Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE ODONTOLOGIA CARRERA ODONTOLOGIA
COCHABAMBA - BOLIVIA
TUTOR TEMATICO : DR. FEDDY FERREIRA
DR. MARIO CORRALES
TUTOR METODOLOGICO
: DRA. SANDRA MONTAÑO
INTEGRANTES : CANEDO FLORES PAOLA
CHAVEZ MOSQUIERA JESUS
CLAROS FLORES RODRIGO
LIZARAZU ANTEZANA PAMELA
MEJIA VALDIVIA FAVIO
SANCHEZ JALDIN MILCA
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AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a Dios ser maravilloso que nos dio fuerzas y Fe para creer en lo que nos
parecía imposible terminar.
A nuestros padres y familiares porque nos brindaron su apoyo tanto moral como
económico, para seguir estudiando y lograr el objetivo trazado para un futuro mejor y
ser orgullo para ellos y toda la familia.
De igual manera a nuestros queridos formadores, en especial a nuestro tutor Dr. Mario
Corrales por compartir y brindarnos su apoyo y conocimiento incondicional.
A nuestra asesora metodológica Dra. Sandra Montaño por guiarnos en la elaboración
del presente trabajo.
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INDICE
I - FUNDAMENTOS
Pagina
1. Introducción…………………………………………………….………………………….…. 5
2. Resumen……………………………………………………………………………………… 6
2.1. Key words………………………….…………………………………………………….7
3. Planteamiento del Problema………………….…………………………………………….7
4. Justificación…………………………………………………………………………………... 7
5. Objetivo General……………………………………………………………………………...8
6. Objetivos Específicos……………………………………….………………………………..8
II - FUNDAMENTO TEÓRICO O MARCO TEÓRICO
1. REABSORCION ALVEOLAR………………………………………….………………...9
1.1. Etiología…………………………………………………………………………….9
2. TRAUMA POR OCLUSION……………………………………………………………13
2.1. Etiología………………………………………………………………………....... 14
2.1.1. Trauma Agudo……………………………….……………………………..14
2.1.2. Trauma Crónico………………………….…………………………………14
2.2. Trauma Primario y Secundario por Oclusión………..………..….…………... 14
2.2.1. Trauma Primario…………………………………………………………....14
2.2.2. Trauma Secundario…………..……………………………….…………... 15
2.3. Efectos del trauma por oclusión sobre el tejido de soporte………………....15
3. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO…………………….………………………………….17
3.1.Radiografía Panorámica digital…………………….…………………………….17
3.1.1. Ventajas……………………………………….…………………………....18
3.1.2. Inconvenientes………………………………….……………………........20
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3.2. Tomografía Computarizada……….………………………………………….….20
3.2.1. Tomografía computarizada de haz cónico cbct (conebeamct)…….. 21
3.2.2. Aplicaciones cbct en odontología…………………………….……….. 21
4. TIPOS DE MATERIALES PARA LA REPOSICIÓN DE HUESO ALVEOLAR…….… 22
4.1. Clasificación de materiales………………………………………….…………..22
4.2. Características y usos de los diferentes tipos de hueso……………….……24
4.2.1. Hueso liofilizado ............................................................................ 24
4.2.2. Graftek ...........................................................................................24
4.2.3. Newplaster .....................................................................................25
4.2.4. Fisiograft ........................................................................................25
4.2.5. Membrana de Colágeno NEOMEN................................................26
4.2.6. Membrana de colágeno LUMINA-COAT .......................................26
4.2.7. Membrana de Reabsorbible Odontológica ....................................27
4.2.8. Fisiograft NANO H.A Reforzado ....................................................29
4.2.9. Hueso Liofilizado/Desmineralizado................................................ 29
4.2.10. Hueso desmineralizado en pasta …………………...………..……30
4.2.11. Chlo-Site …………………………………………………….……... 30
5. APLICACIÓN DE HUESO LIOFILIZADO……………………..………………………….31
5.1. Procedimiento para la aplicación de Hueso Liofilizado…….……..……....... 33
6. REGENERACION TISULAR GUIADA……………………………………….……….…..35
7. REHABILITACIÓN ORAL………………………………………….…………………....… 38
7.1. Rehabilitación oral por prótesis parciales fijas..……………………...…….…38
7.1.1. Rehabilitación por medio de puentes ………………….……………….. 38
7.1.1.1 Componentes del puente……………..…………………………. 38
7.1.2. tipos de prótesis parciales fijas ………………..…………………………39
7.2. Rehabilitación por medio de prótesis removibles………………………….…. 40
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7.2.1. Prótesis Parcial Removible .……………………………………………... 40
7.2.1.1. Componentes de la Prótesis Parcial Removible………….… 41
7.2.2. Características de las Prótesis Parciales Removible………….……….42
8. HIGIENE BUCAL…………………………………………………………….……….…... 43
8.1. Técnica de cepillado dental……………………………………………. 43
8.2. Hilo dental……………………………………………………………….. 44
8.3. Enjuague bucal ……………………………..….……………………....... 45
III - CASO CLINICO
1. Consentimiento Informado (Formulario en blanco)……………………………...…. 48
2. Presentación del Caso Clínico……………………………………………………….. 50
2.1. Historias clínicas……………………………………………………………….51
2.2. Exámenes Complementarios…………………………………….……...……59
2.3. Tratamientos previos a la intervención del paciente………….……………61
2.3.1. Tratamientos realizados en Periodoncia………..……………….61
2.3.2. Tratamientos realizados en Prostodoncia fija…………..……….62
2.4. Intervenciones quirúrgicas realizadas……………………...............……64
2.4.1. Preparación del paciente…………………………….……………64
2.4.2. Fase quirúrgica………………….………………………………….64
2.5. Fase Post quirúrgica…………………………………………………..71
2.5.1. Medicación………………...……………………………………….71
2.5.2. Controles Post quirúrgicas………………………………………..72
2.5.3. Terapia de mantenimiento………….…………………………….72
3. Tratamientos realizados después de la intervención del paciente…….……..…....73
3.1 Tratamientos realizados en Operatoria………………………………………...73
3.2 Tratamientos realizados en Prostodoncia Fija…………….…………………..74
3.3 Tratamientos realizados en Prostodoncia Removible………………………..76
4. Discusión………………………………………..……………………………………….81
5. Conclusiones………………………..…………………………………………………..81
6. Recomendaciones…………………..………………………………………………….82
BIBLIOGRAFIA
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1. INTRODUCCION
La aplicación de Injerto Óseo es una técnica quirúrgica que ayuda a regenerar el hueso
perdido tras un trauma.Con esta técnica queremos lograr la regeneración y reparación
ósea en procedimientos quirúrgicos médicos-odontológicos.
Los estudios y trabajos del Dr. Migues Darío publicados el 2008, utilizaron materiales de
relleno antólogo, heterológo, sintético, combinados, mas la aplicación de membrana,
logrando a los 6 meses la completa regeneración tridimensional de las paredes
alveolares.
En un defecto óseo abierto el uso de una membrana cumple las funciones de
mantenedor de espacio y barrera mecánica, de manera que el coagulo sea estable en
las primeras fases de cicatrización y de esta forma no se interrumpa la regeneración
ósea (Dr. Dinatale E. y Dr. Guecio E.).
En el presente trabajo se realizó la aplicación de injerto óseo liofilizado granulado más
la Membrana de regeneración tisular de origen bovino para lograr una buena
cicatrización y posterior regeneración ósea y tisular que es el tratamiento elegido para
la reabsorción alveolar severa por trauma oclusal que se presenta en nuestro paciente.
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2. RESUMEN
Paciente de 33 años de edad llego a la clínica de integral presentando molestias en el
sector antero superior derecho, para lo cual se le realizo exámenes clínicos y
radiográficos determinando que clínicamente presentaba movilidad dentaria y
radiográficamente se observó reabsorción ósea vertical.
Para su tratamiento se determinó realizar una cirugía periodontal no teniendo buen
pronóstico se le realizo injerto de hueso liofilizado y utilización de membrana para
ayudar a la regeneración tisular, saliendo la cirugía con total éxito.
Una de las muchas causas de reabsorción alveolar es el trauma Oclusal provocado por
una restauración incorrecta de coronas, lo que causa movilidad dental, dolor, retracción
gingival, y posterior pérdida de piezas. Iniciando el tratamiento se elimino el factor
desencadenante de la lesión, con el objetivo de aminorar los efectos sobre periodonto y
evitar que la lesión tenga un progreso más destructivo.
Para la correcta planificación del procedimiento quirúrgico y la delimitación de la lesión
se realizo la Tomografía Computarizada 3D CONE BEAM.
Uno de los tratamientos a realizar es mediante la aplicación de injerto óseo con ayuda
de una membrana para lograr una mejor oseointegracion y la posterior rehabilitación.
En nuestro paciente realizamos la rehabilitación quirúrgica mediante la aplicación de
Hueso Liofilizado Granulado más la aplicación de dos Membranas de Regeneración
Tisular para corregir el defecto óseo ocasionado por la reabsorción alveolar ganando
altura y espesor del reborde alveolar, con previa exodoncia del Incisivo Lateral
eliminando todo foco de infección y tejido de granulación para un resultado exitoso.
Para la rehabilitación estética y funcional transitoria utilizamos un puente adhesivo
provisorio con el objetivo de proteger el tejido blando y el injerto óseo, además de
devolver la estética del sector antero superior hasta que se de una cicatrización total
El propósito de este trabajo inicialmente fue eliminar todo foco de infección y finalmente
preparar el sector afectado para una restauración definitiva como ser un futuro implante
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o puente una vez transcurrido los 8 meses que son recomendados en este tipo de
intervenciones
2.1. KEY WORDS
Trauma Oclusal, Reabsorción Alveolar, Tomografía Computarizada 3D, Hueso
Liofilizado, Membrana de Regeneración, Regeneración Tisular Guiada, Rehabilitación
Oral
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las reabsorciones óseas pueden ser de diferente etiología desde los traumas
oclusales hasta enfermedades periodontales crónicas, por lo cual nos realizamos la
siguiente pregunta:
¿Cuál es la etiología, características clínicas, radiográficas de la reabsorción
alveolar y las técnicas terapéuticas para abordar este tipo de lesión causada por
trauma oclusal?
4. JUSTIFICACION
Esta investigación es importante porque realizaremos el tratamiento de una patología
común que es la reabsorción alveolar por una periodontitis crónica severa generalizada
acentuada por una corona mal elaborada causando un trauma oclusal.
Otro aporte es la conservación de las piezas dentarias a pesar de un pronóstico
desfavorable.
Los medios de diagnóstico utilizados fueron radiografía panorámica digital, periapical y
tomografía 3D, lo que nos permitió delimitar la extensión de la lesión y mediante esto
planificar la intervención quirúrgica adecuada para el paciente.
Este tratamiento será novedoso ya que utilizaremos materiales actuales en la
odontología moderna lograremos conservar el soporte óseo de las piezas anteriores
para así lograr una estética y fonética correcta en el paciente, trabajando en diferentes
áreas de la odontología como ser periodoncia, cirugía, Prostodoncia fija y prótesis
removible.
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5. OBJETIVO GENERAL
Investigar etiología y efecto de una reabsorción alveolar severa originada por un
trauma oclusal. Además de lograr la preparación de la zona afectada para una futura
rehabilitación definitiva de la cavidad bucal.
6. OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Explicar la etiología de una reabsorción alveolar
- Describir los efectos sobre el reborde alveolar de una restauración incorrecta que
origina trauma oclusal
- Señalar los diferentes tipos de materiales para el tratamiento de reabsorción alveolar
- Aplicar hueso liofilizado en la zona afectada para facilitar la regeneración ósea.
- Diseñar prótesis adecuada para la rehabilitación y ayudar a la recuperación post-
operatoria
-Indicar técnicas de higiene bucal al paciente para mantener la buena salud bucodental.
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1. REABSORCION ALVEOLAR
Para empezar, hablar de este tema es necesario saber la biología de los tejidos
periodontales que va a estar formado por el periodonto, encía y un periodonto de
inserción compuesto de dos tejidos duros, el hueso alveolar y el cemento y un tejido
blando, el ligamento periodontal.
La oclusión está relacionada con el estado del periodonto. Cuando la oclusión es
favorable y no existen cargas excesivas las alteraciones periodontales se deberán
únicamente a la inflamación, pero si la carga es excesiva, por ejemplo cuando hay
desplazamiento de los dientes y desviación patológica de su eje de inserción, se puede
producir un daño periodontal y se inicia o progresa la enfermedad periodontal.
La presión continuada y las fuerzas oclusales alteradas pueden traer la reabsorción
ósea del vértice de la cresta alveolar, originando retracción gingival, con exposición del
cemento. Las fibras periodontales se desintegran. El cemento, incapacitado para la
reacción, por hiperplasia, puede llegar a fracturarse, a consecuencia de la función
excesiva y de las influencias mecánicas bruscas. El hueso continúa reabsorbiéndose,
todos los tejidos del periodonto van siendo sustituidos por tejido de granulación, es
decir, la reabsorción es directamente proporcional a la fuerza excesiva y descontrolada.
1.1. Etiología
Las principales causas de la resorción ósea son:
pérdida de dientes / exodoncias de los dientes
periodontitis, gingivitis, enfermedad periodontal
erosiones de la mucosa
traumas
osteoporosis
el proceso de envejecimiento
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Fig. 1 Reabsorción Alveolar clínicamente
Fig. 2 Reabsorción alveolar radiográficamente
Modificaciones estructurales mandibulares por la reabsorción de hueso
Existen diferentes tipos de reducción de volumen óseo, dependiendo de la extracción y
del tipo de rehabilitación protésica.
La reabsorción de la mandíbula ocurre de vestibular hacia lingual.
La pérdida ósea ocasiona en muchos casos un reborde alveolar extremadamente
delgado conocido como “reborde en filo de cuchillo”.
La consecuencia final de la pérdida completa del reborde alveolar es una superficie
cóncava superior que representa la parte superior del plato cortical del reborde alveolar
mandibular.
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Fig. 3 Reabsorción ósea después de la pérdida de dientes
Modificaciones estructurales en el maxilar superior provocado por la falta de
dientes
La bóveda palatina se vuelve menos pronunciada y los tejidos blandos parecen ser más
abundantes en la cara vestibular de la cresta alveolar.
El paquete vascular naso palatino puede terminar ubicado en la cresta del reborde
alveolar o incluso anterior a ello.
Cuando los dientes anteriores inferiores ocluyen contra una prótesis total superior,
la pérdida de hueso puede provocar una dehiscencia entre el piso de la boca y la fosa
nasal.
El soporte del labio superior se pierde a medida que se pierde el tamaño del maxilar.
La espina nasal anterior puede quedar el mismo nivel que la cresta alveolar, debido al
movimiento que se produce con la reabsorción ósea tanto en la cara vestibular como en
el aspecto inferior del reborde. Esta acción de remodelación produce un movimiento de
la cresta alveolar hacia atrás hasta ubicarse en la espina nasal.
Esta situación, combinada con el movimiento anterior de la mandíbula ocasiona un
incremento de la Clase III facial y con ello la relación de los rebordes también adquiere
esa relación.
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Todos estos cambios descritos ocasionan en la población un empeoramiento de la
calidad de vida, debido a que imposibilita en muchos casos el uso de prótesis
completas. Otra dificultad es la fonación, la alimentación o masticación y la posibilidad
de un mayor riesgo de padecer fracturas funcionales del maxilar.
Células que actúan en reabsorción Ósea Alveolar
La reabsorción ósea es un complejo relacionado morfológicamente con la apariencia
erosionadas de las superficies Oseas (lagunas de Howship) y de las células
multinucleadas grandes (osteoclastos). Los osteoclastos se originan a partir del tejido
hematopoyético y se forman por la fusión de las células mononucleares de poblaciones
asincrónicas. Cuando los osteoclastos están activos, poseen un borde ondulado y
elaboradamente desarrollada, se cree que en este se secretan enzimas hidroliticas.
Estas enzimas digieren la porción orgánica del hueso.
Otro mecanismo de reabsorción ósea incluye la creación de un medio acidógeno en la
superficie del hueso, lo que produce la disolución del componente mineral del hueso.
Este evento se produce a partir de diferentes circunstancias, como una bomba de
protones a través de la membrana celular del osteoclasto, tumores óseos o presión
local que se traslada a través de la actividad secretoria del osteoclasto
Ten Cate describió de la siguiente manera la secuencia de eventos en el proceso de
resorción:
1. Fijación de los osteoclastos a al superficie mineralizada del hueso.
2. Creación de un medio acidogeno sellado por medio de la acción de la
bomba de protones, que desminaneraliza el y expone la matriz orgánica.
3. Degradación de la matriz orgánica expuesta a sus componentes
aminoácidos por medio de la acción de las enzimas liberadas, como la
fosfatasa acida y la catepsina.
4. Secuestro de los iones minerales y aminoácidos dentro del osteoclasto.
Lo notorio es que los eventos celulares y moleculares que intervienen en la
remodelación ósea tienen una fuerte similitud con muchos aspectos de la inflamación y
la reparación.
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2. TRAUMA POR OCLUSION
El periodoncio (compuesto por hueso, ligamento periodontal (fibras cresto-dentales,
laterales, oblicuas y apicales), cemento y encía) se trata de acomodar a las fuerzas
ejercidas que se dan en la corona de una determinada pieza dentaria. Esta adaptación
es muy diferente en cada persona y en esta misma persona en diferentes momentos.
El efecto de las fuerzas oclusivas sobre el periodonto se ve influido por la magnitud,
dirección, duración y frecuencia de las fuerzas.
Cuando se da un aumento en magnitud en las fuerzas oclusivas el periodonto responde
con un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y también se da un
aumento en el número y en el ancho de las fibras periodontales y también un aumento
en la densidad del hueso alveolar
El cambio de dirección de las fuerzas oclusivas provoca una nueva localización u
orientación de las tensiones y compresiones dentro el periodoncio. Las fibras
principales del ligamento están acomodadas de tal manera que se adecuan en la mejor
forma a las fuerzas oclusivas a lo largo del eje longitudinal del diente. Es más probable
que las fuerzas laterales y de torsión lesionen el periodoncio.
La respuesta del hueso alveolar también se ve afectada por la duración y la frecuencia
de las fuerzas oclusivas.
La presión constante sobre el hueso es más nociva que las fuerzas intermitentes.
Cuanto más frecuente sea la aplicación de una fuerza intermitente, más nociva será la
fuerza para el periodoncio.
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Fig. 4 Fuerzas Oclusivas
Cuando las fuerzas oclusivas exceden la capacidad de adaptación de los tejidos se da
una lesión al tejido, esta lesión resultante se denomina trauma por oclusión llamado
también TPO- Fermín A. Carranza Décima Edición 2010.
Entonces se deduce que el trauma por oclusión se refiere a la lesión q se da en el tejido
de soporte del diente.
2.1. Etiología
Este tipo puede presentarse de manera aguda o crónica
2.1.1. Trauma agudo.- se da por un impacto oclusivo repentino y abrupto por ejemplo
el que se da al morder objetos demasiado duros. También las restauraciones o
aparatos protésicos que cambian las direcciones de las fuerzas oclusivas.
Este trauma agudo se presenta acompañado de:
Dolor
Sensibilidad a la percusión
Mayor movilidad dental
Si se da una corrección de la restauración o la fuerza abrupta termina entonces se da
una reparación, pero si persiste, este trauma por oclusión empeorara y se puede
desarrollar necrosis acompañada de la formación de un absceso periodontal también
puede producir un desgarro en el cemento de la pieza dental afectada
2.1.2. Trauma Crónico.- se desarrolla a partir de cambios graduales en la oclusión del
paciente por ejemplo desgaste dental, inclinación o extrusión de los dientes, bruxismo,
o apretamiento parafuncional. No necesariamente por una mal oclusión o mal
posicionamiento de piezas dentarias
El criterio que determina si una oclusión es traumática es si produce lesión periodontal,
no la forma en que ocluyen los dientes- Fermín A. Carranza
2.2. Trauma Primario y Secundario por Oclusión.-
2.2.1. Trauma Primario.- Se refiere cuando el trauma por oclusión es el resultado de
alteraciones en las fuerzas oclusivas por ejemplo:
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Contactos prematuros
Inserción de un reemplazo protésico que crea fuerzas excesivas sobre los
dientes pilares o antagonistas.
Desplazamiento o extrusión de los dientes hacia espacios creados por los
dientes faltantes.
Movimiento ortodontico de los dientes hacia posiciones no aceptables
funcionalmente.
2.2.2. Trauma Secundario.- Se da cuando la capacidad de adaptación del sistema de
soporte del diente esta disminuido generalmente por la pérdida ósea como resultado de
la inflamación marginal.
Esta inflamación reduce el área de inserción periodontal y altera el brazo de la palanca
sobre el resto de los tejidos. El periodoncio se vuelve más vulnerable a la lesión y las
fuerzas oclusivas que antes eran bien toleradas se convierten en fuerzas nocivas
traumáticas.
En experimentos con animales se encontró que los trastornos sistémicos reducen la
resistencia del tejido y que las fuerzas que antes se toleraban pueden volverse
excesivas.
2.3. Efectos del trauma por oclusión sobre el tejido de soporte.-
El trauma por oclusión produce cambios vasculares en el periodoncio inicialmente en un
periodo de 30 minutos. La estasis y vasodilatación van acompañadas de dolor, y en
algunos casos se puede producir dolor en la pulpa e hipersensibilidad, perdida de
recubrimiento óseo de surco, con un ensanchamiento del ligamento periodontal y una
mayor movilidad dentaria
Es poco probable que este trauma por oclusión pueda generar la formación de bolsas,
pero cuando hay pérdida ósea periodontal progresiva inducida por placa y formación
de bolsa, el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y la hialinizacion de
las fibras del ligamento periodontal provocados por la oclusión traumática pueden
acentuar la perdida de soporte óseo.
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El trauma por oclusión no inicia la gingivitis o las bolsas periodontales pero puede
constituir un factor de riesgo adicional para el progreso y la gravedad de la enfermedad-
Fermín A. Carranza
Signos radiográficos de trauma por oclusión.-
Fig. 5 Signos Radiográficos por Trauma Oclusal
Aumento del ancho del espacio periodontal, a menudo con engrosamiento de la
cortical a lo largo de la región lateral de la raíz, en la región apical y en la áreas
de bifurcación. Estos cambios no siempre indican cambios destructivos, porque
pueden ser resultado del engrosamiento o fortalecimiento del ligamento
periodontal y el hueso alveolar, lo que constituye una respuesta favorable al
aumento de fuerzas oclusivas.
Una destrucción vertical más que horizontal del tabique interdental
Radiolucidez y condensación del hueso alveolar
Resorción radicular.
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3. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO
3.1. Radiografía Panorámica digital
Fig. 6 Radiografía Panorámica Digital
La radiografía panorámica digital es una técnica radiológica que representa, en una
única película, una imagen general de los maxilares, la mandíbula y los dientes, por
tanto, es de primordial utilidad en el área dentomaxilomandibular para estudios
preliminares .
Su papel en el diagnóstico odontológico, no solo de los dientes sino también del maxilar
y mandíbula, es fundamental. Sin la radiografía panorámica el odontólogo perdería una
gran ayuda en la mayoría de las especialidades de su campo. Prácticamente es
utilizada de forma sistemática en odontología, llegando a ser un arma diagnóstica
rutinaria. El valor diagnóstico de la radiografía panorámica digital en cirugía bucal,
implantología, ortodoncia, periodoncia, patología oral y dental está claramente
demostrado.
El término de radiografía panorámica es el más comúnmente utilizado, ya que la
radiografía resultante muestra una visión panorámica de la cara y parte inferior de la
cabeza. Laudenback la describe como uno de los inventos radiológicos más originales
de los últimos decenios. El 40% de los hallazgos patológicos principales y secundarios
se descubren a partir de ella. Amplía el campo de diagnóstico en un 70% y reduce la
dosis de radiación de la superficie cutánea en un 90% con respecto a las series
radiográficas periapicales.
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La radiografía digital, utiliza sensores electrónicos sensibles a los rayos-x que son
colocados de manera similar a la película común. El sensor electrónico va conectado a
una computadora, creando una imagen radiológica que será visualizada
inmediatamente en el monitor. La sensibilidad extrema del sensor permite una
reducción que varia desde un 30% en radiografías del cráneo a 60% en panorámica y
hasta 90% de disminución de radiación en radiografías intraorales.
Fig. 7 Sensores Electrónicos Fig. 8 Imagen radiológica visualizada en el monitor
Fig. 9 Radiografía Computarizada
3.1.1. Ventajas
Las ventajas de la radiografía panorámica digital son:
El mayor beneficio tanto en la fotografía como en la radiografía digital se
encuentra en el proceso de revelado, mientras que en el proceso convencional
se requiere imprimir un negativo o una placa radiográfica, para ser llevado a un
proceso de revelado y fijación de la imagen el cual puede variar entre minutos en
el caso de las radiografías hasta horas o días en el caso de las imágenes
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fotográficas, las imágenes digitales se obtienen en fracciones de segundos esto
puede significar una diferencia entre la obtención o no de una buena imagen,
muchas veces tomamos una diapositiva de un procedimiento quirúrgico o una
imagen patológica antes de proceder a tratarla clínicamente y luego al revelarla
nos percatamos que la imagen no salió como lo deseábamos, ya sea por
luminosidad, enfoque o cualquier otra razón imputable ocasionalmente al
proceso de revelado. En la fotografía y en la radiología digital el resultado puede
ser analizado de inmediato, editado, ampliado, puede aumentarse o disminuirse
el contraste y la luminosidad para obtener la mejor imagen posible del objeto en
estudio y preservarla de manera electrónica o impresa.
Menor dosis de radiaciones para el paciente y el operador
Menor cantidad de material contaminante (Plomo, Químicos de revelador y
fijador)
El alto contraste de las imágenes digitales facilita el diagnóstico imagenológico
por parte del radiólogo o de la persona encargada de realizarlo.
Permite el envío de los resultados obtenidos y de las imágenes en archivos vía
Internet con asombrosa rapidez, lo que pudiera llegar a establecer la diferencia
entre la vida y la muerte de un paciente.
Facilita la interconsulta entre profesionales.
Optimiza la comunicación con el paciente
Mayor amplitud de registros en una sola película
Reconocimiento de las interrelaciones funcionales y patológicas, y de sus efectos
sobre el sistema masticatorio.
Posibilidad de comparación entre ambos lados.
Comodidad para el paciente, lo que hace a la ortopantomografía especialmente
útil en:
o Exploraciones sistemáticas
o Tratamientos de urgencia y accidentados con edemas, dolor y
trismo
o Incapacitados o enfermos disminuidos física y psíquicamente, con
mínima capacidad de cooperación
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3.1.2. Inconvenientes
Los inconvenientes de la radiografía digital son:
No hay localización bucopalatina o bucolingual de cuerpos extraños. Las estructuras que se encuentren fuera de la capa de examen pueden
superponerse a las estructuras óseas normales y simular alteraciones.
En casos de grandes maloclusiones de clase II o III, las zonas frontales del
maxilar y mandíbula no pueden reproducirse de forma correcta en una única
proyección.
3.2. Tomografía Computarizada
La tomografía computerizada de haz cónico, en inglés, Cone Beam
Computed tomography (CBCt), o tomografía digital volumétrica fue desarrollada
a finales de los años noventa con el fin de obtener escáneres
tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de radiación menor
que la tC revolucionando la imagen del complejo craneofacial y ofreciendo
una alternativa a la imagen convencional intraoral y panorámica, que elude la
superposición y los problemas de distorsión de imágenes.
A pesar de que su utilización se centra principalmente en implantología, cirugía
oral y maxilofacial y ortodoncia, la tecnología CBCt tiene potenciales ventajas en
el diagnóstico y manejo clínico de las alteraciones dentales comunes en otros
campos, como en endodoncia, periodoncia y cirugía bucal. El objetivo es describir
las ventajas que aporta esta nueva tecnología frente a las técnicas de imagen
convencionales en sus diferentes aplicaciones de la práctica odontológica.
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Fig. 10 Tomografía Computarizada
3.2.1. Tomografía computarizada de haz cónico cbct (conebeamct)
Difiere de la imagen de tC en que el volumen tridimensional de los datos es
adquirido en el curso de un solo barrido del escáner, usando una simple y
directa relación entre sensor 2d y fuente de radiación que rotan sincrónicamente
alrededor de la cabeza del paciente, dependiendo del tipo de escáner utilizado,
la fuente de rayos x y el detector rotan entre 180 y 360 grados alrededor de la
cabeza del paciente.La mayoría escanean la cabeza del paciente sentado o de
pie. El haz de rayos es de forma cónica y obtiene un volumen de datos
cilíndrico o esférico, descrito como field of view (FoV). El tamaño del FoV es
variable, escáneres CBCt de gran volumen (por ejemplo, i-Cat; Imaging Sciences
International, Hatfield, Pa,USa y Newtom; QR, Verona, Italia) son capaces de
capturar el esqueleto maxilofacial completo. algunos escáneres CBCt también
permiten ajustar la altura del FoV cilíndrico para capturar sólo una zona
(por ejemplo, i-Cat). Esto tiene la ventaja de reducir la dosis de radiación.
3.2.2. Aplicaciones cbct en odontología
Evaluación periodontal, diagnóstico de caries, endodoncia, visualización de la
anatomía de los conductos pulpares, identificación de la patología periapical,
Evaluación pre quirúrgica, análisis del proceso de reabsorción radicular interna y
externa, identificación de fracturas dentarias, Análisis cefalométrico en tres
dimensiones, ortodoncia, Determinación del volumen, forma y posición de los huesos,
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
23
Evaluación de injerto de hueso alveolar en pacientes con hendidura palatina,
impactaciones, Estudios de las vías aéreas y senos, Morfología de la ATM, Patología.
4. TIPOS DE MATERIALES PARA LA REPOSICIÓN DE HUESO ALVEOLAR
El tratamiento con los diferentes materiales ha extendido recientemente en diferentes
especialidades médicas en todo el mundo, aunque se describieron algunos ya hace
más de veinte años en cirugía maxilofacial y odontología.
El objetivo de los materiales para la reposición de hueso es favorecer, estimular o iniciar
el proceso de cicatrización, regeneración o curación del tejido dañado, aplicándose
como complemento a una técnica quirúrgica.
En medicina y traumatología, donde siempre se buscan los tratamientos más
novedosos, se ha acogido con gran esperanza para el tratamiento de múltiples
patologías, es un tema controvertido en la comunidad médica debido a que ha habido
una amplia implantación de su uso clínico en diferentes especialidades.
4.1. Clasificación de materiales
Su clasificación se basa de acuerdo al material a usar pueden ser: metálicos, polímeros
o cerámicos (tabla 1).
En el caso de los biomateriales metálicos (aleaciones de cobalto, cromo, titanio,
aluminio.) la corrosión es un problema general, más aún si están integrados en un
medio con un alto contenido hídrico como es el organismo y a temperaturas de 37º C
por lo que se buscan nuevas técnicas de procesamiento para maximizar las
propiedades mecánicas de las aleaciones disponibles y lograr que sus superficies
tengan texturas adecuadas para inducir la respuesta biológica deseada.
Para hacer frente a la corrosión se dispone de los materiales cerámicos que poseen
una baja reactividad química, en la mayoría de los casos, un carácter inerte y que
conlleva una adecuada biocompatibilidad. Entre los materiales cerámicos más
estudiados, se encuentran los biovídrios y la hidroxiapatita, empleados sobre todo en la
reparación de huesos por su eficiente integración con el tejido vivo. En la actualidad se
desarrollan cementos quirúrgicos que contienen rellenos cerámicos que además mejora
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
24
el proceso de fijación y estabilización del implante a largo plazo, ya que promueve la
diferenciación celular e induce la formación de depósitos de hidroxiapatita proveniente
del medio biológico en la zona de contacto entre cemento y hueso, favoreciendo así el
crecimiento de tejido nuevo.
Clynes, M., y J.H. Milsum, Biomedical Engineering Systems
Por su gran variedad de compuestos son los llamados polímeros que pueden estar
formados por una gran cantidad de productos (poliestireno, nylon, fibrinógeno,
colágeno, hidrogeles, etc.) y también ofrecen la posibilidad de ser manipulados de muy
distintas maneras. De este modo, los polímeros pueden presentarse como fibras,
tejidos, películas o bloques. Por todo ello, son los componentes más utilizados en la
fabricación de dispositivos biomédicos. Entre los campos de estudio actual cabe
mencionar el desarrollo de polímeros bioabsorbibles aquellos que son degradados en el
medio biológico y sus productos de degradación son eliminados mediante la actividad
celular. Este tipo de materiales, pueden ser incluso utilizados como soporte de células
vivas, en el reemplazo de tejidos, ya sean duros o blandos, e incluso en piezas dentales
y dispositivos para la fijación de fracturas óseas.
Tabla 1.Características y aplicaciones en los diferentes tipos de materiales utilizados en clínica.
Material Ventajas Desventajas Aplicaciones
POLÍMEROS Elásticos, fáciles de fabricar, baja densidad.
Baja resistencia mecánica, degradación con el tiempo.
Suturas, arterías, venas, nariz, dientes, tendones …
METALES Resistencia a esfuerzos de alto impacto, alta resistencia al desgaste.
Baja compatibilidad, corrosión en medios fisiológicos, alta densidad, pérdida de propiedades mecánicas con tejidos conectivos suaves.
Fijación ortopédica: tornillos, clavos, placas, barrrasintermedulares.
CERÁMICAS Buena biocompatibilidad, resistencia a la corrosión, inerte.
Fractura ante esfuerzos de alto impacto, difícil fabricación, baja resistencia mecánica, no elásticos, alta densidad.
Prótesis de cadera, dientes, dispositivos transcutáneos.
COMPUESTOS
Buena compatibilidad, inertes, resistencia a la corrosión, alta resistencia a los esfuerzos.
Carecen de consistencia en la fabricación del material.
Válvulas cardiacas, marcapasos, uniones óseas.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
25
Distintas empresas y marcas comerciales han desarrollado productos comerciales para
su uso en odontología entre ellas están: Chlo-Site, Graftek, Newplaster,Fisiograft,
Membranas de Colágeno NEOMEN, Fisiograft NANO H.A Reforzado, Hueso
liofilizado/Desmineralizado, Hueso Desminaralizado en Pasta.
4.2. Características y usos de diferentes tipos de hueso:
4.2.1. Hueso liofilizado LUMINA POROSS: presenta una similitud con el tejido óseo
humano y permite que la osteopromocion sea de forma natural. Esta indicado como
coadyuvante de regeneraciones y reparación ósea en procedimientos quirúrgicos
médicos odontológicos, tales como: relleno alveolar post-extracción para la formación
de vasos sanguíneos, lesiones intraoseas periodontales, lesiones resultantes de
patologías como quistes, cirugía de injertos óseos en senos maxilares, regeneración
ósea guiada asociada a membranas para el aumento óseo en el espesor, Correcciones
de volumen con finalidad estética que surge de la fenestracion o dehiscencia ósea
periodontal y peri-implantar.
Fig. 13 Hueso liofilizado LUMINA POROSS
4.2.2. Graftek: sustituto óseo sintético de muy alta porosidad destinado al relleno o a la
reconstrucción de defectos óseos en cirugía dental y maxilofacial. Perfectamente
indicado para la periodoncia y la implantología, ventajas: alta porosidad, totalmente
sintético, biocompatible, morfología de los granos, simplificación de la intervención.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
26
Fig. 14 Hueso Graftek
4.2.3. Newplaster: excelente material de relleno óseo. Puede usarse, puero en
técnicas regenerativas, mezclado con hueso de banco o autólogo como pegamento de
las partículas, o bien con las membranas para mantener el espacio biológico. Ventajas:
los tiempos de curación son más rápidas, es osteoconductor, impide la competitividad d
las células no osteogénicas(efecto similar a una barrera), permite la curación para una
segunda intervención, buena tolerabilidad de parte de los tejidos blandos, completa
reabsorción, alto poder hemostático, uso rápido y sencillo y coste limitado.
Fig. 15 Hueso Newplaster
4.2.4. Fisiograft: es un biomaterial sintético, está indicado en los defectos infraóseos
de una o dos paredes, para el llenado de cavidades óseas debidas a erradicaciones de
quistes, para la pequeña elevación del seno maxilar, como elemento de llenado de gran
elevación y para la regeneración incremental de crestas óseas.
Totalmente reabsorbible entre 4-6 meses, se puede manejar con facilidad debido a que
el gel, esponja o polvo pueden ser usados solos o mezclados entre ellos, no es radio-
opaco por lo que se puede controlar radiográficamente la formación de hueso
neoformado con el tiempo durante 1-2-4 meses.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
27
Fig. 16 Hueso Fisiograft
4.2.5. Membrana de Colágeno NEOMEN: membrana fabricada a partir de fibras de
colágeno bovino de tipo 1 y está destinado a ser utilizado durante las intervenciones de
regeneración tisulares y óseas con el fin de favorecer la cicatrización de los tejidos
periodontales. Se reabsorbe completamente entre 26 y 38 semanas.
Fig. 17 Membrana de Colágeno NEOMEN
4.2.6. Membrana de colágeno LUMINA-COAT: es una membrana orgánica natural
derivada de estructura ósea bovina desmineralizada, compuesta básicamente por
colágeno tipo 1, biocompatible y estéril, cuyo propósito del aplicación clínica es servir
como barrera en cirugías de injerto óseo donde son exigidas las regeneraciones
tisulares provenientes de anomalías o perdidas de tejido óseo, contribuye a la
protección del nuevo tejido óseo formado en sitios injertados en un plazo de 3 a 6
meses.
Indicaciones: cobertura de los defectos óseos, protección de la furca
radicular expuesta, lesiones periodontales intraoseas, lesiones periapicales,
evitando invaginación de tejido blando hasta en la regeneración ósea
adecuada, además de tener las propiedades
osteconductoras/osteoinductoras, barrera procesos biomecánicos en la
regeneración tisular guiada, la reconstrucción de los componentes del
ligamento periodontal, cicatrización de los tejidos blando.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
28
Contraindicaciones: existencia de infecciones agudas o crónicas,
especialmente luego de la cirugía, aplicación para soportar esfuerzos, las
condiciones del paciente incluyen: a) enfermedades metabólicas óseas b)
lesiones traumáticas agudas con heridas abiertas próximas a fallas
proporcionando una infección c) problemas inmunológicos d) disturbios
sistémicos llevando la cicatrización de heridas a un deterioro de tejido no
local del implante e) enfermedades inflamatorias Oseas f) enfermedades
neurológicas o vasculares graves..
Fig. 18 Membrana de colágeno LUMINA-COAT
4.2.7. MEMBRANA REABSORVIBLE ODONTOLÓGICA.- Dermis Porcina Liofilizada
Estéril
Función
De barrera
De apósito biológico temporario
Induce el crecimiento de los tejidos.
Actúa como sustrato.
Impide la formación de edema en las estructuras adyacentes a la lesión. (Evita la
pérdida plasmática al espacio intersticial)
Alivia el dolor, ya que por la ausencia de edema no existe presión sobre los
filetes nerviosos que provocan el dolor.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
29
Características biológicas
· Función esqueletal
Las fibras colágenas se agrupan entre si constituyendo un andamio dérmico que
funciona a modo de esqueleto para capilares y filetes nerviosos. Se agrupan
cúbicamente o en forma de tijera conformando un retículo tridimensional.
· Biocompatibilidad
La liofilización deshidrata los tejidos conservando su estructura primaria y su función
original.
1. El colágeno conserva la estructura molecular de triple hélice helicoidal. Su función
es evitar/disminuir el riesgo inmunológico.
2. Al ser tejido, la dermis porcina, se reabsorbe totalmente en el lapso que media su
función biológica.
· Impermeabilidad celular
1. Se produce al actuar la dermis porcina como barrera mecánica. (Andamio fibrilar
tridimensional)
2. Se ejerce debido al grosor, densidad, reticulado y estabilidad del colágeno.
3. La presencia de fibronectina (glucoproteína) impide la regeneración, adhesión y
migración de las células epiteliales.
· Inducción
La presencia benefactora de la fibronectina promueve la adhesión, quimiotaxis y
crecimiento de las células mesenquimatosas, estimulando la síntesis de la matriz,
enlazando los fibroblastos.
La proliferación del tejido conjuntivo por la presencia de macrófagos, y los linfocitos que
segregan factores activadores de los fibroblastos, facilitan la regeneración tisular activa.
Toda esta migración celular es apoyada por la presencia del ácido hialurónico, captador
de agua y expansor de la matriz
. Biodegradación
Se produce en un término medio de 45 días, por digestión enzimática a través de la
enzima colagenasa segrega por fibroblastos, macrófagos, mastocitos y
polimorfonucleares.
Indicaciones: Como barrera de sellado en:
Abordaje del seno maxilar
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
30
Osteotomías en apicectomias
Enucleación quística
Como apósito quirúrgico
Resección de hiperplasias paraprotéticas
Resección de épulis
Resección de tumores
Zona dadoras de injertos
Heridas donde hay gran pérdida de substancia, donde no es posible la sutura de
borde a borde
Obliteración de comunicaciones sinusales
4.2.8. Fisiograft NANO H.A Reforzado: el primer material que gracias a la
nanotecnología se integra con la estructura mineralizada del hueso. Mantenedor del
espacio reabsorbible con nanohidroxiapatita carbonatada de síntesis: construyendo el
centro de nuclearización para la formación del hueso quedando totalmente integrada en
el nuevo hueso. Es única presentado características estructurales, dimensionales y
biofuncionales, tales como la de replicar la hidroxiapatita natural presente en el cemento
y en el hueso.
Fig. 19 Hueso Fisiograft NANO H.A Reforzado
4.2.9. Hueso Liofilizado/Desmineralizado: el procesamiento se realiza mediante una
tecnología patentada de descontaminación y limpieza del tejido, este proceso se realiza
en condiciones de máxima esterilidad para la descontaminación se eliminan las partes
blandas y restos hemáticos, se seleccionan las piezas que van a ser sometidas a
liofilización (eliminación del líquido preexistente en el tejido mediante sublimación,
evitando la fase líquida)
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
31
La principal ventaja del tejido liofilizado es la facilidad de almacenaje y distribución a
temperatura ambiente haciendo mucho más sencilla su utilización. Presenta una gran
habilidad regenerativa del hueso liofilizado, ya que es la forma más natural de incentivar
los factores de crecimiento para la formación de hueso.
Fig. 20 Hueso Liofilizado/Desmineralizado
4.2.10. Hueso desmineralizado en pasta: es una nueva presentación que viene
empaquetada en jeringa de vidrio estéril lista para su uso. Presenta una consistencia a
un gel o masilla que hace que tenga una mayor facilidad de manejo y flexibilidad
durante su uso quirúrgico.
Fig. 21 Hueso desmineralizado en pasta
4.2.11. Chlo-Site: indicado para las infecciones periodontales y peri-implantarias.
Permanece eficaz y microbiológicamente activo hasta por lo menos 15 días, con
concentraciones de clorhexidina eficaces.
Fig. 22 Hueso Chlo-Site
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
32
5. APLICACIÓN DE HUESO LIOFILIZADO
Un injerto óseo tiene como principal objetivo resolver un defecto óseo que el organismo
no puede reparar por sí solo y devolver el soporte y la anatomía con la neoformación de
hueso en cantidad y calidad suficiente para la instalación correcta de implantes
dentales.
En este trabajo se evaluaron clínica e histológicamente injertos óseos granulados de
hueso bovino liofilizado por medios químicos, en diferentes casos clínicos de gran
reabsorción ósea (por extracciones laboriosas y prematuras o prótesis mal adaptadas)
con el propósito de poder instalar implantes dentales. En todos los casos tratados se
observaron óptimos resultados clínicos y radiográficos de los injertos óseos,
confirmados por biopsias del hueso neoformado a los seis meses después de
realizados los injertos. La valoración clínica e histológica del injerto demostró tener muy
buena tolerancia biológica y un soporte óseo adecuado que permitirá la correcta fijación
primaria de los futuros implantes dentales, con una estética aceptable.
Los injertos óseos son procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo para injertar el
hueso granulado en un área ósea que presenta un defecto óseo que debe subsanarse
para devolver el soporte morfológico y corregir así el defecto estructural.
La principal indicación clínica es corregir defectos creados por extirpación de
patologías, extracciones laboriosas o prematuras, prótesis mal adaptadas o de vieja
data que produjeron marcada reabsorción, defectos hereditarios, de desarrollo y que
normalmente no pueden ser resueltos por el propio organismo. Generalmente en el
maxilar superior en zona anterior y en maxilar inferior en zona posterior existen defectos
por las causas citadas anteriormente que implican un ancho y un alto insuficiente o un
balcón pronunciado que hace necesario revertir dicha situación para devolver la
anatomía y contar así con hueso suficiente (tanto en alto como en ancho) para retener
correctamente una prótesis o instalar implantes dentales.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
33
El factor más importante para obtener la regeneración ósea mediante el hueso
liofilizado granulado parece ser: la perfecta adaptación del injerto en la zona receptora,
su inmovilidad y el cierre exitoso de los tejidos blandos sobre el defecto, lo cual provee
la base para la proliferación del periostio vecino no alterado.
Los injertos óseos no son funcionales inicialmente (no soportan la carga mecánica)
aunque desde un punto de vista estructural no permanecen inactivos debido a que la
matriz extracelular es repoblada por células que la invaden desde el ambiente óseo
vecino, en el que es adaptado el injerto, cosa que no sucede en injertos de tejidos
blandos, cuyo éxito depende de la supervivencia de la población celular inicial.
Los injertos óseos se van integrando con una fase de remodelación y reabsorción en la
que existe cierta pérdida de volumen óseo, dependiendo ésta del tamaño y tipo de
hueso injertado, de las condiciones de la zona receptora, las características
biomecánicas y la correcta fijación del injerto. Los injertos por lo general son colocados
en contacto íntimo con hueso cortical, que es avascular y posee muy pocas células
viables en su superficie. El injerto óseo debe ser remplazado por hueso
estructuralmente similar a la zona receptora para facilitar el mecanismo de
regeneración; se realiza un cribado de la tabla del hueso receptor con la finalidad de
promover el sangrado hacia el injerto.
Durante la primera semana se produce una proliferación de angioblastos y pequeños
capilares que invaden al injerto, transportando los elementos necesarios para formar el
nuevo hueso que remplazará al injerto. En esta primera parte los osteoclastos actúan
sobre la periferia del injerto, que va siendo sustituido gradualmente desde la periferia a
la zona central hasta sustituirlo totalmente (entre tres y seis meses dependiendo del
tamaño del injerto, zona receptora) y desaparece lentamente la hipervascularización.
El tejido de neoformación constituido por células osteoblásticas y angioblastos continúa
con la formación de tejido osteoide inmaduro que paulatinamente va siendo remplazado
por hueso maduro, proceso que tiene lugar desde la periferia a la zona central del
injerto; en la medida en que aparece el hueso maduro, va desapareciendo el hueso
avascular injertado.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
34
La osteogénesis se manifiesta cuando el mismo injerto es quien aporta células
osteogénicas (osteoblastos), por ejemplo cuando se trata de un injerto autólogo, con
gran proporción de hueso medular, ya que éste posee mayor cantidad de células
indiferenciadas (por ejemplo, de cresta iliaca que es muy rica en células osteogénicas
por tratarse de un hueso esponjoso, cuyos osteoblastos si se manipulan correctamente
pueden sobrevivir más de tres horas. La osteoinducción se manifiesta cuando el tejido
injertado activa a los tejidos de la zona receptora a través de factores de señalización
capaces de estimular la actividad osteoblástica para la formación de nuevo hueso.
La osteoconducción se manifiesta cuando las células mesenquimáticas indiferenciadas
invaden al injerto óseo, que actúa como andamiaje para permitir a esa matriz la
formación del nuevo hueso; los mecanismos formadores de hueso compiten con los
mecanismos formadores de tejidos blandos.
Los injertos con huesos corticales presentan mayor resistencia a la reabsorción y mejor
rigidez estructural para mantener el espacio tridimensional, y es a través de la
regeneración ósea guiada, mediante el uso de membranas, que preservan el espacio
para la neoformación ósea, la cual puede ser combinada con injertos autólogos o
sustitutos óseos.
En el caso de los huesos maxilares esta técnica se emplea generalmente como
preparación previa del terreno para una posterior instalación de implantes o en
ocasiones para una mejoría del reborde alveolar con el fin de retener las prótesis
completas o parciales.
5.1. Procedimiento para la aplicación de Hueso Liofilizado:
- Asepsia y Antisepsia
- Técnica de anestesia.- dependiendo el sector a intervenir
- diseño de colgajo e Incisión.- dependiendo al caso, siempre respetando estructuras
anatómicas.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
35
- Levantamiento de colgajo.- necesariamente espesor total, en forma prolija y delicada.
- Preparación de la zona receptora.- se deben realizar cribados de su tabla ósea
externa para facilitar el sangrado hacia el injerto y abundante irrigación con solución
fisiológica.
- Preparación del injerto óseo liofilizado.- debe ser mezclado con solución fisiológica en
un recipiente estéril, con el objetivo de ganar volumen y ser fácilmente llevado a la zona
receptora.
- Aplicación del injerto.- Al injerto se le adaptó por medio de compactación en cantidad
suficiente para lograr la perfecta fijación e inmovilidad.
- Colocación de Membranas.- se debe adaptar la membrana de acuerdo a la zona del
defecto óseo, cubriendo en su totalidad el injerto.
- Reposición de colgajo.- sin tensionar el colgajo.
- Sutura.- se debe realizar con una aguja triangular atraumatica con hilo 0000, a puntos
separado cerrando en su totalidad las incisiones y así lograr la mayor hermeticidad
quirúrgica posible.
Post-operatorio
Se debe instruir al paciente la aplicación de crioterapia, además de recetar analgésicos,
antibióticos, antiinflamatorios, y dar las recomendaciones pertinentes
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
36
6. REGENERACION TISULAR GUIADA
La regeneración se refiere a la reproducción o reconstitución de una parte perdida o
dañada.
Los dientes se mantienen fijos en su posición gracias a las encías, el hueso y demás
tejidos que los rodean; sin embargo, la enfermedad periodontal puede ocasionar la
degeneración del hueso. Pueden emplearse ciertas técnicas, llamadas procedimientos
regenerativos, para estimular el desarrollo de hueso nuevo. Este desarrollo aumenta la
altura y espesor del hueso que rodea el diente, lo que le proporciona un mayor soporte
y aumenta la cantidad de sujeción alrededor de la raíz del diente. Con recuperar
siquiera la mitad de la altura del hueso perdido basta para prolongar la vida del diente.
Uno de los tipos de procedimientos regenerativos se denomina “regeneración tisular
guiada” (RTG).
Fig. 11 Aplicación de la membrana regenerativa
Entre la encía y el hueso se coloca una membrana especial. En ciertos casos, el
espacio en el hueso que permitió el ingreso de las bacterias responsables de causar
enfermedad de las encías se llena con un material llamado injerto óseo. El injerto óseo
se utiliza como un sustituto para el hueso original. Esto que impide al tejido gingival
(que crece muy rápido) rellenar el espacio donde se perdió el hueso. De esta forma, el
nuevo hueso tiene tiempo para crecer en el lugar donde se requiere. La RTG se realiza
de la siguiente manera:
Asepsia y antisepsia intra y extra oral respectivamente
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
37
Técnica de anestesia
Incisión
Levantamiento del colgajo de espesor total. El área debajo del colgajo se limpia
para eliminar todos los depósitos bacterianos. A continuación se coloca la
membrana, con el material de injerto óseo, sobre el hueso dañado.
Se separan los tejidos. Una vez colocada entre el hueso y la encía, la membrana
proporciona el espacio y el tiempo necesario para que el hueso se recupere y
comience su propia regeneración.
Después de la cicatrización. Los puntos y la membrana se disuelven o los retira
el dentista. En un plazo de seis meses, el hueso se regenera para respaldar el
diente y una nueva fijación se forma alrededor de la raíz del diente.
Para disminuir las probabilidades de otros problemas de salud que se asocian con la
enfermedad periodontal, es importante continuar con su rutina diaria de higiene oral.
Fig. 12 Hueso nuevo regenerado
Las barreras indicadas utilizadas en la técnica de la R.T.G. son elaboradas de
diferentes materiales (politetrafluoruroetileno expandido (ePTFE), ácido poliláctico,
sulfato de calcio, ácido poliglicólico y colágeno).
Estas barreras deben presentar seguridad en su uso y ser biocompatibles, atóxicas e
incapaces de inducir una respuesta inflamatoria. Una de las dificultades para la
utilización de las barreras biodegradables es la respuesta inflamatoria que se
presenta durante su degradación o su reabsorción.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
38
La exposición al medio bucal puede impedir que la barrera sea mantenida durante un
periodo de tiempo suficiente para la regeneración de los tejidos periodontales y así
lograr el objetivo final, que sería la regeneración del periodonto perdido por la
enfermedad periodontal.
Tiene gran resistencia contra diversos solventes químicos, así como contra álcalis y
ácidos. De este material plástico se ha elaborado una malla protésica que se usa en
la cirugía de hernia incisional, que consiste en una malla irreabsorbible, inerte, estéril y
porosa tejida de fibras del polímero de polipropileno monofilamento con el que se
hacen las suturas quirúrgicas. La malla mide aproximadamente 0.57 mm de espesor y
posee una alta resistencia a la tensión y a las roturas.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
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7. REHABILITACIÓN ORAL
La rehabilitación oral es una especialidad de la odontología, que se combina en forma
integral con distintas áreas como ser:
Prótesis fijas
Prótesis removibles
Operatoria
Cirugía
Periodoncia
En el cual llegaremos a un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado para el paciente
que presenta alta complejidad que requiere una buena recuperación de su salud bucal
a través de las distintas técnicas de rehabilitación.
La rehabilitación es considerada un conjunto de métodos y técnicas tanto quirúrgicas y
clínicas, que tiene la finalidad y la recuperación de una actividad o función perdida,
disminuida por traumatismos o enfermedades q le afectan.
7.1. Rehabilitación oral por prótesis parciales fijas
La rehabilitación oral por medio de prótesis fijas es la q se encarga de restaurar y
recuperar la estética y la funcionalidad oclusal de los pacientes, a través de un correcto
diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado que nos permita alcanzar los objetivos
para una buena y garantizada rehabilitación del paciente afectado.
7.1.1. Rehabilitación por medio de puentes
Un puente es un tipo de prótesis fija que sustituye una edentación de al menos un
diente
7.1.1.1. Componentes del puente
Diente pilar: es el diente al que va cementado el retenedor del puente.
Retenedor: Parte del puente que va cementada al diente pilar.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
40
Póntico: Su función es reponer a los dientes faltantes que se encuentran entre
los pilares.
Conector: Es aquella parte que une los retenedores con el póntico.
Ataches: es el elemento generalmente metálico que une el póntico a los
retenedores, consta de una hembra que sale del pilar distal y de un macho que
sale del póntico.
7.1.2. Tipos de Prótesis Parciales Fijas:
- Prótesis Parcial Fija Convencional dentosoportada
- Prótesis Parcial Fija Adhesiva dentosoportada
- Prótesis Parcial Fija Implanto soportada
- Prótesis Parcial Fija Dentoimplantosoportada
Clasificación en base al tipo de conector y soporte que se diseña en cada extremo
del póntico:
- Fijo fijo
- Fijo removible
- En extensión o cantiléver
- En extensión con omega
- Adhesivos (Maryland, Rochette y Virginia)
Indicaciones:
1. Pacientes sin afección periodontal al examen clínico radiográfico
2. En pacientes cuyo esmalte se encuentra íntegro o en su defecto pequeñas
lesiones de caries, circunscriptas al esmalte ó limite amelo-dentinario
3. Para el reemplazo de 1º premolar, incisivos y caninos tanto superiores como
inferiores. La reposición del molar no se recomienda, pero en el sexo femenino
puede ser una opción dado que la fuerza de masticación es menor que en el
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
41
hombre.
4. Paciente con buena higiene dental (índice de O'Leary igual ó menor al 20%). una
vez instalado el paciente debe ser entrenado en el uso del cepillo interdental.
Contraindicaciones:
1. Dientes pilares con movilidad grado I ó más
2. Cuando el surco distal y mesial de los dientes pilares tienen una profundidad de
bolsa mayor o igual a 5 mm.
3. Cuando los mecanismos de la desoclusión no se encuentran presentes.
4. Pacientes con signos y síntomas de bruxismo céntrico o excéntrico.
5. Pacientes con pobre habito higiénico- dietético
6. cuando el espacio mesio - distal que debe ocupar el póntico es mayor al ancho
mesio-distal del diente homologo.
7.2. Rehabilitación por medio de prótesis parciales removibles
Las prótesis dental removible son elementos artificiales que irán a restaurar la anatomía
de una o varias piezas dentales, restaurando la dimensión entre los maxilares a la vez
que devuelven las dimensiones verticales.
El objetivo principal de las prótesis es de recuperar la funcionalidad de una boca lo
básico para el bienestar de los pacientes, entre las funciones de la rehabilitación con
prótesis removible es la que el paciente pueda tener una buena deglución de los
alimentos, en su mayor parte una buena masticación de los alimentos, devolver la
fonética para la articulación correcta de las palabras.
Para la rehabilitación por medio de las prótesis removibles tenemos las siguientes:
1. Prótesis total removible
2. Prótesis parcial removible
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
42
7.2.1. Prótesis parcial removible
La sustitución de dientes perdidos puede ser realizada satisfactoriamente a través de
prótesis fijas en cerámica o metal cerámica así como también utilizamos implantes
osteointegrados, pero debido a problemas anatómicos y socioeconómicos q afectan a
una gran parte de la población, las arcadas dentarias parcialmente desdentadas tienen
que ser remplazadas utilizando prótesis parciales removibles, el cual es un recurso
protésico que hoy en día utilizamos frecuentemente, cuando está bien confeccionada
nos da una buena funcionalidad, estética y durabilidad aceptable.
7.2.1.1 Componentes de la prótesis parcial removible
a- Conector mayor: Es la unidad de una prótesis parcial removible que conecta las
partes de un lado de la arcada dental a las del otro lado. Sus funciones principales son
proporcionar la unificación y rigidez de la prótesis. Y se clasifican conectores del
maxilar
Barra palatina única
Banda palatina amplia.
Barra palatina doble anteroposterior.
Herradura.
Herradura cerrada.
Placa palatina o paladar completo.
Conectores mayores inferiores; se clasifican en
Barra lingual
Doble barra lingual o conector de Kennedy
Placa lingual
Barra labial
b- Conector menor: Es la unidad de la prótesis parcial que conecta a otros
componentes (es decir, retenedor directo, retenedor indirecto, rejilla de la base de
prótesis, etc.) al conector mayor. El principio funcional de los conectores menores es
proporcionar la unificación y rigidez de la prótesis.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
43
c- Retenedor directo: Es la unidad de la prótesis parcial que proporciona la retención en
contra de la fuerza de desalojo. Un retenedor directo que comúnmente se llama "cierre"
o "gancho" y se compone de cuatro elementos, de un apoyo, un brazo de retención, un
brazo recíproco y un conector menor.
d- Retenedor indirecto: Es la unidad que en la clase I ó II de Kennedy; evita o resiste el
movimiento de rotación de la base de la prótesis sobre los pilares. El retenedor indirecto
se compone generalmente de un componente, el apoyo; pero también puede ser otro
retenedor directo.
e- Base de prótesis: Es la unidad de una prótesis parcial (rejilla + extensión del acrílico)
que cubre los rebordes alveolares residuales y donde se instalan los dientes artificiales.
Fig. 23 Componentes de la Prótesis Parcial Removible
7.2.2. Características de las prótesis parciales removible
1. Debe ser funcional: Permitir una correcta fonación y masticación
2. Debe ser estética: Imitar a los demás dientes remanentes en tamaño, forma y
matiz.
3. Debe permitir cargar axialmente las fuerzas de la masticación, por lo tanto debe
ser rígida; si fuese flexible generaría movimientos de ortodoncia.
4. Bebe tener un solo eje de inserción o instalación
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
44
5. Debe tener una retención suficiente como para no ser desalojada durante la
masticación y fonación.
6. No debe deteriorar las piezas dentales remanentes.
7. Debe mantener una relación intermaxilar no patológica y una dimensión vertical
estable en el tiempo.
8. HIGIENE BUCAL
8.1. Técnica de cepillado
Fig. 24 Técnica de Bass Modificada
La técnica de Bass fue la primera técnica de cepillado dental que se ocupó
específicamente de la remoción de placa bacteriana del surco gingival. En esta técnica
de cepillado dental las cerdas del cepillo se sitúan en un ángulo de 45° en dirección al
ápice del diente, en el fondo del surco y se produce una vibración en el sentido de un
movimiento horizontal.
La técnica de Bass modificada es la que la mayoría de los dentistas coinciden en
definir como la mejor técnica de cepillado dental para eliminar la placa bacteriana de los
dientes. En la modificación de la técnica de bass el cepillo realiza movimientos de
rotación entre la encía y diente. Consiste en colocar el cepillo dental en un ángulo de
45° con respecto los dientes, presionando contra el surco gingival. Seguidamente se
realizan movimientos muy cortos en dirección antero-posterior y de vibración.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
45
8.2. Hilo Dental
Fig. 25 uso del hilo dental
El hilo dental (También se le conoce como seda dental) es un conjunto de finos
filamentos de nailon o plástico (comúnmente teflón o polietileno) usado para retirar
pequeños trozos de comida y placa dental de los dientes. El hilo se introduce entre los
dientes y se hace recorrer el borde de los dientes, en especial por la zona cercana a la
encía, algo que combinado con el cepillado de dientes previene infecciones de
las encías, halitosis y caries dentales. En ocasiones, el hilo dental puede encontrarse
protegido con una capa de cera. Existen distintos tipos según el grosor del hilo, que
debe ser seleccionado según el espacio entre los dientes del usuario.
Modo de uso:
Cortar unos 40 cm de hilo dental y enrollarlo en los dedos medios de ambas
manos.
Tomar el hilo con el índice y pulgar de cada mano, dejando unos 6 cm de hilo
entre ambas manos.
Tensar el hilo y deslizarlo suavemente entre los dientes.
Moverlo frotando el borde del diente con el hilo de arriba hacia abajo,
removiendo la placa bacteriana y restos de alimentos.
Intentar llegar lo más abajo posible de la línea de las encías.
Se recomienda su uso por lo menos una o dos veces al día, en especial, antes
de dormir.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
46
8.3. Enjuague Bucal
Fig. 26 Enjuague Bucal
La clorhexidina es una sustancia antiséptica de acción bactericida y fungicida.
Pertenece al grupo de las biguanidas y se utiliza ampliamente en odontología en
concentraciones de 0,2%, 0,12% y 0,10 % en presentaciones para el uso como
colutorio o enjuague bucal.
Aplicaciones
A las concentraciones indicadas anteriormente tiene una baja actividad como fungicida
ya que se requieren concentraciones más altas para poder tener una eficiente actividad
contra estos microorganismos. Por una prolongada exposición o uso excesivo del
antiséptico, ocasiona pigmentación de tejidos duros y tejidos blandos. Esta
pigmentación no es permanente y puede ser eliminada con un profilaxis sencilla o
limpieza profesional. Un efecto adicional a su uso prolongado, es una ligera disminución
en el gusto. Otros afirman que aumenta la sensibilidad a los cambios de temperatura en
la dentadura de los pacientes.
A una concentración del 2% es ampliamente utilizado en Endodoncia.
La crema o Gel de clorhexidina al 0,5% se utiliza para desinfección de heridas y
quemaduras.
Además la clorhexidina se utiliza como antiséptico de preferencia en cirugías. En
solución acuosa al 4% se utiliza en el lavado de manos quirúrgico, y al 5% para
antisepsia de la piel previo a procedimientos quirúrgicos.
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
47
Efecto antiséptico
El efecto antimicrobiano del Gluconato de Clorhexidina es causado por disrupción de la
membrana de la célula microbiana. Si bien esta molécula es de amplio espectro, tiene
más efectividad sobre gérmenes gram positivos que para gram negativos. La acción
contra el bacilo de la tuberculosis es mínima; no es fungicida, aunque estudios
recientes ha mostrado actividad contra Candida albicans en pacientes
inmunosuprimidos. Es tóxica cuando se la instila en el oído medio y produce daño de
córnea cuando se la instila en los ojos. La actividad del Gluconato de Clorhexidina
depende del pH (5.5 a 7), sin embargo, es neutralizada en presencia de surfactantes
iónicos, aniones inorgánicos (fosfato, nitrato o cloro) y otras sustancias presentes en
el agua corriente y preparaciones de cremas para manos y jabones neutros. El
Gluconato de clorhexidina debe ser almacenado a temperatura ambiente, ya que altas
temperaturas, o muy bajas, pueden abolir su efecto. La vida media en envases
adecuados puede ser de hasta dos años .
Precauciones
La clorhexidina requiere ser protegida de la luz pues se descompone fácilmente. A
temperaturas altas se descompone en cloroanilina y la presencia de materia orgánica
no la inactiva.
Kin Gingival:
Fig. 27 Kin gingival enjuague bucal
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48
Composición:
Gluconato de clorexidina……………. 0.12g
Alphanta………………………………. 0.75g
Excipientes…………………………....100ml
El biofilm o placa dental es el origen de diversas alteraciones orales. El digluconato de
clorhexidina tiene una demostrada actividad antiplaca. Su fórmula incorpora Alpantha®,
un complejo formado por provitamina B5 y alantoína, el cual potencia la absorción de
ambas sustancias aumentando así el efecto epitelizante, revitelizante y regenerador
sobre el tejido gingival.
Indicaciones:
- Promueve la reducción del biofilm dental
- Refuerza y tonifica las encías delicadas
-Higiene bucal en procedimientos periodontales
Modo de uso:
Efectuar dos enjuagues al día durante 30 segundos, mañana y noche, con 15 ml de
producto sin diluir. Es aconsejable no ingerir alimentos ni bebidas hasta transcurrido un
mínimo de media hora después de su uso. No ingerir.
Se puede también utilizar un irrigador oral, diluyendo la solución de Kin gingival con
agua 1:1 ó 2:1.
Advertencias:
Mantener fuera del alcance de los niños.
Está contraindicado en pacientes que hayan mostrado reacción de hipersensibilidad a
la clorhexidina.
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49
1. Consentimiento Informado (Formulario en blanco)
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO CON HUESO
LIOFILIZADO
Yo…………………………… De 32Años de edad, con domicilio en km 7 Blanco
Galindo Y CI n°…5236520 Cbba….
DECLARO
Que los
Estudiantes………………………………………………………………………………
………………………………………
Me han informado sobre mi estado de salud dental, riesgos y probables que se
puedan presentar como consecuencia de forma clara y de forma respetuosa, he
comprendido que las molestias por las cuales he consultado son provocadas por
la enfermedad que padezco cuyo diagnóstico es REABSORCION ALVEOLAR
SEVERA CAUSADA POR EL CONTACTO PREMATURO CON EL
ANTAGONISTA.
Además se me ha explicado lo siguiente:
-Que la enfermedad que padezco consiste en la pérdida de hueso alveolar
severo en el maxilar superior, y de no intervenir podría ocurrir la pérdida total de
las piezas dentales
-La intervención consiste en la aplicación de Hueso Liofilizado como material de
relleno para la regeneración de los defectos óseos alveolares, en las piezas
antero superiores de manera quirúrgica, sin producir inflamación en el área
adyacente.
-Consecuencias: pérdida de la pieza
-Molestias, complicaciones y fracasos, toda intervención quirúrgica, tanto por la
propia técnica, lleva implícita una serie de complicaciones simples y otras
pueden ser importantes que necesitarían tratamientos complementarios.
-Por mi situación actual los Doctores me explicaron que puede aumentar o
aparecer riesgos o complicaciones como LA PERDIDA DE LA PIEZAS
DENTARIAS
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
50
-Cuidados: me han explicado las precauciones y el tratamiento, que en mi caso,
que he de seguir tras la intervención.
-Anestesia: la intervención precisa efectuarse tras anestesia local, que será
valora bajo la responsabilidad de los Doctores.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro
y sencillo, y los Doctores que me han atendido me han permitido realizar todas la
observaciones y me han aclarado todas las dudas que les he planteado. Por ello
manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento propuesto.
Y en tales condiciones
ACEPTO
Que se me realice la intervención. ……………………………
FIRMA
Cbba-Bolivia de del 2014
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51
2. Presentación del Caso Clínico
Vista Frontal
Vista de Perfil
Paciente de 33 años de edad se presentó a la clínica integral del adulto con molestias en el
sector antero superior y exudado purulento además de movilidad dentaria IV grado
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52
2.1. Historia Clínica
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO
COCHABAMBA – BOLIVIA
HISTORIA CLINICA
Fecha: Historia Clínica Nº I.DATOS PERSONALES Nombre y Apellidos: Emilio Pericles Cespedes Caero Direccion: av. Blanco Galindo km 7 Teléfono:75472276 Edad:33 años Sexo:masculino Estado Civil:casado Religión: católico Ocupación:seguridad Dirección:km 8 blanco galindo teléfono: Lugar y Fecha de Nacimiento:27-8-1981 Grado de Escolaridad:superior Referido por: Tiempo disponible: mañana: Tardes:2-6 pm Informante:
II. MOTIVO DE CONSULTA- ENFERMEDAD ACTUAL-QUEJA PRINCIPAL
Paciente refiere sangrado espontaneo y secreción amarillenta en el sector anterosuperior derecho Desde hace 1 año y presentando mal aliento en las mañanas.
Localizacion:antero superior Tiempo de iniciación:hace 1año aproximandament Tipo de tratamiento recibido:periodoncia Signos:secreción de exudado purulento,movilidad dentaria y retracción gingival Síntomas:sensibilidad dolorosa Evolución:crónico EXAMINADO POR: III. ANTECEDENTES FAMILIARES (Anote solo datos patológicos importantes): Ninguno
IV.ANTECEDENTES PERSONALES: (Marque SI o NO) ¿esta en tratamiento medico? SI NO ¿toma medicamentos actualmente? SI NO ¿padece dl estomago, hígado, de los riñones, vesicula biliar, del páncreas? SI NO ¿padece de alguna alergia? SI NO ¿Padece de los pulmones, tuberculosis o artritis reumatoidea? SI NO ¿tiene desmayos frecuentemente? SI NO ¿tiene hemorragias anormales después de una extracción? SI NO ¿tiene retardo en la cicatrización de heridas? SI NO COMENTARIOS
INTERCONSULTA MEDICA: indicada. No indicada: Resultados de la interconsulta:
V.HIGIENE BUCAL Usa cepillo: SI NO usa dentrifico: SI NO A.L. D.C. A.A. Técnica de Cepillado: CONVENCIONAL
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53
Usa mondadientes: SI NO Usa hilo dental: SI NO Se cepilla la lengua: SI NO se masajea las encias: SI NO le interesa la salud bucla: SI NO PLACA BACTERIANA: SI NO poco Abundante Supragingival Subgingival CALCULO: SI NO Poco Abundante Supragingival Subgingival BOLSAS PERIODONTALES: SI NO Falsas Verdaderas Supraoseas infraoseas HALITOSIS: SI NO MALOS HABITOS: NINGUNO Fecha de la ultima visita al odontólogo: hace 2 mese aproximadamente Tipo de tratamiento recibido: tratamiento de periodoncia
VI.EXAMEN CLINICO: SIGNOS VITALES: presión arterial:120-80mmhg Pulso:82ppm Respiracion:20rp Temperatura Bucal: 36.5 c Temperatura Axilar:36 c Talla: 1.86m Peso:96kg EXAMEN FISICO: normocefalo.test blanca ATM: Movimientos condilares asimétricos con leve deviación de apertura bucal derecha GANGLIOS:palpables sin sintomatología dolorosa MUSCULOS PERIBUCALES: función muscular adecuada FONACION.mala pronunciación por ausencia de piezas LABIOS:descamación epitelial superficial MUCOSA YUNGAL: huellas dentarias LENGUA: saburral PALADAR: profundo PISO DE BOCA:inserción normal de frenillo lingual AMIGDALAS:color rosa con ausencia de inflamación ENCIAS: Marginal – cambio de coloración e inflamación en el sector antero superior Papilar- inflamada redondeada color rojo violáceo sector antero superior derecho Adherida- color rosa liso y brillante SURCO GINGIVAL exudado purulento con ingreso total de la sonda periodontal sector anterio Superior
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54
VII.EXAMEN DENTAL:
EXAMEN DENTAL
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
RX
TRATAMIENTO
S.D. 18 Ausente
17 Perdido
16 v- II Extrusión Resina
15 Normal
14 Normal
13 P- I Mov.dentaria II Res fluida
12 Corona provisoria.mov IV
11 Corona provisoria.mov III
S.I. 21 M-II Resina
22 P-I Res fluida
23 Normal
24 Normal
25 o-I Res fluida
26 Obt res sec
27 Perdido
28 Ausente
I.I. 38 O-Obt amalgama
37 Perdido
36 Perdido
35 O-I Res fluida
34 O-I Res fluida
33 Normal
32 Exposición rad. Mov III
31 Perdido
I.D. 41 Normal
42 Normal
43 Normal
44 Normal
45 O-I Res fluida
46 Perdido
47 Perdido
48 O obt amalg
OBERVACIONES
OCLUSION:
Dentición: permanente dimensión vertical:7cm
Patrón de apertura bucal: 4cm patrón de protrusiva: patrón de lateralidad: D: I:
INTERCONSULTA A LAS ESPECIALIDADES ESTOMATOLOGICAS: Periodoncia: si cirugía: si
Operatoria y endodoncia: si prótesis fija: si prótesis removible: si
RESULTADOS DE LAS INTERCONSULTAS:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS INDICADOS:
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55
Radiográficos: periapical pieza 11.12.13.42
Panorámica digital. Tomografía sector antero superior
Laboratoriales:
Otros:
VIII.DIAGNOSTICO: (Tejidos Blandos, Duros, Dentarios, otros)
Tejidos duros- rehaborcion alveolar
Tejidos blandos- periodontitis severa crónica generalizada
Tejidos dentarios- caries I-II
IX.PRONOSTICO:reservado
X.PLAN DE TRATAMIENTO: a continuación indique el orden de atención y programación para el presente caso
A.PLAN SISTEMICO:
B.RADIOLOGIA:periapical.panoramica digital, tomografía
C.PERIODONCIA:raspado , alisado , curetaje sector antero superior
D.CIRUGIA:aplicación de injerto oseo y exodoncia pieza 12 y 42
E.OPERATORIA Y ENDODONCIA:obturaciones d resina
F.PROTESIS FIJA:coronas provisorias piezas 11, 12
G.PROTESIS REMOVIBLE:protesis parcial removible cromo cobalto inferior,placa flipper superior
H.EDUCACION Y PREVENCION: técnica de cepillado. Uso de hilo dental, uso de enjuague bucal
FECHA DE ALTA: FIRMA DOCENTE:
DESIGNADO A:
El paciente CERTIFICA que los datos proporcionados son confiables y fidedignos. comprometiendose a cumplir estrictamente las normas de la facultad de odontología
Por la que firma en constancia: Nº de carnet de Identidad: 5236520
ESTUDIO SOCIOECONOMICO Y PRESUPUESTO:
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56
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE ODONTOLOGIA HISTORIA CLINICA PERIODONCIA CATEDRA DE PERIODONCIA CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO COCHABAMBA – BOLIVIA 1.-DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellido Emilio Cespedes Caero
C.I. 5236520 Sexo: F M Edad: 32 Estado Civil: Casado
Lugar y Fecha de Nacimiento: 27-8-1981
Dirección: Av. Blanco Galindo km7 Teléfono: 75472276
Procedencia Cochabamba
Ocupación Actual y Anterior : Guardia de seguridad
Grado de Escolaridad : Superior
Religión: Católica
2.- MOTIVO DE CONSULTA.PERIODONTAL (Enfermedad Actual – queja principal)
Paciente refiere sangrado espontaneo y secreción amarillenta en el sector anterosuperior
derecho además de mal aliento por las mañanas desde hace un año.
3.-FACTORES ETIOLOGICOS.
Placa Bacteriana: No Ligera Moderada Abundante Supragingival Subgingival
Calculo: No Ligera Moderada Abundante Supragingival Subgingival
Manchas Dentales: Empaquetamiento de comida Diente Alineado Respirador Bucal
Factor Sistémico: Bolsa periodontal Restauración incorrecta Frenillo Anormal
Hábitos de lengua / Empuje Lingual
Oclusión Traumática: Apretamiento dentario Bruxismo Diente sin función
Golpeamiento de dientes Rechinamiento Otro prótesis fija mal
adaptada
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4.-EXAMEN CLINICO DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES.
TEJIDOS
PERIODONTALES
N de Pieza
o Sector
CARACTERISTICAS
CLINICAS
Marginal Adherida Papila
ENCIA
Anterosup
erior
derecho
Aumento de volumen
Color
Textura Superficial
Contorno
Consistencia
Si
Rojizo
Lisa
Irregular
blanda
No
Rosa
Lisa
blanda
Si
rojiza
lisa
irreg.
blanda
LIGAMENTO
PERIODONTAL
Sensibilidad a la
Percusion
Percusión Horizontal
Percusión Vertical
CEMENTO
Exposición
Radicular
11
12
13
Mm. 2
5
2
Sensibilidad
Positiva
Sensibilidad
Negativa
SURCO
GINGIVAL
N de Pieza Vestibular Palatino Lingual Mesial Distal
11 4 7 3 9
12 10 8 9 9
13 5 3 9 3
Exudado : Purulento Seroso Hemorragia: Provocado Espontaneo
Bolsa Periodontal bolsa verdadera infra ósea
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58
III.- EXAMEN RADIOGRAFICO. (Seriado)
Cortical alveolar: ausente
Traveculado Óseo :ausente
Espacio de ligamento periodontal: pieza 13 ensanchado, 12. 11: ausente
Reabsorción Ósea: Vertical: Horizontal: Mixta:
Lesión de Furca: Grado:
Anatomía radicular y relación corona raíz: 2/1 1/1 1/2/1 IV.- EXAMEN COMPLEMETARIOS: RADIOGRAFÍA; sector antero superior derecho LABORATORIO:………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… V.-DIAGNOSTICO: periodontitis crónica severa localizada VI.PRONOSTICO: reservado VII.- PLAN DE TRATAMIENTO:
Historia Clínica Control de Placa Bacteriana Motivación – Educación – Instrucción Raspado Alisado Curetaje Profilaxis Aplicación de Flúor Mantenimiento
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
59
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA
DATOS PERSONALES
NOMBRE DE PACIENTE: Emilio Cespedes Caero
EDAD: 33años SEXO: M PROCEDENCIA: Cochabamba OCUPACION: guardia de seguridad
DIRECCION: av. Blanco Galindo km7
SIGNOS VITALES:
P/A: 120/80 Mmhg TEMP:36.5ºc PULSO:72 Ppm
ANAMNESIS: paciente refiere movilidad dentaria en el sector antero superior derecho
aproximadamente un año
ANTECEDENTES PATOLOGICOS.- Paciente refiere:
HEMORRAGIA: NO DIABETES: NO
ALERGIAS: NO HIPERTENSION: NO
PROBL.CARDIOVASCULARES: NO EPILEPSIA: NO
LIPOTIMIAS: NO
Si está en tratamiento médico: Ninguno Que medicamento toma actualmente: Ninguno
Otras Patologías: Ninguno
EXAMEN CLINICO:
12 El incisivo lateral superior derecho permanente se
observa con movilidad dentaria de IVº además de presencia de perno colado con filtraciones.
EXAMEN RADIOGRAFICO.- el incisivo lateral superior derecho permanente a la radiografía
presenta reabsorción ósea vertical sobrepasando el ápice con ausencia de espacio periodontal
traveculado óseo
DIAGNOSTICO.- Movilidad dentaria por reabsorción ósea alveolar
TRATAMIENTO.- Exodoncia simple y aplicación de injerto óseo
TECNICA DE ANESTESIA.- Nervio infraorbitario. Infiltrativa con complemento palatino
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
60
2.2. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía panorámica
Tomografía Cone Beam
Vista frontal
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61
Corte coronal Corte sagital
Hemograma
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62
2.3. Tratamientos previos a la intervención del paciente:
2.3.1. Tratamientos realizados en Periodoncia
CURETAJE Y ALISADO RADICULAR
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2.3.2. Tratamientos realizados en prótesis fija
PRE OPERATORIO
RETIRO DE LOS PROVISORIOS
RECORTE INCISAL DEL MUÑÓN
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ADAPTACIÓN DE PROVISORIO
CEMENTACION DE PROVISORIO
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65
2.4. Intervención quirúrgica realizada
2.4.1. Preparación del paciente
2.4.2. Fase Quirúrgica
COLOCACION DE GUANTE
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66
MESA QUIRURGICA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA INTRA Y EXTRAORAL
ANESTESIA
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67
RETIRO DEL PROVISORIO
INCISION
LEVANTAMIENTO DE COLGAJO
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68
EXTRACCION DE LA PIEZA
PREPARADO DEL HUESO LIOFILIZADO
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69
CURETAJE Y DESINFECCION PREVIA A LA
APLICACIÓN DE HUESO
COLOCACION DEL HUESO
LIOFILIZADO
MOLDEADO DEL HUESO LIOFILIZADO
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
70
COLOCACIÓN PRIMERA MEMBRANA
COLOCACION DE LA
SEGUNDA MEMBRANA
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71
PUNTOS DE SUTURA
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72
2.5. Fase Post Quirúrgica
2.5.1. Medicación
R/p
1.- Triapen forte con dexametasona amp 8mgr
Aplicar via IM PPS
2.- Quetorol comp 20mgr
# IX comp
Sig. Tomar un comprimido cada 8hrs
3.- Metronidazol cap 500mgr
#X cap
Sig. Tomar una capsula cada 12hrs
Recomendaciones:
Crioterapia
No realizar esfuerzo físico
No exponerse al sol, ni a fuentes de calor
No ingerir bebidas alcohólicas, ni fumar
Dieta blanda, blanca y fría
No realizarse enjuagues bruscos
No succionar el área intervenida
Mantener la gasa durante 45 minutos después de la
intervención
Control post operatorio a las 24 hrs
Informar sobre cualquier molestia, dolor, hinchazón, sangrado
excesivo
Regresar a los 10 días para el retiro de puntos
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73
2.5.2. Controles Posquirúrgicas
2.5.3. Terapia de mantenimiento
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74
3. Tratamientos realizados después de la intervención del paciente:
3.1. Tratamientos realizados en operatoria
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3.2. Tratamientos realizados en prótesis fija
ENCERADO DIAGNOSTICO
CONFECCION DEL MUÑON
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PREPARACIÓN DEL PROVISORIO
TÉCNICA DIRECTA DEL PROVISORIO
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ADAPTACION DEL PROVISORIO
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3.3. Trabajos realizados en prótesis removible
CONFECCION DE NICHOS PARA LA
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
ADAPTACIÓN DE LA CUBETA INDIVIDUAL
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IMPRESIÓN PARA LA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
PRUEBA DE ESQUELETICA
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
80
INSTALACION DE LA PROTESIS PARCIAL FIJA
INSTALACION DE LA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
81
RADIOGRAFÍA POST-OPERATORIA
REHABILITACIÓN FINAL
Rehabilitación quirúrgica, Funcional y Estética de una Reabsorción Alveolar Severa por Trauma Oclusal
82
4. Discusión
Al paciente se le realizo tratamientos con injerto de hueso liofilizado membrana que
ayuda a la regeneración tisular teniendo buen resultado post cirugía.
Otros tipos de tratamientos que también se podían utilizar.
Se podría realizar injerto óseo autólogo (injerto del mismo paciente), que tiene éxito en
un porcentaje elevado, pero es una técnica más invasiva.
También se podría utilizar un injerto en bloque óseo heterologo o también autólogo.
Otra técnica a utilizar es la plasma rica en plaquetas, pero su uso no está muy bien
estudiado en cuanto a regeneración ósea, pero en regeneración de tejido blando tiene
óptimos resultados
5. Conclusiones
- Se determinó que la etiología de la reabsorción alveolar es por perdida de piezas
dentarias, Tensión emocional, Hábitos para funcionales, Bruxismo, Contactos
Prematuros.
- Los efectos sobre el reborde alveolar de una restauración incorrecta se inicia con
inflamación del ligamento periodontal causando dolor y movilidad dentaria seguida de
reabsorción de hueso alveolar lo que quita soporte óseo y posterior perdida de pieza
dentaria
- Los materiales más utilizados para el tratamiento quirúrgico para una reabsorción
alveolar son: Hueso liofilizado granulado, Graftek, Newplaster, Fisiograft, Membrana de
Colágeno NEOMEN, Membrana de colágeno LUMINA-COAT, membrana reabsorbible
odontológica, Fisiograft NANO H.A Reforzado, Hueso Liofilizado/Desmineralizado,
Hueso desmineralizado en pasta, Chlo-Site.
- La técnica quirúrgica fue la convencional previa área esterilizada, lavado correcto de
manos, uniforme quirúrgico, en la intervención se elimina todo el tejido de granulación,
para la remodelación del hueso liofilizado en la zona afectada, lo que se pretende es
una regeneración ósea, es decir, la formación hueso; moldeándolo con la membrana
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que nos ayudara a la nueva formación de hueso alveolar, tejido conectivo y ligamento
periodontal que a la ves actúa como barrera interceptora.
- La prótesis elegida es el puente provisorio que tiene el objetivo de permitir la
cicatrización y osteointegracion del injerto óseo demás de permitir la buena higiene de
la zona intervenida, sin dejar de lado la estética y la funcionalidad hasta los 8 meses
recomendados para la rehabilitación definitiva.
- Se indicó la técnica de cepillado Bass Modificada, uso de hilo dental y enjuague bucal
suave con el enjuague KIN GINGIVAL dos veces al día con 15ml de producto sin diluir
durante 30 segundos, evitando consumir alimentos media hora después de realizado el
enjuague.
6. Recomendaciones
Con este trabajo realizado se observó que en la facultad de odontología se debería
usar las clínicas de manera integral por que la relación de cirugía odontológica con
prótesis fija y prótesis removible es de vital importancia para así dar una
rehabilitación completa en la cavidad bucal de los pacientes que acuden a la
atención odontológica.
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ANEXOS
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