Enviar antes del 01.11.2017, mail rotaryclub.chinchorro@gmail.com

FICHA DE INSCRIPCION SEMINARIO TALLER DE LA DISCAPCIDAD

VIERNES 3 DE NOVIEMBRE DE 2017, de 14.30 a 18:30 pm

LUGAR: SALON AUDITORIO ESCUELA DE INGENIERIA ELECTRICA –U T A

PROGRAMA ADJUNTO: (ejemplo llenado simple, adáptela a su interés y favor remitir a la brevedad escaneada o Word, al mail rotaryclub.chinchorro@gmail.com).-

NOMBRE COMPLETO

CEDULA IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

DIRECCION PARTICULAR CALLE

POB./EDIFICIO N° CIUDAD

SEÑALAR LA ACTIVIDAD, LABOR U OFICIO ACTUAL

NIVEL DE ESTUDIOS UNIV.

MEDIOS/BASICOS TNS

TELEFONOS MAIL

EMPRESA, INSTITUCION O SERVICIO DONDE LABORA

NOTA: INSCRIPCION GRATUITA, PROYECTO FNDR FINANCIADO 2% SOCIAL, GORE ARICA Y PARINACOTA.

CUPOS LIMITADOS (100 PERSONAS) AL ESPACIO DE SALON, ROTARY NO SE RESPONSABILIZA POR FALTA DE ESPACIO/CUPOS.

SE PRIORIZARA PERSONAS QUE ENVIEN FICHA ANTES DEL 01.11.2017.

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