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ANESTESIA INHALATORIA CONFLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
CAPTULO 2
Dr. Carlos Julio Parra Higuera
OBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJELuego de desarrollar este captulo el anestesilogo debe:
1. Conocer las definiciones de los conceptos que se necesitan para entender la anestesiainhalatoria con flujos bajos y circuito cerrado.
2. Comprender los conceptos de la fisiologa respiratoria, de las tcnicas de anestesia y dela farmacologa que son bsicos para administrar una anestesia inhalada con flujos bajosy circuito cerrado.
3. Conocer la farmacocintica de los agentes anestsicos en flujos bajos con circuitocerrado
4. Reevaluar los concepto tradicionales sobre la administracin de los anestsicos inhalados.5. Descuribir la tcnicas anestsicas que se emplean en flujos bajos y circuitos cerrado,
tanto la de dosis administradas al circuito respiratorio como la tcnicas de flujos bajosy circuitos cerrados con vaporizadores termo-compensados.
INTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCIN
Los sistemas de reinhalacin para administrar los gases anestsicos se introdujeron desdehace 150 aos, aproximadamente. Los primeros sistemas utilizaban el hidrxido de potasio paraabsorber el dixido de carbono (CO
2); posteriormente, en 1924, Ralph Waters cre un sistema cerrado
de Vaivn (To and fro) que empleaba la cal sodada para absorber el CO2. En 1930, Brian Sword dise
y puso en prctica el sistema circular cerrado tal como lo conocemos en la actualidad, con vlvulas
inspiratoria y espiratoria, absorbedor de CO2 con cal sodada, las dos mangueras y la bolsa respiratoria.
Dicho sistema fue ideal para administrar el Ciclopropano y el ter en circuito cerrado, agentes que eran
potencialmente explosivos e inflamables, lo cual permiti que su empleo se difundiera ampliamente en
el mundo de la Anestesia. Las caractersticas fisicoqumicas de estos dos agentes facilitaron su uso
clnico, ya que no requeran concentraciones exactas para lograr anestesia segura.
Con el advenimiento del primer anestsico halogenado (Fluotano), que fue presentadoclnicamente por Raventos en 1956, comenzaron a emplearse los sistemas de altos flujos, pueseste anestsico no es explosivo y tiene una gran potencia. De esta forma, el empleo de la tcnicacircular de flujos bajos fue cayendo en desuso con el tiempo y los flujos altos de gas fresco pasaron a ser
la practica comn en muchos pases, a pesar de ser una tcnica ineficiente y costosa. Actualmente, las
mquinas modernas de anestesia y los sistemas de monitorizacin permiten que el anestesilogo cumpla
con los requerimientos necesarios para administrar la anestesia a flujos bajos en un sistema circular,
porque este es un mtodo que proporciona una atencin especial al paciente, seguridad, efectividad y
eficiencia en funcin de los costos.
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ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios
1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS
Los objetivos de este capitulo son: lograr que los colegas anestesilogos conozcan la importancia de
conocer la farmacocintica de los agentes anestsicos para poder emplear flujos bajos en circuito
cerrado; cambiar el concepto de porcentajes en la administracin de los anestsicos por la cantidad
de vapor anestsico que entregamos minut a minuto al circuito respiratorio; proporcionar seguridad y
confianza en las tcnicas anestsicas, ya sea con dosis administradas al circuito respiratorio o en la
tcnicas de flujos bajos y circuitos cerrados con vaporizadores termo-compensados.
Aunque existen muchos criterios para clasificar los sistemas de ventilacin, la mayoradescriben cuatro sistemas, a saber: abierto, semiabierto, semicerrado y cerrado.
JA Moyers bas su clasificacin en la pre-sencia o ausencia de la bolsa reservorio y enla existencia de reinhalacion. De acuerdo conesta clasificacin, en un sistema abierto no hay
bolsa reservorio ni reinhalacin; el sistema
semiabierto tiene reservorio, pero no existe
reinhalacin; en el sistema semicerrado hay
reservorio y una reinhalacin parcial; y en el sis-
tema cerrado existe reservorio y la reinhalacin
es completa.
B.J Collins, cuya clasificacin se presentaen la tabla 1, define los sistemas de otra ma-nera. Para Collins un sistema abierto es aquelque utiliza el aire atmosfrico como agente
diluyente para llevar el agente anestsico hasta el
tracto respiratorio; de esta manera, la va respi-
ratoria tiene acceso a la atmsfera durante la
espiracin y la inspiracin, pues no existe baln
reservorio ni reinhalacin; un ejemplo de este
sistema es la administracin del ter por el mto-
do de la gota abierta. Un sistema Semiabiertoes aquel en el cual el tracto respiratorio esta
abierto a la atmsfera, tanto en la espiracin como
en la inspiracin, pero tiene un reservorio que
est abierto a la atmsfera y tcnicamente no
existe reinhalacin; entonces, el aire atmosfrico
es el trasportador o diluyente del agente anestsi-
co. Collins define el sistema semicerrado comoaquel en el cual el sistema respiratorio del pa-
ciente esta completamente cerrado en la inspira-
cin y abierto a la atmsfera en la espiracin;
tiene la bolsa reservorio y, si hay reinhalacin,
sta es parcial. El sistema cerrado es aquel queno permite la fuga de la mezcla anestsica, que
no tiene comunicacin con la atmsfera y en el
cual la reinhalacin es completa.
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Tabla 1. Sistemas de ventilacin. Adaptado de Collins V J: Principles of anesthesiology. Lea and Febiger;Filadelfia, 1966.
1.1.1 El sistema circular1.1.1 El sistema circular1.1.1 El sistema circular1.1.1 El sistema circular1.1.1 El sistema circular
El sistema circular, que debe su nombre a la configuracin de sus componentes, es el circuitorespiratorio que ms se usa en los adultos y , desde la ltima dcada, en los nios.
Un circuito circular est compuesto por los
siguientes elementos:
1. El absorbedor de CO2 .
2. La entrada de flujo del gas fresco.3. Las vlvulas unidireccionales, que asegu-
ran el movimiento del gas en una direccin.
4. Una vlvula de sobre presin, para sacarel exceso de gas del sistema.
5. Las mangueras, para conectar al paciente
con las partes del sistema que estn adheri-
das a la mquina anestesia.
6. Un conector en Y, que une las mangue-ras con la mscara o con el tubo endotraqueal.
7. La bolsa reservorio.8. El equipo opcional, como el manmetro,
para medir la presin del sistema, los
vaporizadores, los filtro para las bacterias, el
sensor de Oxgeno, los monitores de gases
exhalados e inhalados y los adaptadores para
el ventilador.
Los componentes se colocan de una manera
secuencial para cumplir con los siguientes obje-
tivos principales:
1. Conservar el gas fresco. Para lograr esteobjetivo, el gas fresco debe ingresar al cir-
cuito preferentemente en el lado inspiratorio,
pues con ellos se obtiene mayor economa
del agente anestsico durante la induccin,
la cual tambin resulta en una ms rpida, y
un mejor control de la mezcla inspiratoria.
2. Reducir el consumo del absorbente almnimo. El gas que sale de la vlvula desobrepresin debe tener la ms alta conser-
vacin posible de CO2 .
3. Humidificar al mximo los gases inspira-dos. Esto previene la morbilidad pulmonarpostoperatoria, mantiene la temperatura cor-
poral y evita las perdidas innecesarias de agua.
4. Disminuir el espacio muerto.
Otro autores, que se basan en la cantidadde gas fresco usado, clasifican el circuito cir-cular como sistema de no reinhalacion, siste-
mas de reinhalacion parcial o sistema dereinhalacion total. Con cualquiera de estos siste-
mas, el anestesilogo debe estar seguro que los
gases frescos suministrados son suficientes para
satisfacer la necesidades del paciente en lo que
hace referencia al Oxgeno, al anestsico inhalado
y a la eliminacin del CO2.
AGENTE
Desfluorano
xido nitroso
Sevofluorano
Isofluorano
Enfluorano
Halotano
COEFICIENTEsangre:gas
0,42
0,47
0,69
1,46
1,90
2,54
COEFICIENTEgrasa:sangre
27,2
2,3
47,5
45
36
51
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ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
Tabla 2. Composicin de la cal sodada del tipo hmedo.
La Cal baritada es una mezcla de hidrxi-do de potasio e hidrxido de calcio. La hume-
dad de la cal baritada est ligada al hidrxido de
bario, el cual es ms activo que el hidrxido de
5. Disminuir las resistencias para la venti-lacin.
Desafortunadamente, no existe una coloca-
cin de los componentes del sistema circular que
satisfaga estos objetivos, ya que algunos sistemas
priorizan unos objetivos ms que otros.
1.1.2. Absorbedores de bixido1.1.2. Absorbedores de bixido1.1.2. Absorbedores de bixido1.1.2. Absorbedores de bixido1.1.2. Absorbedores de bixido
de Carbonode Carbonode Carbonode Carbonode Carbono
El sistema de absorcin del CO2 es muy
importante en el sistema circular, ya que ga-rantiza que los gases exhalados y los que seinhalan estn libres del bixido de carbono.
Por este motivo, ser analizado ampliamente. La
absorcin qumica del CO2
emplea el principio
general de neutralizacin de un cido por una
base. En este caso, el primero es el cido carb-
nico, que se forma por la reaccin del bixido de
carbono con el agua. En los absorbentes de uso
comn se encuentran dos tipos de bases: la cal
sodada, que es una mezcla de hidrxido de sodio,
hidrxido de potasio y de calcio; y la cal baritada,
que contiene una mezcla de hidrxido de bario y
calcio.
La Cal sodada es el absorbente ms am-pliamente usado, y existen dos variedadespara anestesia: el tipo seco y el tipo hmedo.
El ltimo es el ms empleado, y su composicin
qumica se presenta en la tabla 2. El hidrxido de
sodio y de potasio estn presentes en tan baja
proporcin, a pesar de ser lcalis muy efectivos,
debido a que en su estado puro son muy custicos
y extremadamente higroscpicos.
El cuatro por ciento parece ser una propor-
cin ptima, porque permite la absorcin del CO2
exhalado de una manera rpida y suficiente. Como
ya se dijo, la reaccin que se presenta es una
neutralizacin de un cido por una base, en la
cual obtienen como productos finales carbonatos,
agua y calor; en esta reaccin se liberan 13.700
caloras por cada mol de agua que se produce, o
por cada mol de CO2 que se absorbe; este calor no
altera la efectividad de la reaccin, pero si es
importante para el paciente, al igual que la hume-
dad producida por el agua.
sodio. En idnticas condiciones, la formacin de
calor y agua vara muy poco.
Recientemente, han aparecido otros
absorbedores del bixido de carbono. Entre
rganoso tejidos
ALTOFLUJO
Cerebro,Corazn, lecho
esplcnico,rin, etc.
MEDIANOFLUJO
Masamuscular
POBREFLUJO
Tejido graso
MNIMOFLUJO
Hueso
% MasaCorporal
10 50 20 20
Perfusin(% del gasto
cardico)75 19 6 0
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estos se encuentran el SOFTNOLIME, que esta li-
bre de KOH, y el AMSORB y el HIDROXIDO DE
LITIO, que estn libres de KOH y de NaOH. Estu-
dios recientes han reportado que estos
absorbedores de CO2 difieren enormemente en su
capacidad para producir el Compuesto A y el
monxido de carbono. Luego considerar los tra-
bajos de investigacin que se han publicado a
este respecto, se pueden concluir que el KOH y el
NaOH de la soda estndar y seca son responsables
de la mayor parte de la degradacin del Desflurano,
y presumiblemente del Enflurano e Isoflurano, a
monxido de carbono; tambin, es posible que en
estas condiciones el KOH sea mas potente que el
NaOH; y que la cal sodada que est libre de estos
hidroxilos remueve de manera eficiente el CO2 de
los gases espirados cuando se administra una anes-
tesia con un circuito cerrado (Tabla 3).
Tabla 3. Composicin qumica de los absorbedores de CO2 .
Dado que algunas reacciones slo se pro-ducen en presencia del agua, es esencial man-tener la humedad.
El contenido especfico de agua de los grnu-
los vara, aproximadamente, entre el 14 y el 19%
del peso hmedo. En el proceso de neutralizacin
de un cido por una base se realizan las siguientes
reacciones qumicas:
a) Para formar cido carbnico, el bixido
de carbono debe disolverse primero en el agua
superficial de los grnulos.
b) Luego, el bixido de carbono se disuelve a
una velocidad que es directamente proporcional a
la eliminacin del cido carbnico, a travs de la
reaccin de los iones hidroxilos.
Esta reaccin es muy rpida, y en la misma
forma se consumen los iones OH -
c) El hidrxido de calcio, que esta presente
en un 77 a 82%, se disuelve en el agua, con lo cual
se generan algunos iones hidroxilo adicionales.
CO2+H2O CO3H2
+CO3H22 2NaOH+2KOH Na2CO3+K2CO3 OH24+ +CALOR
Ca(OH)2 Ca++ 2OH+
Desfluoranoxido nitrosoSevofluoranoIsofluoranoEnfluoranoHalotano
6,01052,01,21,7
0,75
7,80136,5
2,61,562,210,98
ANESTSICO MAC 50% MAC 95%
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ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
1.1.3. Indicadores1.1.3. Indicadores1.1.3. Indicadores1.1.3. Indicadores1.1.3. Indicadores
Los indicadores son cidos o bases quese agregan a la cal sodada o baritada paraindicar la saturacin del absorbente. La colo-racin del indicador depende de la concentracin
de iones de hidrgeno. Sin embargo, la presencia
del indicador no afecta la reaccin de absorcin
del CO2. Inicialmente, cuando la cal sodada es
fresca, los indicadores son incoloros; luego, a
medida que sucede la absorcin de CO2 y la capa-
cidad del absorbente se va agotando, los
indicadores cambian su coloracin. Los
indicadores ms usados son el Etil violeta, que
toma el color violceo, y la fenoftaleina, la cual
cambia a rosado.
Se pueden emplear otros mtodos paraverificar la efectividad del absorbente. Cuandose usan flujos bajos o moderados, la cal sodada
debe calentarse porque las reacciones son
exotrmicas y si esto no sucede despus de 15 o
20 minutos de uso, debe sospecharse que el ab-
sorbente no esta funcionando adecuadamente; por
este motivo, se espera que en el futuro se colo-
quen monitores de temperatura dentro del canister.
Por otra parte, es cierto que los anestsicos y las
drogas auxiliares deprimen la ventilacin, pero el
anestesilogo debe vigilar muy atentamente los
signos de la hipercarbia, porque ellos nos alertan
sobre tres problemas que se pueden presentar:
que el absorbente este agotado; que el paso al
absorbente est parcialmente abierto o completa-
mente cerrado; y que una de las vlvulas
unidireccionales del circuito no est funcionando
convenientemente, y por ello el paciente reinhala
a travs de una de las mangueras.
Para analizar el consumo de la cal sodada,se parte del supuesto que 100 gramos de sta
absorben entre 15 y 18 litros de CO2. Si se
conoce la produccin de CO2 del paciente que
esta bajo anestesia de flujos bajos y circuito ce-
rrado, fcilmente se puede calcular el gasto de la
cal sodada por hora. Para ellos se realiza la si-
guiente ecuacin: 0.8 (cociente respiratorio =
(Produccin de CO2/minuto) / (Consumo
metablico O2/minuto).
1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia
Cuando se usa slo Oxgeno, los flujos se clasifican de acuerdo con el valor absoluto delvolumen de gas fresco que se administra en un minuto (tabla 4).
Tabla 4. Clasificacin de los flujos en anestesia
Entonces, se puede concluir que lo que limita
la reaccin total en el sistema es la proporcin de
sodio y de potasio. Tambin se puede afirmar que
la reaccin de la cal sodada con los gases que son
reinhalados en un sistema circular produce calor
y agua, lo cual se aumenta la temperatura y la
humedad del sistema.
d) Los carbonatos sdico y potsico reaccio-
nan con el carbonato de calcio produciendo la
regeneracin del hidrxido de sodio y de potasio.
+2Ca(OH)2 Na2CO3 K2CO3+ CaCO2 3 2NaOH+ 2KOH+
Flujo metablicoFLUJOS
Flujo mnimoFlujo bajo
Flujo medio
200-300RANGO
300-500500-1000
1000-3000Flujo medio 3000-6000
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Segn el grado de reinhalacin, algunosautores clasifican los flujos bajos en tres ti-pos: con reinhalacin completa, conreinhalacin parcial y sin reinhalacin. A.Aldrete define los flujos bajos como la adminis-
tracin de mezclas gaseosas, desde el limite in-
mediatamente inferior de la ventilacin alveolar
por minuto, hasta el flujo requerido solamente
para suplir el consumo bsico de oxgeno y la
absorcin del agente anestsico. Otra clasifica-
cin cataloga los flujos que se utilizan en el cir-
cuito cerrado como flujos bajos, intermedios y
altos, que incluyen los flujos que se usan en nios
cuyo peso es inferior a los 10 Kg (Figura 1).
Figura 1. Representacin esquemtica de laclasificacin de los diferentes flujos en un paciente de 70kg. Los nmeros con asterisco (*) representan elconsumo metablico de Oxgeno.
Hoy en da la anestesia con flujosmetablicos es fcil de realizar y segura. Losvaporizadores Termo-baro-compensados funcionan
de manera adecuada con todos los flujos, inclusi-
ve con flujos metablicos y mnimos.
Como no se usa el xido Nitroso, se minimi-
za la posibilidad de administrar una mezcla
hipxica. Los monitores de gases en el circuito
respiratorio incrementan la seguridad, pero per-
dida de gas en el circuito porque estos aparatos
aspiran continuamente una muestra de gas para
analizarlo; la perdida de volumen vara entre 150
y 200 ml por minuto, cifra que resulta desprecia-
ble si se utiliza un flujos de gas fresco que supere
ampliamente este valor; en cambio, cuando se
utilizan flujos metablicos, la muestra que toma
el monitor tiene un valor significativo, por lo cual
el anestesilogo que emplea esta tcnica debe
establecer las conexiones para conectar el exosto
del analizador de gases con la rama inspiratoria
de la mquina de anestesia , y de esta manera se
puede devolver al circuito la mezcla de gases
despus de que ha sido analizada por el monitor.
1.3. Oxigenacin en anestesia1.3. Oxigenacin en anestesia1.3. Oxigenacin en anestesia1.3. Oxigenacin en anestesia1.3. Oxigenacin en anestesia
Los tres factores fundamentales que intervienen en la oxigenacin durante la anestesia sonla calidad del O
2 que se administra (Fraccin Inspiratoria-FI O
2), la cantidad de O
2 que se usa
(flujo de O2) y la forma como se administra el O
2 .
Durante la induccin de la anestesia, la
preoxigenacin, que tambin puede ser llamada
denitrogenacin, cambia la calidad del O2, pues
incrementa la fraccin inspirada del mismo a
concentraciones superiores del 90%. Durante el
mantenimiento de la anestesia, esta concentra-
cin puede permanecer igual o disminuir a travs
del tiempo, de acuerdo a la cantidad de O2 (flu-
jo) que se administre y el sistema respiratorio
empleado. Si se tiene en cuenta la ecuacin PI O2
= FI O2 x (PB-PH
2O), se puede observar clara-
mente que con slo cambiar la FIO2 se aumenta la
PAO2, y por consiguiente la P
aO
2 . Es importante
entender que en los diferentes pasos de la casca-
da del Oxgeno, desde la entrada de ste al alvo-
lo hasta su llegada a la mitocondria, la difusin
est determinada completamente por la presin
de Oxgeno y no por la cantidad de Oxgeno pre-
sente.
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ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
Sin embargo, se recomienda emplear flu-jos altos durante la preoxigenacin y la in-duccin anestsica. Esta medida modifica lacomposicin del Oxgeno en los depsitos del or-
ganismo, los cuales estn localizados en el gas
alveolar (CFR), en la sangre, en los tejidos y en la
miohemoglobina.
Es fundamental mantener un aporte deOxgeno continuo y adecuado para asegurarla supervivencia humana (metabolismoaerobio). El aporte de Oxgeno depende de que
los elementos de la siguiente ecuacin no se alte-
ren : DO2 = Q x C
aO
2. El C
aO
2 es la cantidad de
Oxgeno que transporta la sangre, cuyo valor re-
sulta de sumar el Oxgeno que contienen la Hb
con el que est diluido en el plasma (Ca O2 = Hb
x 1.34 ml de O2 x saturacin de O
2 + ( PaO
2 x
0.0031)); el valor del CaO
2 flucta entre 15 y 20
ml de Oxgeno por dl de sangre. En esta ecuacin
Q representa el gasto cardaco, que se calcula de
acuerdo con la ecuacin de Fick (VO2 = Q x Ca-
v O2 )
En condiciones normales, el aporte totalde Oxgeno es de 1000 ml por minuto, mien-tras que el consumo de los tejidos en estadobasal es de 250 ml por minuto. Esto quieredecir que normalmente se consume solamente el
25% del Oxgeno que se aporta, y que el 75%
restante queda disponibles para satisfacer las va-
riaciones del consumo metablico y para ofrecer
un margen de seguridad.
Tambin explica porque se puede mantener
una oxigenacin adecuada a pesar de usar flujos
tan bajos como el consumo metablico durante el
mantenimiento de la anestesia y porque no es
necesario administra flujos de Oxgeno superio-
res a 1 litro por minuto, porque de todas formas
el paciente no lo consume.
Por ltimo, para obtener una adecuada Oxi-
genacin durante el mantenimiento de la aneste-
sia, adems de administrar Oxgeno, se debe ase-
gurar que ste llega a los alvolos mediante una
ventilacin apropiada.
1.4. Consumo de oxigeno1.4. Consumo de oxigeno1.4. Consumo de oxigeno1.4. Consumo de oxigeno1.4. Consumo de oxigeno
En 1942, Brody demostr que el consumo de oxigeno es una funcin exponencial del peso delcuerpo.
El consumo de Oxgeno se relaciona conla masa metabolicamente activa del organis-mo, la cual se define como el peso en kilogra-mos elevado a la de potencia (Kg ). Seestima que el consumo de Oxgeno equivale a 10
por el peso, elevado a la de potencia; no obstan-
te, se debe tener en cuenta en cuenta que el con-
sumo disminuye con la hipotermia ,el shock, en el
cortocircuito pulmonar y durante el uso de torni-
quetes; la disminucin en el consumo del oxgeno
tambin es un signo temprano de hipoperfusin
tisular, y se detecta entre 10 y 20 minutos antes de
observar algn cambio en la presin arterial. El
consumo de Oxgeno se aumenta durante los esta-
dos febriles, en la anestesia superficial y lgica-
mente, en los estados hipermetablicos.
El clculo de la masa metabolicamente
activa tambin permite relacionar otra seriede parmetros fisiolgicos (Figura 2).
Figura 2
29
Tabla 5. Clculo de la masa metabolicamente activa en un paciente sano de 70 Kg.
2. 2. 2. 2. 2. CAPTCAPTCAPTCAPTCAPTACIN Y DISTRIBUCINACIN Y DISTRIBUCINACIN Y DISTRIBUCINACIN Y DISTRIBUCINACIN Y DISTRIBUCINDE LOS AGENTES ANESTSICOSDE LOS AGENTES ANESTSICOSDE LOS AGENTES ANESTSICOSDE LOS AGENTES ANESTSICOSDE LOS AGENTES ANESTSICOS
El principal objetivo de la anestesia inhalatoria es conseguir una presin parcial delanestsico en el tejido cerebral que sea ptima y constante, lo cual se consigue man-teniendo una concentracin arterial permanente. Para lograr este propsito, elanestesilogo debe colocar en el circuito respiratorio una concentracin inspiratoria deanestsico adecuada y asegurar una ventilacin alveolar apropiada.
2.1. Captacin2.1. Captacin2.1. Captacin2.1. Captacin2.1. Captacin
La captacin de los agentes anestsicos
se define como la cantidad de vapor anestsi-co que pasa desde el alvolo hacia de la san-gre. La captacin es independiente de los flujos ydel modo de ventilacin que se use.
Los factores que determinan la presinparcial del anestsico en el tejido cerebralson: la transferencia del agente desde el cir-cuito respiratorio hasta el alvolo, la trans-
ferencia del agente desde el alvolo hasta la
sangre arterial y la transferencia del agentedesde la sangre arterial hasta el cerebro. Elprimer factor, depende de la Fraccin inspiratoria
(F.I) y de la ventilacin alveolar (V). El segundo
factor, depende del coeficiente de particin san-
gre/gas (l s/g), del gasto cardiaco (Q), y del
gradiente alvolo-venoso de la presin parcial (s/
p). El tercer factor, depende del coeficiente de
particin cerebro/sangre (l t/s), del gradiente
En la tabla 5 se presenta un ejemplo de la forma como se calcula la masa metabolicamente activa
en un paciente de 70 Kg.
Agente
Halotano
Enfluorano
Isofluorano
Sevofluorano
Micrgogramos/Kilo/Hora
1 a 2
5,2
6,0
8,9
Anestsico
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ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
arteriovenoso de la presin parcial, del porcenta-
je del gasto cardaco que va al cerebro (Q%) y
del volumen o peso del rgano (V).
Otros factores menos importantes tam-bin ejercen alguna influencia sobre la velo-
cidad con la cual se obtiene la ConcentracinAlveolar Mnima (CAM) del agente anestsi-co. Entre las caractersticas del sistema de venti-lacin que ejercen esta influencia se encuentran
el volumen del sistema, la solubilidad de los
anestsicos inhalatorios en los componentes del
sistema y el flujo de entrada del gas desde la
mquina de anestesia. El volumen del circuito
respiratorio acta como un amortiguador que dis-
minuye la concentracin alveolar; sin embargo,
ste efecto amortiguador desaparece si la entra-
da de gas fresco al circuito respiratoria es alta.
Cuando se usa agente que tienen una alta
solubilidad en los componentes del sistema respi-
ratorio, inicialmente se observa que la pendiente
en la curva de concentracin alveolar se disminu-
ye.
concentracin del anestsico en el gas inspi-rado. Durante una anestesia, el gas inspiradoesta constituido por dos gases, el gas fresco de la
maquina de anestesia y el gas que se reinhala. Por
tanto, un aumento de la captacin o de la
reinhalacion baja la concentracin del gas inspi-
rado, sobretodo si se esta administrando un anes-
tsico con alta solubilidad. Sin embargo, cuando
se usan los flujos bajos, ms que una concentra-
cin inspirada constante, lo importante es mante-
ner una concentracin alveolar constante.
WW Mapleson demostr que la captacin
del Halotano disminua significativamente conel tiempo, a pesar de mantener una presinde vapor inspiratoria constante. Despus deeste estudio, se desarrollaron modelos de capita-
cin y distribucin de los anestsicos en un siste-
ma cerrado. Los primeros en usar los modelos de
captacin anestsica administrando vapor de
halothano en cantidades conocidas fueron
Hampton y Flickinger; aunque a medida que iban
apareciendo nuevos modelos de captacin y dis-
tribucin, el clculo de la dosis anestsica pare-
ca mas difcil, el conocimiento de estos modelos
es esencial para comprender la anestesia en el
circuito cerrado, pues en estas circunstancias el
Oxgeno y los gases anestsicos deben ser admi-
nistrados en una relacin igual a la captacin que
hace el organismo, para poder mantener en el
sistema un volumen y una composicin constan-
tes.
Recientemente, H.J Lowe propuso un nue-vo modelo de captacin para circuito cerra-do. Este modelo emplea una concentracinalveolar de vapor anestsico constante a 1.3 CAM,
combinado con Oxgeno o con xido Nitroso al
65.5% . Los aspectos fisiolgicos y farmacolgicos
que considera el modelo de Lowe se describen
brevemente en la figura 2. Bsicamente, este
modelo de captacin y distribucin est compues-
to por 10 compartimientos, en los cuales se han
Figura 3. Ritmo de captacin de los anestsicosinhalados.
Como el paciente capta el gas anestsico yexhala el volumen restante del gas inhalado,la composicin del gas que exhala modifica la
31
distribuido los rganos analizados para un paciente de 70 Kg, con sus respectivos porcentajes de gasto
cardiaco, peso promedio y flujo de sangre por minuto.
Figura 4. Relacin de acumulacin de los agentes anestsicos a travs deltiempo.
Este modelo se explica mejor medianteun ejemplo. En el ejemplo que se presenta en la
tabla 6 se asume que las perdidas del agente anes-
tsico por el metabolismos y por la piel se pueden
despreciar, que la ventilacin es constante a 5
litros / minuto y que existe un equilibrio entre la
concentracin alveolar (CA) y la concentracin
arterial (Ca) del agente; es decir, que no existe
Tabla 6. Modelo de captacin y distribucin de 1.3MAC de Halothano para un paciente de 70 kg.
gradiente de presin y que la concentracin
arterial permanece constante. De esta forma,
cada rgano del sistema capta el agente anestsi-
co en una relacin exponencial diferente que est
determinada por el coeficiente de solubilidad te-
jido / sangre (l t/s), el volumen de cada rgano
(igual al peso) y la proporcin del gasto cardiaco
(flujo de sangre por minuto)
Figura 5. Ritmo de captacin de los anestsicosinhalados
Pulmones
%G.Cardiaco
-
ORGANO
Corazn 4
Cerebro 14
Higado 29
Riones 26
T. muscular
T. Graso
Piel
Huesos
T. Conectivo
11
6
5
3
2
Peso/KgVol
0.6
0.3
1.5
4
0.3
30
10.2
7
8
3
1/min.flujo
sangre
-
0.2
0.72
1.50
1.2
0.6
0.3
0.4
0.4
0.4
T/Sangre
2.0
2.2
2.3
2.5
1.5
1.3
7.5
1.2
1.2
1.2
Capacid.1/Vapor
28
16
81
2.34
11
913
17901
505
505
505
Const.1CT.
-
3.3
4.8
6.7
0.37
65
2550
54
54
54
T(min)3CT
-
9.9
14.4
20
1.12
195
7650
162
162
162
32
ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
2.2 Distribucin 2.2 Distribucin 2.2 Distribucin 2.2 Distribucin 2.2 Distribucin
La cantidad de agente anestsico que se necesita para perfundir todos los rgano cadaminuto se obtiene multiplicando la concentracin arterial del agente por el gasto cardaco.
El coeficiente de particin tejido/sangrese usa para calcular la cantidad total que cadargano puede acumular. El valor de esta canti-
Fundamentalmente, se han demostrado dos
hechos:
1. El ritmo de captacin del anestsico por cada
rgano es inversamente proporcional a la
raz cuadrada del tiempo; es decir, que al
comienzo de la anestesia la captacin es alta,
y luego va disminuyendo con el tiempo.
2. Las demandas del vapor anestsico (dosis
acumuladas) son directamente proporciona-
les a la raz cuadrada del tiempo (Figura 3).
En esta figura se observa que el tiempo real
es el cuadrado del tiempo (T2 : 1- 4- 9-16-25-
36 minutos, etc), que los intervalos de tiem-
po son la progresin aritmtica de los nme-
ros impares (1 3 5 7 9 ,etc.) y que la
dosis total acumulada est en una relacin
lineal con la raz cuadrada del tiempo, lo cual
significa que los tejidos absorben igual canti-
dad de vapor anestsico en cada intervalo de
tiempo, mientras el valor de estos aumente
progresivamente en 2 minutos. Lowe denomi-
n dosis unidad a la cantidad de vapor anest-
sico que se absorbe, y al mismos tiempo de-
mostr que la captacin por el organismo (Q
an), en un tiempo dado es igual a la concen-
tracin en sangre por minuto dividida por la
raz cuadrada del tiempo (Q an = 1.3 CAM x
ls/g x Q / T 2). Por consiguiente, la dosis
acumulativa para un tiempo dado es igual a
dos veces la concentracin arterial por minu-
to multiplicada por la raz cuadrada del tiem-
po (Dosis acumulativa = 2 Ca x Q x T ml de
vapor).
dad se calcula multiplicando la concentracin
arterial (ml/dl) por el coeficiente tejido/sangre
y por el volumen de cada rgano expresado en dl.
Figura 6. Relacin de acumulacin de los agentes anestsicos a travs del tiempo.
33
3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERR3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERR3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERR3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERR3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERRADO Y FLADO Y FLADO Y FLADO Y FLADO Y FLUJOSUJOSUJOSUJOSUJOSBAJOSBAJOSBAJOSBAJOSBAJOS
Cuando se utiliza esta tcnica, ms que enla concentracin de los anestsicos inhaladosque entran al circuito respiratorio, elanestesilogo debe pensar en trminos deabsorcin y de dosis total. El principal obstcu-lo para efectuar la transicin entre la anestesia
con flujos altos a la de flujos bajos es que los
anestesilogos no realizan este cambio en su for-
ma de pensar. No obstante, las investigaciones y la
experiencia continua de los anestesilogos han
determinado una serie de recomendaciones me-
diante las cuales la Ciencia mejorar el Arte.Antes de aplicar la tcnica de los flujos bajos y el
circuito cerrado, el anestesilogo debe conocer
ampliamente la farmacocintica de los anestsicos
inhalatorios. Los anestesilogos que utilizan los
La constante de tiempo (C.T.) determinael modo en que los tejidos alcanzan su capa-cidad. Al final de la primera constante de tiempo,se puede obtener un 63.2% de saturacin; y, al
final de la tercera constante de tiempo se puede
obtener aproximadamente un 95%.
El volumen real de cada rgano es igual al
volumen multiplicado por su respectivo coeficien-
te de solubilidad tejido/sangre. Por tanto, en el
caso del Halotano, despus de la tercera constan-
te de tiempo, sea a aproximadamente a los 14.4
minutos, el cerebro se ha saturado en un 95% de
su capacidad.
De una manera prctica, se puede decirque entre ms alta sea la solubilidad del teji-do de un rgano, mayor es su capacidad de
acumular vapor anestsico, y el periodo detiempo que se requiere para saturar el rga-no es ms largo, siempre y cuando la concen-tracin arterial por minuto sea constante. Demanera gradual, los rganos acumulan el vapor
anestsico y los mejor prefundidos se saturan en
los primeros 30 minutos. Despus de aproximada-
mente 180 minutos, ellos alcanzan su capacidad
total, a excepcin del tejido graso. La suma del
contenido anestsico de todos los rganos en un
tiempo dado representa la dosis total necesaria
para mantener la concentracin crtica molar en
el tejido cerebral.
En resumen, se puede decir que la forma en
que cada agente anestsico logra copar la capaci-
dad de los rganos del cuerpo depende de la con-
centracin arterial, de la porcin de gasto cardiaco
que recibe por cada rgano y de su solubilidad.
Hoy en da es importante conocer la tcnica de los flujos bajos y circuito cerrado porque ellaes necesaria para cuantificar mejor los anestsicos y para proporcionar a los pacientes unmejor margen de seguridad.
34
ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
flujos bajos en circuito cerrado, deben hacerlo
con el inters comn de conocer, investigar y pro-
mocionar esta tcnica. Tambin, deben hacerlo
para obtener como resultado final los beneficios
de una anestesia ms segura y efectiva para los
pacientes y para reducir el riesgo anestsico.
Dado que el volumen del flujo es menorque el volumen del circuito respiratorio, eluso de un flujo bajo permite que el circuito
cerrado actu como un sistema amortigua-dor de los cambios graduales en la mezclainspiratoria. Adems, el uso de los flujos bajos yel circuito cerrado disminuye la toxicidad que
produce la inhalacin crnica de los gases
anestsicos en el personal que labora en salas de
ciruga, disminuye la morbilidad postoperatoria
de la va area porque proporciona gases hme-
dos y calientes, y reduce los costos de cada acto
anestsico.
A pesar de estas ventajas, la anestesia deflujos bajos continua siendo subutilizada. La
principal explicacin para este hecho es que his-
tricamente se ha credo que esta tcnica produ-
ce hipoxia o hipercapnia, que se asocia con sobre
o infradosificacin de los gases anestsicos y que
se acumulan productos de degradacin potencial-
mente txicos en el circuito respiratorio. Sin
embargo, dichas creencias se han disipado gra-
cias al uso de las mquinas de anestesia y de los
equipos de monitoria modernos y de los nuevos
agentes anestsicos de baja solubilidad. Otra ex-
plicacin es que muchos de los anestesilogos
que no fueron entrenados en la tcnica de los
flujos bajos en circuito cerrado se siente menos
cmodos con ella y no han tenido la oportunidad
de observar los beneficios de esta tcnica.
Las caractersticas fisicoqumicas de losnuevos agentes halogenados (Sevoflurano yDesflurano) los hacen ms adecuados para el
uso con flujos bajos. La atencin se ha dirigido
hacia la seguridad, especialmente hacia las
implicaciones clnicas de la degradacin de los
anestsicos por los absorbentes del bixido de
carbono. La cal sodada seca y la cal de hidrxido
de bario hacen que el Desflurano, al igual que el
Enflurano y el Isoflurano, produzcan monxido de
carbono durante su degradacin, con la consi-
guiente formacin de Carboxihemoglobina; sin
embargo, este hecho es relativamente infrecuen-
te si se evita el uso de la cal sodada seca.
El Dr. Wissing, mediante un trabajo expe-
rimental, demostr que los anestsicos quems monxido de carbono producen, en suorden, son: el Desflurano; Enflurano;Isoflurano; y en menos proporcin elSevoflurano y el Halotano. Tambin demostrque despus de la segunda hora de anestesia la
produccin de monxido de carbono se suspende,
a pesar de continuar con el mismo flujo de gas
anestsico, y que la concentracin en el circuito
respiratorio baja a cero o cerca de cero en todos
los casos. Esto implica que alguna sustancia o
algo que se requiere para que continu la reac-
cin, comienza a agotarse; es por esto que existe
una inconsistencia entre los hallazgos de labora-
torio y la experiencia clnica.
El Sevoflurano se degrada a unhalalqueno, que ha sido denominado Com-puesto A, por la accin de la cal sodada y delhidrxido de bario. Las concentraciones eleva-das de este Compuesto A provocan nefrotoxicidaden los tbulos proximales de los riones de las
ratas. Sin embargo, despus de revisar un mate-
rial bibliogrfico relativamente amplio, se puede
afirmar que hasta este momento no se ha demos-
trado en forma real la nefrotoxicidad del
Sevoflurano en humanos; por este motivo, se justi-
fica el empleo de sevoflurano con flujos bajos, e
incluso en circuito cerrado. Se mencionan cuatro
factores que favorecen la formacin del Compues-
to A en el absorbedor del bixido de carbono; a
saber:
35
a) La temperatura en el Canister de lacal sodada. La mayor cantidad del Compuesto Ase forma cuando la temperatura est por encima
de los 50 C; sin embargo, en la prctica clnica
es difcil llegar a esta temperatura. La temperatu-
ra mxima que ha encontrado el autor, quien tie-
ne ms de 20 aos de experiencia en el uso del
circuito cerrado, ha sido entre 45 C y 47 C,
despus de haber usado anestsicos halogenados
durante 12 16 horas.
b) La cantidad de Sevoflurano que sevaporice. A medida que se vaporiza ms
Sevofluorano, aumenta la posibilidad de formar
Compuesto A. Cuando se usa la tcnica de flujosaltos (de 2 a 4 litros por minuto), durante la
primera hora el paciente capta aproximadamente
el 20% de el vapor anestsico que sale del
vaporizador, y el 80% restante se pierde hacia el
medio ambiente. En consecuencia, cuando se
usan los flujos bajos y el circuitos cerrados, se
vaporiza 80% menos de Sevoflurano.
c) La humedad de la cal sodada. El usode la cal sodada seca favorece la formacin del
Compuesto A. Cuando se emplean los flujos bajos
y el circuito cerrado, la humedad en el Canister va
aumentando con el tiempo.
d) La duracin de la ciruga. A medidaque aumenta el tiempo quirrgico, hay ms posi-
bilidad de que se forme el Compuesto A, en unproporcin directa. Por este motivo, se recomien-
da usar el Sevoflurano con flujos bajos circuito
cerrado en cirugas cuya duracin sea inferior de
3 4 horas. Cuando la ciruga se prolonga des-
pus de este tiempo, se recomienda abrir el cir-
cuito respiratorio cada 2 horas.
En cuanto a la posible hipoxemia que sepueda presentar en el sistema cerrado osemicerrado, esto puede suceder si se usa elxido Nitroso, si los flujmetros de lamaquina de anestesia estn mal calibrados, osi accidentalmente se aumenta el flujo del
xido Nitroso. Estas situaciones se previenen
empleando en el circuito un analizador de oxge-
no confiable o utilizando nicamente el Oxgeno.
Por consiguiente, si se va a usar el xido Nitroso
en un circuito cerrado, es obligatorio tener un
analizador de oxgeno. Por otra parte, hoy en da
es discutible el uso del xido nitroso en anestesia
por los numerosos efectos txicos de este gas.
Aunque se ha empleado desde hace 150aos, actualmente no es esencial usar el xi-do Nitroso para producir analgesia, ni mu-cho menos anestesia. Durante la ltima dcada
se han hecho evidentes sus riesgos clnicos y sus
posibles efectos secundarios indeseables. El autor
ha prescindido del xido Nitroso en su prctica
diaria porque, en su concepto, este gas no cabe
en el sistema cerrado, porque l puede ser re-emplazado fcilmente por otros frmacos, como
los opiceos, que tienen menos efectos secunda-
rios, y porque las cualidades de los nuevos
halogenados hacen innecesario su uso.
Por otra parte, el uso del Oxgeno comonico gas fresco permite administrar una
concentracin inspiratoria alta del mismo ydel anestsico . Estas concentracionesinspiratorias dependen de la denitrogenacin pre-
via y de la concentracin de los otros gases que se
puedan acumular en el circuito cerrado a travs
del tiempo, como el Metano, la Acetona, el Etanol,
el Vapor de Agua y el Monxido de Carbono. El
ndice txico del ltimo gas se obtiene multipli-
cando la concentracin del Monxido de Carbono
el en suero por el tiempo que el paciente esta
expuesto a dicha concentracin. Se ha estableci-
do que una concentracin inferior a 900 partes
por milln no representa un riesgo de txicidad.
El Dr. Middlenton y sus colaboradores realizaron
un estudio para medir concentracin de monxido
de carbono durante la anestesia con un circuito
cerrado y ellos encontraron que las concentracio-
nes ms altas en este sistema fluctan entre 300 a
600 partes por milln.
36
ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
4. TCNICAS P4. TCNICAS P4. TCNICAS P4. TCNICAS P4. TCNICAS PARARARARARA LA APLICACIN CLNICA DELA LA APLICACIN CLNICA DELA LA APLICACIN CLNICA DELA LA APLICACIN CLNICA DELA LA APLICACIN CLNICA DELCIRCUITO CERRADOCIRCUITO CERRADOCIRCUITO CERRADOCIRCUITO CERRADOCIRCUITO CERRADO
En la prctica clnica, el autor utiliza dos sistemas para administrar en el circuito respira-torio la cantidad de vapor anestsico necesaria para conseguir la CAM en el menor tiempoposible con flujos de O
2 metablicos: la administracin de una dosis de lquido anestsico al
circuito y la administracin del anestsicos con vaporizadores termo compensados. Actual-mente existe un tercer sistema, la inyeccin computarizada.
4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito
En esta tcnica se inyecta una cantidadexacta del liquido anestsico al circuito. Estaantigua tcnica de administrar volmenes cono-
cidos de lquido anestsico al circuito respirato-
rio fue descrita por Lowe y ha sido renovada por
Weingarten. Para introducir el liquido anestsico
al circuito respiratorio, el autor ide un adapta-
dor metlico con una vlvula cuyos componentes
se muestran en la figura 3; este adaptador contie-
ne en su interior un tubo pequeo del calibre de
una aguja No. 14 que sirve para dirigir el liquido
anestsico a la manguera espiratoria, y su punta
termina en posicin vertical, para disminuir o
anular la presin de ventilacin. Est armado con
una llave metlica de 3 vas, a la cual se acondi-
cionan 2 jeringas de vidrio, o de plstico, pero sin
mbolo de caucho; una de las jeringas es de 3 ml
y se usa para medir de manera exacta la dosis
unidad; y la otra jeringa es de 10 ml, y se utiliza
como reservorio del lquido anestsico.
Figura 7. Adaptador (vlvula paracircuito cerrado).
Con el fin de obviar los clculos de ladosis unidad para cada paciente, el autor haelaborado un esquema prctico que incluyelos anestsicos halogenados ms usados ennuestro medio (Tabla 7). Esta tabla indica losresultado de un anlisis estadstico, del peso del
paciente, la dosis unidad obtenida por la formula
de Lowe y la respuesta clnica observada. Para
clcular la dosis con la formula de Lowe, se de-
ben tener en cuenta las principales propiedades
fisicoqumicas de cada agente anestsico, las cua-
les se presentan en la tabla 8.
37
Tabla 7. Esquema prctico para la anestesia cuantitativa. Dosis unidad en ml de lquido anestsico
Tabla 8. Propiedades fisicoqumicas de los anestsicos inhalatorios
4.2 Descripcin de la Tcnica4.2 Descripcin de la Tcnica4.2 Descripcin de la Tcnica4.2 Descripcin de la Tcnica4.2 Descripcin de la Tcnica
Antes de la ciruga, se recomienda efec-tuar premedicacin con cualquiera de lasbenzodiacepinas disponibles. Antes de admi-nistrar la anestesia, el anestesilogo debe com-
probar que se han cumplido los siguientes requisi-
tos bsicos: se conoce el peso exacto del paciente
en kg; el circuito respiratorio es Hermtico; el
sistema absorbente del CO2 funcina de manera
efectiva; y la mquina de anestesia tiene un
flujmetro de xigeno de volmenes bajos que ha
sido calibrado con alguna frecuencia.
Esta tcnica no requiere monitora dife-rente a la que se emplea usualmente.
Se recomienda utilizar los siguientes
monitores: presin arterial no invasiva, preferi-
blemente, pero si el paciente tiene criterios para
instalar una monitoria invasiva, se emplea un ca-
tter radial; cardioscopio; oximetra de pulso;
capnografia; temperatura; y siempre que ello sea
posible, la monitoria de los gases inspirados y
espirados.
Peso KgPeso promedio
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
91-95
96-100
101-105
106-110
111-115
116-20
Desviacinestndar
Despus de la2da hora
Halothaneml de lquido
0.5
0.6
0.6
0.7
0.8
0.9
1
1.1
1.2
1.2
1.3
1.3
1.4
1.5
1.6
1.6
1.7
1.7
1.8
1.8
1.9
+/-0.1
0.4 cada 15 min
Sevofluranoml de lquido
0.3
0.3
0.4
0.5
0.5
0.6
0.6
0.7
0.7
0.8
0.8
0.9
0.9
1
1
1.1
1.2
1.2
1.2
1.3
1.3
+/-0.1
0.5 cada 15 min
Isofluranoml de lquido
0.40.4
0.5
0.6
0.7
0.7
0.8
0.8
0.9
1
1
1.1
1.2
1.2
1.3
1.3
1.4
1.4
1.5
1.5
1.6
+/-0.1
0.7 cada 15 min
Enfluranoml de lquido
0.80.9
1
1.1
1.2
1.4
1.5
1.6
1.7
1.9
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3
+/-0.2
1 cada 20 min
Notas:a) Disminuir la dosis unidad un 10% por cada dcada de vida a partir de los 60 aosb) Cuando use relajantes musculares en el mantenimiento anestsico, disminuya la dosis unidad
en un 20%
PROPIEDADES ISOFLURANO ENFLURANO HALOTANO DISFLURANO
Coef. Particinsangre/gas
Coef. Particincerebro/sangre
CAM (30-55 aos)
Pres/vapor(mmHg 20C)
Peso molecular(Daltons)
1 ml lquidoml/vapor 20C) 197
184.5
240
1.15
1.6
1.4
201
184.5
172
1.68
1.5
1.9
231
197.4
244
0.75
1.9
2.4
208
168
669
7.25
1.3
0.42
SEVOFLURANO
183
200
160
2.05
1.7
0.68
38
ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
Previa denitrogenacin, se practica la in-duccin y la intubacin con las drogas que elanestesilogo seleccione. Una vez que est ase-gurada la va area, se conecta el tubo
endotraqueal a la maquina de anestesia, y con el
circuito respiratorio lleno en su capacidad con
oxgeno, se cierra el circuito completamente; pos-
teriormente, se coloca el flujometro en el valor
equivalente al flujo metablico, es decir de 300
ml.
Posteriormente, se administra la dosis
unidad que fue determinada por el esquemaantes expuesto, de acuerdo con el peso delpaciente y con el agente anestsico seleccio-nado. Al principio, como dosis de impregnacinpara el circuito respiratorio, se usa el valor de
una dosis unidad. Esta dosis se usa en la primera
anestesia del da y no se requiere administrarla
en las siguientes anestesias, si se usa la misma
maquina. En el momento en que se inicia la dosis
unidad, se empieza a cronometrar el tiempo; esta
primera dosis corresponde al minuto 0, y la si-
guiente al minuto 1; las otras dosis corresponden
al cuadrado de los tiempos, es decir a los minuto
4, 9,16,25,36,49,81,100 y 121 minutos, hasta com-
pletar dos horas de anestesia; estos intervalos de
tiempo entre la aplicacin de cada dosis, corres-
ponden a la progresin aritmtica de los nmeros
impares (1,3,5,7,9,etc) hasta el ltimo intervalo,
que es de 21 minutos. Despus de la segunda
hora, se continua con la dosis que se presenta en
el esquema de la tabla 7, de acuerdo con el agen-
te anestsico elegido y la respuesta clnica. Se
puede modificar la dosis unidad y las dosis de la
segunda hora que se presenta en el esquema au-
mentando o disminuyendo el valor de la desvia-
cin estndar. Se deben tener en cuenta lasnotas del esquema que aparecen en el piede la tabla.
La ventilacin debe ser controlada de
manera manual o mecnica, pero el ventila-dor debe permitir el uso de flujos bajos y
circuito cerrado. El control clnico de la aneste-sia debe hacerse, sobre todo, vigilando los aspec-
tos funcionales del paciente, observando las posi-
bles alteraciones que se puedan presentar por
modificaciones en la composicin de los gases
inspirados.
El principal inconveniente de esta tcnicaes que el anestesilogo debe permanecercronometrando el tiempo de las dosis en elcircuito y que debe evaluar la evolucin clni-ca de la anestesia antes de inyectar cada do-
sis. Otro problema es que las concentracionesobservadas en el circuito respiratorio no son uni-
formes, sino que se presentan en formas de picos
y valles. Por ltimo, si de manera inadvertida no
se coloca la dosis correspondiente al cuadrado
del tiempo, el paciente se despierta. No obstante,
despus de haber empleado y enseado la tcnica
de flujos bajos y circuito cerrado con Dosis Cuan-
tificadas en el circuito respiratorio por un lapso
de 12 aos, el autor pudo confirmar ampliamente
los beneficios ya enumerados de los flujos bajos.
3.2. Administracin del3.2. Administracin del3.2. Administracin del3.2. Administracin del3.2. Administracin del
anestsicos con vaporizadoresanestsicos con vaporizadoresanestsicos con vaporizadoresanestsicos con vaporizadoresanestsicos con vaporizadores
termo-compensadostermo-compensadostermo-compensadostermo-compensadostermo-compensados
Esta es una tcnica muy segura para elpaciente que utiliza dosis mnimas del agenteanestsico. Muchos anestesilogos no usan losflujos bajos y el circuito cerrado con dosis cuanti-
ficadas porque les parecen muy complejos, por-
que se invoca la necesidad de tener una destreza
matemtica; adems, esta tcnica requiere ma-
yor atencin, porque se debe estar pendiente de
un reloj para colocar la dosis al circuito. Como
resultado de estas objeciones, se ha optado por
administrar los gases anestsicos al circuito ce-
rrado utilizando los vaporizadores termo-compen-
sados. Sin embargo, para administrar una aneste-
sia segura con flujos bajos y circuito cerrado, este
debe estar a prueba de fugas y con una eficiente
absorcin de CO2.
39
En una situacin estable, donde el volu-men del circuito no se modifica, el volumende gases anestsicos que entra es igual al vo-lumen de anestsico que captan todos losrganos. Para usar el circuito cerrado, es muyimportante entender este concepto. La labor del
anestesilogo que practica esta tcnica es deter-
minar la cantidad de anestsico que se necesita
para conseguir y mantener el nivel de anestsico
adecuado. Para ello es fundamental recordar que
el ritmo de captacin del anestsico con una
concentracin arterial constante, se sucede en
funcin reciproca a la raz cuadrada del tiempo.
La cantidad de anestsico que absorbentodos los rganos en un tiempo dado se de-nomina Dosis Acumulativa, y esta es igual a 2veces la concentracin arterial multiplicada
por la raz cuadrada del tiempo. Luego de co-nocer la importancia de la dosis unidad de los
anestsicos, se puede entender que durante el
primer minuto se capta igual cantidad de anest-
sico que durante los 3 minutos siguiente, e igual-
mente durante los siguiente intervalos de tiempo,
los cuales van aumentando en 2 minutos. Esta
informacin es de gran ayuda para predecir la
cantidad de anestsico que se necesita para un
paciente determinado.
En anestesia, la funcin de un vaporizador
es producir una concentracin de un potenteagente anestsico que pueda ser prefijada ycontrolada; despus, esta concentracin debeser llevada por el flujo de gas fresco hasta elsistema respiratorio del paciente. El porcenta-je de concentracin del anestsico es una medida
cualitativa y no exacta de los gases que llegan al
circuito respiratorio; sin embargo, si se convierte
este porcentaje de vapor anestsico en Mililitros
de gas por minuto que salen de un vaporizador, se
puede cuantificar la cantidad de vapor anestsico
que se administra en un tiempo determinado. Por
este motivo, los anestesilogos debemos cam-
biar el concepto de porcentaje de gas anes-tsico, por el de mililitros de vapor anes-tsico por minuto.
Cuando se utiliza un vaporizador con flu-jos bajos y circuito cerrado, se aprovecha su
capacidad mxima de vaporizacin. Clsica-mente, cuando se usa un vaporizador termo-com-
pensado de Isofluorano con flujos altos, el dial de
estos se colocan entre el 1.5 y el 2.5 volumenes %
y casi nunca se utiliza su capacidad total. Como
se muestra en la figura 5, si se coloca un flujo de
300 ml/min con el dial del vaporizador al 5%,
entran al circuito respiratorio 150 ml de vapor
anestsico por minuto, de los cuales el paciente
capta el agente anestsico necesario (al princi-
pio esta captacin es alta) y toma el consumo
metablico de O2 (300ml). Al final del primer
minuto, el sistema ha botado 2700 ml de una
mezcal de O2 y de vapor anestsico, en una pro-
porcin que se desconoce. Si se usan flujos bajos
tan bajos como el flujo metablico (300 ml/min)
y se deja el dial del vaporizador al 5%, entran a un
sistema respiratorio completamente cerrado 15
ml de vapor anestsico por minuto.
Figura 8. Flujos bajos en circuito cerrado convaporizadores termo-compensados.
Antes de que el anestsico logre una con-centracin alveolar constante, se debe satu-rar con este volumen de vapor anestsico el
40
ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
De tal forma que inicialmente es posibleadministrar una cantidad alta de vapor anes-
tsico, con el objeto de establecer y mantenerel 1.3 CAM deseado, y al mismo tiempo sepuede obtener una concentracin estable deanestsico, siguiendo los conceptos de cap-tacin por cada uno de los rganos. Si luegode haber saturado el circuito y la va area, se
disminuye el flujo de O2 a 300 ml/min y se conti-
circuito respiratorio y la va area del pacien-te. Generalmente se usa un circuito respiratoriocon una capacidad de 6 litros; este volumen debe
ser sumado a la capacidad residual del paciente
(2500 ml); de esta manera se completa un volu-
men de capacidad total de 8500 ml. Cuando se
administra un flujo de Oxgeno de 5000 ml minuto
y se coloca el dial del vaporizador al 5%, durante
el primer minuto se obtienen 250 ml de vapor
anestsico; si despus de este primer minuto se
cierra el circuito respiratorio, se obtendr una
concentracin de gas anestsico de 2.9%; y si la
primera constante de tiempo se sucede a los 0.5
minutos, al cabo de la segunda constante de tiem-
po el total de el volumen del circuito respiratorio
tendr una concentracin a nivel de la capacidad
funcional residual del 2.4% (figura 9).
Figura 9. Flujos Bajos en circuito cerrado V.C.R. = Volumen circuito respiratorio C.T. = Constantede tiempo.
nua con el dial del vaporizador al 5%, se obtienen
15 ml de vapor anestsico, que se entregan al
circuito respiratorio cada minuto; y si se continua
en esta posicin del dial, al cabo de 10 minutos se
obtienen 150 ml de vapor anestsico; y si se con-
tinua durante 30 minutos, se obtendran 450 ml y
en 60 minutos 900 ml de vapor anestsico, y as
sucesivamente a travs del tiempo (Figura 10. )
41
Dado que las demandas de vapor anest-sico (dosis acumulativas) son directamenteproporcionales a la raz cuadrada del tiem-po, la cantidad de vapor anestsico que cap-tan los rganos disminuye a medida que tras-
curre el tiempo. El ritmo de captacin de cadaanestsico es inversamente proporcional a la raz
cuadrada del tiempo [Captacin (dosis de capta-
cin)=1/t]. Esto se explica mejor con un ejem-
plo: en un paciente de 70 Kg con un gasto cardiaco
de 48 dL/min, la captacin de Isoflurano en el
primer minuto ser, aproximadamente, el pro-
ducto de multiplicar el gasto cardiaco por el
coeficiente de solubilidad sangre/gas y por la con-
centracin alveolar deseada (Captacin=1.3 CAM
x s/g x Q=1.3 x 1.15 x 1.48 x 48 dl=106 mL/
min) ; la captacin de 106 ml de vapor se sucede
en el primer minuto, pero a los 4 minutos la cap-
tacin de isoflurano ser de 53 mL de vapor anes-
tsico (106/4=106/2=53); a los 9 minutos la
captacin ser de 35 mL (=106/9=106/3=35); a
los 16 minutos la captacin ser de 26 ml (106/
16=106/4=26) y a los 60 minutos ser de 13 mL
(106/60=106/7.7=13 mL).
Aplicacin clnicaAplicacin clnicaAplicacin clnicaAplicacin clnicaAplicacin clnica
A continuacin se describe el uso clnico de
un vaporizador de isofluorano en una tcnica de
flujo bajo y circuito cerrado.
1. Denitrogenacin con flujos de oxgeno de 5 a
6 litros durante 3 minutos
2. Induccin anestsica con las drogas usuales.
3. Se continua la ventilacin con oxgeno y se
abre el vaporizador en el dial al 0.3% durante
3 minutos. Este vapor anestsico inicial se usa
para impregnar los elementos del circuito res-
piratorio
4. Luego de haber asegurado la va area y de
verificar que la posicin del dispositivo esco-
Figura 10. Flujos Bajos en circuito cerrado. Flujo metablico de 300 ml. por minuto.
42
ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
gido para asegurarla es correcta, esta se co-
necta al circuito respiratorio y se coloca un
flujo de oxgeno de 5 litros durante 1 minuto,
tiempo en el cual se llena el circuito respira-
torio. Al mismo tiempo, el dial del vaporizador
se fija en la posicin 5%. Despus de este
primer minuto, se baja el flujo de oxgeno a
300 ml (ml/min) y se deja el dial del
vaporizador en la misma posicin (5%) du-
rante el tiempo que se necesite para obtener
la concentracin alveolar que se desea (1.3
CAM), la cual se observa en el monitor de gas
anestsico, y la respuesta clnica que se bus-
ca en el paciente. Cuando se decide adminis-
trar anestesia inhalatoria a un paciente de
alto riesgo, se calcula en 0.5 CAM la concen-
tracin del agente anestsico y se completa la
tcnica anestesia con un narctico, para efec-
tos prcticos, en estos casos se abre el dial de
vaporizador al 3%, y no al 5%. Cuando no se
cuenta con la monitoria de gases espirados,
el parametro para manejar el vaporizador es
la evolucin clnica de la anestesia.
5. Se mantiene al paciente normoventilado du-
rante el mantenimiento anestsico.
6. Para finalizar, el momento en el cual se debe
cerrar el ventilador se calcula multiplicando
cada hora que dure la ciruga por 10 minutos,
cuando se ha usado isofluorano; en el caso de
usar Sevoflurano o Desflurano, el vaporizador
se cierra el vaporizador 5 minutos antes por
cada hora de ciruga.
7. Se continua con el sistema cerrado hasta fina-
lizar la ciruga.
8. Luego de finalizar la ciruga, se abre el cir-
cuito respiratorio y se emplean flujos altos.
Uno de los inconvenientes de est tcnica es
que despus de los 5 primeros minutos la concen-
tracin espiratoria del anestsico cae por debajo
de 1.3 CAM; despus de este tiempo, la concentra-
cin continua aumentando lentamente. Otro in-
conveniente importante es que la administracin
de concentraciones altas en el primer minuto in-
duce hipotensin, especialmente en aquellos pa-
cientes que no han sido hidratadas previamente.
Para obviar esta respuesta hemodinmica, se pue-
de administrar una dosis de opiceo y ajustar la
dosis de los agentes hipnticos que se han escogi-
do para la induccin; el efecto de la anestesia
intravenosa que se emplea para la induccin pue-
de durar entre 20 y 30 min, tiempo que se aprove-
cha para iniciar una anestesia inhalatoria con
cantidades bajas del agente anestsico. En los
pacientes inestables hemodinamicamente, el dial
del vaporizador se maneja de acuerdo con la res-
puesta clnica del paciente.
4.3. Sistemas de inyeccin4.3. Sistemas de inyeccin4.3. Sistemas de inyeccin4.3. Sistemas de inyeccin4.3. Sistemas de inyeccin
computar izadoscomputar izadoscomputar izadoscomputar izadoscomputar izados
Actualmente, los sistemas de inyeccincomputarizados han resultado ser muy atrac-tivos para el uso actual y futuro de la tcnicade flujos bajos y circuito cerrado, porque elanestsico inhalado se inyecta con una altaprecisin y el sistema es independiente delflujo de gas fresco. Sin embargo, este sistema es
ms complejo porque su mecanismo principal se
basa en un proceso de retroalimentacin y por
tanto es obligatorio vigilar con monitores los nive-
les espirados e inspirados del gas anestsico y la
profundidad anestsica. Es decir, que lo que se
ahorra en anestsicos se puede invertir en la ad-
quisicin de esta monitoria avanzada. La expe-
riencia clnica ha demostrado que esta tcnica
de flujos bajos y circuito cerrado es bastante se-
gura, flexible y verstil, mxime cuando hoy en
da se tiene la posibilidad de medir los gases
anestsicos para mantenerlos en las concentra-
ciones deseadas. Basados en la experiencia y pe-
ricia de muchos anestesilogos, los avances en la
tecnologa ha dado precisin al suministro de
anestsicos, a la vigilancia de signos vitales y al
desarrollo de nuevos aparatos anestsicos.
43
La eliminacin del oxido nitroso de la practica anestsica aumentar la seguridad de estatcnica anestsica
5. APLICACIN DE LOS FL5. APLICACIN DE LOS FL5. APLICACIN DE LOS FL5. APLICACIN DE LOS FL5. APLICACIN DE LOS FLUJOS BAJOS Y SISTEMASUJOS BAJOS Y SISTEMASUJOS BAJOS Y SISTEMASUJOS BAJOS Y SISTEMASUJOS BAJOS Y SISTEMASCERRCERRCERRCERRCERRADOS EN PEDIAADOS EN PEDIAADOS EN PEDIAADOS EN PEDIAADOS EN PEDIATRATRATRATRATRA
El principal impedimento para emplear esta
tcnica en los nios es que persiste la preocupa-
cin sobre el aumento que ocasiona el sistema
circular en la resistencia a la respiracin y del
espacio muerto. Aunque era factible que sucedie-
ra con los antiguos circuitos circulares peditricos,
el concepto actual es que se puede dar una anes-
tesia adecuada para los nios de todas las edades,
incluidos los neonatos, siempre y cuando se con-
trole la ventilacin, se reemplace el sistema cir-
cular del adulto por mangueras con calibres mas
pequeos y se reduzca la capacidad de la bolsa
reservorio. Lo importante es que, as como se ha
despertado el inters de usar flujos bajos en adul-
tos, se despierte el inters para usarlos en pedia-
tra.
Las ventajas del uso de los flujos bajos ycircuito cerrado en pediatra son las mismasque las de los adultos. Como el deseo del autorde este captulo es que hayan quedado perfecta-
mente claros los beneficios de esta tcnica
anestsica, no sobra volver a enumerarlos breve-
mente:
1. Es una tcnica segura para el paciente y le
proporciona al anestesilogo nuevos
parmetros para el control clnico de la anes-
tesia.
2. La humidificacin y el mantenimiento de una
adecuada temperatura de los gases inspira-
dos permiten una disminucin de la inciden-
cia de la morbilidad pulmonar postoperatoria.
3. Disminuye la contaminacin anestsica en las
salas de ciruga. Es evidente, como lo han
demostrado estudios serios, que la inhalacin
crnica de gases anestsicos produce en el
personal que labora en las salas de ciruga
efectos txicos (carcinogenticos,
teratognico, dao celular, etc).
4. La economa que ofrece el uso del circuito
cerrado debe ser considerada como una solu-
cin para disminuir el costo de los anestsicos
en nuestro medio.
44
ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO
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