CURSO PROPEDEUTICO EXAMEN NACIONAL 2012

Dr. Enrique A. Bernal RuizCardiólogo Intervencionista adscrito:

Unidad Médica de Alta Especialidad NO. 1 Bajío IMSSHospital Regional de Alta Especialidad Bajío SSA

Hospital La Luz

CARDIOLOGÍA

• 1.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?• A) Durante el proceso de contracción el calcio se une a las proteínas

contráctiles, produciéndose el proceso de relajación por la liberación de éste.

• B)El calcio en parte es recaptado por el Retículo Sarcoplásmico (RSR), mientras que un pequeño porcentaje es enviado al espacio extracelular a través de un intercambio sodio-calcio dependiente de energía.

• C)En el ser humano, el calcio activador de la contracción proviene exclusivamente del espacio extracelular.

• D)El calcio proveniente del espacio extracelular interviene en el proceso conocido como “liberación de calcio inducida por calcio”.

• A y D son correctas

Contractilidad

• La contracción de la fibra muscular

se debe a la interacción de las proteínas actina y

miosina.

• 1.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?• A) Durante el proceso de contracción el calcio se une a las proteínas

contráctiles, produciéndose el proceso de relajación por la liberación de éste.

• B)El calcio en parte es recaptado por el Retículo Sarcoplásmico (RSR), mientras que un pequeño porcentaje es enviado al espacio extracelular a través de un intercambio sodio-calcio dependiente de energía.

• C)En el ser humano, el calcio activador de la contracción proviene exclusivamente del espacio extracelular.

• D)El calcio proveniente del espacio extracelular interviene en el proceso conocido como “liberación de calcio inducida por calcio”.

• A y D son correctas

• 2.- La onda P sinusal se define como:• a- Aquella deflexión negativa que precede al QRS con un

intervalo PR de 0,12-0,20 seg.• b- Aquella deflexión negativa en aVr y positiva en DII, con

un eje en el plano frontalentre 0 y +70°.• c- Aquella que precede al QRS, siendo positiva en DI y

negativa en DII, con una amplitud normal de 0,10seg.• d- Aquella cuyo eje normal oscila entre 0 y +70o,

independientemente de su morfología debiendo siempre preceder al QRS.

• e- Aquella deflexión positiva que precede al QRS en aVr.

RITMO SINUSAL• Es el que se origina en el

nodo sinusal y que presenta frecuencias entre 60 y 100 x‘

• El intervalo PR 120 a 200 mseg

• La onda P es positiva en DI, DII y aVF y negativa en aVR con un un ÂP entre 0° y 90°.

• La onda P puede ser negativa en V1 y V2, pero es positiva de V3 a V6.

• .

• 2.- La onda P sinusal se define como:• a- Aquella deflexión negativa que precede al QRS con un

intervalo PR de 0,12-0,20 seg.• b- Aquella deflexión negativa en aVr y positiva en DII, con

un eje en el plano frontalentre 0 y +70°.• c- Aquella que precede al QRS, siendo positiva en DI y

negativa en DII, con una amplitud normal de 0,10seg.• d- Aquella cuyo eje normal oscila entre 0 y +70o,

independientemente de su morfología debiendo siempre preceder al QRS.

• e- Aquella deflexión positiva que precede al QRS en aVr.

• 3.- La injuria subepicárdica se manifiesta en el ECG como:

• a- Ondas T altas y picudas • b- Ondas T negativas • c- Supradesnivel del segmento ST • d- Infradesnivel del segmento ST • e- Aparición de nuevas ondas Q

CONCEPTO DE ISQUEMIA

• Isquemia subepicárdica

• Isquemia subendocárdica

•Cambios en la polaridad y morfología de la onda T

ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA

Se retrasa la repolarización del endocardio.

Se genera un vector de isquemia Se aleja de la zona de

isquemia Apunta hacia el epicardio

En la zona de registro se ven ondas T acuminadas

ISQUEMIA SUBEPICARDICA

Retraso de la repolarización del epicardio El vector de isquemia se

aleja de la zona isquémica Apunta al endocardio El vector se aleja de la

zona de registro Onda T negativa de

vértice picudo de ramas simétricas.

CONCEPTO DE LESIÓN

• Lesión subendocárdica • Lesión subepicárdica

En el tejido lesionado se representa en el segmento ST

LESIÓN SUBENDOCÁRDICA

• Se produce en vector lesión

• Apunta al área lesionada

• Se aleja del epicardio

• Desnivel negativo del ST

LESIÓN SUBEPICÁRDICA

• Vector lesión se aleja del área lesionada

• Se acerca al epicardio

• Desnivel positivo del segmento ST

CONCEPTO NECROSIS• Tejido necrosado es

eléctricamente inactivo.

• No produce un vector de despolarización

• Los vectores de despolarización se alejan de la zona de necrosis y al registrarse aparecen ondas Q.

2

3

1

3

Q=2+3

Q=1+3

V6

V1

NECROSIS

• La presencia de QR se debe a pequeños ventores de tejido viable alrededor

2

2

2

2

1

31+3

2n

Q patológicas

Voltaje de Q mayor del 25% de R

Duración de la onda Q mayor a 0.04 seg

• 3.- La injuria subepicárdica se manifiesta en el ECG como:

• a- Ondas T altas y picudas • b- Ondas T negativas • c- Supradesnivel del segmento ST • d- Infradesnivel del segmento ST • e- Aparición de nuevas ondas Q

• La fibrilación auricular:• • A)Corresponde a despolarizaciones auriculares organizadas, que

laten a una frecuencia de 250 a 350 lpm.• B)Se conocen dos tipos de Fibrilación auricular: Típica y atípica

según corresponde o no a la sobreestimulación auricular.• C)Electrocardiográficamente presenta ondas f de características

uniformes que se registran con mayor amplitud en DII , DIII, aVf, V1 y V2, acompañada de secuencia regular del QRS.

• D)a y c son correctas.• E) Ausencia de ondas P, reemplazada por una ondulación fina

(ondas f) y secuencia irregular del QRS.

Clasificación FA

• La fibrilación auricular:• • A)Corresponde a despolarizaciones auriculares organizadas, que

laten a una frecuencia de 250 a 350 lpm.• B)Se conocen dos tipos de Fibrilación auricular: Típica y atípica

según corresponde o no a la sobreestimulación auricular.• C)Electrocardiográficamente presenta ondas f de características

uniformes que se registran con mayor amplitud en DII , DIII, aVf, V1 y V2, acompañada de secuencia regular del QRS.

• D)a y c son correctas.• E) Ausencia de ondas P, reemplazada por una ondulación fina

(ondas f) y secuencia irregular del QRS.

• .- Se denomina angina crónica estable:• A)Aquella que presenta un individuo por primera vez sin

repetir nuevo evento • B)Aquella que solo se produce ante el esfuerzo y cede en

reposo sin importar el tiempo de evolución. • C)Aquella que no varía en frecuencia ni en intensidad en el

último mes. • D)Aquella que sucede en el primer mes después del

infarto. • E)Aquella que no varía en frecuencia e intensidad en un

lapso de tres meses.

CLASIFICACIÓN ANGINA ESTABLE

• .- Se denomina angina crónica estable:• A)Aquella que presenta un individuo por primera vez sin

repetir nuevo evento • B)Aquella que solo se produce ante el esfuerzo y cede en

reposo sin importar el tiempo de evolución. • C)Aquella que no varía en frecuencia ni en intensidad en el

último mes. • D)Aquella que sucede en el primer mes después del

infarto. • E)Aquella que no varía en frecuencia e intensidad en un

lapso de tres meses.

• Cuál de los siguientes NO es indicación de angioplastía coronaria?

• A) Isquemia miocárdica demostrada en prueba funcional, con lesión proximal en un vaso coronario.

• B)Isquemia demostrable y estenosis coronaria documentada después de una reanimación por Taquicardia Ventricular o Fibrilación Ventricular.

• C)Enfermedad de tres vasos coronarios con lesiones proximales, con contraindicación a cirugía de revascularización.

• D)Enfermedad de tronco de coronaria izquierda.• E)Infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico.

MANEJO DE REVASCULARIZACIÓNANGOR ESTABLE

MANEJO DE REVASCULARIZACIÓNANGOR INSTABLE

INDICACION ANGIOPLASTIA EN IAM

• Choque cardiogénico• Angina postinfarto• Arritmias ventriculares

severas• Post-trombólisis• Prueba de isquemia de

bajo nivel positiva.

• Cuál de los siguientes NO es indicación de angioplastía coronaria?

• A) Isquemia miocárdica demostrada en prueba funcional, con lesión proximal en un vaso coronario.

• B)Isquemia demostrable y estenosis coronaria documentada después de una reanimación por Taquicardia Ventricular o Fibrilación Ventricular.

• C)Enfermedad de tres vasos coronarios con lesiones proximales, con contraindicación a cirugía de revascularización.

• D)Enfermedad de tronco de coronaria izquierda.• E)Infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico.

• La presencia de dolor precordial típico dentro de los primeros quince días post- infarto agudo de miocardio definen a:

• a-Angina de reciente comienzo • b-Angina progresiva• c-Dolor peri-infarto• d-Angina post infarto precoz• e- Angina post infarto tardía•

Angina postinfarto

• Se define como la angina que inicia 24 horas después de la angina que provocó el infarto del miocardio; es temprana durante los primeros 10 días; y tardía hasta 2 meses después.

• La presencia de dolor precordial típico dentro de los primeros quince días post- infarto agudo de miocardio definen a:

• a-Angina de reciente comienzo • b-Angina progresiva• c-Dolor peri-infarto• d-Angina post infarto precoz• e- Angina post infarto tardía•

• 8.- La presencia de síntomas como angor, disnea y/o síncope en la Estenosis Aórtica indica:

• a- La presencia concomitante de enfermedad coronaria.• b- Estenosis Aórtica leve.• c- Estenosis Aórtica moderada a severa con indicación de

tratamiento• quirúrgico.• d- Estenosis Aórtica mas Insuficiencia Mitral, la cual es

indicación de recambio valvular Aórtico con plástica mitral.• e- Estenosis Aórtica acompañada de hipertensión

pulmonar

• SINTOMAS ESTENOSIS AÓRTICA– Disnea– Síncope– Angina.

• 8.- La presencia de síntomas como angor, disnea y/o síncope en la Estenosis Aórtica indica:

• a- La presencia concomitante de enfermedad coronaria.• b- Estenosis Aórtica leve.• c- Estenosis Aórtica moderada a severa con indicación de

tratamiento• quirúrgico.• d- Estenosis Aórtica mas Insuficiencia Mitral, la cual es

indicación de recambio valvular Aórtico con plástica mitral.• e- Estenosis Aórtica acompañada de hipertensión

pulmonar

• 9.- Cuál de las siguientes NO es una acción de la angiotensina II:

• a- Estimula la producción de aldostrona• b- Produce vasodilatación• c- Estimula la sed• d- Provoca vasoconstricción• e- Estimula la producción de fibroblastos.

• 9.- Cuál de las siguientes NO es una acción de la angiotensina II:

• a- Estimula la producción de aldostrona• b- Produce vasodilatación• c- Estimula la sed• d- Provoca vasoconstricción• e- Estimula la producción de fibroblastos.

• 10.- En la Insuficiencia cardíaca, el tratamiento con digoxina:

• a- Debe solo utilizarse en pacientes con arritmia supraventricular

• b- Aumenta significativamente la función ventricular por su efecto inotrópico.

• c- Disminuye la tasa de internación y mejora la sintomatología del paciente

• d- Disminuye la mortalidad.• e- B y c son correctas

TRATAMIENTOINSUFICIENCIASISTÓLICA

• 10.- En la Insuficiencia cardíaca, el tratamiento con digoxina:

• a- Debe solo utilizarse en pacientes con arritmia supraventricular

• b- Aumenta significativamente la función ventricular por su efecto inotrópico.

• c- Disminuye la tasa de internación y mejora la sintomatología del paciente

• d- Disminuye la mortalidad.• e- B y c son correctas

• 11.- Cuál de las siguientes pruebas tiene menos valor para establecer el diagnóstico de embolia de pulmón?

• a- Angiografía de pulmón• b- Gases en sangre• c- Centellograma de ventilación- perfusión • d- Ecocardiograma• e- C y d son correctas

• 11.- Cuál de las siguientes pruebas tiene menos valor para establecer el diagnóstico de embolia de pulmón?

• a- Angiografía de pulmón• b- Gases en sangre• c- Centellograma de ventilación- perfusión • d- Ecocardiograma• e- C y d son correctas

• 12.- El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) se caracteriza por:

• a- Presentar onda P con un PR mayor de 0,20 seg• b- Presentar una onda P con un intervalo PR cada vez mas

largo hasta que una onda P se bloquea lo que ocasiona una pausa ventricular.

• c- Presentar una onda P con un intervalo PR cada vez más pequeño

• d- Por producir una pausa seguida por ritmo sinusal con conducción AV 1:1.

• e- Por presentar ritmo sinusal con una conducción AV variable

• 12.- El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) se caracteriza por:

• a- Presentar onda P con un PR mayor de 0,20 seg• b- Presentar una onda P con un intervalo PR cada vez mas

largo hasta que una onda P se bloquea lo que ocasiona una pausa ventricular.

• c- Presentar una onda P con un intervalo PR cada vez más pequeño

• d- Por producir una pausa seguida por ritmo sinusal con conducción AV 1:1.

• e- Por presentar ritmo sinusal con una conducción AV variable

• 13.- Ingresa a la Unidad de Dolor precordial un paciente de 65 años que refiere comenzar 7 días atrás, con episodios de opresión precordial en relación a esfuerzos físicos (CFII). Hoy consulta por dolor precordial opresivo en reposo (CFIV) de 20 minutos de duración. Le realiza un ECG donde se observa ritmo sinusal, frecuencia 78 l por minuto, PR: 0,16 seg. Bloqueo completo de rama izquierda con ondas T no oponentes en la cara lateral. Recibe los siguientes resultados de laboratorio: CPK: 250, CPKMB 14, Troponina T positiva, mioglobina valores normales. Cuál sería su conducta?

• a) Tratamiento médico (aspirina, betabloqueantes, nitroglicerina) y nueva consulta en 48 hs.

• b) Internación, iniciar tratamiento médico y control de ECG y enzimas• c) Internación estudio de perfusión con cámara gamma en reposo, e iniciar• tratamiento médico con AAS, betabloqueantes y nitroglicerina.• d) Internación, realizar cinecoronariografía y eventual tratamiento de

revascularización del vaso culpable

Dx Diferencial del dolor precordial

• Causas cardiovascularesANGINA

Localización

Calidad

Duración

Factores agravantes

Síntomas asociados

Dolor retroesternal se irradia a cuello, mandíbula, epigástrio, hombros o brazos

Opresivo, quemante aplastante, pesadez, indigestión

De 2 a 10 minutos

Precipitado por ejercicio, frío, stress aliviado con nitroglicerina

S4 o soplo de insuficiencia mitral durante el dolor.

• Causas cardiovasculares

ANGINA INESTABLE

Localización

Calidad

Duración

Factores agravantes

Síntomas asociados

Dolor retroesternal se irradia a cuello, mandíbula, epigástrio, hombros o brazos

Opresivo, quemante aplastante, pesadez, indigestión

Menor de minutos

Precipitado por ejercicio, frío, stress aliviado con nitroglicerina

S4 o soplo de insuficiencia mitral durante el dolor. Puede haber falla cardiaca transitoria.

• Causas cardiovascularesINFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO

Localización

Calidad

Duración

Factores agravantes

Síntomas asociados

Dolor retroesternal se irradia a cuello, mandíbula, epigástrio, hombros o brazos

Opresivo, quemante aplastante, pesadez, indigestión

Inicio súbito de más de 30 minutos

Sin alivio con reposo o nitratos

Disnea, diaforesis, debilidad, nausea, vómito.

DIAGNÓSTICO DE INFARTO DEL MIOCARDIO

• Se requieren 2 de los siguientes elementos– Cuadro clínico– Elevación del segmento ST

en 2 derivaciones contiguas• Bloqueo de rama izquierda

nuevo o desconocido

– Elevación enzimática

ELEVACIÓN ENZIMÁTICA EN EL INFARTO DEL MIOCARDIO

• Troponina– Se eleva alas 3-6 hrs y

permanece elvada por 14 días• Creatinincinasa –MB

– Se eleva als 6 hrs con pico a las 18-24 hrs y baja en 3-4 días.

• Mioglobina– Se eleva a las 2 hrs– Sensible pero poco especifico

• 13.- Ingresa a la Unidad de Dolor precordial un paciente de 65 años que refiere comenzar 7 días atrás, con episodios de opresión precordial en relación a esfuerzos físicos (CFII). Hoy consulta por dolor precordial opresivo en reposo (CFIV) de 20 minutos de duración. Le realiza un ECG donde se observa ritmo sinusal, frecuencia 78 l por minuto, PR: 0,16 seg. Bloqueo completo de rama izquierda con ondas T no oponentes en la cara lateral. Recibe los siguientes resultados de laboratorio: CPK: 250, CPKMB 14, Troponina T positiva, mioglobina valores normales. Cuál sería su conducta?

• a) Tratamiento médico (aspirina, betabloqueantes, nitroglicerina) y nueva consulta en 48 hs.

• b) Internación, iniciar tratamiento médico y control de ECG y enzimas• c) Internación estudio de perfusión con cámara gamma en reposo, e iniciar• tratamiento médico con AAS, betabloqueantes y nitroglicerina.• d) Internación, realizar cinecoronariografía y eventual tratamiento de

revascularización del vaso culpable

• 14.- Un paciente de 59 años con antecedentes de HTA, tabaquismo y dislipidemia ingresa por fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. Refiere haber comenzado 7 días atrás con malestar precordial, episodios de palpitaciones acompañados de ahogos. ¿Qué conducta terapeútica adoptaría?

• a) Inicia tratamiento con digital y quinidina para su reversión farmacológica

• b) Indica realizar ecocardiograma transesofágico para descartar presencia de trombos en la orejuela izquierda, y de inmediato realizar cardioversión eléctrica.

• c) Inicia tratamiento con amiodarona (carga y mantenimiento) para su reversión farmacológica.

• d) Indica ecocardiograma transtorácico, descarta la presencia de trombos y posterior Cardioversión eléctrica.

• 14.- Un paciente de 59 años con antecedentes de HTA, tabaquismo y dislipidemia ingresa por fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. Refiere haber comenzado 7 días atrás con malestar precordial, episodios de palpitaciones acompañados de ahogos. ¿Qué conducta terapeútica adoptaría?

• a) Inicia tratamiento con digital y quinidina para su reversión farmacológica

• b) Indica realizar ecocardiograma transesofágico para descartar presencia de trombos en la orejuela izquierda, y de inmediato realizar cardioversión eléctrica.

• c) Inicia tratamiento con amiodarona (carga y mantenimiento) para su reversión farmacológica.

• d) Indica ecocardiograma transtorácico, descarta la presencia de trombos y posterior Cardioversión eléctrica.

• 16.- En un paciente que presentó, un infarto de miocardio de cara anterior que evoluciono sin complicaciones se le realiza una prueba ergométrica a las 3 semanas del evento, usted consideraría como una prueba de alto riesgo excepto:

• a) Depresión del segmento ST mayor de 2 mm• b) Duración del esfuerzo menor a 4 mets• c) Angina durante la prueba• d) Hipertensión reactiva

• EKG DE ESFUERZO:CRITERIOS DE ALTO RIESGO•

DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST MAYOR O IGUAL A 2mm.DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST EN VARIAS DERIVACIONES.DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST MAYOR O IGUAL A 1mm EN EL PRIMER ESTADIO DE BRUCE.PERSISTENCIA DE LA DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST PASADOS 5 MINUTOS DE FASE DE RECUPEración.CAPACIDAD FUNCIONAL DE MENOS DE 4 METS.ARRITMIAS VENTRICULARES.

• 16.- En un paciente que presentó, un infarto de miocardio de cara anterior que evoluciono sin complicaciones se le realiza una prueba ergométrica a las 3 semanas del evento, usted consideraría como una prueba de alto riesgo excepto:

• a) Depresión del segmento ST mayor de 2 mm• b) Duración del esfuerzo menor a 4 mets• c) Angina durante la prueba• d) Hipertensión reactiva

• 18.- La dopamina administrada a dosis bajas (2 a 5 g/Kg/min) provoca:

• a) Vasodilatación• Vasoconstricción• c) Disminución del gasto cardiaco• d) Bradicardia

EFECTOS DE DOPAMINA

• Efecto dopa: 2-5 gammas– Vasodilatación esplácnica.

• Efecto B: 5-10 gammas– Cronotropico positivo– Inotropico positivo

• Efecto a:10 o + gammas– VAsocontricción

• 18.- La dopamina administrada a dosis bajas (2 a 5 g/Kg/min) provoca:

• a) Vasodilatación• Vasoconstricción• c) Disminución del gasto cardiaco• d) Bradicardia

• 20.- Un paciente de 60 años presenta 1 hora de dolor precordial irradiado a mandíbula y en el ECG se observa elevación del segmento ST en les derivaciones VI V2 V3 y V4. ¿.Cuál es el diagnóstico más probable?

• Pericarditis aguda • Angina inestable• c) Angina de Prizmetal • d) Infarto anterior

• Causas cardiovasculares

PERICARDITIS

Localización

Calidad

Duración

Factores agravantes

Síntomas asociados

Usualmente sobre el esternón o hacia el apex, se irradia a cuello o el brazo izquierdo,

Punzante

Dura varias horas o días puede ir y venir.

Agravado con la inspiración, rotación del pecho o posición supina. Aliviado al levantarse o inclinarse hacia delante.

Frote pericárdico

SEGMENTOS MIOCÁRDICOS

• 20.- Un paciente de 60 años presenta 1 hora de dolor precordial irradiado a mandíbula y en el ECG se observa elevación del segmento ST en les derivaciones VI V2 V3 y V4. ¿.Cuál es el diagnóstico más probable?

• Pericarditis aguda • Angina inestable• c) Angina de Prizmetal • d) Infarto anterior