XXII Curso Problemas Frecuentes en Medicina Ambulatoria del Adulto 2012
Laboratorio inmunológico:
Uso e interpretación racional
Dra. Mirentxu Iruretagoyena
30 de julio 2012
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE INMUNOLOGIA CLINICA Y REUMATOLOGIA
• Estos exámenes consisten principalmente en la detección de auto-anticuerpos séricos
• El laboratorio es una ayuda indispensable en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades autoinmunes
• Es siempre un complemento de la historia
clínica y el examen físico
Laboratorio Inmunológico
• Las técnicas más utilizadas para la detección de
autoanticuerpos son:
– Inmunofluorescencia (IFI) – ELISA – Aglutinación (látex) – Nefelometría – Radio-inmunoprecipitación
Laboratorio Inmunológico
Inmunofluorescencia
ELISA
Temas a tratar
• Artritis Reumatoide (AR)
– Factor Reumatoide – Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP)
• Enfermedades del tejido conectivo – Anticuerpos Antinucleares (ANA) – Anticuerpos anti-DNA – Anticuerpos nucleares extractables (ENAs)
• Vasculitis ANCA positivas – Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) – Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3
• Síndrome Anti-Fosfolípidos (SAF) – Anti-cardiolipinas – Anticuerpos Anti-β2 Glicoproteína-I (Anti- β2 GP I)
Factor Reumatoide (FR) : Son autoanticuerpos dirigidos contra el fragmento Fc de
la IgG
Anticuerpos en Artritis Reumatoide
• Diagnóstico de Artritis Reumatoide (AR) - 75 a 80% de los pacientes con AR son (+) en algún momento de su evolución
• Poco específico - 5 a 7% de la población general sana son (+) (% aumenta con la edad) - Presente en otras enfermedades - Valor predictivo positivo bajo en la población general
• Marcador pronóstico en AR (enfermedad erosiva y
extraarticular) • Títulos no se modifican con el tratamiento • No sirve para el seguimiento
Anticuerpos en Artritis Reumatoide Factor Reumatoide (FR)
Anticuerpos en Artritis Reumatoide Otras enfermedades con FR positivo
• Sd. Sjögren • Crioglobulinemia • LES • EMTC • Miositis • Esclerodermia • Sarcoidosis
Infecciones • Hepatitis B, C • Endocarditis • TBC • VIH
Fibrosis pulmonar idiopática
Neoplasias
• Autoanticuerpo más específico conocido para AR: dirigidos contra residuos de citrulina (derivado de arginina)
• Citrulinación es un cambio postraduccional generado por la deaminació�n de la arginina
• Muchos antígenos citrulinados en la sinovial inflamada • Citrulinación aumenta con el tabaquismo
Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP)
Anticuerpos Anti-Pé�ptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP)
Anticuerpos de aparición temprana (años)
Marcador pronóstico y de agresividad en AR
Puede ser (+) en AR seronegativa 40% de los pacientes FR seronagativos son anti-CCP positivos
Artritis indiferenciada con CCP (+)
90% de los pacientes desarrolla AR a 1 año Valor PP 93% Valor PN 75%
Arthritis Rheum 2000;43:1831-5; Ann Rheum Dis 2004; 63:1079-84
Examen Anti-CCP FR IgM
Sensibilidad 67% 69%
Especificidad 95% 85%
LR positivo 12,46 4,86
LR negativo 0,36 0,38
Anticuerpos en Artritis Reumatoide
LR = likelihood ratio LR positivo = cuánto aumenta la probabilidad de tener la enfermedad cuando la prueba es positiva LR negativo = cuánto disminuye la probabilidad de tener la enfermedad cuando la prueba es negativa Ann Intern Med 2007; 146(11):797-808
• Factor Reumatoide (FR) – Positividad en 80% de las AR – Factor de mal pronóstico – Sensible pero poco específico
• Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-CCP) – alta especificidad (>90%) – Factor pronóstico – Utilidad en AR sero (-) precoz
Anticuerpos en Artritis Reumatoide
Anticuerpos anti-nucleares (ANA)
• Autoanticuerpos que reaccionan con Ag nucleares: – Complejos con DNA – Complejos RNA con proteínas – Estructuras de membranas – Antígenos solubles
• IFI es la técnica de elección – células HEp-2 (carcinoma laringe) núcleo
grande
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Se informa : – Título: positivo es ≥ 1:40 (se informa la última dilución positiva)
– Patrón: sugieren antígenos determinados – Homogéneo (DNA) – Moteado (RNP-Ro-La) – Mixto (mezcla moteado y homogéneo) – Nucleolar – Centrómero – Periférico
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Arthritis Rheum 2002; 47:434-444
Enfermedad Autoinmune Sensibilidad (%)
LES 93
Esclerodermia 85
EMTC 93
Poli/dermatomiosi9s 61
AR 41
Tiroidi9s Hashimoto 46
Enf Graves 50
Hepa99s Autoinmune 63-‐91
Cirrosis Biliar Primaria 10-‐40
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Fluorescencia homogénea en todo el núcleo Antígenos: dsDNA, histonas Asociaciones: LES, lupus por drogas
Patrón Homogéneo
Fluorescencia granular, nucléolos negativos, mitosis positiva (homogéneo-moteado): Asociación: Inespecífico
Patrón Mixto
Fluorescencia granular, nucléolos negativos, mitosis negativa Antígenos: Ro, La, Sm, RNP Asociación: LES, EMTC, SS, PM, SSc y sobreposiciones
Patrón Moteado
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Fluorescencia granular fina, mitosis positiva (en meta y anafase se ve barra, en profase “nube”) Antígeno: CENP-B Asociaciones: Esclerodermia limitada (CREST), Raynaud
Patrón Centrómero
Fluorescencia en anillo alrededor del núcleo Antígenos: dsDNA, histonas, anti-membrana nuclear Asociaciones: LES
Patrón Periférico
Fluorescencia granular gruesa (nucléolos) Antígenos: Scl-70 (topoisomerasa-I), PM/Scl, RNA polimerasa-I Asociación: Esclerodermia difusa
Patrón Nucleolar
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
• Alta frecuencia en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (LES, AR, SSc, Sjögren)
• Presente en población sana
• En personas sanas se describen valores de hasta: • - >1/40: 20 a 30% • - >1/80: 10 a 12% • - >1/160: 5% • - >1/320: 3,3%
Arthritis Rheum 1997; 40: 1601-1611
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
• Estudio 918 personas sanas y 153 pacientes ETC • ANA • Población sana ANA + se reevaluó 5 años después • 118 (12,9%) población sana ANA +
Arthritis Rheum 2011; 63:191-200
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Arthritis Rheum 2011; 63:191-200
Anticuerpos anti-antígenos nucleares extractables (ENA)
• Anticuerpos dirigidos contra proteínas nucleares no histonas Anti-Ro (SSA) Anti-La (SSB) Anti-Sm Anti-RNP (anti-Sm/RNP)
Anti Scl-70 (anti-topoisomerasa I) Anti Jo-1 (anti-sintetasa)
Asociadas a RNA (complejo proteína-RNA)
Anti-ENA Enfermedad o Manifestación Clínica Ro 60 o 52 kD
Síndrome de Sjögren (70-97%)
LES: Fotosensibilidad, lupus cutáneo subagudo Lupus neonatal Bloqueo AV completo (BAVC) neonatal (2-5%
de madres Ro +)
La Síndrome de Sjögren BAVC neonatal
Sm LES (25%) RNP EMTC
Raynaud Scl-70 Esclerodermia difusa
Fibrosis pulmonar Jo-1 Dermato/Polimiositis
Anticuerpos anti-antígenos nucleares extractables (ENA)
• Se determinan mediante ELISA
• Los valores no se utilizan para seguimiento (positivo o negativo)
• En pacientes con LES, Anti-Ro, La, Sm y RNP permanecen estables independiente del tratamiento.
Anticuerpos anti-antígenos nucleares extractables (ENA)
Lupus 2011; 20:250-255
• Uso: diagnóstico de LES
• Específico (97% para LES)
• Detección mediante IFI, ELISA y técnica de Farr (radioinmunoprecipitación)
– IFI: uso diagnóstico (informe positivo o negativo título 1/20)
– Farr: cuantitativo, seguimiento, asociaciones clínicas (nefritis)
Anticuerpos Anti-DNA
Arthritis Rheum 2002
Anticuerpos Anti-DNA
• Se usa para el seguimiento
• Indices de actividad: SLEDAI y SLEDAI-2K (SLE Disease Activity Index, 1992 y 2002)
• Se ha asociado con nefritis lúpica
• Inconvenientes: – Uso de radioactividad – Caro – Tiempo de TM
Anticuerpos Anti-DNA Farr
• ANCA están dirigidos contra distintos componentes de los gránulos de los neutrófilos: proteinasa-3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO) citoplasmáticos o de membrana
• P-ANCA: distribución perinuclear en neutrófilos (etanol), asociado principalmente a MPO
• C-ANCA: citoplasmático, asociado a PR-3 • Atípicos: antígenos desconocidos
Anticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos (ANCA)
ANCA ANCA
IFI ELISA
Asociación clínica
C-ANCA citoplasmático Anti-PR-3 (proteinasa 3)
G. Wegener
P-ANCA perinuclear Anti-MPO (anti-
mieloperoxidasa)
Micropoliangeítis
Asociados a vasculitis de vaso pequeño: – G. Wegener (90% ANCA + > PR3) – Churg-Strauss (50% ANCA + MPO-PR3) – Micropoliangeítis (70% ANCA + > MPO)
• Detección mediante IFI y ELISA: complementarios
Anticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos (ANCA)
ANCA
• Se considera necesario al obtener un resultado positivo mediante IFI y confirmarlo mediante ELISA siempre (Colegio Americano de Patólogos, 2006).
• ANCA por IFI y ELISA aumenta su valor predictivo positivo:
• – VPP IFI: 45%, – VPP ELISA: 83%, – VPP IFI má�s ELISA: 88%
ANCA
Arthritis Care Res 2000; 13: 424
SAF Síndrome antifosfolípidos
• Síndrome Anti-Fosfolípidos (SAF):
– Clínica (trombosis, complicaciones obstétricas) – Laboratorio (2 determinaciones separadas por
12 sem):
Anti-cardiolipinas (aCL) (ELISA) Anticoagulante lúpico (LAC) (prolonga TTPA,
Laboratorio Hemostasia, ) Anti- β2 glicoproteína-I (anti- β2GP-I)
(ELISA)
• Anticuerpos anti-cardiolipinas están dirigidos contra fosfolípidos: – Participan en la cascada de la coagulación – Están presentes sobre la membrana de plaquetas y de células
endoteliales – Contra proteínas plasmáticas que unen fosfolípidos como
β2GP-I y anexina
• Determinación por ELISA de IgM e IgG
Sindrome antifosfolipidos Anticuerpos anti-cardiolipinas
• Pueden estar presentes a pesar de la ausencia de aCL o LAC
• Ante sospecha clínica importante se deben solicitar
• Determinación por ELISA de IgM e IgG
Anticuerpos Anti-β2 Glicoproteína-I (Anti- β2 GP I)
SAF Síndrome antifosfolípidos
• En pacientes con serología positiva, las determinaciones deben repetirse después de 12 semanas.
• Niveles elevados de anticardiolipinas, ACL y
β2GP-I pueden observarse en individuos sanos durante infecciones bacterianas o virales.
Conclusiones
• el estudio de auto-anticuerpos es útil en el diagnóstico, clasificación y seguimiento de enfermedades autoinmunes
• No existen exámenes 100 % seguros para el diagnóstico
• Presentes en población normal • no son útiles como método de screening de
población general.
Conclusiones
• An9cuerpos An9-‐Pép9do Citrulinado Cíclico (An9-‐CCP)
• – Especificidad de > 95% – Elevado valor predic3vo posi3vo en artri3s indiferenciada temprana y sujetos sanos – Capacidad pronós3ca
• • An9cuerpos An9-‐MPO y An9-‐PR3 • – Son un complemento indispensable en la evaluación diagnós3ca y seguimiento de las vasculi3s ANCA posi3vas
• An9cuerpos An9-‐β2 Glicoproteína-‐I (An9-‐ β2 GP I)
• – Pueden estar posi3vos en ausencia de aCL y LAC • • An9cuerpos an9-‐DNA por Farr • – U3lidad en el seguimiento de pacientes con LES
• – Ventajas sobre el ELISA: asociación con ac3vidad (evaluado mediante escalas) y nefri3s
• Comparación entre la eficacia de las 2 técnicas (Farr RIA y ELISA) para detectar an9cuerpos an9-‐DNA y su capacidad de medir ac9vidad de la enfermedad
• • Determinación de Farr y ELISA, evaluación clínica y de laboratorio, SLEDAI-‐2K
• 550 pacientes, 2940 visitas del 2000 al 2002 • Correlación Farr y ELISA 0,46 (95% CI 0,39-‐0,52, p<0,0001)
independiente • del valor (1a visita) • • Farr anormal se asocia significa9vamente a mayor
SLEDAI-‐2K y a compromiso renal (121 pacientes) • • No se ve asociación con ELISA
• – Sensibilidades distintas según la técnica de ELISA usado
• • Uso de ELISA (Rheumatology 2004;43:174–180)
• • Positividad PR3-ANCA fluctúa de 53 to 80% con ELISA directo y de 72 to 76% con ELISA por “captura”
• – Seguimiento de la actividad de la enfermedad (principalmente ELISA por “captura o sandwich” in house)
• – Diagnóstico mediante mediante ELISA directo comercial
Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3
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