ENFERMEDADES DEL PANCREAS

Pancreatitis

PáncreasObjetivos

• Reconocer la importancia del páncreas

• Determinar la fisiopatogenia de la pancreatitis aguda

• Estudiar la etiología y los mecanismos fisiopatogénicos.

• Estudiar las diferencias con la pancreatitis crónica

Páncreas

• Glándula compuesta de dos tipos de células: Endócrina y exócrina

• En el páncreas exócrino existen dos tipos de células: Acinar (enzimas como proteasas, lipasas, etc) y centroacinar (electrolitos)

• Hay cierta relación con el páncreas endócrino

RecuperaciónMuerte Deterioro

lento

Mejoría

Agudo(CCL)

Crónico(OH)

Tx

No tx

Deterioro progresivo

Tx No txObstruccióncrónica

EVOLUCION CLINICA DE LA PANCREATITIS

Etiología

Colelitiasis Idiopático

Otros

DrogasAgentes infecciosos

HiperlipidemiaHipercalcemiaObstrucción

TraumaHipotensión

PostquirúrgicaMisceláneo

Pancreatitis aguda

Pancreatitis agudaMecanismos fisiopatológicos

Causa Efecto Reflujo biliar Alcohol PermeabilidadHipercalcemia Obstrucción Daño a ducto

y acinoAlcohol Drogas Infección Hiperlipidemia MembranaHipotensión Isquemia Vaso sanguíneo

Acino

Conducto

PancreasFisiología de la síntesis acinar

PancreasFisiología de la síntesis acinar

Factores protectores•Calcio bajo•Inhibidores de tripsina•pH alcalino

•Proenzimas•Inhibidores de tripsina•pH ácido

•Enzimas dentro de lasmembranas de lisosomas

•Vías separadas

PancreasFisiología de la síntesis acinar

Daño intracelular

•Bloqueo de la secreción

•Fusión de lisosomas

•Activación de enzimas

•Daño intracelular

Pancreatitis agudaEfecto local de las enzimas

•Inflamación•Pérdida en tercer espacio•Necrosis grasa•Necrosis pancreática y peripancreática

Pancreatitis agudaEfecto sistémico de las enzimas

Venas y capilaresQuimiotaxis Leucocitos CID

Necrosis grasa

Membrana celularSurfactante

Capilares Vasos sanguíneos

Tripsina Lipasa

calicreina complemento trombina

Fosfolipasa A2quimiotripsina elastasa

Pancreatitis agudaInactivación de las proteasas

Proteasa A1-antiproteasa A2-macroglobulina Monocito

Pancreatitis leve

Pancreatitis severa

Pancreatitis agudaEfecto local de las enzimas

Pancreatitis agudaCaracterísticas clínicas

Signos y síntomas Laboratorio Dx diferencial

Dolor abdominal

Abdomen tenso

Náusea y vómito

Fiebre

Taquicardia

Leucocitosis

Hiperamilasemia

Hiperlipasemia

Coledocolitiasis

Ulcera perforada

Isquemia mesentérica

Obstrucción intestinal

Salpingitis

Embarazo ectópico

Pancreatitis agudaDiagnóstico diferencial de elevación de enzimas

Pancreatitis

Parotiditis

Colelitiasis

Amilasa Lipasa

Enf intestinal

Enf. Tubo-ovárica

Insuficiencia renal

Macroamilasemia

Pancreatitis agudaEvolución de las enzimas séricas

Pancreatitis agudaPatrones de las isoamilasas séricas

Pancreatitis agudaFactores pronósticos de la pancreatitis biliar

•Edad mayor a 50 años•Mujer•Amilasa mayor a 4000 UI/l•AST mayor a 100 U/l•Fosfatasa alcalina mayor a 300 UI/l

No. De factores positivo

Pancreatitis agudaDiagnóstico

Signo del colon cortado

Pancreatitis agudaDiagnósticoUltrasonido

Pancreatitis agudaSignos de mal pronóstico en las primeras horas

•Encefalopatía•Hipoxemia•Taquicardia por arriba de 130•Hipotensión menor a 90 mm Hg•Hematocrito menor 50•Oliguria menor de 50 ml/hr•Azotemia

Pancreatitis agudaCriterios de Ranson

• Al ingreso– Edad > 55 años– Leucocitos >

16,000/mm3– Glucosa > 200

mg/dl– DHL > 350 UI/l– AST > 250 U/l

• En las primeras 48 hrs– Hto >10– BUN >5 mg/dl– Ca < 8 mg/dl– PaO2 <60 mm Hg– Déficit de base >4

mEq/l– Secuestro de

líquido >6 l

Pancreatitis agudaMortalidad según los criterios de Ranson

Pancreatitis agudaCriterios tomográficos de severidad

A NormalB CrecimientoC Inflamación peripancreáticaD Colección de líquido únicaE Colección de líquidos múltiple

Pancreatitis agudaTomografía axial computarizada

Pancreatitis agudaEfecto local de las enzimas

Pancreatitis agudaRiesgo de infección y muerte

Pancreatitis agudaIndicación para la TAC

•Calificación de Ranson > 3•Hipoxemia refractaria•Hipotensión refractaria•Fiebre y leucocitosis persistente•Masa abdominal•Deterioro hemodinámico•Signo de Cullen o Grey Turner

Pancreatitis agudaSigno de Grey Turner

Pancreatitis agudaProgresión a seudoquiste

Pancreatitis agudaObjetivos del tratamiento

• Tratamiento de soporte

• Reducir la inflamación

• Evaluar y tratar complicaciones

Pancreatitis agudTratamiento de soporte

• Esencial– Vigilancia clínica estrecha– Ayuno– Reemplazo de líquidos IV– Soporte nutricional– Controlar el dolor

• No se ha comprobado completamente– Antibióticos– Reducir la secreción pancreática

(bloqueadores H2, Sonda nasogástrica, glucagon, somatostatina, anticolinérgico)

Pancreatitis agudaPapel de la sonda nasogástrica

Pancreatitis leve•No hay beneficio. No se recomienda

Pancreatitis severa•Beneficio dudoso.•Usos posibles:

•Prevenir aspiración•Control pH gástrico•Trat. ileo

Pancreatitis agudaMétodos propuestos para reducir la inflamación

• Remover litos biliares impactados• Remover ascitis (lavado peritoneal)• Remover proteasas circulantes

– Plasmaféresis– Plasma fresco congelado– Estimular el sistema de monocito-macrófago– Inhibidores de proteasas

• Remover radicales libres de O2

Pancreatitis agudaMecanismo de la hipocalcemia

Pérdida de Ca++ no iónico

•Común•No hay síntomas•No dar tratamiento

•Raro•Irritabilidad neuromuscular•Dar Tx con síntomas

Pérdida de Ca++ iónico

Pancreatitis agudaInsuficiencia respiratoria aguda

•Ocurre en pancreatitis severa•Inicio tardío•Con hiperlipidemia•Diagnóstico:

•Hipoxemia•Presión de cuña normal

•Potencialmente reversible

PseudoquisteComplicaciones

• Dolor importante• Obstrucción (duodenal, vía biliar)• Disección• Sangrado• Infección• Fuga (ascitis, derrame pleural)• Ruptura

Seudoquiste de páncreasDisección

PseudoquisteIndicaciones tratamiento

• Indicación– Tamaño mayor de 5 cm– Duración mayor de 4-6 semanas– Dolor importante– Crecimiento rápido– Complicaciones

• Técnica– Quirúrgica– Percutánea– Endoscópica

Pancreatitis agudaPseudoquiste de páncreas

Aspiración por aguja o catéter

Pancreatitis agudaPseudoquiste de páncreas

Tratamiento quirúrgico

Pancreatitis agudaAspiración de seudoquiste

Pancreatitis agudaTx endoscópico de la pancreatitis biliar

Pancreatitis agudaIndicaciones tratamiento quirúrgico

• Duda en el diagnóstico• Litiasis impactada• Complicación de un seudoquiste• Absceso áncreático• Area de necrosis con infección• Necrosis estéril severa?

Pancreatitis agudaPor drogas

Fármaco Característica

Azatioprina, mercaptopurina

Idiosincrasia (3-4%)

Sulfonamida Idiosincrasia

Pentamidina Idiosincrasia

Ac valproico Idiosincrasia

Tiazídas Dosis alta

Estrógeno Hipertrigliceridemia

Otros Esporádicos

Pancreatitis crónicaEtiología

Pancreatitis calcificada de los trópicosP. hereditariaHiperparatiroidismoFibrosis quísticaPancreas divisumMisceláneos

Otros

Idiopático

Pancreatitis crónicaEtiología

Pancreatitis crónicaPatogénesis de la pancreatitis por alcohol

Secreción anormal

Bloqueoductal

Secreción normal

Bloqueo ducto principal

Pancreatitis crónicaCaracterísticas clínicas

Pancreatitis crónicaEtiología del dolor

Estenosis del colédoco

Aumento de la presión:•Parénquima•Conductos•Seudoquiste

Inflamaciónneural

InflamaciónagudaEstenosis

del duodeno

Pancreatitis crónicaPatogénesis de la diabetes

•Pérdida de insulina y glucagon•Solo en casos severos•Susceptibilidad•Reauerimiento bajo de insulina•Cetoacidosis raro

Pancreatitis crónicaMétodos diagnósticos

Estructura Función Más

sensible

Pocosensible

Menossensible

CPRE

TACUltrasonido

Placa simple deabdomen

Grasa fecalGlucemia

Prueba de secretina

BentiromideTripsinógeno séricoQuimiotripsina fecal

Pancreatitis crónicaDiagnóstico

US Y

TACCPRE Secretina

Pancreatitis crónicaPrueba de la secretina

Sensible y específicoDesagradableRequiere tiempoRequiere rayos X

Pancreatitis crónicaPrueba de la bentiromida

SencilloSensibilidad bajaAlta especificidad

Pancreatitis crónicaEvaluación de la esteatorrea

Pancreatitis crónicaDiagnóstico

Pancreatitis crónicaDiagnóstico

Pancreatitis crónicaUltrasonido

Pancreatitis crónicaTomografía axial computarizada

Pancreatitis crónicaCPRE

Pancreatitis crónicaTratamiento para el dolor

• Evitar ingesta de alcohol• Dara analgésicos• Suprimir secreción de enzimas

pancreáticas• Modificar la transmisión neural:

Drogas, bloqueo nervioso• Liberar obstrucción: Cirugía,

prótesis

Pancreatitis crónicaTratamiento

Inhibición de la producción de enzimas para el dolor

Pancreatitis crónicaTratamiento endoscópico para la litiasis

No se ha comprobadoque sea útil para

tratar el dolor

Pancreatitis crónicaTratamiento quirúrgico: Whipple

Pancreatitis crónicaTratamiento para la esteatorrea

• Dar enzimas pancreáticas

• Proteger enzimas al reducirH+ o con protector entérico

• Disminuir ingesta lípidos

Pancreatitis crónicaComplicaciones

Estenosis colédocoEstenosis

colédoco

Obstrucciónduodenal

Trombosisvena

esplénica

Derrame pleural

Seudoquiste

Ascitispancreática

Pancreatitis crónicaPseudoquiste crónico

•Causas•Aumento presión intraductal

•Síntomas•Dolor

•Características•Encapsulado•Líquido claro

•Tratamiento•Drenaje interno

Pancreatitis crónicaHemorragia

Pancreatitis crónicaObstrucción duodenal

•Causas•Inflamación/Fibrosis•Seudoquiste

•Síntomas•Vómito•Dolor

•Tratamiento•Gastroyeyunostomía•Whipple•Drenaje de seudoquiste

Pancreatitis crónicaAscitis

•Causas•Ruptura del ducto•Fuga del seudoquiste

•Síntomas•Distensión abdominal•Caquexia•Dolor variable

•Diagnóstico•Paracentesis (amilasa)

•Tratamiento•Médico- NPT•Quirúrgico- Después CPRE

Pancreatitis crónicaTrombosis vena esplénica

Pancreatitis crónicaHistoria natural de la pancreatitis alcohólica

Años

Dolor

Deterioro estructuralDeterioro funcional

Leve

Moderado

Severo

Cancer de colon y rectoIncidencia mundial

Alto Intermedio Bajo Sin datos

Cancer de colon y rectoMortalidad por cancer en EUA

Cancer de colon y rectoINCIDENCIA POR EDAD

Casos Por

100,000

Edad (años)

Cancer de colon y rectoPrevalencia de adenomas colónicos por edad

Prevalencia

Edad (años)

Cancer de colon y rectoLocalización

Cancer de colon y rectoFactores de riesgo

Dieta y geografía EdadHistoria familiar

CUCIAdenoma

Cancer previo

Cancer de colon y rectoCondiciones predisponentes

Desconocido

Enfermedad inflamatoria crónicaCancer colónico no-polipósico

hereditarioSx. Poliposis adenomatoso familiar

Cancer de colon y rectoCancer en migrantes japoneses

Estómago

Colon

Cancer de colon y rectoDieta

Consumo de carne en gramos

Cancer de colon y rectoSecuencia adenoma-cancer

NormalDisplasia

severa

Cancer de colon y rectoDesarrollo de un adenoma

Cancer de colon y rectoAnormalidades genéticas adquiridas

AdenomaSimple esporádico

Displasiasevera

Cancerinvasivo

Cancer de colon y rectoTumores sincrónicos

Cancer de colon y rectoPresencia de segundos tumores

Cancer de colon y rectoPrevalencia de adenomas futuros

Adenomas removidos inicialmente

RiesgoRelativo

DeAdenomas

futuros

Detección temprana de cancer de colon

• Objetivo:– Detectar una enfermedad en su fase

curable

• Características de la prueba:– Sensible– Específica– Barata– Simple– Riesgo bajo

Detección temprana de cancer de colonPersona promedio

• Opciones:– Sangre oculta en heces– Sigmoidoscopia– Colon por enema– Colonoscopia

Detección temprana de cancer de colon

Persona de alto riesgo

• Características– Historia de adenoma/cancer– Historia familiar– Enfermedad inflamatoria intestinal

• Opciones:– Colonoscopia

Cancer de colon y rectoTécnica de polipectomía

Cancer de colon y rectoPrevalencia de adenomas colónicos por edad

Cancer de colon y rectoEstadificación

Cancer de colon y rectoEstadificación

Cancer de colon y rectoPronóstico: Sobrevivencia por estadío

Cancer de colon y rectoUltrasonido endoscópico

Cancer de colon y rectoUltrasonido endoscópico

Cancer de colon y rectoPronóstico posterior a cirugía

Cancer de colon y rectoCirugía en cancer de recto

Cancer de colon y rectoTratamiento