ARTRITIS REUMATOIDEDR.HERBERT GUTIERREZ GONDOLIAS

MEDICO REUMATOLOGO HNDAC-UNMSM

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia: 1%• Incidencia :0.15 -0.46/1000 pers/año• Relación 3 mujeres por cada hombre.• 35-40 años. • Parientes de primer grado aumenta el riesgo

16 veces , concordancia de 20-25%

ETIOPATOGENIA

Predisposición individual: HLA DR4,

DR1, DR10. Poligénica

Factores ambientales: - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus

- Tabaco (único factor demostrado).

CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA

Representa el 40 al 66% la influencia genética

ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA

Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)

LTCD4 (+) Macrófagos → Il1, Il6, TNF (+) LB → AutoAc (FR, anticitrulina, IC)

ENFERMEDAD SISTÉMICA

Citoquinas → PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas

DESTRUCCIÓN ÓSEA

INMUNOSUPRESORES (METOTREXATE,

LEFLUNOMIDA,CTC…)

RITUXIMAB

ANTI-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT)

AINES, CTC

CLÍNICA: ARTICULAR• St generales: artromialgias, pérdida de peso,

febrícula, depresión...

- Afectación POLIARTICULAR- Tumefacción SIN ERITEMA- SIMÉTRICA- St ppal: DOLOR al movimiento.- Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies.

- RIGIDEZ matutina ≥ 1h

Las más frecuentes: - METACARPOFALÁNGICAS- MUÑECA- INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP)- METATARSOFALÁNGICAS.

Fase avanzada:- Carpo en tenedor- Pulgar en Z- Desv cubital de dedos- Hiperext IFP (cisne)

CLÍNICA: ARTICULAR 2

• Otras afectaciones:•Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker.•Columna: Subluxación atlo-axoidea , subaxial.

Rara dorsal. NO lumbar.•Temporomandibular.•Cricoaritenoidea: disfonía•Huesecillos del oído: sordera.

CLÍNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR

• NÓDULOS REUMATOIDES:•20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico.•El 100% tienen FR +.•Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse.•Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio,

periarticulares, tendón de Aquiles, meninges, pleura, corazón, médula espinal…

•AP: centro necrótico, histiocitos en empalizada.

• VASCULITIS•PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso.•Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis.•Infartos viscerales .

• PLEUROPULMONAR (más en hombres)•Pleuritis con derrame pleural: Glu ↓↓ y

Complemento↓•Fibrosis intersticial con alteración de la DLCO•HTPulmonar (raro).•Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina

•Nódulos:cavitación, fístulas, neumotórax.•Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis

• CARDÍACA•Pericarditis.•Dilatación raíz de la arteria aorta •Otras: taponamiento cardiaco 1% , arritmias…

CLÍNICA EXTRARTICULAR

• NEUROLÓGICA•Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis.•Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical.•NO SNC.

• OCULAR (rara).•Epiescleritis (esclera superficial roja).•Escleritis: 1ª CAUSA es la AR, escleromalacia perforante y

endoftalmitis, queratitis .•Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca.

• OSTEOPOROSIS: asociado a CTC• LINFOMA B : células grandes asociado a Sd

Sjogren.

CLÍNICA EXTRARTICULAR

• SD DE FELTY•ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+•CITOPENIAS (neutropenia) •Hiperpigmentación de mmii y úlceras.•Adenopatías.•Pleuropericarditis.

• NEFROPATÍA•AINEs: IRe prerrenal.•Sd nefrótico por amiloidosis secundaria.•GMN por fármacos, per sé, por vasculitis•Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren.

CLÍNICA EXTRARTICULAR

EROSIÓN MARGINAL DESVIACIÓN DEDOS PIE

FALANGES EN CUELLO DE CISNE OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

NÓDULOS REUMATOIDEOS

NÓDULOS REUMATOIDEOS

SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA

GANGRENA DIGITAL

VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

PIODERMA GANGRENOSO

A: epiescleritis B:escleritis C :escleritis necrotizante

D: DILATACION AORTICA

Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí.

1. Tumefacción de partes blandas (lo más precoz).2. Osteopenia yuxta-articular.3. EROSIONES ÓSEAS:

-Mal pronóstico menor de 2 años.-En forma de quistes subcondrales o pérdida de

cartílago.4. Luxaciones/subluxaciones.5. LA RX PUEDE SER NORMAL6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

• ANALÍTICA GENERAL:•Anemia normocítica de procesos crónicos. •Leucocitosis:trombocitosis. Con fórmula N.•Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…).•Puede haber linfocitosis importante si se asocia a

leucemia linfoide crónica T.•Eosinofilia que condiciona peor pronóstico.•Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina,

haptoglobina, α globulinas.•Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓,

leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• FACTOR REUMATOIDE:•AutoAc contra la fracción Fc de la IgG.•Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.•El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3

de los FR+ tienen AR).•No sirve como screening ni como seguimiento sino

como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR.

•Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis.•Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC,

mononucleosis, FPI, endocarditis…

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA:

•Sensibilidad similar al FR aunque más precoces.

•Especificidad muy superior (>90%).

• ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

AC QUE NOS INTERESAN EN AR:- FACTOR REUMATOIDE- AC ANTI CITRULINA

• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:•Mujeres.•Edad avanzada.•Afectación rx desde el comienzo.•FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.•Nódulos reumatoides.•Persistencia del brote durante 1 año.•Nivel socioeconómico disminuido.•Afectación de más de 20 articulaciones.

• MARCADORES DE ACTIVIDAD:•VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de

rotura del colágeno.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

• La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía más grave) asociado a:• Infecciones• Hemorragia gastrointestinal• Enfermedades cardiovasculares.

• El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Rigidez matutina > 1h

Artritis de 3 o más áreas Simétrica.

Artritis de las manos

Nódulos reumatoides

Factor reumatoide

Alteraciones rx típicas (erosiones

u osteopenia)

DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

Al menos 4:

1. Rigidez matutina > 1h2. Artritis de 3 o más áreas. >6 semanas3. Simétrica.4. Artritis de las manos5. Nódulos reumatoides6. Factor reumatoide7. Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia)

DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación:– Número y lugar de articulaciones afectas:

• De 4 a 10 grandes: 1 punto• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5

puntos.

– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)• Positivos “bajos”. 2 puntos• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos

– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR (2010)

• MEDIDAS GENERALES• AINES: sintomáticos que no modifican la progresión.

• CTC: sintomáticos que sí modifican el curso.

• FAME (modificadores) sintéticos:•Metotrexate, leflunomida•Antiguos: sulfasalazina, antipalúdicos.•Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina,

ciclofosfamida.

•Drogas biológicas:•AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept.•Anti Il1: anakinra.•AntiCD20: rituximab•Anti CTLA4: abatacept.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS• 1) alivio del dolor• 2) disminución de la inflamación• 3) protección de las estructuras articulares• 4) mantenimiento de la función• 5) control de la afección diseminada

TRATAMIENTO

• MEDIDAS GENERALES:•Información continua de la enfermedad y tto.•Modificaciones oportunas del entorno.•Mayor reposo en fases de mayor actividad.•Ejercicio para mantener fuerza muscular y

movilidad de las articulaciones.•Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3).

TRATAMIENTO

• En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien como alivio sintomático:

AINEs:•(-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad

digestiva. Cardioprotección.•(-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad

digestiva. No cardioprotección.•SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente.•Prednisona o prednisolona a baja dosis.•Metilprednisolona en minipulsos por 3 dias consecutivos

en AR activa

TRATAMIENTO

• Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad.

• Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora.

• METOTREXATO•El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como

monoterapia.•Problemas: mucositis orointestinal,transaminasemia , anemia

(prevenir administrando AC fólico).

• LEFLUNOMIDA:•Inmunosupresor anti LT.•De segunda línea tras MTX.•Problemas: hepatopatía.

TRATAMIENTO. FAME

OTROS INMUSUPRESORES:-CICLOSPORINA-AZATIOPRINA-CICLOFOSFAMIDA

Si enfermedad sistémica

• TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTICITOCINAS):• Se usan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han

ido bien (esto dicen las guías aunque ya se utiliza como primera línea junto a MTX

• Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC: HACER MANTOUX.

• Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.• ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT,

GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB• ANTI IL1: ANAKINRA

• ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB

• ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT

• ANTI IL-6: TOCILIZUMAB

TRATAMIENTO. FAME

Si fallan los ANTI TNF

• CONVENCIONALES DE ACCIÓN LENTA:• Sólo se siguen utilizando la hidroxicloroquina

y la sulfasalazina.• Cada vez se utilizan menos habiendo sido

desplazados por los FAME.• Se utilizan como terapia combinada con

MTX, leflunomida .

TRATAMIENTO. FAME

INICIAL

• AINE+CTC (en todos los escalones)• METOTREXATO + ácido folínico

• ASOCIAR TERAPIAS BIOLÓGICAS• (---mab, etanercept, anakinra)

• MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB

• ASOCIAR INMUSUPRESORES

GUÍA DE TRATAMIENTO

SI AFECTACIÓN SISTÉMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.

Etanercept:Eficacia

• 25 mg sc 2veces/ sem • Respuesta a los 6 meses • ACR 20 : 64% • ACR 50 :39 %• ACR 70 : 15%

ADALIMUMAB: EFICACIA

• Ac anti TNF humano 100% • ACR 20 :54.2% • ACR 50 : 23.9 %• ACR70 : 10%

ANAKINRA :EFICACIA

• DOSIS : < 1mg/kg sc diario • 150mg diario • 44semanas • ACR 20:42%• ACR 50: 24% • ACR 70 :10%

CAUSAS DE MORTALIDAD EN AR

• Tasa de mortalidad ajustada :2.6 veces • 1 Enfermedad cardiovascular :42%• 2 Procesos infecciosos :9% • 3 Enfermedad renal :8% • 4 Enfermedad pulmonar :7 % • 5 Enfermedad gastrointestinal:4%

Collahan Lf arthritis care .resp 1995:8,229-241Sch vonen Scan rheumatic 2004 :33;221-227

MUCHAS GRACIAS