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Ventilacin Mecnica en el Paciente Neuroquirurgico Modos y Complicaciones.
Lic. Enf. Ady N. Mndez [email protected] en UCI GeneralServicio de NeurocirugaHospital Nacional Guillermo Almenara IrigoyenESSALUD- Lima
Introduccin
Los pacientes portadores de patologa neurolgica y neuroquirrgica estn propensos a una serie de problemas respiratorios, por lo que muchos de ellos deben ser ingresados y manejados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) .
Por este motivo, el conocer la fisiopatologa de estos pacientes as como los principios de soporte ventilatorio resulta fundamental para obtener un buen resultado en el manejo del paciente neurolgico.
HistoriaEl antecedente ms remoto que se encuentra perfectamente documentado, es la experiencia de Andreas Vesalio, que publica en 1543, y puede considerarse como la primera aplicacin experimental de la respiracin artificial.
Fisiopatologa Respiratoria del Paciente Neuroquirrgico
El sistema que regula la respiracin consta de tres elementos bsicos:
Centro respiratorioSensoresEfectores .
Los sensores responde a travs de estmulos:Pa CO2Bulbo R.PaO2Cuerpos CarotideosLos efectores del sistema respiratorioMantienen la Ventilacin Los msculos de la va area superiorLos msculos de la pared torcicaFsica IntermitenteTnicaContinuaGenera la inspiracin
Mantener la va area permeableas como la CRF.
Centro respiratorioTronco EnceflicoResponde a la actividad ventilatoria automtica o no voluntaria
Mecanoreceptores
Las variaciones del patrn respiratorio ayudan a identificar el nivel de disfuncin o lesin del tronco cerebral, tambin valorar la efectividad del intercambio gaseoso para mantener niveles adecuados de oxigeno y dixido de carbono.Patron Respiratorio
Problemas en Neurocriticos
HipotensinHipertensin endocraneanaHipoxemiaHipercapnia / hipocapniaEdema cerebralTrastornos metablicos ( Na /Glucosa/ Acidosis)HipertermiaLesion con efecto de masa
Que se debe Monitorizar en el Paciente Neurocritico durante la Ventilacin Mecnica
El flujo sanguneo cerebral (FSC) se relaciona con las demandas metablicas del cerebro y en condiciones normales es de
FLUJO SANGUNEO Y PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PAM entre 50 y 150 mmHg, no altera el FSC cuando existe autorregulacin 50 55 ml/100grs de tejido cerebral/minuto.La PPC de un adulto esta entre 50-70mmhg para proporcionar un adecuado aporte sanguneo al cerebro.
Si PPC > 70 . ARDS Si PPC < 50 ISQUEMIA
PPC= PAM-PIC
Factores que afectan la FSCHipoxiaPO2 menor de 40mmhgIsquemia HipercapneaVasodilatacion CFSC PICHipocapneaPaCO2 40 mmhgVasodilartacion C. PIC
Determinar si el FSC es suficiente excesivo o insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas cerebrales de oxigeno.
SjO2 = 55-70% (rango normal)
Saturacin Bulbo Yugular
Monitoreo de la Presin Intracraneana(PIC)Es el resultado de la relacin dinmica entre el crneo y su contenido.
Adultos por debajo de 15 mmHgNios por debajo de 7 mmHg
Efectos de la disminucin de la concentracin de O2 en la sangre
Signos y Sintomas de HECDisminucin del nivel de concienciaTriada de CushingCefalea VmitosPapiledemaP. DescerebracinP. DecorticacionDismin. de la Reaccin P.Alteracin Patrn Resp.
Efectos de la VM en el Cerebro
Objetivos de la VM en Neurociruga
Evitar hipoxemia.Evitar la hiperventilacin prolongada (PaCO2< 25 mmhg).Asegurar adecuado intercambio gaseoso.
IndicacionesTEC severoHiperventilacin (HTE)Post- Operatorio Inmediato: HSA, Tumores Cerebrales, tumores de Hipfisis.Insuficiencia respiratoria ventilatoria (TVM altos)Insuficiencia respiratoria oxigenatoria (Neumona, edema pulmonar, ARDS)
Programacin de la VM en Post Operados Neuroquirrgicos
VT 10-12 cc/kgFR 12-14 /mPEEP 3-5cm H2OFio2 regulable SaO2>92%No existe un modo ventilatorio mejor que otro se prefiere los modos Asistido/ Controlado y el SIMV.
Uso de PEEP ?
NO!!!: NO!!!: presin intratoracica drenaje venoso PIC si PEEP >15cmH2O
SI !!!: SI !!!:Mejora oxigenacin.Disminuye dao pulmonar.No afecta la PIC ni la PPC si PEEP < 15 cmH2O
SEDACIN, ANALGESIA, RELAJACINEs fundamental para una adecuada ventilacin mecnica.Control del dolor y ansiedad.Puede disminuir la PIC.
Ansiolticos.Sedo-analgesia.Bloqueo neuromuscular.
Cuidados postoperatorios Neuroquirrgicos
Asegurar buena analgesia.
Retiro precoz de la VM.
Paciente debe despertar antes de proceder al retiro de la VM.
Signos de alerta: paciente no despierta, respiracin irregular, HTA no controlada, nuevo dficit motor, anisocoria. Considerar evaluacin tomogrfica.
Estrecho seguimiento del medio interno (AGA-E,G).
Evitar la elevacin de PaCO2.
Pacientes con dao cerebral severo (ECG
VM en pacientes con TEC
Indicado en pacientes con TEC severo (ECG 92%.Mantener PCO2 entre 35 y 45 mmHg.Alto volumen tidal 10-12cc/kg.Bajo PEEP 3-5cm H2O.
VM en pacientes con TEC2.-Si tienen Hipertensin Endocraneana:
Evitar hipoxemia, SaO2>92%.Hiperventilacin teraputica: Programar el VM para que PaCO2 30-35 mmHg y mantener la SVjO2 >55%.Es una medida para disminuir la PIC pero solo transitoria(4-6hr).Solo en casos extremos (preenclavamiento) PaCO2 28-30 mmHg mientras se toma otra medida definitiva.
Insuficiencia Respiratoria e Hipertensin Endocraneana
Cerca del 20% de pacientes con TEC desarrollan injuria pulmonar aguda.
Entre un 40-50% de pacientes en VM desarrollan neumona asociada a VM.
Ningn modo ventilatorio ha demostrado ser superior a otro en este tipo de pacientes
PEEP
*MANEJO VENTILATORIO EN LA HIPERTENSION ENDOCRANEANALa intubacin y ventilacin mecnica debe ser precoz.
En reposo, la respiracin puede consumir hasta el 25% del gasto cardiaco.
Objetivos: SaO2>92% PaCO2: 35-40 mmHg.
PaCO2< 35 mmHg pueden reducir considerablemente el flujo sanguineo cerebral(FSC).
En Trauma cerebral agudo severo hay una disminucin del FSC en las primeras horas y la vasculatura cerebral an es sensible a las variaciones de PH en LCR.
La presencia de hiperemia en pacientes con TEC severo es raro.
*EL ROL DE LA HIPERVENTILACIONEn forma aguda (disminucin de 5 mmHg) puede ser tan efectiva como el drenaje de LCR o uso de manitol.Disminuye el Flujo sanguneo cerebral y la PIC solo en forma transitoria(+/-5h).Es inefectiva en mantener una reduccin sostenida de la PIC .El uso de hiperventilacin profilctica dentro de las primeras 24h de trauma cerebral agudo debe ser evitado.Puede ser necesario por breves periodos cuando hay deterioro neurolgico o es refractario a otros tratamientos.Hiperventilacin intermitente para elevaciones transitorias de la PIC.Mantener PaCO2: 30-35 mmHg.
Hiperventilacin en un paciente con un TCE grave e hipertensin intracraneal. El trazado muestra que la respuesta de la PIC al cambio de pCO2 es importante e inmediata.
Modos de Ventilacin Mecnica
Modos de VM(para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)CMV: continua (f, VT o Ppico).ACV: asistida-controlada (VT, f min).SIMV: sincrnica-intermitente (VT, f + VT p).PSV: presin de soporte (PPV).PCV: presin-controlada (Ppico).
Modos ventilatorios mas Utilizados en Pacientes NeurocriticosExisten muchos modos ventilatorios sin embargo los mas utilizados son:
Asistido/controlado por volumen o por presin: VentajasAsegura una frecuencia respiratoria mnima.Permite al paciente incrementar la frecuencia segn su necesidad.
CMV ( Ventilacion controlada mandatoria)Pcte no realiza ningun ciclo respiratotio(esfuerzo)No desgaste de energia Musculos respiratoriosdescansanEl ventilador trabajacon un VT y una FRProgramada Sedacinno se Programa sensibildadTECHICGuillian BarreMiastenia Gravis
A/C (Asistida y controlada)Ventilador entrega el flujo determinado cuando la presion intratoracica alcanza un umbral para abrir la valvula e inicia el ciclado.Asegura un VT y FR programadoNo es necesario la redaccin El paciente inicia la inspiracion y establece la FR .
Modo A/CAMVCMVA/C000
SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada.
Permite respirar espontneamente.Asegura una frecuencia respiratoria mnima.Puede agregarse una Presin de Soporte a las respiraciones espontneas.SIMV0
IMV (Ventilacin intermitente mandatoria)El VT y la FR que da el paciente son variables y dependen del esfuerzo del paciente.El ventilador le da lo programado sin importarle que este al inicio o al final del ciclo respiratorio del paciente.Usado mas en desteteSIMV (VMI Sincronizada)El ventilador respeta el ciclo respiratorio del paciente cuando el va a iniciarla.Esta modalidades se acompaa de presion soporte(8 a 20 cm H2O),Sincroniza los ciclos con los del paciente.
Otros modos ventilatoriosCPAP: Presin positiva continua en la va area
Permite respirar espontneamente al paciente.Evita la formacin de atelectasias.Se utiliza para incrementar el VR de aire en los pulmones, lo cual mantiene abierto los alveolos, mejorando el intercambio gaseoso
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*DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICALos parmetros para decidir la discontinuacin de la VM son los mismos que para otras patologas.
La forma de destete no difiere del resto de patologas.
El nivel de conciencia deber ser estrictamente vigilado.
Complicaciones de la VM
Barotrauma / Volotrauma. Gasto Cardaco. PIC. Funcin renal. Funcin heptica.Mala movilizacin de secreciones.Neumona nosocomial.Toxicidad por oxgeno.Complicaciones psicolgicas.
Complicaciones de la ventilacin mecnicaInjuria pulmonar inducida por el ventilador:
Barotrauma: se relacin a un incremento de la presin (>30 cm H2O)como por ejm. neumomediastino, neumotrax, enfisema subcutneo, neumopericardio, neumoretroperitoneo, enfisema insterticial pulmonar y embolismo gaseoso sistmico .
Volutrauma: Se relaciona a sobredistencin de los alvolos por altos volmenes programados Ejm.edema pulmonar
Atelectrauma: relacionado a la programacin de bajos volmenes tidales.
Biotrauma: La produccin de numerosos mediadores inflamatorios los cuales juegan un papel importante en el comienzo y propagacin de la lesin pulmonar .
Injuria por oxigeno: cuando se mantiene FiO2 mayores de 60% por tiempo prolongado.
Necrosis de la mucosa bronquial: mala humidificacin.