UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
TEMA:
HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN EL HOSPITAL
GENERAL GUASMO SUR.
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TÍTULO DE OBSTETRA
AUTOR:
SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA
TUTOR:
OBSTA. SHAYRA ALVAREZ REYES MSc.
GUAYAQUIL, NOVIEMBRE 2018
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR.
AUTOR(ES) SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) OBST. SHAYRA JAZMIN ALVAREZ REYES MSc.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: OBSTETRICIA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
PALABRAS
CLAVES/KEYWORDS: HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS, HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
RESUMEN: Desde el punto de vista de salud pública, la hemorragia uterina (HUA) es la complicación ginecológica más común en las mujeres de edad reproductiva, un tercio de las consultas al área ginecológica son por esta causa, distribuidos con el 30% en pacientes premenopausica y 70 % entre perimenopáusicas y posmenopáusicas. La presente investigación tiene como objetivo determinar los hallazgos ultrasonográficos por vía transvaginal en pacientes con hemorragia uterina a partir de 40 a 60 años de edad. Este estudio se realizó en el Hospital General Guasmo Sur durante el periodo de enero a diciembre del 2017. Mediante un estudio observacional de corte transversal, con una muestra estadística de 100 pacientes, observando los siguientes resultados: el 43% de las pacientes fluctúan sus edades entre 50 -54 años, el 49% de los casos presentaron hallazgo como miomas uterinos y el 35% pólipos uterinos; siendo los miomas el principal motivo del sangrado uterino, encontrándose entre complicaciones más frecuentes la metrorragia en un 46% y polimenorrea en 22%, en relación al volumen de sangrado se presentó una prevalencia del 59% para el sangrado moderado. CONCLUSION: Los miomas y pólipos
uterinos tienden a ser el principal motivo de sangrado uterino anormal, que mediante una adecuada ultrasonografía pueden ser diagnosticados correctamente y tratados a tiempo en mujeres de edades avanzadas.
ADJUNTO PDF: X
SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0991690036 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN: Nombre: UNIVERSIDAD ESTATL DE GUAYAQUIL- FACULTAD DE
CIENCIAS MEDICAS
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA UNIDAD DE TITULACIÓN
III
Guayaquil, 23 de agosto del 2018
Obstetriz, MSc.
Delia Crespo Antepara.
DIRECTORA CARRERA DE OBSTETRICIA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad. –
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL, del estudiante SUSSY
KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA, indicando que ha cumplido con todos los
parámetros establecidos en la normativa vigente:
• El trabajo es el resultado de una investigación.
• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del
trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión
final.
Atentamente,
___________________________________________
OBSTA. SHAYRA JASMIN ALVAREZ REYES MSc. CI.092572320-7
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA UNIDAD DE TITULACIÓN
IV
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado OBSTA. SHAYRA JAZMIN ALVAREZ REYES MSc.
DOCENTE TUTOR, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente
proyecto ha sido elaborado por SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA,
con CI. 092965708-8, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial
para la obtención del título de OBSTETRA
Se informa que el proyecto: HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA
TRANSVAGINAL EN PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el
programa antiplagio URKUND quedando el 7% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/40080268-726914-288644
____________________________________________
OBSTA. SHAYRA JASMIN ALVAREZ REYES MSc.
DOCENTE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION
CI. 092572320-7
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA UNIDAD DE TITULACIÓN
V
ANTIPLAGIO
_____________________________________________
OBSTA. SHAYRA JASMIN ALVAREZ REYES MSc.
DOCENTE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION
CI. 092572320-7
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
VI
Guayaquil, 23 de agosto del 2018
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA SIN USO
COMERCIAL Y NO UTILIZABLE PARA FINES NO ACADÉMICOS
Yo, SUSSY KIMBERLY PÁRRAGA FIGUEROA con C.I. No. 0929657088,
certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, con el tema:
“HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ” son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE
LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva
sin uso comercial y no utilizable para fines no académicos, en favor de la
Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
siempre y cuando se reconozca los derecho del autor.
__________________________________________
SUSSY KIMBERLY PÁRRAGA FIGUEROA
CI. 0929657088
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD
E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de
obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las
obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos
de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos
de titulación, proyectos de investigación o innovac académicos, u otros análogos, sin perjuicio de
que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales
corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita,
intransferible exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
VII
Guayaquil, 23 de agosto del 2018
Obstetriz, MSc.
Delia Crespo Antepara
DIRECTORA CARRERA DE OBSTETRICIA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ACUERDO DEL PLAN DE TUTORÍA
Nosotros, OBSTA. SHAYRA ALVAREZ REYES MSc, docente tutor del trabajo
de titulación, SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA, estudiante de la
Carrera de Obstetricia, comunicamos que acordamos realizar las tutorías
semanales en el siguiente horario LUNES 16H00 A 18H00, durante las
siguientes fechas: MAYO – AGOSTO 2018. De igual manera entendemos que
los compromisos asumidos en el proceso de tutoría son:
• Realizar un mínimo de 4 asesorías mensuales.
• Firmar el informe mensual detallando las actividades realizadas en la
asesoría.
• Firmar el informe de avances cada tres meses.
• Cumplir con el cronograma pautado para la realización del proceso de
titulación.
• Enviar reportes de cumplimiento mensual y final
Agradeciendo la atención, quedamos de Ud.
Atentamente,
_______________________________
SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA OBSTA. SHAYRA ALVAREZ REYES MSc. CI. 0929657088 CI. 0925723207
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
VIII
Guayaquil, 5 de septiembre del 2018
CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Blgo.GABRIEL MOREY LEÓN MSc, con C.I 091988307-4,
tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado
por SUSSY KIMBERLY PÁRRAGA FIGUEROA, con C.I. 092965708-8; con mi
respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
OBSTETRA, en la CARRERA DE OBSTETRICIA de la FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS, ha sido revisado y aprobado en todas sus partes, encontrándose apto para
su sustentación.
___________________________________
Blgo.GABRIEL MOREY LEÓN MSc
C.I 091988307-4
DOCENTE TUTOR REVISOR
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
IX
Guayaquil, 5 de septiembre del 2018
Sra. Obst.
DELIA CRESPO ANTEPARA
DIRECTORA DE LA CARRERA DE OBSTETRICIA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del Trabajo de
Titulación, HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL, del estudiante SUSSY
KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA. Las gestiones realizadas me permiten indicar
que el trabajo fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las
normativas vigentes, en el cumplimento de los siguientes aspectos:
Cumplimiento de requisitos de forma:
• El título tiene un máximo de 11 palabras.
• La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.
• El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por
la Facultad.
• La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la
carrera.
• Los soportes teóricos son de máximo 6 años. La propuesta presentada es
pertinente.
Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:
• El trabajo es el resultado de una investigación.
• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos. Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante SUSSY KIMBERLY
PARRAGA FIGUEROA está apto para continuar el proceso de titulación. Particular
que comunicamos a usted para los fines pertinentes.
Atentamente,
_______________________________
Blgo. GABRIEL MOREY LEON MSc.
C.I.091988307-4
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
X
Guayaquil, 17 de octubre del 2018
CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE GRADO
Este trabajo de titulación cuya autoría corresponde a la Srta. SUSSY KIMBERLY
PÁRRAGA FIGUEROA, ha sido aprobada, luego de su defensa publica en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Carrera de Obstetricia
como requisito parcial para optar por el título de Obstetra.
OBST. SONIA GÓMEZ VERGARA, MSc.
DR. LUIS HIDALGO HIDALGO, MSc. OBST. ADRIANA INTRIAGO ROSADO, MSc.
XI
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de investigación, en lo particular:
A Dios, por brindarme día a día la fuerza para poder seguir adelante, superar mis
retos permitiendo llegar a este punto, la vida me trae nuevas metas y nuevos logros
por cumplir.
A mi Mamá, por estar ahí día a día llenándome de fuerzas, luchando con cada
esfuerzo, enseñándome el valor, la responsabilidad, el respeto hacia mi persona y
sobre todo el saber encaminar mis pasos por un sendero lleno de positivismo y
excelentes valores que en su totalidad han cruzado por mi vida diaria.
A mi papa, por estar siempre ayudándome en los apuros, en las esperas,
brindándome su amor infinito, inculcando lo mejor de él poniéndolo en práctica en mi
vida universitaria con mis maestros, amigos y compañeros.
A mi novio Lcdo. Jerry Carranza por ser una parte muy importante en mi vida por
brindarme su amor incondicional y ser ese apoyo diario. Por alentarme día a día en la
realización de este proyecto, Lo Amo Vida.
A mis Hermanos, Gracias por compartir este importante paso que doy en mi vida,
cada alegría cada tristeza,
Gracias a todos por enseñarme los pasos de la vida de una manera responsable, y
por darme la libertad de elegir mi futuro, siempre estaré agradecido por el apoyo
brindado y confianza en mi preparación.
Kimberly
XII
AGRADECIMIENTO
En primera instancia agradezco A Dios Todopoderoso.
A mis Padres, quienes han estado siempre apoyándome, brindando su cariño su amor
y llenando de ánimos y ganas todos los días alentando a que yo me supere.
A mis hermanos quienes con sus locuras y apoyo supieron brindarme un gran apoyo
en mi vida universitaria
A mis Docentes quienes fueron participantes de este arduo y largo trabajo lleno de
altos y bajos, sabiendo compartir sus mejores conocimientos en los momentos más
indicados.
A mi novio Lcdo. Jerry Carranza por ser una parte muy importante en mi vida por
brindarme su amor incondicional y ser ese apoyo diario. Por alentarme día a día en la
realización de este trabajo de titulación. Lo Amo Vida.
A mi maestra y amiga Obsta. Cecilia Freire MSc. quien supo brindarme todos sus
conocimientos y que día a día me desea lo mejor de la vida. A ella le debo mis
conocimientos mi gratitud y mi cariño para siempre.
A mi tutora y maestra Obsta. Shayra Álvarez Reyes MSc, que siempre supo alentarme
en todo este arduo proceso.
Es posible que en estas líneas olvide mencionar algunas personas, pero mi gratitud
va dirigida a todos lo que me han apoyado en mi investigación mis estudios. Les quedo
eternamente agradecida con la universidad que supo acogerme en su cuna de
conocimientos, sin más preámbulos
A todos… mil gracias.
Kimberly.
XIII
INDICE
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ________________ II
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD___________________________ IV
ANTIPLAGIO _____________________________________________________ V
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE ______________________________ VI
ACUERDO DEL PLAN DE TUTORÍA _________________________________ VII
CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR ______________________________ VIII
CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE GRADO ____________________________ X
DEDICATORIA ____________________________________________________ XI
AGRADECIMIENTO _______________________________________________ XII
ÍNDICE DE TABLAS _____________________________________________ XVII
ÍNDICE DE FIGURAS ____________________________________________ XVIII
RESUMEN _____________________________________________________ XIX
ABSTRACT _____________________________________________________ XX
INTRODUCCIÓN __________________________________________________ 1
CAPITULO I ______________________________________________________ 4
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ______________________________ 4
1.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACION ______________________________ 5
XIV
1.2 JUSTIFICACION ____________________________________________ 5
1.3 VIABILIDAD _________________________________________________ 6
1.4 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ________________________________ 7
1.4.1 OBJETIVO GENERAL ______________________________________ 7
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS _________________________________ 7
1.4.3 HIPÓTESIS _______________________________________________ 7
1.4.4 VARIABLES ______________________________________________ 8
CAPITULO II ______________________________________________________ 9
2. MARCO TEÓRICO______________________________________________ 9
2.1 BASES TEÓRICAS ___________________________________________ 9
2.1.1 Contribución de los fibromas (leiomioma) a HUA. _______________ 11
2.2 MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA UTRINA
ANORMAL_______________________________________________________ 19
2.2.1 Muestreo endometrial. _____________________________________ 19
2.2.2 Papel de la histeroscopia ambulatoria (HA) en el diagnóstico de HUA. 20
2.2.3 Investigaciones iniciales ____________________________________ 21
2.2.4 Investigaciones específicas _________________________________ 22
2.2.5 Imágenes pélvicas ________________________________________ 23
2.2.6 Otras modalidades de imágenes. _____________________________ 24
2.2.7 Biopsia Endometrial (BE) ___________________________________ 24
2.2.8 Histeroscopía ambulatoria (HA) ______________________________ 26
XV
2.2.9 Histeroscopía ambulatoria (HA) y tratamiento de la HUA. __________ 27
2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA HUA _______________________ 28
2.3.1 Mujeres prepúberes. _______________________________________ 29
2.3.2 Mujeres de edad reproductiva. _______________________________ 29
2.3.3 Mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. ________________ 30
2.4 MANEJO ___________________________________________________ 33
2.5 PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL ______________________________________________ 36
2.5.1 Ultrasonido transvaginal ____________________________________ 37
2.6 MARCO CONTEXTUAL _________________________________________ 46
2.7 MARCO CONCEPTUAL ________________________________________ 48
CAPÍTULO III ____________________________________________________ 49
3. MATERIALES Y MÉTODOS ______________________________________ 49
3.1. LOCALIZACIÓN ____________________________________________ 49
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO _________________ 49
3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ________________________________ 49
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA ______________________________________ 50
3.4.1 UNIVERSO ______________________________________________ 50
3.4.2 MUESTRA ______________________________________________ 50
XVI
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ______________________ 50
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ________________________________ 50
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN _______________________________ 51
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN_____________________________________ 51
3.7 TECNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCION DE DATOS 52
3.8 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ______________________ 53
3.9 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN _______________________________ 56
3.10 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ______________________________ 56
3.11 PRESUPUESTO ____________________________________________ 57
CAPITULO IV ____________________________________________________ 58
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN _____________________________________ 58
4.2 DISCUSIÓN __________________________________________________ 63
CONCLUSIONES _________________________________________________ 64
RECOMENDACIONES _____________________________________________ 65
BIBLIOGRAFÍA __________________________________________________ 66
XVII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Marco conceptual. ..................................................................................... 48
Tabla 2. Operalizacion de variables ......................................................................... 53
Tabla 3. Siglas y sus significados............................................................................. 54
XVIII
ÍNDICE DE FIGURAS
Figure 1:Hallazgos ultrasonograficos relacionados a la HUA. .................................. 58
Figure 2:. Frecuencia de edades en la HUA ............................................................ 59
Figure 3. Relación entre hallazgos ultrasonograficos y el grupo etario. .................... 60
Figure 4. Alteraciones menstruales identificadas como antecedente de hemorragia
uterina anormal.................................................................................................. 61
Figure 5. Volumen de sangrado en pacientes con HUA. ......................................... 62
XIX
RESUMEN
Desde el punto de vista de salud pública, la hemorragia uterina (HUA) es la
complicación ginecológica más común en las mujeres de edad reproductiva, un tercio
de las consultas al área ginecológica son por esta causa, distribuidos con el 30% en
pacientes premenopausica y 70 % entre perimenopáusicas y posmenopáusicas. La
presente investigación tiene como objetivo determinar los hallazgos ultrasonográficos
por vía transvaginal en pacientes con hemorragia uterina a partir de 40 a 60 años de
edad. Este estudio se realizó en el Hospital General Guasmo Sur durante el periodo
de enero a diciembre del 2017. Mediante un estudio observacional de corte
transversal, con una muestra estadística de 100 pacientes, observando los siguientes
resultados: el 43% de las pacientes fluctúan sus edades entre 50 -54 años, el 49% de
los casos presentaron hallazgo como miomas uterinos y el 35% pólipos uterinos;
siendo los miomas el principal motivo del sangrado uterino, encontrándose entre
complicaciones más frecuentes la metrorragia en un 46% y polimenorrea en 22%, en
relación al volumen de sangrado se presentó una prevalencia del 59% para el
sangrado moderado. CONCLUSION: Los miomas y pólipos uterinos tienden a ser el
principal motivo de sangrado uterino anormal, que mediante una adecuada
ultrasonografía pueden ser diagnosticados correctamente y tratados a tiempo en
mujeres de edades avanzadas.
PALABRAS CLAVES: Hemorragia Uterina Anormal, pre-menopaúsica, post-
menopaúsica, miomas uterinos, pólipos endometriales.
XX
ABSTRACT
From the point of view of public health, uterine bleeding (HUA) is the most common
gynecological complication in women of reproductive age, one third of consultations to
the gynecological area are for this reason, distributed with 30% in premenopausal
patients and 70% between perimenopausal and postmenopausal. The objective of this
research is to determine ultrasound findings transvaginally in patients with uterine
bleeding from 40 to 60 years of age. This study was carried out in the Guasmo Sur
General Hospital during the period from January to December 2017. Through an
observational cross-sectional study, with a statistical sample of 100 patients, observing
the following results: 43% of patients fluctuated in their ages between 50 and 54 years
old, 49% of the cases presented findings as uterine fibroids and 35% uterine polyps;
Myomas were the main cause of uterine bleeding, with more frequent complications
being metrorrhagia in 46% and polymenorrhea in 22%, in relation to the volume of
bleeding there was a prevalence of 59% for moderate bleeding. CONCLUSION:
Fibroids and uterine polyps tend to be the main reason for abnormal uterine bleeding,
which through adequate ultrasonography can be diagnosed correctly and treated in
time in women of advanced ages.
KEYWORDS: Uterine Hemorrhage Abnormal, pre-menopausal, post-menopausal,
uterine fibroids, endometrial polyps.
1
INTRODUCCIÓN
El sangrado uterino anormal representa hasta el 20% de las visitas ginecológicas.
Cualquier evento de embarazo primero debe ser excluido, y el uso de pruebas de
gonadotropina coriónica humana de bajo costo y anticuerpos monoclonales de orina,
fácilmente disponibles sin receta, hace que esta sea una maniobra relativamente
simple. Cuando se excluye un evento de embarazo, la causa más probable de
hemorragia es la hemorragia anovulatoria disfuncional; lo que a menudo se dice a los
pacientes es un "desequilibrio hormonal". Sin embargo, a medida que las mujeres
envejecen, la patología orgánica, como el pólipo, los miomas submucosos, las
hiperplasias e incluso el carcinoma se vuelven más probables.
Según la base de datos de la International Federation of Gynecology and Obstetrics,
la incidencia de carcinoma endometrial en mujeres de 30 a 34 años es de 2,3 /
100,000, aumenta a 6.1 / 100,000 entre las edades de 35 y 40 años, y aumenta
dramáticamente a 36.2 / 100,000 en mujeres de 40 a 49 años. En las mujeres
posmenopáusicas que no reciben terapia hormonal sustitutiva, cualquier hemorragia
se considera "cáncer hasta que se demuestre lo contrario", aunque la incidencia de
malignidad en dichos pacientes varía entre el 2% y el 10% dependiendo de los factores
de riesgo.
El papel de la Obstetriz – Obstetra, en una paciente que presenta hemorragia
uterina anormal es doble: primero, excluir el carcinoma endometrial en mujeres
mayores de 40 años y segundo, identificar la fuente de sangrado para que pueda ser
detenido o controlado (Pellicer A, 2012).
2
La mayoría de los pacientes que tienen sangrado anormal tendrán una hemorragia
uterina disfuncional en asociación con episodios de anovulación (premenopausica) o
atrofia endometrial (posmenopáusica) que se pueden manejar mejor de manera
hormonal o expectante con tranquilidad. El objetivo principal es distinguir a esos
pacientes de aquellos que tienen afecciones patológicas orgánicas de una manera
segura, indolora y conveniente (Dinarte I, 2015).
La hemorragia uterina anormal, ya sea que ocurra en pacientes perimenopáusicas
o posmenopáusicos, es una preocupación clínica importante y es responsable de gran
parte de la intervención médica. Cuando el sangrado ocurre en mujeres mayores de
40 años (y en cualquier mujer posmenopáusica), la "evaluación" endometrial es
obligatoria. El diagnóstico definitivo de la causa del sangrado vaginal anormal requiere
histología. Sin embargo, la evaluación comienza con la ecografía transvaginal, porque
sirve para identificar anormalidades murales en mujeres premenopausica, como
fibroides y adenomiosis y para definir objetivos endometriales para la biopsia.
Teniendo en cuenta, sin embargo, que en la mujer premenopausica que presentan
hemorragia, primero se debe excluir el embarazo con pruebas de laboratorio antes de
llevar a cabo un diagnóstico de hemorragia anormal) (Gibbs R, 2012).
La ultrasonografía transvaginal está ampliamente disponible, se tolera bien y no es
invasiva. Una medición del espesor endometrial de más de 5 mm en la ecografía
transvaginal es muy sensible para detectar el cáncer de endometrio en mujeres
posmenopáusicas y supera otros métodos de diagnóstico más invasivos. Por lo tanto,
tiene muchas de las propiedades de una primera prueba ideal para evaluar mujeres
posmenopáusicas con sangrado anormal. Sin embargo, en mujeres premenopáusicas
3
o en mujeres que están siendo tratadas con tamoxifeno, las mediciones del grosor
endometrial son menos útiles para detectar la patología endometrial.
La calidad de vida es uno de los grandes problemas porque se considera que
actualmente afecta a la sociedad tanto adulta como juvenil, cada día mueren más
individuos a causa de las hemorragias uterinas disfuncionales ya que se la obtiene
cuando se designan condiciones en el convivir diario de una persona para que pueda
solucionar sus necesidades básicas y le permitan una existencia más placentera y
digna de ser vivida, adquiriendo conocimientos y cuidados que fundamenten el buen
vivir, así mismo, adquiriendo valores que les ayude mejorar como persona, tener un
trabajo, vivienda, salud, y vestimenta digna (Gori J, 2014).
El objetivo del presente trabajo de investigación es determinar los hallazgos
ultrasonográficos por vía transvaginal en pacientes con hemorragia uterina anormal a
partir de 40 a 60 años de edad en el Hospital General Guasmo Sur, esto permitirá
identificar las principales causas de sangrado, categorizar pacientes de alto riesgo y
obtener datos estadísticos sobre la situación actual de esta patología en la institución
de salud.
4
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia uterina anormal (HUA) es una de las afecciones ginecológicas más
comunes que experimentan las mujeres en edad reproductiva. Constituye la causa de
aproximadamente un tercio de todas las visitas a ginecólogos entre las mujeres
premenopáusicas y más del 70% de las consultas entre las mujeres perimenopáusicas
y posmenopáusicas (Bourgeois F, 2015).
El sangrado uterino anormal es la causa directa de una importante carga de
atención médica para las mujeres, sus familias y la sociedad en general (Gori J, 2014).
Es más frecuente al principio y a final de la edad fértil de la mujer: el 20 por ciento de
los casos se produce en adolescentes y más del 50 por ciento en mujeres de más de
45 años (Dinarte I, 2015).
El sangrado uterino anormal es una afección frecuente en ginecología. Puede
afectar los aspectos físicos, emocionales sexuales y profesionales de la vida de las
mujeres, lo que perjudica su calidad de vida. En casos de hemorragia aguda y grave,
las mujeres pueden necesitar tratamiento urgente con reemplazo volumétrico y
prescripción de sustancias hemostáticas. En algunos casos específicos con sangrado
más intenso y prolongado, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico. Debido a la
falta de estudios actualizados sobre el tema en la ciudad de Guayaquil se plantean
varias preguntas por responder:
5
1.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
1. ¿Cuál es la frecuencia de las pacientes con hemorragia uterina anormal
según el grupo etario?
2. ¿Cuáles son los hallazgos patológicos más frecuentes en los casos de
hemorragia uterina anormal por ultrasonografía transvaginal?
3. ¿Cuál es la relación los hallazgos ultrasonográficos observados con los
grupos etarios de los casos con hemorragia uterina anormal?
4. ¿Cuáles son las alteraciones menstruales identificadas como antecedente
de hemorragia uterina anormal?
5. ¿Cuál es el volumen de sangrado en el grupo de estudio con hemorragia
uterina anormal?
1.2 JUSTIFICACION
El presente trabajo de titulación es un estudio que determinará los hallazgos
ultrasonográficos por vía transvaginal en pacientes con hemorragia uterina anormal a
partir de 40 a 60 años de edad en el Hospital General Guasmo Sur.
Además, se identificará los hallazgos patológicos más frecuentes en los casos de
hemorragia uterina anormal por ultrasonografía transvaginal, la frecuencia de las
pacientes con hemorragia uterina anormal según el grupo etario y la relación de los
hallazgos ultrasonográficos observados con los grupos etarios de los casos con
hemorragia uterina anormal.
6
Este estudio se justifica debido al aumento del número de pacientes con hemorragia
uterina anormal en el Hospital General Guasmo Sur, además que no hay estudios
actualizados que demuestren el comportamiento demográfico y epidemiológico de
esta patología de alta frecuencia. Según los archivos del Departamento de Obstetricia
en el año 2013 se reportaron 133 diagnósticos de hemorragia uterina atendidos en el
área de emergencia, mientras que en el año 2014 aumentó a 201 casos reportados,
por lo tanto, hay necesidad de implementar métodos de evaluación de la patología.
Además, en las instituciones hospitalarias de Guayaquil existe una total ausencia de
estudios sobre los hallazgos de ecografías en patologías uterinas como el sangrado
uterino haciendo difícil utilizar los estudios locales como una guía o base para la
práctica clínica actual.
Los resultados de esta investigación se emplearán para aumentar el entendimiento
que el personal sanitario tiene sobre el uso de la ultrasonografía en hemorragia uterina
anormal, posibilitando la comprensión de la patología. Además, se espera que los
resultados del estudio sean base para futuras investigaciones que sirvan de
transferencia de información actualizada.
1.3 VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque tiene el apoyo de las autoridades, el
departamento de docencia de la institución y de estadística, además de obtener el
permiso correspondiente de la Universidad y del Hospital General Guasmo Sur. Los
recursos para dicha investigación fueron autofinanciados por la investigadora.
7
1.4 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar los hallazgos ultrasonográficos por vía transvaginal en pacientes con
hemorragia uterina anormal a partir de 40 a 60 años de edad en el Hospital General
Guasmo Sur.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Describir la frecuencia de las pacientes con hemorragia uterina anormal según
el grupo etario.
2. Relacionar los hallazgos ultrasonográficos observados con los grupos etarios
de los casos con hemorragia uterina anormal.
3. Determinar las alteraciones menstruales identificadas como antecedente de
hemorragia uterina anormal.
4. Establecer el volumen de sangrado en el grupo de estudio con hemorragia
uterina anormal.
1.4.3 HIPÓTESIS
La menopausia es un factor relacionado con la hemorragia uterina anormal.
8
1.4.4 VARIABLES
1.4.4.1 VARIABLE DEPENDIENTE
Hemorragia uterina anormal.
1.4.4.2 VARIABLE INDEPENDIENTE
Hallazgos patológicos ecográficos, edad, alteraciones menstruales.
1.4.4.3 VARIABLE INTERVINIENTE
Volumen del sangrado
9
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 BASES TEÓRICAS
La hemorragia uterina normal (HUA) afecta a mujeres de todas las edades y
constituye una proporción importante de derivaciones ambulatorias al departamento
de ginecología. La prevalencia de vida de SUA en mujeres es del 30%. El sangrado
uterino anormal puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de las
mujeres.
La Clasificación Internacional de la Federación de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
sistema para causas de HUA (PALM-COEIN) proporciona un excelente marco para
abordar el manejo de esta condición en mujeres de edad no reproductivas. Las
anomalías estructurales responsables de causar sangrado anormal son clasificados
como PALM: pólipo, adenomiosis, leiomioma y malignidad /hiperplasia Las otras
categorías causan sangrado anormal que no están relacionados con anomalías
estructurales se clasifican como COEIN: coagulopatía, disfunción ovulatoria,
endometrio, iatrogénico y aún no clasificado, (categoría N).
Múltiples factores pueden contribuir a la génesis de HUA, y esto puede variar según
la edad de la mujer y los síntomas en la presentación. A menudo puede haber
patología (por ejemplo, fibrosis subsinosal) que está presente pero no se cree que
contribuya a SUA. Por lo tanto, la investigación de mujeres con sangrado uterino
10
anormal debe llevarse a cabo diligentemente de manera integral, y asegurar el uso
apropiado de los recursos disponibles.
La hemorragia uterina anormal (HUA) fue redefinido por la Federación Internacional
de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en 2009 por el Grupo de Trastornos Menstruales
de la FIGO (FMDG). Esto fue para estandarizar definiciones, nomenclatura y las
categorías subyacentes de etiología. Se esperaba que esto facilitaría la investigación
y la comparación de poblaciones de pacientes similares y, por lo tanto, ayudaría a la
investigación y mejoraría la atención basada en la evidencia; esto también sería una
herramienta práctica para evaluar las etiologías contribuyentes. La HUA crónica se
definió como "sangrado del cuerpo uterino anormal en volumen, regularidad y / o
tiempo que ha estado presente durante la mayoría de los últimos 6 meses". Los valores
fuera del percentil 5-95º aceptado indicaron anormalidad.
Con respecto al volumen, tanto el Royal College of Obstetricians and Gynecologists
como el American College of Obstetricians and Gynecologists prefieren la definición
centrada en el paciente de HUA, la pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere
con el bienestar físico y social de la mujer, calidad de vida emocional y / o material,
como una indicación para las opciones de investigación y tratamiento. Por lo tanto, las
mediciones objetivas del volumen son usualmente exclusivas de los estudios de
investigación y sustitutos tales como los puntajes del cuadro de evaluación de pérdida
de sangre (PCEPS) no se recomiendan en la práctica clínica habitual.
Clasificación de la FIGO de la causa: 'PALM-COEIN' Una vez que el sangrado se
define como anormal, el acrónimo PALM-COEIN se usa cada vez más para categorizar
las causas: pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad (e hiperplasia), coagulopatía,
11
trastornos ovulatorios, endometrio, Iatrogénico y no clasificados de otra manera. Las
'PALM' se evalúan visualmente (imágenes e histopatología) y las 'COEIN' no son
estructurales. Dependiendo del sitio, los leiomiomas (tiroides) se subdividen en
submucosa (SM) y otros (O) y luego en nueve categorías terciarias adaptadas de la
clasificación de Wamsteker. Estos han sido adoptados por la Sociedad Europea de
Reproducción Humana y Embriología y utilizados por la Sociedad Europea de
Endoscopia Ginecológica.
2.1.1 Contribución de los fibromas (leiomioma) a HUA.
La relación entre HUA y fibromas permanece incompletamente entendida. La
paradoja obvia es que muchas Mujeres tienen fibromas, pero también tienen patrones
de sangrado completamente normales. Los fibromas también son altamente
prevalentes en mujeres que presentan HUA. Las teorías postuladas anteriores
incluyen un aumento en el área de la superficie endometrial y la presencia de una
vasculatura frágil y congestionada en el entorno del perimetrio. El aumento en el flujo
vascular observado junto con estos vasos aumentados de tamaño puede vencer la
acción plaquetaria. Existe un conocimiento cada vez mayor sobre los complejos
cambios celulares y moleculares que se encuentran en asociación con los fibromas,
con impacto sobre la angiogénesis, la alteración en los sustratos vasoactivos y los
factores de crecimiento, así como la alteración en la coagulación. El efecto de los
fibromas sobre la función endometrial ahora se cree que representa un cambio de
campo dentro de la cavidad uterina en lugar de limitarse a las regiones que recubren
12
el (los) mioma (s). Algunos de estos cambios pueden tener un impacto en la
receptividad e implantación endometrial, así como HUA.
Los niveles de la metaloproteinasa de la matriz (MMP) 2 y 11 están aumentados en
los fibromas (sin cambios en las MMP 1 y 3), pero el impacto sobre el sangrado
endometrial no está claro. La expresión del factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), factor de crecimiento fibroblástico básico (FCFb), factor de crecimiento
epidérmico de unión a heparina, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF),
proteína relacionada con hormona paratiroidea (PTHrP) y prolactina está alterada en
mujeres con fibromas. VEGF, bFGF, PDGF y PTHrP tienen todos los efectos
angiogénicos potenciales, pero su papel específico dentro del endometrio en mujeres
con fibromas aún no se ha determinado. Existe una alteración de los moduladores del
plasminógeno y esto puede afectar la hemostasia endometrial y la reparación.
El factor de crecimiento beta transformante (TGF-b) se produce en exceso en el
endometrio en mujeres con fibromas y se asocia con niveles reducidos de inhibidor del
activador del plasminógeno-1 (PAI-1), trombomodulina y antitrombina III, tanto in vivo
como en el estroma endometrial células tratadas in vitro con TGF-b. Esto puede
representar un mecanismo putativo para algunos casos de HUA observados en el
contexto de los fibromas y puede ofrecer en el futuro un objetivo terapéutico potencial.
En mujeres con fibromas, se han informado alteraciones en los niveles plasmáticos en
sangre de interleucina (IL) -13, IL17 e IL-10 circulantes. No se sabe si estas
variaciones afectan la función inmune y la inflamación implícita en la descomposición
y reparación del endometrio. Con respecto a la ubicación de los fibromas, antes se
pensaba que las mujeres con fibromas SM, particularmente con aquellas que
13
distorsionaban la cavidad, tenían más probabilidades de presentar HUA. Existe un
debate actual de que las mujeres con distorsión significativa de la cavidad representan
desafíos terapéuticos adicionales. El sistema de clasificación PALM-COEIN acepta
que las mujeres pueden tener más de una etiología subyacente y también que a
menudo en el caso de anomalías estructurales, muchas mujeres pueden ser de hecho
asintomático.
Los pólipos endometriales son proliferaciones epiteliales que surgen del estroma
endometrial y las glándulas. La mayoría son asintomáticos. La contribución de pólipos
a AUB varía ampliamente desde el 3,7% hasta el 65%, pero es ampliamente aceptado.
La incidencia de pólipos como ocurre con los fibromas aumenta con la edad y ambas
patologías pueden coexistir con frecuencia, o los pólipos sospechosos visualizados en
la ecografía transvaginal (TV-USS) pueden confundirse con fibromas SM y viceversa.
La relación entre adenomiosis y AUB sigue siendo poco clara, en particular con
respecto a las amplias variaciones en el diagnóstico histopatológico que refleja las
variaciones en los criterios utilizados y también mejoró el diagnóstico radiológico. Por
lo general, la adenomiosis se asocia con el aumento de la edad y puede coexistir con
los fibromas. Además, la adenomiosis puede ser tanto focal como difusa y puede ser
más difícil establecer un diagnóstico si los fibromas también están presentes.
El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más común en el
mundo occidental. Históricamente, el cáncer de endometrio rara vez se ha producido
en mujeres premenopáusicas; sin embargo, con el aumento de la obesidad y la
prevalencia creciente del síndrome metabólico, el subconjunto de malignidad
endometrial impulsado por el sistema endocrino ha aumentado marcadamente en
14
frecuencia. Entre 1992-1994 y 2009-2011, las tasas europeas de cáncer de útero
estandarizadas por edad en el Reino Unido aumentaron en un 48%. Con la
reclasificación por parte de la OMS de la hiperplasia a la neoplasia endometrial
intraepitelial (EIN), se desconoce la prevalencia actual de la enfermedad premaligna.
La evaluación del endometrio puede verse afectada por la distorsión de la cavidad
uterina por los fibromas, y como tal, la patología coexistente puede retrasar el
diagnóstico.
Debe considerarse el diagnóstico de cáncer de cuello uterino, particularmente con
sangrado intermenstrual persistente, y raramente el cáncer de ovario puede
presentarse con HUA. Se ha informado que el sarcoma uterino es raro (3e7 / 100,000
en los EE. UU.) Pero quizás una causa de HUA-M. Un metaanálisis reciente informó
que el leiomiosarcoma se diagnostica inesperadamente después de la cirugía de
miomas "benignos" anticipados en 2,94 por cada 1000 mujeres (una en 340 mujeres).
La raza es la única característica común entre el leiomiosarcoma y el leiomioma, y las
mujeres negras tienen un riesgo aproximadamente dos veces mayor. Se informa que
el riesgo de desarrollo de leiomiosarcoma aumenta con la edad con <1 caso por cada
500 entre las mujeres menores de 30 años y uno en 98 entre las mujeres en el rango
de edad de 75 a 79 años. Otros factores de riesgo para el leiomiosarcoma uterino
incluyen el uso prolongado de tamoxifeno, radioterapia pélvica anterior y trastornos
hereditarios raros, como leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales.
Curiosamente, la opinión anterior era que un útero que se agranda rápidamente
levantaría la sospecha de malignidad. Esto ya no se considera cierto ya que los
fibromas benignos pueden crecer rápidamente y los sarcomas crecen lentamente. Sin
15
embargo, aún faltan investigaciones más objetivas. Tanto la exploración con
ultrasonido como la resonancia magnética (RM) todavía no tienen un criterio sólido
para predecir con precisión.
La diferenciación entre leiomioma y leiomiosarcoma. La falta de un
predictor/biomarcador prequirúrgico robusto ha alterado recientemente la práctica
quirúrgica porque la morcelación de un leiomiosarcoma insospechado aumenta la
diseminación. Si se encuentra malignidad o malignidad previa junto con la clasificación
HUA, la patología debe describirse y estadificarse utilizando los sistemas WHO / FIGO
apropiados.
Se informa que las coagulopatías afectan al 13% de las mujeres que presentan
HMB. La mayoría de estas mujeres padecen la enfermedad de Von Willebrand. Los
trastornos sistémicos de la hemostasia se pueden identificar en el 90% de las mujeres
que utilizan un historial estructurado. Si se determina 1, 2 o 3, indica una pantalla
positiva, y se debe considerar una referencia adicional para la Investigación apropiada.
La terapia anticoagulante y antiplaquetaria hasta ahora se ha considerado como
una parte de 'HUA-C' (en lugar de AUB-I). La compresión causada por un útero fibroide
grande puede provocar tromboembolismo venoso (TEV). El sangrado previamente
considerado como HUA-L puede ser exacerbado por la posterior anticoagulación y
presenta desafíos adicionales de manejo.
Los ciclos anovulatorios pueden contribuir a la HUA mediante efectos estrogénicos
sin oposición sobre el endometrio que causan una marcada proliferación y
engrosamiento que da como resultado HMB junto con una frecuencia alterada de la
menstruación. Esto se observa en los extremos de la edad reproductiva; sin embargo,
16
el impacto en el eje HPO también está presente. Estos últimos incluyen el síndrome
de ovario poliquístico (SOP), la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo y factores como
la obesidad, la anorexia, la pérdida de peso, el estrés mental y el ejercicio extremo.
Por lo general, las mujeres de este grupo tienen ciclos menstruales que se salen con
38 días o tienen una variación de más de 21 días. Las drogas que afectan los niveles
de dopamina, con sus efectos concomitantes en el eje HPO, también caen
actualmente bajo esta categoría en lugar de AUB-I.
En mujeres con fibromas, la disfunción ovulatoria coexistente puede exacerbar la
pérdida menstrual. El sistema de clasificación FIGO AUB es un sistema dinámico con
retroalimentación y debate contemporáneo que informa revisiones futuras. La posición
de las farmacoterapias que afectan a la HUA se encuentra actualmente en revisión
con respecto a si las terapias anticoagulantes / antiplaquetarias y las que afectan al
eje HPO pueden estar mejor ubicadas en 'HUA-I'.
El HUA que ocurre en el contexto de un útero estructuralmente normal con ciclos
menstruales regulares sin evidencia de coagulopatía es probable que tenga una causa
endometrial subyacente. La función endometrial en el contexto de la menstruación y
sus trastornos aún no se comprende por completo y sigue siendo un área de
investigación científica activa, en particular las complejidades de la secuencia de
eventos desencadenados por la abstinencia a progesterona (debido a la desaparición
del cuerpo lúteo en ausencia de embarazo). La hipoxia, la inflamación, la hemostasia
y la angiogénesis desempeñan papeles cruciales en el desprendimiento y posterior
reparación sin cicatriz de la capa superior funcional del endometrio. La perturbación
del metabolismo local de los glucocorticoides, la síntesis aberrante de prostaglandinas
17
y el exceso de plasminógeno (que da lugar a una lisis prematura del coágulo) han sido
todos implicados en HUA.
HUA-E puede estar implicado en muchas mujeres con HUA, pero la falta de pruebas
o biomarcadores específicos clínicamente disponibles significa que las pruebas
prácticas para tales trastornos aún no son factibles. Como tal, el diagnóstico depende
de la cuidadosa toma de antecedentes y la exclusión de otros contribuyentes. La alta
prevalencia de la posible disfunción endometrial significa que es muy probable que
aquellos con HUA-L a menudo tengan un elemento de HUA-E que contribuya a una
pérdida sanguínea menstrual mayor / aberrante con su implicación concomitante para
la terapia.
Las causas iatrogénicas de HUA incluyen terapia exógena que puede conducir a
hemorragia endometrial no programada. Esto generalmente se asocia con terapia
continua de estrógeno o progestina (vías de administración sistémica o intrauterina) o
aquellas intervenciones que actúan sobre la liberación de esteroides ováricos, como
los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y los inhibidores de
la aromatasa. Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) y más
raramente los moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM) pueden
causar AUB a través de la acción directa sobre el endometrio. El uso de un dispositivo
intrauterino (DIU) puede causar una endometritis de bajo grado que también puede
contribuir a la HUA.
Es inevitable que existan patologías raras o mal definidas que no se ajusten
fácilmente a las categorías descritas anteriormente. Los ejemplos incluyen
malformaciones arteriovenosas, pseudoaneurismas endometriales, hipertrofia
18
miometrial y endometritis crónica (no precipitada por un DIU). Todos estos pueden
coexistir con HUA-L. La revisión periódica planificada del sistema de clasificación
FIGO PALM-COEIN cada 3 años y medio a través de la FIGO [permitirá la
reevaluación, en particular, de esta categoría. Otras áreas consideradas para futuras
subclasificaciones incluyen HUA-P y HUA-A. Evaluación del paciente que presenta
HUA y fibroides Como se describió anteriormente, todas las otras causas de HUA
pueden coexistir con los fibromas. Como tal, es crucial que cuando un paciente con
fibromas conocidos o sospechosos se presenta con HUA, se evalúe adecuadamente
la presencia de otras etiologías. El diagnóstico erróneo tendrá un impacto en las
opciones de tratamiento y la eficacia, y en caso de coagulopatía no diagnosticada, la
intervención quirúrgica será desproporcionadamente peligrosa.
Como parte de la historia estructurada, se deben evaluar factores como
comorbilidades, polifarmacia, índice de masa corporal (IMC), cirugía previa y el deseo
más crucial de fertilidad y el impacto de los síntomas de presión, ya que estos afectan
significativamente el enfoque del tratamiento. Una historia menstrual precisa y los
síntomas asociados identificarán una probable causa HUA-O. Como se describió
anteriormente, una pantalla estructurada para detectar coagulopatías identificará al
90% de las mujeres con trastornos de la hemostasia sistémica. La historia también
identificará a los contribuyentes a HUA-I .La historia y el examen combinados sugieren
una posible HUA-P / -A / -L y deben confirmarse con imágenes posteriores. TV-USS
sigue siendo la investigación de primera línea más aceptable y validada. El uso
creciente de la ecografía con infusión de solución salina (ISS) y la histeroscopia
19
seleccionada mejorarán la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de pólipos
y fibromas SM.
El modo óptimo de obtención de imágenes para la sospechada adenomiosis aún no
se ha establecido. Además, las mujeres con fibromas pueden confundirlas para la
adenomiosis focal y viceversa utilizando imágenes convencionales. El uso cada vez
mayor de clínicas integrales con acceso a histeroscopia ambulatoria mejora la
satisfacción del paciente y facilita la investigación y el tratamiento oportunos.
2.2 MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA UTRINA
ANORMAL
2.2.1 Muestreo endometrial.
En el Reino Unido, NICE recomienda el muestreo endometrial en mujeres con
hemorragia intermenstrual persistente o con una edad de 45 años con fracaso del
tratamiento. Esto se ha resaltado en las pautas del RCOG con la excepción de reducir
la edad de muestreo en el contexto del fracaso del tratamiento a 40. Con el marcado
aumento del cáncer de endometrio, los autores alentarían a todos los ginecólogos a
continuar con su juicio clínico para esas mujeres <40 años con HMB que tienen
factores de riesgo de cambios premalignos como la obesidad y el SOP. El muestreo
endometrial puede ser más desafiante si los fibromas distorsionan la cavidad, y el
20
acceso a la histeroscopia ambulatoria concurrente puede facilitar la exclusión oportuna
de la patología endometrial.
2.2.2 Papel de la histeroscopia ambulatoria (HA) en el diagnóstico
de HUA.
El papel de la histeroscopia es fundamental para evaluar la cavidad uterina en
mujeres con sangrado anormal y ha sido el estándar de oro durante varios años. En
el Reino Unido, existe una recomendación nacional de mejores prácticas para que
todas las unidades de ginecología proporcionen un servicio dedicado de histeroscopia
ambulatoria para ayudar al tratamiento de las mujeres con SUA. Los desarrollos en
HA han impulsado aún más el uso de este diagnóstico, y ya no es necesario someter
a las mujeres que requieren histeroscopia a un anestésico general. En la mayoría de
las mujeres, el diagnóstico de trastornos SUA puede ofrecerse en un entorno
ambulatorio mediante un abordaje integral con una combinación de varias pruebas
ambulatorias, que incluyen análisis de sangre, ultrasonografía, histeroscopía
ambulatoria y BE.
En el Reino Unido, los servicios de histeroscopia diagnóstica ambulatoria están bien
establecidos en la mayoría de los hospitales del NHS, pero todavía hay cierta
inconsistencia con respecto a la disposición de ver y tratar clínicas de ventanilla única
para AUB. La mayoría de los hospitales tienen una configuración de clínicas de
ventanilla única para las mujeres que presentan sangrado posmenopáusico, pero este
21
eficiente servicio integral no está aun ampliamente disponible para las mujeres que
presentan HMB debido a las variaciones en las vías de tratamiento.
Desde la publicación de la guía verde sobre mejores prácticas en la histeroscopia
ambulatoria por el Royal College of Obstetricians and Gynecologists en 2011 hay una
tendencia creciente a ofrecer procedimientos histeroscópicos ambulatorios y optimizar
la experiencia del paciente con un interés particular en el control del dolor durante
estos procedimientos. Al igual que con cualquier procedimiento que requiera
instrumentación del útero, la histeroscopia ambulatoria puede asociarse con dolor
significativo.
Por lo tanto, una prueba invasiva como esta solo debe realizarse si ayuda a influir
en el plan de tratamiento, como en mujeres con SMP con aumento del grosor
endometrial, SUA premenopáusica en aquellos que sospechan anormalidad
intracavitaria en el ultrasonido o síntomas clínicos como SIM persistente. Un solo
episodio de SUA en mujeres premenopáusicas o un episodio único de SIM en una
mujer joven no justifica la histeroscopia en contraste con la hemorragia anormal
persistente durante varios meses o la hemorragia prolongada y abundante.
2.2.3 Investigaciones iniciales
La historia detallada y la evaluación clínica de los síntomas que se presentan deben
guiar el manejo posterior. Existen vías que se pueden utilizar de manera efectiva para
el manejo de diversas formas de SUA, y generalmente son útiles para los profesionales
de atención primaria. Un ejemplo de una de estas vías es la vía desarrollada por
22
Gynecology Clinical Improvement Group en South Derbyshire para la evaluación inicial
de SMA antes de considerar la referencia de atención secundaria. Las opciones de
diagnóstico son diferentes en mujeres posmenopáusicas y premenopáusicas. Dado
que el problema principal en las mujeres posmenopáusicas es excluir la hiperplasia y
la malignidad, estas mujeres deben tener una configuración de diagnóstico rápida con
un servicio integral de "ver y tratar".
La evaluación inicial de laboratorio con un simple hemograma completo es práctica
en la mayoría de los casos y debe descartar la anemia como consecuencia de un
patrón de sangrado anormal, especialmente si existen síntomas antiguos o graves.
Otros análisis de sangre como pruebas de función tiroidea, detección de trastornos de
coagulación o hemorragia y perfil hormonal para determinar el estado ovulatorio deben
ser instigados si es necesario según los diagnósticos diferenciales considerados
después de una historia clínica completa.
2.2.4 Investigaciones específicas
Las investigaciones diagnósticas específicas incluyen pruebas para la evaluación
adicional de las causas uterinas o endometriales de SUA, como pólipos, adenomiosis,
fibroides, hiperplasia endometrial. Investigaciones específicas Las investigaciones
diagnósticas incluyen pruebas para una evaluación adicional de las causas uterinas
endometriales de SUA, como pólipos, -adenomiosis, fibroides e hiperplasia
endometrial.
23
2.2.5 Imágenes pélvicas
La ultrasonografía transvaginal (UTV) es una herramienta de evaluación de primera
línea apropiada para mujeres con SUA, ya que es económica, no invasiva y de fácil
acceso. Debe realizarse temprano en el curso de las investigaciones de SUA crónica
en mujeres en edad reproductiva e incluso antes en aquellas mujeres con hemorragia
posmenopáusica. Los beneficios y la eficacia diagnóstica de UTV en la evaluación del
útero, a diferencia de la histeroscopia, se extiende a la pelvis completa. La UTV es la
forma más conveniente de visualizar la cavidad endometrial y tiene la ventaja adicional
de evaluar el miometrio uterino y la patología ovárica y anexial al mismo tiempo.
Emanuel et al demostraron que UTV tiene una sensibilidad de 0,96 y una especificidad
de 0,89.
Sin embargo, incluso con equipos de ultrasonido de buena calidad en circunstancias
ideales, el UTV no es 100% sensible porque los pólipos y otras lesiones focales
pueden eludir la detección. Puede dar resultados falsos positivos, especialmente
cuando se realiza en la fase secretora del ciclo menstrual. Además, cuando el acceso
vaginal es difícil, como en el caso de las adolescentes y las mujeres virginales, el UTV
no es apropiado y se puede utilizar una ecografía pélvica transabdominal con vejiga
llena. Alternativamente, el rol de la IMR o histeroscopia bajo anestesia puede
considerarse ocasionalmente para investigar SUA crónico en este grupo de pacientes
si el tratamiento médico no ha logrado mejorar los síntomas.
24
2.2.6 Otras modalidades de imágenes.
Histerosonografía de contraste (HSC) con ecografía con infusión de solución salina
(ISS): la precisión de UTV en el diagnóstico de la patología intracavitaria, como
fibromas submucosos y los pólipos se mejoran con SIS a niveles de precisión
comparables a los de la histeroscopia ambulatoria. ISS mejora la eficacia de UTV en
la evaluación de la cavidad endometrial. Sin embargo, su beneficio se ve compensado
por la naturaleza invasiva de este examen, aunque se puede argumentar que es
menos invasivo que la histeroscopia.
Resonancia magnética: la RM es más precisa que la TVS en presencia de fibromas
múltiples para permitir el mapeo e instigar el tratamiento apropiado en casos
selectivos. Esta es una prueba costosa y no se usa de forma rutinaria, a menos que
exista un caso de cáncer de endometrio que facilite la estadificación.
2.2.7 Biopsia Endometrial (BE)
La biopsia endometrial no es necesaria para todos los pacientes con SUA. Los
médicos deben usar su agudeza clínica y la evaluación de los factores de riesgo para
determinar qué grupo de pacientes se beneficiarían con la evaluación histológica del
endometrio. Hay varias técnicas disponibles para obtener una muestra para la
histología, incluida la aspiración simple, D & C a ciegas y, más recientemente, biopsias
histeroscópicas dirigidas en un entorno ambulatorio.
25
El procedimiento histórico de dilatación y legrado del endometrio ahora se ha vuelto
obsoleto y ya no es aceptable como el estándar de atención para la evaluación del
endometrio a menos que se use concomitantemente con la histeroscopia. Bettocchi et
al28 encontraron que el 50% de las lesiones intrauterinas se omitieron cuando se
realizaba un D & C solo.
La década de 1980 marcó el comienzo del dispositivo BE pipeline para el muestreo
ambulatorio del endometrio en mujeres con SUA. Es una cánula flexible, desechable
y de pequeño diámetro que se puede utilizar para realizar una biopsia rápidamente en
una clínica durante el examen con espéculo y se tolera razonablemente. Dos metas
análisis han enfatizado claramente la sensibilidad y especificidad satisfactorias de una
EB en el diagnóstico de cáncer de endometrio en mujeres con SUA. Sin embargo, esto
es cierto cuando existe una patología endometrial global, y la biopsia de tubería ciega
puede ser falsamente negativa en mujeres con lesiones focales. Un resultado positivo
de la prueba de BE es más preciso para descartar una enfermedad que un resultado
negativo de la prueba. Por lo tanto, en casos de SUA, donde los síntomas persisten a
pesar de la biopsia negativa, se justifica una evaluación adicional.
Particularmente en mujeres premenopáusicas, el muestreo endometrial no es
eficiente para el diagnóstico de pólipos endometriales, adenomiosis o fibromas. Las
anomalías endometriales focales son causas frecuentes de AUB en mujeres
posmenopáusicas, y aunque la mayoría de estas lesiones son benignas, es importante
diagnosticarlas y tratarlas para resolver los síntomas de presentación y descartar
malignidad. Esto se logra mejor mediante la histeroscopía y la eliminación de la lesión
focal bajo visión directa.
26
2.2.8 Histeroscopía ambulatoria (HA)
La histeroscopía se confirma como el estándar de oro en la evaluación de SUA en
la menopausia, lo que permite la eliminación de los resultados falsos negativos de la
biopsia ciega a través de la visualización directa de la cavidad uterina y el rendimiento
de la biopsia dirigida en caso de duda. Permite la visualización completa del
endocervix, la cavidad endometrial y la ostia tubárica, lo que permite el diagnóstico
visual de las lesiones endometriales focales que se pierden con el muestreo
endometrial, UTV o ISS.
Además, el enfoque vaginoscópico para realizar HA también se puede utilizar para
loa evaluación de cualquier patología vaginal que pueda ser un culpable de SUA.
Además, este enfoque reduce la incomodidad en todos los pacientes, incluidos
aquellos con estenosis moderada del orificio cervical interno, y puede utilizarse con
éxito en mujeres mayores vírgenes que de otra manera necesitarían anestesia
general. La alta precisión, sensibilidad y especificidad de la histeroscopia están bien
estudiadas. Con la miniaturización de los histeroscopios y modalidades de tratamiento
más nuevas, como dispositivos bipolares y morceladores histeroscópicos, la
histeroscopia ambulatoria ya no es solo una prueba de diagnóstico simple, sino que
puede ofrecer un enfoque de "ver y tratar" para estas mujeres que se presentan con
HUA.
La HUA ha sido ampliamente recomendada con evidencia sustancial para
demostrar su seguridad, eficacia y aceptabilidad, pero es un procedimiento
miniinvasivo y puede asociarse con complicaciones que incluyen dolor severo. Aunque
27
las complicaciones mayores son extremadamente raras. La histeroscopia puede ser
innecesaria cuando una cavidad endometrial normal se ha visualizado de forma óptima
con UTV o COH simples. Al igual que otros métodos, la histeroscopia también está
plagada de limitaciones, especialmente en mujeres premenopáusicas. Algunos de
estos incluyen la fase del ciclo menstrual, la presencia de sangrado copioso y confundir
las superficies desiguales como patológicas. La distensión uterina excesiva puede
afectar la detección de la enfermedad. Existen varios estudios sobre la precisión de la
ecografía y la histeroscopia en el diagnóstico de la enfermedad endometrial. (Norlega-
Rangel J, 2015)
Cooper et al publicaron un análisis de costo-efectividad de diferentes estrategias
para investigar SUA y concluyeron que la histeroscopia ambulatoria parecía ser la
investigación de primera línea más rentable para mujeres con SMA referidas a
atención secundaria después de intervenciones médicas fallidas, incluido el sistema
intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS). En conclusión, las investigaciones anteriores
deberían usarse para complementarse entre sí, dependiendo de los recursos
disponibles para lograr un diagnóstico preciso que luego ayudaría al médico a
optimizar el tratamiento de las mujeres que presentan HUA.
2.2.9 Histeroscopía ambulatoria (HA) y tratamiento de la HUA.
Después de excluir las neoplasias malignas, los objetivos del tratamiento para el
tratamiento de las mujeres con HUA incluyen la reducción de la pérdida de sangre, la
28
mejora en la calidad de vida y el tratamiento de cualquier anormalidad estructural que
parezca estar contribuyendo al HUA.
El tratamiento farmacológico para la regulación de los ciclos menstruales y la
reducción del sangrado mensual debería ser idealmente el tratamiento de primera
línea que se ofrece en atención primaria antes de considerar la derivación de estas
mujeres con SUA a la atención secundaria. Esto implica las opciones de tratamiento
hormonal y no hormonal, incluido el LNG-IUS, en casos adecuados. La HA es
instrumental en el manejo de HUA (HIM y HAM), particularmente cuando las patologías
estructurales diagnosticadas por HA son adecuadas para el tratamiento inmediato
como un enfoque único de "ver y tratar".
2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA HUA
Una historia completa con un enfoque en el patrón de sangrado anormal y las
posibles causas de estos síntomas en el grupo de edad específico debe guiar al
médico a determinar el curso de las investigaciones para tomar en mujeres con HUA.
La evaluación inicial y la evaluación clínica general, junto con la gravedad de los
síntomas de presentación, indicarán además si procede con las investigaciones de
laboratorio pertinentes, las imágenes y / o la histología. La histología no se justifica a
menudo en mujeres más jóvenes que presentan trastornos menstruales.
29
2.3.1 Mujeres prepúberes.
Las causas del sangrado vaginal en las niñas premenárquicas jóvenes difieren
sustancialmente de las de las niñas pospúberes. Más comúnmente, es secundario al
sangrado de la parte inferior tracto genital (vulvovaginitis, cuerpo extraño, trauma,
prolapso uretral) en lugar de origen uterino. La mancha roja brillante debe alertar al
clínico sobre la posibilidad de lesiones malignas en el tracto genital inferior tales como
sarcoma botryoides o tumor del seno endodérmico de la vagina. Otra causa de
hemorragia uterina en este grupo de edad se atribuye a la pubertad precoz, que puede
tener un tumor ovárico productor de hormonas como causa subyacente. El enfoque
para la evaluación de SUA en este grupo de edad debería por lo tanto reflejar
investigaciones relevantes dirigidas a los diagnósticos diferenciales antes
mencionados.
2.3.2 Mujeres de edad reproductiva.
La mayoría de las mujeres que presentan SUA pertenecen a este grupo de edad.
Estas mujeres son más propensas a tener anomalías estructurales, como pólipos
endometriales (SUA-P) o fibromas (SUA-L) y tienen la misma probabilidad de tener
disfunción ovulatoria (AUB-O) y trastorno primario del endometrio (SUA-E) como
descrito dentro del sistema de clasificación PALM-COEIN. La historia clínica debe
30
tener en cuenta el rango y la naturaleza en la variabilidad en los ciclos menstruales y
pérdida de sangre al diagnosticar sangrado menstrual abundante (SMA).
Es aceptable comenzar el tratamiento farmacéutico sin otras investigaciones en la
consulta inicial en atención primaria (Instituto Nacional de Excelencia Clínica) 2007
[NICE]). Se recomienda un examen físico que incluya el examen con espéculo y un
examen bimanual para evaluar el tracto genital inferior y la pelvis para confirmar la
fuente del sangrado y para buscar causas estructurales como fibromas o pólipos
cervicales. Se puede solicitar una evaluación por ultrasonido si la historia clínica o el
examen justifican más información, como sangrado intermenstrual (SIM) persistente,
períodos prolongados de sangrado y hallazgos clínicos de fibrouterus.
No se requieren rutinariamente investigaciones adicionales como la biopsia
endometrial (BE) y la evaluación histeroscópica de la cavidad uterina para investigar
el SUA, especialmente en las mujeres más jóvenes. Estos pueden estar asociados
con incomodidad significativa y deben usarse con diligencia cuando sea necesario en
mujeres que no respondieron a la terapia médica inicial o en aquellos con factores de
riesgo de neoplasia maligna endometrial.
2.3.3 Mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.
Para las mujeres en este grupo de edad que presentan SUA de nueva aparición, la
patología orgánica, particularmente para la hiperplasia atípica o el cáncer de
endometrio, debe descartarse ya que los ciclos anovulatorios y la patología orgánica
pueden coexistir, especialmente en las mujeres perimenopáusicas. En mujeres
31
posmenopáusicas, la alta incidencia de pólipos endometriales está bien estudiada.8-
12 En un estudio, el 23% de los pólipos endometriales benignos y el 100% de las
malignonas se presentaron con síntomas de SMP.
NICE (2007) recomendó el ultrasonido como la herramienta de cribado de primera
línea para identificar anomalías estructurales. La histeroscopia sigue siendo el
estándar de oro para la evaluación precisa del endometrio. Las indicaciones para BE
para la evaluación histológica incluyen mujeres de edad de ≥45 años, fracaso del
tratamiento, tratamiento ineficaz, SIM persistente y presencia de factores de riesgo.
(Norlega-Rangel J, 2015)
El grosor endometrial peri y postmenopáusico es normalmente menor que en el
paciente premenopáusico. Durante la menopausia, el endometrio consiste
principalmente en una delgada capa basal, y la medición del complejo del eco
endometrial representa la aposición de las dos capas basales. El cambio atrófico que
ocurre en la menopausia demuestra un complejo de eco endometrial de menos de 5
mm de espesor compuesto por vasos sanguíneos y glándulas escleróticas y es la
causa más común de hemorragia posmenopáusica. Normalmente, de 5-7 mm de
grosor, la banda endometrial posmenopáusica puede aumentar de forma no patológica
a 8-10 mm de grosor si el paciente está utilizando la terapia de reemplazo hormonal.
La hiperplasia endometrial es el resultado de estrógenos no expuestos en el
endometrio. Es más comúnmente encontrado en mujeres perimenopáusicas. La
prolongación de las fases proliferativas del ciclo menstrual produce un crecimiento
anormal del revestimiento uterino, lo que puede provocar un sangrado irregular. En los
EE. UU., La hiperplasia endometrial aparece como un engrosamiento ecogénico que
32
sigue el contorno uterino. Se pueden ver pequeños espacios quísticos. Este hallazgo
debe diferenciarse de los productos retenidos de la concepción o los coágulos de
sangre sobre la base de la historia clínica o la presencia de un nidus vascular. Los
pólipos endometriales, el carcinoma endometrial y los miomas submucosos pueden
tener una apariencia similar.
Los pólipos endometriales se pueden identificar como masas pequeñas, con forma
de perla, ecogénicas. Generalmente son asintomáticos, pero pueden causar
menometrorragia. En la histerosonografía con infusión de solución salina, pueden
aparecer suavemente marginadas y tienden a proyectarse fuera de un tallo. Un solo
recipiente de alimentación puede estar presente. Patológicamente, los pólipos
endometriales son excrecencias de tejido endometrial. Tienen un potencial maligno de
pequeño a moderado, y la histeroscopia o el curetaje es el tratamiento de elección. Un
estudio informó que el 23.8% de los pólipos endometriales tenían cambios
premalignos (hiperplasia compleja e atípica), mientras que el 1.5% de los pólipos había
experimentado una degeneración maligna franca.
En los últimos años, el tamoxifeno se ha utilizado más ampliamente en el
tratamiento de cánceres de mama sensibles a los estrógenos. El tamoxifeno puede
causar sangrado uterino anormal y tiene una apariencia inespecífica en los EE. UU.
Los cambios inducidos por el tamoxifeno incluyen hiperplasia endometrial y pólipos
endometriales, que aparecen como tejido sólido hiperecogénico o heterogéneo con
múltiples espacios quísticos. Los quistes subendometriales también pueden notarse.
El carcinoma endometrial es más común en el grupo de edad posmenopáusica y es
más prevalente en mujeres mayores de 50 años. La hipertensión, la obesidad, la
33
enfermedad ovárica poliquística, la diabetes y el cáncer de colon o de mama son
factores de riesgo además de la edad. Clínicamente, el sangrado a menudo va
acompañado de una secreción acuosa. En EE. UU.,
Está presente un engrosamiento liso o masivo del endometrio, que puede tener una
eco-textura heterogénea. El diagnóstico diferencial incluye hiperplasia endometrial,
pólipos endometriales y leiomioma submucoso.
La sospecha es alta cuando se encuentra un endometrio posmenopáusico de más
de 10 mm de diámetro. La medición serológica de los niveles de antígeno de cáncer
125 puede ser útil para seguir el curso del carcinoma endometrial, incluida la
evaluación preoperatoria y la vigilancia postoperatoria. La HPM merece una
investigación exhaustiva para descartar el cáncer de endometrio, es uno de los
factores desencadenantes para iniciar una vía de derivación urgente. (José Alanís
Fuentes, 2007)
2.4 MANEJO
El manejo de HUA-L debe abordar el deseo de fertilidad, el impacto de los síntomas
de presión, las comorbilidades y cualquier otro contribuyente de HUA. El tratamiento
debe ser individualizado. No se dispone de un enfoque único para todas las opciones
de tratamiento inicial y posterior, y existe una escasez relativa de ensayos clínicos
robustos y grandes que proporcionen datos directos comparados con placebo. En
aquellos con otras causas HUA subyacentes que coexisten con los fibromas, el
tratamiento específico de estos puede mejorar el sangrado, y en ausencia de síntomas
34
de presión o infertilidad relacionada con el mioma submucoso, todos los tratamientos
pueden requerirse. De lo contrario, el tratamiento se debe adaptar según el impacto
de los síntomas relacionados, los requisitos de fertilidad y la distorsión de la cavidad.
Debe recordarse que un enfoque conservador (que incorpora el reemplazo oral de
hierro, si está indicado) puede ser un enfoque de tratamiento completamente
aceptable, particularmente en la fase peri-menopáusica con inminencia de amenorrea
y regresión del tamaño de los fibromas. En HUA, en ausencia de síntomas de presión,
el tratamiento médico puede ser más apropiado, particularmente cuando se requiere
preservación de la fertilidad. El ácido tranexámico y los AINE (por ejemplo, el ácido
mefenámico) siguen siendo las únicas opciones médicas totalmente no
anticonceptivas. Si bien el riesgo de expulsión de un sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel (LNGeIUS) es sin duda mayor en el contexto de los fibróticos, aún
existen pruebas de su eficacia, aunque la distorsión de la cavidad puede impedir el
uso de LNGeIUS.
La revisión Cochrane actual para los SPRM está limitada a mifepristona y una
revisión futura que incorpora otros miembros de la clase SPRM está en curso. Los
análogos de GnRH son efectivos para reducir tanto el tamaño de los fibromas como la
mejoría de la hemorragia, pero sus efectos secundarios y su impacto sobre la densidad
ósea limitan su utilidad a largo plazo, y el rebote de los síntomas es rápido al cesar.
Los agonistas de la HR a menudo son beneficiosos como tratamiento a corto plazo
antes de la FIV o la cirugía, pero teniendo en cuenta los hallazgos del estudio PEARL
II, hay buena evidencia de que el acetato de ulipristal (UPA) SPRM se tolera mejor en
las mujeres antes de la cirugía sin pérdida de eficacia. No hay evidencia sólida de
35
terapias alternativas como la acupuntura o los remedios a base de hierbas para el
tratamiento de los fibromas.
Con respecto a la radiología intervencionista (embolización de la arteria uterina,
EAU) y las opciones quirúrgicas, se espera que los resultados anticipados del estudio
FEMME proporcionen evidencia sólida para el impacto en los síntomas y otras
medidas cualitativas entre la miomectomía y los EAU. El ultrasonido focalizado guiado
por RM (MRgFUS) no es una técnica ampliamente disponible. Su papel en el
tratamiento de los fibromas sintomáticos aún no se ha establecido.
La histerectomía es un tratamiento definitivo, y en el contexto de las opciones de
tratamiento para HMB, sigue siendo una opción terapéutica con la mayor satisfacción
del paciente y una mejor relación costo-efectividad durante> 5 años.
La histerectomía, sin embargo, es a menudo una cirugía desafiante en mujeres con
alto potencial de pérdida de sangre y riesgo de lesión ureteral debido a la distorsión
anatómica en la pelvis. Con el aumento de la obesidad, la complejidad de la cirugía se
agrava.
Mientras se desarrollan estrategias de tratamiento alternativas, se mantendrá una
cohorte de mujeres cuyos planes de fertilidad están completos y para quienes la
cirugía definitiva, es decir, la histerectomía, se convierte en el tratamiento más
apropiado.
36
2.5 PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Cualquier desviación significativa del patrón menstrual establecido de una mujer
puede considerarse hemorragia uterina anormal, y varios factores determinan la
evaluación de un paciente con tal sangrado. Los trastornos premenopáusicos que se
evalúan bien con ultrasonido (US) incluyen endometriosis, adenomiosis y leiomiomas.
(Huertas M, 2008)
Una prueba de embarazo positiva en una mujer en edad fértil provoca una
búsqueda de un embarazo intrauterino. Las posibles complicaciones que pueden
contribuir a la hemorragia incluyen el embarazo ectópico; factores placentarios,
incluida la posición, el trauma y la infección; enfermedad trofoblástica gestacional;
Trabajo prematuro; y complicaciones posparto. Los cambios atróficos, el estado
hormonal y el carcinoma son consideraciones en la paciente posmenopáusica con
sangrado uterino anormal. (Ramírez FK, 2012)
Se pueden observar cuerpos extraños, traumatismos, infecciones, pólipos y causas
iatrogénicas en todos los grupos. Los diagnósticos diferenciales de hemorragia uterina
anormal en pacientes premenopáusicas, embarazadas y posmenopáusicas se
evalúan bien con ecografía y las técnicas de ecográficas han facilitado en gran medida
la evaluación de la enfermedad pélvica. Las afecciones urgentes y de emergencia,
como el embarazo ectópico, la placenta previa y el trabajo de parto prematuro, son
fácilmente identificables.
37
2.5.1 Ultrasonido transvaginal
Introducido a mediados de la década de 1980, la ultrasonografía vaginal utiliza
transductores de frecuencia más alta en estrecha proximidad a la estructura que se
estudia. Produce un grado de ampliación de la imagen que se ha denominado
sonomicroscopía. A principios de la década de 1990, se utilizó en mujeres que tenían
hemorragia posmenopáusica para ver si podía predecir qué pacientes carecían de
tejido significativo y podían evitar la dilatación y el legrado o la biopsia endometrial y
su incomodidad, gasto y riesgo. Consistentemente, se ha demostrado que el hallazgo
de un eco endometrial delgado y distinto, de 4 a 5 mm o menos, excluye de manera
efectiva el tejido significativo en las mujeres que tienen hemorragia. Es desafortunado
que el corolario no sea tan útil. El valor predictivo positivo de un eco endometrial mayor
de 5 mm no es tan útil, aunque, según la experiencia del autor, muchos médicos han
utilizado de forma inapropiada un eco espeso en la ecografía como indicador de
patología. Tal aplicación inapropiada de ultrasonido transvaginal es especialmente
preocupante en pacientes que no tienen sangrado y en quienes el hallazgo es
incidental. (JoséLuisNeyro, 2011)
El espesor endometrial se debe medir en una imagen sagital (eje largo) del útero, y
la medición se debe realizar en la porción más gruesa del endometrio, excluyendo el
miometrio interno hipoecoico. Es una medición de "doble grosor" desde la basal hasta
la basal. Si hay líquido presente, entonces generalmente se asocia con estenosis y
atrofia cervical. Las capas se miden por separado y deben ser simétricas. Debe
recordarse que la cavidad endometrial es una estructura tridimensional, y se deben
38
realizar intentos para obtener imágenes de toda la cavidad. Reconociendo el papel
potencialmente fundamental de la ecografía transvaginal en la evaluación diagnóstica,
se debe incluir una declaración en el informe sobre la adecuación técnica del examen.
Se debe observar un eco endometrial bien definido que despega del canal
endocervical. Debe ser distinto. Con frecuencia, los fibromas, la cirugía previa, la
obesidad marcada o un útero axial pueden hacer que la visualización sea subóptima.
Si es así, es aceptable y apropiado concluir que el "eco endometrial no está bien
visualizado". En estos casos, no se puede confiar en el ultrasonido para excluir una
enfermedad. El siguiente paso para los pacientes que tienen hemorragia debe ser
histeroscopia o sonohisterografía con infusión de solución salina, según el conjunto de
habilidades y la preferencia del médico y el paciente.
Aunque el uso de fluidos se describió con ultrasonido abdominal para
observaciones uterinas y de trompas, nunca obtuvo un amplio uso. La introducción de
la sonda vaginal cambió esa práctica considerablemente. El uso de la instilación de
fluidos en el útero junto con tales sondas transvaginales de alta resolución permite una
mejora diagnóstica tremenda con un procedimiento de oficina económico, simple y
bien tolerado. (JA., 2014)
En un estudio piloto prospectivo, se realizó una ecoesterografía con infusión de
solución salina en 21 mujeres con hemorragia uterina perimenopáusica anormal. De
los 21 pacientes, 8 tenían lesiones polipoideas obvias y se les asignó la retirada
quirúrgica histeroscópica. El informe de patología confirmó pólipos benignos en los 8
pacientes. Tres pacientes tenían miomas submucosos. Dos tenían escisión
39
resectoscópica con asa de alambre. El tercero, que tenía un mioma submucoso que
se extendía hasta el borde seroso del útero, recibió manejo expectante.
Nueve pacientes no tenían una lesión anatómica obvia, y el grosor endometrial de
la pared anterior o posterior era un máximo de 3,2 mm. Los estudios se realizaron a
propósito en los días 4 a 6 del ciclo de sangrado cuando se esperaría un cambio
proliferativo temprano si no existiera ninguna anormalidad anatómica. La biopsia en
todos los 9 de estos pacientes reveló endometrio proliferativo temprano. Por lo tanto,
estos pacientes tenían hemorragia uterina disfuncional (es decir, anovulatoria) y se
trataron con éxito con agentes progestacionales. Un paciente tenía un grosor
endometrial a lo largo de la pared anterior de 7,6 mm, aunque la pared posterior era
delgada (2,3 mm).
El curetaje con histeroscopia reveló hiperplasia simple sin atipia; este paciente
también fue tratado con agentes progestacionales. Por lo tanto, se concluyó que la
instilación de fluido endometrial (sonohisterograma) para mejorar la ecografía vaginal
en mujeres perimenopáusicas puede distinguir confiablemente entre pacientes que
tienen tejido mínimo (3 mm o menos medidas de capa única) cuya hemorragia es
anovulatoria y mejor tratada hormonalmente de pacientes que tienen tejido
significativo (grosor de capa única de 3 mm o más) que necesita un cubrimiento formal
e histeroscopia. Además, los pólipos se pueden distinguir de los miomas submucosos.
Esta distinción permite una clasificación adecuada para la histeroscopia quirúrgica en
términos de las habilidades requeridas y el tiempo y el equipo necesarios. Además,
este procedimiento elimina la necesidad de una histeroscopia diagnóstica en pacientes
cuyo sangrado es disfuncional.
40
Tal como se determinó en este estudio piloto, la adición de sonohisterografía con
infusión de solución salina puede distinguir de forma confiable a pacientes
perimenopáusicas que tienen hemorragia anormal disfuncional (sin anormalidad
anatómica) de aquellos que tienen endometrios engrosados globalmente o anomalías
focales.
Se propuso y se estudió un algoritmo clínico en un gran ensayo prospectivo de
mujeres perimenopáusicas que tenían sangrado anormal utilizando ultrasonografía
transvaginal sin contraste, seguido de sonohisterografía con infusión de solución
salina para pacientes seleccionados y luego sin muestreo endometrial, muestreo
endometrial no dirigido o muestreo endometrial visualmente dirigido según si el triage
basado en ultrasonografía no reveló anormalidad anatómica, endometrio engrosado
globalmente o anormalidades focales, respectivamente. En ese estudio, 280 pacientes
(65%) mostraron un eco endometrial fino, distinto, simétrico de 5 mm o menos en los
días 4 a 6, y se diagnosticó una hemorragia uterina disfuncional. Ciento cincuenta y
tres (35%) tenían sonohisterografía de infusión de solución salina. De estos
procedimientos, 44 (29%) se realizaron debido a la incapacidad para caracterizar y
medir adecuadamente el endometrio y 109 (71%) se realizaron para una medición
endometrial de 5 mm o más. (Esplndola A, 2013)
Sesenta y uno de esos pacientes tenían un grosor endometrial anterior y posterior
que era simétrico y de menos de 3 mm, compatible con sangrado uterino disfuncional.
Cincuenta y ocho pacientes (13%) tenían masas polipoides focales. que fueron
removidos histeroscópicamente y confirmados patológicamente. Veinte y dos
pacientes (5%) tenían miomas submucosos, aunque 148 (34%) tenían evidencia
41
clínica y ecográfica de fibromas. Diez pacientes tenían mediciones simétricas de capa
única de endometrio en la ecoesterografía con infusión de solución salina mayor de 3
mm (rango, 3-9 mm). De estos, el tipo histológico fue el endometrio proliferativo en 5
y el endometrio hiperplásico en 5. La sonohisterografía con infusión salina fue
técnicamente inadecuada en 2 pacientes que luego se sometieron a histeroscopia con
curetaje. La biopsia de oficina no dirigida sin imágenes potencialmente podría haber
pasado por alto el diagnóstico de lesiones focales tales como pólipos, miodes
submucosos e hiperplasia focal en hasta 80 pacientes (18%).
Con base en estos resultados, parece evidente que cualquier muestreo endometrial
"ciego" debe ser precedido por sonohisterografía con infusión de solución salina si el
grosor del endometrio es mayor de 5 mm. Se debe demostrar que un proceso es
simétricamente "pan uterino" o global para justificar un procedimiento a ciegas.
Cuando los cambios son focales (p. Ej., Pólipos, algunas hiperplasias, algunos
carcinomas), pueden apreciarse como tales con sonohisterografía de instilación fluida,
y luego deben realizarse biopsias dirigidas. En el estudio piloto, aunque 9 de 21
pacientes tenían evidencia ecográfica y clínica obvia de fibromas, solo 3 tenían un
componente submucoso. Seis de 21 tenían miomas intramurales-subserosos que
coexistían con sangrado uterino disfuncional. En el gran estudio prospectivo, 148 de
433 mujeres tenían miomas, pero solo 22 tenían un componente submucoso.
Por lo general, los pólipos son claramente discernibles, al igual que los miomas
submucosos. A veces, sin embargo, un pólipo de base amplia es difícil de distinguir
de un mioma submucoso. Esta distinción puede ser importante para el triage
preoperatorio, ya que un mioma submucoso verdaderamente pedunculado se
42
comporta más como un pólipo en términos de destreza y equipo necesarios para su
remoción en el quirófano, mientras que un pólipo de base amplia puede comportarse
más como un mioma y requerir capacidad resectoscópica.
Una evaluación confiable con ecografía requiere que el eco endometrial sea
homogéneo, que esté rodeado por una zona de unión hipoecogénica intacta, y que el
operador recuerde constantemente que la cavidad endometrial es una estructura
tridimensional. Este hecho puede explicar por qué Dijkhuzien y sus colegas tuvieron
cuatro casos que supuestamente midieron menos de 10 mm (algunos tan poco como
2 mm) pero mostraron pólipos en la histeroscopía. Tales casos subrayan la
importancia del carácter tridimensional de la cavidad endometrial y la propensión
ocasional del operador ecográfico para obtener un número limitado de vistas
bidimensionales y suponen que representan la cavidad endometrial completa.
Cualquier imagen ecográfica "congelada" no es más que una "instantánea"
bidimensional, y la falta de una reconstrucción meticulosa de los resultados de la
anatomía tridimensional es un error. (Rivero B, 2014)
El nuevo equipo de ultrasonido tridimensional puede eliminar errores que pueden
ocurrir cuando el operador no presta atención meticulosa a la recreación mental de la
anatomía tridimensional. Además, el uso del flujo de color o de la imagen de Doppler
de potencia para identificar el vaso alimentador central patognomónico de un pólipo
endometrial es una alternativa a la sonohisterografía en el diagnóstico de pólipos. Esta
metodología tuvo un valor predictivo positivo del 81,3% en el estudio de Timmerman y
colegas. (Tejada, 2015)
43
La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional fuera del útero.
Puede estar localizado en el ligamento ancho, el ovario, la trompa de Falopio, el
intestino, la vejiga o el fondo de saco posterior. La forma más localizada se conoce
como endometrioma, que se puede distinguir de un quiste hemorrágico cuando está
presente separado del ovario. Se pueden ver colecciones quísticas de productos de
sangre ecogénicos. A menudo, se observan niveles de residuos de fluidos. Sin
embargo, los requisitos de diagnóstico para la identificación de endometriomas con
US difieren entre los investigadores. Patel et al realizaron una revisión independiente
de las características de EE. UU. Para distinguir endometriomas y otras masas
anexiales y concluyeron que "la presencia de ecos internos difusos de bajo nivel es la
característica importante que ayuda a discriminar un endometrioma de otras lesiones"
y "características quísticas de EE. UU. (Definibles pared y aumento de la transmisión
acústica) no mejoró el rendimiento diagnóstico una vez que se reconocieron los ecos
difusos de bajo nivel ".
La adenomiosis es una afección relacionada en la que hay tejido endometrial
funcional dentro del miometrio. La apariencia de adenomiosis en los EE. UU. Incluye
quistes miometriales, áreas mal definidas de la ecomextura miometrial, ecometría
miometrial heterogénea y distorsionada y un útero globular o agrandado con asimetría.
(AGUDELO, 2014)
Los leiomiomas, que también se llaman fibromas, afectan a casi una cuarta parte
de las mujeres en edad reproductiva. Los leiomiomas son más prevalentes entre las
mujeres negras que entre las mujeres blancas. El síntoma más común es un sangrado
vaginal abundante. Dado que un leiomioma es una proliferación de músculo liso
44
rodeada por una pseudocápsula, los estrógenos sin oposición pueden acelerar su
crecimiento. Los leiomiomas se caracterizan por la capa que ocupan, ya sea
submucosa (o subendometrial), intramural dentro del miometrio o subserosal. Las
lesiones intramurales no involucran la cavidad endometrial, mientras que las lesiones
submucosas son intracavitarias y se detectan mejor con histerosonografía salina. Los
leiomiomas a menudo son heterogéneos en ecogenicidad y atenúan el sonido. Las
áreas hipoecoicas dentro de un leiomioma pueden representar degeneración quística.
(Báez PF, 2014)
La embolización de la arteria uterina es una terapia definitiva para el sangrado
incontrolable. Cuando los leiomiomas son desvascularizados, se someten a infarto con
la formación resultante de pequeñas burbujas de nitrógeno en el leiomioma. Estas
burbujas aparecen como focos ecogénicos punteados múltiples, dando al leiomioma
una apariencia moteada. Tranquart y cols. Observaron que la embolización de la
arteria uterina produjo "una marcada reducción en el tamaño de los miomas y la
desaparición de los intra-fibroides sin reducción en la vascularización uterina [que es]
bien representada por la ecografía".
La infección del tracto reproductivo femenino puede ser secundaria a la infección
ascendente de la vagina o el cuello uterino; extensión directa de abscesos
apendiculares, diverticulares o posquirúrgicos; o complicaciones puerperales o
postaborto. La diseminación hematógena es rara. La endometritis se puede detectar
con los EE. UU. El gas y el líquido a menudo se pueden identificar en una cavidad
endometrial engrosada. Vaginitis, erosiones cervicales y cervicitis pueden evaluarse
en el examen clínico pélvico. Las trompas de Falopio llenas de líquido, pio o
45
hidrosalpinx, están bien demostradas en los Estados Unidos. Los ecos de bajo nivel
se encuentran más comúnmente en pyosalpinx debido al mayor contenido de proteína
de los desechos dentro del tubo. En general, los tubos dilatados y serpentinos suelen
estar presentes, que pueden ser anecoicos o contener ecos de bajo nivel. En general,
se puede ver el tubo que va del ovario al útero. Esta entidad se puede complicar aún
más por un absceso tubo-ovárico, en el que se encuentra una apariencia multiloculada
del ovario, con loculi que contiene un fluido o detritus simple. La hiperemia del tejido
ovárico está típicamente presente. (Bourgeois F, 2015)
Un útero que ha tenidos múltiples procedimientos fisiológicos o patológicos (parto,
miomectomía, cesáreas, aborto, etc). A medida que el endometrio prolifera, no
siempre es una capa lisa y homogénea. La ecohisterografía se realiza mejor tan pronto
como sea posible después de que el ciclo de sangrado ha terminado cuando el
endometrio es tan delgado como lo será durante todo el mes. Las irregularidades
focales de otro tipo en el contorno del endometrio pueden confundirse con pólipos
pequeños o áreas focales de hiperplasia endometrial. Esto fue respaldado en un
estudio prospectivo ciego de Wolman y colegas en el que hubo una tasa de 27% de
falsos positivos en sonohisterografía realizada del día 16 al 28, mientras que no hubo
ninguno cuando el procedimiento se realizó antes del día 10.A veces, el paciente tiene
una hemorragia tan irregular que no puede decir cuál es la menstruación real. En tales
casos, puede ser útil utilizar un curso empírico de un progestágeno como
medroxiprogesterona acetato 10 mg al día durante 10 días como un "legrado médico"
y luego medir el tiempo de la evaluación ecográfica hasta el sangrado de extracción.
46
2.6 MARCO CONTEXTUAL
Existen múltiples estudios a nivel mundial sobre hemorragia uterina anormal. A
continuación, se presenta el análisis de las principales investigaciones más relevantes
sobre la enfermedad a nivel internacional y de Ecuador, según los archivos digitales
de Pubmed, Scielo, Medigraphic y Cochrane Library.
Un estudio realizado en un hospital de Juigalpa, Chontales de Nicaragua con el
objetivo de describir el abordaje que se ofrece a las pacientes con diagnóstico de
sangrado uterino anormal en pacientes ingresadas a la Unidad de Ginecología del
Hospital Regional Asunción, en el periodo de enero 2012-enero 2013, se utilizó una
muestra de 140 pacientes. El principal hallazgo por ecografía en el 27.3% de los casos
fue la miomatosis uterina. Además, el 53.5% se encontraba en edades menopausicas
de 35 a 55 años y el 33.5% habían utilizados hormonas previas antes de presentar el
sangrado (Dinarte I, 2015) En otro estudio realizado, en la ciudad de México sobre la
correlación ultrasonografica-histopatológica en el diagnóstico de la hemorragia uterina
anormal durante la perimenopausia, se estudió 75 pacientes, los diagnósticos
ultrasonográficos más frecuentes fueron: miomatosis uterina (42.7%) e Hiperplasia
endometrial (29.3%). El valor más alto de sensibilidad fue para Hiperplasia endometrial
(88.8%) y de especificidad (74.2%), el valor predictivo positivo de 32%, el valor
predictivo negativo de 98% (Bonilla B, 2013).
Medina K, describió el hallazgo ultrasonografico por vía transvaginal más frecuente
encontrado en las pacientes con hemorragia uterina anormal, en una clínica de Lima,
Peru en el 2014 en 50 mujeres entre 18 y 50 años. El hallazgo ultrasonografico más
47
frecuente fue el de útero sin alteraciones (74%). Mientras que el hallazgo patológico
más frecuente fue de mioma (10%). El grupo etario con mayor predominancia de H.U.A
fue el de 25-31 años (26%). En su mayoría mujeres de edad fértil entre 25 y 31 años,
multíparas (Medina K, 2015).Úrgiles M y Ureña O, determinaron las diferentes causas
del sangrado uterino anormal en mujeres de 35 a 50 años del departamento de gineco-
obstetricia del Hospital José Carrasco Arteaga de Cuenca en el periodo de junio-
diciembre del 2014. Los autores identificaron 178 casos, con una media de 43,47 años,
el principal diagnóstico fue hiperplasia endometrial (41%), seguido del Leiomioma
(36,7%), y el principal tratamiento fue: legrado (46,1%), seguida de histerectomía
(43,3%). La ultrasonografía fue el método diagnóstico más frecuentemente utilizado
(Úrgiles M y Ureña O, 2016).
Sánchez M, estableció la correlación entre los diagnósticos clínico, ecográfico e
histopatológico en 67 pacientes con sangrado uterino anormal, que acudieron al
servicio de Consulta externa del Hospital IESS Loja, entre enero a junio 2014. En la
comprobación diagnóstica se realizó ecosonografía y el estudio histopatológico
respectivo, encontrándose una media de correlación porcentual del 41,5% al
diagnóstico de hiperplasia endometrial, el 66,7% correspondió al pólipo endometrial.
La edad promedio de ellas fue de 52.2 años, el 71,6% casadas, con instrucción
superior el 58,2%, procedentes del área urbana en el 92,5%; los tratamientos recibidos
por los pacientes fueron el 59,7% con manejo clínico a base de AINES y terapia
hormonal, el 40,3% requirió manejo quirúrgico (Sánchez M, 2016).
48
2.7 MARCO CONCEPTUAL
Tabla 1. Marco conceptual.
CONCEPTO DEFINICION
Amenorrea Ausencia del sangrado menstrual.
Oligomenorrea Sangrado menstrual con uno o dos episodios
en un periodo de 90 días.
Sangrado menstrual frecuente Más de 4 episodios en un periodo de 90 días.
Sangrado menstrual abundante Perdida excesiva de sangrado menstrual
Sangrado menstrual prolongado Periodos menstruales que superan los 8 días
de duración.
Hemorragia menstrual abreviada Episodios de no más de 2 días de duración.
Sangrado intermenstrual
Episodios irregulares a menudo leves y
cortos, que ocurren entre periodos
menstruales.
Sangrado prolongado Episodios mayor a 10 días.
Sangrado frecuente Dos episodios en un periodo de 90 días.
Sangrado irregular Intervalos de sangrados mayor a 17 días.
49
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. LOCALIZACIÓN
El presente estudio se realizará en el cantón Guayaquil de la Provincia del Guayas,
región costa, Ecuador en el Hospital General Guasmo Sur, ubicado en la Av. Cacique
Tomalá y callejón Eloy Alfaro.
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del
Guayas. La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3'
y 2º17' de latitud sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está
compuesto por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil
constituye el más importante centro económico de la zona, siendo el que produce
mayores ingresos a todo el país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la
ciudad de Quito, capital de la República.
Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INEC) la ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes
3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
De enero hasta el 31 de diciembre del 2017.
50
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.4.1 UNIVERSO
El universo estuvo comprendido por un total de 1.056 pacientes atendidas en el
Hospital General Guasmo Sur en el área de consulta externa y emergencia durante el
periodo del 17 de enero hasta el 31 de diciembre del 2017.
3.4.2 MUESTRA
La muestra fue de tipo de tipo no probabilística y por conveniencia, que incluyó un
total de 100 pacientes con diagnóstico de hemorragia uterina anormal atendidas en el
área de consulta externa y emergencia que cumplieron con los criterios de inclusión y
exclusión durante el periodo de estudio.
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diagnóstico de hemorragia uterina anormal, durante el 1 enero
hasta el 31 diciembre del 2017.
Pacientes con edades comprendidas entre 40 a 60 años.
Pacientes con HUA diagnosticada por ecografía transvaginal
Pacientes con historia clínica completa.
51
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que no presentan diagnósticos de hemorragia uterina anormal
Pacientes que fueron atendidas fuera del periodo de estudio
Paciente con edades menor a 40 años y mayor a 60 años
Pacientes que no fueron diagnosticadas por medio de ecografía transvaginal.
Pacientes con historia clínica incompleta.
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Según la intervención del investigador fue de tipo estadístico, de enfoque cuantitativo.
Según la planificación de la toma de datos fue de tipo retrospectivo, porque tomó datos
que ya han sido previamente ingresados en las historias clínicas
Según el número de ocasiones en que se mide la variable de estudio fue de tipo
transversal, porque los datos se recogieron en una sola ocasión.
Según el número de variables de interés fue de tipo descriptivo-correlacional, porque
describe la frecuencia y porcentaje en que se encontraron cada una de las variables
analizadas.
Estudio de diseño no experimental porque no se manipularon las variables en el momento
de la investigación.
52
3.7 TECNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCION DE
DATOS
Se realizó este estudio utilizando encuestas para la recolección de datos de las
pacientes y revisión de historias clínicas de pacientes ingresadas con diagnóstico de
hemorragia uterina anormal. Los instrumentos utilizados fueron las historias clínicas
de los pacientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia, donde se describen los
antecedentes clínicos, clasificación, diagnóstico, evolución y protocolos clínicos-
quirúrgicos del Hospital General Guasmo Sur.
Se utilizó la observación indirecta, se elaboró una hoja de recolección de datos, la
cual se aplicó a cada historia clínica. Se utilizó las historias clínicas y hoja de epicrisis
de los pacientes, las cuales fueron elaboradas por los médicos de residentes de cada
servicio. Para realizar este estudio de investigación, se contó con los recursos
materiales bibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos necesarios para el
desarrollo y ejecución del mismo, entre los cuales usamos los siguientes:
Hoja o formulario de recolección de datos.
Para la recolección de la información se utilizó técnicas secundarias: análisis de
contenidos bibliográficos, lecturas científicas y revisión de historias clínicas.
Los equipos médicos utilizados por parte del investigador fueron: libreta de apuntes,
computador personal.
53
3.8 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Tabla 2. Operalizacion de variables
VARIABLE
INDEPENDIENTE DEFINICION INDICADORES DIMENSION VALORES FINALES
EDAD Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de
un individuo Años cumplidos CUALITATIVA
40-44 años 45-49 años 50-54 años 55-60 años
HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS
Son las características ecográficas que se
pueden visualizar durante el estudio. Imagen CUALITATIVA
-Miomas -Pólipos uterinos -Pólipos endometriales -Endometrio irregular -Ninguno
ALTERACIONES EN LA MENSTRUACION
Trastornos en el ritmo y frecuencia Tiempo CUALITATIVA
-Metrorragia -Hipermenorrea -Polimenorrea -Menorragia
VARIABLE
DEPENDIENTE DEFINICION INDICADORES DIMENSION INDICADORES
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Es el sangrado uterino que no se encuentra dentro de las parámetros normales de la
menstruación
Sangrado CUALITATIVA Diagnóstico clínico
VARIABLE INTERVINIENTE
DEFINICION INDICADORES DIMENSION INDICADORES
VOLUMEN DE SANGRADO UTERINO
Cantidad de sangrado que ha presentado la paciente
Frecuencia CUANTITATIVA -Leve ( 1-2 Paños) -Moderado ( 3-5 Paños)
-Grave ( +5 Paños)
54
3.8.2 SIGLAS
Tabla 3. Siglas y sus significados
SIGLAS SIGNIFICADO
HUA Hemorragia uterina anormal
FIGO Federación de Ginecología y Obstetricia
PALM Pólipo, Adenomatosis, Leiomioma y Malignidad(hiperplasia)
COEIN Coagulopatia, Disfunción ovulatoria, Endometrio y no clasificado (
iatrogénico)
PCEPS Cuadro de Evaluación de Pérdida de Sangre
SM Submucosa
VEGF Factor del Crecimiento Endotelial Vascular
FCFB Factor del Crecimiento Fibroblastico Básico
PDGF Factor del crecimiento derivado de plaquetas
TGFB Factor de crecimiento beta transformante
TV-USS Ecografía Transvaginal
EIN Neoplasia Intraepitelial Endometrial
RM Resonancia Magnética
TEV Tromboembolismo venoso
SOP Síndrome de Ovario Poliquístico
GnRH Hormona liberadora de gonadotropina
SERM Moduladores Selectivos del Receptor de Estrógenos
SPRM Moduladores Selectivos del Receptor de Estrógenos (continúa)
55
DIU Dispositivo Intrauterino
IMC Índice de Masa Corporal
ISS Infusión de Solución Salina
HSC Histerosonografía de Contraste
BE Biopsia Endometrial
HA Histeroscopia Ambulatoria
LNG-IUS Sistema Intrauterino de Levonorgestrel
NICE Instituto Nacional de Excelencia Clínica
SIM Sangrado Intermenstrual
EAU Embolizacion de la Arteria Uterina
56
3.9 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
El procesamiento de datos se realizó con la herramienta informática de Excel, para
lo cual se elaboró una tabla con cada variable de estudio y sus respectivas alternativas
de respuesta y al culminar este proceso se obtuvo la frecuencia y porcentajes.
Posteriormente se realizó los respectivos gráficos y tablas para su mejor
interpretación. De esta manera se facilitó el análisis de la información obtenida, que
permitió realizar las respectivas conclusiones y recomendaciones del caso.
Se utilizó estadística descriptiva e inferencial, además se empleó un nivel de
significancia del 95%. El procedimiento que se utilizó fue el siguiente: tabulación de
los datos según las variables establecidas, representación gráfica de los datos y
análisis de tablas y gráficos.
3.10 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Para la realización de esta investigación se contó con la autorización del director
del Hospital General Guasmo Sur. Respetando las normas y leyes establecidas en el
lugar de estudio, se desarrolló esta investigación para cooperar con la salud y el
derecho a la asistencia médica de las pacientes.
57
El presente estudio se clasificó como investigación sin riesgo, los datos obtenidos
se guardaron en anonimato y serán utilizados solo con fines investigativos, se llevó a
cabo mediante la revisión de historias clínicas de la base de datos de historias clínicas
del hospital y se contemplaron los siguientes principios éticos.
No maleficencia porque no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles
daño a los participantes en este estudio y Confidencialidad porque el estudio se
mantuvo la privacidad y el anonimato de los pacientes.
3.11 PRESUPUESTO
Autofinanciado
58
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el análisis de los datos recolectados se obtuvieron los siguientes resultados.
4.1 HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS
Fuente: Hospital General Guasmo Sur 2018. Autora: Sussy Kimberly Párraga Figueroa.
Interpretación: el hallazgo ultrasonográficos fueron los miomas uterinos en 49%,
posiblemente esto se debe a, que la sintomatología no es detectada a tiempo por falta
de controles ginecológicos o ausencia de sintomatología.
49%
35%
10%6%
HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS RELACIONADOS
A LA HUA
Miomas uterinos
Pólipos endometriales
Endometrio irregular
Ninguno
Figure 1:Hallazgos ultrasonográficos relacionados a la HUA.
59
4.2 GRUPO ETARIO
Fuente: Hospital General Guasmo Sur 2018. Autora: Sussy Kimberly Párraga Figueroa.
Interpretación: Se obtuvo con mayor frecuencia la hemorragia uterina anormal en
edades comprendidas de 50 a 54 años con un 43%, posiblemente esto se deba al
desbalance hormonal durante los inicios de la menopausia, o el uso continuo de
anticonceptivos hormonales a una paciente con antecedentes familiares de
miomectomía.
18%
25%43%
14%
EDADES DE HUA
40-44 años
45-49 años
50-54 años
55-60 años
Figure 2:. Frecuencia de edades en la HUA
60
4.3 RELACION ENTRE HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS Y EL
GRUPO ETARIO
Fuente: Hospital General Guasmo Sur 2018. Autora: Sussy Kimberly Párraga Figueroa.
Interpretación: Al analizar la relación entre grupo etario y hallazgos ultrasonográficos
se puede observar que un mayor porcentaje de miomas20% y pólipos uterinos 19%
fueron encontrados en mujeres de 50 a 54 años, mientras que endometrio irregular
4% se encontró en mujeres de 45 a 49 años.
0 10 20 30 40 50 60
MIOMA UTERINO
POLIPO ENDOMETRIAL
ENDOMETRIO IRREGULAR
SIN PATOLOGIA
RELACION ENTRE HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS
Y EL GRUPO ETARIO
40-44 años 45-49 años 50- 54 años 55-60 años
Figure 3. Relación entre hallazgos ultrasonográficos y el grupo etario.
61
4.4 ALTERACIONES MENSTRUALES IDENTIFICADAS COMO
ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.
Fuente: Hospital General Guasmo Sur 2018. Autora: Sussy Kimberly Párraga Figueroa.
Interpretación: el porcentaje más alto de alteraciones menstruales fue la metrorragia
en un 46%. Esto se debe a alteraciones menstruales debido a la menopausia o
también alguna patología que se diagnostique en el endometrio.
Metrorragia46%
Hipermenorrea15%
Polimenorrea22%
Menorragia17%
ALTERACIONES MENSTRUALES
Metrorragia
Hipermenorrea
Polimenorrea
Menorragia
Figure 4. Alteraciones menstruales identificadas como antecedente de hemorragia uterina anormal.
62
4.5 VOLUMEN DEL SANGRADO
Figure 5. Volumen de sangrado en pacientes con HUA.
Fuente: Hospital General Guasmo Sur 2018. Autora: Sussy Kimberly Párraga Figueroa.
Interpretación: Del total de pacientes, un gran porcentaje presento sangrado uterino
moderado (3 a 5 Paños), esto puede deberse a que el grosor del endometrio se reduce
provocando sangrado anormal, o por algún tumor de tejido semejante al endometrio
que cause sangrado anormal.
26%
59%
15%
VOLUMEN DEL SANGRADO
Leve (1-2 paños) Moderado (3 a 5 paños) Grave ( + de 5 paños)
63
4.2 DISCUSIÓN
Durante nuestro estudio el hallazgo ecográfico más frecuente fue la miomatosis
uterina en 49%, que difiere del estudio reportado por Dinarte I, en un hospital de
Ginecología de Juigalpa, Chontales de Nicaragua, en el periodo de enero 2012-enero
2013, donde el principal hallazgo por ecografía en el 27.3% de los casos fue la
miomatosis uterina, y lo reportado por Medina K. en una clínica de Lima, Perú en el
2014, donde la patología más frecuente fue de mioma uterino en un (10%).
Durante nuestro estudio de la hemorragia uterina anormal el grupo etario que más
frecuentemente presento complicaciones fue de 50 a 54 años en 43%, lo cual está
cercano al estudio realizado por Úrgiles M y Ureña O, donde determinaron diferentes
causas del sangrado uterino anormal en mujeres de 35 a 50 años con 41, sin
embarazo difiere de Medina K, quien describió que las pacientes con hemorragia
uterina anormal, en una clínica de Lima, Perú en el 2014, fueron de 41-56 años (26%).
Durante nuestro estudio de la hemorragia uterina anormal el hallazgo
ultrasonografico fue el mioma uterino en un 20%, seguido pólipo endometrial en un
19% en mujeres de 50 a 54 años. Durante el estudio realizado por Úrgiles M y Ureña
O, del departamento de gineco-obstetricia del Hospital José Carrasco Arteaga de
Cuenca en el periodo de junio-diciembre del 2014. Determinó que el principal
diagnóstico fue Leiomioma (36,7%) en mujeres de 35 a 50 años. seguido, Hiperplasia
endometrial (41%) en mujeres de 55 a 60 años lo cual difiere con nuestros resultados.
64
CONCLUSIONES
Luego del análisis de los resultados se obtienen las siguientes conclusiones:
1. El grupo etario con más casos de hemorragia uterina anormal está comprendido
en edades de 50 a 54 años con un porcentaje del 43% según el estudio
realizado.
2. El hallazgo patológico más frecuente en los casos de hemorragia uterina
anormal por ultrasonografía transvaginal fue el de mioma uterino con 49 %
seguido de pólipos endometriales 35%y endometrio regular con 10% de los
casos.
3. El hallazgo ultrasonográficos más frecuente según el grupo etario estuvo
comprendido entre las edades de 50 a 54 con 20%, pólipo endometrial con 19%
y endometrio regular en el 4%.
4. En la hemorragia uterina anormal, el porcentaje más alto de alteraciones
menstruales fue la metrorragia en un 46%. Y polimenorrea con el 22%. Del total
de pacientes del estudio con hemorragia uterina anormal, el 59% presento
sangrado uterino moderado (3 a 5 Paños).
5. Del total de pacientes del estudio con hemorragia uterina anormal, el 59%
presento sangrado uterino moderado (3 a 5 paños)
65
RECOMENDACIONES
1. Desarrollar programas de educación continua en las usuarias del Hospital
General Guasmo Sur para que tengan conocimientos sobre los riegos de salud
que ocasionan las hemorragias uterinas.
2. Fomentar la atención primaria de salud en las mujeres en edad reproductiva,
menopaúsicas y postmenopáusicas.
3. Continuar con estudios prospectivos para conocer las incidencias de las
hemorragias que afectan a la salud de la mujer y de la familia.
66
BIBLIOGRAFÍA
AGUDELO, L. E. (1 de enero de 2014). Enfoque Basado en Evidencias de Revision
Ssitematica. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL, 15(1), 68-79.
Alanis-Fuentes, J. Z.-C.-H. (2015). Sangrado uterino anormal. Ginecologia y
Obstetricia en la Menopausia, 15, 39 - 46.
Antonio Matías, L. A. (2015). Diagnóstico y tratamiento del sangrado anormal de
orígen no anatómico. Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de
Guías de Práctica Clínica.
Báez PF, D. B. (2014). Diagnóstico ultrasonográfico de las masas pélvicas
ginecológicas. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología, 40(4), 378-387.
Bonilla B. (2013). Correlación ultrasonografica-histopatológica en el diagnóstico de la
hemorragia uterina anormal durante la perimenopausia. . Tesis de grado.,
Universidad Veracruzana. , Facultad de Medicina. , México.
Bourgeois F, B. M. (2015). Obstetrics and Gynecology Recall (3ª edition ed.).
Baltimore, EE.UU: Lippincott Wlliams & Wilkins.
CALLEN, P. (2009). ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (5ta edicion
ed.). ELSEVIER CASTELLANO.
Dinarte I. (2015). Sangrado Uterino Anormal (SUA) en pacientes atendidas en el
servicio de Ginecología del Hospital Regional Asunción de Juigalpa, Chontales,
2012- 2013. . Tesis de grado. , Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
, Facultad de Ciencias Médicas., Nicaragua. .
67
Domínguez1, R. E. (13 de Noviembre de 2012). Servicio de Ginecologia y Obstetricia.
Hemorragia uterina anormal orgánica, 4, 15 a 22.
Esplndola A, K. K. (2013). Obstet Gynocol: Tratamiento de la hemorragia uterina
anormal y patología de la hlperplasia endometrial. Obstet Gynocol, 34, 717-737.
Gea M.T., H.-G. M.-M. (2011). Opinión de los usuarios sobre la calidad del Servicio de
Urgencias del Centro Médico-Quirúrgico del Hospital Virgen de las Nieves.
Calidad Asistencial.
Gibbs R, K. B. (2012). Obstetricia y Ginecología de Danforth. Capítulo 11: Hemorragia
uterina (10ª edición ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
Gori J, L. A. (2014). Ginecología de Gori. Capítulo 11: Hemorragia uterina (3ª edición
ed.). Buenos Aires, Argentina: El Ateneo.
Huertas M, F. J. (2008). Manual de Histeroscopía Diagnóstica y Quirúrgica. Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia. Barcelona - España: Editorial Glosa,
S.L.
Hutchinson, A. L. (2016). Anormal, Sangrado Uterino. Revista Clínica de la Escuela
de Medicina, 6(6). Obtenido de www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
JA., C. L. (2014). Williams Obstetric. (2. e. ed., Ed.) Hemorragia uterina anormal en la
mujer, enfoque básico.
José Alanís Fuentes, *. M. (mayo de 2007). Hallazgos histeroscópicos en pacientes
con sangrado genital. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, 75(5).
JoséLuisNeyro, C. (octubre de 2011). Clasificación y nomenclatura de las
alteraciones menstruales. Ginecologia y Obstetricia de Mexico, 75(10).
68
Keklikian G, B. T. (2011). Pólipos endometriales: su abordaje diagnóstico y
terapéutico mediante histeroscopía. Tesis de Grado, Sección Endoscopía
Ginecológica- Hospital Santojanni., División Ginecología. , Buenos Aires -
Argentina.
Medina K. (2015). Hallazgos ultrasonograficos por vía transvaginal mas frecuente
encontrado en las pacientes con hemorragia uterina anormal. Clínica Santa
Luzmila. Agosto-octubre 2014. . Tesis de grado. , Universidad Nacional Mayor
de San Marcos. , Facultad de Medicina. , Lima, Perú. .
Munro, M. G. (2011). La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal.
Revista del Climaterio, 15, 9 - 17.
Norlega-Rangel J, C.-M. V. (2015). Enfoque de la homorragia uterina anormal.
Ginecologia y Obstetricia, 8, 146-150.
Olivera, A. T. (2015). Hemorragia Uterina Anormal. Consejeria de Salud: Proceso de
Asistencial Integrado.
Pellicer A, H. J. (2012). Obstetricia y Ginecología. Guía de actuación. Capítulo 13:
Hemorragia uterina anormal (2ª edición ed., Vol. 2). Panamericana.
Ramírez FK, T. A. (2012). Diagnóstico ecográfico de mioma uterino en mujeres con
síntomas ginecológicos. MediSan.
Rivero B, G. M. (2014). Valor de la Histeroscopía en la Hiperplasia Endometrial con
atipias. Hospital Donostia., Departamentos de Obstetricia y Ginecología y de
Anatomía Patológica. . San Sebastián. España. : Publicado en Programa de
Obstetricia y Ginecología.
69
Sánchez M. (2016). Correlación clínica, ecográfica e histopatológica del sangrado
uterino anormal, en usuarias mayores de 40 anos, atendidas en el Hospital del
IESS Loja. Tesis de grado, Universidad Nacional de Loja, Área de la Salud
Humana. Postgrado de Ginecología y Obstetricia, Loja. Ecuador. .
Tejada, B. B. (2015). Correlacion con Ultrasonografia en el Diagnostico de la
Hemorragia Uterina Anormal durante la Menopausia. Universidad Veracruzana,
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 71. Mexico: Facultad de Medicina.
Úrgiles M y Ureña O. (2016). Causas de hemorragia uterina anormal en mujeres de
35 a 50 anos que acudieron al Departamento de Ginecología en el Hospital
José Carrasco Arteaga desde junio-diciembre del 2014. . Tesis de grado,
Universidad de Cuenca, Facultad de Ciencias Médicas, Cuenca.
Valenzuela Frías-Mendívil M, 2. L.-Z. (Noviembre de 2017). Correlación entre
hallazgos histeroscópicos y reportes histopatológicos en pacientes con
sangrado uterino anormal. servicio de Ginecología y Obstetricia, encargando de
la Clínica de Histeroscopia, 85(11), 748-754.
70
ANEXOS
71
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR DE GUAYAQUIL
TEMA: HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.
Numero HC: ............................ Nombres: ......................................
I. CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS
Edad: .......... años Fecha de nacimiento: ………………....
Lugar de residencia: .................... Lugar de procedencia: ………………….
Ocupación: .................................. Mes ingreso ……….
2. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquia: _________
Tipos de alteraciones menstruales: ____________________________
Menopausia: ___________________________
Historia de anticonceptivos: ___________
Volumen del sangrado: leve ( ) moderado ( ) grave ( )
II. HALLAZGOS DE ECOGRAFÍA-HISTOPATOLOGÍA
Tipo de hallazgos: ____________________________________
Hallazgos de patología: ________________________________