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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA (CASO CLINICO)
TEMA:
GINGIVECTOMIA DE LA ZONA ANTERIOR CON ELECTROCAUTERIO
ANTES DE UN TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
AUTORA:
KELLY ELIZABETH PROAÑO NEJER
TUTORA:
DRA BLANCA AZUSENA RODRIGUEZ OCHOA MSc
GUAYAQUIL, ABRIL, 2017.
ECUADOR
ii
APROBACIÓN DE LA TUTORA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: GINGIVECTOMIA DE LA ZONA ANTERIOR CON
ELECTROCAUTERIO ANTES DE UN TRATAMIENTO DE ORTODONCIA,
presentado por la Srta. KELLY ELIZABETH PROAÑO NEJER del cual he
sido su tutora, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para
la obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, 25 de Abril del 2017.
……………………………………………
DRA BLANCA AZUSENA RODRIGUEZ OCHOA
CI: 0904881760
iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, KELLY ELIZABETH PROAÑO NEJER con C.I. N° 0950414516, declaro
ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material
que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre
referenciado.
Guayaquil, 25 de Abril del 2017.
………………………………………………….
KELLY ELIZABETH PROAÑO NEJER
C.I. N° 0950414516
iv
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de grado previo a la obtención
del Título de Odontólogo/a es original y cumple con las exigencias
académicas de la Facultad De Odontología, por consiguiente, se aprueba.
Guayaquil, 25 de Abril del 2017.
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Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc. Dr. Julio Rosero Mendoza Esp.
Decano Gestor de Titulación
v
DEDICATORIA
A DIOS Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado
salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mis
padres por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, en toda mi educación,
tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente
mantenido a través del tiempo. Todo este trabajo ha sido posible gracias a
ellos. A mis hermanos que han sido mi fortaleza para seguir y luchar por
ellos. Mil palabras no bastarían para agradecerles su apoyo, su comprensión
este triunfo va por ustedes mi familia.
vi
AGRADECIMIENTO
A Dios porque sin el nada de esto sería posible.
A mi familia por ser el pilar más fundamental para que esto sea posible.
A mi segunda madre que siempre creyó en mí.
A mis tíos que siempre estaban dándome ánimos de superación.
A Marlon por su infinita ayuda y su amistad sincera
A mi tutora Blanca Rodríguez por compartir sus sabios conocimientos y
paciencia.
A los docentes que supieron guiarme con sus conocimientos para mi
superación y llegar con éxitos y cumplir mi objetivo.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr: Miguel Álvarez Avilés MSc
Decano de la Facultad de Odontología
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo:
GINGIVECTOMIA DE LA ZONA ANTERIOR CON ELECTROCAUTERIO
ANTES DE UN TRATAMIENTO DE ORTODONCIA, realizado como
requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad
de Guayaquil.
Guayaquil, 25 de Abril del 2017.
………………………………………………..
KELLY ELIZABETH PROAÑO NEJER
C.I. N°0950414516
viii
ÍNDICE GENERAL
PORTADA.………………………………………………………………………….....…….i
APROBACIÓN DE LA TUTORA ........................................................................................ ii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. iii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ............................................................................... iv
DEDICATORIA ..................................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................... vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................................ vii
ÍNDICE GENERAL ............................................................................................................ viii
ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS ....................................................................................... x
RESUMEN ........................................................................................................................... xi
ABSTRACT ......................................................................................................................... xii
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 1
2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 16
3. DESARROLLO DEL CASO .......................................................................................... 17
3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE .................................................................. 17
3.1.1. Identificación del paciente .............................................................................. 17
3.1.2. Motivo de consulta ........................................................................................... 17
3.1.3. Anamnesis ........................................................................................................ 17
3.2. ODONTOGRAMA ................................................................................................... 18
3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES ........................... 19
3.3.1. Fotos extraorales ............................................................................................. 19
3.3.2. Examen intraoral .............................................................................................. 21
3.3.3. Examen extraoral............................................................................................. 22
3.4. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 24
4. PRONÓSTICO ............................................................................................................... 25
5. PLAN DE TRATAMIENTO ............................................................................................ 26
ix
5.1. TRATAMIENTO ...................................................................................................... 26
5.2. FOTOS DEL TRATAMIENTO ............................................................................... 27
6. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 31
7. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 63
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 64
9. ANEXOS ......................................................................................................................... 67
x
ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS
Foto 1. Odontograma ...................................................................................18
Foto 2.Vista frontal .......................................................................................19
Foto 3.Vista lateral derecha ........................................................................20
Foto 4.Vista lateral izquierda ........................................................................21
Foto 5. Arcada superior ...............................................................................21
Foto 6. Arcada inferior .................................................................................22
Foto 7. Arcada frontal en oclusión ................................................................22
Foto 8. Arcada en oclusión derecha .............................................................23
Foto 9. Arcada en oclusión izquierda ...........................................................23
Foto 10. Anestesia 1 ...................................................................................27
Foto 11. Anestesia 2 ...................................................................................27
Foto 12. Recorte diente # 11 .......................................................................28
Foto 13. Recorte diente # 12 .......................................................................28
Foto 14. Recorte diente # 13 .......................................................................29
Foto 15. Recorte diente # 21 .......................................................................29
Foto 16. Recorte diente # 22 .......................................................................30
Foto 17. Recorte diente # 23 .......................................................................30
Foto 18. Consentimiento informado ............................................................67
Foto 19. Ficha clínica ..................................................................................68
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RESUMEN
La gingivectomía es una técnica quirúrgica periodontal receptiva, que puede
utilizarse en ciertos casos para aumentar la corona clínica y así mejorar la
estética del paciente. En la actualidad no sólo contamos con el método
quirúrgico convencional, sino también con técnicas como el láser y la
electrocirugía, los cuales se están utilizando cada vez en mayor proporción.
El objetivo del presente caso clínico fue realizar la gingivectomía de la zona
anterior con electrocauterio ya que la paciente desea realizarse un recorte
de encías para aplicarse un tratamiento de ortodoncia. La paciente no refiere
ningún problema de salud sistémica y no presentó complicaciones post-
operatorias. El tiempo de recuperación fue adecuado, el control de la
infección se lo realizó con antibióticos y el control posoperatorio se realizó a
los 10 días.
Palabras claves: tratamiento, gingivectomía, electrocauterio
xii
ABSTRACT
Gingivectomy is a receptive periodontal surgical technique, which can be
used in certain cases to increase the clinical crown and thus improve the
aesthetics of the patient. At present we not only have the conventional
surgical method, but also with techniques such as laser and electrosurgery,
which are being used in greater proportion. The aim of the present clinical
case was to perform gingivectomy of the anterior area with electrocauterium
since the patient wishes to perform a gingiva cut to apply an orthodontic
treatment. The patient did not report any systemic health problems and did
not present post-operative complications. Recovery time was adequate,
infection control was performed with antibiotics and postoperative control was
performed at 10 days.
Key words: treatment, gingivectomy, electrocautery
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1. INTRODUCCIÓN
La terapia periodontal puede ser clasificada en quirúrgica y no quirúrgica. El
tratamiento no quirúrgico incluye motivación del paciente, control de placa,
raspaje supra y subgingival, alisado radicular. La cirugía periodontal encierra
una serie de procedimientos quirúrgicos que buscan prevenir o corregir
defectos de origen anatómico, de desarrollo, traumáticos o inducidos por
placa bacteriana; que afectan a la encía, la mucosa o el hueso alveolar. Los
procedimientos de cirugía periodontal se utilizan para hacer aumentos
gingivales, coberturas radiculares, aumento de rebordes edéntulos,
tratamientos de frenillos, aumento y exposición de la corona clínica. (Lindhe
& Lang, 2009)
Los procedimientos quirúrgicos se clasifican en reconstructivos y de
eliminación (resectivas). Las dos técnicas quirúrgicas de eliminación más
usadas en la evolución de la terapia periodontal, son la cirugía incisional
(cirugía por colgajo) y la excisional (gingivoplastía/gingivectomía). (Lang &
Lindhe, 2009)
La cirugía excisional es la más simple y fácil de las técnicas. El
procedimiento quirúrgico no es complicado y los objetivos quirúrgicos que
nos proponemos se logran con facilidad. (Lang & Lindhe, 2009)
Concepto
El término gingivectomía significa resección de la encía. Esta consiste en el
procedimiento quirúrgico de excisión y eliminación de tejido gingival. Su
finalidad es eliminar la pared blanda de la bolsa para disminuir su
profundidad y proporcionar visibilidad y acceso necesarios para eliminar los
irritantes locales. Es necesario que la encía sea lo suficientemente amplia
para que el corte de una parte de ella deje una zona funcionalmente
adecuada. Por esta razón no se recomienda esta técnica en pacientes que
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presentan poca encía insertada para no correr el riesgo de eliminar toda la
encía remanente. (Carranza & Newman, 2003)
Indicaciones
La gingivectomía tiene su especial indicación en el tratamiento de sobre
crecimientos gingivales de cualquier índole, siempre y cuando se disponga
de la suficiente cantidad de encía insertada, ya que se corre el riesgo de
eliminar toda la encía remanente, cuando las bolsas se extienden más allá
de la línea mucogingival. (Carranza & Newman, 2003)
Este procedimiento se puede utilizar para eliminar bolsas supra óseas,
agrandamientos fibrosos o edematosos de la encía, transformación de
márgenes redondeados o engrosados en la forma ideal, o abscesos
periodontales supra óseos, mala higiene oral, cuando el paciente se queja
de sensibilidad dental antes de la cirugía y en situaciones donde se requiere
remodelado óseo; es ideal para aumentar la corona clínica, superar los
problemas de sonrisas con demasiadas encías, exposición de los tejidos
dentarios sanos, cuando la pérdida ósea es horizontal y no se precisa cirugía
ósea y en áreas de acceso limitado. (Mueller, 2006)
Además, se puede usar para devolverle la forma adecuada a contornos
gingivales anormales tales como cráteres gingivales e hiperplasias
gingivales. En estos casos también se puede llamar gingivoplastia, y se
limita al remodelamiento quirúrgico de la pared externa de la bolsa
periodontal que se refiere al adelgazamiento de tejidos en ausencia de
bolsa. (Mueller, 2006)
Contraindicaciones
La gingivectomía no presenta una contraindicación específica, pero como
toda medida cruenta se someterá a las consideraciones y requerimientos
propios de la cirugía, debiendo estrecharse los cuidados en pacientes con
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problemas de coagulación o aquellos que precisan profilaxis antibiótica.
(Malkoc, Buyukyilmaz, Gelgor, & Gursel, 2014)
Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones
para los procedimientos de tratamientos alternativos. (Malkoc, Buyukyilmaz,
Gelgor, & Gursel, 2014)
-Encía adherida estrecha o inexistente (menos de 2 mm.). Es decir, cuando
se compromete a toda la encía adherida. Si una incisión la iniciamos
apicalmente a la unión mucogingival, toda la encía adherida será removida.
El resultado será que el margen libre de la encía cicatrizará, consistiendo en
mucosa alveolar, la cual podrá fácilmente ser traumatizada y puede ser más
susceptible a alteraciones periodontales en el futuro.
-Presencia de bolsas infraóseas. Es cuando nuestra excisión no la podemos
llevar hasta el fondo de la bolsa, porque la base de la bolsa se encuentra
apical al margen óseo.
-Engrosamiento protuberante del margen óseo con riesgo de exposición
quirúrgica.
-Situaciones en las cuales el fondo de la bolsa se encuentra apical respecto
a la unión mucogingival. En este caso, el tejido que circunda al diente no
permite una angulación apropiada.
La incisión, no puede llevarse a cabo con la angulación correcta, porque el
fondo del vestíbulo no es lo suficientemente profundo.
-Cuando la incisión puede crear una herida muy extensa en el paladar.
La incisión mostrada va a crear una herida muy extensa, que tendrá como
resultado un periodo doloroso y una cicatrización muy retardada. Cuando el
paladar es profundo, se puede llevar a cabo una gingivectomía sin
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problemas, pero si el paladar es plano, se producen, debido al corte en bisel,
heridas abiertas que ocupan un área extensa y curan muy lentamente.
-Situaciones donde se requiere remodelado óseo o injerto óseo, en las
cuales el tratamiento de elección sería un colgajo.
-Distancia de la cresta ósea a la encía marginal menor o igual a 3 mm, ya
que se estaría invadiendo el espacio biológico, y este procedimiento no
permite realizar resección ósea. La invasión del espacio biológico provocará
una reacción inflamatoria como reacción del organismo para reestablecer
dicho espacio biológico. Causas más comunes del fracaso del tratamiento de
gingivectomía).
-Cuando el paciente se queja de sensibilidad dental antes de la cirugía
Técnicas
La técnica de gingivectomía/gingivoplastía se puede realizar mediante
bisturíes, electrodos, rayos láser o sustancias químicas. (Carranza &
Newman, 2003)
a) Técnica quirúrgica convencional
b) Técnica electroquirúrgica
c) Técnica láser
d) Técnica quimioquirúrgica
a) Técnica quirúrgica convencional:
La gingivectomía quirúrgica convencional consta de los siguientes pasos
(Malkoc, Buyukyilmaz, Gelgor, & Gursel, 2014):
Aprestamiento:
Instrumental:
- Equipo de examen
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- Sonda periodontal
- Pinza Crane-Kaplan
- Bisturí de Kirkland 15/16
- Bisturí de Orban ½
- Tijeras para encía Goldman-Fox (curvas)
- Espátula para cemento
- Curetas Gracey
El afilado impecable de los instrumentos es más importante que su diseño o
su marca. Los bisturís de gingivectomía deben afilarse antes de cada
operación (piedra de Arkansas). Esta condición indispensable sólo se puede
obviar cuando se utilizan instrumentos con hojas desechables. (Carranza &
Newman, 2003)
Materiales:
- Apósito periodontal (Cemento quirúrgico)
- Vaselina
Aislamiento extraoral: Con una gasa embebida en alcohol realizar
desinfección extraoral del paciente, y luego, proseguir con la colocación del
campo fenestrado para el paciente.
Anestesia local: Troncular o infiltrativa
Aislamiento intraoral: Con rollos de gasa, retirando así la mucina salival.
Pasos propios de la técnica:
Paso 1: Medición de la profundidad de la bolsa y marcado de puntos
sangrantes.
Después de lograr una apropiada anestesia local, se mide la profundidad de
la(s) bolsa(s), en 6 puntos por cada diente (3 puntos por vestibular, y por
lingual). Se debe tener presente que es una medición clínica, por lo tanto, el
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extremo de la sonda llega hasta las primeras fibras colágenas sanas.
(Carranza & Newman, 2003)
Luego, se procede a realizar el marcado de los puntos sangrantes,
trasladando la medida de la bolsa a la superficie externa gingival, midiendo
desde el margen gingival y restando 0.5 mm. Este paso se puede realizar
con una pinza Crane-Kaplan o con una pinza de algodón y una sonda
periodontal. (Mueller, 2006)
En el caso de utilizar la sonda periodontal, se cambia la sonda de dirección,
colocándola en forma perpendicular a la superficie dentaria y se introduce en
la gíngiva. (Mueller, 2006)
Se tendrá entonces, 3 puntos sangrantes por vestibular, y 3 por lingual, a la
altura de la base de la(s) bolsa(s). La pinza Crane-Kaplan nos permite
realizar un trabajo con gran precisión; sobre todo es muy útil cuando la
profundidad de las bolsas es muy variable. (Mueller, 2006)
Paso 2: Incisión inicial (a bisel externo)
Es recomendable utilizar un bisturí bien afilado, diseñado para este tipo de
incisión, como el de Kirkland #15 o #16. La angulación de la incisión será
aproximadamente de 45º en relación al eje mayor del diente. También es
posible el uso de un bisturí Nº 12 o Nº 15. Se debe iniciar la incisión apical a
los puntos sangrantes, de tal forma que el bisturí llegue al diente hasta el
fondo de la bolsa como nos lo marcan los puntos sangrantes, es decir, la
incisión debe pasar entre el punto sangrante previamente marcado y la
cresta ósea. La incisión tendrá una mayor inclinación en la medida en que la
pared blanda de la bolsa sea más gruesa. (Mueller, 2006)
Se debe presionar firmemente y asegurarse de que la incisión esté cortando
hasta la superficie del diente. Luego, se debe mover lateralmente, de tal
forma que incida toda el área seleccionada para esta cirugía,
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describiendo un arco con la punta del bisturí. Debe procurarse que la
incisión sea lo más posible. Nunca debe realizarse en un solo trazo, debido
a las características fibrosas de la encía. (Mueller, 2006)
Paso 3: Incisión interproximal
Tiene como finalidad eliminar el núcleo de la papila interproximal,
separándolo de la base de tejido conectivo que cubre la cresta ósea. Se
debe evitar ya que esto puede ocasionar una curación más lenta. (Mueller,
2006)
Se debe utilizar un bisturí en forma de daga (Ej: bisturí de Orban, Sanders,
Back); además puede utilizarse tijeras para encías (Goldman-Fox). Debe
seguir la incisión inicial a 45º. (Mueller, 2006)
Paso 4: Remoción del tejido incidido
Se debe emplear curetas Gracey, azadas o pinzas quirúrgicas para remover
todo el tejido incidido.
El collar ya eliminado, permite el acceso a la superficie radicular para
instrumentarla.
Paso 5: Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa.
El raspado es la instrumentación cuidadosa de la superficie dentaria, con el
propósito de remover todos los depósitos, calcificados o no, para crear una
superficie biológicamente limpia y clínicamente suave. (Mueller, 2006;
Carranza & Newman, 2003)
El alisado es la instrumentación de la superficie radicular con el propósito no
sólo de alisarla, sino también de eliminar el cemento reblandecido e
infectado, dejándolo libre de endotoxinas para crear una superficie
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biológicamente apta para la curación de los tejidos periodontales. (Mueller,
2006)
Incluso con el más cuidadoso raspado durante el tratamiento inicial, en las
bolsas/pseudobolsas pueden quedar restos de placa y cálculo, que ahora se
hacen visibles.
Se debe utilizar instrumentos apropiados para el raspado y alisado radicular,
como las curetas Gracey, que nos den la seguridad de remover de las
superficies radiculares, todos los cálculos y haber alisado las mismas. Ésta
es la parte más importante de todo el procedimiento. El desbridamiento
meticuloso de toda la superficie radicular es esencial para tener éxito y crear
así una superficie bioaceptable para la encía de nueva formación y el epitelio
de unión. (Mueller, 2006)
Una instrumentación traumática en forma indiscriminada puede ocasionar
que la inserción epitelial tome una posición más apical después de haber
cicatrizado los tejidos.
Paso 6: Recontorneado/Biselado
Su finalidad es adelgazar el margen gingival, para que tenga la anatomía
más próxima a la encía normal, esto es, biselada y terminada en filo de
cuchillo. Este paso además permitirá una mejora en el control de la placa.
(Mueller, 2006)
Se puede utilizar un bisturí de Kirkland bien afilado, así como tijeras para
encía (Goldman-Fox), para:
- Acentuar los surcos interproximales
- Recontornear la superficie de nuestra incisión hasta donde se requiera, a
fin de dejar una angulación de 45º
- Remover restos titulares
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El bisturí de Kirkland actúa como si con el borde se raspara o desgastara la
encía, para crear una superficie biselada.
La tijera para encías Goldman-Fox crea el bisel cortando el grosor de la
encía.
Paso 7: Colocación del apósito periodontal
En la mayor parte de los casos, después de terminar los procedimientos
periodontales quirúrgicos, el área se cubre con un apósito quirúrgico.
(Mueller, 2006; Lang & Lindhe, 2009)
Moldee el apósito periodontal, haciendo un rollo de un espesor de aprox. 3, 4
mm. de diámetro, lo suficientemente largo para cubrir toda el área de la
herida (en el caso de los apósitos periodontales en pasta). Coloque el
apósito sobre la superficie de la herida y presione interproximalmente con
una gasa húmeda, sostenida entre sus dedos. Elimine el excedente del
apósito y asegúrese de que los bordes no estén sobreextendidos en el área
móvil de la mucosa, ni cercano a las caras oclusales. (Mueller, 2006)
Este apósito se deja cubriendo la herida por 7 a 10 días, y según el juicio del
clínico, se puede reemplazar.
Paso 8: Retiro del apósito y limpieza de dientes
Al cabo de 7 días se efectúa una cuidadosa limpieza con una copa de goma
y pasta abrasiva muy fina. La superficie de la herida se lava con HO y un
aerosol suave. El paciente puede reanudar cuidadosamente la higiene oral.
(Mueller, 2006)
Cirugía combinada:
En un mismo campo quirúrgico también puede estar indicado un
procedimiento quirúrgico vestibular distinto al realizado por la cara lingual. La
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imposibilidad de desplazar un colgajo palatino hacia la posición apical
(eliminación de la bolsa) a causa de su firme consistencia hace necesaria en
ocasiones la combinación de la gingivectomía (por la zona lingual) y la
realización del colgajo (por la zona vestibular). También es posible practicar
una gingivectomía, por ejemplo, por la zona palatina, de una parte, de la
bolsa y elevar adicionalmente un colgajo en el mismo lugar. (Carranza &
Newman, 2003)
A la izquierda: Incisión paramarginal vestibular (incisión a bisel interno);
gingivectomía (a bisel externo) por la zona lingual.
En el centro: Formación de colgajo por la zona vestibular, pequeña
osteoplastía (área rayada); por la zona lingual, adicionalmente, formación de
colgajo tras la gingivectomía.
A la derecha: Cierre de la herida con suturas individuales. La herida de
gingivectomía de la cara lingual se deja al descubierto para su epitelización
secundaria.
b. Técnica electroquirúrgica
Esta técnica está indicada principalmente en la gingivoplastía y para el
modelado fino (suavizado del canto tras la gingivectomía, descubrimiento de
márgenes de reconstrucción). (Babaji, Singh, Chaurasia, & Jawale, 2014)
c. Técnica láser
Los lásers utilizados con mayor frecuencia en odontología son el de dióxido
de carbono (CO) y los lásers de diodo (Nd YAG, Er YAG). El láser de CO se
emplea para la escisión de proliferaciones gingivales, aunque la cicatrización
se retrasa cuando se compara con la cicatrización secundaria a la
gingivectomía con bisturí común. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)
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La cirugía con láser de CO para el tratamiento periodontal es usualmente
realizada con una potencia entre 5 y 10 W.
La cirugía con láser Er YAG para el tratamiento periodontal es usualmente
realizado con una energía de 50-350 mJ y una frecuencia de 1-10 Hz. El
láser Nd YAG es utilizado frecuentemente con una potencia de 3-8 W y una
frecuencia de 50 Hz para el tratamiento de gingivectomía. En el caso de
realizar sólo una gingivoplastía, el láser NdYAG debe trabajar con una
potencia de 4 W y una frecuencia de 50 Hz. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)
Esta técnica requiere medidas de precaución para no reflejarlo en las
superficies de los instrumentos, lo que podría lesionar los tejidos contiguos y
los ojos del operador. Es recomendable además el uso de gafas protectoras
por el operador y el paciente. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)
En el caso de la gingivectomía, el suministro del rayo se mantiene en leve
contacto con el tejido. Después de activar el láser, se debe pasar
suavemente sobre el tejido y tener cuidado de no ejercer presión sobre el
mismo. Cada movimiento sobre el tejido elimina una sola capa. Si se desea
eliminar una papila hiperplásica, se debe aplicar el rayo láser sobre la
superficie del punto que se desea preservar. En caso de que el paciente
presente dolor, puede aplicarse anestesia tópica. (Funde, Dixit, & Pimpale,
2015)
La gingivectomía láser entonces puede ser particularmente útil en pacientes
con terapia anticoagulante o en aquellos que tienen alteraciones
hemostáticas. (Millar, Louca, & Davies, 2006)
El tratamiento con láser en los tejidos blandos orales protege el tejido
subyacente. La actividad mitótica empieza desde el tejido conectivo que ha
recibido la gingivectomía láser y por lo tanto se requiere más tiempo para
que se manifieste el agrandamiento gingival (recidiva), si la comparamos con
la gingivectomía convencional. (Millar, Louca, & Davies, 2006)
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d. Técnica quimioquirúrgica
En el pasado se ha descrito varias técnicas con el empleo de sustancias
químicas como el paraformaldehído al 5% o el hidróxido de potasio para
eliminar la encía, pero no se usan en la actualidad, ya que esta técnica tiene
las siguientes desventajas (Carranza & Newman, 2003):
- No se puede regular su profundidad de acción, y, en consecuencia, puede
lesionarse el tejido insertado sano subyacente.
- No es posible llevar a cabo con eficacia el remodelado gingival.
- La epitelización y reformación del epitelio de unión y el restablecimiento del
sistema de fibras de la cresta alveolar son más lentas en las heridas
gingivales tratadas de manera química que las producidas por un bisturí.
Cuidados postoperatorios y complicaciones.
No se empleará el bisturí eléctrico en pacientes portadores de marcapasos,
ni en pacientes hemofílicos. A los pocos días comienza una reepitelizacón
desde los bordes de la herida hacía el centro de la misma, completándose la
epitelización entre la primera y segunda semana. La completa normalidad
histológica se alcanza a partir del primer mes. (Lang & Lindhe, 2009)
El paciente debe realizar enjuagues bucales para evitar la infección
postoperatoria, 2 veces al día con solución de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %,
hasta que sea posible realizar las medidas normales de higiene oral. (Lang &
Lindhe, 2009)
Otra opción disponible son las férulas con gel de Clorhexidina, sobre todo
para los pacientes que son incapaces de efectuar una limpieza mecánica de
los dientes debido al dolor. Consiste en un sistema de 2 férulas que son
llenadas con gel de Clorhexidina al 1 %, y deben ser utilizadas cada noche
durante treinta minutos. De este modo se logra evitar la formación de placa
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y, por consiguiente, disminuir la probabilidad de recidiva. (Carranza &
Newman, 2003)
El paciente debe cumplir ciertos acuerdos post-operatorios. Se debe explicar
al paciente la función del apósito. Además, se le debe dar instrucciones por
escrito, que describan las acciones y medidas necesarias (Carranza &
Newman, 2003):
- No use objetos que puedan remover el apósito.
- En caso de caída accidental del apósito en los primeros 3 días, debe
acudir a su dentista a la brevedad posible para su reposición.
- Tomar analgésicos c/ 6 horas.
- No cítricos.
- No fume.
- No ingiera bebidas alcohólicas.
- Realice el cepillado normal, excepto en la zona operada.
- Colocar hielo externo en la zona operada durante 5 minutos y
descansar 10 minutos, por un lapso de 2 a 6 horas.
1er control: El apósito quirúrgico es retirado después de 1 semana.
- Al sustraer el apósito, luego de una gingivectomía, es común encontrar que
la superficie cortada se cubre con una red friable de epitelio nuevo, la cual
no debe tocarse. Si no se eliminaron por completo los cálculos, persisten las
protuberancias rojas esféricas del tejido de granulación. El tejido de
granulación se retira con una cureta y se exponen los cálculos para
eliminarlos y alisar la raíz. La remoción de tejido de granulación sin
eliminación de los cálculos propicia la recidiva. Se debe limpiar la zona con
una gasa embebida en agua oxigenada y luego se debe retirar el cemento.
Luego, se debe irrigar con agua destilada o suero. (Carranza & Newman,
2003)
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- Por lo general, se vuelve a aplicar un apósito quirúrgico, es decir, en el
caso de que la epitelización y reparación sea lenta o se presente dolor
debido a la larga duración de la cirugía. (Carranza & Newman, 2003)
2do control: A los 14 días, se retira el apósito y se limpia la zona intervenida
con solución acuosa de Clorhexidina. En esa misma cita se puede realizar
un pulido de los dientes, así como topicaciones con flúor gel neutro.
3er control: A los 21 días, se debe realizar un control de placa bacteriana
con sustancia reveladora, realizando el respectivo sondaje de la zona.
En general, el paciente debe evitar exigencias corporales, así como una
excesiva exposición al sol. El sitio intervenido debe ser estabilizado. El
apósito periodontal debe ser removido, como ya se ha mencionado, a los 7-
10 días después de la intervención. A partir de allí, un cuidadoso cepillado
puede ser iniciado. (Mueller, 2006)
En la primera semana puede presentarse de forma ocasional hemorragia,
dolor, sensibilidad, hinchazón o sensación de debilidad. En el caso de que el
paciente presente hemorragia, se debe retirar el cemento y localizar el punto
sangrante. (Mueller, 2006)
Luego, se anestesia y se raspa la zona; puede que haya restos de cálculos o
tejido que no haya sido adecuadamente limpiado; entonces, se lava y se
hace compresión; a continuación, se coloca nuevamente el cemento
quirúrgico. En caso de que el paciente presente dolor, el cual puede ser
debido a que el cemento se colocó muy sobreextendido o porque se ha
producido una infección, se debe retirar el cemento y corregir la causa. Se
aplica nuevamente el cemento quirúrgico y es probable la indicación de un
antibiótico. La hinchazón en algunos casos es un signo propio de la cirugía.
La sensación de debilidad se puede presentar 24 horas luego de la cirugía,
como una reacción general a la bacteremia transitoria. (Mueller, 2006; Rossi,
2004)
15
Después de estas medidas post-operatorias, es importante que durante la
subsecuente maduración de los tejidos, se prevea un repetido control de la
curación por varios meses: el área de la cirugía debe ser observada cada 4
semanas, limpiada profesionalmente, y se debe monitorear el control de
placa llevado a cabo por el paciente. (Rossi, 2004)
16
2. OBJETIVO
Realizar gingivectomía de la zona anterior con electrocauterio antes de un
tratamiento de ortodoncia.
17
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
3.1.1. Identificación del paciente
Apellidos: Benítez Reyes
Nombres: Jharlyne
No De Historia Clínica: 94275
Fecha De Nacimiento: 13/04/1998
Edad: 18
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
Dirección: Duran mzQ Solar 21
Ocupación: Estudiante
3.1.2. Motivo de consulta
Molestia sonrisa gingival paciente refiere que desea realizarse un recorte de
encías para así aplicarse tratamiento de ortodoncia.
3.1.3. Anamnesis
Interrogatorio por sistemas:
Sistema Respiratorio: Normal
Sistema Cardiovascular: Normal
Sistema Digestivo: Normal
Examen físico general y clínico:
- Enfermedad o problema actual: No refiere
- Antecedentes personales: No refiere
18
- Signos vitales: presión arterial: 120/80 mg/Hg; frecuencia cardiaca: 80
ppm; temperatura: 36º C; frecuencia respiratoria: 18 ppm
Examen físico segmentario:
- Asimetría facial: Normal
- Tercios faciales: Normal
- ATM: Normal
- Cuello: Normal
3.2. ODONTOGRAMA
Foto 1. Odontograma
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
El examen clínico dental lo registramos en el odontograma, obteniendo los
siguientes datos:
- Caries en las piezas 24,34,37,44 y 47
19
3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES
3.3.1. Fotos extraorales
Foto 2.Vista frontal
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
20
Foto 3.Vista lateral derecha
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
21
Foto 4.Vista lateral izquierda
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
3.3.2. Examen intraoral
Foto 5. Arcada superior
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
22
Foto 6. Arcada inferior
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
3.3.3. Examen extraoral
Foto 7. Arcada frontal en oclusión
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
23
Foto 8. Arcada en oclusión derecha
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 9. Arcada en oclusión izquierda
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
24
Foto 10. Radiografías panorámicas
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
3.4. DIAGNÓSTICO
Paciente femenino de 18 años de edad de estado civil soltera, acude a la
consulta porque presenta molestia en sonrisa gingival y desea realizarse un
recorte de encías para aplicarse un tratamiento de ortodoncia. No refiere
antecedentes patológicos personales. Sistema Respiratorio: Normal,
Sistema Cardiovascular: normal, sistema digestivo: normal, sistema
nervioso: normal. temperatura: 36º C. frecuencia respiratoria: 18 ppm,
frecuencia cardiaca: 80 ppm; presión arterial: 120/ 80 mg/Hg. No presenta
asimetría facial, tono muscular normal, ausencia de ganglios inflamados y
ATM: normal. Con caries en las piezas 24, 34, 44 y 47, restauraciones
defectuosas y agrandamiento gingival.
25
4. PRONÓSTICO
El pronóstico de la paciente es favorable para la realización de la
gingivectomía de la zona anterior ya que la misma no remite ningún
problema de salud sistémica y cuenta con la radiografía para el diagnóstico y
tratamiento adecuados.
26
5. PLAN DE TRATAMIENTO
La paciente realizo enjuagues bucales para evitar la infección
postoperatoria, 2 veces al día con solución de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %,
hasta que sea posible realizar las medidas normales de higiene oral.
5.1. TRATAMIENTO
La paciente estuvo tomando analgésicos c/d 6 horas
Se colocó hielo externo en la zona operada durante 5 minutos
27
5.2. FOTOS DEL TRATAMIENTO
Foto 10. Anestesia 1
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 11. Anestesia 2
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
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Foto 12. Recorte diente # 11
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 13. Recorte diente # 12
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
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Foto 14. Recorte diente # 13
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 15. Recorte diente # 21
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
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Foto 16. Recorte diente # 22
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 17. Recorte diente # 23
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
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6. DISCUSIÓN
En un estudio realizado por Martínez, 2012 se reporta un caso clínico de un
paciente femenino de 28 años de edad que refiere inconformidad estética
por agrandamiento gingival. Se realizó una gingivectomía con electrobisturí
reduciendo una actividad coagulante simultánea, evitando así el sangrado
posterior. El procedimiento se realizó bajo anestesia local con lidocaína al
2% y epinefrina 1:800000. Se obtuvieron excelentes resultados estéticos en
el tratamiento y en su evolución. La paciente asistió a consulta 10 días
después de realizada la cirugía y se observó una buena cicatrización y
notable mejoría de la encía. (Martínez, Herrera, & Díaz, 2012)
En el 2015, Funde y col; publican un reporte de caso en el que se informa de
un paciente masculino de 46 años de edad que acude al Departamento de
Periodoncia “Nair Hospital College” en Mumbai con encías hinchadas y
sangrantes, con un sobrecrecimiento gingival. La investigación concluyó que
la modalidad de tratamiento con láser y el electrocauterio son superiores al
bisturí en relación a la hemostasia, pero también presentan desventajas
como el daño térmico, la habilidad del operador y mayor costo; sin embargo,
son una alternativa viable en procedimientos quirúrgicos rutinarios como la
gingivectomía. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)
32
1. INTRODUCCIÓN
La terapia periodontal puede ser tipificada en quirúrgica y no quirúrgica. El
procedimiento no quirúrgico incluye motivar al paciente, afinado radicular,
controlar la placa, raspaje supra y subgingival. La cirugía periodontal
engloba métodos operatorios que permiten alertarnos y arreglar fallos
anatómicos, de desarrollo, traumáticos o provocados por placa bacteriana;
que afectan a la mucosa, encía, o el hueso alveolar. Las técnicas de
disección periodontal son utilizadas para hacer ampliaciones gingivales,
ampliación de rebordes edéntulos, coberturas radiculares, tratamientos de
frenillos, ampliación y exhibición de la corona clínica. (Lindhe & Lang, 2009)
Las técnicas quirúrgicas se clasifican en reconstructivos y de eliminación
(resectivas). Las dos técnicas quirúrgicas de eliminación más usadas en el
progreso de la terpaia periodontal, son la cirugía incisional (cirugía por
colgajo) y la excisional (gingivoplastía/gingivectomía). (Lang & Lindhe, 2009)
La cirugía excisional es la más simple y fácil de las técnicas., constituye un
proceso sencillo, y que logra fácilmente los objetivos presentados. (Lang &
Lindhe, 2009)
Concepto
El término gingivectomía significa resección de la encía. Esta consiste en un
proceso operatorio donde se realiza una excisión, eliminándose el tejido
gingival. El propósito es separar la pared blanda de la bolsa con el objetivo
de reducir la hondura, hacer que sea visible y facilitarnos el camino preciso
que nos permita separar los irritantes locales. Es ineludible ampliar la encía,
lo suficiente para que se deje una zona fundacional lo más adecuada
posible. De aquí no se deba correr el riesgo de eliminar toda la encía
remanente, por lo que el procedimiento no es recomendado en personas que
tienen escasa encía insertada. (Carranza & Newman, 2003)
33
Indicaciones
La gingivectomía tiene su especial indicación para tratar crecimientos
gingivales de cualquier índole, siempre y cuando se disponga de la suficiente
cantidad de encía insertada, ya que es riesgoso separar toda la mucosa
remanente, cuando las bolsas se extienden por delante de la línea.
(Carranza & Newman, 2003)
Esta técnica se puede utilizar para eliminar bolsas supra óseas,
agrandamientos fibrosos o edematosos de la encía, transformación de
márgenes redondeados o engrosados en la forma ideal, o abscesos
periodontales supra óseos, mala higiene oral, cuando el paciente se queja
de sensibilidad dental preoperatorio y en contextos donde se solicite una
remodelación ósea; siendo perfecta para acrecentar la corona clínica,
arreglar las dificultades de expresiones con exageradas encías, exhibición
de tejidos de dientes sanos, cuando el desgaste óseo es horizontal, donde
no es preciso una operación del hueso y en sitios con limitación de acceso.
(Mueller, 2006)
Conjuntamente, puede ser usado con el objetivo de restituir la forma
apropiada a vecindades gingivales no normales tales como aberturas e
hiperplasias gingivales, nombrándose en estos casos como gingivoplastia, la
cual es limitada a la remodelación de forma quirúrgica de la parte externa de
la bolsa periodontal, refiriéndose a la depreciación de tejidos cuando no
existen bolsas. (Mueller, 2006)
Contraindicaciones
La gingivectomía no presenta una contraindicación específica, pero como
toda medida cruenta se someterá a las consideraciones y exigencias propias
de las operaciones, por lo que se deben tomar las precauciones necesarias
en casos con dificultades de coagulación y en los pacientes que toman
antibióticos. (Malkoc, Buyukyilmaz, Gelgor, & Gursel, 2014)
34
Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones
para los procedimientos de tratamientos alternativos. (Malkoc, Buyukyilmaz,
Gelgor, & Gursel, 2014)
-Encía adherida estrecha o inexistente (menos de 2 mm.). Es decir, cuando
se compromete a toda la encía adherida. Al comenzar la incisión de forma
aplical a la unión muco-gingival, se remueve toda la encía adherida. La
consecuencia es que el borde libre de la encía se cicatriza, consistiendo en
mucosa alveolar, siendo fácilmente traumatizada, pudiendo ser más
susceptible a alteraciones periodontales en el futuro.
-Presencia de bolsas infraóseas. Es cuando nuestra excisión no la podemos
llevar a la profundidad de la bolsa, porque la base de la misma se halla
apicalmente al margen óseo.
-Engrosamiento protuberante del margen óseo con riesgo de exposición
quirúrgica.
-Situaciones en dadas a partir de que la profundad de la bolsa se halle
apicalmente en relación a la unión mucogingival. Por el cual, ocurre que el
tejido circundante a la pieza no admite una angulación apropiada. La
incisión, no se puede llevar con la angulación correcta, pues la parte más
onda del vestíbulo no tiene la suficiente profundidad.
-Cuando el corte crea una lesión tremendamente amplia en el paladar.
La incisión mostrada crea una herida tan amplia, que se tiene como
consecuencia un tiempo con mucho dolor y una cicatrización muy retardada.
Cuando el paladar es profundo, se consigue realizar una gingivectomía sin
problemas, sin embargo si el paladar es liso, se engendran, debido a la
incisión en bisel, heridas abiertas que ocupan un área extensa y curan muy
lentamente.
35
-Situaciones en el que son requeridas una remodelación del hueso o injerto
óseo, en las que el procedimiento de elección sería un colgajo.
-Distancia de la cresta ósea a la encía marginal menor o igual a 3 mm, ya
que se estaría invadiendo el espacio biológico, donde este tratamiento no
admite efectuar un corte del hueso. La irrupción del área biológica inducirá a
que exista reacción de inflamación como resistencia del cuerpo para reponer
el mencionado espacio biológico. Causas más frecuentes que traen consigo
la frustración del procedimiento de gingivectomía).
-Cuando el paciente se queja de sensibilidad dental en el preoperatorio
Técnicas
El procedimiento de gingivectomía/gingivoplastía se puede realizar mediante
bisturíes, electrodos, rayos láser o sustancias químicas. (Carranza &
Newman, 2003)
a) Técnica quirúrgica convencional
b) Técnica electroquirúrgica
c) Técnica láser
d) Técnica quimioquirúrgica
a) Técnica quirúrgica convencional:
La gingivectomía quirúrgica convencional consta de los siguientes pasos
(Malkoc, Buyukyilmaz, Gelgor, & Gursel, 2014):
Aprestamiento:
Instrumentos:
- Equipo de examen
- Sonda periodontal
- Pinza Crane-Kaplan
36
- Bisturí de Kirkland 15/16
- Bisturí de Orban ½
- Tijeras para encía Goldman-Fox (curvas)
- Espátula para cemento
- Curetas Gracey
El correcto afilado de los instrumentales es más significativo que el diseño o
su marca. Las cuchillas de gingivectomía se deberán afilar anteriormente de
cada cirugía. Esta condición indispensable sólo se puede olvidar cuando se
utilizan instrumentos con hojas desechables. (Carranza & Newman, 2003)
Materiales:
- Apósito periodontal (Cemento quirúrgico)
- Vaselina
Aislamiento extraoral: Usando gasa empapada de alcohol realizar
desinfección extraoral del paciente, e inmediatamente, continuar a colocar
un campo fenestrado.
Anestesia local: Troncular o infiltrativa
Aislamiento intraoral: Usar rollos de gasa, para retirar la mucina salival.
Pasos del procedimiento:
Paso 1: Medir la hondura de la bolsa y marcar los lugares sangrantes.
Después de lograr una apropiada anestesia local, se mide la hondura de
la(s) bolsa(s), en 6 puntos por cada diente (3 puntos por vestibular, y por
lingual). Hay que tener presente que es una medida clínica, con lo que, los
extremos de la sonda llegan a las primeras fibras colágenas sanas.
(Carranza & Newman, 2003)
Luego, se procede a realizar el marcado de las zonas que sangran,
trasladando la medida de la bolsa al plano externo gingival, midiendo desde
37
el extremo gingival y substrayendo 0.5 milímetros. Esto se puede realizar
utilizando una pinza Crane-Kaplan, de algodón y una sonda periodontal.
(Mueller, 2006)
Cuando se utilize la sonda periodontal, se cambia la sonda de dirección,
colocándola en forma perpendicular al plano del diente y se introduce en la
gíngiva. (Mueller, 2006)
Se tendrá entonces, 3 puntos sangrantes por vestibular, y 3 por lingual, a la
misma altura de la base de la(s) bolsa(s). La pinza Crane-Kaplan consiente
efectuar el procedimiento con exactitud; siendo muy ventajoso si la hondura
de las bolsas varía mucho. (Mueller, 2006)
Paso 2: Incisión inicial (a bisel externo)
Es recomendable utilizar un bisturí bien afilado, diseñado para este arquetipo
de corte, como el de Kirkland #15 o #16. El ángulo del corte debe ser
aproximadamente de 45º en correspondencia al eje mayor del diente.
Además, es viable usar un bisturí Nº 12 o Nº 15. El corte deberá iniciarse
con un corte realizado apicalmente a los sitios que sangran, de manera que
la cuchilla alcance la pieza hasta el fondo de la bolsa marcados por los sitios
sangrantes, es decir, el corte debe pasar entre el punto sangrante
previamente marcado y la cresta ósea. La incisión tendrá una mayor
inclinación en la medida en que la pared blanda de la bolsa sea más gruesa.
(Mueller, 2006)
Se debe presionar firmemente y asegurarse de que la incisión esté cortando
hasta la superficie del diente. Luego, se debe mover de forma lateral, de
manera que haya una incidencia del área elegida para la operación,
describiendo un arco con la punta del bisturí. Debe procurarse que el corte
sea lo más amplio se pueda. De ningún modo debe ejecutarse en un solo
trazo, por las características fibrosas de la encía. (Mueller, 2006)
38
Paso 3: Incisión interproximal
Tiene como finalidad eliminar el núcleo de la papila interproximal,
separándolo del asiento de tejido conectivo que cubre la cresta ósea. Se
debe evitar puesto que se puede originar una curación más lenta. (Mueller,
2006)
En este proceso, debe utilizarse un bisturí en forma de daga (Ej: bisturí de
Orban, Sanders, Back); además puede utilizarse tijeras para encías
(Goldman-Fox). El corte inicial debemos efectuarlo a 45º. (Mueller, 2006)
Paso 4: Remoción del tejido incidido
Se debe emplear curetas Gracey, azadas o pinzas quirúrgicas para remover
todo el tejido incidido.
El collar ya suprimido, admite el camino al plano radicular para
instrumentarla.
Paso 5: Raspado y alisado de piezas con claridad directa.
El raspado es el manejo minucioso del área dentaria, con el objetivo de
revolver todos los cúmulos, se calcifican o no, y crean un área limpia y
clínicamente blanda. (Mueller, 2006; Carranza & Newman, 2003)
El alisado es la manipulación del área radicular con la intención de pulirla, y
de separar el cemento ablandado e infectado, limpiándolo de endotoxinas
con el objetivo de establecer un área biológicamente idónea para el
restablecimiento de los tejidos periodontales. (Mueller, 2006)
Incluso con el más cuidadoso raspado durante el tratamiento inicial, en las
bolsas/pseudobolsas pueden quedar restos de placa y cálculo, que ahora se
hacen visibles.
39
Para esto deben utilizarse los instrumentales adecuados que nos permitan el
raspar y alisar la superficie del diente, como las curetas Gracey, que
permiten remover con garantía las áreas radiculares, todos los cálculos y
haber alisado las mismas, siendo esto lo más importante de todo el
procedimiento. El desbridamiento minucioso de toda la zona radicular es
fundamental en logro del triunfo, y que nos consiente establecer un área con
aceptación biológica para que la encía y los epitelios de unión se formen
nuevamente (Mueller, 2006)
Una instrumentación traumática en forma indiscriminada puede ocasionar
que la inserción epitelial tome una posición más apical después de haber
cicatrizado los tejidos.
Paso 6: Recontorneado/Biselado
Su finalidad es adelgazar el margen gingival, para que tenga la anatomía
más cercana a la encía normal, esto es, biselada y terminada en filo de
cuchillo. Este paso además permitirá reparar en la inspección de la placa.
(Mueller, 2006)
Se puede utilizar una cuchilla de Kirkland bien afilado, así como tijeras para
encía (Goldman-Fox), para:
- Acentuar los surcos interproximales
- Re contornear el plano de nuestro corte hasta donde se requiera, con el
propósito de dejar una angulación de 45º
- Remover restos titulares
La cuchilla de Kirkland opera como raspando el borde y desgastando la
encía, para crear un área biselada.
La tijera para encías Goldman-Fox hace el bisel cortando el grosor de la
encía.
40
Paso 7: Colocar la gasa periodontal
En la mayoría de las cuestiones, al concluir las maniobras periodontales de
la cirugía, la zona se cubre con un apósito quirúrgico. (Mueller, 2006; Lang &
Lindhe, 2009)
Moldee el apósito periodontal, haciendo un rollo de un espesor de aprox. 3, 4
mm. de diámetro, lo suficientemente largo para envolver toda la superficie de
la herida. Coloque la gasa encima del área de la lesión y fuerce de forma
inter-proximal con una gasa humedecida, sostenida entre sus dedos. Elimine
el excedente de la gasa, asegurándose de que los extremos no estén sobre-
extendidos en la zona móvil de la mucosa, ni colindante a las caras
oclusales. (Mueller, 2006)
Este apósito se deja cubriendo la herida por 7 a 10 días, y según el juicio del
clínico, se puede reemplazar.
Paso 8: Retirar el apósito y limpiar la pieza
Al termino de siete días se realiza una minuciosa limpieza utilizando una
copa de goma y pasta abrasiva fina. El área de la lesión se lava con HO y un
aerosol suave. El paciente puede reanudar cuidadosamente la higiene oral.
(Mueller, 2006)
Cirugía combinada:
En una misma área operada también puede estar indicado un procedimiento
quirúrgico vestibular distinto al realizado por la cara lingual. La imposibilidad
de deslizar un colgajo palatino al lugar apical (eliminación de la bolsa) a
causa de su estable firmeza haciendo necesario en momentos la
combinación de la gingivectomía (por la zona lingual) y la realización del
colgajo (por la zona vestibular). Asimismo, es viable ejercer una
gingivectomía, por ejemplo, por el área palatina, de una parte, de la bolsa y
41
engrandecer adicionalmente un colgajo en el mismo lugar. (Carranza &
Newman, 2003)
A la izquierda: Incisión paramarginal vestibular (incisión a bisel interno);
gingivectomía (a bisel externo) por la zona lingual.
En el centro: Formación de colgajo por la superficie vestibular, corta
osteoplastía (zona rayada); por el área lingual, además, aparición de colgajo
luego de la gingivectomía.
A la derecha: Cerrar la lesión con puntadas particulares. La lesión de
gingivectomía de la cara lingual se deja abierta para su epitelización
secundaria.
b. Técnica electroquirúrgica
Este procedimiento es conveniente fundamentalmente en la gingivoplastía y
para el tallado fino (pulimentado del reborde tras la gingivectomía,
descubrimiento de márgenes de reconstrucción). (Babaji, Singh, Chaurasia,
& Jawale, 2014)
c. Técnica láser
Estos son manejados con más probabilidad por los médicos dentales son el
dióxido de carbono (CO) y los lásers de diodo (Nd YAG, Er YAG). El láser de
dióxido de carbono es utilizado para la disensión de propagaciones
gingivales, a pesar de que la herida se cicatriza con mayor retardo al
comparar con la curación secundaria a la gingivectomía con cuchilla común.
(Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)
La cirugía con láser de dióxido de carbono para el tratamiento periodontal es
usualmente realizada con una fuerza entre 5 y 10 W.
La cirugía con láser Er YAG para el tratamiento periodontal es usualmente
realizado con una energía de 50-350 mJ y una periodicidad de 1-10 Hz. El
42
láser Nd YAG es usado comúnmente con una fuerza de tres a ocho watts y
una frecuencia de cincuenta hers para el tratamiento de gingivectomía.
Cuando se realiza sólo una gingivoplastía, el láser NdYAG deberá trabajar
con una potencia de 4 W y una frecuencia de 50 Hz. (Funde, Dixit, &
Pimpale, 2015)
Esta técnica requiere medidas de precaución para no reflejarlo en las
superficies de los instrumentos, lo que podría lesionar los tejidos contiguos y
los ojos del operador. Es recomendable además utilizar gafas protectoras
por el operador y el paciente. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)
En el uso de la gingivectomía, el suministro del rayo se mantiene en leve
contacto con el tejido. Después de activar el láser, se debe pasar
suavemente sobre el tejido y tener cuidado de no ejercer presión en el
mismo. Cada movimiento sobre el tejido elimina una sola capa. Si se quiere
separar una papila hiperplásica, entonces debemos emplear el rayo láser en
la superficie del punto que se desea resguardar. Cuando el paciente
presente dolor, puede aplicarse anestesia tópica. (Funde, Dixit, & Pimpale,
2015)
La gingivectomía láser entonces puede ser particularmente útil en pacientes
con terapia anticoagulante o en aquellos que tienen alteraciones
hemostáticas. (Millar, Louca, & Davies, 2006)
El tratamiento con láser en los tejidos blandos orales protege el tejido
subyacente. La actividad mitótica comienza desde el tejido conectivo que ha
admitido la gingivectomía láser por lo que se solicita tiempo para que se
muestre el aumento gingival (recidiva), si la comparamos con la
gingivectomía convencional. (Millar, Louca, & Davies, 2006)
d. Técnica quimioquirúrgica
43
Antiguamente se han explicado diversas metodologías con el uso de
sustancias químicas como el para-formaldehído al cinco por ciento o el
hidróxido de potasio para separar la encía, pero no se utilizan en la
actualidad, puesto este procedimiento tiene las siguientes desventajas
(Carranza & Newman, 2003):
- No se puede regular su profundidad de acción, y, como resultado, se puede
lesionar el tejido insertado sano subyacente.
- No es posible acarrear con vigor el remodelado gingival.
- La epitelización y reformación del mismo y el restablecimiento del sistema
de fibras de la cresta alveolar son más lentas en las heridas gingivales
tratadas de manera química que las derivadas por un bisturí.
Cuidados postoperatorios y complicaciones.
No debe utilizarse el bisturí eléctrico en casos que tengan marcapasos, ni en
caso con hemofília. A algunos días se emprende una reepitelizacón a partir
de los extremados de la lesión al centro de la misma, consumándose entre la
1era y 2da semana, alcanzándose la normalidad en un periodo del 1er
primer mes. (Lang & Lindhe, 2009)
El paciente debe realizar enjuagues bucales para evitar la infección
postoperatoria, dos veces al día con solución de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %,
hasta que pueda realizar las medidas normales de higiene oral. (Lang &
Lindhe, 2009)
Otra opción disponible son las férulas con gel de Clorhexidina, sobre todo
para los pacientes que son incapaces de efectuar una limpieza mecánica de
44
las piezas por el dolor. Consiste en un procedimiento de 2 férulas que son
llenadas con gel de Clorhexidina al 1 %, y deben ser utilizadas cada noche
durante treinta minutos. Lográndose impedir que se formen placas y, por
consiguiente, se disminuya la probabilidad de recidiva. (Carranza &
Newman, 2003)
El paciente debe cumplir ciertos acuerdos post-operatorios. Se debe explicar
al paciente la función del apósito. Además, se le debe dar instrucciones por
escrito, que describan las acciones y medidas necesarias (Carranza &
Newman, 2003):
- No use objetos que puedan remover el apósito.
- Si existe caída accidental del apósito en los primeros 3 días, debe
acudir a su dentista a la brevedad posible para su reposición.
- Tomar analgésicos c/ 6 horas.
- No cítricos.
- No fume.
- No ingiera bebidas alcohólicas.
- Realice el cepillado normal, excepto en el área operada.
- Colocar hielo en el área maniobrada durante 5 minutos y descansar 10
minutos, por un periodo de dos a seis horas.
1er control: El apósito quirúrgico es retirado después de 1 semana.
- Al sustraer el apósito, luego de una gingivectomía, es común encontrar que
la superficie cortada es cubierta con una red friable de epitelio nuevo, la cual
no debe tocarse. Si no se eliminaron por completo los cálculos, persisten las
protuberancias rojas esféricas del tejido granulado. El tejido que se granula
se elimina con una cureta y se exponen los cálculos para eliminarlos y alisar
la raíz. La separación del tejido granulado sin eliminación de los cálculos
propicia la recidiva. Se debe limpiar la zona con una gasa empapada en
45
agua oxigenada y luego se debe retirar el cemento. Luego, se debe irrigar
con agua destilada o suero. (Carranza & Newman, 2003)
- Por lo general, se vuelve a aplicar un apósito quirúrgico, es decir, cuando la
epitelización y reparación sea lenta o se presente dolor por extensa duración
de la cirugía. (Carranza & Newman, 2003)
2do control: A los 14 días, se retira el apósito y se limpia la zona intervenida
con solución acuosa de Clorhexidina. En esa misma cita se puede realizar
un pulido de los dientes, así como aplicaciones de flúor gel neutro.
3er control: A los 21 días, se debe ejecutar una inspección de placa
bacteriana con sustancia reveladora, realizando el respectivo sondaje de la
zona.
En general, el paciente debe evitar exigencias corporales, así como una
excesiva exposición al sol. El sitio intervenido debe ser estabilizado. El
apósito periodontal debe ser removido, como ya se ha mencionado, a los 7-
10 días posteriormente a la intervención. De aquí que, un cuidadoso
cepillado puede ser iniciado. (Mueller, 2006)
En la 1era semana puede presentarse de forma ocasional hemorragia, dolor,
sensibilidad, hinchazón o sensación de debilidad. Si el paciente presenta
hemorragia, se debe retirar el cemento y localizar el punto sangrante.
(Mueller, 2006)
Luego, se anestesia y se raspa la zona; puede que haya restos de cálculos o
tejido que no haya sido adecuadamente limpiado; entonces, se lava y se
hace compresión; a continuación, se coloca nuevamente el cemento
quirúrgico. En caso de que el paciente presente dolor, el cual puede ser
debido a que el cemento se colocó muy sobreextendido o porque se ha
producido una infección, se debe retirar el cemento y corregir la causa. Se
aplica nuevamente el cemento quirúrgico y es probable la indicación de un
46
antibiótico. La hinchazón en algunos casos es un signo propio de la cirugía.
La sensación de debilidad se puede presentar 24 horas posterior a la
operación, como una reacción general a la bacteremia transitoria. (Mueller,
2006; Rossi, 2004)
Después de estas medidas post-operatorias, es importante que durante la
subsecuente maduración de los tejidos, se prevea un repetido control de la
curación por varios meses: la zona de la operación debe ser observada cada
4 semanas, limpiada profesionalmente, y se debe monitorear el control de
placa llevado a cabo por el paciente. (Rossi, 2004)
47
2. OBJETIVO
Realizar gingivectomía del área anterior con electrocauterio antes de un
tratamiento de ortodoncia.
48
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
3.1.1. Identificación del paciente
Apellidos: Benítez Reyes
Nombres: Jharlyne
No De Historia Clínica: 94275
Fecha De Nacimiento: 13/04/1998
Edad: 18
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
Dirección: Duran mzQ Solar 21
Ocupación: Estudiante
3.1.2. Motivo de consulta
Molestia sonrisa gingival paciente refiere que desea realizarse un recorte de
encías para así aplicarse tratamiento de ortodoncia.
3.1.3. Anamnesis
Examen por sistemas: Se realiza el interrogatorio por sistemas, refiriéndose
normalidad en cada uno de ellos.
Examen físico general y clínico:
- Enfermedad o problema actual: No refiere
- Antecedentes personales: No refiere
- Signos vitales: presión arterial: 120/80 mg/Hg; frecuencia cardiaca: 80
ppm; temperatura: 36º C; frecuencia respiratoria: 18 ppm
Examen físico segmentario:
49
- Asimetría facial: Normal
- Tercios faciales: Normal
- ATM: Normal
- Cuello: Normal
3.2. ODONTOGRAMA
Foto 18. Odontograma
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
El examen clínico dental lo registramos en el odontograma, obteniendo los
siguientes datos:
- Caries en las piezas 24,34,37,44 y 47
50
3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES
3.3.1. Fotos extraorales
Foto 19.Vista frontal
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
51
Foto 20.Vista lateral derecha
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
52
Foto 21.Vista lateral izquierda
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
3.3.2. Examen intraoral
Foto 22. Arcada superior
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
53
Foto 23. Arcada inferior
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
3.3.3. Examen extraoral
Foto 24. Arcada frontal en oclusión
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
54
Foto 25. Arcada en oclusión derecha
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 26. Arcada en oclusión izquierda
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
55
Foto 10. Radiografías panorámicas
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
3.4. DIAGNÓSTICO
Paciente femenino de 18 años de edad de estado civil soltera, acude a la
consulta porque presenta molestia en sonrisa gingival y desea realizarse un
recorte de encías para aplicarse un tratamiento de ortodoncia. No refiere
antecedentes patológicos personales. Sistema Respiratorio: Normal,
Sistema Cardiovascular: normal, sistema digestivo: normal, sistema
nervioso: normal. temperatura: 36º C. frecuencia respiratoria: 18 ppm,
frecuencia cardiaca: 80 ppm; presión arterial: 120/ 80 mg/Hg. No presenta
asimetría facial, tono muscular normal, ausencia de ganglios inflamados y
ATM: normal. Con caries en las piezas 24, 34, 44 y 47, restauraciones
defectuosas y agrandamiento gingival.
56
4. PRONÓSTICO
El pronóstico de la paciente es favorable para la realización de la
gingivectomía de la zona anterior ya que la misma no remite ningún
problema de salud sistémica y cuenta con la radiografía para el diagnóstico
adecuado así como su correcto tratamiento.
57
5. PLAN DE TRATAMIENTO
La paciente realizo enjuagues bucales para evitar la infección postoperatoria,
2 veces al día con solución de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %, hasta que sea
posible ejecutar las medidas normales de higiene oral.
5.1. TRATAMIENTO
La paciente estuvo tomando analgésicos c/d 6 horas
Se colocó hielo externo en la zona operada durante 5 minutos
58
5.2. FOTOS DEL TRATAMIENTO
Foto 27. Anestesia 1
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 28. Anestesia 2
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
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Foto 29. Recorte diente # 11
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 30. Recorte diente # 12
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
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Foto 31. Recorte diente # 13
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 32. Recorte diente # 21
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
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Foto 33. Recorte diente # 22
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
Foto 34. Recorte diente # 23
Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
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6. DISCUSIÓN
En una investigación realizada por Martínez, 2012 se describe un caso
médico de un paciente femenino de veintiocho años de edad que refiere
inconformidad estética por agrandamiento gingival. Se realizó una
gingivectomía con electrobisturí reduciendo una actividad coagulante
simultánea, evitando así el sangrado posterior. La cirugía se ejecutó bajo
anestesia local con lidocaína al dos por ciento y epinefrina 1:800000. Se
lograron resultados estéticos muy buenos en el procedimiento y en la
evolución del mismo. La paciente asistió a consulta diez días posterior a la
ejecución de la cirugía, observándose una excelente cicatrización y una
considerable mejoría de la encía. (Martínez, Herrera, & Díaz, 2012)
En el 2015, Funde y col; publican un reporte de caso en el que se informa de
un paciente masculino de 46 años de edad que acude al Departamento de
Periodoncia “Nair Hospital College” en Mumbai con encías hinchadas y
sangrantes, con un sobrecrecimiento gingival. La investigación concluyó que
la modalidad de tratamiento con láser y el electrocauterio son superiores al
bisturí en relación a la hemostasia, pero también presentan desventajas
como el daño térmico, la habilidad del operador y mayor costo; sin embargo,
son una alternativa viable en procedimientos quirúrgicos rutinarios como la
gingivectomía. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)
63
7. CONCLUSIONES
- La gingivectomía es una técnica excisional sencilla que se puede aplicar en
diferentes áreas, siempre y cuando se cumplan con las indicaciones y que
no esté indicado otro procedimiento quirúrgico alternativo a éste.
- La gingivectomía es la técnica perfecta para acrecentar la corona clínica y
mostrar los tejidos sanos de la pieza, mejorar las expresiones con una
ampliación de encía y además concertar los bordes gingivales.
-La gingivectomía es simple y rápida, pero puede causar molestias al
paciente y hemorragias postoperatorias. En el caso reportado en el presente
trabajo se utilizó electrocauterio como alternativa de tratamiento para
producir una actividad coagulante simultánea, evitando de esta forma las
hemorragias ulteriores a la operación.
-La gingivectomía como tratamiento estético presenta una buena evolución y
obtiene resultados clínicos bastante aceptables, siendo contemplada como
opción dentro de los procedimientos periodontales.
64
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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67
9. ANEXOS
Foto 35. Consentimiento informado
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer
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Foto 36. Ficha clínica
69
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer