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OSTEOPOROSIS. ABORDAJE
DESDE ATENCION PRIMARIA
AUTORES: MANUEL GONZALEZ ENGUITA MARYNA RIABTSEVA CS TORRE RAMONA FECHA:22-09-2016
DEFINICIÓN
trastorno esqueletico sistemico caracterizado por masa osea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido oseo, incremento de la fragilidad osea y una mayor susceptibilidad a la fractura.
PREVALENCIA
INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
ANTE
BRAZ
O
CADER
A
COLUMNA
HÚM PROX
OTROS
05
10152025303540
HOMBRESMUJERES
ESTRUCTURA ÓSEA
ESTRUCTURA ÓSEA
ESTRUCTURA ÓSEA
ESTRUCTURA ÓSEA
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
https://www.youtube.com/watch?v=eYGkT6OrBk0
FISIOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
PRIMARIAIDIOPÁTICA JUVENILDEL ADULTO JOVEN
POSTMENOPÁUSICA (TIPO I)
SENIL (TIPO II)
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓNTIPO I TIPO II
RELACIÓN CON POSTMENOPÁUSICA SENILIDADEDAD 50-70 >70
SEXO M:V 6:1 2:1AFECTACIÓN ÓSEA TRABECULAR TRABECULAR Y
CORTICALVELOCIDAD DE PÉRDIDA ACELERADA NO ACELERADA
LOCALIZACIÓN DE FRACTURAS
VÉRBERA Y RADIO VÉRTEBRA Y CADERA
NIVELES DE PTH DISMINUIDOS AUMENTADOSABSORBCIÓN DE CALCIO DISMINUIDA AUMENTADA
SÍNTESIS 1.25 VIT D REDUCIDA(SECUNDARIA)
REDUCIDA(PRIMARIA)
ETIOLOGÍA DÉFICIT ESTROGÉNICO PÉRDIDA ÓSEA SENIL
CLASIFICACIÓN
CLÍNICA
FACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLES
BAJO PESO( IMC< 19KG/M2) EDADDÉFICIT
ESTROGÉNICO(MENOPAUSIA PRECOZ Y AMENORREA
PROLONGADA
SEXO FEMENINO
TABACO Y ALCOHOL RAZA BLANCAHIPOGONADISMO GENÉTICA(ANTECEDENTES
FAMILIARES)DIETA( BAJA INGESTA DE Ca Y
MALNUTRICIÓN)INACTIVIDAD FÍSICA
ENFERMEDADES Y FÁRMACOS OSTEOPENIZANTES
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO DE FRACTURA POR FRAGILIDAD
1 EDAD > 65 AÑOS(CADA 10 AÑOS EL RIESGO AUMENTA EN 1.4-1.8 VECES
2 ANTECEDENTES PERSONALES DE FRACTURA POR FRAGILIDAD
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DE FRACTURA POR FRAGILIDAD
4 BAJA MASA ÓSEA5 IMC <206 CORTICITERAPIA7 HIPERPARATIROIDISMO8 MALNUTRICIÓN CRÓNICA9 CAÍDAS
VALORACION DEL PACIENTE CON RIESGO DE FX OSTEOPORÓTICA
- objetivo: IDENTIFICAR AL PACIENTE CON ALTO RIESGO DE FRACTURA (riesgo de fragilidad osea o de caídas). Cuantificar riesgo individual de Fx.
Sospecha dx de op: Hª Clínica Pruebas de laboratorio Radiología simple
Diagnostico cierto: Densitometria (DEXA): “Gold Standard”. Disminucion de la masa osea: pral determinante (predictor más potente de Fx por fragilidad).
- ESTRATEGIAS DE CRIBADO MASIVO POBLACIONAL: NO (GRado A)- BUSQUEDA SELECTIVA DE CASOS (antecedente de Fxs por fragilidad, FR clínicos significativos)- ANCIANOS y POSTMENOPAUSICAS: alto grado de sospecha. Búsqueda activa.
Exploraciones complementarias1.- Anamnesis: motivo consulta (dolor espalda, perdida estatura, deformidades…) antec. personales Fxs previas. antec. Fxs en familiares de primer grado menopausia precoz (< 45 años) enfs. concomitantes: DM, AR, HPT, Txs, IRC, hepatopatías, EPOC… fármacos osteopenizantes: CE, ISRS, anticonvulsivos, Li, heparina.. hábitos nocivos, nutricion, exposicion luz solar, activ. física/ejercicio.. FR caídas
2.- Laboratorio:
3.- radiologia simple: S y E (Osteopenia Rx: perdida > 30% de la masa osea) Rx columna dorsal y lumbar.
Dx de OPRx simple de columna; definicion Rx de Fx vertebral: semicuantitativa de Genant
PRAL PRUEBA DX EN AP DETECCION DE Fxs VERTEBRALES: Rx columna torácicao lumbar, proyeccion lateral, inspiracion: perdida altura vertebral ≥20%
DENSITOMETRIA (DXA)DEXA (dual energy X-ray absortiometry): “gold estándar” para el dx de OP (OMS, 1994)
Medicion de la Densidad de Masa Osea (DMO): confirma/descarta dx Osteopenia/OPMejor predictor riesgo probabilidad Fxs: Informacion pronostica.Punto de partida conocimiento evolutivo masa osea. Monitorizar cambios oseos.Medicion recomendada axial: columna lumbar y cadera (1/3 proximal femur). Radio.Elevada reproducibilidad, baja dosis de irradiacion (1-10 μSv; Rx torax: 50 μSv)Cribado densitometrico poblacional: NO coste-efectivo seleccion de pacientes.
CRITERIOS PARA SOLICITAR DXA
1.- Pacientes con YA Fx previa por fragilidad (vertebra, cadera, muñeca, 1/3 prox. húmero)2.- Presencia de 2 factores de riesgo MAYORES3.- Presencia de 1 factor de riesgo MAYOR + 2 factores de riesgo MENORES
indicaciones de dexa (diversas Guías):
¿Como se puede medir el Riesgo de Fx?
ESCALAS DE RIESGO DE FRACTURA:
1.- Herramienta FRAX® (Fracture Risk Assesment Tool) 2.- HERRAMIENTA Q-FRACTURE) (Reino Unido); http://qfracture.org 3.- Herramienta GARVAN (Australia)
- “Calculadoras” que permiten evalúar (entre los 40-90 años) EL RIESGO ABSOLUTO o PROBABILIDAD de FRACTURA a 10 AÑOS para la Fx de cadera y otras (vertebral, muñeca, húmero).- Objetivo: FACILITAR y UNIFORMIZAR la toma de decisiones sobre la necesidad de tratamiento farmacologico, teniendo en cuenta los FR asociados.
FRAX® (http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm)
FRAX® (http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm)
Herramienta FRAX®: aproximacion práctica:- Riesgo absoluto de Fx a 10 años: índice FRAX® < al 10%: BAJO- Riesgo absoluto de Fx a 10 años: índice FRAX® 10-20%: MODERADO- Riesgo absoluto de Fx a 10 años: índice FRAX® > al 20%: ALTO
- RECOMENDADA en pacientes mayores de 65 años:
Valorar la indicacion de una DXA. Valorar iniciar un tratamiento farmacologico.
- LIMITACIONES: Utiliza algunas variables dicotomicas (fractura previa: si/no; tabaco:
si/no; CE: si/no) No tiene en cuenta la DOSIS de corticoides (> 7.5 mg/día vo
durante >3 meses) No considera el efecto tiempo. No contempla FR relevantes: caídas último año, deficit de vit.D No diferencia la Fx vertebral de otras fracturas. Solo puede utilizarse en pacientes no tratados
MEDIDAS GENERALES, NO FARMACOLOGICAS:
1.- HABITOS DIETETICOS SANOS.
2.- REFORZAR HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES. ELIMINACIÓN DE HÁBITOS TÓXICOS.
3.- EVITAR EL SEDENTARISMO. EJERCICIO Y ACTIVIDAD FÍSICA.
4.- PREVENCION DE CAIDAS.
PREVENCION DE FRACTURAS:
HABITOS DIETETICOS SANOS1.- INGESTA ADECUADA DE CALCIO Y VITAMINA D
2.- LIMITAR LA INGESTA DE PROTEINAS Y SAL
3.- LIMITAR LA INGESTA DE PRODUCTOS RICOS EN OXALATOS Y FOSFATOS
Eliminacion de HABITOS toxicosTabaco: - EFECTO TOXICO DIRECTO SOBRE EL HUESO (ACELERA LA PÉRDIDA DE MASA ÓSEA).
- ALTERA LA ABSORCION INTESTINAL DEL CALCIO.
EVITAR EL EXCESIVO CONSUMO DE ALCOHOL: - AUMENTA LA RESORCION OSEA: ∆ Nº OSTEOCLASTOS. - ACCION INHIBITORIA SOBRE LOS OSTEOBLASTOS. - FAVORECE LAS CAIDAS POR INESTABILIDAD.
MODERAR EL CONSUMO DE CAFEINA (< 4 TAZAS /DIA).
EJERCICIO Y ACTIVIDAD FISICA- Evitar sedentarismo: INACTIVIDAD OCASIONA PERDIDA RAPIDA DE HUESO.
- EJERCICIO: AYUDA A MEJORAR PICO MASA OSEA, DISMINUYE LA PERDIDA POSTERIOR A LA MENOPAUSIA, MEJORA LA MASA MUSCULAR, LA FUNCION FISICA Y LA VITALIDAD.
- INDIVIDUALIZADO (SEGÚN CAPACIDAD FISICA, MANTENIDO EN EL TIEMPO).
- ANDAR DE FORMA MODERADA (30-60 MINUTOS/DÍA).
- REEDUCACION DEL EQUILIBRIO Y CONTROL POSTURAL (TAI-CHI, BAILE, EJERCICIOS DE AEROBIC..).
PREVENCION DE CAIDAS- PRINCIPAL FR EN LA GENERACION DE FRACTURAS
PREVENCION.
- RIESGO: AUMENTA CON LA EDAD. MAS FRECUENTE EN MUJERES.
- CONSEJOS: - mejorar el balance muscular y el equilibrio. - corregir los déficits visuales y auditivos. - evitar fármacos que causen sedación. - adecuar entorno físico (retirar alfombras, adecuar baños, buena iluminación, cuidado con los animales domésticos…). - protectores de cadera (amortiguar impacto del traumatismo).
¿ a QUIEN TRATAR?
¿ CON QUE TRATAR?FARMACOS DISPONIBLES EN ESPAÑA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
¿ CON QUE TRATAR?FARMACOS Y PRESENTACIONES
¿ CON QUE TRATAR?FARMACOS. EFICACIA ANTIFRACTURA
¿ CON QUE TRATAR?FARMACOS. INDICACIONES APROBADAS
¿ CON QUE TRATAR?FARMACOS. COSTE ANUAL
BIFOSFONATOS:- ALENDRONATO (FOSAMAX®). Coste-efectivo. Ayunas. 1
vaso agua.- RISEDRONATO (ACTONEL®, NATOLOX®)- ZOLEDRONATO (ACLASTA®)- IBANDRONATO (BONVIVA®)- ETIDRONATO
- Fármacos de primera linea. Los más utilizados. - Alto poder antirresortivo. Se incorporan a la matriz osea (vida
media muy larga, años permanencia), reduciendo el reclutamiento y bloqueando la actividad del osteoclasto y el aumento de su apoptosis.
- Baja absorcion oral biodisponibilidad reducida (1-5% dosis).- Indicacion tambien en OP inducida por glucocorticoides.- Ef. 2ºs: g.i., osteonecrosis mandibular (ONM) (1/105 pac/año, >
3 años de tratamiento), fxs atípicas femur (diafisarias, no evidencia concluyente).
denosumab (prolia®)- Ac. monoclonal con alta afinidad y especificidad frente a su
diana terapeutica: el ligando de RANKL (mediador para la formacion, funcion y supervivencia de los osteoclastos) Inhibe la diferenciacion, activacion y supervivencia de los osteoclastos evita la accion de estos sobre el hueso ( potente antirresortivo).
- Mujeres postmenopausicas: reduccion fxs vertebrales (68%), cadera (40%) y no vertebrales (20%).
- Accion rápida y prolongada Inyeccion sc cada 6 meses.
- Perfil global de seguridad favorable. Algunos casos de ONM. Monitorizacion calcemia. No acumulacion en el tejido oseo.
MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTROGENOS (SERM)- RALOXIFENO (EVISTA®)- BAZEDOXIFENO (CONBRIZA®)
- Se unen al receptor de estrogenos con accion agonista (hueso)/antagonista (mama y endometrio) sobre diversos tejidos diana. En el hueso, disminuyen la resorcion osea.
- Raloxifeno: el riesgo de nuevas fxs vertebrales (30-50%). No significativa en fxs cadera ni en conjunto de fxs no vertebrales.
Ef. adversos: en el riesgo de episodios de TVP, sofocos, calambres.
- BAZEDOXIFENO: riesgo de fxs vertebrales (42%). Eficacia dependiente del nivel de riesgo de Fx (evaluado mediante FRAX®).
MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTROGENOS (SERM)- Se RECOMIENDAN COMO TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO, SI NO SE
TOLERAN LOS BIFOSFONATOS NI DENOSUMAB.
- PODRIAN ESTAR INDICADOS EN MUJERES CON ALTO RIESGO DE FX Y CON RIESGO DE CA. DE MAMA RECEPTOR ESTROGENICO POSITIVO.
- SE RECOMIENDA UTILIZAR RALOXIFENO FRENTE A BAZEDOXIFENO POR DISPONER DE MAS DATOS DE SEGURIDAD A LARGO PLAZO Y POR SU MENOR COSTE.
Teriparatida (rhpth 1-34)- Fragmento 1-34 de la PTH humana, sintetizada por tecnicas de
recombinacion de DNA.- Dosis: 20 mcg/24 h/sc.
- Estimula la formacion de hueso: Incrementa nº y actividad de osteoblastos; la absorcion intestinal y la Reabsorcion Tubular de calcio aumento de la masa osea y mejoría de la arquit. trabecular y cortical.
- Reduce la incidencia de Fxs vertebrales (65%) y no vertebrales (35%) con significativos aumentos de la DMO en columna y cadera.
- Duracion máx. aprobada: 24 meses (por razones de seguridad).
- Ef. 2ºs: náuseas, cefalea, mareos, calambres. No requiere monitorizacion de calcemia.
Teriparatida (rhpth 1-34)- Contraindicaciones: HPT, Paget, Radioterapia previa sobre
el tejido oseo.
- Podría reservarse para mujeres postmenopausicas con OP severa (T-score < -2.5 DE) y al menos 1 Fx por fragilidad, en las que otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces (aparicion de Fxs a pesar del tratamiento).
- Muy elevado coste.
SEGUIMIENTO- Riesgo FX varia con los años y los FR REALIZAR VALORACIONES
PERIODICAS PAPEL DEL MAP (fr DE Fx y estratificacion del riesgo, riesgo de caidas, cumplimiento tto antiosteoporotico, aparicion de ef.2º…
- Seguimiento densitometrico: ≥ 2 años (EXCepcion: CE, Txs = 6-12 meses)
- Duracion tto farmacologico: controvertida . No superior al tº duracion los ensayos clinicos /postcomercializacion . Justificado interrumpir tto (riesgo/beneficio resulte desfavorable). . Posibilidad de reinicio cuando el riesgo de fx sea alto.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Rev Osteoporos Metab Miner 2010; 2 (Supl 5): S3-S7 2.- Estudio del patrón de expresión de microRNAs en el hueso osteoporótico. Rev Osteoporos Metab Miner. 2016;8(1):5-14.3.- Guía de práctica clínica de sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragibilidad 2010. 4.- López García-Franco A. Osteoporosis: cómo, cuándo y hasta dónde. Aten Primaria 2016;48(4):215-216. 5.- Sosa Henríquez M, Díez Pérez A. Osteoporosis, concepto, etiopatogenia, clínica. Rev. Clin Esp. 2009;209 (Supl 1):3-9. 6.- León Vázquez F, et el. Prevención de fractura osteoporótica en España: uso de fármacos antes y después de una fractura de cadera. Rev Osteoporos Metab Miner 2015; 7(2):54-62. 7.- Vargas Negrín F, Pérez Martín A, López Lanza JR. Osteoporosis. AMF 2010; 6(5):240-251. 8.- Rev Osteoporos Metab Miner 2016;8(1):3-4. 9.- Naranjo A. et al. Reumatol Clin. 2013;9(5):269–273. 10.- Osteoporosis. Abordaje desde Atención Primaria. Aten Primaria, 2007; vol 14:51-57. 11.- Lozano Olivares J, Nogués Solan X. Fragilidad ósea. Pautas de actuación y seguimiento (PAS), 2013.12.- Vargas Negrin F, Pérez Martín A, León Vázquez, F. Osteoporosis. AMF 2015;11(8):434-446.13.- Bastida Calvo, C. Guía práctica del manejo de la osteoporosis y de la prevención de la fractura por fragilidad en atención primaria. 201414.- Coutado Méndez A, Bello González A, Román Vara D. Osteoporosis. Abordaje desde Atención Primaria. Cuadernos de Atención Primaria 2007;14:51-5715.- Consenso sobre la Osteoporosis postmenopáusica en la CAPV. Enero 2015; 1-13