Síncope ¿ A quién hospitalizo?

Fabián Moreno Cuervo

Urgentólogo Universidad de Antioquia

Hospital General de Medellín

Síncope

Una de las causas más frecuentes de consulta en urgencias.

Aproximadamente 1,3% del total de asistentes a este servicio.

Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

Introducción

Estados Unidos - 2008: Top 10 de motivos de consulta.

U.S. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey

(NHAMCS).

2001: 887.000 consultas

2006: 1´125.000 consultas

Benditt D. Syncope risk assessment in the Emergency Deparment and clinic. Progress in Cardiovascular Diseases 55 (2013) 376-381.

Reto clínico

Diagnóstico

Riesgo clínico

Definir hospitalización vs manejo ambulatorio

Generalidades

Servicio de urgencias: 50% certeza diagnóstica.

Luego de hospitalización un 30% son dados de alta sin

diagnóstico.

¿Cómo hacer para aumentar este rendimiento?

Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

1 paso: ¿Nuestro paciente realmente

presentó un síncope?

Pérdida transitoria de la conciencia.

Incapacidad para mantener el tono postural.

Recuperación espontánea, rápida y completa.

Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

¿Nuestro paciente realmente presentó

un síncope?

Convulsiones

Hipoglucemia

ACV

Vértigo

Coma

Circunstancias

Testigos

Edad

Posición

Pródromos

Desencadenantes

Síntomas asociados

Lesiones traumáticas

Duración de síntomas

Episodios previos

Historia familiar

Examen físico

Déficit resuelto en el momento de la evaluación.

Condiciones neurológicas basales.

Signos vitales normales (previo a síncope hipotensión y FC

anormal).

Examen físico

Ortostatismo: no es sensible ni específico.

40% de los pacientes > 70 años, asintomáticos y en contexto

ambulatorio; presentan ortostatismo.

Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

Lipsitz LA, Storch HA, Minaker KL, et al. Intra-individual variability in postural blood pressure in the elderly. Cli Sci (Lond) 1985;69(3):337-41.

Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, et al. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med 1991;91(2):179-85.

Examen físico

31% pacientes de todas la edades: ortostatismo independiente de

la causa del síncope

Estudio poblacional basado en 2500 personas: 16% alteraciones

ortostáticas, independiente de la edad.

Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

Lipsitz LA, Storch HA, Minaker KL, et al. Intra-individual variability in postural blood pressure in the elderly. Cli Sci (Lond) 1985;69(3):337-41.

Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, et al. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med 1991;91(2):179-85.

Ortostatismo

Interpretar con mesura su hallazgo.

No puede ser la única razón que justifique

el alta.

Examen físicoComponentes

cardiovasculares y

neurológicos.

Causas de hemorragia

aguda.

Lesiones asociadas

tejidos blandos

fx faciales

fx cadera

fx antebrazo

hematomas subdurales

EKG

Alta recomendación (rápido, poco costoso y no invasivo).

Rendimiento < 5%.

¿Qué establecemos como alteraciones electrocardiográficas con

implicaciones pronósticas?

Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

Laboratorio

No deben ser solicitados de rutina.

Glucmetría, electrolitos, hematocrito y B-HCG.

Síncope - IAM

Una relación sobredimensionada.

<3% de cardioenzimas positivas en pacientes con síncope.

Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

Síncope - IAM

Estudio: 300 pacientes (> 65 años), se encontró solicitud de

cardioenzimas en más de la mitad de los pacientes.

Solo 3 positivas: 2 de ellos con cambios en EKG y dolor

precordial. El tercero con BRIHH nuevo.

Grossman SA, Van Epp S, Arnold R, et al. The value of cardiac enzymes in elderly patients presenting to the emergency deparment with syncope.

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58(11): 1055-8.

Ayudas diagnósticas

El mensaje es: solicitar este tipo de ayudas si consideramos que

hay un transfondo.

Igual lógica: ecocardiograma, neuroimágenes, Doppler carotídeo,

Tilt test, EEG, entre otros.

Clasificación de acuerdo al

riesgoCausas benignas versus malignas de síncope

Benignas Malignas

Mediado por reflejo (neuralmente mediado) Cardíacas

Vasovagal Arritmias

Situacional Isquemia

Hipersensibilidad del seno carotídeo Anormalidades cardiopulmonares estructurales

Ortostático (falla autonómica) Neurológicas

Medicamentos Isquemia cerebral transitoria

Hipotensión post-prandial HSA

Pérdida de volumen intravascular Robo subclavio - Migrañas

Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

2 paso: determinar patologías con rápido

deterioro clínico

Cardiovasculares

Arritmias

Isquemia

Anormalidades estructurales

Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

2 paso: determinar patologías con rápido

deterioro clínico

Hemorragia masiva

Trauma

Sangrado gastrointestinal

Ruptura tisular

Hemorragia

retroperitoneal

TEP

HSA

Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

3 paso: estratificación del riesgo en el

servicio de urgencias

¿A quién hospitalizar para garantizar diagnóstico y tratamiento

adecuados?

¿A quién dar de alta, sin que implique un mal pronóstico a corto y

largo plazo para el paciente?

Adherencia

Guías de síncope de la Sociedad Europea de Cardiología.

Recomendaciones de admisión hospitalaria.

1124 pacientes durante dos años.

Bartoletti A, Fabiani P, Adriani P, et al. Hospital admission of patients referred to the emergency department for syncope:

a single-hospital prospective study based on the application of the European Society of Cardiology Guidelines on Syncope.

Euro Heart J. 2006;27:83-88.

Adherencia

440 tenían al menos un factor para soportar la hospitalización.

393 de 440 (89%), fueron hospitalizados.

684 no tenían criterios de hospitalización.

511 de 684 (75%), fueron dados de alta; sin embargo 25%

fueron hospitalizados.

Bartoletti A, Fabiani P, Adriani P, et al. Hospital admission of patients referred to the emergency department for syncope:

a single-hospital prospective study based on the application of the European Society of Cardiology Guidelines on Syncope.

Euro Heart J. 2006;27:83-88.

Síncope no es una entidad amenzante de la vida.

Enfermedad subyacente.

Disminución en calidad de vida y lesiones físicas.

25 estudios publicados entre 1982 - 2012.

Mortalidad a corto plazo

< 1% a los 10 días

<1,6% a los 30 días

Solbiati M, Casazza G, Dipaola F, et al. Syncope recurrence and mortality: a systematic review. European Society of Cardiology.

Mortalidad

Eventos adversos mayores

7% a los 10 días

11% a los 30 días

Tasa global de desenlace compuesto (muerte - evento mayor)

9% a los 10 días

Solbiati M, Casazza G, Dipaola F, et al. Syncope recurrence and mortality: a systematic review. European Society of Cardiology.

Evaluación del riesgo a corto

plazo

Usualmente menor de un mes.

Escala de síncope de San

FranciscoPublicado en 2004.

Basada en 684 pacientes.

Marcadores:

ICC

Disnea

EKG anormal

PAS < 90 mmHg

Hematocrito < 30%

Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes.

Ann Emerg Med. 2004;43:224-232.

Escala de síncope de San

FranciscoProbabilidad de eventos

graves a los 7 días.

Muerte

IAM

Arritmia

TEP

ACV

Sangrado masivo

Cualquier condición que

haga retornar a urgencias.

Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes.

Ann Emerg Med. 2004;43:224-232.

Escala de síncope de San

Francisco

Estudios posteriores han validado parcialmente los resultados,

algunos con altas tasas de falsos negativos y falsos positivos

Fácil aplicación con elementos básicos.

Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

Estudio STePS

4 hospitales italianos, durante 2004.

676 pacientes en urgencias.

Desenlace 10 días: RCCP, marcapasos o CDI, necesidad de UCI

o readmisión hospitalaria.

Constantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:

results from the STePS (Short-Term Prognosis os Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51:276-283.

Estudio STePS

Factores de riesgo

independientes:

Edad > 65 años

Masculino

ICC

Enfermedad cardíaca

estructural

Trauma

Ausencia de premonitorios

EKG anormal

Constantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:

results from the STePS (Short-Term Prognosis os Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51:276-283.

Estudio STePS

Baja tasa de eventos adversos.

Valor predictivo fue tan bajo como 11% - 14%.

Benditt D. Syncope risk assessment in the Emergency Deparment and clinic. Progress in Cardiovascular Diseases 55 (2013) 376-381.

Estudio Boston

Publicado en 2007

Factores de riesgo:

SCA

Trastornos conductivos

Historia de enfermedad

cardíaca

Enfermedad valvular

Historia familiar de muerte

súbita

signos viatles anormales

en urgencias

Hipovolemia

Evento SNC

Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al. Predicting advers outcomes in syncope.

J Emerg Med. 2007;33:233-239.

Estudio Boston

293 pacientes

Eventos adversos en 68 pacientes (23%)

La regla detectó 66 de los 68 pacientes.

Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al. Predicting advers outcomes in syncope.

J Emerg Med. 2007;33:233-239.

Estudio Boston

Sensibilidad 97% y especificidad 62%.

Variables: Colegio Americano de Médicos de Emergencias.

Gran complejidad en estos parámetros.

Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al. Predicting advers outcomes in syncope.

J Emerg Med. 2007;33:233-239.

Escala ROSE

Estudio unicéntrico realizado en Reino Unido en 2010.

Validación interna.

550 pacientes en cada cohorte.

Desenlaces al mes de seguimiento.

Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study.

J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-721.

Escala ROSE

Factores:

Elevación de BNP (> 300

pg/ml)

Sangre oculta en heces

positiva

Hb < 9 gr/dL

FC < 50

Ondas Q en el EKG

SatO2 < 94% ambiente

Dolor torácico en la

presentación

Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study.

J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-721.

Escala ROSE

Eventos graves:

Muerte

IAM

Arritmia

Marcapasos o CDI en el

mes siguiente

TEP

ACV

Hemorragia que requiera

intervención

Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study.

J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-721.

Escala ROSE

Desenlace cohorte de validación: 7,1%.

Sensibilidad 87,2% y especificidad 65,5%.

Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study.

J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-721.

Escala ROSE

Necesidad de datos de laboratorio.

Dispendioso.

Aumenta costos y tiempo.

Sin validación externa.

Resumen

San Francisco

STePS: bajo valor predictivo

Boston: dispendioso

ROSE: laboratorio

Evaluación del riesgo a largo

plazo

Usualmente a un año.

Martin et al.

Publicado en 1997 - Hospital universitario Pittsburgh - USA.

Dos cohortes: estudio 252 - validación 374 pacientes.

Arritmia o muerte a un año.

Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:459-466.

Martin et al.

EKG anormal: OR 3.2; 1.6 - 6.4

Arritmia ventricular: OR 4.8; 1.7 - 13.9

ICC: OR 3.1; 1.3 - 7.4

Edad > 45 años: OR 3.2; 1.3 - 8.1

Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:459-466.

Martin et al.

Desenlace:

7.3% estudio y 4.4% validación cuando no se determinó

ningúnfactor de riesgo.

80.4% y 57.6% cuando se identificaban > 3 factores de riesgo.

Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:459-466.

Puntuación EGSYS

Factores de riesgo

Edad > 45 años

ICC

Antecedente arritmias ventriculares

EKG anormal

Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to general hospital: the EGSYS score.

Heart. 2008;94:1620-1626.

Puntuación EGSYS

Año seguimiento: arritmia o muerte.

7% desenlace en pacientes sin factores de riesgo.

58% - 80%: con 3 o más factores de riesgo.

Sensinbilidad 92% y especificidad 69%.

Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to general hospital: the EGSYS score.

Heart. 2008;94:1620-1626.

Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

Puntuación EGSYS

Seguimiento: 398 pacientes en 11 hospitales italianos.

Mortalidad 9,2% a 614 días.

82% fallecidos: EKG anormal o enfermedad cardíaca.

3% : no cambios en EKG ni patología cardíaca.

Ungar A, Del Rosso A, Giada F, Bartoletti A, Furlan R, Quartieri F, et al. Early and late outcome of treated patients referred for syncope to emergency department .

The EGSYS 2 follow-up study. Eur Heart J. 2010;31:2021-2026.

Mortalidad:

Patología estructural 37%

Ortostático 11%

Arritmia 10%

Etiología desconocida 7%

Neuralmente mediado 7%

Ungar A, Del Rosso A, Giada F, Bartoletti A, Furlan R, Quartieri F, et al. Early and late outcome of treated patients referred for syncope to emergency department .

The EGSYS 2 follow-up study. Eur Heart J. 2010;31:2021-2026.

Puntuación EGSYS

No validado externamente.

Mayor utilidad en unidades de cardiología.

Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

Estudio OESIL

Publicado en 2003.

Cohorte estudio 270

pacientes y validación 328

pacientes.

Características:

Edad > 65 años

Antecedente ECV

Ausencia de pródromos

EKG anormal

Colvicchi F, Ammirati F, Melina D, et al. Development and prospective validation of a rik stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score.

Euro Heart J. 2003;24:811-819.

Estudio OESIL

Mortalidad a un año:

0 puntos: 0%

1 punto: 0,8%

2 puntos: 19,6%

3 puntos: 34,7%

4 puntos: 57,1%

Colvicchi F, Ammirati F, Melina D, et al. Development and prospective validation of a rik stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score.

Euro Heart J. 2003;24:811-819.

Futuro

Canadiense.

Eventos adversos a 30 días.

Muestra: 5000 pacientes

Thiruganasambandamoorthy V, Stiell I, Sivilotti M, et al. Risk stratification of adult emergency department syncope patients to predict short-term serious outcomes after discharge (RiSEDS) study.

BMC Emergency Medicine 2014, 14:8.

Juicio clínico

Puntuación OESIL - San Francisco - Juicio clínico.

Juicio clínico: S 77% y E 69%.

San Francisco y OESIL: identificaron 5 pacientes que murieron en

los próximos 10 días.

Juicio clínico perdió 2 de estos pacientes.

Dipaola F, Constantino G, Perego F, et al. San Francisco syncope rule, osservatorio epidemiologico sulla sincope nel lazio risk score,

and clinical judgment in the assessment of short-term outcome of syncope. Am J Emerg Med 2010;28:432-9.

Conclusiones

Conglomerado de patologías.

Múltiples escalas de evaluación = ninguna cumple con las

expectativas.

Validaciones externas.

No hay suficiente evidencia para demeritar el juicio clínico.

Conclusiones

Recientemente se ha cuestionado el hecho de tomar la edad

como único factor de riesgo.

EKG anormal.

Síncope de causa cardíaca: mayor mortalidad. Sin embargo

cuando se compara con pacientes de igual compromiso cardíaco,

no hay grandes diferencias en mortalidad.

Conclusiones

Guías

Gracias