2 Anestesia Inhalatoria

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ANESTESIA INHALATORIA CONFLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

CAPTULO 2

Dr. Carlos Julio Parra Higuera

OBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJELuego de desarrollar este captulo el anestesilogo debe:

1. Conocer las definiciones de los conceptos que se necesitan para entender la anestesiainhalatoria con flujos bajos y circuito cerrado.

2. Comprender los conceptos de la fisiologa respiratoria, de las tcnicas de anestesia y dela farmacologa que son bsicos para administrar una anestesia inhalada con flujos bajosy circuito cerrado.

3. Conocer la farmacocintica de los agentes anestsicos en flujos bajos con circuitocerrado

4. Reevaluar los concepto tradicionales sobre la administracin de los anestsicos inhalados.5. Descuribir la tcnicas anestsicas que se emplean en flujos bajos y circuitos cerrado,

tanto la de dosis administradas al circuito respiratorio como la tcnicas de flujos bajosy circuitos cerrados con vaporizadores termo-compensados.

INTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCIN

Los sistemas de reinhalacin para administrar los gases anestsicos se introdujeron desdehace 150 aos, aproximadamente. Los primeros sistemas utilizaban el hidrxido de potasio paraabsorber el dixido de carbono (CO

2); posteriormente, en 1924, Ralph Waters cre un sistema cerrado

de Vaivn (To and fro) que empleaba la cal sodada para absorber el CO2. En 1930, Brian Sword dise

y puso en prctica el sistema circular cerrado tal como lo conocemos en la actualidad, con vlvulas

inspiratoria y espiratoria, absorbedor de CO2 con cal sodada, las dos mangueras y la bolsa respiratoria.

Dicho sistema fue ideal para administrar el Ciclopropano y el ter en circuito cerrado, agentes que eran

potencialmente explosivos e inflamables, lo cual permiti que su empleo se difundiera ampliamente en

el mundo de la Anestesia. Las caractersticas fisicoqumicas de estos dos agentes facilitaron su uso

clnico, ya que no requeran concentraciones exactas para lograr anestesia segura.

Con el advenimiento del primer anestsico halogenado (Fluotano), que fue presentadoclnicamente por Raventos en 1956, comenzaron a emplearse los sistemas de altos flujos, pueseste anestsico no es explosivo y tiene una gran potencia. De esta forma, el empleo de la tcnicacircular de flujos bajos fue cayendo en desuso con el tiempo y los flujos altos de gas fresco pasaron a ser

la practica comn en muchos pases, a pesar de ser una tcnica ineficiente y costosa. Actualmente, las

mquinas modernas de anestesia y los sistemas de monitorizacin permiten que el anestesilogo cumpla

con los requerimientos necesarios para administrar la anestesia a flujos bajos en un sistema circular,

porque este es un mtodo que proporciona una atencin especial al paciente, seguridad, efectividad y

eficiencia en funcin de los costos.

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ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios

1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS

Los objetivos de este capitulo son: lograr que los colegas anestesilogos conozcan la importancia de

conocer la farmacocintica de los agentes anestsicos para poder emplear flujos bajos en circuito

cerrado; cambiar el concepto de porcentajes en la administracin de los anestsicos por la cantidad

de vapor anestsico que entregamos minut a minuto al circuito respiratorio; proporcionar seguridad y

confianza en las tcnicas anestsicas, ya sea con dosis administradas al circuito respiratorio o en la

tcnicas de flujos bajos y circuitos cerrados con vaporizadores termo-compensados.

Aunque existen muchos criterios para clasificar los sistemas de ventilacin, la mayoradescriben cuatro sistemas, a saber: abierto, semiabierto, semicerrado y cerrado.

JA Moyers bas su clasificacin en la pre-sencia o ausencia de la bolsa reservorio y enla existencia de reinhalacion. De acuerdo conesta clasificacin, en un sistema abierto no hay

bolsa reservorio ni reinhalacin; el sistema

semiabierto tiene reservorio, pero no existe

reinhalacin; en el sistema semicerrado hay

reservorio y una reinhalacin parcial; y en el sis-

tema cerrado existe reservorio y la reinhalacin

es completa.

B.J Collins, cuya clasificacin se presentaen la tabla 1, define los sistemas de otra ma-nera. Para Collins un sistema abierto es aquelque utiliza el aire atmosfrico como agente

diluyente para llevar el agente anestsico hasta el

tracto respiratorio; de esta manera, la va respi-

ratoria tiene acceso a la atmsfera durante la

espiracin y la inspiracin, pues no existe baln

reservorio ni reinhalacin; un ejemplo de este

sistema es la administracin del ter por el mto-

do de la gota abierta. Un sistema Semiabiertoes aquel en el cual el tracto respiratorio esta

abierto a la atmsfera, tanto en la espiracin como

en la inspiracin, pero tiene un reservorio que

est abierto a la atmsfera y tcnicamente no

existe reinhalacin; entonces, el aire atmosfrico

es el trasportador o diluyente del agente anestsi-

co. Collins define el sistema semicerrado comoaquel en el cual el sistema respiratorio del pa-

ciente esta completamente cerrado en la inspira-

cin y abierto a la atmsfera en la espiracin;

tiene la bolsa reservorio y, si hay reinhalacin,

sta es parcial. El sistema cerrado es aquel queno permite la fuga de la mezcla anestsica, que

no tiene comunicacin con la atmsfera y en el

cual la reinhalacin es completa.

23

Tabla 1. Sistemas de ventilacin. Adaptado de Collins V J: Principles of anesthesiology. Lea and Febiger;Filadelfia, 1966.

1.1.1 El sistema circular1.1.1 El sistema circular1.1.1 El sistema circular1.1.1 El sistema circular1.1.1 El sistema circular

El sistema circular, que debe su nombre a la configuracin de sus componentes, es el circuitorespiratorio que ms se usa en los adultos y , desde la ltima dcada, en los nios.

Un circuito circular est compuesto por los

siguientes elementos:

1. El absorbedor de CO2 .

2. La entrada de flujo del gas fresco.3. Las vlvulas unidireccionales, que asegu-

ran el movimiento del gas en una direccin.

4. Una vlvula de sobre presin, para sacarel exceso de gas del sistema.

5. Las mangueras, para conectar al paciente

con las partes del sistema que estn adheri-

das a la mquina anestesia.

6. Un conector en Y, que une las mangue-ras con la mscara o con el tubo endotraqueal.

7. La bolsa reservorio.8. El equipo opcional, como el manmetro,

para medir la presin del sistema, los

vaporizadores, los filtro para las bacterias, el

sensor de Oxgeno, los monitores de gases

exhalados e inhalados y los adaptadores para

el ventilador.

Los componentes se colocan de una manera

secuencial para cumplir con los siguientes obje-

tivos principales:

1. Conservar el gas fresco. Para lograr esteobjetivo, el gas fresco debe ingresar al cir-

cuito preferentemente en el lado inspiratorio,

pues con ellos se obtiene mayor economa

del agente anestsico durante la induccin,

la cual tambin resulta en una ms rpida, y

un mejor control de la mezcla inspiratoria.

2. Reducir el consumo del absorbente almnimo. El gas que sale de la vlvula desobrepresin debe tener la ms alta conser-

vacin posible de CO2 .

3. Humidificar al mximo los gases inspira-dos. Esto previene la morbilidad pulmonarpostoperatoria, mantiene la temperatura cor-

poral y evita las perdidas innecesarias de agua.

4. Disminuir el espacio muerto.

Otro autores, que se basan en la cantidadde gas fresco usado, clasifican el circuito cir-cular como sistema de no reinhalacion, siste-

mas de reinhalacion parcial o sistema dereinhalacion total. Con cualquiera de estos siste-

mas, el anestesilogo debe estar seguro que los

gases frescos suministrados son suficientes para

satisfacer la necesidades del paciente en lo que

hace referencia al Oxgeno, al anestsico inhalado

y a la eliminacin del CO2.

AGENTE

Desfluorano

xido nitroso

Sevofluorano

Isofluorano

Enfluorano

Halotano

COEFICIENTEsangre:gas

0,42

0,47

0,69

1,46

1,90

2,54

COEFICIENTEgrasa:sangre

27,2

2,3

47,5

45

36

51

24


Tabla 2. Composicin de la cal sodada del tipo hmedo.

La Cal baritada es una mezcla de hidrxi-do de potasio e hidrxido de calcio. La hume-

dad de la cal baritada est ligada al hidrxido de

bario, el cual es ms activo que el hidrxido de

5. Disminuir las resistencias para la venti-lacin.

Desafortunadamente, no existe una coloca-

cin de los componentes del sistema circular que

satisfaga estos objetivos, ya que algunos sistemas

priorizan unos objetivos ms que otros.

1.1.2. Absorbedores de bixido1.1.2. Absorbedores de bixido1.1.2. Absorbedores de bixido1.1.2. Absorbedores de bixido1.1.2. Absorbedores de bixido

de Carbonode Carbonode Carbonode Carbonode Carbono

El sistema de absorcin del CO2 es muy

importante en el sistema circular, ya que ga-rantiza que los gases exhalados y los que seinhalan estn libres del bixido de carbono.

Por este motivo, ser analizado ampliamente. La

absorcin qumica del CO2

emplea el principio

general de neutralizacin de un cido por una

base. En este caso, el primero es el cido carb-

nico, que se forma por la reaccin del bixido de

carbono con el agua. En los absorbentes de uso

comn se encuentran dos tipos de bases: la cal

sodada, que es una mezcla de hidrxido de sodio,

hidrxido de potasio y de calcio; y la cal baritada,

que contiene una mezcla de hidrxido de bario y

calcio.

La Cal sodada es el absorbente ms am-pliamente usado, y existen dos variedadespara anestesia: el tipo seco y el tipo hmedo.

El ltimo es el ms empleado, y su composicin

qumica se presenta en la tabla 2. El hidrxido de

sodio y de potasio estn presentes en tan baja

proporcin, a pesar de ser lcalis muy efectivos,

debido a que en su estado puro son muy custicos

y extremadamente higroscpicos.

El cuatro por ciento parece ser una propor-

cin ptima, porque permite la absorcin del CO2

exhalado de una manera rpida y suficiente. Como

ya se dijo, la reaccin que se presenta es una

neutralizacin de un cido por una base, en la

cual obtienen como productos finales carbonatos,

agua y calor; en esta reaccin se liberan 13.700

caloras por cada mol de agua que se produce, o

por cada mol de CO2 que se absorbe; este calor no

altera la efectividad de la reaccin, pero si es

importante para el paciente, al igual que la hume-

dad producida por el agua.

sodio. En idnticas condiciones, la formacin de

calor y agua vara muy poco.

Recientemente, han aparecido otros

absorbedores del bixido de carbono. Entre

rganoso tejidos

ALTOFLUJO

Cerebro,Corazn, lecho

esplcnico,rin, etc.

MEDIANOFLUJO

Masamuscular

POBREFLUJO

Tejido graso

MNIMOFLUJO

Hueso

% MasaCorporal

10 50 20 20

Perfusin(% del gasto

cardico)75 19 6 0

25

estos se encuentran el SOFTNOLIME, que esta li-

bre de KOH, y el AMSORB y el HIDROXIDO DE

LITIO, que estn libres de KOH y de NaOH. Estu-

dios recientes han reportado que estos

absorbedores de CO2 difieren enormemente en su

capacidad para producir el Compuesto A y el

monxido de carbono. Luego considerar los tra-

bajos de investigacin que se han publicado a

este respecto, se pueden concluir que el KOH y el

NaOH de la soda estndar y seca son responsables

de la mayor parte de la degradacin del Desflurano,

y presumiblemente del Enflurano e Isoflurano, a

monxido de carbono; tambin, es posible que en

estas condiciones el KOH sea mas potente que el

NaOH; y que la cal sodada que est libre de estos

hidroxilos remueve de manera eficiente el CO2 de

los gases espirados cuando se administra una anes-

tesia con un circuito cerrado (Tabla 3).

Tabla 3. Composicin qumica de los absorbedores de CO2 .

Dado que algunas reacciones slo se pro-ducen en presencia del agua, es esencial man-tener la humedad.

El contenido especfico de agua de los grnu-

los vara, aproximadamente, entre el 14 y el 19%

del peso hmedo. En el proceso de neutralizacin

de un cido por una base se realizan las siguientes

reacciones qumicas:

a) Para formar cido carbnico, el bixido

de carbono debe disolverse primero en el agua

superficial de los grnulos.

b) Luego, el bixido de carbono se disuelve a

una velocidad que es directamente proporcional a

la eliminacin del cido carbnico, a travs de la

reaccin de los iones hidroxilos.

Esta reaccin es muy rpida, y en la misma

forma se consumen los iones OH -

c) El hidrxido de calcio, que esta presente

en un 77 a 82%, se disuelve en el agua, con lo cual

se generan algunos iones hidroxilo adicionales.

CO2+H2O CO3H2

+CO3H22 2NaOH+2KOH Na2CO3+K2CO3 OH24+ +CALOR

Ca(OH)2 Ca++ 2OH+

Desfluoranoxido nitrosoSevofluoranoIsofluoranoEnfluoranoHalotano

6,01052,01,21,7

0,75

7,80136,5

2,61,562,210,98

ANESTSICO MAC 50% MAC 95%

26


1.1.3. Indicadores1.1.3. Indicadores1.1.3. Indicadores1.1.3. Indicadores1.1.3. Indicadores

Los indicadores son cidos o bases quese agregan a la cal sodada o baritada paraindicar la saturacin del absorbente. La colo-racin del indicador depende de la concentracin

de iones de hidrgeno. Sin embargo, la presencia

del indicador no afecta la reaccin de absorcin

del CO2. Inicialmente, cuando la cal sodada es

fresca, los indicadores son incoloros; luego, a

medida que sucede la absorcin de CO2 y la capa-

cidad del absorbente se va agotando, los

indicadores cambian su coloracin. Los

indicadores ms usados son el Etil violeta, que

toma el color violceo, y la fenoftaleina, la cual

cambia a rosado.

Se pueden emplear otros mtodos paraverificar la efectividad del absorbente. Cuandose usan flujos bajos o moderados, la cal sodada

debe calentarse porque las reacciones son

exotrmicas y si esto no sucede despus de 15 o

20 minutos de uso, debe sospecharse que el ab-

sorbente no esta funcionando adecuadamente; por

este motivo, se espera que en el futuro se colo-

quen monitores de temperatura dentro del canister.

Por otra parte, es cierto que los anestsicos y las

drogas auxiliares deprimen la ventilacin, pero el

anestesilogo debe vigilar muy atentamente los

signos de la hipercarbia, porque ellos nos alertan

sobre tres problemas que se pueden presentar:

que el absorbente este agotado; que el paso al

absorbente est parcialmente abierto o completa-

mente cerrado; y que una de las vlvulas

unidireccionales del circuito no est funcionando

convenientemente, y por ello el paciente reinhala

a travs de una de las mangueras.

Para analizar el consumo de la cal sodada,se parte del supuesto que 100 gramos de sta

absorben entre 15 y 18 litros de CO2. Si se

conoce la produccin de CO2 del paciente que

esta bajo anestesia de flujos bajos y circuito ce-

rrado, fcilmente se puede calcular el gasto de la

cal sodada por hora. Para ellos se realiza la si-

guiente ecuacin: 0.8 (cociente respiratorio =

(Produccin de CO2/minuto) / (Consumo

metablico O2/minuto).

1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia

Cuando se usa slo Oxgeno, los flujos se clasifican de acuerdo con el valor absoluto delvolumen de gas fresco que se administra en un minuto (tabla 4).

Tabla 4. Clasificacin de los flujos en anestesia

Entonces, se puede concluir que lo que limita

la reaccin total en el sistema es la proporcin de

sodio y de potasio. Tambin se puede afirmar que

la reaccin de la cal sodada con los gases que son

reinhalados en un sistema circular produce calor

y agua, lo cual se aumenta la temperatura y la

humedad del sistema.

d) Los carbonatos sdico y potsico reaccio-

nan con el carbonato de calcio produciendo la

regeneracin del hidrxido de sodio y de potasio.

+2Ca(OH)2 Na2CO3 K2CO3+ CaCO2 3 2NaOH+ 2KOH+

Flujo metablicoFLUJOS

Flujo mnimoFlujo bajo

Flujo medio

200-300RANGO

300-500500-1000

1000-3000Flujo medio 3000-6000

27

Segn el grado de reinhalacin, algunosautores clasifican los flujos bajos en tres ti-pos: con reinhalacin completa, conreinhalacin parcial y sin reinhalacin. A.Aldrete define los flujos bajos como la adminis-

tracin de mezclas gaseosas, desde el limite in-

mediatamente inferior de la ventilacin alveolar

por minuto, hasta el flujo requerido solamente

para suplir el consumo bsico de oxgeno y la

absorcin del agente anestsico. Otra clasifica-

cin cataloga los flujos que se utilizan en el cir-

cuito cerrado como flujos bajos, intermedios y

altos, que incluyen los flujos que se usan en nios

cuyo peso es inferior a los 10 Kg (Figura 1).

Figura 1. Representacin esquemtica de laclasificacin de los diferentes flujos en un paciente de 70kg. Los nmeros con asterisco (*) representan elconsumo metablico de Oxgeno.

Hoy en da la anestesia con flujosmetablicos es fcil de realizar y segura. Losvaporizadores Termo-baro-compensados funcionan

de manera adecuada con todos los flujos, inclusi-

ve con flujos metablicos y mnimos.

Como no se usa el xido Nitroso, se minimi-

za la posibilidad de administrar una mezcla

hipxica. Los monitores de gases en el circuito

respiratorio incrementan la seguridad, pero per-

dida de gas en el circuito porque estos aparatos

aspiran continuamente una muestra de gas para

analizarlo; la perdida de volumen vara entre 150

y 200 ml por minuto, cifra que resulta desprecia-

ble si se utiliza un flujos de gas fresco que supere

ampliamente este valor; en cambio, cuando se

utilizan flujos metablicos, la muestra que toma

el monitor tiene un valor significativo, por lo cual

el anestesilogo que emplea esta tcnica debe

establecer las conexiones para conectar el exosto

del analizador de gases con la rama inspiratoria

de la mquina de anestesia , y de esta manera se

puede devolver al circuito la mezcla de gases

despus de que ha sido analizada por el monitor.

1.3. Oxigenacin en anestesia1.3. Oxigenacin en anestesia1.3. Oxigenacin en anestesia1.3. Oxigenacin en anestesia1.3. Oxigenacin en anestesia

Los tres factores fundamentales que intervienen en la oxigenacin durante la anestesia sonla calidad del O

2 que se administra (Fraccin Inspiratoria-FI O

2), la cantidad de O

2 que se usa

(flujo de O2) y la forma como se administra el O

2 .

Durante la induccin de la anestesia, la

preoxigenacin, que tambin puede ser llamada

denitrogenacin, cambia la calidad del O2, pues

incrementa la fraccin inspirada del mismo a

concentraciones superiores del 90%. Durante el

mantenimiento de la anestesia, esta concentra-

cin puede permanecer igual o disminuir a travs

del tiempo, de acuerdo a la cantidad de O2 (flu-

jo) que se administre y el sistema respiratorio

empleado. Si se tiene en cuenta la ecuacin PI O2

= FI O2 x (PB-PH

2O), se puede observar clara-

mente que con slo cambiar la FIO2 se aumenta la

PAO2, y por consiguiente la P

aO

2 . Es importante

entender que en los diferentes pasos de la casca-

da del Oxgeno, desde la entrada de ste al alvo-

lo hasta su llegada a la mitocondria, la difusin

est determinada completamente por la presin

de Oxgeno y no por la cantidad de Oxgeno pre-

sente.

28


Sin embargo, se recomienda emplear flu-jos altos durante la preoxigenacin y la in-duccin anestsica. Esta medida modifica lacomposicin del Oxgeno en los depsitos del or-

ganismo, los cuales estn localizados en el gas

alveolar (CFR), en la sangre, en los tejidos y en la

miohemoglobina.

Es fundamental mantener un aporte deOxgeno continuo y adecuado para asegurarla supervivencia humana (metabolismoaerobio). El aporte de Oxgeno depende de que

los elementos de la siguiente ecuacin no se alte-

ren : DO2 = Q x C

aO

2. El C

aO

2 es la cantidad de

Oxgeno que transporta la sangre, cuyo valor re-

sulta de sumar el Oxgeno que contienen la Hb

con el que est diluido en el plasma (Ca O2 = Hb

x 1.34 ml de O2 x saturacin de O

2 + ( PaO

2 x

0.0031)); el valor del CaO

2 flucta entre 15 y 20

ml de Oxgeno por dl de sangre. En esta ecuacin

Q representa el gasto cardaco, que se calcula de

acuerdo con la ecuacin de Fick (VO2 = Q x Ca-

v O2 )

En condiciones normales, el aporte totalde Oxgeno es de 1000 ml por minuto, mien-tras que el consumo de los tejidos en estadobasal es de 250 ml por minuto. Esto quieredecir que normalmente se consume solamente el

25% del Oxgeno que se aporta, y que el 75%

restante queda disponibles para satisfacer las va-

riaciones del consumo metablico y para ofrecer

un margen de seguridad.

Tambin explica porque se puede mantener

una oxigenacin adecuada a pesar de usar flujos

tan bajos como el consumo metablico durante el

mantenimiento de la anestesia y porque no es

necesario administra flujos de Oxgeno superio-

res a 1 litro por minuto, porque de todas formas

el paciente no lo consume.

Por ltimo, para obtener una adecuada Oxi-

genacin durante el mantenimiento de la aneste-

sia, adems de administrar Oxgeno, se debe ase-

gurar que ste llega a los alvolos mediante una

ventilacin apropiada.

1.4. Consumo de oxigeno1.4. Consumo de oxigeno1.4. Consumo de oxigeno1.4. Consumo de oxigeno1.4. Consumo de oxigeno

En 1942, Brody demostr que el consumo de oxigeno es una funcin exponencial del peso delcuerpo.

El consumo de Oxgeno se relaciona conla masa metabolicamente activa del organis-mo, la cual se define como el peso en kilogra-mos elevado a la de potencia (Kg ). Seestima que el consumo de Oxgeno equivale a 10

por el peso, elevado a la de potencia; no obstan-

te, se debe tener en cuenta en cuenta que el con-

sumo disminuye con la hipotermia ,el shock, en el

cortocircuito pulmonar y durante el uso de torni-

quetes; la disminucin en el consumo del oxgeno

tambin es un signo temprano de hipoperfusin

tisular, y se detecta entre 10 y 20 minutos antes de

observar algn cambio en la presin arterial. El

consumo de Oxgeno se aumenta durante los esta-

dos febriles, en la anestesia superficial y lgica-

mente, en los estados hipermetablicos.

El clculo de la masa metabolicamente

activa tambin permite relacionar otra seriede parmetros fisiolgicos (Figura 2).

Figura 2

29

Tabla 5. Clculo de la masa metabolicamente activa en un paciente sano de 70 Kg.

2. 2. 2. 2. 2. CAPTCAPTCAPTCAPTCAPTACIN Y DISTRIBUCINACIN Y DISTRIBUCINACIN Y DISTRIBUCINACIN Y DISTRIBUCINACIN Y DISTRIBUCINDE LOS AGENTES ANESTSICOSDE LOS AGENTES ANESTSICOSDE LOS AGENTES ANESTSICOSDE LOS AGENTES ANESTSICOSDE LOS AGENTES ANESTSICOS

El principal objetivo de la anestesia inhalatoria es conseguir una presin parcial delanestsico en el tejido cerebral que sea ptima y constante, lo cual se consigue man-teniendo una concentracin arterial permanente. Para lograr este propsito, elanestesilogo debe colocar en el circuito respiratorio una concentracin inspiratoria deanestsico adecuada y asegurar una ventilacin alveolar apropiada.

2.1. Captacin2.1. Captacin2.1. Captacin2.1. Captacin2.1. Captacin

La captacin de los agentes anestsicos

se define como la cantidad de vapor anestsi-co que pasa desde el alvolo hacia de la san-gre. La captacin es independiente de los flujos ydel modo de ventilacin que se use.

Los factores que determinan la presinparcial del anestsico en el tejido cerebralson: la transferencia del agente desde el cir-cuito respiratorio hasta el alvolo, la trans-

ferencia del agente desde el alvolo hasta la

sangre arterial y la transferencia del agentedesde la sangre arterial hasta el cerebro. Elprimer factor, depende de la Fraccin inspiratoria

(F.I) y de la ventilacin alveolar (V). El segundo

factor, depende del coeficiente de particin san-

gre/gas (l s/g), del gasto cardiaco (Q), y del

gradiente alvolo-venoso de la presin parcial (s/

p). El tercer factor, depende del coeficiente de

particin cerebro/sangre (l t/s), del gradiente

En la tabla 5 se presenta un ejemplo de la forma como se calcula la masa metabolicamente activa

en un paciente de 70 Kg.

Agente

Halotano

Enfluorano

Isofluorano

Sevofluorano

Micrgogramos/Kilo/Hora

1 a 2

5,2

6,0

8,9

Anestsico

30


arteriovenoso de la presin parcial, del porcenta-

je del gasto cardaco que va al cerebro (Q%) y

del volumen o peso del rgano (V).

Otros factores menos importantes tam-bin ejercen alguna influencia sobre la velo-

cidad con la cual se obtiene la ConcentracinAlveolar Mnima (CAM) del agente anestsi-co. Entre las caractersticas del sistema de venti-lacin que ejercen esta influencia se encuentran

el volumen del sistema, la solubilidad de los

anestsicos inhalatorios en los componentes del

sistema y el flujo de entrada del gas desde la

mquina de anestesia. El volumen del circuito

respiratorio acta como un amortiguador que dis-

minuye la concentracin alveolar; sin embargo,

ste efecto amortiguador desaparece si la entra-

da de gas fresco al circuito respiratoria es alta.

Cuando se usa agente que tienen una alta

solubilidad en los componentes del sistema respi-

ratorio, inicialmente se observa que la pendiente

en la curva de concentracin alveolar se disminu-

ye.

concentracin del anestsico en el gas inspi-rado. Durante una anestesia, el gas inspiradoesta constituido por dos gases, el gas fresco de la

maquina de anestesia y el gas que se reinhala. Por

tanto, un aumento de la captacin o de la

reinhalacion baja la concentracin del gas inspi-

rado, sobretodo si se esta administrando un anes-

tsico con alta solubilidad. Sin embargo, cuando

se usan los flujos bajos, ms que una concentra-

cin inspirada constante, lo importante es mante-

ner una concentracin alveolar constante.

WW Mapleson demostr que la captacin

del Halotano disminua significativamente conel tiempo, a pesar de mantener una presinde vapor inspiratoria constante. Despus deeste estudio, se desarrollaron modelos de capita-

cin y distribucin de los anestsicos en un siste-

ma cerrado. Los primeros en usar los modelos de

captacin anestsica administrando vapor de

halothano en cantidades conocidas fueron

Hampton y Flickinger; aunque a medida que iban

apareciendo nuevos modelos de captacin y dis-

tribucin, el clculo de la dosis anestsica pare-

ca mas difcil, el conocimiento de estos modelos

es esencial para comprender la anestesia en el

circuito cerrado, pues en estas circunstancias el

Oxgeno y los gases anestsicos deben ser admi-

nistrados en una relacin igual a la captacin que

hace el organismo, para poder mantener en el

sistema un volumen y una composicin constan-

tes.

Recientemente, H.J Lowe propuso un nue-vo modelo de captacin para circuito cerra-do. Este modelo emplea una concentracinalveolar de vapor anestsico constante a 1.3 CAM,

combinado con Oxgeno o con xido Nitroso al

65.5% . Los aspectos fisiolgicos y farmacolgicos

que considera el modelo de Lowe se describen

brevemente en la figura 2. Bsicamente, este

modelo de captacin y distribucin est compues-

to por 10 compartimientos, en los cuales se han

Figura 3. Ritmo de captacin de los anestsicosinhalados.

Como el paciente capta el gas anestsico yexhala el volumen restante del gas inhalado,la composicin del gas que exhala modifica la

31

distribuido los rganos analizados para un paciente de 70 Kg, con sus respectivos porcentajes de gasto

cardiaco, peso promedio y flujo de sangre por minuto.

Figura 4. Relacin de acumulacin de los agentes anestsicos a travs deltiempo.

Este modelo se explica mejor medianteun ejemplo. En el ejemplo que se presenta en la

tabla 6 se asume que las perdidas del agente anes-

tsico por el metabolismos y por la piel se pueden

despreciar, que la ventilacin es constante a 5

litros / minuto y que existe un equilibrio entre la

concentracin alveolar (CA) y la concentracin

arterial (Ca) del agente; es decir, que no existe

Tabla 6. Modelo de captacin y distribucin de 1.3MAC de Halothano para un paciente de 70 kg.

gradiente de presin y que la concentracin

arterial permanece constante. De esta forma,

cada rgano del sistema capta el agente anestsi-

co en una relacin exponencial diferente que est

determinada por el coeficiente de solubilidad te-

jido / sangre (l t/s), el volumen de cada rgano

(igual al peso) y la proporcin del gasto cardiaco

(flujo de sangre por minuto)

Figura 5. Ritmo de captacin de los anestsicosinhalados

Pulmones

%G.Cardiaco

-

ORGANO

Corazn 4

Cerebro 14

Higado 29

Riones 26

T. muscular

T. Graso

Piel

Huesos

T. Conectivo

11

6

5

3

2

Peso/KgVol

0.6

0.3

1.5

4

0.3

30

10.2

7

8

3

1/min.flujo

sangre

-

0.2

0.72

1.50

1.2

0.6

0.3

0.4

0.4

0.4

T/Sangre

2.0

2.2

2.3

2.5

1.5

1.3

7.5

1.2

1.2

1.2

Capacid.1/Vapor

28

16

81

2.34

11

913

17901

505

505

505

Const.1CT.

-

3.3

4.8

6.7

0.37

65

2550

54

54

54

T(min)3CT

-

9.9

14.4

20

1.12

195

7650

162

162

162

32


2.2 Distribucin 2.2 Distribucin 2.2 Distribucin 2.2 Distribucin 2.2 Distribucin

La cantidad de agente anestsico que se necesita para perfundir todos los rgano cadaminuto se obtiene multiplicando la concentracin arterial del agente por el gasto cardaco.

El coeficiente de particin tejido/sangrese usa para calcular la cantidad total que cadargano puede acumular. El valor de esta canti-

Fundamentalmente, se han demostrado dos

hechos:

1. El ritmo de captacin del anestsico por cada

rgano es inversamente proporcional a la

raz cuadrada del tiempo; es decir, que al

comienzo de la anestesia la captacin es alta,

y luego va disminuyendo con el tiempo.

2. Las demandas del vapor anestsico (dosis

acumuladas) son directamente proporciona-

les a la raz cuadrada del tiempo (Figura 3).

En esta figura se observa que el tiempo real

es el cuadrado del tiempo (T2 : 1- 4- 9-16-25-

36 minutos, etc), que los intervalos de tiem-

po son la progresin aritmtica de los nme-

ros impares (1 3 5 7 9 ,etc.) y que la

dosis total acumulada est en una relacin

lineal con la raz cuadrada del tiempo, lo cual

significa que los tejidos absorben igual canti-

dad de vapor anestsico en cada intervalo de

tiempo, mientras el valor de estos aumente

progresivamente en 2 minutos. Lowe denomi-

n dosis unidad a la cantidad de vapor anest-

sico que se absorbe, y al mismos tiempo de-

mostr que la captacin por el organismo (Q

an), en un tiempo dado es igual a la concen-

tracin en sangre por minuto dividida por la

raz cuadrada del tiempo (Q an = 1.3 CAM x

ls/g x Q / T 2). Por consiguiente, la dosis

acumulativa para un tiempo dado es igual a

dos veces la concentracin arterial por minu-

to multiplicada por la raz cuadrada del tiem-

po (Dosis acumulativa = 2 Ca x Q x T ml de

vapor).

dad se calcula multiplicando la concentracin

arterial (ml/dl) por el coeficiente tejido/sangre

y por el volumen de cada rgano expresado en dl.

Figura 6. Relacin de acumulacin de los agentes anestsicos a travs del tiempo.

33

3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERR3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERR3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERR3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERR3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERRADO Y FLADO Y FLADO Y FLADO Y FLADO Y FLUJOSUJOSUJOSUJOSUJOSBAJOSBAJOSBAJOSBAJOSBAJOS

Cuando se utiliza esta tcnica, ms que enla concentracin de los anestsicos inhaladosque entran al circuito respiratorio, elanestesilogo debe pensar en trminos deabsorcin y de dosis total. El principal obstcu-lo para efectuar la transicin entre la anestesia

con flujos altos a la de flujos bajos es que los

anestesilogos no realizan este cambio en su for-

ma de pensar. No obstante, las investigaciones y la

experiencia continua de los anestesilogos han

determinado una serie de recomendaciones me-

diante las cuales la Ciencia mejorar el Arte.Antes de aplicar la tcnica de los flujos bajos y el

circuito cerrado, el anestesilogo debe conocer

ampliamente la farmacocintica de los anestsicos

inhalatorios. Los anestesilogos que utilizan los

La constante de tiempo (C.T.) determinael modo en que los tejidos alcanzan su capa-cidad. Al final de la primera constante de tiempo,se puede obtener un 63.2% de saturacin; y, al

final de la tercera constante de tiempo se puede

obtener aproximadamente un 95%.

El volumen real de cada rgano es igual al

volumen multiplicado por su respectivo coeficien-

te de solubilidad tejido/sangre. Por tanto, en el

caso del Halotano, despus de la tercera constan-

te de tiempo, sea a aproximadamente a los 14.4

minutos, el cerebro se ha saturado en un 95% de

su capacidad.

De una manera prctica, se puede decirque entre ms alta sea la solubilidad del teji-do de un rgano, mayor es su capacidad de

acumular vapor anestsico, y el periodo detiempo que se requiere para saturar el rga-no es ms largo, siempre y cuando la concen-tracin arterial por minuto sea constante. Demanera gradual, los rganos acumulan el vapor

anestsico y los mejor prefundidos se saturan en

los primeros 30 minutos. Despus de aproximada-

mente 180 minutos, ellos alcanzan su capacidad

total, a excepcin del tejido graso. La suma del

contenido anestsico de todos los rganos en un

tiempo dado representa la dosis total necesaria

para mantener la concentracin crtica molar en

el tejido cerebral.

En resumen, se puede decir que la forma en

que cada agente anestsico logra copar la capaci-

dad de los rganos del cuerpo depende de la con-

centracin arterial, de la porcin de gasto cardiaco

que recibe por cada rgano y de su solubilidad.

Hoy en da es importante conocer la tcnica de los flujos bajos y circuito cerrado porque ellaes necesaria para cuantificar mejor los anestsicos y para proporcionar a los pacientes unmejor margen de seguridad.

34


flujos bajos en circuito cerrado, deben hacerlo

con el inters comn de conocer, investigar y pro-

mocionar esta tcnica. Tambin, deben hacerlo

para obtener como resultado final los beneficios

de una anestesia ms segura y efectiva para los

pacientes y para reducir el riesgo anestsico.

Dado que el volumen del flujo es menorque el volumen del circuito respiratorio, eluso de un flujo bajo permite que el circuito

cerrado actu como un sistema amortigua-dor de los cambios graduales en la mezclainspiratoria. Adems, el uso de los flujos bajos yel circuito cerrado disminuye la toxicidad que

produce la inhalacin crnica de los gases

anestsicos en el personal que labora en salas de

ciruga, disminuye la morbilidad postoperatoria

de la va area porque proporciona gases hme-

dos y calientes, y reduce los costos de cada acto

anestsico.

A pesar de estas ventajas, la anestesia deflujos bajos continua siendo subutilizada. La

principal explicacin para este hecho es que his-

tricamente se ha credo que esta tcnica produ-

ce hipoxia o hipercapnia, que se asocia con sobre

o infradosificacin de los gases anestsicos y que

se acumulan productos de degradacin potencial-

mente txicos en el circuito respiratorio. Sin

embargo, dichas creencias se han disipado gra-

cias al uso de las mquinas de anestesia y de los

equipos de monitoria modernos y de los nuevos

agentes anestsicos de baja solubilidad. Otra ex-

plicacin es que muchos de los anestesilogos

que no fueron entrenados en la tcnica de los

flujos bajos en circuito cerrado se siente menos

cmodos con ella y no han tenido la oportunidad

de observar los beneficios de esta tcnica.

Las caractersticas fisicoqumicas de losnuevos agentes halogenados (Sevoflurano yDesflurano) los hacen ms adecuados para el

uso con flujos bajos. La atencin se ha dirigido

hacia la seguridad, especialmente hacia las

implicaciones clnicas de la degradacin de los

anestsicos por los absorbentes del bixido de

carbono. La cal sodada seca y la cal de hidrxido

de bario hacen que el Desflurano, al igual que el

Enflurano y el Isoflurano, produzcan monxido de

carbono durante su degradacin, con la consi-

guiente formacin de Carboxihemoglobina; sin

embargo, este hecho es relativamente infrecuen-

te si se evita el uso de la cal sodada seca.

El Dr. Wissing, mediante un trabajo expe-

rimental, demostr que los anestsicos quems monxido de carbono producen, en suorden, son: el Desflurano; Enflurano;Isoflurano; y en menos proporcin elSevoflurano y el Halotano. Tambin demostrque despus de la segunda hora de anestesia la

produccin de monxido de carbono se suspende,

a pesar de continuar con el mismo flujo de gas

anestsico, y que la concentracin en el circuito

respiratorio baja a cero o cerca de cero en todos

los casos. Esto implica que alguna sustancia o

algo que se requiere para que continu la reac-

cin, comienza a agotarse; es por esto que existe

una inconsistencia entre los hallazgos de labora-

torio y la experiencia clnica.

El Sevoflurano se degrada a unhalalqueno, que ha sido denominado Com-puesto A, por la accin de la cal sodada y delhidrxido de bario. Las concentraciones eleva-das de este Compuesto A provocan nefrotoxicidaden los tbulos proximales de los riones de las

ratas. Sin embargo, despus de revisar un mate-

rial bibliogrfico relativamente amplio, se puede

afirmar que hasta este momento no se ha demos-

trado en forma real la nefrotoxicidad del

Sevoflurano en humanos; por este motivo, se justi-

fica el empleo de sevoflurano con flujos bajos, e

incluso en circuito cerrado. Se mencionan cuatro

factores que favorecen la formacin del Compues-

to A en el absorbedor del bixido de carbono; a

saber:

35

a) La temperatura en el Canister de lacal sodada. La mayor cantidad del Compuesto Ase forma cuando la temperatura est por encima

de los 50 C; sin embargo, en la prctica clnica

es difcil llegar a esta temperatura. La temperatu-

ra mxima que ha encontrado el autor, quien tie-

ne ms de 20 aos de experiencia en el uso del

circuito cerrado, ha sido entre 45 C y 47 C,

despus de haber usado anestsicos halogenados

durante 12 16 horas.

b) La cantidad de Sevoflurano que sevaporice. A medida que se vaporiza ms

Sevofluorano, aumenta la posibilidad de formar

Compuesto A. Cuando se usa la tcnica de flujosaltos (de 2 a 4 litros por minuto), durante la

primera hora el paciente capta aproximadamente

el 20% de el vapor anestsico que sale del

vaporizador, y el 80% restante se pierde hacia el

medio ambiente. En consecuencia, cuando se

usan los flujos bajos y el circuitos cerrados, se

vaporiza 80% menos de Sevoflurano.

c) La humedad de la cal sodada. El usode la cal sodada seca favorece la formacin del

Compuesto A. Cuando se emplean los flujos bajos

y el circuito cerrado, la humedad en el Canister va

aumentando con el tiempo.

d) La duracin de la ciruga. A medidaque aumenta el tiempo quirrgico, hay ms posi-

bilidad de que se forme el Compuesto A, en unproporcin directa. Por este motivo, se recomien-

da usar el Sevoflurano con flujos bajos circuito

cerrado en cirugas cuya duracin sea inferior de

3 4 horas. Cuando la ciruga se prolonga des-

pus de este tiempo, se recomienda abrir el cir-

cuito respiratorio cada 2 horas.

En cuanto a la posible hipoxemia que sepueda presentar en el sistema cerrado osemicerrado, esto puede suceder si se usa elxido Nitroso, si los flujmetros de lamaquina de anestesia estn mal calibrados, osi accidentalmente se aumenta el flujo del

xido Nitroso. Estas situaciones se previenen

empleando en el circuito un analizador de oxge-

no confiable o utilizando nicamente el Oxgeno.

Por consiguiente, si se va a usar el xido Nitroso

en un circuito cerrado, es obligatorio tener un

analizador de oxgeno. Por otra parte, hoy en da

es discutible el uso del xido nitroso en anestesia

por los numerosos efectos txicos de este gas.

Aunque se ha empleado desde hace 150aos, actualmente no es esencial usar el xi-do Nitroso para producir analgesia, ni mu-cho menos anestesia. Durante la ltima dcada

se han hecho evidentes sus riesgos clnicos y sus

posibles efectos secundarios indeseables. El autor

ha prescindido del xido Nitroso en su prctica

diaria porque, en su concepto, este gas no cabe

en el sistema cerrado, porque l puede ser re-emplazado fcilmente por otros frmacos, como

los opiceos, que tienen menos efectos secunda-

rios, y porque las cualidades de los nuevos

halogenados hacen innecesario su uso.

Por otra parte, el uso del Oxgeno comonico gas fresco permite administrar una

concentracin inspiratoria alta del mismo ydel anestsico . Estas concentracionesinspiratorias dependen de la denitrogenacin pre-

via y de la concentracin de los otros gases que se

puedan acumular en el circuito cerrado a travs

del tiempo, como el Metano, la Acetona, el Etanol,

el Vapor de Agua y el Monxido de Carbono. El

ndice txico del ltimo gas se obtiene multipli-

cando la concentracin del Monxido de Carbono

el en suero por el tiempo que el paciente esta

expuesto a dicha concentracin. Se ha estableci-

do que una concentracin inferior a 900 partes

por milln no representa un riesgo de txicidad.

El Dr. Middlenton y sus colaboradores realizaron

un estudio para medir concentracin de monxido

de carbono durante la anestesia con un circuito

cerrado y ellos encontraron que las concentracio-

nes ms altas en este sistema fluctan entre 300 a

600 partes por milln.

36


4. TCNICAS P4. TCNICAS P4. TCNICAS P4. TCNICAS P4. TCNICAS PARARARARARA LA APLICACIN CLNICA DELA LA APLICACIN CLNICA DELA LA APLICACIN CLNICA DELA LA APLICACIN CLNICA DELA LA APLICACIN CLNICA DELCIRCUITO CERRADOCIRCUITO CERRADOCIRCUITO CERRADOCIRCUITO CERRADOCIRCUITO CERRADO

En la prctica clnica, el autor utiliza dos sistemas para administrar en el circuito respira-torio la cantidad de vapor anestsico necesaria para conseguir la CAM en el menor tiempoposible con flujos de O

2 metablicos: la administracin de una dosis de lquido anestsico al

circuito y la administracin del anestsicos con vaporizadores termo compensados. Actual-mente existe un tercer sistema, la inyeccin computarizada.

4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito

En esta tcnica se inyecta una cantidadexacta del liquido anestsico al circuito. Estaantigua tcnica de administrar volmenes cono-

cidos de lquido anestsico al circuito respirato-

rio fue descrita por Lowe y ha sido renovada por

Weingarten. Para introducir el liquido anestsico

al circuito respiratorio, el autor ide un adapta-

dor metlico con una vlvula cuyos componentes

se muestran en la figura 3; este adaptador contie-

ne en su interior un tubo pequeo del calibre de

una aguja No. 14 que sirve para dirigir el liquido

anestsico a la manguera espiratoria, y su punta

termina en posicin vertical, para disminuir o

anular la presin de ventilacin. Est armado con

una llave metlica de 3 vas, a la cual se acondi-

cionan 2 jeringas de vidrio, o de plstico, pero sin

mbolo de caucho; una de las jeringas es de 3 ml

y se usa para medir de manera exacta la dosis

unidad; y la otra jeringa es de 10 ml, y se utiliza

como reservorio del lquido anestsico.

Figura 7. Adaptador (vlvula paracircuito cerrado).

Con el fin de obviar los clculos de ladosis unidad para cada paciente, el autor haelaborado un esquema prctico que incluyelos anestsicos halogenados ms usados ennuestro medio (Tabla 7). Esta tabla indica losresultado de un anlisis estadstico, del peso del

paciente, la dosis unidad obtenida por la formula

de Lowe y la respuesta clnica observada. Para

clcular la dosis con la formula de Lowe, se de-

ben tener en cuenta las principales propiedades

fisicoqumicas de cada agente anestsico, las cua-

les se presentan en la tabla 8.

37

Tabla 7. Esquema prctico para la anestesia cuantitativa. Dosis unidad en ml de lquido anestsico

Tabla 8. Propiedades fisicoqumicas de los anestsicos inhalatorios

4.2 Descripcin de la Tcnica4.2 Descripcin de la Tcnica4.2 Descripcin de la Tcnica4.2 Descripcin de la Tcnica4.2 Descripcin de la Tcnica

Antes de la ciruga, se recomienda efec-tuar premedicacin con cualquiera de lasbenzodiacepinas disponibles. Antes de admi-nistrar la anestesia, el anestesilogo debe com-

probar que se han cumplido los siguientes requisi-

tos bsicos: se conoce el peso exacto del paciente

en kg; el circuito respiratorio es Hermtico; el

sistema absorbente del CO2 funcina de manera

efectiva; y la mquina de anestesia tiene un

flujmetro de xigeno de volmenes bajos que ha

sido calibrado con alguna frecuencia.

Esta tcnica no requiere monitora dife-rente a la que se emplea usualmente.

Se recomienda utilizar los siguientes

monitores: presin arterial no invasiva, preferi-

blemente, pero si el paciente tiene criterios para

instalar una monitoria invasiva, se emplea un ca-

tter radial; cardioscopio; oximetra de pulso;

capnografia; temperatura; y siempre que ello sea

posible, la monitoria de los gases inspirados y

espirados.

Peso KgPeso promedio

16-20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

51-55

56-60

61-65

66-70

71-75

76-80

81-85

86-90

91-95

96-100

101-105

106-110

111-115

116-20

Desviacinestndar

Despus de la2da hora

Halothaneml de lquido

0.5

0.6

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1.1

1.2

1.2

1.3

1.3

1.4

1.5

1.6

1.6

1.7

1.7

1.8

1.8

1.9

+/-0.1

0.4 cada 15 min

Sevofluranoml de lquido

0.3

0.3

0.4

0.5

0.5

0.6

0.6

0.7

0.7

0.8

0.8

0.9

0.9

1

1

1.1

1.2

1.2

1.2

1.3

1.3

+/-0.1

0.5 cada 15 min

Isofluranoml de lquido

0.40.4

0.5

0.6

0.7

0.7

0.8

0.8

0.9

1

1

1.1

1.2

1.2

1.3

1.3

1.4

1.4

1.5

1.5

1.6

+/-0.1

0.7 cada 15 min

Enfluranoml de lquido

0.80.9

1

1.1

1.2

1.4

1.5

1.6

1.7

1.9

2

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

2.9

3

+/-0.2

1 cada 20 min

Notas:a) Disminuir la dosis unidad un 10% por cada dcada de vida a partir de los 60 aosb) Cuando use relajantes musculares en el mantenimiento anestsico, disminuya la dosis unidad

en un 20%

PROPIEDADES ISOFLURANO ENFLURANO HALOTANO DISFLURANO

Coef. Particinsangre/gas

Coef. Particincerebro/sangre

CAM (30-55 aos)

Pres/vapor(mmHg 20C)

Peso molecular(Daltons)

1 ml lquidoml/vapor 20C) 197

184.5

240

1.15

1.6

1.4

201

184.5

172

1.68

1.5

1.9

231

197.4

244

0.75

1.9

2.4

208

168

669

7.25

1.3

0.42

SEVOFLURANO

183

200

160

2.05

1.7

0.68

38


Previa denitrogenacin, se practica la in-duccin y la intubacin con las drogas que elanestesilogo seleccione. Una vez que est ase-gurada la va area, se conecta el tubo

endotraqueal a la maquina de anestesia, y con el

circuito respiratorio lleno en su capacidad con

oxgeno, se cierra el circuito completamente; pos-

teriormente, se coloca el flujometro en el valor

equivalente al flujo metablico, es decir de 300

ml.

Posteriormente, se administra la dosis

unidad que fue determinada por el esquemaantes expuesto, de acuerdo con el peso delpaciente y con el agente anestsico seleccio-nado. Al principio, como dosis de impregnacinpara el circuito respiratorio, se usa el valor de

una dosis unidad. Esta dosis se usa en la primera

anestesia del da y no se requiere administrarla

en las siguientes anestesias, si se usa la misma

maquina. En el momento en que se inicia la dosis

unidad, se empieza a cronometrar el tiempo; esta

primera dosis corresponde al minuto 0, y la si-

guiente al minuto 1; las otras dosis corresponden

al cuadrado de los tiempos, es decir a los minuto

4, 9,16,25,36,49,81,100 y 121 minutos, hasta com-

pletar dos horas de anestesia; estos intervalos de

tiempo entre la aplicacin de cada dosis, corres-

ponden a la progresin aritmtica de los nmeros

impares (1,3,5,7,9,etc) hasta el ltimo intervalo,

que es de 21 minutos. Despus de la segunda

hora, se continua con la dosis que se presenta en

el esquema de la tabla 7, de acuerdo con el agen-

te anestsico elegido y la respuesta clnica. Se

puede modificar la dosis unidad y las dosis de la

segunda hora que se presenta en el esquema au-

mentando o disminuyendo el valor de la desvia-

cin estndar. Se deben tener en cuenta lasnotas del esquema que aparecen en el piede la tabla.

La ventilacin debe ser controlada de

manera manual o mecnica, pero el ventila-dor debe permitir el uso de flujos bajos y

circuito cerrado. El control clnico de la aneste-sia debe hacerse, sobre todo, vigilando los aspec-

tos funcionales del paciente, observando las posi-

bles alteraciones que se puedan presentar por

modificaciones en la composicin de los gases

inspirados.

El principal inconveniente de esta tcnicaes que el anestesilogo debe permanecercronometrando el tiempo de las dosis en elcircuito y que debe evaluar la evolucin clni-ca de la anestesia antes de inyectar cada do-

sis. Otro problema es que las concentracionesobservadas en el circuito respiratorio no son uni-

formes, sino que se presentan en formas de picos

y valles. Por ltimo, si de manera inadvertida no

se coloca la dosis correspondiente al cuadrado

del tiempo, el paciente se despierta. No obstante,

despus de haber empleado y enseado la tcnica

de flujos bajos y circuito cerrado con Dosis Cuan-

tificadas en el circuito respiratorio por un lapso

de 12 aos, el autor pudo confirmar ampliamente

los beneficios ya enumerados de los flujos bajos.

3.2. Administracin del3.2. Administracin del3.2. Administracin del3.2. Administracin del3.2. Administracin del

anestsicos con vaporizadoresanestsicos con vaporizadoresanestsicos con vaporizadoresanestsicos con vaporizadoresanestsicos con vaporizadores

termo-compensadostermo-compensadostermo-compensadostermo-compensadostermo-compensados

Esta es una tcnica muy segura para elpaciente que utiliza dosis mnimas del agenteanestsico. Muchos anestesilogos no usan losflujos bajos y el circuito cerrado con dosis cuanti-

ficadas porque les parecen muy complejos, por-

que se invoca la necesidad de tener una destreza

matemtica; adems, esta tcnica requiere ma-

yor atencin, porque se debe estar pendiente de

un reloj para colocar la dosis al circuito. Como

resultado de estas objeciones, se ha optado por

administrar los gases anestsicos al circuito ce-

rrado utilizando los vaporizadores termo-compen-

sados. Sin embargo, para administrar una aneste-

sia segura con flujos bajos y circuito cerrado, este

debe estar a prueba de fugas y con una eficiente

absorcin de CO2.

39

En una situacin estable, donde el volu-men del circuito no se modifica, el volumende gases anestsicos que entra es igual al vo-lumen de anestsico que captan todos losrganos. Para usar el circuito cerrado, es muyimportante entender este concepto. La labor del

anestesilogo que practica esta tcnica es deter-

minar la cantidad de anestsico que se necesita

para conseguir y mantener el nivel de anestsico

adecuado. Para ello es fundamental recordar que

el ritmo de captacin del anestsico con una

concentracin arterial constante, se sucede en

funcin reciproca a la raz cuadrada del tiempo.

La cantidad de anestsico que absorbentodos los rganos en un tiempo dado se de-nomina Dosis Acumulativa, y esta es igual a 2veces la concentracin arterial multiplicada

por la raz cuadrada del tiempo. Luego de co-nocer la importancia de la dosis unidad de los

anestsicos, se puede entender que durante el

primer minuto se capta igual cantidad de anest-

sico que durante los 3 minutos siguiente, e igual-

mente durante los siguiente intervalos de tiempo,

los cuales van aumentando en 2 minutos. Esta

informacin es de gran ayuda para predecir la

cantidad de anestsico que se necesita para un

paciente determinado.

En anestesia, la funcin de un vaporizador

es producir una concentracin de un potenteagente anestsico que pueda ser prefijada ycontrolada; despus, esta concentracin debeser llevada por el flujo de gas fresco hasta elsistema respiratorio del paciente. El porcenta-je de concentracin del anestsico es una medida

cualitativa y no exacta de los gases que llegan al

circuito respiratorio; sin embargo, si se convierte

este porcentaje de vapor anestsico en Mililitros

de gas por minuto que salen de un vaporizador, se

puede cuantificar la cantidad de vapor anestsico

que se administra en un tiempo determinado. Por

este motivo, los anestesilogos debemos cam-

biar el concepto de porcentaje de gas anes-tsico, por el de mililitros de vapor anes-tsico por minuto.

Cuando se utiliza un vaporizador con flu-jos bajos y circuito cerrado, se aprovecha su

capacidad mxima de vaporizacin. Clsica-mente, cuando se usa un vaporizador termo-com-

pensado de Isofluorano con flujos altos, el dial de

estos se colocan entre el 1.5 y el 2.5 volumenes %

y casi nunca se utiliza su capacidad total. Como

se muestra en la figura 5, si se coloca un flujo de

300 ml/min con el dial del vaporizador al 5%,

entran al circuito respiratorio 150 ml de vapor

anestsico por minuto, de los cuales el paciente

capta el agente anestsico necesario (al princi-

pio esta captacin es alta) y toma el consumo

metablico de O2 (300ml). Al final del primer

minuto, el sistema ha botado 2700 ml de una

mezcal de O2 y de vapor anestsico, en una pro-

porcin que se desconoce. Si se usan flujos bajos

tan bajos como el flujo metablico (300 ml/min)

y se deja el dial del vaporizador al 5%, entran a un

sistema respiratorio completamente cerrado 15

ml de vapor anestsico por minuto.

Figura 8. Flujos bajos en circuito cerrado convaporizadores termo-compensados.

Antes de que el anestsico logre una con-centracin alveolar constante, se debe satu-rar con este volumen de vapor anestsico el

40


De tal forma que inicialmente es posibleadministrar una cantidad alta de vapor anes-

tsico, con el objeto de establecer y mantenerel 1.3 CAM deseado, y al mismo tiempo sepuede obtener una concentracin estable deanestsico, siguiendo los conceptos de cap-tacin por cada uno de los rganos. Si luegode haber saturado el circuito y la va area, se

disminuye el flujo de O2 a 300 ml/min y se conti-

circuito respiratorio y la va area del pacien-te. Generalmente se usa un circuito respiratoriocon una capacidad de 6 litros; este volumen debe

ser sumado a la capacidad residual del paciente

(2500 ml); de esta manera se completa un volu-

men de capacidad total de 8500 ml. Cuando se

administra un flujo de Oxgeno de 5000 ml minuto

y se coloca el dial del vaporizador al 5%, durante

el primer minuto se obtienen 250 ml de vapor

anestsico; si despus de este primer minuto se

cierra el circuito respiratorio, se obtendr una

concentracin de gas anestsico de 2.9%; y si la

primera constante de tiempo se sucede a los 0.5

minutos, al cabo de la segunda constante de tiem-

po el total de el volumen del circuito respiratorio

tendr una concentracin a nivel de la capacidad

funcional residual del 2.4% (figura 9).

Figura 9. Flujos Bajos en circuito cerrado V.C.R. = Volumen circuito respiratorio C.T. = Constantede tiempo.

nua con el dial del vaporizador al 5%, se obtienen

15 ml de vapor anestsico, que se entregan al

circuito respiratorio cada minuto; y si se continua

en esta posicin del dial, al cabo de 10 minutos se

obtienen 150 ml de vapor anestsico; y si se con-

tinua durante 30 minutos, se obtendran 450 ml y

en 60 minutos 900 ml de vapor anestsico, y as

sucesivamente a travs del tiempo (Figura 10. )

41

Dado que las demandas de vapor anest-sico (dosis acumulativas) son directamenteproporcionales a la raz cuadrada del tiem-po, la cantidad de vapor anestsico que cap-tan los rganos disminuye a medida que tras-

curre el tiempo. El ritmo de captacin de cadaanestsico es inversamente proporcional a la raz

cuadrada del tiempo [Captacin (dosis de capta-

cin)=1/t]. Esto se explica mejor con un ejem-

plo: en un paciente de 70 Kg con un gasto cardiaco

de 48 dL/min, la captacin de Isoflurano en el

primer minuto ser, aproximadamente, el pro-

ducto de multiplicar el gasto cardiaco por el

coeficiente de solubilidad sangre/gas y por la con-

centracin alveolar deseada (Captacin=1.3 CAM

x s/g x Q=1.3 x 1.15 x 1.48 x 48 dl=106 mL/

min) ; la captacin de 106 ml de vapor se sucede

en el primer minuto, pero a los 4 minutos la cap-

tacin de isoflurano ser de 53 mL de vapor anes-

tsico (106/4=106/2=53); a los 9 minutos la

captacin ser de 35 mL (=106/9=106/3=35); a

los 16 minutos la captacin ser de 26 ml (106/

16=106/4=26) y a los 60 minutos ser de 13 mL

(106/60=106/7.7=13 mL).

Aplicacin clnicaAplicacin clnicaAplicacin clnicaAplicacin clnicaAplicacin clnica

A continuacin se describe el uso clnico de

un vaporizador de isofluorano en una tcnica de

flujo bajo y circuito cerrado.

1. Denitrogenacin con flujos de oxgeno de 5 a

6 litros durante 3 minutos

2. Induccin anestsica con las drogas usuales.

3. Se continua la ventilacin con oxgeno y se

abre el vaporizador en el dial al 0.3% durante

3 minutos. Este vapor anestsico inicial se usa

para impregnar los elementos del circuito res-

piratorio

4. Luego de haber asegurado la va area y de

verificar que la posicin del dispositivo esco-

Figura 10. Flujos Bajos en circuito cerrado. Flujo metablico de 300 ml. por minuto.

42


gido para asegurarla es correcta, esta se co-

necta al circuito respiratorio y se coloca un

flujo de oxgeno de 5 litros durante 1 minuto,

tiempo en el cual se llena el circuito respira-

torio. Al mismo tiempo, el dial del vaporizador

se fija en la posicin 5%. Despus de este

primer minuto, se baja el flujo de oxgeno a

300 ml (ml/min) y se deja el dial del

vaporizador en la misma posicin (5%) du-

rante el tiempo que se necesite para obtener

la concentracin alveolar que se desea (1.3

CAM), la cual se observa en el monitor de gas

anestsico, y la respuesta clnica que se bus-

ca en el paciente. Cuando se decide adminis-

trar anestesia inhalatoria a un paciente de

alto riesgo, se calcula en 0.5 CAM la concen-

tracin del agente anestsico y se completa la

tcnica anestesia con un narctico, para efec-

tos prcticos, en estos casos se abre el dial de

vaporizador al 3%, y no al 5%. Cuando no se

cuenta con la monitoria de gases espirados,

el parametro para manejar el vaporizador es

la evolucin clnica de la anestesia.

5. Se mantiene al paciente normoventilado du-

rante el mantenimiento anestsico.

6. Para finalizar, el momento en el cual se debe

cerrar el ventilador se calcula multiplicando

cada hora que dure la ciruga por 10 minutos,

cuando se ha usado isofluorano; en el caso de

usar Sevoflurano o Desflurano, el vaporizador

se cierra el vaporizador 5 minutos antes por

cada hora de ciruga.

7. Se continua con el sistema cerrado hasta fina-

lizar la ciruga.

8. Luego de finalizar la ciruga, se abre el cir-

cuito respiratorio y se emplean flujos altos.

Uno de los inconvenientes de est tcnica es

que despus de los 5 primeros minutos la concen-

tracin espiratoria del anestsico cae por debajo

de 1.3 CAM; despus de este tiempo, la concentra-

cin continua aumentando lentamente. Otro in-

conveniente importante es que la administracin

de concentraciones altas en el primer minuto in-

duce hipotensin, especialmente en aquellos pa-

cientes que no han sido hidratadas previamente.

Para obviar esta respuesta hemodinmica, se pue-

de administrar una dosis de opiceo y ajustar la

dosis de los agentes hipnticos que se han escogi-

do para la induccin; el efecto de la anestesia

intravenosa que se emplea para la induccin pue-

de durar entre 20 y 30 min, tiempo que se aprove-

cha para iniciar una anestesia inhalatoria con

cantidades bajas del agente anestsico. En los

pacientes inestables hemodinamicamente, el dial

del vaporizador se maneja de acuerdo con la res-

puesta clnica del paciente.

4.3. Sistemas de inyeccin4.3. Sistemas de inyeccin4.3. Sistemas de inyeccin4.3. Sistemas de inyeccin4.3. Sistemas de inyeccin

computar izadoscomputar izadoscomputar izadoscomputar izadoscomputar izados

Actualmente, los sistemas de inyeccincomputarizados han resultado ser muy atrac-tivos para el uso actual y futuro de la tcnicade flujos bajos y circuito cerrado, porque elanestsico inhalado se inyecta con una altaprecisin y el sistema es independiente delflujo de gas fresco. Sin embargo, este sistema es

ms complejo porque su mecanismo principal se

basa en un proceso de retroalimentacin y por

tanto es obligatorio vigilar con monitores los nive-

les espirados e inspirados del gas anestsico y la

profundidad anestsica. Es decir, que lo que se

ahorra en anestsicos se puede invertir en la ad-

quisicin de esta monitoria avanzada. La expe-

riencia clnica ha demostrado que esta tcnica

de flujos bajos y circuito cerrado es bastante se-

gura, flexible y verstil, mxime cuando hoy en

da se tiene la posibilidad de medir los gases

anestsicos para mantenerlos en las concentra-

ciones deseadas. Basados en la experiencia y pe-

ricia de muchos anestesilogos, los avances en la

tecnologa ha dado precisin al suministro de

anestsicos, a la vigilancia de signos vitales y al

desarrollo de nuevos aparatos anestsicos.

43

La eliminacin del oxido nitroso de la practica anestsica aumentar la seguridad de estatcnica anestsica

5. APLICACIN DE LOS FL5. APLICACIN DE LOS FL5. APLICACIN DE LOS FL5. APLICACIN DE LOS FL5. APLICACIN DE LOS FLUJOS BAJOS Y SISTEMASUJOS BAJOS Y SISTEMASUJOS BAJOS Y SISTEMASUJOS BAJOS Y SISTEMASUJOS BAJOS Y SISTEMASCERRCERRCERRCERRCERRADOS EN PEDIAADOS EN PEDIAADOS EN PEDIAADOS EN PEDIAADOS EN PEDIATRATRATRATRATRA

El principal impedimento para emplear esta

tcnica en los nios es que persiste la preocupa-

cin sobre el aumento que ocasiona el sistema

circular en la resistencia a la respiracin y del

espacio muerto. Aunque era factible que sucedie-

ra con los antiguos circuitos circulares peditricos,

el concepto actual es que se puede dar una anes-

tesia adecuada para los nios de todas las edades,

incluidos los neonatos, siempre y cuando se con-

trole la ventilacin, se reemplace el sistema cir-

cular del adulto por mangueras con calibres mas

pequeos y se reduzca la capacidad de la bolsa

reservorio. Lo importante es que, as como se ha

despertado el inters de usar flujos bajos en adul-

tos, se despierte el inters para usarlos en pedia-

tra.

Las ventajas del uso de los flujos bajos ycircuito cerrado en pediatra son las mismasque las de los adultos. Como el deseo del autorde este captulo es que hayan quedado perfecta-

mente claros los beneficios de esta tcnica

anestsica, no sobra volver a enumerarlos breve-

mente:

1. Es una tcnica segura para el paciente y le

proporciona al anestesilogo nuevos

parmetros para el control clnico de la anes-

tesia.

2. La humidificacin y el mantenimiento de una

adecuada temperatura de los gases inspira-

dos permiten una disminucin de la inciden-

cia de la morbilidad pulmonar postoperatoria.

3. Disminuye la contaminacin anestsica en las

salas de ciruga. Es evidente, como lo han

demostrado estudios serios, que la inhalacin

crnica de gases anestsicos produce en el

personal que labora en las salas de ciruga

efectos txicos (carcinogenticos,

teratognico, dao celular, etc).

4. La economa que ofrece el uso del circuito

cerrado debe ser considerada como una solu-

cin para disminuir el costo de los anestsicos

en nuestro medio.

44


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2 Anestesia Inhalatoria

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