¿Podem INDIVIDUALITZAR el TRACTAMENT de les
EXACERBACIONS de MPOC?
XX CONGRES CATALÀ d’URGÈNCIES i EMERGÈNCIES
Dr Pablo Rubinstein
Servicio de Neumologia
Qué es medicina personalizada?
• La EPOC es una enfermedad compleja
– Una enfermedad con varias caras?
– Varias enfermedades diferentes?
• Niveles de integración e interrelación
supra-enfermedad e infra-enfermedad.
• Grupos de pacientes o FENOTIPOS.
FENOTIPOS
FENOTIPOS
GesEPOC
• Fenotipo BC o enfisema NO exacerbador
• Fenotipo enfisema exacerbador
• Fenotipo BC exacerbador
• Fenotipo mixto asma-EPOC
Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores
Fenotipo mixto EPOC-asma
CORTICOIDES en EXACERBACIÓN de EPOC AMBULATORIO
Aaron SD. NEJM 2003; 348:2618
CORTICOIDES en EXACERBACIÓN de EPOC AMBULATORIO
147 EPOC dados de alta de Urgencias.
Prednisona 40mg/10 días o placebo
+
ATB + BD
Aaron S. NEJM 2003;348:2618
CORTICOIDES en EXACERBACIÓN de EPOC AMBULATORIO
Aaron S. NEJM 2003;348:2618
Grupo PREDNISONA:
Menos recaídas (27 vs 43%) a 30
días.
Mayor tiempo hasta 1ª recaída.
Mejoría del FEV1 (34 vs 15%).
Mejoría de la disnea
CORTICOIDES en EXACERBACIÓN de EPOC AMBULATORIO
Aaron S. NEJM 2003;348:2618
Parece que deberíamos dar corticoides a TODOS nuestros pacientes ambulatorios
con exacerbación de EPOC
CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO
¿Nos podemos ahorrar los corticoides sistémicos?
- TNFα antagonists for acute exacerbations of COPD. Aaron S. Thorax 2013.
- Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Bafadhel M. AJRCCM 2012.
CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO
CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO
Grupo 1: prednisona 40 mg x 10 diasGrupo 2: etanercept 50 mg sc dia 1 y 7
81 pacientesRND-doble ciego
Levo + BD x 10 días
ETANERCEPT peor que PREDNISONA (aunque no significativo), en:
-FEV1-Disnea
-Calidad de vida-Fracaso terapéutico a 90 días
Aaron SD. Thorax 2013
CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO
Grupo 1: prednisona 40 mg x 10 diasGrupo 2: etanercept 50 mg sc dia 1 y 7
81 pacientesLevo + BD x 10 días
ETARNECEPT peor que PREDNISONA (aunque no significativo), en
-FEV1-Disnea
-Calidad de vida-Fracaso terapéutico a 90 días
Si eosinofilia >2%,
Mejor PREDNISONA, con menos fracasos
terapéuticos a 90 días(22 vs 50%, p=0,08)
Aaron SD. Thorax 2013
• 145 EPOC seguidos durante un año
• 182 exacerbaciones en 86 pacientes.
• 4 tipos: bacterianas (55%), virales (29%), eosinofílicas (28%), y pauci-inflamatorias.
• Marcadores: IL-1β en esputo (bacterianas), CXCL10 en suero (virales), y eosinófilos en sangre periférica (eosinofílicas).
• Menos de 1/3 de las exacerbaciones de EPOC tienen inflamación por eosinófilos en su vía aérea.
CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO
¿Podemos evitar dar corticoides sistémicos a los pacientes con
exacerbación de EPOC?
CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO
Objetivo: guiar la terapia con corticoides según eosinofilia periférica.
RND-doble ciego, 2 brazos: tratamiento habitual (prednisolona oral x 2 semanas), vs tratamiento guiado
por eosinofilia (prednisolona o placebo).
Además: ATB y BD
CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO
80 exacerbacionestto habitual
86 exacerbaciones
Guíado por
Eosinofilia
(>2%)
49% SIN
corticoides
51% CON
corticoides
CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO
Ambas estrategias fueron igual de EFICACES:
•Mismo fracaso terapéutico
•Misma evolución de síntomas
PERMITE REDUCIR PRESCRIPCION DE CORTICOIDES
CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO
Los pacientes que no tenían eosinofilia periférica y que recibieron corticoides, tuvieron peor evolución (comparado con los que recibieron placebo).
Aquellos que tenían inflamación eosinofílica y recibieron corticoides tuvieron mejor evolución
Etiología de las exacerbaciones de la EPOC
Obaji A, Sethi S. Drugs and Aging 2001;18:1-11.
No infecciosa(p. ej., contaminación ambiental, cambios climáticos, etc.)~ 20%
Infecciosa(Bacterias)~ 50%Infecciosa
(Virus)~ 30%
Se puede personalizar el uso de ATB?
Se puede personalizar el uso de ATB?
184 pacienteselegibles
73 EPOC que ingresanA planta
NO ATBEsputo NO purulento
(34)
Esputo purulentoATB(39)
5,3------------------- PCR ---------------------11,6
Procalcitonina similar en ambos grupos
Se puede personalizar el uso de ATB?
SIN DIFERENCIASFRACASO TERAPEUTICO
3 DIAS
¿Podem individualitzar el tractament de les
exacerbacions de MPOC?
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