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la detorsión y el grado de
torsión del cordón (20). Se produjo atrofia testicular grave después de una torsión de
tan solo 4 horas de duración cuando la torsión fue de más de 360°.
22
En caso de torsión incompleta (180° a 360°), con una duración máxima de los síntomas
de 12 horas, no se observó atrofia. Sin embargo, se identificó un testículo ausente o
muy atrófico en todos los casos de torsión mayor de 360° y una duración de los
síntomas superior a 24 horas (21).
Se constató que la intervención quirúrgica precoz con detorsión (tiempo medio de
torsión < 13 horas) conserva la fertilidad (22). La exploración quirúrgica urgente es
obligatoria en todos los casos de torsión testicular en las 24 horas siguientes al inicio de
los síntomas. En los pacientes con una torsión testicular superior a 24 horas se precisa
una exploración semiprogramada (20, 21) (grado de comprobación científica: 3; grado
de recomendación: C). Hasta la fecha, sigue habiendo controversia acerca de si se ha de
realizar la detorsión y conservar el testículo ipsilateral, o practicar una orquiectomía, a
fin de conservar la función contralateral y la fertilidad tras una torsión testicular de
duración prolongada (> 24 horas).
Un estudio reciente realizado en seres humanos revelo que se conservó la calidad del
semen en los grupos de orquiectomía y orquidopexia en comparación con los varones
normales de control, aunque la orquiectomía deparo una mejor morfología de los
espermatozoides (23).
Durante la exploración también se lleva a cabo una fijación del testículo contralateral.
La recurrencia tras la orquidopexia es rara (4,5 %) y puede sobrevenir varios años
después de la intervención. No hay recomendaciones comunes sobre el mejor tipo de
fijación y material de sutura; sin embargo, muchos urólogos emplean actualmente una
orquidopexia con bolsillo de dartos.
El enfriamiento externo antes de la exploración y varios tratamientos médicos parecen
eficaces para reducir la lesión por isquemia‑reperfusión y mantener la viabilidad del
testículo torsionado y el testículo contralateral. (24)
2.11 PRONOSTICO
FERTILIDAD
Los resultados varían y son contradictorios. En un estudio, la torsión unilateral del
testículo altero gravemente la espermatogenia ulterior en alrededor del 50 % de los
pacientes y produjo un deterioro limítrofe en otro 20 %.
23
SUBFERTILIDAD
Se observa subfertilidad en el 36 %‑39 % de los pacientes después de una torsión. El
espermiograma puede ser normal en tan solo el 5 %‑50 % en caso de seguimiento a
largo plazo (20). Se ha comprobado que la intervención quirúrgica precoz (tiempo
medio de torsión < 13 horas) con detorsión conserva la fertilidad, pero los periodos
prolongados de torsión (tiempo medio de torsión de 70 horas) seguidos de orquiectomía
ponen en peligro la fertilidad (22).
En un estudio se identificaron anticuerpos anti espermatozoides en el semen de
pacientes con torsión testicular y las concentraciones de anticuerpos se correlacionaron
con la infertilidad, mientras que en otros estudios no se han confirmado estos resultados
(20, 23). Anderson y Cols observaron anomalías preexistentes en el testículo
contralateral en las biopsias efectuadas en el momento de la cirugía y no detectaron
casos de anticuerpos anti espermatozoides después de la torsión testicular (22).
24
MATERIALES Y METODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1 Caracterización de la zona de trabajo.
El estudio se realizó en Ecuador, zona # 8, Provincia del Guayas, cantón Guayaquil,
área de estadística del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
3.1.2 Periodo de la investigación
Agosto 2012 – Diciembre 2014
3.1.3 Universo y muestra
3.1.3.1. Universo
El universo fueron todos los pacientes varones con diagnóstico de torsión de testículo
que acudieron al servicio de Urología del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde desde Agosto 2012 – Diciembre 2014, de las cuales se tomó 100 casos.
3.1.3.2. Muestra
Se consideró 100 pacientes varones con diagnóstico de torsión de testículo que
acudieron al servicio de Emergencia del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
3.2. Método de investigación
Para la realización del presente estudio se realizó la recolección de datos utilizando el
método de observación con técnica indirecta por medio de una ficha de registro de
datos elaborada por la autora de la investigación y que está dividida en cuatro partes
que incluyen: la primera los datos de filiación, en segundo anotamos las
manifestaciones clínicas con la que acude el paciente a la unidad hospitalaria, la tercera
se nombra los antecedentes por los cuales se produjo la manifestación clínica, en cuarto
anotamos el tipo de procedimiento quirúrgico realizado; utilizando los datos que
muestran los expedientes clínicos de los pacientes incluidos en este estudio que reposan
en el departamento de estadística del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde,
luego se efectuó ordenamiento de la información para su tabulación y posterior
presentación.
3.2.1 Diseño de investigación
No experimental, retrospectivo.
3.2.2 Procedimiento de investigación
Para la recolección de la información se realizó revisión de registros mediante la
técnica de Observación indirecta de datos reportados en las Historias clínicas; además
de visualizar resultados de imágenes reportados en el sistema RIS PACS para
25
observación de ecografías doppler en el sistema SERVINTE del Hospital de Niños Dr.
Roberto Gilbert Elizalde.
3.2.3 Técnica de análisis estadístico.
Como ayuda en el análisis de los datos obtenidos se creó una base de datos en el
programa Excel con las variables definidas para su ingreso; se representó los datos en
frecuencia y porcentajes utilizando técnicas estadísticas de frecuencias absolutas; es
decir números, porcentajes y medidas de tendencia central y finalmente se realizaron
gráficos con la finalidad de visualizar los datos procesados y sus resultados. Para el
análisis estadístico se utilizó el programa Microsoft office Excel 2010.
3.2.4. Criterios de inclusión y exclusión.
3.2.4.1 Inclusión:
Niños de 0 – 18 años atendidos en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde
Sexo masculino
Diagnóstico de torsión de testículo
3.2.4.2 Exclusión:
Historias clínicas incompletas.
Sin reporte de procedimiento.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
INDEPENDIENTE
Hombre 0 – 18 años
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR
EDAD Tiempo de vida
desde el nacimiento
Grupo etario
seleccionado
Cuantitativo
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Síntoma primordial
que hace acudir al
paciente al hospital
Dolor súbito
escrotal
Náuseas y
vómitos
Reflejo
cremasteriano
ausente.
Cualitativo
26
Edema escrotal
TORSION DE
TESTICULO
Se considera a la torsión del cordón
espermático, que es el órgano que
conecta el testículo al resto del aparato
genital.
Cualitativo
TIPOS DE
TRATAMIENTO
Tratamiento que
recibieron los
pacientes frente al
diagnóstico de esta
patología
Tratamiento
expectante
Orquidopexia
Orquiectomía
Cualitativo
TIEMPO ENTRE
CUADRO CLINICO
INICIAL Y
DIAGNOSTICO
Tiempo que
transcurre entre la
primera
manifestación
clínica y el
diagnostico.
De 0 a 2 horas
De 3 a 5 horas
De 6 a 12 horas
De 13 a 24
horas
D 2 a 30 días.
Cuantitativo.
ANTECEDENTES Circunstancia por la
cual pudo verse
afectado el testículo.
Trauma
Sin trauma
Cuantitativo.
DEPENDIENTE
Torsión de testículo
27
RESULTADOS
Se revisaron los expedientes de todos los pacientes que ingresaron al hospital de niños
Dr. Roberto Gilbert Elizalde desde agosto de 2012 hasta diciembre de 2014, obteniendo
como resultado 100 pacientes quienes fueron clasificados según CIE 10 N44 como
torsión de testículo.
Gráfico No. 1 EDAD A LA PRESENTACION DE TORSION
TESTICULAR
Fuente: Departamento de estadística del hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
desde agosto de 2012 hasta diciembre de 2014.
Según la edad se encontró que en el 19% (Nº= 19 pacientes) se presentó en edades de 0
a 5 años; 61% (Nº= 61 pacientes) en edades de 6 a 15 años y en el 20% (Nº= 20
pacientes) se presentó entre los 16 a 18 años de edad. (GRAFICO Nº1).
19%
61%
20%
PACIENTES CON TORSION TESTICULAR
De 0 a 5 años
De 6 a 15 años
De 16 a 18 años
28
Gráfico No. 2 PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON TORSION
TESTICULAR
Fuente: Departamento de estadística del hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
desde agosto de 2012 hasta diciembre de 2014.
Evaluando la procedencia de los pacientes se pudo observar que el 58% provienen de
áreas urbanas y/o urbano marginales; 33% corresponde a áreas rurales y el 9% viene de
otras provincias.
58%
33%
9%
PROCEDENCIA
Parroquia Urbana
Parroquia Rural
Provincias
29
Gráfico No. 3 MANIFESTACIONES CLINICAS AL INGRESO
Fuente: Departamento de estadística del hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
desde agosto de 2012 hasta diciembre de 2014.
Las manifestaciones clinicas por las que acuden los pacientes se las ha agrupado de la
siguiente manera: Dolor subito escrotal como sintoma principal corresponde al 96% de
los pacientes, el 69% presento edema de escroto, el 44% acude ademas por presentar
cambios de coloracion del escroto, el 32% ingresa con reflejo cremasteriano ausente, y
solo el 16% acude por presentar nauseas y vomitos.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
96
16
32
69
44
Dolor súbito escrotal Náuseas y vómitos
Reflejo cremasteriano ausente Edema
Cambios de coloración
30
Gráfico No. 4 TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE CUADRO CLINICO
INICIAL Y DIAGNOSTICO.
Fuente: Departamento de estadística del hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
desde agosto de 2012 hasta diciembre de 2014.
Durante este estudio pudimos establecer que el tiempo transcurrido entre el inicio del
cuadro clinico y el diagnostico fue entre 0 y 12 horas del 6%; entre 3 a 5 horas el 10%;
entre 6 a 12 horas 20%; de 13 a 24 horas 24% y de 2 a 30 dias correspondio al 40% de
los pacientes esto según datos revisados de las historias clinicas en donde dependia de
la llegada a la institucion.
6
10
20
24
40
De 0 a 2 horas
De 3 a 5 horas
De 6 a 12 horas
De 13 a 24 horas
De 2 a 30 días
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO
31
Gráfico No. 5 TIPOS DE TRATAMIENTO
Fuente: Departamento de estadística del hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
desde agosto de 2012 hasta diciembre de 2014.
La estadística del tratamiento realizado de acuerdo al diagnóstico de torsión testicular
corresponde a: el 48% se le realizó Orquiectomía; al 39% Orquidopexia y el 13% tuvo
un tratamiento expectante.
13
39
48
0
10
20
30
40
50
60
Espectante Orquidopexia Orquiectomia
PROCEDIMIENTOS
Espectante
Orquidopexia
Orquiectomia
32
Gráfico No. 6 ANTECEDENTES
Fuente: Departamento de estadística del hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
desde agosto de 2012 hasta diciembre de 2014.
Los antecedentes presentados por los pacientes con diagnóstico de torsión testicular se
representan en este cuadro estadístico en donde se expresa que el 20% de los menores
de 6 años, el 4% de los niños entre 6 y 15 años y el 11% de los mayores a 15 años
acudieron por trauma directo en los testículos.
Consecuentemente el 11% de los menores de 6 años y el 3% de los mayores a 15 años
acuden sin antecedentes de trauma.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Menor de 6 años Entre 6 y 15 años Mayor a 15 años
20
4
11 11
0
3
SIN TRAUMA
CON TRAUMA
33
Gráfico No. 7 VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO
La estadística del tratamiento realizado de acuerdo al diagnóstico de torsión testicular
corresponde a: el 48% se le realizó Orquiectomía; al 39% Orquidopexia y el 13% tuvo
un tratamiento expectante. El procedimiento realizado dependió del tiempo de
evolución del cuadro clínico las horas transcurridas desde el inicio, el diagnóstico y el
ingreso a cirugía.
Es así como dependiendo de las horas de evolución y resolución dependerá la
viabilidad del testículo y su correcto funcionamiento.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Espectante Orquidopexia Orquiectomia
Menos de 72 Horas
Entre 72 y 168 Horas
Mayor a 168 Horas
34
CONCLUSIONES
Luego de la realización del presente trabajo podemos concluir que:
La mayor incidencia de torsión testicular fue en niños de 6 a 15 años durante el
periodo 2014.
El lado de mayor presentación de esta patología es en el lado izquierdo sin
antecedente de traumatismo directo.
En casi todos los casos de torsión testicular la manifestación clínica primordial
es el dolor súbito, seguido de edema.
La viabilidad testicular dependerá directamente del tiempo en que se resuelva la
patología; el tiempo es extremadamente importante para la salvedad del órgano
y consecuentemente la vida reproductiva del paciente.
35
RECOMENDACIONES
Una correcta evaluación desde el primer síntoma de dolor a nivel testicular
podría desencadenar en un adecuado y temprano diagnóstico de torsión de
testículo de esta manera la resolución se la realizara dentro de un tiempo
adecuado disminuyendo los riesgos que traen consigo el retraso en el
tratamiento.
Los antecedentes de trauma directo guardan relación con la patología por lo que
dentro de los procesos de investigación de los pacientes es necesario interrogar
sobre si hubo o no antecedente de traumatismo.
El examen físico urológico así como la ecografía doppler se complementan
dentro del proceso de diagnóstico.
Plantear nuevas investigaciones sobre el tema.
36
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Paediatric Urology c European Association of Urology 2010.
38
ANEXOS
Gráfico No. 8 MUESTREO DE EDAD POR AÑO
0
5
10
15
20
25
30
35
2012 2013 2014
1
9 9
5
21
35
7 5
8
Muestreo de edad por año
De 0 a 5 años De 6 a 15 años De 15 a 18 años
39
Gráfico No. 9PORCENTAJES DE EDAD POR AÑO
13%
35% 52%
PORCENTAJES POR EDAD
2012
2013
2014
40
Gráfico No. 10 LOCALIZACION DE TORSION
4%
34%
62%
LOCALIZACIÓN
Bilateral Derecho Izquierdo
41
Gráfico No. 11 VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO
7 1 0
67
13 5
3
2
1
1
0
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Menos de 72 Horas Entre 72 y 168
Horas
Mayor a 168 Horas
Exploración
Espectante
Detorsión Quirúrgica
Detorsión Manual
42
Gráfico No. 12 VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO Y EDAD
11 8
0
51
5 5
16
3 1 0
10
20
30
40
50
60
Menos de 72 Horas Entre 72 y 168 Horas Mayor a 168 Horas
Hasta 5 años
Entre 6 y 15 años
Mayor de 15 años