EQUIPO PANTHER600 DEL GRUPO REDLATINA - AGUADOINCLUYA LA INFORMACION BASICA DE LOS NUEVOS EMPRESARIOS

PLANILLA DE PRE-INSCRIPCION Numero de Codigo Auto Registro

PARA EMPRESARIO AMWAY LATINOAMERICANONumero de Orden o Codigo Generado Fecha de Inscripcion

Datos personalesNombre del Titular (debe ser mayor de edad) Apellidos del Titular

Fecha de Nacimiento Estado civil

M F Soltero Casado Divorc Otro

Direccion de domicilio

Municipio Parroquia Estado

Numero Telefono Fijo Numero Movil o Celular

Direccion de Correo Electronico

Nombre del CO-Titular (debe ser mayor de edad) Apellidos del CO-Titular

Fecha de Nacimiento Estado civil

M F Soltero Casado Divorc Otro

Datos FiscalesNumero de Cedula o Pasaporte Titular Rif o Numero de Identificacion Fiscal Titular

Natural Juridico

Numero de Cedula o Pasaporte del CO-Titular

Datos BancariosNombre del Banco Ciudad

Numero de Cuenta Tipo de Cuenta Bancaria

Ahorro Corriente

Datos de AuspicioNombre del Auspiciador Local Numero de Codigo Audpiciador Local

Pais Nombre del Platino

Nombre del Auspiciador Internacional en caso de aplicar Numero de Codigo Audpiciador Internacional

Pais Nombre del Platino

Forma de Pago del AuspicioTipo de Instrumento de Pago Numero de Deposito Nombre de Banco

Deposito

Tarjeta de Credito Numero de Tarjeta de Credito

Efectivo

Monto Abonado Codigo SEG Fecha de Vencimiento Numero de Cedula

Monto Faltante para Pagar Nombre del Titular Fecha de Pago

Las Primeras Referencias para el EQUIPONombre y Apellido Numero Movil o Celular Pais

Nombre, Cedula y Firma Titular

Sexo

Residente

en el Pais

Sexo