DELÍRIUM VALORACIÓN EN URGENCIAS
I Reunión Nacional del Grupo de Trabajo de UrgenciasJM. Aparicio Oliver. Daniel García Gil.
Servicio de Urgencias Hospitalarias
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz
Escenario Clínico 1
3.00 AM. Traslado 061. Consulta 4. Nivel 3 (SET).
“Confusión, desorientación”
Josefa, 84 años, con AP de DM2, HTA, cardiopatía
isquémica, enfermedad de Parkinson, osteoporosis, pre
sbiacusia, PTC derecha y cirugía de cataratas.
Polimedicada. Usa gafas y audífono. Institucionalizada desde hacia 1 mes Barthel
65. MEC 28.
Cuadro de 48 h. de evolución compuesto
por inquietud psicomotriz, alucinacio
nes visuales, desorientación e incontinencia de
orina.
El 061 le administra 5 mg de midazolam IM y procede a contención
mecánica.
Examen clínico: SG: 13/15, FC 110 lpm, Tª
37,5ºC, Sa02 97% Desorientación e
inatención. Signos de deshidratación. Soplo sistólico aórtico. Resto exploración clínica y neurológica normal.
Sin evidencia de rigidez nucal o signos
meníngeos.
Escenario Clínico 1
El MIR le solicita panel completo (hemograma, bioquímica,
coagulación con dímero D) y radiologías variadas. La paciente permanece en una camilla con
restricción de visitas. Enfermería alerta de la situación de agitación
intermitente. Le mantiene con contención mecánica y administra
otros 5 mg de midazolam.
Hemograma con 14.900 leucocitos/µl (90% PMN),
coagulación con hiperfibrinogenemia y dímero D de 0,87 ng/dl, bioquímica con urea/Crp
180/2,9 mg/dl, PCR 14 mg/dl. Radiologías irrelevantes.
La familia protesta. El MIR procede a la transferencia de la paciente al adjunto de Urgencias, pero este se muestra inexpugnable y le invita a una pequeña revisión del tema….
Un término con multitud de
sinónimos
•Síndrome o estado confusional agudo
•Síndrome orgánico cerebral
•Síndrome mental orgánico
•Psicosis posoperatoria, psicosis de la
UCI
•Psicosis tóxica
•Encefalopatía tóxico-metabólica
•Fallo cerebral agudoDELIRIO
La magnitud de un problema
ignorado
• Prevalencia: 10-30% de la población anciana atendida en un SUH y 14-24% en el momento del ingreso.
• Durante el ingreso: incidencia del 6-56% – 15-53% en el posoperatorio
– 80% de los ingresados en una UCI
– 83% de quienes precisan CP
– 60% si deterioro cognitivo previo
Complicación más frecuente del anciano hospitalizado
Veiga F, et al. Rev.Esp.Geriatr.Gerontol 2008; 43 (supl.3): 4-12
Fong TG, et al. Nat.Rev.Neurol 2009; 5: 210-220
Maldonado JR. Crit Care Clin 2008; 24: 657-722
Las consecuencias
• Morbilidad: deshidratación, malnutrición, sedación excesiva y/o mal controlada, traumatismos, incontinencia esfínteres, UPP, secuelas funcionales y cognitivas
• Mortalidad: hasta un 35% al año
• Hospitalización prolongada
• Reingresos
• Institucionalización
• Gasto sanitario disparatado
MacCusker J, et al. J Gen Intern Med 2003; 18: 696-704
Saxena S, et al. PMJ 2009; 85: 405-13
Inouye SK. NEJM 2006; 354:1157-65
Pronóstico del
Delírium
Recuperación
Deterioro funcional
Gasto sanitario
Institucionalización
Exitus
Hospitalización prolongada
Estrés fisiológico
Deterioro cognitivo
Y a pesar de todo
• Los servicios sanitarios estimulan y agravan
el problema: no se diagnostica precozmente,
el tratamiento es inadecuado en tiempo y
forma, se desconocen las consecuencias, las
medidas preventivas o de “control de daños”.
Inouye SK, et al. Am J Med 1999; 106: 565-73
Pero, ¿de que hablamos?
• Síndrome transitorio, agudo y fluctuante que sucede en el contexto de una enfermedad o situación médica, caracterizado por:
-Déficit de atención
-Pensamiento desorganizado
-Alteración de la conciencia
-Alteración de la percepción
-Alteración ritmo sueño-vigilia (sundowning syndrome)
-Otros: alteración psicomotora, orientación, memoria, esfera emocional
Los criterios diagnósticos
DSM-IV-TR®
A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención
B. Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas o días) y tiende a ser fluctuante a lo largo del día
D. Demostración a través de la historia, examen clínico y pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, intoxicación o abstinencia
Data from APA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition.
Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. p. 129.
Herramientas para el diagnóstico
Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment
Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24
Confusion Assessment Method
(CAM)
A. Inicio agudo y curso fluctuante
B. Inatención
C. Pensamiento desorganizado
D. Alteración de la conciencia
A+B, C ó D
Adamis D, et al. Age Ageing 2005; 34:72.
Las variantes psicomotoras
Liptzin B, et al. Br J Psychiatry 1992; 161: 843-5
O´Keeffe ST, et al. Age Aging 1999; 26: 115-19
Hiperactivo (ON) Hipoactivo (OFF)
Hipervigilancia
Falta de colaboración
Agitación psicomotriz
Irritabilidad
Lenguaje vociferante
Belicosidad, agresividad
Combatividad
Alucinaciones
Letargo
Apatía
Bradipsiquia
Confusión poco aparente
Hipoactividad motora
ON
OFF
Las variantes psicomotoras
46
30
24
Mixto
Hiperactivo
Hipoactivo
Meagher DJ, et al. J Neuropsychiatry Clin 2000; 12(1): 51-6
Los factores de riesgo: paciente
vulnerable y factor precipitante
Edad ≥ 65 años, sexo masculino
Estado cognitivo: demencia, deterioro cognitivo, delírium previo, estado depresivo
Alteración sensorial (visión, audición)
Disminución de la ingesta (deshidratación, malnutrición)
Fármacos: polifarmacia, psicotropos
Abuso de alcohol/ tóxicos
Enfermedad médica coexistente: EAG, pluripatología, anciano frágil, ERC, hepatopatía crónica, historia de ictus o enfermedad neurológica, fractura o trauma, enfermedad terminal, infección por el VIH
Estatus funcional: dependencia, inmovilidad, dolor, estreñimiento
Deprivación de sueño
Delirium -Clinical Guidelines- BGS 2006 (Update February 2010)
Los factores de riesgo: paciente
vulnerable y factor precipitante
Edad ≥ 65 años, sexo masculino
Estado cognitivo: demencia, deterioro cognitivo, delírium previo, estado depresivo
Alteración sensorial (visión, audición)
Disminución de la ingesta (deshidratación, malnutrición)
Fármacos: polifarmacia, psicotropos
Abuso de alcohol/ tóxicos
Enfermedad médica coexistente: EAG, pluripatología, anciano frágil, ERC, hepatopatía crónica, historia de ictus o enfermedad neurológica, fractura o trauma, enfermedad terminal, infección por el VIH
Estatus funcional: dependencia, inmovilidad, dolor, estreñimiento
Deprivación de sueño
Los precipitantes
Ambientales: ingreso en UCI, inmovilización (contención, catéteres)
Fármacos (sedantes-hipnóticos, opioides, anticolinérgicos, esteroides, polifarmacia)
Abstinencia alcohol y otras drogas
Enfermedad neurológica aguda (ictus, encefalitis)
Enfermedad intercurrente (infección, deshidratación y alteraciones metabólicas, traumatismo-fractura, cualquier condición médica aguda grave, desnutrición –albuminemia < 3 g/dl-)
Cirugía: demora antes de la cirugía, tipo y duración de la intervención
Dolor mal controlado
Deprivación de sueño
Impactación fecal, RAU
Delirium -Clinical Guidelines- BGS 2006 (Update February 2010)
La importancia de los fármacos
anticolinérgicos
Tipo de fármaco Ejemplo
Antihistamínicos Hidroxicina, difenhidramina, ranitidina
Espasmolíticos Hioscina
ADT Amitriptilina
BZP Lorazepam
Analgésicos Codeína
Antiarrítmicos Digoxina
Diuréticos Furosemida
Broncodilatadores Teofilinas
Antiinflamatorios Corticoides
Cancelli I, et al. Neurol Sci 2009; 30: 87-92
¿Delírium, demencia o
enfermedad psiquiátrica?
Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment
Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24
Volvemos con Josefa
3.00 AM. Traslado 061. Consulta 4. Nivel 3 (SET).
“Confusión, desorientación”
Josefa, 84 años, con AP de DM2, HTA, cardiopatía isquémica, enfermedad de Parkinson, osteoporosis, presbiacusia, PTC derecha y cirugía de cataratas. Polimedicada. Usa gafas y audífono. Institucionalizada desde
hacia 1 mes Barthel 65. MEC 28.
Cuadro de 48 h. de evolución compuesto por inquietud
psicomotriz, alucinaciones visuales, desorientación e
incontinencia de orina.
El 061 le administra 5 mg de midazolam IM y procede a contención
mecánica.
Examen clínico: SG: 13/15, FC 110 lpm, Tª 37,8ºC, Sa02 97%
Desorientación e inatención. Signos de deshidratación. Soplo sistólico aórtico. Resto exploración clínica y
neurológica normal. Sin evidencia de rigidez nucal o signos meníngeos.
Factores de riesgo Clínica
compatible
¿Precipitante?
Seguimos con Josefa
El MIR le solicita panel completo (hemograma, bioquímica, coagulación con
dímero D) y radiologías variadas. La paciente permanece en una camilla con
restricción de visitas. Enfermería alerta de la situación de agitación intermitente. Le
mantiene con contención mecánica y administra otros 5 mg de midazolam.
Hemograma con 14.900 leucocitos/µl (90% PMN), coagulación con
hiperfibrinogenemia y dímero D de 0,87 ng/dl, bioquímica con urea/Crp 180/2,9
mg/dl, PCR 14 mg/dl. Radiologías irrelevantes.
¿Precipitante?
Exámenes complementarios en
el SUH
Básicos En determinadas situaciones
Hemograma
Bioquímica: GUI, PCR, TGO/TGP,
PCR
RX de tórax
ECG
Análisis de orina
Cultivo de muestra sospechosa
Screening tóxicos en orina
GSA
TC cerebral
PL
EEG
TSH
B12, folatos, cortisolemia
Delirium -Clinical Guidelines- BGS 2006 (Update February 2010))
Medidas ambientales y
de soporte
Tratamiento farmacológico
Identificar y tratar la
causa
Medidas de soporte
• Equipo multidisciplinar: plan de cuidados
completo y valoración geriátrica integral
• Medidas básicas de soporte (vía aérea,
estado de volumen, nutrición, cuidado de la
piel, movilización precoz)
• Otras: vía urinaria permeable, descartar
fecaloma, evitar el uso de catéteres y sondas
innecesarias, analgesia controlada, evitar
sedación pautada
Meaguer DJ, et al. Br J Psychiatry 1996; 168:512-5
Medidas ambientales
• Implicar a la familia, amigos y cuidadores
• Planes de reorientación: reloj, calendario,
periódicos, objetos rutinarios, etc.
• Evitar el aislamiento sensorial: gafas,
audífono.
• Higiene del sueño
• Habitación: tranquilidad, luz solar, iluminación
nocturna suave, espacios diferentes (día-
noche), musicoterapia.
Meaguer DJ, et al. Br J Psychiatry 1996; 168:512-5
Poca aplicación en Urgencias
• Evitar demoras innecesarias en el SUH: ingreso
precoz, alta de pacientes con factores de riesgo
• Proporcionar una habitación tranquila
• Permitir la presencia de la familia
• Evitar exploraciones / técnicas innecesarias o
sedaciones precoces para tranquilizar al médico,
personal de enfermería y a otros pacientes
El tratamiento con fármacos
• Tratar la causa: identificar el factor precipitante
• Indicaciones precisas: contención del paciente
agitado, riesgo de lesiones, alucinaciones, sedación
para procedimientos
• Los fármacos sedantes puede agravar o prolongar el
delirium, especialmente aquellos con efecto
GABAergico (BZD, propofol) y los opiáceos
• Los neurolépticos representan la mejor opción
Delirium -Clinical Guidelines- BGS 2006 (Update February 2010))
Lonergan E, et al. The Cochrane Collaboration 2009.
Volvemos con Josefa
3.00 AM. Traslado 061. Consulta 4. Nivel 3 (SET). “Confusión,
desorientación”
Josefa, 84 años, con AP de DM2, HTA, cardiopatía
isquémica, enfermedad de Parkinson, osteoporosis, presbiacusia, PTC derecha y cirugía de cataratas. Polimedicada.
Usa gafas y audífono. Institucionalizada desde hacia 1
mes Barthel 65. MEC 28.
Cuadro de 48 h. de evolución compuesto por
inquietud psicomotriz, alucinacione
s visuales, desorientación e incontinencia de orina.
El 061 le administra 5
mg de midazolamIM y procede a
contención mecánica.
Examen clínico: SG: 13/15, FC 110 lpm, Tª
37,8ºC, Sa02 97% Desorientación e
inatención. Signos de deshidratación. Soplo sistólico aórtico. Resto exploración clínica y
neurológica normal. Sin evidencia de rigidez
nucal o signos meníngeos.
Seguimos con Josefa
El MIR le solicita panel completo (hemograma, bioquímica, coagulación con
dímero D) y radiologías variadas. La paciente permanece en una camilla con
restricción de visitas. Enfermería alerta de la situación de agitación intermitente. Le mantiene con contención mecánica y administra otros 5 mg de midazolam.
Hemograma con 14.900 leucocitos/µl (90% PMN), coagulación con
hiperfibrinogenemia y dímero D de 0,87 ng/dl, bioquímica con urea/Crp 180/2,9
mg/dl, PCR 14 mg/dl. Radiologías irrelevantes.
Haloperidol, un viejo conocido
• Escasos efectos anticolinérgicos: mínimos efectos
sobre la PA y FC.
• Escasos efectos extrapiramidales cuando se emplea
por vía parenteral
• Dosificación flexible, no consensuada
• En el SUH: 2,5-5 mg IM o IV que puede repetirse a
los 45 min y continuar cada 2-4 horas (máximo
razonable de 20-30 mg/d). Excepcionalmente
perfusión 2,5-5 mg/h. En dosis > 50 mg/d: control
periódico intervalo QTc y electrólitos
Los atípicos, ¿el relevo?
• Eficacia al menos comparable a haloperidol.
Menos efectos extrapiramidales
• Risperidona 1-4 mg/ d, Olanzapina 2,5-5
mg/d, Quetiapina 25-50 mg/12 h. Poca
experiencia con aripiprazol (5-15 mg/d)
• Controversia: posible incremento de ictus en
población anciana con demencia.
Campbell N, et al. JGIM 2009; 24(7): 848-53
La prevención: intervención
multifactorial
• Identificar a los pacientes de alto riesgo
• Implicar a la familia y/o cuidadores
• Optimizar comunicación efectiva (sensorial)
• Movilización precoz
• Nutrición e hidratación
• Evitar los sedantes
• Medidas ambientales y de soporte ya
descritas