Post on 25-Sep-2018
CLASE 12: ECG/VCG EN EL RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN EN LAS
DIVISIONES DE LA RAMA DERECHA
Prof. Dr. ANDRÉS RICARDO PÉREZ RIERA
Jefe del Sector de ElectrovectocardiografíaFacultad de Medicina - Fundación ABC
Santo André – San Pablo – Brasil
I CURSO VIRTUAL AVANZADO DE ELECTROCARDIOGRAMA Y
VECTOCARDIOGRAMA NORMAL Y PATOLÓGICO EN INTERNET PROF. MAURICIO ROSENBAUM
1
COMPONENTES DEL SISTEMA CARDIONECTOR DE LA CONDUCCIÓN SINOAURÍCULOVENTRICULAR E INTRAVENTRICULAR
AD
AI
VD
VI
Nodo SA
DASI
DPII
DAM
RD
Nodo AVTHOREL
PUENTE DE HAZ DE JAMES
AB C
ADIVISIÓN SUPERIOR O SUBPULMONAR DE LA RIC FASCÍCULO MEDIO DE LA RD
DIVISIÓN INFERIOR O PÓSTERO-INFERIOR
DE LA RD
HIS RI
A
MP
SEPTO
B
ANTERIOR
MEDIO O DE WENCKEBACKPOSTERIOR
O DETHOREL
FASCÍCULO DE BACHMAN(ACTIVA LA AI)
2
CONCEPTO HISTO- ANÁTOMO- FISIOLÓGICOS SOBRE EL SISTEMA DE HIS DERECHO (SHD)
El SHD está constituido por:A) El haz de His derecho:
1) Porción derecha penetrante2) Porción ramificante.
B) La rama derecha del haz:3) Proximal o membranosa4) Media, intramiocárdica o mimética5) Inferior, distal o intra-banda moderadora.
C) Divisiones de la rama: 6a) División superior, ántero-superior o subpulmonar;m) División media o ántero-inferior;p) División Inferior, posterior o póstero-inferior.
NODO A-V
1
2
3
4
5
6
am p
RI
DASIDAM
DPII
3
BLOQUEOS DE LA RAMA DERECHA O DEL SISTEMA DE HIS DERECHO (SHD)
1) EN EL SEPTO INTERVENTRICULAR SUPERIOR: BLOQUEO DEL TRONCO DE LA RAMA DERECHA;
2) EN EL SEPTO MEDIO Y/O INFERIOR: BLOQUEO PERIFÉRICO DE LA RAMA DERECHA;
3) EN LA PARED LIBRE DEL VD: A) BLOQUEO GLOBAL O PARIETAL DE LA RAMA DERECHA;
B) RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN (RFC) O BLOQUEO DIVISIONAL, TERMINAL, PARIETAL, ZONAL O PURKINJE DE LA RAMA DERECHA
4
BLOQUEOS DEL SISTEMA DE HIS DERECHO EN LA PARED LIBRE DEL VD
A) BLOQUEOS GLOBAL O PARIETAL DE LA RAMA DERECHA
CONCEPTO: son los bloqueos que resultan del compromiso de las tres divisiones de la rama al mismo tiempo (falsos tendones), secundarios a lesión parietal difusa de Purkinje derecho, en la pared libre del VD, sin afectar la rama derecha del septo interventricular. La lesión ocurre luego de la división de la rama derecha.
5
ETIOLOGÍA DE LOS BLOQUEOS GLOBALES O PARIETALES DE LA RAMA DERECHA
Encontramos el ejemplo típico en el período posquirúrgico de la corrección total de la tetralogía de Fallot (T4F) y de la CIV con un abordaje a través de la pared libre del VD (ventriculotomía derecha). La incisión quirúrgica compromete globalmente el Purkinje parietal de la rama derecha, causando en el 80 al 95% de los casos, un patrón de BCRD.
Debemos distinguirlo del BCRD asociado con BDASI, encontrado en el 7 al 25% de los casos de corrección total de T4F y secundario a lesión de tronco (en el septo) de la rama derecha, que compromete al mismo tiempo la División Ántero-Superior Izquierda en el momento en el que el cirujano sutura el “patch” colocado con el propósito de disminuir la estenosis en el tracto de salida del VD en el infundíbulo.
6
BLOQUEOS GLOBALES O PARIETALES DE LA RAMA DERECHA
CARACTERIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
1) QRS = o > 120 ms;
2) rSR' en V1;
3) SAQRS con desviación extrema en los cuadrantes superiores en el PF, que se atribuye a la predominancia de lesión en las ramas Purkinje dependientes de la división superior o subpulmonar de la rama derecha;
4) Onda S profunda en DII, DIII y aVF,
5) SII > o = SIII;
6) Retardo medio-final de QRS, localizado arriba y hacia la derecha.
7
BLOQUEOS GLOBALES O PARIETALES DE LA RAMA DERECHA
CARACTERIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
ELECTROGRAMA DE HIS
a) H-V normal (35 ms a 55 ms): tiempo transcurrido entre la punta de His (H) y el inicio de la activación ventricular (V);
b) V-AVD normal (5 ms a 20 ms): tiempo transcurrido desde la activación ventricular inicial (V) y la punta del ápice del VD (AVD);
c) AVD-RESD prolongado (valor normal = 37 ms): tiempo transcurrido entre la activación del ápice del VD (AVD) y la Región Epicárdica Superior Derecha (RESD).
8
DIFERENCIAS ELECTROFISIOLÓGICAS ENTRE LOS BRD SEGÚN LA
TOPOGRAFÍA
Prolongado NormalNormalAVD- RESD:
NormalNormalProlongado V- AVD:
NormalNormalNormalH- V:
BDRDBPRDBTRD
DIVISIONALPERIFÉRICOTRONCOTIEMPO
9
BLOQUEO INCOMPLETO DE LA RAMA DERECHACRITERIOS
OTROS NOMBRES: morfología de BIRD; trastorno de conducción de larama derecha; Retardo Final de Conducción (RFC)
1) Duración de QRS: entre 90 y 110 ms < 120 ms (si < 100 ms), predomina la variante normal.
2) Patrón trifásico rSr’ en las precordiales derechas del tipo rsr’, rsR’, rSR’ o complejo en M.
3) Onda R’ de V1 y V2, generalmente de mayor voltaje que la r inicial si es patológica;
4) Onda R’ de aVR, prominente y/o ancha;5) Onda S ancha en las derivaciones izquierdas (DI, aVL, V5 y
V6);6) Retardo Final de Conducción (RFC) característico y menor,
localizado hacia la derecha (30 o más lágrimas muy cerca: 60 ms).
10
CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1
1) VARIANTE NORMAL: 3% en niños, 1,5% en jóvenes y 0,65 en adultos:
a) Onda r’ o R’ de voltaje < que R inicial;b) Onda r’ o R’ < 6 mm;c) Onda R o r inicial < 8 mm (0,8 mV);d) r’ o R’ menor que S;e) Onda r’ desaparece si el electrodo explorador se coloca un
espacio intercostal más abajo;f) Relación R/S < 1.
2) COLOCACIÓN INCORRECTA DEL ELECTRODO EXPLORADOR: UN ESPACIO INTERCOSTAL MÁS ARRIBA;
3) DISMINUCIÓN DEL DIÁMETRO ÁNTERO-POSTERIOR TORÁCICO:a) Pectus excavatum;b) Síndrome de la espalda recta
11
4) SVD: a) Por hipertrofia selectiva de la crista;b) Por dilatación de la cámara ventricular derecha:
sobrecarga de volumen y dilatación aguda.
Congénita: CIA-OS, CIA-OP por defecto de cojines endocárdicos, anomalía de Ebstein, drenaje anómalo parcial, Estenosis Pulmonar (EP) de leve a moderada, tetralogía de Fallot (15%), CIV con HP (grupos hemodinámicos III y IV con patrón de SBV).
Adquirida: estenosis de la válvula mitral y Cor Pulmonale crónico, embolia pulmonar aguda (transitoria).
CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1
12
5) CAUSAS HEREDITARIAS5a) SÍNDROME DE BRUGADA: BIRD o BCRD frecuentemente atípico, asociado con supradesnivel convexo hacia arriba del punto J y del segmento ST en V1-V2 o V3 (Tipo I) o en “silla de montar”(Tipos II y III).
5b) Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho (DAVD): causa BCRD o BIRD en aproximadamente el 40% de los casos. El BIRD puede estar asociado con el supradesnivel del segmento ST en V1 y V2 (Corrado D, et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:443-448.)
5c) CIA-OS familiar, asociada con “web neck”: intervalo PR prolongado (Kilic Z, et al. Turk J Pediatr 2002;44:69-72).
CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1
13
6) BDASI (PUEDE ATRIBUIRSE ERRÓNEAMENTE A BIRD);
En estos casos, es útil mapear en las precordiales derechas V3R y V4R y V2a (V2 alta). En los casos en los que el BDASI es verdadero, la onda R’ o r’ final de V2 es mayor que la de V3R y V4R, lo que indica que las fuerzas finales se dirigen predominantemente a la izquierda.
7) POR BIRD VERDADERO EN PACIENTES DE EDAD MEDIANA QUE PUEDE EVOLUCIONAR A BCRD:
Un seguimiento de más de 20 años mostró una frecuencia más alta de mortalidad cardiovascular;
8) DURANTE EL CURSO DE CATETERISMO CARDÍACO DERECHO, CUANDO SE APLICA PRESIÓN EN LA SUPERFICIE SEPTAL:
En este caso, el BIRD es transitorio y septal (no divisional o parietal).
CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1
14
9) INFARTO DEL MIOCARDIO DORSAL, PÓSTERO-BASAL O ESTRICTAMENTE POSTERIOR:
Puede mostrar patrón trifásico del tipo rSr’, rSR’ o rsR’ en V3R y V1
simulando BIRD en el 40%!!! de los casos. En la fase aguda, se manifiesta por ondas T positivas, que son simétricas y con base ancha, acompañados por infradesnivel del segmento ST de V1 a V3. El fenómeno refleja la imagen recíproca o en espejo de los eventos que ocurren en la pared dorsal (V7 a V9) registrados en la opuesta: V1 a V3. Por el contrario, la onda T generalmente es negativa en estas derivaciones en el BIRD verdadero y en la SVD. La aparición de ondas Q de más de 40 ms en las derivaciones inferiores y/o DI y aVL, puede ser otro dato a favor del infarto, por la frecuente asociación con el infarto ínfero-lateral.
CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1
15
CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO DE “MORFOLOGÍA BIRD” EN V1 EN EL INFARTO DORSAL ESTRICTO
213
4
4
3
12
INFARTO DORSAL ESTRICTO QUE AFECTA SOLAMENTE LAS
PORCIONES MEDIA Y FINAL DEL QRS ENTRE 30 Y 100 ms, ES DECIR,
LA SEGUNDA MITAD DE QRS
INFARTO DORSAL ESTRICTO QUE AFECTA SOLAMENTE LAS
PORCIONES MEDIA Y FINAL DEL QRS ENTRE 30 Y 100 ms, ES DECIR,
LA SEGUNDA MITAD DE QRS
LOS VECTORES 1 (VECTOR SEPTAL) Y 2 (VECTOR DE LA PORCIÓN BAJA DEL SEPTO) DE LA DESPOLARIZACIÓN NO ESTÁN AFECTADOS Y UNA
DESVIACIÓN ANTERIOR LEVE DEL VECTOR DE LA PARED LIBRE (VECTOR 3) SE OBSERVA Y DESVIACIÓN IMPORTANTE DEL VECTOR 4 (BASAL)
LOS VECTORES 1 (VECTOR SEPTAL) Y 2 (VECTOR DE LA PORCIÓN BAJA DEL SEPTO) DE LA DESPOLARIZACIÓN NO ESTÁN AFECTADOS Y UNA
DESVIACIÓN ANTERIOR LEVE DEL VECTOR DE LA PARED LIBRE (VECTOR 3) SE OBSERVA Y DESVIACIÓN IMPORTANTE DEL VECTOR 4 (BASAL)
DESVIACIÓN ANTERIOR ANORMAL DEL BUCLE QRS EN
EL PH:AL MENOS EL 50% DEL ÁREA
FRENTE A LA LÍNEA X
DESVIACIÓN ANTERIOR ANORMAL DEL BUCLE QRS EN
EL PH:AL MENOS EL 50% DEL ÁREA
FRENTE A LA LÍNEA X
X
COMPLEJOS TRIFÁSICOS QUE SIMULAN BIRD DELTIPO rSr’, rSR’ O rsR’EN V3R Y V1 PRESENTES EN EL 40% DE LOS CASOS
16
RETARDOS FINALES DE CONDUCCIÓN O BLOQUEOS DIVISIONALES, PARIETALES O PARCIALES DE
PURKINJE DE LA RAMA DERECHA
CONCEPTO: cambios electrovectocardiográficos,
secundarios al retardo fisiológico o a verdaderos
trastornos dromotrópicos en el territorio de una de las
tres divisiones de la rama derecha, en aislamiento en la
pared libre del VD.
17
DISTRIBUCIÓN DE LAS TRES DIVISIONES DE LA RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS EN LA PARED LIBRE DEL VD
VCSVCS
AoAoAPAP
ADAD
VCIVCI
IIIIII
IIIIIIIIIIIIIIII
II
II
VDVDVIVI
RAMA DERECHA
I
II III
VDVD
I - TERRITORIO DE LA DIVISIÓN SUPERIOR O SUBPULMONARII – TERRITORIO DE LA DIVISIÓN INFERIOR O PÓSTERO-INFERIORIII – TERRITORIO DE LA DIVISIÓN MEDIA 18
PLANO FRONTAL: UBICACIÓN DEL RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN (RFC) EN
LOS 3 TIPOS
Y
X DI
TIPO ITIPO I
TIPO IIITIPO III
TIPO IITIPO II
aVF
--10010000
--16016000 70%70%
19
CLASIFICACIÓN VECTOCARDIOGRÁFICA DEL RFC SEGÚN EL BUCLE QRS EN EL PF
1) Tipo Ia) Tipo IA: bucle QRS predominantemente localizado en el
cuadrante superior izquierdo, (SAQRS con desviación extrema hacia la izquierda), rotación antihoraria y RFC ubicado en el cuadrante superior derecho. Muy similar al BDASI;
b) Tipo IB: bucle QRS afilado, horario o en ocho, con la porción inicial localizada en el cuadrante inferior izquierdo y RFC localizado en el cuadrante superior derecho. SAQRS difícil de determinar o desviado a la derecha;
c) Tipo IC: bucle QRS de rotación horaria con SAQRS sin desviación o con una desviación leve hacia la derecha. En los tres tipos, con RFC localizado en el CUADRANTE SUPERIOR DERECHO;
20
TT
RFCRFC
RFCRFC
RFC
TP
TIPO IA TIPO IB
TIPO ICDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON BDASI
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON BDASI
21
CLASIFICACIÓN VECTOCARDIOGRÁFICA DEL RFC SEGÚN EL BUCLE QRS EN EL PF
2) Tipo II: RFC localizado en el cuadrante inferior derecho, en el territorio de la división inferior de la rama derecha;
3) Tipo III: RFC localizado en la porción derecha de la línea 0/+-1800, correspondiente al territorio de distribución de la división media de la rama derecha;
4) Tipo IV: RFC localizado en la línea de -900 (ni a la derecha ni a la izquierda). ¿Existe?
22
RFC TIPO I
Caracterizado por presentar retardo final de conducción (RFC), localizado en el cuadrante superior derecho del PF, correspondiente al territorio de la división superior o subpulmonar de la rama derecha, en el sitio del tracto de salida del VD, entre -1000 y 1600.
La ubicación del retardo justifica el registro de ondas R prominentes con un cierto retraso en la derivación que se enfrenta al tracto de salida del VD: aVR.
Ésta es la variante más frecuente de RFC (70% de todos nuestros casos). La región subpulmonar infundibular superior del VD, es la última en activarse, generando un vector basal final (vector basal 3d), que se dirige hacia arriba y la derecha entre -1000 y -1600 en el PF. Por el aspecto y la rotación del bucle QRS en el PF, proponemos dividir el RFC Tipo I en: RFC TIPO IA, RFC TIPO IB y RFC TIPO IC.
OTROS NOMBRES: BLOQUEO DIVISIONAL SUPERIOR, ÁNTERO-SUPERIOR O SUBPULMONAR DERECHO
23
RFC TIPO IA
1) SAQRS con desvío extremo en el cuadrante superior izquierdo entre -30 y -900;
2) Bucle QRS de rotación antihoraria en el plano frontal;
3) Pasaje rápido de izquierda a derecha del bucle QRS;
4) RFC discreto de 30 ms (15 lágrimas) localizado en el cuadrante superior derecho entre -1000 y -1600; o más.
CARACTERIZACIÓN ELECTROVECTOCARDIOGRÁFICA
24
RFC TIPO IACARACTERIZACIÓN ELECTROVECTOCARDIOGRÁFICA
5) Complejos QRS predominantemente negativos en las
derivaciones inferiores: onda S prominente en estas
derivaciones;
6) SII>SIII: útil para el diagnóstico diferencial con BDASI;
7) Onda R de aVR prominente y/o ancha. aVR del tipo qR o
QR, con R frecuentemente ancha.
25
RFC TIPO IA
aVR
T
DIIDIII
RFC
ROTACIÓN ANTIHORARIA
SII > SIII
Pasaje rápido de izquierda a derecha
R ancha 30 a 50ms
26
NOMBRE: M.P.C. SEXO: FEM. EDAD: 75 A. RAZA: MULATAPESO: 44 Kg ALTURA: 1,48 m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 23/08/1992MEDICACIÓN EN USO: LISINOPRIL 20 mg + ADALAT OROS 30 mg + AAS 100 mg 2X + BETAMETILDIGOXINA 1X .
Diagnóstico clínico: cardiopatía hipertensìva. Ecocardiograma: hipertrofia miocárdica concéntrica.Diagnóstico ECG: desviación extrema de SAQRS–650. ¿Causa? + bloqueo AV de 1er grado, SVI + acción digitálica.
27
NOMBRE: M.P.C. SEXO: FEM. EDAD: 75 A. RAZA: MULATAPESO: 44 Kg ALTURA: 1,48 m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 24/08/1992MEDICACIÓN EN USO: LISINOPRIL 20 mg + ADALAT OROS 30 mg + AAS 100 mg 2X + BETAMETILDIGOXIN A 1X
V1
T
T
T
28
aVR
T
DIIDIII
RFC
ROTACIÓN ANTIHORARIA
RFC Tipo IA: bucle QRS de ubicación predominante en el cuadrante superior izquierdo (SAQRS con desviación extrema hacia la izquierda), pasaje rápido de izquierda a derecha, rotación antihoraria, RFC localizado en el cuadrante superior derecho, onda R ancha de aVR y SII > SIII. Muy similar al BDASI.
RFC Tipo IA: bucle QRS de ubicación predominante en el cuadrante superior izquierdo (SAQRS con desviación extrema hacia la izquierda), pasaje rápido de izquierda a derecha, rotación antihoraria, RFC localizado en el cuadrante superior derecho, onda R ancha de aVR y SII > SIII. Muy similar al BDASI.
RFC TIPO IA29
NOMBRE: OCA SEXO: FEM. EDAD: 90 A. RAZA: BLANCAPESO: 47 Kg ALTURA: 1,54 m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 20/08/2003MEDICACIÓN EN USO: BESILATO DE AMLODIPINA, HIDROCLOROTIAZIDA
Diagnóstico clínico: hipertensión sistémica.
Ecocardiograma: disminución de la compliance del VI, válvula aórtica engrosada sin estenosis.
Diagnóstico ECG: RS; FC: 65 lpm; onda P SAP + 230 hacia delante, duración de 80 ms; intervalo PR: 198 ms; SAQRS: cerca de -900; duración QRS: 105 ms. Onda r inicial en las derivaciones inferiores (posible área eléctricamente inactiva en la pared inferior).
30
aVRaVL
aVF DIIDIII
DIRFC
TPRETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN
LOCALIZADO EN EL CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO
RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN
LOCALIZADO EN EL CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO
Desviación extrema del SAQRS en los cuadrantes superiores, cerca de –900. Rotación antihoraria. Pared inferior: patrón de onda r inicial S (rS). Puede haber sospecha de área eléctricamente inactiva de larga data en la pared inferior. CONCLUSIÓN: RFC tipo IA, seudo infarto inferior asociado con BDASI. El ecocardiograma descartó enfermedad segmentaria en la pared inferior.
rSrS rSrS rSrS
ONDA R PROMINENTE DE aVR
ONDA R PROMINENTE DE aVR
32
V1V2 V3
V4
V5
V6
Z
T
RFC
El patrón de qR en V1 puede sugerir BCRD asociado con fibrosis septal; sin embargo, la duración del QRS es de sólo 105 ms. Vector inicial que se dirige hacia atrás y la izquierda, lo que explica la onda q inicial en V1-V2.CONCLUSIÓN: RFC de una de las divisiones de la rama derecha.
33
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EL RFC TIPO IA Y EL BDASI
No.Sí.Pasaje rápido de izquierda a derecha
Con y sin retardo, hacia arriba y la izquierda.
En el cuadrante superior izquierdo.
RFC
Hacia abajo y la derecha (inconstante)
Hacia abajo y la izquierda (inconstante)
Vector de 10 a 20 ms iniciales
Ausente: Qr o QS.Presente y característica: QR o qR.
Onda R ancha y prominente en aVR:
QrRsDI y aVL:
SIII > SII (inconstante)SII > SIII (inconstante)Profundidad de la onda S en DII y DIII
BDASIRFC TIPO IA
34
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EL RFC TIPO IA Y EL BDASI
Posible. Onda R’ o r’ final de V2 es mayor que en V3R y V4R, lo que indica que las fuerzas finales se dirigen predominantemente a la izquierda.
Muy frecuente.Patrón trifásico en V1o V1 y V2.
BDASIRFC TIPO IA
35
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EL RFC TIPO IA Y EL BDASI
aVR
T
DIIDIII
RFC
ROTACIROTACIÓÓN N ANTIHORARIAANTIHORARIA
RFC TIPO IA BDASI
aVL
T
DII
SIII>SII SII>SIII
36
RFC TIPO IBCARACTERIZACIÓN ELECTROVECTOCARDIOGRÁFICA
1) SAQRS difícil de determinar: indeterminado o perpendicular al plano frontal, lo que sugiere la presencia en todas las derivaciones del PF, de complejos isodifásicos que hacen difícil la determinación del SAQRS;
2) Bucle QRS afilado o en ocho en el PF, con porciones iniciales localizadas en el cuadrante inferior izquierdo y las finales en el cuadrante superior derecho, donde se encuentra el RFC;
3) El aspecto del bucle QRS es similar a la hélice de un avión;
4) El plano sagital muestra claramente un bucle QRS perpendicular a la línea Y;
37
NOMBRE: A.N.F.C SEXO: FEM. EDAD: 10 A. RAZA: BLANCAPESO: 43 Kg ALTURA: 1,54 m BIOTIPO: LONGILÍNEO FECHA: 17/01/2000
Diagnóstico clínico: CIA-OS con repercusión hemodinámica mínima, aneurisma del septo interventricular, secuela por cierre espontáneo de CIV. Diagnóstico ECG: AQRS difícil de determinar, tendencia a ser perpendicular al plano frontal. SI-SII-SIII: onda R prominente y algo ancha de aVR, V1: rS con muesca: morfología de BIRD atípica. RFC.
38
NOMBRE: A.N.F.C SEXO: FEM. EDAD: 10 A. RAZA: BLANCAPESO: 43 Kg ALTURA: 1,54 m BIOTIPO: LONGILÍNEO FECHA: 18/01/2000
SAQRS difícil de determinar: QRS
perpendicular al PF
SAQRS difícil de determinar: QRS
perpendicular al PF
RFC
RFC
RFC
39