Secuencia Rápida de Intubación

(RSI)

Objetivos

• Externar las ventajas de la RSI.• Describir la utilidad de los agentes

adicionales.• Decidir sobre una preferencia por un agente

paralizante. • Enlistar los factores determinantes en la

selección de un sedante.• Seleccionar un tamaño adecuado de TET.• Reconocer complicaciones de RSI.

Caso 1:“Trauma Grave de Cráneo”

• Niña de 10 años es llevada a Urgencias después de ser golpeada en la cabeza por una pelote de baseball. (no helmet).

• Los SME colocaron en protección espinal.• Está respirando espontáneamente. • No responde.• Su coloración y perfusión son normales.

Evaluación Inicial

TEP:– Apariencia anormal, respiración normal,

circulación normal.

Signos Vitales:– FC 70, FR 30, TA 105/75, O2 sat 100%

con mascarilla facial.

Progresión del Caso

• La administración de oxígeno y el acceso IV son rápidamente establecidos por el SME.

• Pupilas isocóricas y reactivas. • Deformidad severa notada del lado

derecho del cráneo.• RSI es iniciada para control de la vía

aérea.

Secuencia Rápida de Intubación

• RSI (algunas veces llamadas inducción de secuencia rápida)

• Administración de agentes sedantes y paralizantes para llevar al paciente rápidamente a la inconciencia y paralizado facilitar la intubación traqueal.

• Facilita la intubación mejorando la visualización durante laringoscopía.

• Evita dolor, ansiedad y no cooperación de la intubación “despierto”

• Reduce efectos adversos de la intubación (bradicardia, dolor, aumento de la PIC, HTA)

• Disminuye el riesgo de aspiración pulmonar durante la intubación.

Ventajas de la RSI

• Intubación despierto – sin ventajas• Intubación nasotraqueal – difícil en niños y las

ventajas son mínimas. • Intubación orotraqueal usando sólo sedación –

muestra ser más propensa a complicaciones que la RSI.

• Métodos avanzados para vía aérea ó vía aérea quirúrgica – menos experiencia con ellos.

• Vías aéreas alternativas (LMA, Combitubo)

Alternativas de RSI

RSI Básica

• Evaluación de la Vía Aérea• Preoxigenación• Agentes adjuntos opcionales (atropina,

lidocaína)• Maniobra de Sellick (presión cricoidea)• Agente paralizante• Agente sedante• Intubación y confirmación

Equipo: SOAP-ME

• Succión

• Oxígeno

• Airway: Equipo de Vía Aérea

• Pharmacologic: Medicamentos

• Monitoreo Equipado

Valoración de la Vía Aérea (1)

• Vía Aérea Difícil– Síndromes de Down, Goldenhar, Pierre-

Robin, Turner, etc.– Epiglotitis, abseso periamigdalino

• Trauma facial ó de la Vía Aérea• Anomalías de cuello, masas ó edema• Lesión de columna cervical que requiera

inmovilización

Valoración de la Vía Aérea (2)

• Valore su habilidad para realizar ventilación BVM sobre el paciente.

• BMV será necesaria como un procedimiento de rescate si la intubación no es conseguida durante la RSI.

• Si ud anticipa que la BVM no es posible, no proceda a RSI hasta que llegue una aguda.

Preoxigenación (1)

• La oxigenación máxima proporciona al paciente una reserva durante el proceso de intubación.

• Idealmente, la saturación de oxígeno del paciente debe estar en 100% antes de iniciar RSI

• Si el paciente respira espontáneamente, evite dar presión positiva a menos que se presente hipoxia a pesar del oxígeno suplementario.

Preoxigenación (2)

• Paciente respirando espontáneamente:– Use una mascarilla de no reinhalación para

oxígeno. – NO use una bolsa autoinflable para oxígeno

a flujo alto a menos de que la bolsa vaya a ser apretada.

– Evite ventilación a presión positiva para disminuir el riesgo de distensión gástrica.

Preoxigenación (3)

• Hipoventilación en paciente apnéico:– Use una bolsa autoinflable con oxígeno a

máximo flujo ó una bolsa de anestesia (Rusch) con oxígeno al 100%.

– Será necesaria la presión positiva.– Considere maniobra de Sellick (presión

cricoidea) ó intubación gástrica (SNG, SOG).

Agentes adjuntos

• Atropina – anticolinérgico– Probablemente usado en todos los niños– Previene bradicardia en la intubación– Reduce secreciones orales (ketamina)

• Lidocaína – Disminuye la presión intracraneana

– Administrada IV – Puede ser benéfica en trauma craneal ó

cuando se sospecha elevación de la PIC.

Agentes sedantes

• No hay un sedante perfecto• Todos los sedantes pueden causar

compromiso cardiovascular.• La selección depende de las condiciones

clínicas.• Para simplificar las cosas, considere el

etomidato como el sedante “sin falla”

Tiopenthal

• Inicio: 30 a 40 seg• Duración:10 a 30 min• Beneficios: Baja la PIC, el metabolismo

cerebral y la demanda de oxígeno; anticonvulsivante.

• Precauciones: Depresión miocárdica. Administrarlo lentamente reduce este efecto adverso. Evitarse en pacientes hipotensos ó en shock. Puede ocasionalmente producir laringoespasmo.

Midazolam

• Inicio: 1 a 2 min• Duración: 20 a 30 min• Beneficios: Reversible, amnésico,

anticonvulsivante, menos común que cause depresión miocárdica.

• Precauciones: Dosis variables para llevar a la inconciencia. Se requiere ajustar lo cual no es inconveniente para RSI. En RSI se requiere una sola dosis.

Ketamina

• Inicio: 1 min• Duración: 30 min• Beneficios: Broncodilatador,

simpaticomimético, menos común que cause depresión miocárdica.

• Precauciones: Inyecte lentamente para evitar vómitos; incrementa las secreciones orales (use atropina conjuntamente), aumenta la PIC, puede causar reacciones de emergencia.

Etomidato• Inicio: Menos de 1 min

• Duración: 10 a 20 min

• Beneficios: Disminuye la PIC, mantiene la presión sanguínea.

• Precauciones: Excitación mioclónica (Puede semejar convulsiones)

Selección de Sedantes

• Hipotensión: Etomidato• Estado asmático: Ketamina• Lesión craneal sin hipotensión:

Tiopenthal ó etomidato• Inconsciente en shock: Cualquier

agente puede afectar severamente la circulación. Considere no usar sedante ó hacerlos bajas dosis junto con resucitación para el shock.

Agentes Paralizantes

• También llamados relajantes musculares.

• Succinilcolina– Inicio 30-60 seg, duración 3-8 min– Corta duración, alto riesgo de efectos adversos.

• Rocuronio– Inicio 1-3 min, duración 30-45 min– Mayor duración, pero menos potencial para

efectos adversos.

• Relajante muscular “despolarizante” “– Despolariza el músculo primero (causando

fasciculaciones) y después parálisis.– Las fasciculaciones pueden causar dolor muscular y

mioglobinuria, más común en adultos musculosos. • Alto riesgo de hiperkalemia especialmente después de

quemaduras y/o lesiones por aplastamiento. • Alto riesgo de hipertermia maligna. • El tiempo de inicio más rápido. Duración corta (3-8

min) en caso de intubación no es recomendable.

Succinilcolina

Rocuronio• Relajante muscular “no despolarizante”, no

fasciculaciones. “• Otras drogas del grupo: Vecuronio, pancuronio,

atracurio, mivacurio. Rocuronio tiene el más rápido inicio y los menores efectos adversos.

• El tiempo de inicio es más lento que la succinilcolina, pero en la práctica, la intubación se inicia hasta 30 a 90 segundos después de su administración, discretamente más lenta que la succinilcolina.

• Duración mayor (30-45 min) en caso de intubación no es recomendable. Parcialmente reversible con edrofonio.

• Preferencia del Médico

• Tiempo de inicio: Succinilcolina inicio más rápido.

• Duración: Succinilcolina más corto

• Efectos adversos: Menores con rocuronio.

• Condiciones para intubación: Aproximadamente las mismas.

Selección de Agente paralizante

“Secuencia Rápida”

• ¿Es mejor dar primero el sedante ó el paralizante?

• Ambos son dados en “secuencia rápida”• Algunos prefieren dar primero el sedante

para llevar al paciente a la inconciencia antes de experimentar parálisis.

• Otros prefieren dar paralizante primero debido a que requiere de 30 a 90 seg para inicio, durante los cuales se administra el sedante.

Maniobra de Sellick (1)

• Presión gentil anteroposterior sobre el anillo cricoideo para ocluir el esófago.

• Reduce el riesgo de regurgitación pasiva del contenido gástrico. Sin embargo No previene el vómito.(regurgitación activa)

• Reduce el riesgo de aspiración.

Maniobra de Sellick (2)

• Úsela con precaución si se requiere de inmovilización cervical.

• Iniciarla tan pronto como se administre el agente paralizante. NO la retire hasta que se haya confirmado la intubación traqueal.

• Puede ser benéfica antes de RSI si se requiere Presión positiva con BVM. Algunas veces causa atragantamiento y retching.

• Mantener la maniobra de Sellick

• Utilice la tabla de RSI ó de Broselow para determinar:– Tamaño de hojas de laringoscopio– Tamaño de tubo traqueal– Profundidad de tubo traqueal

• Confirmar TET.

Intubación

• Tamaño de tubo traqueal = 4 + edad/4– Ejemplo: 6 años = 4 + 6/4 = 5.5

• Tener varios disponibles (un tamaño mayor y menor del estimado).

• Profundidad del Tubo traqueal a los incisivos = Tamaño de tubo x 3– Ejemplo: 5.5 TT x 3 = 16.5 cm

Tubo Traqueal

• Hoja curva– Insertarla en la vallécula, ésto permite exponer

las cuerdas.

• Hoja recta– Insertarla en la vallécula, después tomar la

epiglotis con la hoja par exponer las cuerdas.

• Criterios de selección: Preferencia personal– La mayoría prefiere la hoja recta para niños

pequeños y la curva para niños mayores y adultos.

Laringoscopio

• Seleccione tipo, y tamaño de hoja de laringoscopio.

• Tamaños de tubos traqueales listos• Estilete opcional para el TET• Monitor de oximetría.• Mantener la maniobra de Sellick.• Succión lista – Un asistente debe pasársela

cuando la requiera.

Preparación para Laringoscopía

• Mantener la maniobra de Sellick.• Abrir la boca del paciente con su mano derecha.• Exponer la laringe con el laringoscopio.• Evite tocar los dientes del paciente con la hoja

del laringoscopio.• Tenga un asistente para que le pase el TET a su

derecha. • La presión cricoidea debe ser ajustada para

traer las cuerdas vocales a la visión.

Laringoscopía

• Avance el TET a través de las cuerdas vocales bajo visión directa como sea posible.

• Confirme que la tráquea está intubada:– Detector colorimétrico de CO2

– Monitor de ETCO2

– Jeringa ó balón de detección esofágica– Auscultación– Rx portátil de tórax.

Intubación

Indicadores Clínicos para Intubación Traqueal (1)

Todos los siguientes son potencialmente falsos en decúbito.

• Observe la elevación y distensibilidad de la pared torácica.

• Auscultar:– Entrada y salida bilateral de aire a los

pulmones– Ausencia de burbujeo gástrico con la

ventilación

Indicadores Clínicos para Intubación Traqueal (2)

• Condensación de Vapor en TET

• Mejoría ó mantenimiento de buena oxigenación y parámetros cardiopulmonares.

• Confirmar profundidad del TET a los labios.

Medición de ET CO2

• Medida más simple para confirmar TET.

• Posibles falsas lecturas:– Pobre perfusión pulmonar (PPP), Asma

grave (pobre intercambio gaseoso): PCO2 puede estar baja ó ausente a pesar de estar el TET bien colocado.

- Producción esofágica/gástrica de CO2 (falsa confirmación traqueal): No común pero posible.

Detector Colorimétrico CO2 (1)

• Seleccione tamaño correcto (pediátrico ó de adulto)

• Abrir el paquete (debe ser nuevo) y checar la caducidad. La ventana debe mostrar un color púrpura/lavanda. Si está amarillo ó blanco, está defectuoso.

• Conéctelo entre el TET y el resucitador manual ó circuito del ventilador.

Detector Colorimétrico de CO2 (2)

• Un cambio de púrpura a amarillo y visceversa con inhalación y exhalación confirma la intubación traqueal.

Detector Colorimétrico de CO2 (3)

• Púrpura a Amarillo: Seguro TET.• Arena. Tenerlo en duda.

– Ventilar al paciente 6 veces más y revalorar clínicamente.

– Considere confirmación de TET usando métodos alternativos.

– Intentar corregir la causa de baja perfusión ó hipocarbia.

Detector Colorimétrico de CO2 (4)

Púrpura solo:• Pacientes CON pulso:

– Hay problemas. TET colocado incorrectamente Extubar e iniciar BVM.

• Pacientes SIN pulso: – TET colocado incorrectamente, ó pulmones sin

exhalar CO2

– Confirmar intubación traqueal con métodos alternativos tales como laringoscopía directa.

– Si el TET está incorrectamente colocado, extube e inicie BVM.

Detector Colorimétrico de CO2

• Usar tamaño correcto. – Los detectores de CO2 de adulto pueden ser usados

en lactantes hasta de 2 kgs, pero debe ser removido debido a que tienen un gran espacio muerto.

• Si el detector se usa por más de 15 mins, el vapor puede causar que se humedezca y se vuelva disfuncional. – No usarlo para transportaciones grandes a menos que

se reemplace periódicamente durante el mismo.

Monitor de ETCO2 (1)

• El monitor de ETCO2 muestra una forma de onda cuadrada. El pico de PCO2 ocurre durante el ciclo de exhalación (“volumen final”).

Onda normal (cuadrada)= TET bien colocado

Monitor de ETCO2 (2)

• Patrón de onda cuadrada = TET bien colocado• Otra forma, dos posibilidades:

– TET no en tráquea: Extubar y ventilar BMV– Pulmones sin exhalar CO2

• Atrapamiento severo de aire (Estado asmático)• Pobre perfusión pulmonar PPP

• Considere una medida alternativa de confirmar intubación ó extubar e iniciar BVM si no puede confirmar la intubación traqueal.

Monitor de ETCO2 (3)

• El trazo superior: Onda anormal de ETCO2 (flecha roja). Trazo inferior: Onda normal ETCO2 (flecha amarilla).

Detector Esofágico• Desinflarlo primero• Colocarlo en el TET• Llenado rápido:

Traquea• Llenado lento:

Esófago • Alerta: Un llenado

rápido también puede ocurrir si el tubo está en laringe

Fijar Tubo Traqueal• Prepare la piel con benzoína ó solución similar. Corte 3

piezas de tela como se muestra.• Aplique una cinta encima del labio superior. • Coloque dos cintas en Y en direcciones opuestas, y con

un brazo de la Y fije el tubo.

Progresión del Caso (1)

• Niña 10 años trauma craneal, respira espontáneamente • Preoxigenación con flujo máximo por no reinhalación.• Pulsoximetría de 100%.• Medicamentos calculados:

– Atropina 0.5 mg– Lidocaína 50 mg– Tiopenthal 100 mg– Rocuronio 30 mg

• Succión lista (Yankauer)

Progresión del Caso (2)

• Tamaño TET= 4 + 10/4 = 6.5 (checar el globo)

• Hoja de laringoscopio curva 2 • Medicamentos listos. • Pulsoximetría de100%.• Atropina.• Lidocaína.• Rocuronio.• Maniobra de Sellick.• Tiopenthal lentamente pero en secuencia

rápida.

Progresión del Caso (3)

• Se mantiene maniobra de Sellick• Después de 75 segs de administrar el Rocuronio, el

paciente está totalmente paralizado. • Laringoscopía, evitando dientes, succión,

exposición de laringe.• Ajueste de presión cricoidea para traer la laringe a

una mejor visión. • Tubo 6.5 TET insertado a través de las cuerdas. • Globo de TET inflado, y TET asegurado.• Monitor de ETCO2 muestra onda cuadrada,

confirmado intubación traqueal.

Progresión del Caso (4)

• La auscultación muestra aereación bilateral.• Buena elevación torácica• Retirada maniobra de Sellick• Se mantiene saturación de oxígeno al 100%• La lectura de capnometría es de 30mmHg, el

terapista respiratorio disminuye la frecuencia respiratoria.

• Rx de tórax documenta la colocación del TET..• Se ordena gasometría para correlacionar PCO2 con

ETCO2 en el monitor.

Prevenir Complicaciones (1)

• Intubación bronquio derecho: Confirmar profundidad del TET al labio y posición por Rx de tórax.

• Intubación esofágica: Visualización directa de intubación traqueal. Confirmar con capnógrafo y otros dispositivos. Se mantiene la oxigenación.

• Hipotensión: Seleccionar sedantes basados en el riesgo de compromiso cardiovascular.

Prevenir Complicaciones (2)

• Neumotórax: Se puede prevenir la sobreventilación observando el monitor de ETCO2 para evitar la hiperventilación y ventilar apenas para elevar el tórax.

• Pequeño neumotórax preexistente puede desarrollarse en un neumotórax a tensión una vez que la ventilación se ha iniciado.– La toracostomía con aguja seguida de un tubo está

indicado si se sospecha un neumotórax a tensión.

Prevenir Complicaciones (3)

• Aspiración y regurgitación pasiva:– La maniobra de Sellick algunas veces se

libera prematuramente. La persona que mantiene la maniobra no debe realizar otra actividad.

• Lesión Dental:– Los observadores deben avisar a quien

intuba si la hoja toca los dientes del paciente. Otra persona más adiestrada debe realizar el procedimiento.

Alertas

• La mayoría de las complicaciones son debidas a mala posición del TET (bronquio derecho, ó no en tráquea).

• Hipoxia: Más comúnmente por mala colocación del TET. Confirmar posición y proporcionar flujo de oxígeno.

• Bradicardia: Más comúnmente debido a hipoxia. Confirmar posición del TET y oxigenar.

Tópicos Avanzados de RSI

• Hipercapnia permisiva

• Desfasciculación

• Priming principle

• RSI e inmovilización cervical

• Revertir relajantes musculares no despolarizantes

Hipercapnia Permisiva

• No es posible normalizar la ventilación en asmáticos con falla respiratoria. El intento agresivo de normalizar la ventilación puede resultar en neumotórax.

• La hipercapnia permisiva es una estrategia que se enfoca sobre la oxigenación. Altos niveles de PCO2 pueden ser tolerados, pero la hipoxia no se tolera bien.

• Mantener la oxigenación cerca de 90% es el objetivo.

Desfasciculación (1)

• Aplica sólo para succinilcolina. • La succinilcolina resulta en fasciculaciones

musculares más común en adultos musculosos.

• Las fasciculaciones producen dolor muscular y aumento del riesgo de hiperkalemia, rabdomiolisis y mioglobinuria.

• Las fasciculaciones pueden transitoriamente aumentar el tono muscular y la PIC.

Desfasciculación (2)

• Las desfasciculaciones previene fasciculaciones asociadas con succinilcolina.

• Administrar una décima parte de la dosis de agente no despolarizante (rocuronio, vecuronio ó pancuronio), 2 min antes de la succinilcolina.

• La desfasciculación no ha mostrado reducir los efectos adversos de succinilcolina durante la RSI.

Desfasciculación (3)

RSI sin desfasculación:

• 0 seg: Administrar succinilcolina

• 30 seg: Administrar sedante

• 60 seg: Intubar

RSI con desfasciculación:

• 0 seg: Administrar 1/10 de dosis desfasciculante de rocuronio

• 90 seg: Administrar sedante

• 120 seg: Administrar succinilcolina

• 180 seg: Intubar

Desfasciculación (4)

• Beneficios:– Previene las fasciculaciones y sus

consecuencias potenciales.• Riesgo:

– Prolonga el tiempo de intubación a 2-3 minutos adicionales.

– Algunos recomiendan desfasciculación en adolescentes ó adultos. Otros no.

Priming (1)

• Aplicar relajante muscular no despolarizante tales como rocuronio y vecuronio. (NDMR)

• Acorte tiempo de inicio de los NDMR.

• Puede confundirlo con desfasciculación.

• Requiere 1/10 de la dosis de NDMR similar a desfasciculación (ya que la desfasciculación y el priming son similares.

Priming (2)

• El inicio del rocuronio es de cerca de 90 seg• Para “priming,” el tiempo de inicio se acorta

a 60 seg.• Administre 1/10 dosis de rocuronio y 5 mins

después administre la dosis completa de rocuronio.

• Esto acorta el tiempo de inicio del rocuronio pero prolonga el tiempo de intubación agregando 5 min a la RSI.

Priming (3)

No priming:• 0 seg: Administrar

rocuronio• 30 seg: Administrar

sedante• 90 seg: Intubar

Priming:• 0 seg: Administrar 1/10

priming dosis de rocuronio

• Administrar sedante durante la espera

• 300 seg: Administrar dosis completa de rocuronio

• 360 seg: Intubar

Priming (4)

• Priming tiene algunas ventajas para los anestesistas que manejan pacientes estables para cirugía electiva.

• Para pacientes inestables en Urgencias en necesidad de intubación emergente, agregar 5 mins a la RSI es una seria desventaja.

• La mayoría puede argumentar que el priming no está indicada en RSI.

Inmovilización Cervical (1)

• La intubación nasotraqueal no ha mostrado reducir el movimiento cervical durante la intubación comparado con la intubación orotraqueal.

• La intubación nasotraqueal es difícil en niños.

• La intubación orotraqueal con RSI parece ser el mejor método.

Inmovilización Cervical (2)

• En la mayoría de los casos, la inmovilización cervical con un collarín y una tabla espinal puede ser mantenida durante la RSI. Alternativamente el collar puede retirarse con estabilización manual de cabeza y cuello.

• La intubación bajo esas circunstancias es mejor hecha por el más experimentado.

• La manipulación laringoscópica y la presión cricoidea debe ser cuidadosamente manejada para disminuir el movimiento cervical.

Reversión de Relajantes Musculares no despolarizantes (1)

• Los relajantes musculares no despolarizantes, (NDMRs) tales como el Rocuronio tienen más duración que la succinilcolina.

• Rocuronio tiene duración de 30 a 45 min. • Los inhibidores de colinesterasa tales como

el edrofonio (tensilón) revierte los efectos de los NDMR, pero solo después si no hay recuperación espontánea.

Reversión de NDMRs (2)

• Si la intubación no es exitosa, la BVM u otro método de rescate se necesita para mantener la ventilación.

• El revertir el rocuronio con edrofonio no es bueno en los primeros minutos después de la administración de rocuronio.

• Igualmente, el edrofonio no es comúnmente utilizado en Urgencias. Puede requerir sea traído de la farmacia.

Reversión de NDMRs (3)

• Edrofonio tiene efectos muscarínicos que producen bradicardia potencialmente severa. La premedicación con atropina es necesaria para evitar esto.

• No es común que revertir los NMDR con edrofonio pueda ser usado clínicamente en la mayoría de los casos.