TRAUMA RAQUIMEDULAR AGUDO Y ANESTESIA[2]

Anestesia Para El Anestesia Para El Paciente Con Paciente Con

TraumaTraumaTrauma Trauma Raquimedular Raquimedular

A dA dAgudo.Agudo.Juliana María Mendoza Villa

Anestesiología y ReanimaciónUniversidad de Antioquia

anestesiaudea.googlepages.com

Anestesia Para El Paciente AdultoAnestesia Para El Paciente Adulto Con Trauma Raquimedular Agudo.

Generalidades.Manejo inicial.Manejo inicial.Consideraciones anestésicas.P ió d lProtección medular.

Caso clínico 1.

74 años.Tx por AT ocupante.TEC. Fx radio. Dolor a la palpación del cuellocuello. No déficit neurológico.Programa para OS radio.

Caso clínico 1.

Evaluación motora

h i l i dDerecho Nivel Izquierdo

5/5 C5 5/5

2/5 C6 2/5

0/5 C7 0/50/5 C7 0/5

0/5 C8 0/5

0/5 T1 0/5

Sensibilidad: Completa T4.

Caso clínico 2.

26 años. TEC moderadoTEC moderado.PA 60/40. FC 45 lpm. SDR.Cuadriparesia.Programado para t t i ttoracotomia urgente.

Caso clínico 3.

Lesión conocidaLesión conocida.Fijación electiva de columnacolumna

Generalidades

Cincuenta casos / millón de habitantes cada año.cada año.

1996 -1998 → Servicio neurocirugía 996 998 Se c o eu oc ug aUniversidad de Antioquia: 316 casos316 casos

96 necesitaron intervención quirúrgica.96 necesitaron intervención quirúrgica.q gq g

Spine 2001;26: S2–12Giraldo UH. Trauma raquimedular. Ed UdeA; 1999.

GeneralidadesEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Población 15-30 años. Sexo m 4:1.Columna CervicalColumna Cervical.20% TRM aislado.25%-50% TEC25% 50% TEC.Morbilidad 45-60%.Mortalidad 17-50%.Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

Lesión MedularGeneralidades

Lesión Medular

• No todas son obvias!• No todas son obvias!• Pronóstico: manejo inicial• Sospecha: mecanismo del trauma /• Sospecha: mecanismo del trauma /

lesiones asociadas.

Mitchel B. Harris, Rajiv K. Sethi. SPINE 2006; 31 (11): S9–S15

GeneralidadesLesión Medular

LESION PRIMARIALESION PRIMARIA

Lesión Medular

•• LESION PRIMARIALESION PRIMARIANo es prevenible ni No es prevenible ni ppreversible. reversible.

•• LESION SECUNDARIALESION SECUNDARIA22--10% adecuado manejo.10% adecuado manejo.22 10% adecuado manejo.10% adecuado manejo.Objetivo terapéuticoObjetivo terapéutico

GeneralidadesLesión Medular

1)1) Isquemia; respuesta inflamatoria; edemaIsquemia; respuesta inflamatoria; edema

Lesión Medular

1)1) Isquemia; respuesta inflamatoria; edema.Isquemia; respuesta inflamatoria; edema.2)2) ↑↑ Ca intracelular, del K extracelular y de la Ca intracelular, del K extracelular y de la

permeabilidad al Na. permeabilidad al Na. 3)3) O i id dó l NTO i id dó l NT3)3) Opioides endógenos; acumulo NT.Opioides endógenos; acumulo NT.4)4) Radicales libres y peroxidación lipRadicales libres y peroxidación lipíídica.dica.

5)5) D t i éti A t iD t i éti A t i5)5) Deterioro energético y Apoptosis.Deterioro energético y Apoptosis.

Agravada por hipotensiónAgravada por hipotensión, hipoxia, hipercoagulabilidad o

hipertermia

Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10Bryan A. Cotton, et al. J Trauma. 2005;59:1400 –1409.

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

GeneralidadesLesión MedularLesión Medular

Lesión completa.Lesión completa.Nivel neurológico.Nivel neurológico.Choque espinal (50%):Choque espinal (50%):Choque espinal (50%):Choque espinal (50%):Anestesia y parálisisAnestesia y parálisisarreflarreflééxica por debajo dexica por debajo denivel de la lesión.nivel de la lesión.

Anesthesiol Cin 2002; 40: 111Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

GeneralidadesFisiopatología.

Shock NeurogShock NeurogééniconicoShock NeurogShock Neurogééniconico

• Lesión completa• Lesión completa.

• 72 horas - 8 semanas.• Parálisis flácida.

• Vasodilatación cutánea, hipotensión,Vasodilatación cutánea, hipotensión, bradicardia (T4) y ortostatismo.

• Alto índice de sospecha• Alto índice de sospecha.Anesthesiol Cin 2002; 40: 111


Lesión MedularGeneralidades

Lesión Medular

Lesión medular incompletaLesión medular incompleta

• Síndrome medular anterior,

Lesión medular incompletaLesión medular incompleta

,• Síndrome medular central, • Síndrome medular posterior, • Síndrome de Brown – Sequard (hemisección medular).

Fisiopatología.Generalidades

EFECTOS CARDIOVASCULARESEFECTOS CARDIOVASCULARESEFECTOS CARDIOVASCULARESEFECTOS CARDIOVASCULARES

Disfunción simpática.Disfunción simpática.PPéérdida del tono vascular.rdida del tono vascular.Hipovolemia relativa.Adrenorreceptores periféricos hipersensibles.Adrenorreceptores periféricos hipersensibles.T7 bl t d l l t éT7 bl t d l l t éT7: bloqueo rpta adrenal al estrés.T7: bloqueo rpta adrenal al estrés.




EFECTOS CARDIOVASCULARESEFECTOS CARDIOVASCULARES

Lsn. Cervicales / torácicas ↑: reflejos ↑ jcompensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado.

t é did í↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas, drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. Muy mal tolerada.y

Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico.




p g


Hipotensión y ortostatismo


Hipotensión y ortostatismo.Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas.F d d l TRM (4% 9%)Fase aguda del TRM (4% a 9%) : paro cardiaco↓ Contractilidad miocárdica↓ Contractilidad miocárdicaTrombosis venosa profunda → TEP.

Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229


Fisiopatología.

EFECTOS RESPIRATORIOS.C4: función diafragmática.C4-7: inervación pared torácica.pManejo inadecuado de secreciones.Atelectasias (37%). Edema pulmonar.




OTROS EFECTOSOTROS EFECTOS

Fisiopatología.

OTROS EFECTOSOTROS EFECTOS

ĺleo paralíticoĺleo paralítico.Riesgo de aspiración.Ulceras de estrés.Globo vesicalGlobo vesical.↑ Ca. ↑ K. ↓Na.



Objetivo terapéuticoManejo Inicial

Objetivo terapéutico

1.1. Mantener la presión de Mantener la presión de perfusión de la médula.perfusión de la médula.

Evitar la hipotensión, la Evitar la hipotensión, la hipoxemia y la anemiahipoxemia y la anemiahipoxemia y la anemia.hipoxemia y la anemia.

Spine 2006; 31: S9–S15Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Manejo InicialObjetivo terapéuticoObjetivo terapéutico

2.2. Descubrir y tratar oportunamente Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas.otras lesiones agregadas.*Ad d fí i*Ad d fí i*Adecuado examen físico.*Adecuado examen físico.

3.3. Definir Compromiso neurológico.Definir Compromiso neurológico.

Spine 2006; 31: S9–S15Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Trauma Raquimedular

MANEJO INICIALManejo Inicial

MANEJO INICIAL

A B C A B C D D EE• Inmovilización y• Inmovilización y

estabilización espinal .• No hay consenso acerca de cual

es el mejor método.• Collar sólo permite 17° flexión,

19° extensión, 4° rotación, 6°laterallateral.

• Combinación: < 3°

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649

Trauma Raquimedular Manejo Inicial

MANEJO INICIAL

Esta contraindicado alinear la cabeza enposición neutra cuando al hacerlo provoque:

- Incremento del dolor.I i i i t d défi it ló i- Inicio o incremento de déficit neurológico.

- Compromiso de la vía aérea o de la ventilaciónventilación.

- Espasmo de los músculos del cuello.


NECESIDAD DE INTUBACIONManejo Inicial

NECESIDAD DE INTUBACION

EdemaHematoma retrofaríngeoRi d b i ió / C Gl 8Riesgo de broncoaspiración / Coma o Glasgow <8Disminución significativa en la CVF (<15 mL/kg)Incremento del trabajo ventilatorioIncremento del trabajo ventilatorioDeterioro oxigenaciónPaCO2 >60 mm HggTEC asociado. Hipertensión intracraneana

Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 49:407–498, 2002.

Manejo Inicial

Spinal cord injury as a result of endotracheal p j yintubation in patients with undiagnosed cervical spine fracturesMuckart DJ, Bhagwanjee S, van der Merwe R. Anesthesiology 1997; 87:418 20Anesthesiology 1997; 87:418–20

Practice patterns in Efforts at intubation: Cervical injury in i ?an emergency circumstance?

Liang BA, Cheng MA, Tempelhoff R. J Clin Anesth 1999; 11:349–52

Neurologic deterioration associated with airway management in a cervical spine–injured patient. Hastings RH, Kelley SD. Anesthesiology 1993; 78:580–3

Manejo InicialTRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLOGICA

N d t ió d l i i lN d t ió d l i i l

EVALUACIÓN RADIOLOGICA

No detección de lesion cervicalNo detección de lesion cervicalen la evaluación inicial:en la evaluación inicial:

Pobre calidad de las imágenes.Pobre calidad de las imágenes.Mala interpretaciónMala interpretaciónMala interpretación.Mala interpretación.

Poonnoose et al.: registros de 569 pacientes conPoonnoose et al.: registros de 569 pacientes con déficit secundario al trauma. No Dx. Inicial 52 (9,1%) ￫￫ 50% deterioro luego de admisión ￫￫ 6 muertes atribuibles al diagnóstico tardíoatribuibles al diagnóstico tardío.

Anesthesiology2006; 104: 1293-318

Manejo InicialTRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLOGICAEVALUACIÓN RADIOLOGICA

¿Qu¿Quéé pacientes necesitan pacientes necesitan estudios radiológicos?estudios radiológicos?

¿Cu¿Cuááles son los criterios de les son los criterios de i t bilid d i l?i t bilid d i l?inestabilidad cervical?inestabilidad cervical?

Anesthesiology2006; 104: 1293-318

TRAUMA EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Manejo InicialEVALUACIÓN RADIOLOGICA

Criterios de bajo riesgo (NEXUS).Criterios de bajo riesgo (NEXUS).

* No están indicados estudios radiológicos:No dolor cervicalS: 99%No dolor cervicalNo déficit neurológico focalAlerta (Glasgow >14) No intoxicación

S: 99%E: 12,9%

VPN 99 8%Alerta (Glasgow >14). No intoxicación.No lesiones distractoras.

VPN: 99,8%

NEXUS Group: Use of plain radiography to screen for cervical spine injuries. Ann Emerg Med 2001; 38:1–7

TRAUMA EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Manejo InicialEVALUACIÓN RADIOLOGICA

Estudio prospectivo, 8924 pacientes, 10 centros.Estudio prospectivo, 8924 pacientes, 10 centros.

1.1. Existe algún factor de alto riesgo que

p p , p ,p p , p ,

indique necesidad de RX? 2.2. Existe algún factor de riesgo bajoS: 99,4% vs. 90,7%S: 99,4% vs. 90,7%g g jque permita una evaluación segura de los rangos de movimiento? E: 45,1% vs. 36,8%E: 45,1% vs. 36,8%3.3. Puede el paciente rotar activamente el cuello a 45° izq./der.?

, ,, ,

The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001; 286:1841–8

Manejo InicialTRAUMA EVALUACIÓN RADIOLOGICAEVALUACIÓN RADIOLOGICA

Paciente Paciente inconscienteinconsciente

d 24h?¿< o > de 24h?

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649J Orthop Trauma 2005;1 9: 640–649

EVALUACION INICIALManejo Inicial

EVALUACION INICIAL

La decisión de NO usar RX debeusar RX debe

basarse tanto en el EF como en el mecanismo de lamecanismo de la

lesión.

LateralLateral

• Espacio prevertebral C3 < 4 mm.• Espacio PO < 3 mm.• Tamaño cpos vertebrales.

Lateral Evaluación radiológicaLateral

Canal espinal

L. EspinolaminarL. Espinal posterior

L E i l t iL. Espinal anterior

Manejo InicialTRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLOGICA


Criterios de inestabilidadCriterios de inestabilidadCriterios de inestabilidad Criterios de inestabilidad columna cervical adultos:columna cervical adultos:

Espacio predental >3 mmEspacio predental >3 mmPseudoluxación C2Pseudoluxación C2 3 >3 mm3 >3 mmPseudoluxación C2Pseudoluxación C2--3 >3 mm3 >3 mmEspacio retrofarEspacio retrofarííngeo >6 mm en C2ngeo >6 mm en C2Angulación >11Angulación >11ººggCanal espinal <18 mmCanal espinal <18 mmCompresión cpo vertebral > 25%Compresión cpo vertebral > 25%

Anesthesiology 2006;104:1293-318Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649

TRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLOGICA

Manejo Inicial

Alto riesgo: Serie de 3 proyecciones + TAC en áreas de difícil visualizaciónTAC en áreas de difícil visualización Bajo riesgo: 5 proyecciones.

VPN: 99-100%Sólo RX – Sensibilidad 90%¡ Cualquier duda: TAC !

RMN si hay déficit Nx (con o sin Rx normales).

Anesthesiology2006;104:1293-318J Orthop Trauma 2005;1 9: 640–649

( )

MOVILIZACIÓN ESPINAL EN INTERVENCIONES DE VÍA AÉREA

Manejo InicialINTERVENCIONES DE VÍA AÉREA

Ele ación tracción mandib lar >5mmElevación y tracción mandibular: >5mm.Máscara facial: 2,93mm ITE oral: 1,51mmITE nasal: 1,2mmCricotirotomia abierta: 1,2 mm.Fibra óptica: 0 1+/-0 7mmFibra óptica: 0,1+/-0,7mm.

* Sellick no generó movimientos significativos en modelos cadavéricos con lesiones altas.Las maniobras en VA generan movimiento dentro de un rango fisiológico. ¿Impacto ?

Anesthesiology 2006;104: 1293-318

Manejo Inicial

Resultado: 308 (1.9%) de 15.747 pacientes con trauma fueron intubados por médicos de urgencias. En 12% (37) se verificó posteriormente lesióncer ical de los c ales 36 habían sido manejados con IOTcervical, de los cuales 36 habían sido manejados con IOT. 25 (69%) sobrevivieron para evaluación neurológica post-intubación. 14 (56%) de los 25 tenían una lesión cervical inestable. No ocurrió deterioro neurológico en ningún caso.

OPCIONES DE MANEJO VAManejo Inicial

OPCIONES DE MANEJO VA

IOT FBOIOT FBOPOSICIÓN NEUTRA

MOVIMIENTO ESPINAL MÍNIMOREFLEJOS PROTECTORES INTACTOS

ÓO OO O

EVALUACIÓN AL TERMINARPOSICIONAMIENTO DESPIERTO

No existen datos sobre mejor resultado neurológico.Realización por inexpertos conlleva riesgo> beneficioRealización por inexpertos conlleva riesgo> beneficio.

Tasas éxito en trauma 72-100%.12% hipoxemia. ↑ PIC en pacientes con TEC.

Anesthesiology2006; 104: 1293-318J Trauma 2003; 55: 162-79


Anestesiólogos Rápida, sin necesidad de d lexpertos dispositivos especiales

RECOMENDADA EN RECOMENDADA EN CASOS DE URGENCIA O EMERGENCIA.CASOS DE URGENCIA O EMERGENCIA.

*Despierto

Anesthesiology 2006; 104: 1293-318

*Despierto.

INMOVILIZACIÓN EN LÍNEAManejo Inicial

INMOVILIZACIÓN EN LÍNEA

Impacto sobre lalaringoscopia:22%-60% de Cormack

2222% 60% de Cormack3-4 (vs. 64%)

Remoción de la11parte anterior del

collar.

7% no intubación *

1133 44

7% no intubación *.

Anesthesiology 2006;104: 1293-318Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649* Nolan JP: Anaesthesia 1994; 48:630

Mascara Laríngea.Manejo Inicial

ILMA y LMA generan ↑presiones contra vértebraspresiones contra vértebras superiores en la inserción, inflado e in situ.ILMA: Desplazamiento posterior C2-5: 1.7±1.3Flexion: 1 5-3 0° b-cFlexion: 1.5-3.0Colocación difícil con Collar Cervical a

a.Wakeling HG: Br J Anaesth 2000; 84:254b.Brimacombe J: Anesth Analg 2000; 91:1274

c. Kihara S: Anesth Analg 2000; 91:195


El manejo de la vía aérea debe escogerse de acuerdo a las

características del paciente y a las habilidades del operador.

Anesthesiology 2006;104:1293-318

TRAUMA CERVICAL

MANEJO INICIALManejo Inicial

MANEJO INICIAL

Estomago llenoB di di i diBradicardia ￫ riesgo paro cardiaco durante IOT.At iAtropina.Lesiones altas: Traqueostomía ttemprana.

Spine 2006; 31: S9–S15Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649


El método óptimo es ISR. (Nivel B).

Estabilización manual en línea. (Nivel B).

Introductor de rutina: Bougie o estilete. (Nivel B).

LMA di iti t lLMA dispositivo temporal (Nivel C).

Emerg Med J; 2006(23): 3-11

Lesión MedularManejo Inicial

Lesión Medular

Clasificación de ASIA (AsociaciónClasificación de ASIA (Asociación Americana de Trauma espinal):

A. Lesión motora y sensitiva completa.y pB. Función sensitiva preservada, sin

función motora.C. Función motora < 3.D. Función motora >3.E. Función motora y sensitiva normal.

ManejoManejo é ianestésico.

MONITORIAMONITORIAConsideraciones anestésicas

MONITORIAMONITORIA

Monitoria Básica.Monitoria Básica.

Monitoria neurológica. *P b i t d i t*Pruebas con paciente despierto.*PESS, *PESC, *PEM.

J Spinal Disord Tech 2004;17:385–394J Neurosurg Anesthesiol 2005;17:13–19

Monitoria neurológica.Consideraciones anestésicas

Monitoria neurológica.

J Spinal Disord Tech 2004;17:385–394Current Anaesthesia & Critical Care 2001; 12: 139-146

Monitoria hemodinámica

Consideraciones anestésicashemodinámica.

Autorregulación del FS espinal:Autorregulación del FS espinal:Autorregulación del FS espinal: Autorregulación del FS espinal: PAM 50 PAM 50 -- 120 mm Hg.120 mm Hg.

d l l ió ió d diLugar de la lesión → presión-dependiente.

En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III).

Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002; 49:407–498.

Monitoria hemodinámica.

Consideraciones anestésicas

Choque Choque H á iH á iHemorrágico vs. Hemorrágico vs.

NeurogNeurogééniconicoNeurogNeurogééniconico

Patricia A. Blissitt. AACN Advanced Critical Care 2006; 17(3): 327–340

Manejo de líquidos.Consideraciones anestésicas

j q

Conocimiento del efecto del nivel deConocimiento del efecto del nivel delesión medular en la función cardiaca y pulmonarpulmonar.

Con frecuencia el paciente está hipovolémicoCon frecuencia el paciente está hipovolémico.

Reanimación estrictamente controlada por variables hemodinámicas.variables hemodinámicas.

No Dextrosa. Mantener glucemias normales.

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 329– 346

INDUCCIÓNConsideraciones anestésicas

* La función simpática es impredecible.

L t dLenta, pausadaISR. Ketamina / Etomidato.α / β adrenérgicos.Adrenalina (0.03 - 0.1µg/kg/min)Dopamina (1-20 µg/kg/min)

Br J Anaesth, 91:886–904, 2003Anesthesiol Cin 2002; 40: 111


Consideraciones anestésicasRELAJANTES NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES

RNM no despolarizantes.Uso de succinilcolina primerasUso de succinilcolina primeras 48 horas?.



MANTENIMIENTO.Consideraciones anestésicas

MANTENIMIENTO.

Se prefiere Anestesia General Balanceada (AGB).TIVATIVA.Anestesia regional.

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229Br J Anaesth, 91:886–904, 2003Anesthesiol Cin 2002; 40: 111

Consideraciones anestésicas

54 adultos, ASA I–III:I f ió if t il 0 2 0 5 /k / i +Infusión remifentanil 0.2– 0.5 mcg/kg/min + propofol 2– 4 g/mL [plasma]; Bolos de sufentanil 0.1–0.2 g/kg + propofol;D fl / i 3 0 4 0 l% if ilDesflurane/aire 3.0 – 4.0 vol% + remifentanil 0.2– 0.5 mcg/kg/min.

Anesth Analg 2004;99:1521–7

CONTROL DE TEMPERATURA.Consideraciones anestésicas

CONTROL DE TEMPERATURA.

Alteración de la termorregulación por debajo del nivel de lesión.Ambiente cálidoLíquidos tibiosLíquidos tibios.Mantas térmicasE i l hi iEvitar la hipertermia.



Consideraciones anestésicasCriterios de Extubación

Función pulmonarFunción pulmonar.Presión inspiratoria máxima > -20 cm H2OC id d it l > 15 l/kCapacidad vital > 15 ml/kg.Frecuencia respiratoria < 25 /min.

• Gases Arteriales y Electrolitos.• Hemodinámicamente estable. • Ausencia de dificultad respiratoria

Paciente conciente y orientadoPaciente conciente y orientadoyyBr J Anaesth, 91:886–904, 2003

Anesthesiol Cin 2002; 40: 111Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Consideraciones anestésicasSANGRADO INTRAOPERATORIO

Consideraciones anestésicasSANGRADO INTRAOPERATORIO

Técnicas de ahorro Técnicas de ahorro íísanguíneo.sanguíneo.



Consideraciones anestésicasColumna cervical

Procedimientos de columna cervical anterior:Parálisis transitoria de las cuerdas vocales (6 4 %)Parálisis transitoria de las cuerdas vocales (6.4 %)

Ceguera postoperatoria: Ceguera postoperatoria: •• Neuropatía óptica isquémicaNeuropatía óptica isquémica•• Oclusión de la arteria central Oclusión de la arteria central de la retinade la retina

Smith-Hammond: Spine 2000.Afelbaum RI: Spine 2004


.

Columna torácicaConsideraciones anestésicas

Br J Anaesth, 91:886–904, 2003Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Columna lumbarConsideraciones anestésicas

Hiperreflexia autonómica.Hiperreflexia autonómica.Consideraciones anestésicas

“Disrreflexia autonómica”, “crisis hipertensiva autónoma”, “síndrome vegetativo de disfunción visceral”, “reflejo en masa”.

• Lesión ↑ T6 (T8–T10)Lesión ↑ T6 (T8 T10)• 2 ó 3 semanas tras el episodio

agudoResp esta a n estim lo c táneo• Respuesta a un estimulo cutáneo, visceral o quirúrgico

• Crisis hipertensiva y bradicardia.• Incremento del sangrado

quirúrgico.

R. Fox and G. Watling. Current Anaesthesia & Critical Care(2001) 12, 154-158

Hiperreflexia autonómica.Hiperreflexia autonómica.Consideraciones anestésicas

Tratamiento enérgico y precoz.g y pEliminar el factor descandente. Profundidad anestésicaProfundidad anestésicaAgentes farmacológicos: Trimetafán guanetidina bloqueo alfa (fentolaminaTrimetafán, guanetidina, bloqueo alfa (fentolamina, fenoxibenzamina).

* Otras opciones: hidralacina, diazóxido y el Otras opciones: hidralacina, diazóxido y el nitroprusiato sódico.

* Nifedipina profiláctica

R. Fox and G. Watling. Current Anaesthesia & Critical Care(2001) 12, 154-158

FisiopatologíaFisiopatologíaNeuroprotección

Preservación del Preservación del flujo sanguíneo flujo sanguíneo f j gf j g

espinalespinalPreservación Metabolismo Preservación de la

Homeostasis de Ca

Inhibición de laInhibición de laPeroxidaciPeroxidacióónn

AeróbicoHomeostasis de Ca

PeroxidaciPeroxidacióónnLipLipíídicadica

↓ liberación del Gl

Preservación de laHomeostasis del Na K GlutamatoHomeostasis del Na, K

Neurosurgery 59:957-987, 2006Journal of Neurotrauma; 23 (12): 2006

NeuroprotecciónMetilprednisolona, Naloxona y Tirilazad

Metilprednisolona en la primeras 8 h d T t t8 horas de Tx no penetrante.

30 mg/kg, en los 30 mg/kg, en los primeros 15 minutos del primeros 15 minutos del diagnósticodiagnóstico, seguidos de 5.4mg/kg/hora , seguidos de 5.4mg/kg/hora gg g g gg g g

durante las 23 horas restantes.durante las 23 horas restantes.



National Acute Spinal Cord Injury StudyNational Acute Spinal Cord Injury Study


48 ratas. Análisis histológico. MPS según protocolo NACIS II:

Depresión linfocitaria a las 4 horas → 48 horas (seguimiento)C tió i t ti i l lCongestión intersticial pulmonar Infiltrados alveolares eosinofílicosEdema y necrosis de la mucosa intestinalNo cambios vs controles: riñón corazón e hígadoNo cambios vs. controles: riñón, corazón e hígado.

SYGENSYGEN®®Neuroprotección

ModelosModelos ExperimentalesExperimentales Roisen, 1981Roisen, 1981ModelosModelos ExperimentalesExperimentales•• NeuroprotectionNeuroprotection

,,Agnati, 1983Agnati, 1983Toffano, 1983Toffano, 1983Fass, 1984Fass, 1984Schneider, 1998Schneider, 1998,,

Ensayos clínicosEnsayos clínicos•• Centro único, 37 ptes: prometedor. Centro único, 37 ptes: prometedor. •• Multicéntrico, 800 ptes: no efectos.Multicéntrico, 800 ptes: no efectos.

Geisler, N Engl J Med, 1991Geisler, N Engl J Med, 1991Geisler, Spine, 2001Geisler, Spine, 2001Multicéntrico, 800 ptes: no efectos.Multicéntrico, 800 ptes: no efectos.

Chinnock P, Roberts I: Gangliosides for acute spinal cord injury. CochraneDatabase Systematic Reviews Issue 3, CD004444, 2006.

Charles H. Tator: Neurosurgery 59:957-987, 2006

Nuevas áreas de interésNuevas áreas de interés..Neuroprotección

Dolor del lesionado Dolor del lesionado d ld lmedularmedular

• Terapia multimodalTerapia multimodal

• Detectar dolor neuropático• Detectar dolor neuropático

R. Aparicio y col. R e v. Soc. Esp. Dolor 7: Supl. II, 18-25, 2000

Gracias Gracias ……anestesiaudea.googlepages.comanestesiaudea.googlepages.com

TRAUMA RAQUIMEDULAR AGUDO Y ANESTESIA[2]

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