Vía aérea y ventilación mecánica
En el paciente pediátrico
Dr. L. Castro Parga
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Infantil La Paz
VENTIMEC 2012
X Curso de Ventilación Mecánica en Anestesia, Cuidados Críticos y Trasplante
Madrid, abril de 2012
Introducción
NIÑO ≠ ADULTO PEQUEÑO
► Diferencias anatómicas, fisiológicas
Neonato
Modificación actitud
Proceso evolutivo
Patologías específicas
► Base histórica
Sección Pediátrica de la SEDAR
Pautas de formación en Anestesia Pediátrica ► De Lange. S. The European Union of Medical Specialists and speciality training. Eur
J Anaesthesiol 2001; 18: 561-562.
► European Board of Anaesthesiology. Training Guidelines in Anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 561-571.
► EUROPEAN GUIDELINES FOR TRAINING IN PAEDIATRIC ANAESTHESIA. Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia. http:://free.med.pl/feapa/feapa%20recommendations.pdf
Recomendaciones para Serv. Anestesia Pediátrica ► Report of a Working Group. Guidance on the provision of paediatric anaesthetic
services. The Royal College Anaesthetists 2001; Bulletin 8: 355-359.
► Recommendations for paediatric anaesthesia services: Ecoffey JC, France, Gerber A, Switzerland, Holzki J, Germany, Tuner NM, the Netherlands, Rawicz M, Poland, personal commmunications.
► Recommendations for paediatric anaesthesia services in europe. Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia. http: //free.med.pl/feapa/feapa%20recommendations.pdf
► Hatch D. Quality in paediatric anaesthesia. European Society of Anaesthesiologists
10th Annual Meeting, Nice 2002, Refresher Course Book: 55-59.
Riesgo Anestésico
►Mayor morbi-mortalidad en manos no expertas Auroy Y, Ecoffey C. Relationship between complications of pediatric
anesthesia and volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg 1997;84:234-235.
►Recomendaciones Internacionales < 1año: centros infantiles especializado
De 1 a 6 años: anestesiólogos con +100 a./año ► Aknin P, Bazin G, Bing J, Courreges P, Dalens B, Devos AM,
Ecoffey C, Giaufre E, Guerin JP, Meymat Y, Orliaguet G; Sfar. [Recommendations for hospital units and instrumentation in pediatric anesthesia] Ann Fr Anesth Reanim. 2000 Nov;19(9):fi168-72
Anatomía y Fisiología ► Sistema cardiovascular
Regulación cerebral
► Metabólicas
Hematológicas
S. Hepatobiliar
S. Endocrino
E. Hidroelectrolítico
Regulación térmica
► Sistema Respiratorio
Vía aérea
S. pulmonar
Vía Aérea Pediátrica
Características particulares
Manejo básico
Implicaciones Riesgo vital
►Hipoxemia causa 99% PCR en pediatría
Objetivo
►asegurar la ventilación
►Evitar el daño: repercusión
Neonato
►Técnica particular
►Vía aérea difícil
Holm-Knudsen RJ, Rasmussen LS. “Paediatric airway management: basic aspects”. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Jan;53(1):1-9.
La vía aérea pediátrica requiere
►Práctica en el manejo
Técnica de ventilación
Técnica de intubación
►Conocimientos anatómicos y fisiológicos
►Disponer del material adecuado
►Adaptación de las guías clínicas: ASA, DAS
►Especial cuidado: Evitar lesionar
Consecuencias en el desarrollo
Consecuencias: lesión de vía aérea
►Tejidos muy delicados
►Lesiones más habituales
Estenosis traqueal Granuloma traqueal
Cuestiones Anatómicas
►Occipucio prominente y cabeza más grande
tendencia a la flexión y obstrucción en supino
Importante la posición
►Conflicto de espacio en vía aérea
Cuestiones Anatómicas
Diferencias craneo-faciales
Particularidades de la Vía Aérea ► Cuello más corto
► Aspectos faciales
Lengua proporcionalmente más grande
Fosa nasal estrecha
Tejido linfoide hipertrófico: mayor riesgo de sangrado
Dientes deciduales
► Nivel laríngeo
Glotis
► Anterior. Epiglotis abarquillada (forma de omega)
► Posición más cefálica: C2 – C3 en neonatos
Cartílago cricoides: zona más estrecha
Glotis neonato Vs adulto
Glotis Neonatal Glotis Adulto
Anatomía laríngea
Niño Adulto
Vía aérea: diámetros
Ley de Poiseuille
R = 8Lη / πr4
Vía de escaso calibre Resistencia al flujo
Historia Clínica
► Incidencias en anestesias previas
Modificación con la edad
► Patrón respiratorio
Estridor isp/esp indica obstrucción severa
El aspecto facial y torácico pueden sugerir alteraciones obstructivas
►Movilidad cervical y apertura bucal
► Factores predictivos de VAD
Presentan utilidad limitada
Nuevos parámetros en discusión
►Patologías específicas
►Sdr. polimalformativos
Posición del paciente
►El occipucio prominente provoca la flexión del cuello en decúbito supino
Posición del paciente
►Posición correcta: la elevación de los hombros permite alinear la vía aérea
Material Adecuado
►Mascarillas faciales Convencionales (transparentes)
Especiales fibroscopia
Ventilar adecuadamente
►Cánula Guedel
►Dispositivos supraglóticos Mascarillas laríngeas
►Tubos endotraqueales Tipos de tubos
Material de intubación
Material: mascarillas faciales
Subluxación
mandibular No comprimir
base de lengua
Tubos Endotraqueales
►Tipos de tubos Materiales diversos
Tipo de bisel
Agujero de Murphy
►Tamaño adecuado Fórmulas imperfectas
Nuevos materiales
Vía Nasal vs Oral
►Neumotaponamiento Sello, característica, controversia
Tubos Endotraqueales
► Moehrlen U, Ziegler U, Weiss M. Paediatr Anaesth. “Scanning electron-microscopic evaluation of cuff shoulders in pediatric tracheal tubes”. 2008 Mar;18(3):240-4.
► Shibasaki M, Nakajima Y, Ishii S, Shimizu F, Shime N, Sessler DI. “Prediction of pediatric endotracheal tube size by ultrasonography”. Anesthesiology. 2010 Oct;113(4):819-24.
T.E. Neumotaponamiento
►Uso controvertido en pediatría
En los últimos años aumento de su uso
Actualmente en discusión
Estudios contradictorios
►Actitud razonable
Debemos minimizar el daño
Valorar riesgo / beneficio
Depende de la prioridad en cada caso
T.E. Neumotaponamiento
►Ventajas Proporciona mejor sello
►Depende de las características del balón Actualmente de alto volumen y baja presión
►Exige control de llenado para evitar lesiones
Ausencia de fugas ►Permite mantener la presión (en especial PEEP)
►Evita la polución ambiental
►Permite usar tubos menores sin fugas al inflar el neumotaponamiento
Mayor protección frente a aspiración
T.E. Neumotaponamiento
►Inconvenientes Mayor riesgo de lesión
►En estudios de imagen se observa lesión, aunque clínicamente no sea significativa
Reducción de calibre ►Para el mismo diámetro externo, conlleva una
reducción de hasta 0,5mm de diámetro interno, según nº de tubo y casa comercial
Mayor coste de producción
Más estimulante en su manipulación ►Mayor riesgo de laringoespasmo en extubación
T.E. Neumotaponamiento
T.E. Neumotaponamiento
► T. Weber, G. Orliaguet, A. Wolf “Cuffed vs non-cuffed endotracheal tubes for pediatric anesthesia” Ped anesth 2009 (19) (suppl. 1); 46-54
► Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC; “European Paediatric Endotracheal Intubation Study Group. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children”. Br J Anaesth. 2009 Dec;103(6):867-73. Epub 2009 Nov 3.
► Lönnqvist PA. “Cuffed or uncuffed tracheal tubes during anaesthesia in infants and small children: time to put the eternal discussion to rest?”. Br J Anaesth. 2009 Dec;103(6):783-5.
► Bell G, Janossy K. “Cuffed or uncuffed tubes during anaesthesia in infants and small children”. Br J Anaesth. 2010 Mar;104(3):387-8.
Material: Equipos de intubación
► Laringoscopios Tradicionales
Laringoscopios modificados
Laringoscopios ópticos
Videolaringoscopios
Materiales: Reutilizables Vs Desechables
►Material de ayuda Sondas permeables
Fiadores
► Fibroscopio J. Doherthy ,S. R. Froom, C. D. Gildersleve “Pediatric laryngoscopes and
intubation aids old and new” Pediatric Anesthesia 2009 19 (Suppl. 1): 30–37
Intubación neonatal
Sujección del
laringoscopio
Desplazamiento
glótico
Laringoscopios
convencionales
Laringoscopio óptico
videolaringoscopios
Fibroscopio
►Convencionales Fibra óptica
Microcámaras
Angulación ant y post de 90º a 180º
►Tamaño Calibre
Canal de trabajo
►Desechables
Calibres Fibroscopios
►Pediátrico: 3.5mm tubo 4.5mm
►Neonatales: Menor longitud
Sin canal de trabajo
Muy delicados
2.7mm tubo 3.5mm
1.8-2.2mm tubo 2.5 – 3mm
Sistema Respiratorio
Características particulares
Manejo básico
¿ Existen diferencias importantes entre la ventilación de un neonato y de un adulto?
► Particularidades anatómicas y fisiológicas:
Manejo ventilatorio
Objetivos terapéuticos
► Implicaciones en:
máquinas de anestesia
► Modos ventilatorios específicos pediátricos (VAFO)
► Circuito circular en anestesia pediátrica
Diferencias Ventilatorias
Incremento: consumo de O2 y producción de CO2
►(5-6 vs 2-3 ml/kg/min)
►Ventilación/min mayor
Minimizar el esfuerzo respiratorio
►Volumen corriente limitado
►Mayor frecuencia respiratoria
Limitación de respuesta a mayor demanda
Resistencias
ALTAS
Distensibilidad pulmonar
BAJA
Volúmenes pulmonares
BAJOS
Frecuencia respiratoria
ALTA
Resistencia al Flujo Ley de Hägen-Poiseuille
R= 8mL/ pr4
Mayor resistencia cuanto menor sea el radio.
La resistencia es mayor en las vías de mediano calibre.
Resistencias
ALTAS
Distensibilidad pulmonar
BAJA
Volúmenes pulmonares
BAJOS
Frecuencia respiratoria
ALTA
Volúmenes Pulmonares
C.R.F. Vol. de cierre
Adulto
Neonato sano
Neonato anestesiado, prematuro, sueño REM, déficit de surfactante
Reflejos:
cierre glótico
Hering- Breuer
Tiempo espiratorio más corto
Auto PEEP
VPFE
Resistencias
ALTAS
Distensibilidad pulmonar
BAJA
Volúmenes pulmonares
BAJOS
Frecuencia respiratoria
ALTA
Distensibilidad pulmonar
►Muy baja:
Proporcional al peso
1ml/ cm H2O /kg
►Neonato sano 20 veces < adulto sano
►Gran tendencia al colapso
Distensibilidad torácica ventilación a presión positiva
Inspiración
Espiración
Adulto = efecto coraza protectora
Niño = ningún efecto protector.
Adulto = efecto anticolapso.
Niño = no protege del colapso.
Resistencias
ALTAS
Distensibilidad pulmonar
BAJA
Volúmenes pulmonares
BAJOS
Frecuencia respiratoria
ALTA
Frecuencia Respiratoria
Constante de tiempo menor
►Inspiratoria y espiratoria de 0,16 seg
Tiempo inspiratorio y espiratorio próximos
Frecuencias respiratorias altas
Relación I:E variable
Individualizar cada caso
►Curvas flujo - tiempo
Resistencias
ALTAS
Distensibilidad pulmonar
BAJA
Volúmenes pulmonares
BAJOS
Frecuencia respiratoria
ALTA
GRAN TENDENCIA AL COLAPSO PULMONAR Menor tiempo de oxigenación apneica
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR Y PEEP
Reclutamiento alveolar
► Relación presión / tiempo
► CPAP mantenida (40 cmH2O / 40 seg)
repercusión hemodinámica
► Alta presión pocos ciclos (6 ciclos a > 50 cmH2O)
riesgo de barotrauma
► PCV con delta de presión y PEEP: Delta P de 15 cmH2O
Subida escalonada. Descenso escalonado ► presión máxima (20 a 30 cmH2O)
► PEEP (5 a 15 cmH2O)
Reclutamiento alveolar
P (cmH2O)
35
20
5
PRESION CONTROL
Otros modos
ventilatorios
Implicaciones en Ventilación
1. Resistencias al flujo
2. Espacio muerto
Todo lo distal a la pieza en Y
Monitorización
3. Volumen compresible
Ley de Boyle-Mariotte P . V = k 1 ml/cm H2O/l
4. Distensibilidad del circuito
5. Fugas
Circuito
Paciente (LMA, TET sin neumo.)
Mayor importancia relativa en niños
Peligros potenciales en pediatría
► máquinas de anestesia no preparadas que calculen su volumen compresible y lo compensen.
Calculen fugas de circuito y paciente.
► Monitorización insuficiente o fallo de la misma: Analizador gases anestésicos , oxígeno y CO2
Espirometría
Alarmas adecuadas
► Hipoventilación: Por volumen compresible no compensado
Fugas paciente que superan el flujo de gas fresco
Modos de Ventilación
►Ventilación Controlada
Volumen: garantiza volumen minuto
Presión: limita la presión
Combinados: Presión con volumen garantizado
►Ventilación Asistida
Trigger de flujo
Gran utilidad en pediatría
Conclusión
►Conocer las características
del paciente
del equipo con el que trabajamos
►Capacidad para resolver problemas
Muchas gracias