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UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERADIRECCIN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL
SOLICITUD DE BECA
N
Lder en Ciencia y Tecnolog
I. DATOS PERSONALES
Primer Apellido NombresSegundo Apellido
Municipio y Fecha de Nacimiento:
No. de Cdula: Estado Civil:
No de Hijos:
Sexo:
Direccin de Residencia Familiar:
Municipio:Departamento:
Telefono: Celular:
Correo Electrnico:
Direccin de Residencia durante sus estudios:
Telfono: Celular:
III. INFORMACION SOCIOECONOMICA
Nombres y Apellidos del Padre:
Nombres y Apellidos de la Madre:
Direccin Domiciliar: ,
Ocupacin: Profesin:
Telfono:Celular:
Monto Salarial:
Centro de Trabajo:
Direccin Domiciliar: B.Naciones Unidas terminal ruta 165 2 c/a casa e4 MANAGUA, MANAGUA
Ocupacin: Ama de Casa Profesin:
Telfono:Celular:
Monto Salarial: 0.00
Centro de Trabajo:
Observaciones: Mi mama se caso con un seor(Carlos Orion Perez Flores),que nos ayuda con los gastos dela casa,el seor no
Observaciones:
jueves, 14 de mayo de 2015 217
Mendieta Cardoza Yara Johanna
MANAGUA 31/12/1989
0013112890058S FEMENINO SOLTERO
Barrio Naciones Unidas terminal ruta 165 2c abajo
MANAGUA MANAGUA
84793630
Barrio Naciones Unidas terminal ruta 165 2c abajo
84793630
Departamento: MANAGUA MANAGUAMunicipio:
Antonio de Jesus Mendieta Mojica
0.00
Dina del Carmen Cardoza Gutierrez
505 81738324
2012-42101
II. INFORMACION ACADEMICA
Carrera que cursa: Ao Acadmico: Semestre:Nombre del Colegio de Procedencia:
Departamento: Municipio:
Tipo Colegio: Turno:
Tipo de Beca que solicita:
INGENIERA ELECTRNICA 2015 ISEM2015
Colegio Pblico Esperanza Portocarrero
MANAGUA DISTRITO # 5
Estatal NOCTURNO
Monetaria
COMPOSICION DE SU NUCLEO FAMILIAR
Nombre y Apellidos Parentesco Edad Trabaja Salario
Sara Elena Sanchez Cardoza Hermano(a) 15 NO C$ -
Dina del Carmen Cardoza Gutierrez Tutor(a) 46 NO C$ -
Carlos Orion Perez Flores Otros 52 NO C$ -
Carmen Gutierrez Arista Abuelo(a) 64 NO C$ -
David Issac Mendieta Hijo(a) 1 NO C$ -
IV. INFORMACION DE SALUD
Grupo Sanguineo: RH:
En caso de accidente notificar a:
Nombres y Apellidos:
Direccin:
Departamento: Municipio:
Telfono: Celular:
Fecha:
Firma del Alumno(a)
Descripcin
ENFERMEDADES QUE PADECE
Tipo O Positivo
Dina del Carmen Cardoza Gutierrez
B.Naciones Unidas terminal ruta 165 2 c/a casa e4
MANAGUAMANAGUA
81738324 505
15/04/2015
Tipos de Medicamentos a los que es alrgico:
Impreso por: Sistema de Control de Becas SISCOBE - USUARIO Pgina 2 de 2
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