Post on 17-Aug-2020
2017 FeelWell (HMO SNP) Aviso anual de cambios y Evidencia de cobertura Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare Advantage ofrecida por AgeWell New York, LLC, con un contrato de Medicare
Condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, Nassau, New York (Manhattan), Suffolk y Westchester
Paz y bienestar
H4922_003_1127S Accepted 09012016
FeelWell (HMO SNP) ofrecido por AgeWell New York, LLC
Aviso anual de cambios para 2017 Actualmente, está inscrito como miembro de FeelWell (HMO SNP). El próximo año, se
aplicarán algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto describe los cambios.
Recursos adicionales
Esta información está disponible en otros idiomas, en forma gratuita.
Para obtener más información, póngase en contacto con nuestro Departamento de
Servicios para miembros al 1-866-586-8044 (los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-662-1220). Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
hora del Este.
El Servicio para los miembros también tiene servicios de interpretación gratuitos
disponibles para las personas que no hablan inglés (los números de teléfono se
encuentran en la Sección 7.1 de este folleto).
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas.
Por favor comuníquese con el número de Servicios para Miembros al 1-866-586-8044 para
solicitar información adicional. (Los usuarios del servicio TTY deben comunicarse al
1-800-662-1220. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 am a 8:00 pm, hora del Este.
Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita
para las personas que no hablan inglés (los números de teléfono están en la Sección 7.1
de este folleto).
我們免費提供以其他語言撰寫的資訊。
欲知更多詳情,請聯絡我們的顧客服務部,電話: 1-866-586-8044(聽障人士 TTY請致電︰1-800-662-1220)。服務時間每週 7 天,美東時間上午 8 時至下午 8 時。
會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務(電話號碼印於本小冊子的
封底)。
Esta información está disponible en distintos formatos, incluso en braille, en tamaño de letra
grande y en cintas de audio. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma,
llame al Departamento de Servicios para miembros al número que se menciona más arriba.
Cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage, MEC): La cobertura de este
plan califica como cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage, MEC) y
cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección
al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio
Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014)
OMB Approval 0938-1051
web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS):
https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más
información sobre el requisito individual de MEC.
Acerca de FeelWell (HMO SNP)
FeelWell (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage doble de necesidades especiales
ofrecido por AgeWell New York, LLC y que tiene contrato con Medicare. La inscripción
en AgeWell New York depende de la renovación del contrato.
Cuando este folleto dice “nosotros”, “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a AgeWell New
York, LLC. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a FeelWell (HMO SNP).
H4922_003_1127S Accepted 09012016
https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families
3 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año
Medicare le permite cambiar su cobertura médica y para medicamentos de Medicare. Es
importante que revise su cobertura cada otoño para asegurarse de que satisfaga sus
necesidades el próximo año.
Cosas importantes que debe hacer:
Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectan a
usted. ¿Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los
cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el
próximo año. Consulte las Secciones 2.1, 2.2 y 2.5 para obtener información acerca de
los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.
Verifique los cambios en nuestra cobertura para medicamentos con receta para
saber si lo afectan a usted. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Se encuentran en un
nivel diferente? ¿Puede continuar utilizando las mismas farmacias? Es importante revisar
los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura para medicamentos satisfaga sus
necesidades el próximo año. Consulte las Secciones 2.4 y 2.6 para obtener información
sobre los cambios en nuestra cobertura para medicamentos.
Verifique si sus médicos y otros proveedores se encontrarán en nuestra red el
próximo año. ¿Se encuentran sus médicos en nuestra red? ¿Qué ocurre con los hospitales
y otros proveedores que usted utiliza? Consulte la Sección 2.3 para obtener información
acerca de nuestro Directorio de proveedores.
Piense acerca de los costos de atención de la salud generales. ¿Cuánto dinero pagará
de su bolsillo por los servicios y medicamentos con receta que utiliza habitualmente?
¿Cuánto dinero gastará en las primas? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras
opciones de cobertura de Medicare?
Piense si se encuentra satisfecho con nuestro plan.
Si decide seguir con FeelWell (HMO SNP):
Si desea seguir con nosotros el próximo año, es fácil: no es necesario que haga nada. Si no
realiza ningún cambio, automáticamente seguirá inscrito en nuestro plan.
Si decide cambiar de plan:
Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar de plan en
cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer
día del mes después de que solicite el cambio. Consulte la Sección 3.2 para obtener más
información acerca de las opciones a su disposición.
4 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Resumen de costos importantes para 2017
La siguiente tabla compara los costos de 2016 y 2017 para FeelWell (HMO SNP) en varias
áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es
importante leer el resto de este Aviso anual de cambios y revisar la Evidencia de cobertura
que se adjunta para saber si otros cambios en los beneficios o costos lo afectan a usted.
Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Prima mensual del plan*
* Su prima puede ser superior o
inferior a este monto. Consulte la
Sección 2.1 para obtener detalles.
(Además, debe continuar pagando su
prima de Medicare Part B, a menos
que Medicaid la pague por usted).
Según sus ingresos y su
nivel de elegibilidad de
Medicaid, usted pagaría:
$0 o hasta $39.70
Según sus ingresos y su
nivel de elegibilidad de
Medicaid, usted pagaría:
$0 o hasta $41.00
Usted debe mantener su
elegibilidad total para
Medicaid para $0 de los
costos que paga de su
bolsillo.
Consultas en el consultorio del
médico
Consultas de atención
primaria: $0
Consultas a especialistas:
$0
Consultas de atención
primaria: $0
Consultas a especialistas:
$0
Usted debe mantener su
elegibilidad total para
Medicaid para $0 de los
costos que paga de su
bolsillo.
5 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Hospitalizaciones
Incluye cuidados agudos,
rehabilitación para pacientes
internados, servicios hospitalarios de
atención a largo plazo y otros tipos de
servicios hospitalarios para pacientes
internados. La atención para pacientes
internados en un hospital comienza el
día en que formalmente ingresa al
hospital con una orden del médico. El
día antes de recibir el alta es su último
día como paciente internado.
Deducible de $0
Copago de $0 por día
Usted debe mantener su
elegibilidad total para
Medicaid para $0 de los
costos que paga de su
bolsillo.
Deducible de $0
Copago de $0 por día
Usted debe mantener su
elegibilidad total para
Medicaid para $0 de los
costos que paga de su
bolsillo.
Cobertura para medicamentos con
receta de la Parte D
(Consulte la Sección 2.6 para
obtener más detalles).
Según su nivel de Medicaid
o de “Ayuda adicional”, es
posible que sea elegible
para los costos compartidos
subsidiados que se detallan
a continuación:
Deducible: $0 o $360
Copago/coseguro durante
la Etapa de cobertura
inicial:
Medicamentos de
Nivel 1:
copago de $0 o de
hasta $7.40
Para los medicamentos
genéricos (incluidos los
medicamentos de marca
considerados genéricos):
copago de $0; o copago de
$1.20; o copago de $2.95
Para todos los demás
medicamentos:
copago de $0; o copago de
$3.60; o copago de $7.40
Según su nivel de Medicaid
o de “Ayuda adicional”, es
posible que sea elegible para
los costos compartidos
subsidiados que se detallan
a continuación:
Deducible: $0 o $400
Copago/coseguro durante la
Etapa de cobertura inicial:
Medicamentos de
Nivel 1:
copago de $0 o de
hasta $8.25
Para los medicamentos
genéricos (incluidos los
medicamentos de marca
considerados genéricos):
copago de $0; o copago de
$1.20; o copago de $3.30
Para todos los demás
medicamentos:
copago de $0; o copago de
$3.70; o copago de $8.25
6 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Monto máximo que paga de su
bolsillo
Este es el máximo que pagará
de su bolsillo por los servicios
de la Parte A y la Parte B.
(Consulte la Sección 2.2 para
obtener más detalles).
$3,400 $3,400
7 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Aviso anual de cambios para 2017 Índice
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año ........................................ 3
Resumen de costos importantes para 2017 ............................................................... 4
SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente en FeelWell (HMO SNP) en 2017........................................................ 8
SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año.............. 8
Sección 2.1 – Cambios en la prima mensual ............................................................................ 8
Sección 2.2 – Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo ...................................... 9
Sección 2.3 – Cambios en la red de proveedores...................................................................... 9
Sección 2.4 – Cambios en la red de farmacias........................................................................ 10
Sección 2.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos.......................... 10
Sección 2.6 – Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D............ 12
SECCIÓN 3 Cambios en las autorizaciones para servicios médicos............... 15
SECCIÓN 4 Cómo decidir qué plan elegir .......................................................... 16
Sección 4.1 – Si desea seguir inscrito en FeelWell (HMO SNP) ........................................... 16
Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan .................................................................................. 16
SECCIÓN 5 Plazo para el cambio de plan .......................................................... 17
SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito
sobre Medicare ................................................................................. 17
SECCIÓN 7 Programas que ayudan a pagar los medicamentos
con receta ......................................................................................... 17
SECCIÓN 8 Preguntas.......................................................................................... 18
Sección 8.1 – Cómo recibir ayuda de FeelWell (HMO SNP) ................................................ 18
Sección 8.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare ..................................................................... 19
Sección 8.3 – Cómo recibir ayuda de Medicaid ..................................................................... 19
8 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente en FeelWell (HMO SNP) en 2017
Si no ha hecho nada para cambiar su cobertura de Medicare en 2016, lo inscribiremos
automáticamente en FeelWell (HMO SNP). Esto significa que a partir del 1 de enero de 2017
obtendrá su cobertura médica y cobertura de medicamentos con receta por medio de FeelWell
(HMO SNP). Si lo desea, puede cambiarse a un plan de salud de Medicare distinto. También
puede cambiarse a Original Medicare.
La información incluida en este documento le indica las diferencias entre sus beneficios actuales
con FeelWell (HMO SNP) y los beneficios que obtendrá a partir del 1 de enero de 2017 como
miembro de FeelWell (HMO SNP).
SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año
Sección 2.1 – Cambios en la prima mensual
Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Prima mensual
(Además, debe continuar pagando su
prima de Medicare Part B, a menos que
Medicaid la pague por usted).
Según sus ingresos y su
nivel de elegibilidad de
Medicaid, usted pagaría:
$0 o hasta $39.70
Usted debe mantener su
elegibilidad total para
Medicaid para $0 de los
costos que paga de su
bolsillo.
Según sus ingresos y su
nivel de elegibilidad de
Medicaid, usted pagaría:
$0 o hasta $41.00
Usted debe mantener su
elegibilidad total para
Medicaid para $0 de los
costos que paga de su
bolsillo.
Su prima mensual del plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía de
la Parte D de por vida por quedarse sin otra cobertura de medicamentos que sea al menos
tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también denominada
"cobertura acreditable") durante 63 días o más.
Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda adicional"), debe mantener
su cobertura de la Parte D o puede estar sujeto a una multa por inscripción tardía si
alguna vez elige inscribirse en la Parte D en el futuro. Si posee ingresos más elevados
como se informa en su última declaración de impuestos ($85,000 o más), es posible que
deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno por su cobertura para
medicamentos con receta de Medicare.
9 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Sección 2.2 – Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo
Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que usted paga
“de su bolsillo” durante el año. Este límite se denomina el “monto máximo que paga de su
bolsillo”. Una vez que alcanza este monto, por lo general, no paga nada por los servicios
cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del año.
Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Monto máximo que paga de su bolsillo
Debido a que nuestros miembros
también obtienen asistencia de Medicaid,
muy pocos alcanzan el monto máximo
que pagan de su bolsillo.
Los costos de los servicios médicos
cubiertos (como los copagos) se
consideran para el monto máximo que
paga de su bolsillo. Su multa por
inscripción tardía y sus costos para
medicamentos con receta no se
consideran para el monto máximo que
paga de su bolsillo.
$3,400 $3,400
Una vez que haya pagado
$3,400 de su bolsillo por
servicios cubiertos de las
Partes A y B, no pagará
nada por sus servicios
cubiertos de las Partes A
y B por el resto del año
calendario.
Sección 2.3 – Cambios en la red de proveedores
Nuestra red ha cambiado más de lo habitual para 2017. En nuestro sitio web
http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/ se encuentra disponible una versión
actualizada del Directorio de proveedores. También puede llamar al Departamento de Servicios
para miembros para obtener la información actualizada de los proveedores o solicitarnos que le
enviemos un Directorio de proveedores por correo. Le recomendamos que revise nuestro
Directorio de proveedores vigente para verificar si sus proveedores (proveedor de atención
primaria, especialistas, hospitales, etc.) se encuentran en nuestra red.
Es importante que sepa que, durante el año, es posible que realicemos cambios en hospitales,
médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Existen varias razones por las
cuales su proveedor puede dejar de estar en su plan, pero si su médico o especialista deja de estar
en su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
Aunque los proveedores de nuestra red puedan cambiar durante el año, Medicare solicita
que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/
10 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
De ser posible, le enviaremos un aviso que explicará que su proveedor dejará el plan con,
al menos, 30 días de anticipación, para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo.
Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando
sus necesidades de atención médica.
Si está realizando un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y trabajaremos con
usted para garantizarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que
está recibiendo.
Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su
proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada de manera apropiada,
tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
Si se entera de que su médico o especialista dejará el plan, póngase en contacto con nosotros
para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención.
Sección 2.4 – Cambios en la red de farmacias
Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia que
utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de
los casos, los medicamentos con receta están cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras
farmacias de la red.
Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web
http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/ se encuentra disponible una versión
actualizada del Directorio de farmacias. También puede llamar al Departamento de Servicios
para miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos
que le enviemos un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2017 para
verificar qué farmacias se encuentran en nuestra red.
Sección 2.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos
Tenga en cuenta que el Aviso anual de cambios solo le informa sobre los cambios en sus
beneficios y costos de Medicare.
Estamos cambiando nuestra cobertura del próximo año para ciertos servicios médicos. La
siguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los
costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que
le corresponde pagar), en su Evidencia de cobertura de 2017. En este sobre se incluye una copia
de la Evidencia de cobertura.
http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/
Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP) 11
Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Acupuntura 24 consultas por año
Copago de $10 por consulta
10 consultas por año
Copago de $10 por consulta
Hospitalizaciones Usted debe mantener su
elegibilidad total para Medicaid
para $0 de los costos que paga
de su bolsillo.
$0
Usted debe mantener su
elegibilidad total para Medicaid
para $0 de los costos que paga
de su bolsillo.
$0
Productos de venta libre
(Over the Counter, OTC)
Obtiene $80 por mes Obtiene $75 por mes
Centro de atención de
enfermería especializada
(Skilled Nursing Facility,
SNF)
Hospitalización previa de 3 días
antes de la admisión
copago de $0
Usted debe mantener su
elegibilidad total para Medicaid
para $0 de los costos que paga
de su bolsillo.
No se requiere hospitalización
previa antes de la admisión en
un centro de enfermería
especializada.
copago de $0
Usted debe mantener su
elegibilidad total para Medicaid
para $0 de los costos que paga
de su bolsillo.
Servicios de transporte 20 viajes de ida por año
copago de $0
12 viajes de ida por año
copago de $0
12 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Sección 2.6 – Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D
Cambios en nuestra lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o “Lista de medicamentos”. En
este sobre, le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos que
incluimos en este sobre contiene muchos de (pero no todos) los medicamentos que cubriremos el año
próximo. Si no encuentra su medicamento en la lista, es posible que aún se encuentre
cubierto. Puede conseguir la Lista de medicamentos completa si llama al Servicio para los
miembros (consulte la portada posterior) o visita nuestro sitio web (www.agewellnewyork.com).
Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos
que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para ciertos
medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos
estén cubiertos el próximo año y para saber si habrá restricciones de algún tipo.
Si un cambio en la cobertura para medicamentos lo afecta a usted, puede hacer lo siguiente:
Trabajar con su médico (u otra persona autorizada a dar recetas) y solicitarle al
plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Alentamos a los miembros
actuales a solicitar una excepción antes del próximo año.
o Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de
su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame al Departamento de
Servicios para miembros.
Trabajar con su médico (u otra persona autorizada a dar recetas) para encontrar un medicamento diferente cubierto por nosotros. Puede llamar al Departamento de
Servicios para miembros y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma
afección médica.
En algunas situaciones, debemos cubrir un único suministro temporal de un medicamento que no
está en el formulario durante los primeros 90 días de cobertura del año del plan o de la cobertura
del plan. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y
cómo solicitar uno, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de cobertura). Durante
el período en que vaya a obtener un suministro temporal de un medicamento, usted debería
hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal. Puede
cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una
excepción para usted y cubra el medicamento actual.
Si un cambio en el formulario de un año a otro lo afecta, revisaremos su historia de utilización
(la historia se remonta a 120 días atrás) para determinar la elegibilidad para un abasto de
transición de 30 días. También le enviaremos una carta de abasto de transición a usted y a su
médico, por la cual se recomienda que cambie a un medicamento alternativo que cubramos o que
solicite una excepción.
Si usted y su médico solicitan una excepción y esta se aprueba, deberán solicitar una excepción
para su medicamento cada nuevo año del plan.
http://www.agewellnewyork.com
Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP) 13
Cambios en los costos de los medicamentos con receta
Nota: Si usted participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda
adicional”), es posible que haya información sobre los costos de los medicamentos con
receta de la Parte D que no se aplique a usted. Hemos incluido un inserto separado que se
denomina “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription
Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda
adicional para pagar los medicamentos con receta), también conocida como “Low Income
Subsidy Rider” o “LIS Rider” (Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Cláusula
adicional LIS), que le informa sobre los costos de sus medicamentos. Si recibe “Ayuda
adicional” y no recibiò este inserto con el paquete, llame al Departamento de Servicios para
miembros y solicite la “Cláusula adicional LIS”. En la Secciòn 8.1 de este folleto, encontrará los
números de teléfono del Departamento de Servicios para miembros.
Existen cuatro “etapas de pago de los medicamentos”. La cantidad que pague por un
medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de los medicamentos en la que se
encuentra. (Puede consultar la Sección 2 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura para
obtener más información sobre las etapas).
La siguiente información describe los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas: la
Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no llega a
las otras dos etapas: la Etapa del período sin cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte su Resumen de
beneficios o las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura).
Cambios en la Etapa del deducible
Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Etapa 1: Etapa del deducible
anual
Según sus ingresos y su
elegibilidad de Medicaid, el
monto del deducible será de
$0 o de hasta $360.
Usted debe mantener su
elegibilidad total para
Medicaid para $0 de los
costos que paga de su
bolsillo.
Según sus ingresos y su
elegibilidad de Medicaid, el
monto del deducible será de
$0 o de hasta $400.
Usted debe mantener su
elegibilidad total para
Medicaid para $0 de los
costos que paga de su
bolsillo.
14 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Cambios en sus costos compartidos en la Etapa de cobertura inicial
Para obtener información sobre cómo funcionan los copagos y los coseguros, consulte la Sección
1.2 del Capítulo 6, Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los
medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.
Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Etapa 2: Etapa de cobertura
inicial
Durante esta etapa, el plan paga la
parte que le corresponde del costo de
los medicamentos y usted paga su
parte del costo.
Los costos en esta fila son para un
suministro para un mes (30 días)
cuando obtiene sus medicamentos
con receta en una farmacia de la red
que ofrece un costo compartido
estándar.
Para obtener información sobre los
costos de un suministro a largo
plazo, en farmacias preferidas o de
medicamentos con receta para
pedido por correo, consulte la
Sección 5 del Capítulo 6 de la
Evidencia de cobertura.
El costo de un suministro
para un mes obtenido en
una farmacia de la red con
costo compartido estándar:
Costo compartido para
medicamentos cubiertos
(medicamentos genéricos y
medicamentos de marca)
Según su nivel de
Medicaid, es posible que
usted sea elegible para los
copagos subsidiados que se
detallan a continuación:
Para los medicamentos
genéricos (incluidos los
medicamentos de marca
considerados genéricos):
copago de $0; o copago de
$1.20; o copago de $2.95
Para todos los demás
medicamentos:
copago de $0; o copago de
$3.60; o copago de $7.40
______________
Una vez que los costos
totales de los medicamentos
alcancen los $3,310, pasará
a la siguiente etapa (Etapa
del período sin cobertura) o
abonará un copago de $7.40.
El costo de un suministro
para un mes obtenido en
una farmacia de la red con
costo compartido estándar:
Costo compartido para
medicamentos cubiertos
(medicamentos genéricos y
medicamentos de marca)
Según su nivel de
Medicaid, es posible que
usted sea elegible para los
copagos subsidiados que se
detallan a continuación:
Para los medicamentos
genéricos (incluidos los
medicamentos de marca
considerados genéricos):
copago de $0; o copago de
$1.20; o copago de $3.30
Para todos los demás
medicamentos:
copago de $0; o copago de
$3.70; o copago de $8.25
______________
Una vez que los costos
totales de los
medicamentos alcancen los
$3,700, pasará a la
siguiente etapa (Etapa del
período sin cobertura).
Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP) 15
Cambios en la Etapa del período sin cobertura y en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas
Las otras dos etapas de cobertura para medicamentos (la Etapa del período sin cobertura y la
Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) son para personas que necesitan medicamentos
más costosos. La mayoría de los miembros no llega a la Etapa del período sin cobertura o a
la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre los costos
en estas etapas, consulte su Resumen de beneficios o las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de su
Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 3 Cambios en las autorizaciones para servicios médicos
Estamos cambiando nuestra cobertura del próximo año para ciertos servicios médicos. La
información que figura a continuación describe estos cambios relacionados con los requisitos de
autorización. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el
Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar), en su Evidencia
de cobertura de 2017. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.
Autorización previa 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Servicios y suministros
para la diabetes y zapatos
terapéuticos o plantillas
para personas con diabetes
Se requiere autorización previa. No se requiere autorización
previa para recibir suministros
para la diabetes.
Medicamentos con receta
de Medicare Part B y
medicamentos de infusión
en el hogar
No se requiere
autorización previa.
Se requiere autorización previa.
Servicios de podiatría
cubiertos por Medicare
Se requiere autorización previa. No se requiere
autorización previa.
Servicios de laboratorio,
pruebas y procedimientos
de diagnóstico para
pacientes externos.
Se requiere autorización previa. No se requiere
autorización previa.
16 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
SECCIÓN 4 Cómo decidir qué plan elegir
Sección 4.1 – Si desea seguir inscrito en FeelWell (HMO SNP)
Para seguir inscrito en nuestro plan no será necesario que haga nada. Si no se registra para
un plan diferente ni se cambia a Original Medicare, automáticamente seguirá inscrito como
miembro de nuestro plan para el año 2017.
Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan
Esperamos que continúe siendo miembro de nuestro plan durante 2017, pero si desea cambiar,
siga estos pasos:
Paso 1: conozca y compare sus opciones
Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente.
O BIEN, puede cambiar a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, deberá
decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si compra una póliza
complementaria de Medicare (Medigap).
Para obtener más información sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de
Medicare, consulte la publicación Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017), llame a su
Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (consulte la Sección 6) o llame a Medicare
(consulte la Sección 7.2).
También puede encontrar información sobre los planes de su área mediante el Buscador de planes
de Medicare disponible en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic
en “Find health & drug plans” (Buscar planes de salud y medicamentos). Aquí puede encontrar
información sobre costos, cobertura y calificaciones de la calidad de los planes de Medicare.
Le recordamos que AgeWell New York, LLC ofrece otros planes de medicamentos con receta
de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en la cobertura, las primas mensuales y los
costos compartidos.
Paso 2: cambie su cobertura
Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en un plan nuevo.
Su inscripción en FeelWell (HMO SNP) se cancelará automáticamente.
Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta,
inscríbase en el plan de medicamentos nuevo. Su inscripción en FeelWell (HMO SNP) se
cancelará automáticamente.
i
17 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, tiene las siguientes posibilidades:
o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Si necesita más
nformación sobre cómo hacerlo, póngase en contacto con el Departamento de
Servicios para miembros (en la Sección 7.1 de este folleto, encontrará los
números de teléfono).
o O bien, póngase en contacto con Medicare al teléfono 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y pida que
cancelen su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 5 Plazo para el cambio de plan
Dado que es elegible para Medicare y para la cobertura completa de Medicaid, puede cambiar su
cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan de salud de
Medicare diferente (ya sea con o sin cobertura para medicamentos con receta de Medicare) o
puede cambiar a Original Medicare (ya sea con o sin un plan separado de medicamentos con
receta de Medicare) en cualquier momento.
SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare
El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (State Health Insurance Assistance
Program, SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los
estados. En Nueva York, al SHIP se le denomina Programa de asistencia, asesoría e información
sobre seguros de salud (o HIICAP) del estado de Nueva York.
El HIICAP es un programa independiente (no se relaciona con ninguna compañía aseguradora ni
plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de
brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que
tienen Medicare. Los asesores del HIICAP pueden atender las preguntas o los problemas que tenga
respecto de Medicare. Podrán ayudarle a comprender las opciones de los planes de Medicare y a
responder preguntas sobre cómo cambiar de plan. Puede llamar al 1-800-701-0501. Puede obtener
más información sobre el HIICAP en su sitio web www.aging.ny.gov/healthbenefits.
SECCIÓN 7 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta
Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos con receta.
A continuación, se mencionan dos tipos diferentes de ayuda:
“Ayuda adicional” de Medicare. Es posible que las personas con ingresos limitados reúnanlos requisitos para recibir “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos con
18 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
receta. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos de sus
medicamentos, incluso las primas mensuales de los medicamentos con receta, los deducibles
anuales y el coseguro. Además, las personas que reúnan los requisitos no quedarán
supeditadas a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas
son elegibles para recibir esta ayuda y no lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame a
cualquiera de las siguientes instituciones:
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
o A la Administración del Seguro Social al teléfono 1-800-772-1213 de 7:00 a. m. a
7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778 (solicitudes).
o A la Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).
Ayuda desde el programa de asistencia farmacéutica de su estado. Nueva York
cuenta con un programa denominado Cobertura de seguro farmacéutico para personas de
edad avanzada (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC) que ayuda a las
personas a pagar los medicamentos con receta según su necesidad económica, edad o
afección médica. Para obtener más información sobre el programa, consulte con su
Programa estatal de asistencia en seguros de salud (el nombre y los números de teléfono
de esta organización aparecen en la Sección 6 de este folleto).
Asistencia de costo compartido para medicamentos con receta para personas con VIH/SIDA. El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (AIDS Drug
Assistance Program, ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles para el ADAP
que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH esenciales para
salvar la vida. Las personas deben cumplir ciertos criterios, que incluyen el comprobante
de residencia del estado y condición del VIH, comprobante de ingresos bajos según lo
definido por el estado y comprobante de estado de sin seguro o infraseguro. Los
medicamentos con receta de Medicare Part D que también están cubiertos por el ADAP
califican para la asistencia de costo compartido para medicamentos con receta a través de
los Programas de atención de VIH para no asegurados (HIV Uninsured Care
Programs). Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los
medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 1-800-542-2437.
SECCIÓN 8 Preguntas
Sección 8.1 – Cómo recibir ayuda de FeelWell (HMO SNP)
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudar. Para obtener más información, póngase en contacto
con nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1-866-586-8044 (los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-662-1220). Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Las llamadas a estos números son gratuitas.
19 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Lea su Evidencia de cobertura de 2017 (describe en detalles los beneficios y costos para el próximo año)
Este Aviso anual de cambios le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para
2017. Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell
(HMO SNP). La Evidencia de cobertura es la descripción detallada legal de los beneficios de su
plan. Explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir sus servicios cubiertos y
medicamentos con receta. En este sobre, se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web www.agewellnewyork.com. C omo recordatorio, en
nuestro sitio web puede encontrar información más actualizada acerca de nuestra red de
proveedores (Directorio de proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos
(Formulario/Lista de medicamentos).
Sección 8.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Posee información acerca de
los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de
salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área
mediante el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para obtener más
información sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug
plans” (Buscar planes de salud y medicamentos)).
Lea Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017)
Puede leer el manual Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017). Cada año, en otoño, este
folleto se envía por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los
beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes
acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de
Medicare (http://www.medicare.gov) o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 8.3 – Cómo recibir ayuda de Medicaid
Para obtener información sobre Medicaid, puede llamar al Departamento de Servicios Sociales
de su localidad al 1-800-541-2831.
Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura de medicamentos con receta
de Medicare como miembro de FeelWell (HMO SNP)
Este folleto proporciona detalles acerca de la cobertura médica y la cobertura de medicamento
con receta de Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017. Explica
cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que
necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
A este plan FeelWell (HMO SNP) lo ofrece Agewell New York, LLC (cuando esta Evidencia de
Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” se refiere a Agewell New York, LLC). Cuando
dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a FeelWell [HMO SNP]).
AgeWell New York, LLC es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por
sus siglas en inglés) que tiene contrato con Medicare y Medicaid. La inscripción en AgeWell
New York, LLC depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible en otros idiomas, en forma gratuita.
Para obtener información adicional, llame al Departamento de Servicios para miembros al
1-866-586-8044. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220). El horario es de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este, los 7 días de la semana.
El Servicio para los miembros también tiene servicios de interpretación gratuitos disponibles
para personas que no hablan inglés (los números de teléfono están impresos en la portada
posterior de este folleto).
This information is available for free in other languages.
Please contact our Member Services number at 1-866-586-8044 for additional information; (TTY users
should call 1-800-662-1220). Hours are 7 days a week from 8:00 am to 8:00 pm Eastern Time.
Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.
我們免費提供以其他語言撰寫的資訊。
欲知更多詳情,請聯絡我們的顧客服務部,電話: 1-866-586-8044(聽障人士 TTY請致電︰ 1-800-662-1220)。服務時間每週 7 天,美東時間上午 8 時至下午 8 時。
會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務 (電話號碼印於本小冊子的封底 )。
Esta información está disponible en distintos formatos, incluso tamaño de letra grande y cintas
de audio. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame al Departamento
de Servicios para miembros al número que se menciona más arriba
Los beneficios, la prima, los deducibles, los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero
de 2018.
Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014)
OMB Approval 0938-1051
El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier
momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
H4922_003_1127S Accepted 09012016
3 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP) Índice
Evidencia de cobertura de 2017
Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es el punto de partida. Si necesita ayuda para
encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo correspondiente.
Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................. 7
Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo
usar este folleto. Detalla la documentación que le enviaremos, la prima del plan,
la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su registro de
miembro.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes..................................... 23
Describe cómo puede comunicarse con nuestro plan (FeelWell [HMO SNP])
y con otras organizaciones, incluso Medicare, el Programa estatal de
asistencia en seguros de salud (SHIP), la Organización para la mejora de la
calidad, el Seguro social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud
para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a
pagar los medicamentos con receta y la Junta de jubilación para ferroviarios.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos y otros servicios cubiertos.................................................... 46
Explica conceptos importantes que debe saber para recibir atención médica
como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo tener
acceso a los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso
de emergencia.
Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar) ............................................................................... 62
Proporciona detalles sobre cuáles son los tipos de atención médica que están
cubiertos y cuáles no como miembro de nuestro plan. También explica la parte
que le corresponderá pagar a usted del costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D.............................................................................. 100
Explica las normas que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos de la
Parte D. Incluye cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos cubiertos.
Detalla los tipos de medicamentos que no están cubiertos. También explica
los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para
determinados medicamentos. Explica dónde puede obtener los
4 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP) Índice
medicamentos con receta. Además, indica los programas del plan respecto
de la seguridad y el manejo de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D ......................................................................................... 124
Explica las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa del
deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa del período sin cobertura,
Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) e indica de qué manera
estas etapas influyen en lo que debe pagar por sus medicamentos. También
se explica la multa por inscripción tardía.
Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos..................................................................... 147
En este capítulo, se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando
quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo
de los servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 156
Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.
Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus
derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).............. 169
En este capítulo, se describe, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún
problema o inquietud como miembro de nuestro plan.
Explica cómo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y cómo
presentar una apelación si tiene problemas para obtener atención médica
o medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre. Esto
incluye solicitar que hagamos una excepción a las normas o las
restricciones adicionales respecto de su cobertura para medicamentos con
receta, y solicitar que sigamos brindándole cobertura para atención
hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si cree que la
cobertura está terminando demasiado pronto.
También se explica cómo presentar una queja respecto de la calidad de
la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros temas que
le preocupan.
Capítulo 10. Cancelación de su membresía en el plan .......................................... 232
Se describe cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan.
Además, se explican las situaciones en las cuales nuestro plan debe cancelar
su membresía.
5 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP) Índice
Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 240
Se incluyen avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 251
Se explican los términos clave que se utilizan en este folleto.
CAPÍTULO 1
Primeros pa sos como miembro
7 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción........................................................................................ 9
Sección 1.1 Está inscrito en FeelWell (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de necesidades especiales) ............................ 9
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura? .............................. 9
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ...................................... 10
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan?.................................................................................................. 10
Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad........................................................................ 10
Sección 2.2 ¿Qué es la cobertura de Medicare Part A y Part B? ...................................... 11
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? ........................................................................................ 11
Sección 2.4 Esta es el área de servicio para FeelWell (HMO SNP) ................................. 12
Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos ........... 13
SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos? .................................... 13
Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos
y la atención cubiertos ................................................................................... 13
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer a todos los proveedores de la red del plan ................................................................. 14
Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer las
farmacias de nuestra red ................................................................................ 14
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ......................... 15
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”):
informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos
con receta de la Parte D................................................................................. 15
SECCIÓN 4 Su prima mensual para FeelWell (HMO SNP) ................................ 16
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? .......................................................... 16
Sección 4.2 Existen diversas formas para pagar la prima del plan .................................. 18
Sección 4.3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año?............... 19
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan ............... 19
Sección 5.1 Cómo puede asegurarse de que tengamos información correcta sobre usted............................................................................................................... 19
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud.................................................................................................. 20
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .................. 20
8 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan......................... 21
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?............................. 21
9 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Está inscrito en FeelWell (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de necesidades especiales)
Usted tiene cobertura de Medicare y Medicaid:
Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o
más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas que
padecen enfermedad renal terminal (insuficiencia renal).
Medicaid es un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. La
cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de plan de Medicaid que usted
tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar las primas de Medicare
y otros costos. Otras personas también reciben cobertura para servicios y medicamentos
adicionales no cubiertos por Medicare.
Ha elegido recibir la cobertura de medicamentos con receta y la atención médica de Medicare a
través de nuestro plan FeelWell (HMO SNP).
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. FeelWell (HMO SNP) es un plan Medicare
Advantage especializado (“Plan de necesidades especiales” de Medicare). Esto significa que sus
beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales.
FeelWell (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que
reúnen los requisitos para recibir la asistencia de Medicaid.
Debido a que usted obtiene asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de
atención médica de Medicare. Medicaid también le brinda otros beneficios mediante la cobertura
de los servicios de atención médica que generalmente no están cubiertos por Medicare. Además,
recibirá una “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con
receta de Medicare. FeelWell (HMO SNP) le ayudará a gestionar todos estos beneficios, para
que reciba los servicios de atención médica y ayuda con el pago a los que tiene derecho.
FeelWell (HMO SNP) es administrado por una compañía privada. Como todos los planes
Medicare Advantage, este Plan de necesidades especiales está aprobado por Medicare. El plan
también tiene un contrato con el programa Medicaid de Nueva York para coordinar los
beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su cobertura médica de Medicare, incluida
la cobertura de los medicamentos con receta.
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura?
Este folleto sobre la Evidencia de cobertura describe cómo puede obtener la cobertura de la
atención médica y los medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. Explica
sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y la parte que le corresponde pagar a
usted como miembro del plan.
10 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atenciòn, los servicios médicos y
los medicamentos con receta a su disposición como miembro de FeelWell (HMO SNP).
Es importante que sepa cuáles son las normas del plan y cuáles son los servicios que están a su
disposición. Le recomendamos que dedique un poco de tiempo a leer este folleto sobre la
Evidencia de cobertura.
Si hay algún tema que lo confunde o le preocupa, póngase en contacto con el Departamento de
Servicios para miembros del plan (en la portada posterior de este folleto encontrará los números
de teléfono).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura
Es parte del contrato que celebramos con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo FeelWell (HMO
SNP) cubre su atención. Las otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción,
la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte
sobre cambios en su cobertura o condiciones adicionales que la afectan. En ocasiones, estos
avisos se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato tendrá vigencia durante los meses en que esté inscrito en FeelWell (HMO SNP),
entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.
Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto
significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de FeelWell (HMO SNP) después del
31 de diciembre de 2017. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un
área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2017.
Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar FeelWell (HMO SNP)
todos los años. Puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan
solo si decidimos continuar ofreciendo el plan y si Medicare renueva la aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:
Tenga Medicare Part A y Medicare Part B (la Sección 2.2 trata sobre Medicare Part A y
Medicare Part B).
11 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
Viva en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.3, que se encuentra más abajo,
describe el área de servicio).
Sea ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente en los Estados Unidos.
No padezca enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), salvo por
algunas excepciones limitadas, por ejemplo si la enfermedad renal terminal se manifiesta
cuando ya es miembro de algún plan que ofrecemos o de otro plan que haya terminado.
Cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben
determinados beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del estado y del
gobierno federal que brinda ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos
y recursos limitados). Para ser elegible en nuestro plan debe ser elegible tanto para Medicare
como para Medicaid.
Tenga en cuenta: Si pierde elegibilidad para Medicaid pero sería razonable esperar que la
recupere en el plazo de tres meses, continuará siendo elegible para ser miembro de nuestro plan
(la Sección 2.1 del Capítulo 4 explica la cobertura durante un período en el que la elegibilidad se
considera ininterrumpida).
Sección 2.2 ¿Qué es la cobertura de Medicare Part A y Part B?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están
cubiertos por Medicare Part A y Part B. Recuerde lo siguiente:
Generalmente, Medicare Part A ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales
(para servicios para pacientes internados, centros de atención de enfermería especializada
o agencias de atención médica a domicilio).
Medicare Part B cubre la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios
prestados por un médico y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos
(como suministros y equipo médico duradero).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los
costos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide
qué se considera como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios se cubren y cuál es el
costo de los servicios. Los estados también pueden decidir sobre cómo administrar su programa
siempre que sigan las pautas del gobierno federal.
12 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con
Medicare a pagar sus costos de Medicare, como por ejemplo, sus primas de Medicare. Estos
“Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a
ahorrar dinero todos los años:
Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a
pagar las primas de Medicare Part A y Part B y otros costos compartidos (como
deducibles, coseguro y copagos). (Algunos beneficiarios de QMB también son elegibles
para ser beneficiarios totales de Medicaid (QMB+)).
Beneficiario de Medicare con ingreso bajo específico (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunos beneficiarios de
SLMB también son elegibles para ser beneficiarios totales de Medicaid (SLMB+)).
Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): ayuda a pagar las
primas de la Parte B.
Trabajador discapacitado calificado (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Sección 2.4 Esta es el área de servicio para FeelWell (HMO SNP)
Aunque Medicare es un programa federal, FeelWell (HMO SNP) se encuentra disponible solo
para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se
describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau,
New York, Queens, Suffolk y Westchester.
Si planea mudarse a otro estado, también debe ponerse en contacto con la oficina de Medicaid de
su estado y averiguar cómo esta mudanza afectará los beneficios de Medicaid. En la Sección 6
del Capítulo 2 de este folleto se incluyen los números de teléfono de Medicaid.
Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto). Si se muda, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud de Medicare o de medicamentos disponible
en su nueva ubicación.
También es importante que usted llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.
Encontrará los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la
Sección 5 del Capítulo 2.
Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP) 13
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos
Los miembros de los planes de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o encontrarse en
los Estados Unidos de forma legal. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid)
notificará a FeelWell (HMO SNP) si usted no es elegible para continuar siendo miembro de este
modo. FeelWell (HMO SNP) deberá cancelar su inscripción si no cumple con este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos?
Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos y la atención cubiertos
Mientras sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro para nuestro plan
cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que
obtenga en las farmacias de la red. A continuación, encontrará un modelo de la tarjeta de
miembro para que tenga una idea de cómo será la suya:
Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (salvo los estudios de investigación
clínica de rutina y los servicios de un hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare
en un lugar seguro en caso de que deba presentarla más adelante.
Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: Si mientras es miembro del plan utiliza los
servicios cubiertos con la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de
miembro de FeelWell (HMO SNP), deberá pagar el costo total de los servicios.
Si la tarjeta de miembro del plan está dañada, se le pierde o se la roban, llame de inmediato al
Departamento de Servicios para miembros para que le enviemos una tarjeta nueva. (En la
portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono del Departamento
de Servicios para miembros).
14 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer a todos los proveedores de la red del plan
En el Directorio de proveedores y farmacias se enumeran los proveedores y las farmacias de la red.
El Directorio de proveedores y farmacias también incluye los proveedores participantes de Medicaid.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de salud, grupos médicos,
hospitales y otros centros de atención médica que han acordado con nosotros aceptar nuestros
pagos y cualquier costo compartido del plan como pago pleno. Hemos acordado con estos
proveedores que les presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. También puede
acceder a la lista más actualizada de proveedores en nuestro sitio web:
http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/.
¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo por algunas
excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan deberá utilizar los proveedores de la
red para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones incluyen emergencias,
servicios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando se encuentra fuera del
área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que FeelWell (HMO SNP) autorice el uso de
proveedores fuera de la red. Cuando tenga que acceder a beneficios y servicios adicionales que estén
cubiertos exclusivamente por Medicaid, utilice su tarjeta de identificación de Medicaid emitida por el
estado de Nueva York. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener
servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura en caso de
emergencia, y la cobertura fuera de la red y fuera del área.
Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a través de Servicios
para miembros (en la portada posterior de este folleto encontrará impresos los números de teléfono).
En el Departamento de Servicios para miembros puede solicitar más información sobre los
proveedores de la red, incluso su formación y experiencia. Puede llamar al Departamento de
Servicios para miembros en cualquier momento para obtener información actualizada sobre los
cambios en la red de proveedores. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web
www.agewellnewyork.com.
Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con
receta cubiertos para los miembros de nuestros planes.
http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/http://www.agewellnewyork.com
15 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
¿Qué es lo que debe saber sobre las farmacias de la red?
Puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red en la
que desee comprar los medicamentos. Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo
año. En nuestro sitio web http://www.agewellnewyork.com/provider-list/ se encuentra disponible
una versión actualizada del Directorio de farmacias. También puede llamar al Departamento de
Servicios para miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para
solicitarnos que le enviemos un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de
2017 para verificar qué farmacias se encuentran en nuestra red.
Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia a través del
Departamento de Servicios para miembros (en la portada posterior de este folleto encontrará
impresos los números de teléfono). Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros en
cualquier momento para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias.
También puede encontrar esta información en nuestro sitio web
http://www.agewellnewyork.com/.
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Nosotros la
denominamos “Lista de medicamentos” para abreviarla. Indica cuáles son los medicamentos con
receta cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en FeelWell (HMO SNP). El plan, con la
colaboración de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de la lista.
La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la
Lista de medicamentos de FeelWell (HMO SNP).
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, los beneficios de Medicaid cubren
algunos medicamentos con receta. La Lista de medicamentos le indica cómo encontrar los
medicamentos que están cubiertos por Medicaid.
La Lista de medicamentos le indica si existen restricciones para la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
completa y vigente sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(www.agewellnewyork.com) o llamar al Departamento de Servicios para miembros (en la
portada posterior de este folleto encontrará impresos los números de teléfono).
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos con receta de la Parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un
informe que le ayudará a comprender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por los
medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de
beneficios (Explanation of Benefits, EOB) de la Parte D.
http://www.agewellnewyork.com/provider-list/http://www.agewellnewyork.com/http://www.agewellnewyork.com
16 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
La Explicación de beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otra persona en
su nombre, gastó en medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que nosotros
pagamos por cada uno de los medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el
Capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)
encontrará más información sobre la Explicación de beneficios y de qué manera le puede servir
para hacer un seguimiento de su cobertura para medicamentos.
El resumen de las Explicaciones de beneficios de la Parte D también se encuentra a disposición
de quienes lo soliciten. Para obtener una copia, llame al Departamento de Servicios para
miembros (en la portada posterior de este folleto encontrará impresos los números de teléfono).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para FeelWell (HMO SNP)
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?
El monto de la prima mensual de FeelWell (HMO SNP) es de $0 o hasta $41. Sin embargo, debe
seguir pagando la prima de Medicare Part B (a menos que Medicaid o cualquier otro tercero
pague su prima de la Parte B). Ya que usted es un miembro con doble elegibilidad con todos los
beneficios de la cobertura completa de Medicaid, su prima de Medicare Part B está cubierta por
New York State Medicaid. Además, califica para la “Ayuda adicional” de Medicare, que ofrece
asistencia para cubrir el costo de la cobertura de medicamentos con receta, incluido el costo de
su prima mensual de la Parte D. Sin embargo, para continuar sin una prima mensual del plan
debe continuar siendo elegible para los beneficios de la cobertura completa de Medicaid.
En algunos casos, la prima del plan podría ser mayor
En algunos casos, la prima del plan podría ser superior al monto mencionado antes en la Sección
4.1. A continuación, se describe dicho caso.
Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por
primera vez o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron
una cobertura para medicamentos con receta “acreditable”. (“Acreditable” significa que
se espera que la cobertura para medicamentos con receta pague, en promedio, al menos lo
mismo que la cobertura para medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos
miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El
importe de la prima estará constituido por la prima mensual del plan más el monto de la
multa por inscripción tardía.
o si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, no pagará una multa por inscripción tardía.
o Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda adicional"), debe mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto a una multa por
inscripción tardía si alguna vez eligiera inscribirse en la Parte D en el futuro.
17 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad correspondiente a la multa dependerá de la cantidad de meses en los que no tuvo cobertura para
medicamentos después de haberse determinado que era elegible. La Sección 10
del Capítulo 6 explica qué es la multa por inscripción tardía.
Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se explica en la Sección 2, para
poder ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid y tener
derecho a Medicare Part A y estar inscrito en Medicare Part B. Para la mayoría de los miembros de
FeelWell (HMO SNP), Medicaid paga sus primas de la Parte A (si no reúne los requisitos
automáticamente) y sus primas de la Parte B. Si Medicaid no paga por usted las primas de Medicare,
usted debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se
conoce como montos de ajuste mensual relacionado con el ingreso, también conocido como
IRMAA. Si su ingreso personal es mayor a $85,000 (o personas casadas que hacen la declaración de
impuestos de manera separada) o a $170,000 para las parejas casadas, debe pagar un monto
adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Part D.
Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le indicará cuál será ese monto adicional. Si sus ingresos
disminuyeron debido a un hecho significativo en su vida, puede solicitarle al Seguro
Social que reconsidere la decisión.
Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, su inscripción en el plan se cancelará.
Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según sus ingresos, consulte la Sección 11 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar
http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048. O bien, puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
El documento denominado Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017) incluye información
sobre estas primas en la secciòn titulada “2017 Medicare Costs” (Costos de Medicare de 2017).
Todas las personas que tienen Medicare reciben todos los años, en otoño, una copia del
documento Medicare & You (Medicare y Usted). Los nuevos miembros de Medicare la reciben
en el plazo de un mes después de que se inscriban por primera vez. También puede descargar una
copia del documento Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017) del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
http://www.medicare.govhttp://www.medicare.gov
18 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
Sección 4.2 Existen diversas formas para pagar la prima del plan
Existen 2 formas para pagar la prima del plan. Puede llamar al Departamento de Servicios para
miembros para realizar cualquier cambio en su opción de pago. El equipo del Departamento de
Servicios para miembros realizará los cambios adecuados en su nombre y le transmitirá cualquier
información adicional que sea necesaria.
Si decide cambiar la forma de pagar la prima, el nuevo método de pago puede tardar hasta tres
meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago,
usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.
Opción 1: puede pagar con cheque
Si Medicaid no paga la prima mensual del plan, AgeWell New York le enviará a usted una
factura todos los meses. Envíe la copia de la factura y el cheque o el giro postal pagadero a
nombre de AgeWell New York, LLC. Envíe su pago por correo en el plazo de 30 días a:
AgeWell New York, LLC Attn: Member Services – Premium Payment
1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042
No envíe dinero en efectivo, solo aceptamos cheques y giros postales. No haga su cheque a
nombre de “Medicare”, “CMS” ni “HHS.
Opción 2: puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social
Puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Para
obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual del plan de esta forma, póngase en
contacto con el Departamento de Servicios para miembros. Con gusto lo ayudaremos con este
asunto. (En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono del
Departamento de Servicios para miembros).
Qué puede hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan
Debemos recibir el pago de la prima del plan en nuestra oficina antes del primer día de cada mes.
Si para entonces no hemos recibido su pago de la prima, le enviaremos un aviso en el que le
informamos que su membresía en el plan se cancelará si no recibimos el pago