Monitorización hemodinámica avanzada en el paciente crítico

Dr. Francisco J. Chacón-Lozsán. MD, MESC, MEd.Médico Cirujano. UCLA-Venezuela.

Residente Medicina Crítica HUC-UCV.Sociedad Europea Cardiología-Consejo Europeo de Hipertensión.

Instituto de Cirugía Cardiovascular M. Amosov-Ukrania.Cuidado Cardiaco Agudo. Harvard-USA.

Monitorización Hemodinámica Avanzada. U. California-USA.Ingeniería en Biomedicina y soporte Vital. MIT-USA.

Monitorización hemodinámica avanzada en el paciente crítico

Sin conflicto de intereses.

El Dr. Francisco Chacón-Lozsán NO ES vocero de

ninguna casa comercial farmacéutica, de equipos de

ultrasonido o monitorización.

No se discutirá sobre el uso de ningún producto

comercial.

Fisiología Hemodinámica.

Fisiopatología del shock.

Manejo de líquidos.

Monitorización hemodinámica funcional

Neuromonitorización.

Monitorización hemodinámica avanzada en el paciente crítico

Precarga

PoscargaContractilidad

Oxigenación

Fisiología hemodinámica

Definición de shock

Anormalidad del metabolismo celular donde

existe aumento del consumo de oxígeno que no

puede ser compensado con el transporte de

oxígeno.

DO2

VO2

Definición de shock

Definición de shock

Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005

Manejo de Líquidos.

JAMA. 2016;315(8):801-810

Manejo de Líquidos.

Manejo de Líquidos.

Manejo de Líquidos.

• Por 1 min.

• Luego medir la variación de la presión de pulso.

VPP = (PP semisentado * PP piernas elevadas) / 100

• Si la variación es >10% es respondedor a líquidos.

Manejo de Líquidos.

Resucitación con fluidos:

VPP <10%: No dar fluidos.

VPP 11-14%: “euvolémico”.

VPP >15%: Respondedor a fluidos.

Marik et al. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1:1-9

Manejo de Líquidos.

Monitoreo hemodinámico funcional.

Es el uso de parámetros definidos, reproducibles y

cuantificables para estimar la reserva cardiovascular

su manejar la respuesta dinámica.

Incluye la medición y análisis de:• VPP• SvO2• Lactato• Gasto cardiaco• Transporte y consumo de oxígeno.• PaO2 y SaO2• Resistencia vascular• Presiones arteriales.

Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005

Monitoreo hemodinámico funcional.

Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005

iDO2<600

VPP>15

Hipotenso

Si

Expansión volumétrica y Vasopresor

No

Expansión volumétrica

VPP<10

Hipotenso

Si

Añadir Vasopresor

No

Añadir inotrópico

VPP

Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005

Monitoreo hemodinámico funcional.

• PA• VL• GC• iRVS• PP

• SvO2• CaO2• PaO2• Lact• VO2• Hb

Monitoreo hemodinámico funcional.

Para el calculo de los valores hemodinámicos

como el iDO2, el GC, el iRVS es necesario

calcular el VL.

Formas de medirlo:

• Termodilución: GOLD STANDARD.

• Análisis del contorno de onda de pulso.

• Ecocardiografía.

• Fórmula de Liljestrand & Zander con

presiones no invasivas.

Invasivo

No invasivo

Monitoreo hemodinámico funcional.

Monitoreo hemodinámico funcional.

VL = PP/PAM

Monitoreo hemodinámico funcional.

VL = PP/PAM

These results suggest that at least in some situations the

Liljestrand and Zander method may provide an adequate

measure of CO when other methods are not available.

Monitoreo hemodinámico funcional.Estimating Stroke Volume by Liljestrand & Zander

Formula compared to pulmonary artery catheter

Chacón-Lozsán F, Levedieva Y, Rodriguez M.

CO2

Fisiología del flujo cerebral

US Doppler Transcraneal

Conclusions: TCD is useful for both adults and children for day‑to‑day bedside assessment of critical conditions including vasospasm in subarachnoid hemorrhage, traumatic brain injury, acute ischemic stroke, and brain stem death.

J cardiovasc echography 2016; 26: 28-41

US Doppler Transcraneal

P1P2 P3

Velocidad Sistólica

Velocidad Diastólica

Velocidad media.

US Doppler TranscranealParámetros que se pueden medir por

US Doppler Transtemporal de ACM:• Velocidad Sistólica (VS).• Velocidad Diastólica (VD).• Velocidad Media (VM).• Índice de Pulsatibilidad (Parámetro de Resistencia

Vascular Cerebral) • RVC (IP) = (VS-VD)/VM

• Presión de Perfusión Cerebral (PPC)• PPC=(Vmed/(Vmed-Vdias))*(PAM-PAS)

• Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)• FSC=PPC/RVC

• Análisis de la onda de flujo.

1. Colocar el transductor transversal.2. Colocar indicador en dirección medial.3. Ubicar las estructuras.4. Medir 3mm interno desde retina en NO.5. Medir el grosor del NO.

US Ocular: Medición de VNO.

“A review article showed that all included studies found a cutoff value of 5,00–5,90 mm for predicting increased ICP. Sensitivity was 74–95% and specificity 79–100%. Another study by Rajajee et al. recently published even better results, with sensitivity of 96% and a specificity of 94% for increased ICP (>20 mmHg) for a ONSD cutoff value of 4,8 mm. This means that this technique can potentially be used as a screening method for detecting raised ICP in settings, where invasive ICP monitoring capabilities are not available”

US Ocular: Medición de VNO.

US Doppler TranscranealAnálisis hemodinámico rápido:

Hipoperfusión por Alta RVC

Alta RVC sin hipoperfusión, hipocapnea.

Hiperperfusión, Vasoespasmo con HTEC

Hipoperfusión hipovolémica NORMAL

Hiperperfusión compensadora, Vasoespasmo con RVC normal o RVC baja con HTEC

Agotamiento, estenosis extracraneal

Compensación de estenosis extracraneal.

Vasoespasmo con baja RVC, Hipercapnea o MAV.

IP/VM

0,7

1,1

VN +1DS +2DS-1DS-2DSIP 0,7-1,1: NormalIP>1,1 Alta pulsatibilidadIP<0,7 Baja pulsatibilidadBaja velocidad

Velocidad normal

Alta velocidad

Muñoz-Sánchez et al. Neurologíia 2004; 36: 414-416.

Caso clínico 1.Masculino de 55ª con Politraumatismo por arrollamiento con sangramiento activo de huesos largos con antecedente de cardiopatía en fase dilatada con FSV desconocida ingresa a la UTI:

Peso 90Kg, Talla 1,75mFc 145x’PA 60/30(40)mmHg.PAD 12cmH2OVPP por arteriotomía 30%VPP por EPP 32%PP 30mmHgVL L&Z 75ccETT VL 80ccFE 50%IC 5,2 L/min/m2iRVS 478

pH 7,13pCO2 20HCO3 12EB -10iDO2 303VO2 285Hb 4SaO2 99PaO2 120SvcO2 50%

Pueden usar la calculadora o éste programa…

iDO2<600

VPP>15

Hipotenso

Si

Expansión volumétrica y Vasopresor

No

Expansión volumétrica

VPP<10

Hipotenso

Si

Añadir Vasopresor

No

Añadir inotrópico

VPP

Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005

• PA• VL• GC• iRVS• PP

• SvO2• CaO2• PaO2• Lact• VO2• Hb

Caso clínico 1.

Caso clínico 1.Se transfunden 3Uds de concentrado globular y 2000cc de cristaloides en 2 horas observándose elevación de las PIP del VM, crepitantes bibasales, y por US patrón B moderado con los siguientes valores hemodinámicos:

Fc 120x’PA 85/35(52)mmHg.PAD 14cmH2OVPP por arteriotomía 7%VPP por EPP 9%PP 50mmHgVL L&Z 97ccETT VL 104ccFE 40%IC 6,7 L/min/m2iRVS 509

pH 7,25pCO2 24HCO3 16EB -7iDO2 575VO2 440Hb 6SaO2 99PaO2 123SvcO2 60%

iDO2<600

VPP>15

Hipotenso

Si

Expansión volumétrica y Vasopresor

No

Expansión volumétrica

VPP<10

Hipotenso

Si

Añadir Vasopresor

No

Añadir inotrópico

VPP

Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005

• PA• VL• GC• iRVS• PP

• SvO2• CaO2• PaO2• Lact• VO2• Hb

Caso clínico 1.

Caso clínico 1.Se continúa administración de hemoderivados en menor flujo, se inicia administración de Adrenalina (por falta de noradrenalina en la institución):

Fc 100x’PA 100/50(67)mmHg.PAD 13cmH2OVPP por arteriotomía 12%VPP por EPP 11%PP 50mmHgVL L&Z 75ccETT VL 80ccFE 54%IC 3,6 L/min/m2iRVS 1287

pH 7,32pCO2 30HCO3 18EB -4iDO2 356VO2 203Hb 7SaO2 99PaO2 100SvcO2 70%

Caso clínico 1.Y luego de continuar la resucitación con hemoderivados y cristaloides guiados con los parámetros antes descritos…

Caso Clínico 2.

Cefalea intensa, Fotofobia

Disminución súbita GCS a 11 a 8pts.

DVNO>0,48cm

VM +2DS

RVS (IP) >1,1

US VNO

TCD ACM

VL TSVI + VPP por TSVI

TCD ACM

Patrón hemodinámico cerebral: Vasoespasmo con HTEC.

Caso Clínico 2.

Asintomática

GCS 11pts.

DVNO<0,48cm

VM Normal

RVS (IP) 0,8

US VNO

TCD ACM

Caso Clínico 2.

“Dedica cada segundo de tu vida a saber más para ser

cada segundo mejor que el anterior y ayudar mejor a

mas personas. Ser mejor estudiante, profesional, esposo,

ciudadano, amigo, hijo y padre…

Ayudar es nuestra vocación…dedícate a ella”

Francisco J. Chacón-Lozsán

Francisco J. Chacón-Lozsán, MD, MESC, MsEdhttp://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfranciscohttp://www.slideshare.net/franciscojlk

Gracias…