3. Análisis descriptivo -...

E S T A D Í S T I C A

3. Análisis descriptivo

Comoyahemoscomentado,elanálisisdescriptivosirvepararesumir losdatos.Lasdos formasde realizarun resumendedatossonmedianteunatabla de frecuencias o mediante representaciones gráficas.Pararealizarunresumendelosdatos,disponemosdeunaseriedeestadísticos(cantidadnuméricacalculadaapartirdelamuestra),quesedividenen:

• Estadísticos de centralización: estos estadísticos ofrecen información acerca devalorestípicosopromediodeunconjuntodedatos.Losestadísticosqueestudiare-mosenestemóduloson:– Media: sumadelosvaloresdivididaporeltamañomuestral.Essensibleavalores

extremos.– Mediana: esunvalorquedividea lasobservacionesconelmismonúmerode

valores.Esdecir,dejaacadaladoel50%delasobservaciones.Noessensibleavaloresextremos.

– Moda:eselvalorovaloresmásfrecuente.Adiferenciadelamediaylamediana,lamodano es un valor único, podemos encontrar distribucionesunimodales,bimodales.

• Estadísticos de dispersión: indicanenquémedidaestán juntoso separadosdelvalorcentral.Cuantomásseparadosesténdelvalordelcentralmayordispersión.– Varianza:mideelpromediodelasdesviacionesalcuadradodelasobservaciones

respectoalamedia.Essensibleavaloresmuyalejadosdelamedia.Ademásesdedifícilinterpretación,yaquealtenerlasunidadesalcuadradodificultasuinterpre-tacióndirecta.Porelloseaconsejautilizarladesviacióntípicaoestándar.

– Desviación típica:secalculacomolaraízcuadradadelavarianza.Tienelasmis-masunidadesdemedidaquelosdatosoriginalesysuelepresentarsecomodes-cripcióndelavariabilidaddelosdatosenuntrabajodeinvestigación.

– Coeficiente de variación de Pearson:esunamedidadedispersiónrelativa,per-mitelacomparacióndeladispersiónexistenteentredistribucionesdistintas.Conestevalorpodemosconocersilosvaloresdeunavariableestándispersosocon-centrados.Lacomparacióndirectadelasdesviacionestípicasnoesmuyinforma-tivayaquedependerádelasunidadesdemedida.Secalculacomolarazóndeladesviacióntípicaylamedia.Sueleexpresarseenporcentaje.Asíporejemplo,silamediadeunavariablevale10yladesviacióntípica5,podemosafirmarqueladesviacióntípicasuponeel50%delamedia.

M E T O D O L O G Í A D E L A I N V E S T I G A C I Ó N Y P R Á C T I C A C L Í N I C A B A S A D A E N L A E V I D E N C I A

• Estadísticos de Forma:– Asimetría:lasdistribucionespuedensersimétricasoasimétricas.Cuandohaysi-

metríapositivalacoladeladerechaesmásprolongadayelcoeficientedeasime-tríaserápositivo.Cuandolaasimetríaesnegativa,lacoladelaizquierdaesmáslargayelcoeficienteseránegativo.Cuandoladistribuciónessimétricaelvaloresdecero.Endistribucionessimétricas,mediaymedianacoincidenylamodasiesúnicatambién.

Figura 2.Simetríayasimetríadelasdistribuciones.

– Apuntamiento o curtosis:mideelgradodeapuntamientodeladistribuciónres-pectodeladistribuciónnormal,puedeserplaticurtica(curtosis<0),mesocúrtica(curtosis=0)yleptocúrtica(curtosis>0).

Figura 3.Gradodeapuntamientodeladistribución.

• Estadísticos de posición:– Cuartiles:son3valoresquedistribuyenlaseriededatos,ordenadadeformacre-

cienteodecreciente,encuatrotramosiguales,enlosquecadaunodeelloscon-centrael25%delosresultados.

– Deciles:son9valoresquedistribuyenlaseriededatos,ordenadadeformacre-cienteodecreciente,endieztramosiguales,enlosquecadaunodeellosconcen-trael10%delosresultados.

– Percentiles:son99valoresquedistribuyenlaseriededatos,ordenadadeformacrecienteodecreciente,encientramosiguales,enlosquecadaunodeelloscon-centrael1%delosresultados.

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E S T A D Í S T I C A

Bibliografía

Apuntesdebioestadística.UniversidaddeMálaga:http://www.bioestadistica.uma.es/baron/apuntes/

BorrásF,Cuadernos de bioestadística(1995).Cuadernosdebioestadística.

ClifforRC,TaylorR.A.Bioestadística (2008).

MartínezGonzálezM.A,DeIralaEstévezJ,FaulínFajardoF.J.Bioestadística amigable (2001).

SokalR,RohlfR.Introducción a la bioestadística (1980).

UnidaddebioestadísticadelHospitalRamónyCajal:http://www.hrc.es/investigacion/inves_unidadbio.htm

11Probabilidad

MARI CARMEN VIVO MOLINA

Licenciada en Ciencias y Técnicas Estadísticas. Profesora asociada de la Universidad Miguel Hernández. Dirección General de Planificación, Ordenación Sanitaria

y Farmacéutica e Investigación. Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia.

1. Introducción

Laspruebasdiagnósticas suelenestaracompañadasde incertidumbre, la formadecuantificarestaincertidumbreesmedianteelcálculodeprobabilidades.Unadefiniciónbásicadeprobabilidades laproporcióndevecesqueunsucesoocurrasi repetimos laexperienciaunnúmeromuygrandedeveces.

2. Conceptos de probabilidad

Cuandorealizamosunexperimentoaleatorio,obtenemosdiversosposibles resulta-dos.Al conjuntode todos losposibles resultados lo llamaremosespacio muestral (E). Cuando estamos interesados en la ocurrencia de un resultado concreto, estamos ha-blandodeunsuceso. LlamaremossucesocomplementariodeA ( ),alsucesocontrario(P(A)=1-P( )),unióndelossucesosAyB( ),alosresultadosexperimentalesqueestánenA,enBoenambossucesos.SeandossucesosAyB,lasoperacionesbásicasdeunióneintersecciónestánrepresentadasenlasiguientefigura.

Figura 1.Unióneinterseccióndesucesos.

Llamamosprobabilidadacualquier funciónPqueasignaacadasucesoAunvalornuméricoP(A).Lasreglasdelafuncióndeprobabilidadson:

1.Laprobabilidaddeunsucesoseguroes1.2.Laprobabilidadtomavaloresentre0y1.3.Laprobabilidaddeunsucesoinciertoes0.

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P R O B A B I L I D A D

Regla de Laplace

Establecequesiemprequelossucesosseanequiprobables,laprobabilidaddeobte-nercadaresultadoseráigualalcocienteentrecasosfavorablesycasosprobables.AsílaprobabilidaddeAseestimacomo:

íaocurrirAcesquepodrNúmerodeveocurreAdevecesqueNAP º)( =

Así, supongamosquede 1000personasmayoresde 50 años 100puedendesarro-llarcáncerdecolon, laprobabilidaddedesarrollarcáncerdecolonseestimaríacomo:100/1000=0,1=10%.

Probabilidad condicionada

SellamaprobabilidaddequeocurraunsucesoAcondicionadaaB(P(A/B)),alapro-babilidaddequeocurraelsucesoAsabiendoqueocurreB.Lafórmuladelaprobabilidadcondicionadaes:

Diremosquedossucesossonindependientescuandolaocurrenciadeunonoinflu-yeenlaocurrenciadelotro.Así,siAyBsondossucesosindependientes,cumplen:

Ejemplo: lasiguientetablamuestralosresultadosdeunamuestrade723pacientes,dondecadaunodelos723secaracterizaporserfumador(F)ono( F )yporpresentarciertaenfermedad(Enf )ono( Enf ).

Tabla 1.Númerodefumadoresynofumadoressegúnpresentenonolaenfermedad.

Fumador No fumador Total

Presentaciertaenfermedad 428 82 510

Nopresentaciertaenfermedad 62 151 213

Total 490 233 723

LaprobabilidaddeseleccionarunpacientequeseafumadorP(F)=490/723,elsuce-socomplementarioolaprobabilidaddeseleccionarunpacientequenoseafumadores P( F )=1-490/723.Laprobabilidaddeseleccionarunapersonaquefumeyquepresentelaenfermedad,secalculamediantelainterseccióndelosdossucesos,presentarlaenferme-dadyserfumador.P( )=428/723.LaprobabilidaddeserfumadoropresentarlaenfermedadP( )=490/723+510/723-428/723=572/723.Yporúltimo,siunaper-sonaesfumadora,laprobabilidaddepresentarlaenfermedades:

Teorema de Bayes

Sellamaparticiónaunconjuntodesucesos iA talesque

,mutua-menteexcluyentesyquecubrentodoelespaciomuestralE,yseaBunsucesotalque

Engeneral,laregladeBayespermiteusarP(A/B)paracalcularlaP(B/A).LaprincipalaplicacióndeestapruebaencienciasdelasaludesparaelcálculodeÍn-

dicespredictivos.Esteteorematienesuaplicaciónenelcálculodelaprobabilidaddeundiagnóstico correcto.

Pruebas médicas

Lasmedidasdefrecuenciamáscomúnmenteutilizadasson:PrevalenciaeIncidencia.Prevalencia:probabilidaddequeunapersonatengalaenfermedad.Incidencia: laincidenciareflejaelnúmerodenuevos“casos”enunperiododetiempo.

Laspruebasmédicasestándiseñadasparaestablecer lapresenciaoausenciadeal-gunaenfermedad.Estaspruebasnosonperfectas.Elmejoropeordesempeñodeunapruebapuedeevaluarseatravésdelcálculode:

Sensibilidad (S):probabilidaddequeunapersonaconlaenfermedadtengaunresul-tadopositivo.

Especificidad (E):probabilidaddequeunapersonaquenotienelaenfermedad,déunresultadonegativo.

Estimación de probabilidades posterior:eslaprobabilidaddepresentarlaenferme-daddespuésdeconocerlosresultadosdelapruebadiagnóstica,lasprincipalesmedidasson:

• Valor predictivo positivo (VPP):eslaprobabilidaddequeunapersonaquedaposi-tivo,enunapruebadiagnósticatengalaenfermedad.Laprobabilidaddeidentificarcorrectamenteloscasospositivos.

• Valor predictivo negativo (VPN):Eslaprobabilidaddeunapersonaquedanega-tivoenunapruebadiagnósticanotengalaenfermedad.Laprobabilidaddeclasifi-carcorrectamenteloscasosnegativos.

Tabla 2.Categoríasdeclasificacióndelaenfermedadsegúnelestadorealdelpaciente.

Presencia de la enfermedadNo presencia de la

enfermedad

Resultadopositivodelaprueba VPP FalsoPositivo(FP)

Resultadonegativodelaprueba FalsoNegativo(FN) VPN

• Cociente de probabilidad positivo (CPP):cuantoesmásprobableelresultadoposi-tivoentrelosenfermosqueentrelosnoenfermos.Larelaciónentrelaproporcióndeenfermosquesonclasificadoscomotalesporlapruebadiagnósticaylaproporcióndesanosquehansidoclasificadoscomoenfermos.

• Cociente de probabilidad negativo (CPN):cuantomásprobableeselresultadone-gativoentrelosenfermos,queentrelosnoenfermos.Larelaciónentrelaprobabili-daddequelapruebaseanegativaenpresenciadelaenfermedadylaprobabilidaddequelapruebaseanegativaensuausencia.Asíunresultadode8,5quieredecirquelaprobabilidaddequelapruebapresenteunresultadonegativoenunindivi-duosanoes8,5veceslaprobabilidaddequepresenteunresultadonegativoenunoenfermo.

Riesgo relativo (RR): eselcocienteentreelriesgodelgrupotratadoyelriesgodelgru-pocontrol.Paraevitarvaloresmenoresque1,sedefinecomoelcocienteentreelriesgodelgrupoconmayorriesgoyeldemenorriesgo.

Reducción absoluta del Riesgo (RAR): diferenciaentreelriesgodelgrupocontrolyelriesgodelgrupotratado.

Reducción relativa de riesgo (RRR): cocienteentrelareducciónabsolutadelriesgoyelriesgoenelgrupocontrol.

Número necesario a tratar (NNT): númerode individuosquehayquetratarconeltratamientoexperimentalparaproducir,oevitar,uneventoadicionalrespectoalosqueseproduciríanconeltratamientocontrol.Secalculacomoelinversodelriesgorelativoabsoluto(RRA).

Razón de probabilidad (Odds Ratio): otramedidadelaexactituddeunclasificadorsebasaenlasodds(ventajasopreferencias)delasrespuestas.Eselcocienteentrelapro-babilidaddequeocurrauneventoy laprobabilidaddequenoocurraelevento(com-plementario). Indicacuántomásprobablees laocurrenciadeunevento frentea lanoocurrencia.Puedetomarvaloresde0ainfinito.

Existendostiposdeoddsquesondeinterésparaanalizarelrendimientodeunclasifi-cador,quesepuedencalcularenfuncióndelasensibilidadylaespecificidad(véasetabla).

Sitomaelvalorcero,estoquieredecirquenohayasociaciónentrelasvariables.Sielresultadoesmayorqueuno,laasociaciónespositiva,esdecir,silapresenciadelfactorseasociaamayorocurrenciadelevento.Sitomavalor1,nohayasociaciónentrelapresenciadelfactoryelevento.Porejemplo,siunadrogaconrespectoalplaceboproduceunaORde1,3,significaqueladrogaes1,3vecesmejorqueelplacebo.

Estetipoderesultadossesueleacompañarconintervalosdeconfianza,quedesarro-llaremos en el siguiente tema.

Ejemplo:elsiguienteejemplomuestralacapacidadpredictivadeunapruebadiagnós-tica.PuedescomprobarlosresultadosusandoelarchivoCALCULADORA.xlsx,enelqueademáspuedesobtenerlosintervalosdeconfianzaal95%.

Tabla 3.Resultadosdeunapruebaparaenfermosynoenfermos

Enfermedad Total

No enfermo Enfermo

Resultado Negativo 1 6 7

Positivo 8 5 13

Total 9 11 20

Sensibilidad: =0,45.El45,5%delaspersonasconlaenfermedadestándebidamen-teidentificadas,menosdelamitad.

Especificidad: =0,11.El11%delaspersonasquenotienenlaenfermedadtienen

unresultadonegativo.Porlotanto,unpacientequenotengalaenfermedadnoesmuyseguroquedéelresultadonegativo.

Valor Predictivo Positivo: =0,6923.Siunapersonadapositivoenlaprueba,lapro-

babilidaddequetengalaenfermedadesde69,23%.

Valor Predictivo Negativo:

=0,1428.Siunapersonadanegativolaprobabilidaddequenotengalaenfermedadesdel14,28%.

Prevalencia: 0,55.

Ejemplo: Supongamos,elsiguienteresultadodeciertoensayoclínico.

Tabla 4.Númerodepacientesfallecidos

Fallecidos Total

Sí No

Intervención 20 180 200

Control 15 85 100

Total 35 265 300

=0,667.

=0,63.

=0,05.Porcada100pacientesquesiganeltratamientoseevitarán 5 muertes

=0,33.Lareduccióndelriesgode0,05representaunareducción del33,3%.

=20.Paraevitarunamuertesenecesitaríantratara20personas.

Tabla 5.Resumendelasmedidas.

CLASIFICACIÓN

POSITIVO NEGATIVO

ESTADO REAL

PRESENCIA VERDADERO POSITIVO

FALSO NEGATIVO

TOTAL CON PRESENCIA

(VP+VN)

SENSIBILIDAD (S)

VPVP + FN

Odds Presencia

COCIENTE DE PROBABILIDAD

POSITIVOs

1 – E

AUSENCIA FALSO POSITIVO

VERDADERO NEGATIVO

TOTAL CON AUSENCIA

(FP+VN)

ESPECIFICIDAD (E)

VPFP + VN

Odds Ausencia

COCIENTE DE PROBABILIDAD

NEGATIVO

1 – s1E

TOTAL RESPUESTA

POSITIVA (FP+VP)

TOTAL RESPUESTA NEGATIVA (VN+FN)

Odds Ratio

VPVNFNFP

VALOR PREDICTIVO

POSITIVO

VPVP + FN

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

VNVN + FN

Todas estasmedidas tienen asociado un intervalo de confianza (que explicaremosmásadelante).Enlawebexistennumerosascalculadorasquecalculanlosintervalosdeconfianzaasociadosaestasmedidas.

3. Distribuciones de probabilidad

Antesdenada,hayquedistinguirentreestimadoryparámetro.Engeneral,nuncaten-dremosaccesoalatotalidaddelapoblación,siempretrabajaremosconunamuestra.Conlamuestrasolamentesepuedencalcularestimadores.Unestimadoresunafuncióndelosvaloresdelamuestra.

La curva de la Normal

Muchasdelasvariablesestudiadasenmedicinayencienciasdelasaludsuelense-guirunadistribuciónnormal.Estadistribuciónestáindicadaparadatosquesiguenunaescalacontinua:peso,talla,edad,colesterol,tensiónarterial,ácidoúricoyademástienelaventajadequebajociertascondiciones,otrasdistribucionesacabanaproximándoseaella.Ladistribuciónnormalteóricanuncasedaexactamenteenlarealidad,solamentehayaproximacionesaella.Siunavariablexsigueunadistribuciónnormaldemediaμyvarianzaσ 2,secaracterizapor:

1. Tenerformadecampana,mesocúrtica.2. Sersimétrica.3. Coincidirmedia,medianaymoda.4. Tenerel95%delosindividuosdentrodelintervaloμ ± 2σ .

Unconceptoimportanteaexplicareselprocedimientodetipificaroestandarizarlanormal.Esteprocedimientoconsisteentransformarunavariablenormalenotraqueten-gaunamediaiguala0yunadesviacióntípicaiguala1.Seaxlavariableantiguayzlavariabletipificada,calculamoszdelasiguienteforma:

Supongamosquelamediadetensiónarterialdeunapoblaciónesde120yladesvia-ciónestándaresde25,asumimosquesigueunadistribuciónnormal.Queremoscalcularquéproporcióndepersonastienenunatensiónarterialsuperiora170.

Buscandoenlastablas,comprobamosquelaprobabilidadcorrespondientealvalor2esde0,028,porlotantoel2,8%delospacientestendrávaloressuperioresa170.Alahoradebuscarenlastablasesnecesariocomprobarsinosproporcionalacoladeladerechaolacoladelaizquierda.

Teorema Central del Límite

AgrandesrasgosesteTeoremaafirmaquelasdistribucionesmuestralesseaproximanalanormalamedidaqueeltamañodelamuestraaumente.Estoquieredecirqueparatamañosdemuestramuypequeñospuedequenopodamosaproximaraunanormal.

Sixesunav.adedistribucióncualquiera,conunamuestradetamañogranden>30,sigueaproximadamenteunaNormal.Laimportanciadeestapropiedadradicaenqueesválidacualquieraquesealavariablealeatoria.

Distribución Binomial

Eslamássimpledelasdistribucionesdeprobabilidad.Serefiereasucesosenlosquesolamenteocurrendosposibilidades,queunpacientetengaundiagnósticopositivoonegativo,setratadesucesosexcluyentes(nuncasevanadarlosdossucesosalavez).Estadistribucióntienedoscaracterísticas:elnúmerodeindividuosobservadosylaprobabili-daddealcanzarundeterminadoresultado,sedenotacomoBin(n,p).

Bibliografía

12Inferencia

1. Introducción

Lainferenciaestadísticaestárelacionadaconlosmétodosparaobtenerconclusionesogeneralizacionesacercadeunamuestra.Deestamanera,estimamosloquesucederáenlapoblacióndedondeprocedelamuestra.Losdosprocedimientosinferencialesson:estimaciónycontrastedehipótesis.Lasdosformasderealizarestimaciónson:

• EstimaciónPuntual:nosproporcionaunvaloraproximadodelparámetro.Unaesti-maciónporsísolanonosdicelobuenaqueeslaaproximación.

• Estimaciónporintervalo:nosproporcionaunabanicodeposiblesvalores,unodeellosesperamosqueseaelverdadero.

2. Intervalos de confianza

Unintervalodeconfianzaesunrangodevaloresenelqueconfiamosquesecontengaelparámetropoblacional.Elintervalodeconfianzadepende:

• Tamañodelamuestra.Cuantomayorsealamuestramásestrechoseráelintervalodeconfianza.

• Niveldeconfianza.Eslaprobabilidadconlaqueelverdaderovalorestaráincluidoenelintervalo.Anivelgeneralseusael95%.

Laideabásicadelintervalodeconfianzaal95%esquesirepitiésemos100veceselprocesodeestimación, tendríamos laconfianzadequeenunode los95 intervalos seencontraríaelverdaderovalordenuestraestimación.

Elintervalodeconfianzasepuederealizarparacualquierparámetrodelapoblación:media,mediana,proporción.

Paracalcularelintervalodeconfianza,necesitamosconocerelerrorestándar.Elerrorestándaresunamedidadelavariabilidaddelestimador.Dependedelparámetropobla-cionalquequeramosestimarydeladistribucióndeprobabilidad.

3. Pruebas de hipótesis

Una hipótesis estadística es una asunción relativa a una o varias poblaciones, quepuedeserciertaono.Lashipótesisestadísticassepuedencontrastarconlainformaciónextraídadelasmuestrasy,tantosiseaceptancomosiserechazan,sepuedecometerunerror.Lahipótesisformuladaconintenciónderechazarlasellamahipótesisnulaysere-presentaporH0.RechazarH0implicaaceptarunahipótesisalternativa(H1).

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Así,porejemplo,sabemosquelaedadmediadelosindividuosconlaenfermedadXes70años.Elcontrastedehipótesisaformularsería:

H0:μ=70H1:μ ≠ 70

Estetipodecontrastesseconocecomocontrastebilateral.Siporejemplo,ennuestrahipótesisalternativaquisiéramoscontrastarsilosindividuosconlaenfermedadxtienenunaedadinferiora70años,nuestrocontrasteseríaunilateral.

Figura 1.Tiposdecontrastes.

Ladecisióndeutilizaruncontrastedehipótesisunilateralobilateraldependerádelainformaciónquetengamossobrelosdatosqueestamosanalizando.Enelcasodenotenerningúntipodeinformación,optaremosporuncontrastebilateral.

Posibles resultados en un contraste de hipótesis

Porlotanto,lahipótesisnula(H0)esloquecontrastamos,losdatospuedenrefutarlaynodebemosrechazarlasinunabuenarazón.Lahipótesisalternativa (H1)essiemprecontraria aH0, losdatosmuestranevidencia a favor ynodebe ser aceptada sin tenerevidenciaafavor.

Latabla1muestralassituacionesquesepuedendarenuncontrastedehipótesis:

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Tabla 1.Aciertosyerroresalrealizaruncontrastedehipótesis.

Ho Cierta Ho Falsa

RechazamosH0 ErrortipoI(a) Ok

NorechazamosH0 Ok ErrotipoII(b)

ErrortipoI=P(RechazarH0/Hocierta)ErrortipoII=P(AceptarH0/Hofalsa)Potencia=1-b=P(RechazarH0/Hofalsa)LoserrorestipoIytipoIIestáninversamenterelacionados,demaneraquedisminuir

unosupondríaaumentarelotrotipodeerror.

El error de tipo Iseconocecomoniveldesignificación.Típicamenteseeligeunvalorpequeño,5%o1%.Todoexperimento,ensudefiniciónyantesdeelegir lasmuestras,debellevardescritocuáleselcriterioconelquerechazaremosunahipótesis.Estosetra-duceenprefijarelniveldesignificacióndelcontraste.

El error de tipo IIconsisteennorechazarH0cuandoesfalsa.Esteerrorseproduceporqueeltamañomuestralseapequeño.

Laprobabilidaddequenoocurraelerror de tipo II,cuandoéstapuedecalcularse,sedenomina potencia del contraste.Esunamedidadelahabilidaddeuncontrasteparadetectarunefectoqueestápresente.Normalmentelosprogramasestadísticossolamentehacenreferenciaalasignificacióndeuncontrasteynoalapotencia.

¿CómodecidimossirechazamosonoH0?Significaciónestadística(P)

ParadecidirsirechazamosH0ono,necesitamosconocerlaprobabilidad(p)dequenuestrosdatosesténbajoelsupuestodeH0.Sielvalordeestaprobabilidadesmuybajo,podríamospensarqueesmuyraroencontrartalesdatossiH0fueracierta.Encambio,sielvalordeestaprobabilidadfueramuyalto,notendríamosningúnargumentoencontradeH0ynolapodemosrechazar.Ahoralapreguntasería¿quévalordelaprobabilidadesaltoyquévaloresbajo?Ellímitequesesueleusares0,05,asíconvaloresdep<0,05recha-zamosH0ydecimosqueelresultadoesestadísticamentesignificativo,porlotantonosquedaríamosconH1.PorlotantolasignificaciónestadísticaeslaprobabilidaddetenerunamuestraquediscrepeaúnmásquelamuestradeH0.Lasignificaciónesunindicadordeladiscrepanciaentreunahipótesisnulaylosdatosmuestrales.Cuantomáscercanoseaacero,másevidenciatenemosencontradelahipótesisnula.

Supongamosquenoencontramosdiferenciassignificativas(p>0,05)entredostrata-mientosqueestánsiendocomparados.¿Podríamospensarqueambostratamientossoniguales?Laformadeexpresaresteresultadosería:No se encuentran evidencias para recha-zar H0. Loquequeremosdeciresqueuntestquenoseasignificativonuncademuestra

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quelahipótesisnulaseaverdadera.Alobtenerunvalordepnosignificativo,debemosfijarnoseneltamañomuestral,yaqueuntamañomuestralpequeñoreducelapotenciadeltestynosueleencontrardiferenciassignificativas.

Contrastes de hipótesis más utilizados

Loscontrastesdehipótesispuedenserparamétricosynoparamétricos.Loscontrastesparamétricossonaquelloscuyosparámetrossebasanenunadistribucióndeprobabili-dadteóricaconocida,quecumplelossupuestosdenormalidadyhomocedasticidad(ho-mogeneidaddevarianzas).Laformadecomprobarestossupuestoses:

• Normalidad:testdeKolmogorov-Smirnov,ShapiroWilksygráficosQQnormal.Sieltamañomuestralesmayorque30,asumimosnormalidad.

• Homocedasticidad:TestdeLevene.

Encambio,loscontrastesnoparamétricosnoasumencomoconocidaladistribuciónquesiguelapoblación(nopodemossuponerquesiguenunadistribuciónnormal),porello,noesnecesarioespecificarladistribucióndeprobabilidaddelapoblaciónanalizada.Estastécnicassesuelenusarcuandoeltamañomuestralespequeño(n<30).

Segúneltipodevariablesquequeramoscompararlostestarealizarson:

Comparamos dos variables categóricas:1. Contraste Ji-Cuadrado: eneste contraste lahipótesisnuladeque las variables a

analizarseanindependientesfrenteaquenolosean.Parasermásexacto,estetesttratadedecidirsielnúmeroderesultadosobservadosencadaclasecorrespondeaproximadamenteconelnúmeroesperado.Paraexaminareltipoderelaciónentreestetipodevariablesusamoslastablasdecontingencia.

2. PruebaexactadeFisher: tiene lamismautilidadque la Ji-Cuadrado. Seutilizacuandolasfrecuenciasesperadassoninferioresa5.EnSPSS,comoyaveremosen el tema siguiente, se calculade lamismamaneraque el contrastede la Ji-Cuadrado.

3. TestdeMcNemar:lousamoscuandoaunúnicogrupodepacientesenelquesehanrealizadodosmedicionesrepetidas.Porlotanto,cadapacientefuncionacomosupropiocontrol.

Variable dependiente: cuantitativa y variable independiente: categórica.1. t-Student:

• Paradosmuestrasindependientes:permitecompararlasmediasparadosmues-trasdistintas,tantosicumplimoslahomogeneidaddevarianzas,comosinohayhomogeneidaddevarianzas(testt-Student,aproximacióndeWelch).Suponga-

mosquequeremoscompararelniveldecolesteroldeloshombresylasmujeresdeunadeterminadapoblación.

• Paradosmuestrasrelacionadas:permitecompararlasmediasparadosmuestrasrelacionadas.Supongamosquequeremosanalizarsielniveldecolesteroldes-puésdetomarunmedicamentodisminuye.Enestecasodiremosquelosdatosestánrelacionados.

2. AnálisisdelaVarianza(ANOVA):permitecompararlasmediasparamásdedosgru-posindependientes.Enestecaso,lavariabledependienteescuantitativaylavaria-bledependienteeselfactordeagrupación.Supongamosquequeremosmedirlaeficaciadecincodosisdefármacosenelniveldecolesterol.Estamoscomparandoquelasmediasde losnivelesdecolesterolen lascincomedicionesseaniguales,frenteaquealmenosdosmedicionesseandistintas,elcontrastequedaría:

Comoyahemoscomentado,pararealizarloscontrastesparamétricosdebemoscom-probarlossupuestosdenormalidadyhomocedasticidad(testKolmogorovytestdeLe-vene,deben serno significativos,p>0,05). Parael casode laANOVA, loque tienequedistribuirsecomounaNormalsonlosresiduos(diferenciadecadavalorylamediadesugrupo).

3. UdeMannWhitney:eselanálogonoparamétricoalapruebat-Studentparadosmuestrasindependientes.Lousamoscuandocomparamosdosmuestrasyalgunadeellastieneuntamañomenora30.

4. Wilcolxon:eselanálogonoparamétricoalapruebat-Studentparadosmuestrasrelacionadas.

5. Kruskall-Wallis:eseltestanálogonoparamétricoalanálisisdelavarianza.Enestetest,loquerealmentesecomparanoeslamediasinolasmedianas.Lousaremoscuandotengamosvariablestipoordinal,unamuestrapequeñaonosecumplaelsupuestodenormalidaddelosresiduos,yaquealserunmétodonoparamétricononecesitalosrequisitosdelosmétodosparamétricos.

Variable dependiente: Cuantitativa y Variable independiente: Cuantitativa.1. CorrelacióndePearson (r): esun índicequemide la intensidaddedosvariables

cuantitativas,esunmétodoparamétrico,portantonecesitacumplirelsupuestodenormalidad.Tomavaloresde-1a1.Losvaloresquepuedetomarson:• r=0¡Noexistecorrelaciónlinealentreambasvariables.• r>0¡Lacorrelaciónlinealespositiva.Cuandoaumentaunavariablelaotravaria-

bleaumenta.

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• r<0¡Lacorrelaciónesnegativalineal.Cuandoaumentaunavariablelaotradis-minuye.

2. CorrelacióndeSpearman:esunestimadornoparamétrico,utilizadocuandolasva-riablesnocumplenelsupuestodenormalidad,porejemplovariablesordinales.AdiferenciadelcoeficientedePearson,nosdaunaideadelgradodeasociacióndecualquiertipo,nosolamentelineal.

3. RegresiónlinealSimple:estemétodolousaremoscuandoqueramosestudiarlare-laciónentredosvariablescuantitativas.Mediante loscoeficientesdecorrelaciónpodemosconocerelgradodeasociación.Peroenocasionespuedequenosintere-seencontrarunarelaciónfuncionalentrelasvariablesysaberconcuántaprecisiónpodemospredecirelvalordelavariabledependienteapartirdelasvariablesinde-pendientes.Deestamanerapodremosllegarapredecircuálvaaserelvalordeunavariableunavezquesabemoselvalordelaotra.Larectadelaregresiónlineales:

y = a + bx

Dondeyeslavariabledependienteyxlavariableindependiente.Loscoeficientesayb secalculanmedianteelmétododemínimodecuadrados.Elvalordea es la ordenada enelorigenyelvalorde b eslapendientedelarecta.Elcálculodebeselobjetivomásim-portantedelanálisisderegresiónlineal,mideelcambiodelavariableyporcadaunidaddeaumentodelavariablex.Elsignodebpuedeserpositivoonegativo,paraesteúltimocasoveríamoscómodecreceyamedidaqueaumentax.

Alrealizarunanálisisderegresiónsimpleobtendremoselvalordelcoeficientedede-terminaciónquedenotamoscomoR2, losvaloresdeestecoeficientevandesde0a1.Cuantomáspróximoaunomayoreslafuerzadeasociacióndelasvariables.

Se interpreta como: el porcentaje de variabilidad total de la variable dependiente y que es explicado por la variable x.

LarelaciónentreelcoeficientededeterminaciónyelcoeficientedecorrelacióndePearson,es: =r.Así,mientrasque R2 espositivo,rpuedetomarvalorespositivosonegativos,tendráelmismosignoquelapendientedelarecta(b).

Bibliografía

13Programa Estadístico

1. Introducción

Enestecapítulorealizaremos,porunlado,unabreveintroduccióndelosaspectosmásbásicosperonecesariosparalarealizacióndeunanálisisestadístico,comoson:creacióndebasesdedatos,definicióndevariablesaleatorias,transformaciónyrecodificacióndevariables.Posteriormente,sedaránlas instruccionesnecesariaspararealizar losanálisisvistoseneltemaanterior.

2. Primeras nociones del programa (SPSS)

SPSS (Statistical Package for Social Science),esunode lospaquetesestadísticosmásconocidosdebidoasupresentaciónamigable.LaventanaquesenosabrealempezaratrabajarconSPSSestáformadaporceldas,dondecadafilaharáreferenciaaunpacienteycadacolumnaacadaunade lasvariablesquehemosmedidoyqueposteriormentevamosaanalizar.

Figura 1.VentanainicialSPSS.

Lectura de datos

Cuandoqueramosabrirunficherodedatos,desplegamosArchivo➔Abrir➔Datos,enelmenúinicialdeSPSS.Podemosabrirdirectamenteunarchivoenformato.savqueeselformatodedatosdespssoenformatoxlsenexcel.

P R O G R A M A E S T A D Í S T I C O S P S S

Editor de datos

EnlaventanaprincipaldeSPSS,abajoalaizquierdahaydospestañas:VistadedatosyVistadevariables.Enlavistadedatos,visualizamoslabasededatosconlaquevamosatrabajar.Enlavistadevariablesnospermitecambiarelnombre,tipo…delasvariablesconlasquevamosatrabajar.Enlacasillanombre,ponemoselnombredelasvariablesquequeremosquesalganenlosresultados,esaconsejablenodejarespaciosynoponercaracteresraros.Enlaceldatipo,apareceuncuadrocontrespuntos,alpincharseabreunaventanaenlaquepodemosseleccionareltipodevariableconlaqueestamostraba-jando,laanchuradelaceldaylosdecimalesquevamosausar.PordefectoSPSStieneunaanchurade8y2decimales.

Figura 2.Descripcióntipodevariable.

En laceldaEtiqueta,podemosponer loqueanosotrosnos sirvapara reconocer lavariable,estonossirveanosotrosparareconocerlasvariables,porqueloqueapareceráenlosresultadoseselnombrequehemospuestoalavariable.

Envalores,nossaleotravezuncuadrocontrespuntosquealpincharsenosabreunaventanadeetiquetasde valores. Las etiquetas sonútiles cuandoqueremos identificarmedianteetiquetaslosvaloresdeunavariable.Porejemplo,lavariableSexo,tenemos1y2,sabemosque1eshombrey2mujer.

Figura 3. Etiquetasdevalor.

Transformación de datos

Avecesnecesitamosobtenerunanuevavariable,calculadaapartirdevariablesquetenemosenlabasededatos.Transformar➔Calcularvariable.Enlavariabledestinopon-dremoselnombredelanuevavariablequequeremoscalcularyenelcuadrodeexpresiónnuméricalafórmulaquevamosacalcular.

Recodificación

Loutilizamoscuandoqueremosagruparlosvaloresdeunavariableorenombrarlosvaloresdeunavariableyaexistente.Transformar➔Recodificar:

• Enlasmismasvariables:nospermiterecodificarlosvaloresdeunavariablesiendolavariablededestinolamisma.Transformar➔Recodificarenlasmismasvariables.SeleccionamoslavariablequequeremoscambiarypinchamosenelrecuadroVa-loresantiguosynuevos.Así,porejemplo,supongamosquetenemosunavariablepesoyqueremosrecodificarlaporintervalo,seleccionaríamosRangoypondríamoselintervaloquequeremosquenosrecodifique.Comopodemosver,queremosquenospongaenunintervalosaquellaspersonasquetienenunpeso[50-55]yquenolosrecodifiqueconelvalor1.Luegoledaríamosaañadiryseguiríamoselprocedi-miento.

Figura 4.Recodificaciónenlasmismasvariables.

• Endistintasvariables:nospermiterecodificarlosvaloressiendolavariablededesti-nounadiferentealaquequeremosrecodificar.Paraestecaso,comovamosacrearunavariablenueva,nospideelnombredelavariableresultado.Esimportante,des-puésdeponerlavariableresultado,pincharenelbotóncambiar.Yacontinuación,nosaparecerálamismaventanadelarecodificaciónanterior.

Figura 5.Recodificaciónendistintasvariables.

Filtrar Datos

Enocasiones,puedequenecesitemostrabajarsolamenteconunapartedenuestrabasededatos.Datos➔Seleccionar Casos➔Sisatisfacelacondición➔Si.Porejemplo,que-remosanalizarlasvariablesparalosmayoresde15años:Edad>15.Siademásdeserma-yoresde15años,queremosque seanmujeres,pondríamosEdad>15&Sexo=2, comomuestralafigura6.

Figura 6. Seleccionar casos.

Estadística Descriptiva con SPSS

Analizar➔EstadísticosDescriptivos➔Frecuencias.Aquí seleccionamos la variable conlaquevamosatrabajaryacontinuaciónpulsamosEstadísticosynosaparecentodaslasmedidasdetendenciacentral,medidasdedispersiónymedidasdeposición.Paraelcálcu-lodepercentilespodemoselegirquépercentilesqueremosquenoscalcule.Demaneraquesiqueremosquenoscalculeelpercentil50,seleccionamosPercentilesyponemosenelcuadrodeallado,elvalorquequeremosquenoscalcule(50).

Figura 7.CalculoEstadísticos.

RepresentacionesGráficas:Gráficos➔Cuadrosdediálogoantiguos.Sedesplieganto-daslasposibilidadesdegráficosquehayenSPSS.

Inferencia con SPSS

Intervalo de confianza para la media: Analizar➔Estadísticos Descriptivos➔Explorar.SeleccionamosenDependienteslavariablecuantitativadelaquequeremoscalcularelintervalodeconfianzadelamedia.Enestadísticos,podemoselegirelniveldeconfianza,pordefectoestá95%.

Test Ji-Cuadrado. Supongamosquequeremosrealizarunestudiosobreelcáncerdepulmónysurelaciónconelhábitodefumar.Enestecasonuestrahipótesisnulaseríaquelaincidenciadecáncerdepulmóneslamismaenlosfumadoresqueenlosnofumadores.Tenemosdosvariables,unaseráfumador,condoscategoríassiono,segúnfumeono,yotravariablequeserácáncercontambiéndoscategorías,segúndesarrolleonoelcáncer.

Analizar➔Estadísticos➔TablasdeContingencia➔Estadísticos➔Chi-Cuadrado.

Figura 8.Tabladecontingencia.

Enprimerlugar,SPSSnosofreceunatabladecontingenciaquerelacionaambasvaria-bles.Losvaloresobservadossonlosqueaparecenencadaunadelascasillas.SPSStambiénofrece laposibilidaddecalcular losporcentajesdecadaunade lasceldas.Lasiguientetablanosmuestra:elvalordelestadísticodeJi-Cuadrado(14,54)yelvalordepparaestecontraste(0,00),tambiénmuestraelestadísticoexactodeFisher,enestecaso,nosofreceelvalordepparaelcontrasteunilateralyelbilateral(ambos0,00).Engeneral,elestadísticodeFisheresmásexactoqueeltestdelaJi-Cuadradoysepuedeutilizarsiempre.MientrasqueeltestdelaJi-Cuadradosolamentecuandolasfrecuenciasesperadasseansuperioresa5.Asíquealtenerunvalordep<0,05(significaciónbilateralasociadaalestadísticoexactodeFisher),rechazaríamosH0ypodríamosafirmarquelaincidenciadecáncerdifiereentrefumadoresyno fumadores.Recordarque,aunquenosdendosvaloresdesignificaciónparaeltestdeFisher(unilateralybilateral),estamosrealizandouncontrastebilateral.

Test de McNemar: prueba no paramétrica para dos muestras relacionadas. De lamismaformaquehemoscalculadoeltestdelaJi-Cuadrado,enelapartadoEstadísticos,marcamoslaopciónMcNemar.Alaplicarestetest,obtendremosunatabladecontingen-ciayotratablaconelvalordep(Sig.exacta(bilateral)).EstetesttambiénsepuedeobtenerEstadísticos➔Pruebasnoparamétricas➔2 muestras relacionadas. Seleccionamos las dos variablesquequeremoscomparar.

Test t-Student. Antesdeaplicarestetest,debemoscomprobarparalavariablecuan-titativaodependiente:

• Normalidad:enelcasodequelostamañosmuestralesnoseansuperioresa30,apli-caremoseltestdeKolmogorovSmirnov:Analizar➔Pruebasnoparamétricas➔Ks de 1muestra.Sielvalordep(Sig.asint.bilateral)esmayorque0,05,nopodemosre-chazarlahipótesisdequenuestravariablesedistribuyecomounanormal.Encasocontrario,podemosoptarporlatransformacióndelavariable(nolohemosvistoenestemódulo)oporaplicarsuanálogonoparamétrico.

• Homocedasticidad(soloenelcasodedosmuestrasindependientes):enestecasousamoseltestdeLevene.

Test t-Student para muestras independientes: suponiendoque lavariabledepen-dientecumpleelsupuestodenormalidad.Analizar➔Comparacióndemedias➔t muestras independientes.

Enelcuadrocontrastarvariables,pondremoslavariabledependiente,yenvariabledeagrupación,meteremoslavariableindependientedicotómica.Así,supongamosquequeremoscompararlosnivelesdecolesterolentrehombresymujeres.Elniveldecoles-teroliráenelcuadrocontrastarvariablesylavariabledeagrupaciónserálavariablesexo.Los resultadosquenosdevuelveelprogramaseránen formadetabla llamadapruebademuestrasindependientes,dondenosinformadelresultadodelahomogeneidadde

varianzas:testdeLevene.Sielvalordesignificaciónestadísticaesmenorque0,05consi-deramosquelasvarianzasnosoniguales,encasocontrario(p>0,05),asumimoshomo-cedasticidaddevarianzas.Segúnlosresultadosdeestetest,observaremoslaprimerafila(sehanasumidovarianzas iguales, p>0,05)o, en caso contrario, la segunda fila (no sehanasumidovarianzas igualesp<0,05). La siguiente tablamuestra la comparacióndelpesomediodedospoblacionesindependientes:hombresymujeres.Asumimosquelasvarianzassoniguales,yaqueeltestdeLevenetieneunap>0,05(0,577).Acontinuación,lacomparacióndemediasdepesostieneunap<0,05(0,002),porlotantoexistendiferen-ciassignificativasentreelpesodehombresymujeres.Unresultadomuyimportanteeselintervalodeconfianzaasociadoaladiferenciademedias,yaquenosinformaenquesentidovaladiferencia,lamagnitud,ysielestudiotieneonopotencia,yaquecuantomásanchoseaelintervalo,menospotencia.

Figura 9.Pruebat-Studentparamuestrasindependientes.

Test t-Student para muestras relacionadas: supongamos que queremosmedir elpesoantesydespuésdeseguirunadietayqueremoscomprobarsiexistendiferencias.ElprocedimientoenSPSSseráigualqueenelcasodemuestrasindependientesperoenestecasoseleccionamosmuestrasrelacionadas.Obtendríamosunatablaparalosestadís-ticosdelasmuestrasylosresultadosdelaprueba,conunamediadeladiferencia,unadesviacióntípica,unintervalodeconfianzaquenosdainformaciónsobrelapotenciadelestudioyelvalordep.Sielvalorp<0,05,quieredecirqueexistendiferenciassignificativasenlasmediasdelpesoantesydespuésdeseguirladieta.

Prueba U de Mann-Whitney para dos muestras independientes: análogodelaprue-bat-Studentparadosmuestrasindependientes.Lousamoscuandoeltamañomuestralesinferiora30ocuandotenemosunavariableenescalaordinalenvezdecuantitativa.Porejemplocompararcómodostiposdedieta(1y2)ayudanareducirpeso.Tenemosquelavariablereduccióndepesoestácodificadaentrescasos:0nohayreduccióndepeso,1reducciónmoderaday2altareduccióndepeso.Analizar➔Pruebasnoparamétricas➔dos muestrasindependientes.Enestecaso,obtendremoslasignificaciónunilateralybilateral.Sisolamentequeremosanalizarsiexistendiferenciasentreambosgrupos,nosfijaremosenlasignificaciónbilateral.Alrealizarestetestnoobtenemosunintervalodeconfianza,comoenelcasoparamétrico.

Test de Wilcoxon para datos relacionados:análogodelapruebat-Studentparadosmuestrasrelacionadas.AligualqueeltestUdeMann-Whitney,lousamoscuandoelta-mañomuestralesinferiora30ocuandotenemosunavariableenescalaordinalenvezdecuantitativa.Analizar➔Pruebasnoparamétricas➔Dosmuestrasrelacionadas.

Análisis de la varianza (Anova):supongamosquequeremoscompararsiexistendife-renciasenlasmediasdelahipertensióndeunospacientesenfuncióndecincotratamien-tosrecibidos.Estamoscomparandomásdedosmuestras.ElprocedimientoenSPSSeselsiguiente:Analizar➔Pruebasnoparamétricas➔Anovadeunfactor.Enopciones,pulsaría-moslaopciónContrastedehomogeneidad,yaqueparaaplicarestecontrastelosdatosdebenserhomocedásticos.Paraelcasodequenopodamossuponervarianzasiguales,seleccionaremosenopcionesdentrodeAnovadeunfactor,lostestparalacomparacióndemediasdeWelchoeltestdeBrown-Forysthe.

Losresultadosobtenidos,paraelejemplodelosnivelesdehipertensiónenfuncióndecincotratamientosaplicados,seencuentranenlasiguientefigura:

Figura10.TestAnova.

Conunvalordep=0,011,podemosafirmarqueexistendiferenciassignificativasenlascinco medias.

Unavezquesabemosquehaydiferenciasentrelostratamientos,nosinteresasaber¿enquétratamientoshaydiferencias?Paraello,enlaopciónPost-hochayunarelacióntestparacomparaciónmúltiples,noserecomiendapedirlostodosporquecadaunodeellostieneunascaracterísticas,perolaexplicacióndecadaunodeestostestsexcededelosobjetivosdeestemódulo.

TestdeKruskall-Wallis:elanálogonoparamétricoalatabladeAnova.Aligualquelosdemástestnoparamétricoslousamoscuandoeltamañomuestralesinferiora30ocuandotenemosunavariableenescalaordinalenvezdecuantitativa:Analizar➔Pruebasnoparamétricas➔Comparacióndekmuestrasindependientes.

Correlación de Pearson y Spearman:Analizar➔Correlaciones➔Bivariadas.Selecciona-moslasvariables,paraelcasodelcoeficientedecorrelacióndePearson,elSPSSlotienemarcadopordefecto,mientrasquesiqueremoscalculareldeSpearman,lotenemosquemarcar.Lastablasderesultadossonsimilaresparaamboscoeficientes,paracadaunadelascomparacionesquerealizanosdaelvalordelcoeficienteyelvalordep.Paralacompa-

racióndeunavariableconsigomisma,estáclaroqueelvalordelcoeficienteserá1yparaestecasonocalculaelvalordesignificación(p).

Regresión Lineal Simple:Loprimeroquedebemoshaceresungráficodedispersión,paraversitienesentidoplantearnosunmodelolinealentredosvariables.Gráficos➔Cuadro dediálogoantiguo➔Dispersión.SeleccionamoslavariabledependienteenelejeY,ylava-riableindependienteenelejeX.Unavezquetenemoselgráficoenelvisorderesultadospinchamosdosvecesenelgráficoysenosabreeleditordegráficos.Pinchamosen laopciónseñaladaenrojo,parahacerelajustelineal.

Figura 11.Regresiónlinealsimple.

Unavezquehemosvistoeldiagramadedispersiónvamosarealizarlaregresiónlinealsimple.Comoyavimosenel temaanterior loquebuscamosesencontrar la rectaquemejorseajustealdiagramadedispersión.Paraellotenemosqueestimarlosvaloresdeaybdelarecta:y=a+bx.ElprocedimientoenSPSS,será:Analizar➔Regresiónlineal➔ Se-leccionamoslavariabledependienteylaindependiente.Enestadísticosseleccionamos:Intervalosdeconfianza,enGuardarseleccionamosResiduosnotipificadosyenGráficos:HistogramayGráficosdeprobabilidadnormal.

Supongamosquequeremosanalizarlarelaciónentrelapresiónsistólicaylaedad.Enprimerlugarhacemoselgráficodedispersiónparaversipercibimosalgúntipoderela-ciónlineal(elquenoveamosrelaciónlinealnoquieredecirquenoesténrelacionadas,puedequelarelaciónentrevariablesseadeotrotipo,cuadráticaporejemplo).Alobser-varelgráficosíquepercibimosunarelaciónlinealpositiva,conformeaumentalaedadaumentalapresiónsistólica.

Figura 12.Diagramadedispersión.

Laprimeratablaqueobtenemosalrealizarlaregresiónlinealsimpleeslasiguiente(véaseFigura18):

Figura 13.Resumendelmodeloderegresiónlineal.

ElvalordeRserefierealcoeficientedecorrelacióndePearson(0,702).SPSSlopresen-tasiempresinsigno,aunquepuedesernegativo.ElRcuadrado(0,493)eselcoeficientededeterminación(recordarqueelvalordelcoeficientedecorrelacióndePearsonalcuadra-doesigualalcoeficientededeterminación).ElvalordeRcuadradoseexplicaríacomoqueel49,3%delavariabilidaddelavariablepresiónsistólicaquedaexplicadoporlavariableedad.Teniendoencuentaquetomavaloresde0a100,noesunvalormuybueno.

LasiguientetablaesladelaAnovaderegresión:

Figura 14.TablaAnova.

Aquídestacamoselvalordelasignificaciónestadísticap<0,05,porlotantopodemosafirmarquehayrelaciónsignificativaentrelasdosvariables.

Enlafigura15podemosdestacarelvalordelcoeficienteadelarectaderegresiónqueparanuestroejemplovale111,834.Yelvalordedebajoquecorrespondeconlapendientedelarectaovalorbdelarecta(0,837).Lasiguientecolumnasonloserroresdedichosva-lores.Elvalordetylasignificaciónhacenreferenciaalcontrastedehipótesis,enelcual,lahipótesisnulaindicaqueelcoeficientecorrespondiente(aob)valecero,frentealahipó-tesisalternativadequeelcoeficienteseadiferentedecero.Enamboscasos,rechazamosH0,porlotanto,loscoeficientestomanvaloresdistintosdecero.Yporúltimo,tenemosinformacióndelosintervalosdeconfianzaasociadosalosdoscoeficientesdelarecta.

Figura 15.Coeficientesrectaderegresión.

Comohemospedidoquenosguardeloserrorestipificados,enlabasededatosnosapareceunavariablellamadaRES_1,quehacereferenciaalosresiduostipificados.Conestavariablecomprobamoselsupuestodenormalidaddelaregresión,mediantelaprue-badeKolmogorov-Smirnovyelgráficopp.Paracomprobarlanormalidadconelgráficopp,todoslospuntos(olagranmayoría)debendecaerencimadeladiagonal.Además,coneltestdeKolmogorov-Smirnovobtenemosunvalordepnosignificativo(0,169).Porlotanto,asumimosquelosresiduossedistribuyendeformanormal.

Figura 16.GráficoppdeNormalidad.

Larectaderegresiónqueconseguimoses:presión=118,834+edad*0,837.

Otraformadeverloadecuadodelmodeloderegresiónlinealescomprobarsilosre-siduosnormalizadossiguenunadistribuciónhomogéneaenundiagramadedispersión.Paraello,volveríamosalanálisisderegresiónlinealyenGráficos,pondríamos:

Figura 17.VentanadeSPSSparaelcálculodehomogeneidaddevarianzasresiduales.

Enelcasodeque los residuosnormalizadostuvieranvarianzashomogéneasdebe-ríamosobtenerlospuntosdeldiagramadedispersióndispuestosdeformaaleatoria,sinpresentarningúntipodetendenciadentrodeunabandahorizontal.

Figura 18. Gráficodedispersiónderesiduos.

Bibliografía

14Orígenes, definición y fundamentos de la Práctica Clínica Basada en la

Evidencia (PCBE)*

JUAN ANTONIO SÁNCHEZ SÁNCHEZ1

ENRIQUE AGUINAGA ONTOSO2

1) Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro Tecnológico de Información y Documentación

Sanitaria. Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia.

2) Médico Especialista en Medicina Preventiva y de Salud Pública. Centro Tecnológico de Información y

Documentación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia.

* Laelaboracióndeeste capítuloesunaadaptaciónde: SánchezSánchez JA,AguinagaOntosoE,NavarroMateuF. Introduccióna laAtenciónSanitariaBasadaenlaEvidencia.Grupo de Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Atención Sanitaria Basada en la Evidencia.SuaplicaciónalaPrácticaClínica.ConsejeríadeSanidad.Murcia.2007.P.16-46.

1. ¿Qué es la práctica clínica basada en la evidencia/medicina basada en la evidencia?

Lanecesidaddesistematizarlarevisióndelaliteraturacientíficaparaextraerconclu-sionesválidas, la faltadeadecuaciónde las fuentes tradicionalesdeconocimiento, su-madasalaescasezdetiempoeimposibilidaddelprofesionaldelasaludamantenerseactualizadoensucampodeactuaciónestánenelorigendeunmovimiento,quesurgedesdelosprofesionalesclínicosyquetratadeincorporaralatomadedecisioneslosha-llazgosmásválidosderivadosde losestudiosclínicosyepidemiológicos.EltérminodeMedicinaBasadaenlaEvidencia(MBE)fueacuñadoen1992enlaFacultaddeMedicinadelaUniversidadcanadiensedeMcMaster,porlosmismosautoresquehabíandifundidoyaplicadoenladocenciaeinvestigaciónlosconceptosdeEpidemiologíaClínica1.

Mástarde,D.Sacket2definiólaMBEcomo«Lautilizaciónconsciente,explícitayjuicio-sadelamejorevidenciacientíficadisponibleparatomardecisionessobreelcuidadodelospacientesindividuales».Deacuerdoalosqueproponeneltérminoyleotorganunaimportanciaesencial, supráctica implica la integraciónde laexperiencia clínicaprofe-sional,delasmejoresevidenciascientíficasdisponiblesyconlosvaloresycircunstanciasúnicasdenuestrospacientes3.Yhacerloconunespírituabiertodecuriosidadydeescep-ticismo,extrayendodelaliteraturacientíficalasconclusionesmássólidasycontrastándo-lasconalgunasprácticastradicionalesdelamedicina,basadasenprincipiosdeautoridaddelíderesacadémicosocientíficos.

Posteriormente,esteenfoque,esteprocedimientodetrabajoydeaproximarsealco-nocimientocientíficoparaseraplicadoalospacientes,sehaampliadoyaplicadoaotrasdisciplinas,siendoeltérminodePrácticaClínicaBasadaenlaEvidencia(PCBE)másglobalyabarcandoadiferentesprofesionalesdelasalud.

AlaPCBEselepuedeconsiderarcomounaaproximacióncoherentealatomadede-cisionesclínicas.Hayautoresqueladefinencomolaaplicacióndelmétodocientíficoparadefinireltratamientoóptimodelpacienteindividual.

1.1. Lo que es y lo que no es la PCBE

Se puede afirmar sobre la PCBE que:• Noesalgoimposibledepracticar.Setratadealgomuyfactibleparaserrealizadade

formacotidiana,hayexperienciasdeelloendiversasáreasdeconocimiento(Aten-ciónPrimaria,Psiquiatría,…)ynoestáreservadaaloscentrosdetercernivel.

• Noesunlibrodecocinasobremedicina.Noaportarecetasnisolucionesparatodo.• Noesuncaballotroyanoqueseintroduceenelquehacerdelprofesionalmédicoy

levaarestarautonomía,sinounelementomásenlatomadedecisionesconorien-tacionesexplícitas.Esnecesariorelativizarloquevengaavaladoporlaevidencia,sinperderporellolacapacidadcrítica.

O R Í G E N E S , D E F I N I C I Ó N Y F U N D A M E N T O S D E L A P C B E

• Notratadereducirloscostessinodebuscarlamayorcalidadenlaatenciónindivi-dual.LosprofesionalessanitariosquetratandeejercerlaPCBEnobuscanunamedi-cinabarata,sinodecalidad.

• Noestárestringidasoloalosmetaanálisisyalosensayosclínicosparaorientarde-cisiones terapéuticas. Permite tambiénanalizar la evidencia sobreotros aspectoscomo el diagnóstico o la etiología.

2. Cómo se practica la PCBE

2.1. Etapas en la práctica de la PCBE

CuandoseanalizanlasetapasdelaprácticadelaPCBEesútildistinguirlasdiferentesmanerasquelosclínicosincorporanlaevidenciaasuprácticaclínica4:valorandocrítica-mentelafuenteoriginal,utilizandolasevidenciasquepreviamentehanevaluadofuentesfiablesybasándoseenfuentesactualesdeostensiblecalidadyautoridad.

LaPrácticaClínicaBasadaenlaEvidencia(PCBE),deformaclásica,serealizaencincoetapas:

1. Formularpreguntasclínicas,convertirlanecesidaddeinformaciónenunapregun-taconrespuesta(vertema16).

2. Realizacióndelabúsqueda,seleccionarlafuenteybuscarlamejorevidenciadispo-nibleconlamayoreficiencia(vertema17).

3. Lecturacríticade loencontrado,valoracióncríticade laevidenciapara juzgarsuvalidez,impactoyaplicabilidad.

4. Aplicaciónalaprácticaclínica,integrarlasevidenciasconnuestraespecializaciónclínicaylosvaloresycircunstanciasdelpaciente.

5. Autoevaluación,evaluarnuestraprácticaclínicaydenuestracapacidadparaejecu-tarlas4etapasybuscarmanerasparamejorarlas.

Paraincorporarlaevidenciaensupráctica,noesimprescindiblequetodoslosprofe-sionalesdesarrollenlascincoetapasyquecuentenconlascompetenciasparaello;perosíconlasbásicasquelespermitanformularadecuadamentelaspreguntasclínicas,accederaresúmenesdeevidenciayabasesdedatosespecíficas.

2.2. Nivel de evidencia y grado de recomendación

Unavezrealizadalabúsquedarecuperaremosdiferentestiposdeestudiosydentrodecadatipo(porejemplo,detodosloensayosclínicoscontrolados)segúnlacalidaddeldiseño(randomizado,dobleciego),variarálavalidezdelasconclusiones.

Eltipodediseñodelosestudiosdeinvestigaciónhacequeéstostengandiferentesprobabilidadesdeincurrirensesgosoerroressistemáticosquelimitensuvalidezinterna,permitiendoestablecersegúnellounajerarquíayunaclasificacióndelosartículoscientí-ficos.Lacalidadoniveldelaevidenciaindicahastaquépuntopodemosconfiarenqueelestimadordelefectoescorrecto.Lafuerzadeunarecomendaciónindicahastaquépuntopodemosconfiarenqueponerenpráctica larecomendaciónconllevarámásbeneficioqueriesgo5.

Enestametodologíaseintroducelanocióndequelaevidenciacientíficasepresentademanerajerárquicayquealgunosdiseñosdeestudioestánmássujetosasesgosqueotrosy,porlotanto,justificanenmenormedidalasdecisionesclínicas.

2.2.1. Diferentes clasificacionesLa“US Preventive Services Task Force”,usandounametodologíaadaptadadela“Cana-

dian Task Force on the Periodic Health Examination”,clasificóelniveldevalidezdelasevi-denciasdelosdistintosprocedimientosutilizadosparavalorarunatécnicadiagnósticaoterapéuticayconstituyeronlasprimerasclasificacionesutilizadas.Algraduarlacalidaddelaevidencia,sediounaimportanciaespecialaaquellosdiseñosdelestudioqueporrazo-nesmetodológicasestánmenossujetosaerrorysesgo.Así,enprimerlugar,sesituaronlosmetaanálisisyrevisionessistemáticas;luego,losEnsayosClínicosAleatorizados(ECA);yposteriormenteestudiosdecohortes,casoscontrolyseriestemporales.

Conelpasodeltiempohanidoapareciendootrasclasificacionesdelajerarquizaciónde laevidencia, como lasdel“Scottish Intercollegiate Guidelines Network” (SIGN) y ladeNICE:Guideline Development Method y hay recopiladasmás de 100 hasta elmomentoactual.Aunqueanivelinternacionalnosehaconsensuadounaúnicaclasificaciónylosdistintosgruposquedesarrollanopublicanguíasdeprácticaclínicabasadasutilizandi-ferentesescalas,sólodifierenlevementeunasdeotras.Todasellasserealizanenfuncióndelrigorcientíficodeldiseñodelestudioydesuvulnerabilidadhacialosposiblessesgosinherentesalainvestigación.

2.2.2. Elaboración de recomendaciones Losgradosdelasrecomendacionesque,ademásdelniveldeevidencia,seencuentran

enlasGuíasdePrácticaClínicatienenencuentaotraseriedeelementos,comoelfuncio-namientodelosserviciossanitarios,elcoste,lasnecesidadesdeformación,losrecursosexistentesylavaloracióndelospacientes.Sesuelenexpresarenletrasysuelentenerunacorrelaciónconlosnivelesdeevidenciaenquesebasan.

Esta informaciónayudaa identificar lasdiferenciasde laprácticaclínicaactual, laprovisióndeserviciosylasexperienciasdelospacientes,detalmaneraquelaorienta-cióndelasrecomendacionestengaelmáximoimpactoenlosserviciosyenlosresul-tados.Expresa,endefinitiva, lavaloracióndequelosbeneficiossuperanalosriesgosdesuaplicación.Esteprocesodebeserexplícito,paraqueeljuiciohechoapartirdelas

evidenciassea lomásclaroposible,peroexpresay losvaloresycreenciasde losquerecomiendanlasrecomendaciones.Aunqueelniveldeevidenciaseráelmismo,elgra-doderecomendaciónpuedevariarsegúnelcontextoenquedebaseraplicadadicharecomendación.

2.2.3. La Clasificación GRADEEnelaño2000yconelobjetivodeabordarlasdeficienciasdelosactualessistemas

declasificación,personasdelasdiferentesinstitucionesquehandesarrolladoestascla-sificacionesy/oelaboranGuíasdePrácticaClínicacrearonelgrupodetrabajo«Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE). Este grupo detrabajohadesarrolladoelsistemaGRADE, elcualpersiguehacerjuiciosmáscoherentesyque lacomunicacióndedichos juiciospuedarespaldaropcionesmejor fundamenta-dasenlaatenciónsanitaria.Estesistema,actualmenteendesarrollo,estáampliandosusclasificaciónaestudiosdiagnósticosyestásiendoadoptadapornumerosasentidadeseinstituciones,empleándoseennumerosassociedadescientíficasalrealizarsusrecomen-dacionesoensumariosdeevidenciacomoUptodate o Clinical Evidence .

ElsistemadeclasificaciónGRADEjuzgalacalidaddelaevidenciaparacadavariableimportante, teniendoencuentaeldiseñodelestudio, lacalidad, laconsistenciay si laevidenciaesdirecta.Parahacerjuiciosacercadelafuerzadelarecomendaciónconsideraelbalanceentrebeneficiosyriesgos,lacalidaddelaevidencia,laaplicabilidadyelriesgobasaldelapoblacióndeinterés.

3. Logros conseguidos por la PCBE

Lasnuevas tecnologías y la apariciónde Internethan revolucionadoel acceso a lainformaciónyhantransformadolasbibliotecasdecienciasdelasalud.Eldesarrollodelamedicinabasadaenlaevidenciahapropiciadolaaparicióndenuevasfuentesdeinfor-maciónquefiltranyevalúanlainvestigaciónoriginalenfuncióndesucalidad,relevanciaypertinenciaclínica(vertema17).

EldesarrollodelaPCBEhasupuestoimportantesavancesenlacalidadmetodológicadeartículosoriginalesqueconstituyenlabaseparatomardecisionesclínicas;eneldesa-rrollodemetodologíaylistasdecomprobacióndecalidaddelosartículos(lecturacrítica);enlaagrupaciónyvaloracióndelacalidaddelosartículos:clasificacióndelaevidencia;yenlosprocedimientospararealizarrevisionessistemáticasymetaanálisis.

La colaboración Cochrane, conmás de 4.750 revisiones sistemáticas realizadas, hatenidounaexpansiónconsiderabledesdesuscomienzos.HayrevistasquepublicandeformaperiódicaunaevaluacióncríticaalaPCBEeinclusosehanpublicadolibrosdetextoqueanalizandesdelaperspectivadelasociología,lahistoria,larepercusiónylascríticasdelaepidemiologíaclínicaydelaMBE.

3.1. Ventajas para los Médicos y los pacientes de la PCBE

Sonnumerosaslasventajasquesehanseñaladoparaprofesionalessanitariosypa-cientesporlaprácticadelaPCBEyqueresumimos:

Ventajas para los profesionales sanitarios:• Facilita la integraciónde laeducaciónmédicacon laprácticaclínicaypermite la

actualizacióndeconocimientosdeformarutinaria.• Puedeseraprendidaypracticadaporlosprofesionalesencualquierniveldesufor-

mación. • Elusodelaevidencialegitimaalosclínicos.Mejoralacomprensióndelametodo-

logíacientíficayelpasodemeroslectorespasivosdeartículosolibrosmédicosarealizarunalecturacríticaquepermitalaeleccióndeaquellosartículosmetodológi-camente correctos.

• Incrementalaconfianzaenlasdecisiones,quesetomantantoenelaspectoclínicocomoenelámbitodelagestiónsanitaria,reduciendolaincertidumbreenlasdeci-siones del día a día.

• Aumentalacapacidadparautilizarfuentesdeinformaciónbibliográficaysushábi-tosdelectura;asícomolasposibilidadesactualesdebúsquedadeinformaciónconlasnuevastecnologíasdelainformaciónycomunicación.

• Facilitaunmarcodetrabajoydiscusiónenequipoquepermitereforzarlacohesiónde los mismos.

• Facilitaunamejordistribucióndelosrecursossanitarios.

Ventajas para los pacientes:• Disminucióndelavariabilidaddelaprácticaclínica.• Accesoalasprestacionesmáseficaces.• Ofreceunaoportunidaddecomunicaciónadicionalyoperativaconsusmédicosal

objetivarlosprosyloscontrasdecadaopcióndiagnósticay/oterapéuticayvehicu-larsuparticipaciónrealenlatomadedecisionesqueleafecten.

4. Críticas, limitaciones y retos para el futuro

4.1. Críticas

EnestosañosdedesarrollodelaPCBE,hansidonumerosaslascríticasrecibidas.Laprincipal,lamáscontundenteyparadójica,hasidoelhechodequenohayevidenciadequelaprácticadelaMBEseamásefectivadeconseguirmejoresresultadosensaludquelaprácticahabitual.

EnlospaísesenquelaMBEsehadesarrolladomás,hatenidomásrepercusiónencen-trosacadémicosqueentrelosclínicos.Seconsideraquesehanrealizadopocosesfuerzosporlaintegraciónenlaprácticaclínica.

4.2. Limitaciones en la práctica

Senecesitatiempoyentrenamientoparasuaprendizajeyutilizacióndeformarutina-riaeintegradaenlaprácticahabitual.Seprecisaunainversiónimportanteenlaimplan-tacióndeNuevasTecnologías.

Sehan realizadoescasasevaluacionesdeestudioseconómicos.Ningunade lasva-loracionesdecalidadhaincluidohastaahoracriteriosdeeficiencianirequerimientodeestándaresdeestudioseconómicos.

Apesardelesfuerzorealizadoenlosúltimos20años,elprocesodesintetizarlaevi-denciaeslentoydesalentador.Sehaestimadoqueseríaprecisoesperarhastaelaño2015paraproducir las10.000revisionesque laCochraneprecisaparasintetizar laevidenciaexistente.Sinembargo,losclínicosprecisansíntesisyrevisionesdelosmilesdeensayosquesonpublicadoscadaaño.

4.3. Retos para el futuro

LosingredientesquerecomiendaDavidSackettañadiralalecturadesulibrodeIntro-ducciónalaMBE,parabeneficiodelospacientes6,losconsideramosimprescindiblesysuaplicaciónanularíamuchasdelascríticasrecibidasaestemovimiento:

“Primeroundominiodelastécnicasclínicasdelaentrevistaapacientes,larecogi-dadelahistoriaylaexploraciónfísica,sinlascualesnopuedeempezarelprocesodelaMBE(mediantelageneracióndehipótesisdiagnósticas)niterminarse(integrandolasevidenciasválidaseimportantesconlosvaloresyexpectativasdesupaciente).Se-gundo,laprácticadeunaprendizajecontinuo,autodirigidoyparatodalavida,sinelcualenseguidasequedaríapeligrosamentedesfasado.Tercero,lahumildadnecesariaparanomantenerserefractariotantoalapropiasuperacióncomoalosavancesdelamedicina.Finalmente,deseamosqueañadaentusiasmoeirreverenciaalempeño,yaquesinellosseperderíatodaladiversiónqueacompañaalaaplicacióndeestasideas“.

Ningunadelascríticasencontradasabogaporelabandonodelaprácticaclínicabasa-daenlaevidenciaytodasreconocenelavancequehasupuesto.Lacuestiónnoresueltaespodercuantificar loquesehamodificadolaprácticaclínicayunaspectopendienteseríacómointroducirlaevidenciaenlatomadedecisionesclínicas.EsmucholoquelaMBEpuedehacerporsustituirlosdatosporinformación,peroesnecesariounavisiónmásflexible,nodogmática,deloquerepresentalaevidencia

Latendencia,necesariamente,hadeirdirigidaalaintegraciónconlaprácticaclínica.Elmayorcambioesperadoeslatrasferenciadelconocimiento;asegurandoquelosclíni-coscuentenconlaevidenciaactualizadaparalaprácticadecadadía.

Losproductosdirigidosa lapráctica clínicabasadaen la evidencia sonnuevos, engeneralbienconstruidosysometidosauncontroldecalidadinternacional.Peropropor-cionarevidencianoessuficienteparagarantizarcambiosenlaprácticacínica:esalgone-cesarioperonosuficiente.Losesfuerzosdebendirigirseatratardefacilitaraccesoinme-diatoalamejorevidencia,enunformatoamigablequeseanhechosamedidadetodoslosimplicadosenlasdecisiones.

Comoretosparaelfuturosehanseñaladotambiénlanecesidaddeincorporarlaex-perienciaacumuladadelosclínicosalosresultadosaportadosporlasrevisionessistemá-ticasyalosdelosEnsayosClínicos,eldesarrollodelainvestigacióncualitativa,ycómomedirloquehacemosalintentarpracticarlaMBEycómoutilizarlomejor.

Porúltimoquedamuchoportrabajarencómoincorporarlosvaloresyexpectativasdelospacientes,ycómointegrartodalacomplejainformaciónquesegeneraaltomarlasdecisionesclínicas,deunamaneraeficiente.

Bibliografía

1. SackettD.L.,HaynesR.B.;GuyattG.H.;TugwellP.Epidemiología Clinica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2ª Edición.EditorialMédicaPanamericana.BuenosAires.1994.

2. SackettDI,RosenbergWMC,GaryJAM,HaynesRB,RichardsonWS.Evidencebasedmedicine:whatisitandwhatitisn’t.BMJ1996;312:71-2.

3. StrausSh.,RichardsonSW,GlasziouP.,HaynesRB.Medicina Basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE.Elsevier.Terceraedición.Madrid.2006.

4. GuyattG,RennieD,(editores).Users’ Guides to the Medical Literature. A Manual for Evidence-Based Clinical Practi-ce.Chicago:AmericanMedicalAssociation.2002.

5. Marzo-CastillejoMyAlonso-CoelloP.Clasificacióndelacalidaddelaevidenciayfuerzadelasrecomendacio-nes. Aten Primaria.2006;37(1):40-50.

6. SackettDL,RichardsonWS,RosenbergW,HaynesRB.Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE.Madrid:ChurchillLivingstoneEspaña.1997.

15Identificación y focalización de las preguntas que surgen

de la práctica diaria. Diseño de preguntas susceptibles de obtener respuestas aplicables

a la práctica diaria.

Mª CARMEN SÁNCHEZ LÓPEZ1

1) Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro Tecnológico de Información y Documentación

Sanitaria. Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia.

1. Introducción

Durantenuestroperiodo formativo y, fundamentalmente, durantenuestraprácticaclínica,surgiránconfrecuenciadudasonecesidadesdeinformaciónquerespaldennues-tratomadedecisionesyactosclínicos.Básicamente,laspreguntasquepuedensurgiralatenderaunpacientevanaserdedostipos(Verejemplosentabla1):

Tabla 1.Preguntasbásicasyespecíficas.

Preguntas generales ¿Cómosediagnosticaladiabetes? ¿Cuándoseconsideraquehayunbuencontroldeladiabetes? ¿Cuáleseltratamientodeladiabetes?

Preguntas específicas Enpacientescondiabetestipo2ymalcontroldesuglucemiaapesardetratamientocondosfármacosorales,¿laadicióndeinsulinaaltratamiento,frentealaasociacióndeuntercerantidiabéticooral,mejoraríaelperfilglucémicosinincrementarlaposibilidaddeefectosadversos?

• Preguntasbásicasogenerales,queseránaquellasqueserefierenalconocimientogeneralquenosayudaríaaentendermejorunadeterminadapatología, interven-ciónotratamiento.Estaspreguntas,cuandoestánbienformuladas,suelenposeerdos componentes: un pronombre interrogativo (quién, cómo, cuándo…) con unverboyladescripcióndelelementodeinterés(patología,pruebadiagnóstica,inter-venciónterapéutica...).

• Preguntasespecíficasodeprimeralíneaque,enestecaso,soncuestionesqueserefierenaunaspectoconcretodeltemaquenosinteresaycuyoconocimientonosayudaríaennuestratomadedecisiones.Comoveremosmásadelante,unapregun-taespecíficabienformuladasecompondrádecuatrocomponentesesencialesqueseresumenenelacrónimoPICO.

Lasnecesidadesdeinformaciónqueiránapareciendoalolargodenuestraprácticaasistencialseránbásicasoespecíficasenbase,fundamentalmente,anuestraexperienciaenundeterminado tema.Así, ycomonormageneral, cuandonuestraexperienciaconunadeterminadaafeccióneslimitada,anteunpacientequelapadece,laspreguntasquenosplanteemosserándecaráctergeneral.Conformeavancenuestraexperienciaclínica,nuestrasposiblesdudasanteunasituaciónclínicaseráncadavezmásespecíficas.Sinem-bargo,puedeocurrirque,aúnconlimitadaexperienciasobreuntrastorno,necesitemostenerunconocimientoespecíficosobreésteyque,inclusotrasampliaexperienciaclínica,podamosrequerirtenerunconocimientobásicodeciertosaspectos(verfigura1).

Centrándonosenlaspreguntasdeprimeralínea,enestecapítulosepretendedescri-bir la importanciadetransformar lasdudasquesederivandelaprácticaasistencialen

P R E G U N T A S Q U E S U R G E N D E L A P R Á C T I C A D I A R I A

preguntasclínicassusceptiblesdesercontestadasconlaevidenciadisponibleenlalitera-tura.Esteprocesodeidentificacióndenuestraslagunasdeconocimientoysuconversiónenpreguntasclínicas“contestables”constituyeelprimerpasopara laaplicaciónde losprincipiosquerigenlaPrácticaClínicaBasadaenlaEvidencia(vertema14).

2. Preguntas clínicas de primera línea

Comocomentábamos,unapreguntaespecífica,adecuadamenteformulada,deberíaconstardecuatrocomponentesesencialesqueseresumenenelacrónimoPICO,donde:

• Phacereferenciaalpaciente,poblaciónoproblemaclínicodeinterés.• Iserefierealaintervenciónprincipalquenosplanteamosevaluar(unaexposición,

unapruebadiagnóstica,untratamiento,unfactorpronóstico...).• Cindicalaintervenciónconlaquepretendemoscomparar,siprocede,laprincipal.• O,del inglésOutcome (resultado),haríareferenciaalresultadooevoluciónclínica

quetratamosdeobteneralrealizarunaintervenciónfrenteaotra.(Verejemploentabla2).

Tabla 2.Elementosesencialesdeunapreguntaclínicaespecífica.

Enpacientescondiabetestipo2ymalcontroldesuglucemiaapesardetratamientocondosfármacosorales,¿laadicióndeinsulinaaltratamiento,frentealaasociacióndeuntercerantidiabéticooral,mejoraríaelperfilglucémicosinincrementarlaposibilidaddeefectosadversos?

P:pacientecondiabetestipo2,entratamientocondosantidiabéticosoralesymalcontroldelaglucemia I: añadirinsulina C:asociaruntercerantidiabéticooral O:mejorarelperfilglucémicosinaumentodeefectosadversos

��

Figura 1.Tiposdedudasopreguntasenbasealasnecesidadesdeconocimiento.

CabedestacarqueelelementoCpuedeestarausenteenpreguntasbienformuladasenlasquenoseacuestionadaunacomparacióndelaintervenciónarealizar.Sumayorrelevanciasedaríaenaquellaspreguntascentradasenintervencionesdiagnósticasyte-rapéuticasenlasqueseplanteacompararunadeterminadapruebadiagnósticaconotraountratamientoconcretoconotraopciónterapéutica.

3. ¿Por qué es conveniente aprender a transformar nuestras dudas en preguntas clínicas específicas bien formuladas?

Elelaborardeformaadecuadaunapreguntaclínicapuedeayudarnosdelasiguienteforma:

• Permiteconcretarydefiniradecuadamenteaquelloquequeremossaber(caracterís-ticasconcretasdelpaciente,resultadosespecíficos…).

• Permiteconocercuálessonloselementosclave(keywords) de nuestra necesidad de información.

• Ayudaaidentificareltipodepreguntaalaquenosenfrentamos(etiología,trata-miento,pronóstico,etc.).

• Ayudaadeterminareltipodeestudioabuscar(ensayoclínico,cohorte,casos-con-trol,etc.)eidentificarelrecursodeevidenciamáseficiente.

Figura 2.Procesoaseguirenlaelaboracióndeunapreguntaclínica.

a) Identificar los elementos básicos de la pregunta:

•Paciente o problema:¿Cómopuedodescribirungrupodepacientessimilaralmío?•Intervención: ¿Quéprocedimientoconvieneejecutar?•Con qué lo Comparo: ¿Cúaleslaalternativa?•Resultados (Outcome): ¿Quédeboesperarqueocurra?

b) Identificar el tipo de pregunta:

•Tratamiento.•Diagnóstico.•Pronóstico.•Etiología/Daño.

c) Determinar el tipo de estudio más adecuado:

•Tratamiento:Ensayoclínico.•Revisióndeuntratamiento:Revisiónsistemática-Metaanálisis.•Diagnóstico:Estudiotransversal,validaciónpruebasdiagnósticas.•Pronóstico:Cohorte.•Etiología:Casos-control/Cohorte.•Creencias,expectativas:Investigacióncualitativa.

d) Búsqueda de las evidencias:

DelaPirámidedelas5Saladelas6S(Vercapítulo16).

Endefinitiva,facilitalaelaboracióndelaestrategiadebúsquedademayorrendimien-toparadarrespuestaanuestraduda.

4. ¿Cuál es el proceso que se recomienda seguir?

Cuando nos encontramos ante una situación clínica en la cual surge una duda es ade-cuadoseguirunaseriedepasosquevanafacilitaryoptimizarlaobtencióndelainforma-ciónnecesaria(Verfigura2).

4.1. Identificación de los elementos clave de la pregunta

SiguiendoelesquemaPICOidentificaremosloselementosclavedenuestranecesidaddeinformación.

4.2. Identificación del tipo de pregunta clínica

Unavezconcretadaladuda,formuladalapreguntaeidentificadossuscomponentesbásicos,elsiguientepasoseríaplantearnoseltipodepreguntaantelacualnosencon-tramos.Lostiposdepreguntalospodemosagruparbásicamenteencuatrogruposfun-damentales:preguntassobretratamiento,diagnóstico,pronósticoosobreetilogía/daño.

4.3. Identificación del tipo de estudios más adecuados en base a las características de la pregunta

Conocereltipodepreguntanosayudaráadeterminarcuáleseltipodeinvestigación(ensayoclínico,estudiodecohorte,casos-control,etc.)quenosvaaresultarmásútilparadarleunarespuestay,portanto,vaaorientaryconcretarnuestrabúsquedaposteriordeinformación.Enlatabla3sedescribendeformaorientativalosestudiosquedeformamásapropiadaaportaríaninformaciónenfuncióndeltipodepregunta.

Tabla 3.Ejemplosdeestudiosmásapropiadosenbasealtipodepregunta.

• Preguntasobretratamiento:ensayoclínico.

• Preguntasobrediagnóstico:estudiotransversal,devalidaciónpruebasdiagnósticas.

• Preguntasobrepronóstico:estudiodecohorte.

• Preguntasobreetiología:casosycontroles/cohorte.

• Preguntasobrecreencias,expectativas:investigacióncualitativa.

4.4. Diseño de la estrategia de búsqueda

Enbasealoselementosclavequeconstituyennuestrapregunta,eltipodepreguntaanteelquenoshallamosyeltipodeestudioqueconsideramoseselmásapropiadoparaobtenerunarespuesta,elsiguientepasoseríadefinirlaestrategiadebúsquedaarealizareidentificarelrecursodeevidenciamásadecuadodondebuscar,siguiendoelplantea-mientodelaPirámidedelas6S(vertema16).

Enlafigura3puedeverseunejemplodelprocesodeelaboracióndeunapreguntaclínica.

Figura 3. Ejemplodelprocesodeelaboracióndeunapreguntaclínica.

A. Escenario clínico:

Andrésacudeanuestraconsultacomentándonosquetrasizarasuhijade3añoscomenzódeformaagudacondolorlumbarintenso.Andréstiene36años,trabajacomoinformáticoyreconocetenerhábitossedentarios.Nopresentaantecedentespatológicosdeinterésaunquenoscuentaquehaceunos2añospresentóuncuadrosimilardesencadenadotrascargarpesoaraízdeunamudanza.Enaquelmomentoelprocesose resolvióenunosdías tras tratamientoconanalgésicosy reposoencama.Laexploraciónfísicamuestradolorconlapalpaciónyflexo-extensióndetroncoanivellumbarsin irradiaciónamiembros inferioresniotrossignosquedenotenafectaciónradicular.Elpacientehainiciadoporsucuentatratamientoconanalgesiaoralynossolicitalabajaunosdíaspararealizarreposoencama.Antesusolicitudnosplanteamosloapropiadodedicharecomendacióndereposo.

B. Formulación de la pregunta e identificación de sus elementos básicos:

En pacientes con dolor lumbar mecánico sin irradiación, ¿la indicación de reposo versus la indicación de mantenerse activo mejora la evolución clínica?Loselementosclavedenuestrapreguntaserían:1. Pacienteoproblema,¿cómopuedodescribirungrupodepacientessimilaralmío?:Pacientes

condolorlumbarmecániconoirradiado.2. Intervención,¿quéprocedimientoconvieneejecutar?:Reposoencama.3. ConquéloComparo,¿cuáleslaalternativa?:Mantenerseactivo.4. Resultados(Outcome),¿quédeboesperarqueocurra?:Mejoríaclínicaencuantoaaliviodeldolor

yreincorporaciónaactividadhabitual.

C. Identificar el tipo de pregunta:

1. Enestecasonosencontramosanteunapreguntasobretratamiento.

D. Determinar el tipo de estudio más adecuado:

Eltipodeinvestigaciónquemejorresponderíaanuestrapreguntaseríaunensayo clínico aleato-rizadoenelquesecomparasen lasopcionesterapéuticasdereposoencamaversusmantener laactividadenpacientescondolorlumbarmecánicosinradiculopatía.

E. Diseño de la estrategia de búsqueda:

Enestecasolaspalabrasclavequevamosautilizarparadefinirnuestraestrategiadebúsquedaserán“lumbalgia”,“reposoencama”y“mantenerseactivo”(sustraduccionesalinglés:“lowbackpain,bedrest,advicetostayactive”).Y,utilizandoestostérminosyenbasealaPiramidedelas6S,comenza-ríamosabuscarenSistemas,posteriormenteenSumariosySíntesis.El recurso idealdondehallarinformaciónseríaunGuía de Práctica Clínica sobreelmanejodelalumbalgiamecánicay,ensuau-sencia,unarevisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizadosquecomparanlasdosestrategiasdiagnósticasplanteadas.

Bibliografía

1. NavarroMateuF,MartínJC.Formulacióndepreguntasclínicaseintroducciónalaestrategiadebúsquedadeinformación.En:Atención sanitaria basada en la evidencia: su aplicación a la práctica clínica. Consejería de Sanidad deMurcia,2007.pp.47-71.[acceso16deenerode2012].Disponibleen:http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/136606-capitulo_2.pdf

2. StrausSEycols.Medicina Basada en la Evidencia. Cómo prácticar y enseñar la MBE,3ªed.ChurchillLivingstone:Elsevier,2006.

16Identificación de recursos de

información relacionada con la PCBE y desarrollo de una búsqueda para

localizar las mejores evidencias sobre un tópico clínico.

Mª DOLORES CASTILLO BUENO1

1) Diplomada en Enfermería. Técnica de Gestión de Información Sanitaria. Centro Tecnológico de Información

y Documentación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia.

1. Introducción

EldesarrollodelaPrácticaClínicaBasadaenlaEvidencia(PCBE)seestableceencincoetapas(vertema14).

Elobjetivodelpresentetemasecentraenlasegundaetapa(identificaciónylocaliza-cióndelamejorevidencia),paraellopropondremosunaguíaderecursosdeinformaciónenlaWebparalocalizarlasmejoresevidenciasdeutilidadyllevaracabolaPCBE.

Porlotanto,trashaberformuladolapreguntaclínica,definiremosnuestraestrategiadebúsqueda(vertema15),quedebeserlógica,sistemáticayreproducible.Conellase-leccionaremos losdescriptores(palabrasclave)yoperadoresbooleanos,delimitaremoseltipodepreguntaclínicaquenoshemosformuladoyeltipodeestudiomásadecuadopararesponderesetipodepregunta.

Acontinuación,yantesdebuscardirectamenteenlasbasesdedatos,nospregunta-remos:¿dóndepodemosencontrareltipodeestudioquenos interesa?(eleccióndelafuente,enquébasededatos).ConestapreguntaentramosdellenoenlasegundaetapadelaPCBE.

2. ¿Dónde encontraremos el tipo de estudio que nos interesa?: Elección de la fuente

2.1. ExistenmuchasfuentesenInternetquepermiten,conmayoromenordificultad,localizar lamejorevidenciadisponiblepara respondernuestrapregunta clínica:desdelastradicionalesbasesdedatosbibliográficas(MEDLINE,CochraneLibrary)arecursosdesíntesisdelaevidencia(EvidenciaClínica,UpToDate,etc.),pasandoporguíasdeprácticaclínicaorevisionessistemáticas(UpToDate,GuíaSalud,etc.,CochranePlus).Peroenmu-chasocasionesnodisponemosdemuchotiempoparapoderbuscarentodasellas,porloquelaconsultaenlosrecursosdisponiblesdebeserenfuncióndelapreguntaclínica,delosobjetivosydeltiempodisponible,puesnotodaslasfuentesdisponiblessonade-cuadasparapoderresponderatodotipodepreguntasquepodamoshabernoshecho.Avecesunasolaconsulta,enunsolorecurso,podrásersuficienteparalocalizarlaevidenciaquedérespuestaaunapreguntaconcreta,pero,enlamayoríadelasocasiones,seráne-cesariaunaconsultamúltipleendiferentesrecursosparapodercompletar larespuestaconmayorvalidez.

Unmétodoútilparabuscar informaciónespreguntarnos si alguienantes ya sehaplanteadonuestramismapreguntaysiharealizadolarecopilacióndelainformaciónper-tinenteylamantieneactualizada.Estasrecopilacionespermitendelegarlasnecesidadesdegenerarinformaciónbasadaenlaevidenciaengruposoprofesionalesconmayorca-pacidad.Estasfuentesdeinformación,elaboradasporestosgrupos,esloqueseconocecomofuentesorecursosbasadosenlaevidencia.

R E C U R S O S D E I N F O R M A C I Ó N R E L A C I O N A D A C O N L A P C B E

Además,enlosúltimosañossehancreadomuchosrecursosprácticosquefacilitanelaccesoalainvestigacióndealtacalidad.Aestosrecursosselesllamarecursos“pre-evalua-dos”(pre-appraised)porqueconllevanunprocesodefiltradoprevio.Todoestocontribuyeaincluirennuestrabúsquedasóloaquellosestudiosquesondemayorcalidad(vertema14).Porotraparte,secaracterizanporactualizarseperiódicamente,porloquelaeviden-ciaalaqueaccedamosestarásiempreactualizada.

2.2. Modelo de las 6S (Tabla 1)

Parafacilitarelusodemuchosdelosrecursospre-evaluados,Haynespropusoelmo-delojerárquicodelas“4S”;queposteriormenterefinóenelmodelode“5S” yactualmentehaquedadocomoelmodelodelas“6S”opirámidedelas“6S”,quedescribeconmayorprecisiónyrigorlosdiferentesrecursos.Aunquelamejorevidenciamásactualnosiemprepuedeestardisponibleenunrecursopre-evaluadotanrápidamentecomosequisiera.

Enelmodelodelas“5S”habíalassiguientescapasoescalones(comenzandoporaba-jo):estudios, síntesis, sinopsis, sumarios y sistemas.Elmotivodeañadirunacapamásyconcretarloeneldelas“6S”esporqueseconcluyóquesilasinopsisdeunúnicoestudioyel resumendeunaRevisiónSistemática (RS)eranequivalentes,segúnse indicaenelmodelodelas“5S”,enlajerarquíadelaevidencia,unaRSnosbrindamejorevidenciaqueunsoloestudio,porloqueenelmodelodelas“6S”sehaagregadounacapamásparadistinguir losdostiposdesinopsis(deestudiosodeSíntesis).Quedandoconstruidoelmodelodelas“6S”delasiguienteforma,comenzandoporlabase(verFigura1):

Figura 1.Modelodelas“6S”.Basadaen“DiCensoA,BayleyL,HaynesB.ACPJournalClub.2009”(1).

��

2.2.1. Estudiosoriginalesindividualesoprimarios.Aunquehayungranaumentodelasfuentesdepublicacionessecundarias,enmuchasocasionesnecesitaremosbuscarin-vestigaciónoriginal.

2.2.2. Sinopsis de estudios (capa añadida almodelode las“5S”): proporcionanunbreve,perodetallado,resumendeunúnicoestudiooriginalquepuededarsuficienteeimportanteinformaciónparalaprácticaclínica.Vanacompañadosdecomentariosorien-tadosaresaltarlaaplicabilidadclínicadesusresultados.Comoventajas,hayqueseñalarlagarantíadequeelestudioesdealtacalidadyrelevanciaclínicaparamerecerserresu-mido,además,sondocumentosbrevesymuycómodosdeleer.

2.2.3. Síntesis:RevisionesSistemáticas(RS).Quesonlarecopilacióncompletadetodalainvestigaciónrelacionadaconunapreguntaclínicadeterminadaatravésdeunproce-sodepasossistematizados:formulacióndeunapregunta;identificacióndelosestudiospertinentes;valoraciónsegúnsucalidad;extraccióndelosresultadosdelosestudiosper-tinentesy resumenosíntesisdeestos.El resumende losartículos incluidospuedeserpresentadoenformacualitativaomedianteelempleodetécnicasestadísticasparacom-binarcuantitativamentesusresultados,loqueseconocecomometaanálisis.Finalmente,seincluyenlasconclusiones.

2.2.4. Sinopsis de síntesis:resumendelosresultadosdeunaRSqueproporcionain-formaciónsuficienteparaapoyarunaacciónclínica.Estánincluidasenrevistasqueras-trean,filtranyseleccionanartículosentrelospublicadosenlasprincipalesrevistas.

2.2.4. Sumarios:documentosqueintegranlasmejoresevidenciasdisponiblesdelascapasinferioresdelapirámide(estudios,sinopsisdeestudios,síntesisysinopsisdesín-tesis)paradesarrollarguíasdeprácticaclínica(GPC)odocumentosqueabarcanunaam-pliagamadepruebasoevidenciassobreproblemasclínicosespecíficosqueseactualizandeformaperiódica.SonconsideradosSumarioslosServiciosdeRespuestasaPreguntasClínicas,queconsistenenunsistemaderespuestasainterrogantesformuladosporpro-fesionalessanitarios.LasGPCson recomendacionesdesarrolladassistemáticamenteparaayudaralosprofesionalesdelasaludyalospropiospacientesatomardecisionessobrelaatenciónsanitariaadecuadaencircunstanciasclínicasconcretas.En lasGPCcadare-comendacióndebeiracompañadade losNivelesdeEvidencia(NE)yde losGradosdeRecomendación(GR)(vertema14).

2.2.5. Sistemas:enlosquelascaracterísticasindividualesdelpacienteseliganauto-máticamentealamejorymásactualizadaevidenciaquecoincidaconlascircunstanciasespecíficasdelpacienteydelmédico,yqueleproporcionaaestelosaspectosclavedelagestióndelcaso.Porejemplo,sistemasinformatizadosdeapoyoalatomadedecisiones

(SIATDs).Estosintegranyresumentodaslasevidenciasprovenientesdelainvestigación,pertinenteseimportantessobreundeterminadoproblemaclínico.Seactualizaconformeaparecennuevasevidencias. Estas sevinculanautomáticamentea travésde lahistoriaclínicaelectrónicadecadaunodelospacientes.Losdatosdecadapacienteseintroducenenunprogramadeordenadorysepareanconprogramasoalgoritmosdeunabaseinfor-matizadadeconocimientomédico,loqueresultaeslageneraciónderecomendacionesparalosmédicosespecíficasparacadapacientes.

2.3. Elección de la fuente (Figura 2 y Tabla I)

AlahoradeelegirlafuenteyutilizandoestemodelodetomadedecisionesclínicasenlaPCBE,labúsquedasedebecomenzarenelnivelmásaltoposibledelmodelo“6S”.

2.3.1.Esdecir,enunasituación ideal, comenzaríamosen lacapade losSISTEMAS. Porejemplo,existeunSIATDsparaelmanejodeanticoagulantesoralesporenfermerasclínicasdeatenciónprimariaenelReinoUnido.

2.3.2.Siestosnoexistiesen,elsiguientepasoseríabuscarSUMARIOS,esdecir,GPColibrosdesumariosconinformaciónbasadaenpruebassobreproblemasclínicosespecí-ficos.EjemplodeBasesdeDatosconSumarios:UpToDate,ClinicalEvidence,GuíaSalud,JBICOnNECT-Plus,Preevid,etc.

UpToDate:esunaherramientadeinformaciónexhaustivabasadaenlaevidenciaclí-nicaydiseñadaparaproporcionarunaccesorápidoarespuestasprácticasyfiablesdelaspreguntasquesurgendurantelapráctica.Sucontenidoserenuevacada4meses.

Figura 2.Clasificacióndelasfuentessegúnelmodelodelas“6S“

��

ClinicalEvidence:fuenteinternacionaldondeseencuentralamejorevidenciadispo-nibleparaunaasistenciasanitariaeficaz.Susrevisionessecentranenresumirlaevidenciaenrelaciónalosproblemasclínicoscomunes.Unacomisióndeexpertosydeescritoresespecializadoscompruebarigurosamentelaevidenciamásrelevanteydespuéslaresumeenformatorápido.

EntrelasGuíasdePrácticaClínica,destacamos:GuíaSalud(repertoriodeguíasdeprác-ticaclínicadelSistemaNacionaldeSaluddeEspaña);National Guideline Clearinghouse elaboradaporlaNational Guideline Clearinghouse(NGC)encooperaciónconlaAMAylaAmerican Association of Health Plans,contienemásde1.000guíasclínicas;yfinalmente,Guidelines International Network(GIN).

EntrelosServiciosdeRespuestasaPreguntasClínicas,respondidossegúnelesque-madelaPCBE,elmásconocidoanivelmundialesATTRACT.PodemosdestacartambiénelServicioPREEVID,delCentroTecnológicodeInformaciónyDocumentaciónSanitaria,dondepuedenformularpreguntaslosprofesionalessanitariosdelaConsejeríadeSani-dadydelServicioMurcianodeSalud.Elbancoderespuestasestáabiertoatodoelmun-do.Estáclasificadoporordenderespuestasytieneunbuscadorportemas.

TambiénencontraremossumariosyBest Practicerelacionadosconloscuidadosenfer-merosenelJBICOnNECT-Plus.

2.3.3.Cuandonosehallaunsumariosobreelproblemaclínicoquenosocupa,enton-ceslasiguienteopciónseríabuscarentrelasSINOPSIS DE SÍNTESIS. DadoqueavecesnosetienetiempodeexaminardetalladamenteRevisionesSistemáticas(RS),unasinopsisqueresumalosresultadosdeunaRSdealtacalidadpuedeproporcionarinformaciónsu-ficienteparaapoyarlaacciónclínica.EstaslasencontraremosenlasRevistasSecundariasbasadasenlaevidencia(ACPJournal Club,Evidence-Based Medicine,Evidence-Based Men-tal HealthyEvidence-Based Nursing),quecumplenestrictoscriteriosdecalidadjuntoaloscomentarioscríticossobrelacalidaddeestos.Ejemplodedondelocalizarsinopsisdesín-tesis es el sitio del Centre for Reviews and Dissemination(CRD)dondeexisten3basesdedatosconinformaciónpreevaluadadegrancalidad.Éstasson:laDatabase of Abstracts of Reviews of Effects(DARE),laNHS Economic Evaluation Database(NHSEED)ylaHealth Technology Assessment(HTA)database.DAREalbergagrancantidaddeartículosprima-riosdealtacalidadmetodológica,analizadoscríticamente,segúnlaspautasdelaPCBE.

2.3.4.Acontinuación,sinohubiéramosencontradounasinopsisdesíntesisbusca-ríamos una SÍNTESIS: oRevisionesSistemáticas (RS). La fuentedeRSmás conocida yfiableeslaCochrane Library,queesunaorganizacióninternacionalqueprepara,actua-liza,promueveyfacilitaelaccesoalasRS,loqueayudaengranmedidaaquienesne-cesitantomardecisionesenlaprácticaclínica.Seactualizacuatrovecesalañoyesdeaccesobajosuscripciónpagada.Aunque,atravésdelcentroCochraneycoordinadoporlaRedCochraneIberoamericana,concentroscolaboradoresendistintospaísesdeIbe-

roamérica,elaccesoesuniversal,traducidoalcastellanoygratuitoentodoelterritorioespañol.EstoesposiblegraciasalasuscripciónrealizadaporelMinisteriodeSanidadyConsumoalaBibliotecaCochranePlus.ElMinisteriotambiénhahechounasuscripciónpara la traducciónal castellanoyelaccesogratuitoen todoel territorioespañolaRSdelJBICOnNECTPlus(RedclínicadeEvidenciaon-linesobreCuidadosyProcedimientosdel InstitutoJoannaBriggs (IJB), relacionadasfundamentalmentecontemasdecuida-dosdeenfermería,aunquetambiéntienecontenidossobrefisioterapia,nutrición,etc.ElIJBesunaorganizacióninternacionalquepromueveyapoyalasíntesis,transferenciayutilizacióndelaevidenciaatravésdelaidentificaciónfactible,apropiada,significativayeficazdelaprácticadeloscuidadosparasumejora.EnelJBICOnNECTPlussepuedenencontrar:Best Practices Information Sheet,SumariosdeEvidencias,herramientasparalavaloraciónmetodológicaoparacrearmanualesdeprocedimientosofolletosdeinfor-maciónparalosusuarios,etc.

OtrasdosbasesdedatosestándisponiblesgratuitamenteenelsitiowebdelCentre for Reviews and Dissemination(CRD)delaUniversidaddeYork,encolaboraciónconlaInter-national Network of Agencies for Health Technology Assessment(INAHTA).UnadeellaseslabasededatosDARE,quealbergatambiénunagrancantidaddeartículosprimariosdealtacalidadmetodológica,analizadoscríticamentesegúnlaspautasdelaPCBE.

2.3.5.Sitampocoencontramosunasíntesisrelacionadaconelproblemaclínicoquesenoshaplanteado,lasiguientecapaabuscaresladeSINOPSIS de estudios individua-les:quesonrevistasquerastrean,filtranyseleccionanartículosentrelospublicadosenlasprincipalesrevistasmédicas.Losestudiosanalizadosysusresúmenessepresentandeformasistemáticaysuelenserdemayorinterésycalidadqueelresumendelpropioarti-culooriginal.Entrelasmásprestigiosasseencuentran:ACP Journal Club o Evidence Based Medicine del BMJensuediciónenespañol.Tambiénpodemosconsiderarlapublicaciónsecundaria Bandolierosuversiónespañola,Bandolera.

AsimismoseconsideransinopsislosTemasValoradosCríticamente(TVC)oCATs(Cri-tically Apraisal Topics).Estossonresúmenesdeartículosevaluadoscríticamente,quesonelaboradosapartirdeunapreguntaclínicaespecífica.Comocontrapartida,nonecesaria-mentesevaloraunartículobasándoseenunabúsquedaampliasobreuntema,porloquenoestácarentedesesgos.Además,seabordansoloalgunosaspectosespecíficosdeunapatologíaysuactualizaciónnosiempreesfrecuente.ExistenvariossitiosdondelocalizarlosTVCoCATs,porejemplo:CATbank(CentroEBMOxford),BestBETS,ylabasededatosde RAPs del JBICOnNECT-Plus(fundamentalmenteapartirdepreguntasclínicassurgidasduranteloscuidadosdeenfermería).

2.3.6.Acontinuación,buscaríamosESTUDIOSoriginalesoprimarios,yaqueenoca-sionesnecesitamosencontrarinvestigaciónoriginal.LosestudiosoriginalesoprimariosseencuentranindexadosenbasesdedatoscomoMedline,CINHAL,EMBASE,etc.

MEDLINEeslamásconocida,aellasepuedeaccedervíaPubMeddeformagratuita.HaygrancantidaddeinformacióncontenidaenPubMed,yelesquemadeformulacióndelapreguntaclínicaadquieregranimportancia(consus4elementosPICO)(Vertema15)enlabúsquedadelainformaciónenestabasededatos(yentodaslasquecontienenlosestudiosoriginales).Dentrode lasherramientasqueofreceMedlineparaunabús-quedamáseficientedestacan los“Mesh” (Medical Subject Headings),queson términosestandarizadosquedescribenel contenidodel artículo y lo relacionan conotrosquetratantemassimilares.AtravésdelostérminosMeshseindexanycatalogantodoslosar-tículosqueseincluyenenMedline,porloque,paraobtenerlosmejoresresultadosenlabúsqueda,esnecesariorealizarlaatravésdelostérminosMESHadecuados.Otrasherra-mientasdebúsquedaenPubMedson:las“Clinical Queries(permiterealizarlaexploraciónsegúneltipodeproblemaclínico);losBabel MeSH(ayudaaencontrareltérminoMeSH adecuadoalaspersonasnomuyfamiliarizadasconelinglés);olabúsquedaenPubMed víaPICO(formularioparalaconstruccióndeunaconsultaestructuradasiguiendoeles-quemaPICOquerealizalamismabúsquedaqueenlapáginaprincipaldePubMedyseobtienen losmismos resultados, pero el diseñonos ayuda a estructurar la consulta yhacerlamásadecuada).

CINHAL,esunabasededatosfundamentalmentesobreinvestigaciónenfermeraydeotrasciencias,eninglés,quecontienemásde2,3millonesderegistrosquedatandesde1981.

EMBASE,contienemásde11millonesdereferencias(desde1974).Incluyeinformacióndetodoslosámbitossanitarios:farmacología,toxicología,psiquiatría,medicinaclínicayexperimental,saludpública,ocupacionalymedioambiental,etc.

Enespañolsontambiéndeutilidad:laBasedeDatosdeRevistasindizadasenSCIELO (IBECS),el Índice Medico Español (IME), labasededatosdeLiteratura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud,LILACS;oCUIDEN Plus(BasedeDatosBibliográficadelaFundaciónIndex),queincluyelaproduccióncientíficadelaenfermeríaespañolaeibero-americanatantodecontenidoclínico-asistencialentodassusespecialidadescomoconenfoquesmetodológicos,históricos,socialesoculturales.

2.3.7.Porotraparte,tambiénhabríaquetenerencuentalosrecursosdebúsquedasimultáneademúltiplesfuentes:losllamadosMETABUSCADORES. Destinados aaquellosquenoconocenquébasededatoseslamásadecuadapararesponderaunapreguntaclínica,porejemplo:TripDatabase (búsquedaenbasesdedatosen inglés)yExcelencia Clínica.Estosmetabuscadoresextraenyclasificanlasevidenciasapartirdeunaseriedebasesdedatos(porejemplo,National Guidelines Clearinghouse,Cochrane Library,revistasderesúmenes,etc.).Sinembargo,lacalidaddelorecuperadodependerádelafuente,ymuchasfuentesnoofrecenunavaloracióncríticadelaevidencia.

TripDatabase,realizaenformaparalelaunabúsquedadeartículosprimariosenMedli-neyenotrosrecursosdeMedicinaBasadaenlaEvidencia(síntesisdeevidencias,serviciosdepreguntasclínicas,deGPC,etc.).

Excelencia Clínicarealizalabúsquedaenlasprincipalesbasesdedatosenespañolytraducelabúsquedaautomáticamentealinglés,alosquesepuedeaccederdesdeotrapestañadelapágina.IncluyeaccesoalaBibliotecaCochrane,alertassanitarias,revistassecundarias,repositoriosdeGPC,etc.Loquepermiterealizarlasconsultasdesdeunúnicopunto.

Tabla 1:Ejemplosdefuentessegúnrecursos(segúnordenpreferentedebúsqueda).

RECURSOS Ejemplos de FUENTES

1. Sistemas Programasdeordenadorpareadosconbaseinformatizadadeconocimientosmédicos.

Tripda

ciaClín

ica2. Sumarios

Sumarios:UptoDate,ClinicalEvidence,JBICOnNECT-Plus.GPC:GuíaSalud,NationalGuidelineClearinghouse,GuidelinesInternationalNetwork(GIN).RespuestasaPreguntasClínicas:ATTRACT,Preevid.

3. SinopsisdeSíntesis

CentreforReviewsandDissemination(CDR):DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE),NHSEconomicEvaluationDatabase(NHSEED)yHealthTechnologyAssessmentdatabase(HTA).

4. SíntesisCochraneLibrary,LibreríaCochranePlus(encastellano),JBICOnNECT-Plus,DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE).

5. Sinopsisdeestudios

ACPJournalCluboEvidenceBasedMedicinedelBMJ(enespañol).Bandolier(versiónespañola,Bandolera).Temasvaloradoscríticamente(TVC)oCATs:CATbank(CentroEBMOxford),

BestBETSyRAPs(JBICOnNECT-Plus).

6. EstudiosMedline(PubMed),CINHAL,EMBASE.Encastellano;SCIELO,ÍndiceMédicoEspañol(IME),LILACS,CuidenPlus.

3. Desarrollo de una búsqueda para localizar las mejores evidencias sobre un tópico clínico.

ESCENARIO CLÍNICO:Andrésacudeanuestraconsultacomentándonosquetrasizarasuhijade3añosenbrazoscomenzódeformaagudacondolorlumbarintenso.Andréstiene36años,trabajacomoinformáticoyreconocequetenerhábitossedentarios.Nopresentaantecedentespatológicosdeinterésaunquenoscuentaquehaceunos2añospresentóuncuadrosimilardesencadenadotrascargarpesoaraízdeunamudanza.Enaquelmomentoelprocesoseresolvióenunosdíastrastratamientoconanalgésicosyreposoencama.Laexploraciónfísicamuestradolorconlapalpaciónyflexo-extensióndetroncoanivel lumbarsinirradiaciónamiembrosinferioresniotrossignosquedenotenafectaciónradicular.Elpacientehainiciadoporsucuentatratamientoconanalgesiaoralynossolicitalabajaunosdíaspararealizarreposoencama.Antesusolicitudnosplanteamosloapropiadodedicharecomendacióndereposo.

Sibuscamosen ,encontramos:“GuíadePrácticaClínicasobreLumbalgia.Osakidetza.2007”.

En encontramosunsumario:“Lumbalgiaagudayciática:Reposoencamafrenteaactividad.2009”.

En ……

Sibuscamosconelmetabuscador ,encontramosotraGPCposterior:“Lowbackpain.Earlymanage-mentofpersistentnon-specificlowbackpain.NICEclinicalguideline88.2009”.

PREGUNTA CLÍNICA:Enpacientescondolorlumbarmecánicosinirradiación,¿laindicacióndereposoversuslaindicacióndemantenerseactivomejoralaevoluciónclínica?

¿Qué tipo depregunta es?

¿En qué fuente buscamos

¿Buscamos enSISTEMAS?

¿Buscamos enSUMARIOS?

Basándonos en el modelo de las 6S

Detratamiento,orevisióndeterapia, opuestaaldíasobreeltema.

Porquelahistoriaclínicaelectrónica(Selene,

OMI-AP)delpacientenoincorporaunSIATDs.

1ºBuscaríamos:unaGPC o Sumario paraeldolorlumbarmecánico.A

continuación una RS o metanálisis de ECAsquecomparenelreposoencamavsmanteneractividad;finalmenteun

estudio individual (ECA).

En yencontramosunaRS:“DahmK,BrurbergK,JamtvedtG,HagenK.Indicacióndereposoversusindicacióndemantenerseactivoparaeldolor lumbaragudoy laciática.CochraneDatabaseofSystematicReviews2010”.

¿Buscamos enSÍNTESIS?

¿BuscamosESTUDIOS?

Buscamosestudios(ECAs)defechasposterioresalaRSquecomparenelreposofrentealaindicaciónde mantenerseactivoparaeldolorlumbaragudo:

Buscamosen: ; ; yen ;…peronoseencuentranECAsposteriores.

¿Buscamos enSINOPSIS DE SÍNTESIS?

¿Buscamos enSINOPSIS DE ESTUDIO?

PorquenosinteresaverunaRScompleta

Porquenosinteresa ECAscompletos

Bibliografía

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17Conocimiento de los servicios

y funcionamiento de la Biblioteca Virtual Murciasalud (BVMS)

AGUSTÍN ROCA VEGA1

1) Médico. Diplomado en Biblioteconomía y Documentación. Técnico de Gestión de Documentación Sanitaria.

Centro Tecnológico de Información y Documentación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Política Social

de la Región de Murcia.

1. Introducción. Concepto de Biblioteca Virtual

Unabibliotecavirtualesaquellaenque los recursosde informaciónseencuentrandisponiblesenelformatodigital,accesiblespormediodeunordenadoratravésdeunareddecomunicaciones.AlgunosautoresladenominanBibliotecadigitaloelectrónica.

LaBibliotecaVirtualMurciasalud(BVMS)seencuentraincluidadentrodelPortalsani-tariodelaRegióndeMurcia,Murciasalud(http://www.murciasalud.es),yestáenfuncio-namientodesdeelaño2003.

ElCentroTecnológicode InformaciónyDocumentaciónSanitaria (CTIDS),pertene-cientealaConsejeríadeSanidad,seencargadegestionarycoordinarlaBVMS.ExisteunórganodeasesoramientodelaBVMS,laComisión de responsables de Bibliotecas de la Consejería de Sanidad-Servicio Murciano de Salud,creadoen2003yenelqueseen-cuentranrepresentadastodaslasGerenciasdesalud,ademásdelaDirecciónGeneraldeCalidadAsistencial,FormacióneInvestigaciónSanitariaydelaSubdirecciónGeneraldeSaludMentalyAsistenciaPsiquiátrica.

2. La BVMS. Modos de acceso

ElaccesoalaBVMSestárestringidoalosprofesionalessanitariosdelaRegióndeMur-ciayesgratuitoparalosmismos.Algunosserviciosestánlimitadosalosprofesionalesdelsistemaregionaldesalud.Esposibleaccederdedosmodos:

a) AtravésdelaIntranetdelaComunidadAutónomadelaRegióndeMurcia,inclu-yendoelSMS(ServicioMurcianodeSalud),sinnecesidaddeidentificarse.

b)Desdecualquierordenadorajenoa la Intranet, identificándosecomousuariodeMurciasalud.Paraelloesnecesarioestar registrado como usuario de Murciasalud.

SepuedeaccederdesdeMurciasaludotecleandohttp://www.murciasalud.es/bvms.

3. Recursos y modos de acceso

LosrecursosymodosdeaccesoalaBVMSenelaño2011sepuedenverenlaTabla1.

S E R V I C I O S Y F U N C I O N A M I E N T O D E L A B I B L I O T E C A V I R T U A L M U R C I A S A L U D

Tabla 1.Recursosdisponiblesymodosdeacceso.

Recurso Intranet Extranet

CINHAL Sí SI

CUIDENPlus Sí SI

Embase Sí No

Enfermeríaaldía(Ebsco) Sí Sí

Fisterrae Sí Sí

GuíaterapéuticaenA.Primariabasadaenlaselecciónrazonada de medicamentos

Sí Sí

Inf.Farmacoterap.delSMS Sí Sí

JBICOnNECT Sí Sí

Lexi-comp Sí No

Libroselectrónicos Sí Parcial1

Martindale Sí Sí

MS-Med Sí Sí

Preevid Sí Sí

Revistaselectrónicas Sí Parcial2

Stockley Sí SI

UpToDate Sí No

4. Acceso al texto completo de las revistas electrónicas

Sepuedeaccederaltextocompletodelosartículospublicadosenlasrevistaselectró-nicascontratadasdevariosmodos:desdeelcatálogoderevistas(pornavegaciónoporlocalizacióndelartículo–enestecasoatravésdeunrevolvedordeenlaces3–),desdeelbuscadorMS-MedodirectamentedesdePubmed.

4.1. El catálogo de revistas

ElcatálogoderevistasrecogetodaslasrevistascontratadasporlaBVMSasícomoungrannúmeroderevistasqueseencuentrandemodolibreenInternet.

1 AlgunoslibrossonaccesiblesdesdelaExtranet.2 Másde4.400revistas,delasmásde4.600disponiblesenelcatálogo,sonaccesiblesdesdelaExtranet.3 Revolvedordeenlaces:aplicaciónqueapartirdelosdatosbibliográficosdeunartículomuestra,silabiblio-

tecadisponedeél,elenlacealtextocompletodedichoartículo.

Modosdeaccederalasrevistasdelcatálogo:

• Por búsquedadeISSN(Internacional Standard Serial Number)4,títulodelarevista…Elbuscadorno es sensible a mayúsculas, minúsculas ni tildes.Siintroducimosmásdeunapalabraelbuscadorrecuperarálasrevistasquecontenganensutítulotodaslaspalabrasintroducidas.

• Por navegación:alfabética(A-Z),materias,proveedores…

Figura 1. Catálogoderevistas,conelbuscadoryelrestodemodosdeacceso.

Labúsquedanosofrece,paracadatítulorecuperado,ademásdeltítulo,el ISSNyelperíodocronológicodecoberturade larevista,conelposibleembargo5,yelenlace(oenlaces,yaqueunarevistapodríaaccederseatravésdedosomásproveedores)altextocompletodelarevista.

Figura 2.Ejemplodeunresultadodelcatálogoderevistas.

Paraaccederal textocompletode la revistapincharemosenalgunode losenlaces“Texto completo” del catálogoque,habitualmente,nos llevará alúltimonúmerode larevista.Paraaccederaunejemplaranteriordeberemosnavegarporlosejemplareshastalocalizareldeseado.

4 Númerointernacionalquepermiteidentificardemaneraúnicaunapublicaciónenserie.5 Algunas revistas tienenunperíododeembargo.Estosignificaquenoesposibleaccedera losúltimosn

mesesdelarevista.

Tambiénpodemosllegaraltextocompletodeunartículoatravésdellocalizadordeartículospinchandoenelenlace “Localizar un artículo de esta revista”.EnelformularioqueapareceintroduciremosbienelPMID6oelDOI7delartículo,sidisponemosdeél,obiensusdatosbibliográficos,yelrevolvedordeenlacesseencargarádeindicarnossiexis-teunenlacealartículoatextocompleto.

4.2. El buscador MS-Med

ElbuscadorMS-Mednospermite,desdelaBVMS,lanzarbúsquedasenlabasededa-tos Medline.Enlosresultadosnosmuestra,ademásdelosdatosbibliográficosdelosar-tículosrecuperados(título,autores,etc.),otrosdatosdeinteréscomoelfactordeimpacto(delarevista),enlacealtextocompleto,datosdecoberturacronológicadelarevista,en-lacealrevolvedordeenlaces,datosdelartículoenPubmedyenlacealresumen,enlaceparasolicitarelartículoalSOD,posibilidaddeenviarnoslosresultadosanuestrocorreoelectrónico.

Podemosbuscarelartículoutilizandolosdatosbibliográficosdelmismo(título,au-tor…)obienelPMID.

Figura 3.ResultadodeunabúsquedaenMedlinerealizadaconMS-Med.

4.3. Pubmed

AccediendoaPubmed(buscadorenMedlinedelaNacionalLibraryofMedicinedelosEstadosUnidos)desdeelenlacequeseproporcionaenlapáginaprincipaldelaBVMS,obienatravésdelaurl http://www.pubmed.com/?holding=iesctidslibsenosmostraráuniconosielartículoestádisponibleenlaBVMS.

6 Acrónimode“PubMedUniqueIdentifier”,esunnúmeroúnicoasignadoacadacitadeunartículoderevistasbiomédicasydecienciasdelavidaquerecogePubMed.Identificademodounívocoaunartículo.

7 DigitalObjectIdentifier–IdentificadordeObjetoDigital–(oDOI)esunsistemaparecidoalosidentificadoresURI(direccionesdeInternet).

Figura 4.Enelladoderechopodemosvereliconoindicandoqueel

textocompletodelartículoestáaccesibledesdelaBVMS.

5. Obtención de artículos no disponibles a través de los recursos contratados

ParaelaccesoalosartículosnodisponiblesatravésdelosrecursoscontratadosexisteelServiciodeObtencióndeDocumentos(SOD),quepermitealosusuariosrealizarpeti-cionesdeartículos.Losartículossonobtenidosmedianteconveniosdecolaboraciónconotrasbibliotecasycentrosdedocumentación,obienmediantesuadquisiciónaserviciosespecializados.ElservicioesgratuitoparaelpersonaldelaConsejeríadeSanidadydelSMS.Eltiempoentrequesesolicitaunartículoysesirveesvariableenfuncióndedondeseencuentreelartículo,ypuedeirdesdeunahorahastavariosdías,sibienlamayoríadelosartículossesirvenenunperíodoinferiora24horas.

Losartículossonservidosalosusuariosatravésdeunaaplicaciónon linequepermitealosusuariosvolveraleerlosartículossiemprequelonecesitenindependientementededonde se encuentren.

6. Libros on line

LaBVMSrecogetambiénalgunoslibrosonline,entrelosquedestacan:

• Harrison,Principiosdemedicinainternaenespañol.• Red book (inglés), una guía sobre las manifestaciones, etiología, epidemiología,

diagnósticoytratamientodemásde200enfermedadesinfantilescomunes. TambiénserecogenlibrospublicadosconlicenciaOpenAccess8.

8 Accesoinmediato,sinrequerimientosderegistro,suscripciónopago–esdecirsinrestricciones–amaterialdigitaleducativo,académico,científicoodecualquierotrotipo,principalmenteartículosdeinvestigacióncientíficaderevistasespecializadas.

7. Otros recursos electrónicos

• UpToDate: constituyeun recursode información clínicaexhaustivobasadoen laevidenciaclínicaydiseñadoparaproporcionaralmédicounaccesorápidoa res-puestasprácticasyfiablesdelaspreguntasquesesuscitanduranteelactomédicoen la consulta.

• Embase:basededatosbibliográficaquecontienemásde11millonesdereferen-cias,desde1974hastalaactualidad,deunas5.000revistascientíficasde70países.

• Fisterrae:herramientaavanzadaqueintegrarecursosdeapoyoenelpuntodeaten-ciónparaprofesionalessanitarios.Incluyeunabasedeconocimientosclínicos,unaguíafarmacoterapéutica,calculadorasclínicas,bancosdeimágenes…

• Biblioteca Cochrane Plus:incluyevariasbasesdedatos,entrelasquedestacanlasderevisionessistemáticas,ladeensayosclínicoscontroladosyladerevisionesdeefectividadydeevaluacióneconómica.

• Preevid: preguntasrealizadasalservicioPreevidporlosprofesionalessanitariosdelaConsejeríadeSanidadyelServicioMurcianodeSalud.Ofrecerespuestasrápidasbasadasen laevidenciaapreguntasque surjandesde laactividadasistencial. Larespuestanoesunconsejoconcretoounarecomendaciónespecífica,niunarevi-siónsistemáticasobreuntema;sinoque,trasunabúsquedaprotocolizada,resumelas conclusionesde las referencias encontradas. Incluyeunbanco de preguntas conlaspreguntasdemayorinterésrealizadasporlosprofesionalesdesdemarzode2004(másde1.200preguntas).

• Informaciónfarmacológica:– Guía terapéutica en Atención Primariabasadaenlaselecciónrazonadademedi-

camentos.– Guía farmacoterapéutica del SMS.– Martindale:guíacompletadeconsultafarmacoterapéutica.– Stockley:alertasdeinteraccioneseinteraccionesfarmacológicas.– Lexi-comp:incluyeevaluacionesdeprincipiosactivos,interacciones,etc.

• JBI COnNECT+:accesoadistintosrecursosquepermitenlabúsquedadeevidenciasparalatomadedecisiones.

• CINAHL:basededatosderevistasdeenfermería.Registralasreferenciasylosresú-menespublicadosenmásde900revistasdeenfermería.

• Enfermería al día:ofrecealpersonaldeenfermeríaaccesoinmediatoainformaciónimportantedediagnósticobasadoenlaevidencia.

• Legislación sanitaria:basededatosqueincluyelalegislaciónsanitariaregionalynacionaldesde1998.Seestárealizandountrabajoderecopilaciónde legislaciónretrospectivaquepretenderecogerlalegislacióndesde1982.

8. Opciones de personalización de la BVMS

8.1. Selección personal de revistas

Losusuariospuedencrearunaomásseleccionespersonalesderevistasdeacuerdoasupropiocriterio.Estolespermitedisponerdeunmodomássencillodeaccederaaque-llasrevistasquemásutilizan.

8.2. Mis artículos

Laaplicaciónmisartículospermitealosusuariosclasificarmedianteelusodeetique-tasopalabrasclaveaquellosartículosque,alolargodeltiempo,seleshanidosirviendoatravésdelSOD.Estopermitealosusuariosdisponerdeunagranflexibilidadparaorga-nizarlosartículos.Estaaplicaciónpermiteademásañadircomentariossobrelosartículosyrealizarbúsquedas,porpalabrasclave,autor,título,etc.,enelrepositoriodeartículosdel usuario.

9. Desarrollo de la BVMS

LaBVMSseencuentraencontinuodesarrollo,porloquelosrecursosdisponibleses-tánsujetosacambios,yaquesoncontratadosocanceladosenfuncióndelasnecesida-desdelosusuarios.Tambiéneldiseñodelawebpuedesufrirmodificaciones,yaqueesposiblequeserealicencambiosparafacilitarsuutilizaciónymejorarlaexperienciadelosusuarios.

Bibliografía

ConsejeríadeSanidad.AyudasytutorialessobrelaBibliotecaVirtual.[citado14Sep2011].Disponibleen: http://www.murciasalud.es/bvms

18Introducción a la lectura crítica: concepto, utilidad y habilidades

ANTONIO RÍOS ZAMBUDIO

Médico Especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la Universidad de Murcia. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. Servicio Murciano de Salud.

1. Introducción

La lectura crítica de la literatura científica es una herramienta imprescindible paratodos losprofesionalessanitariosquedebentomardecisionesensuprácticadiaria.LalecturacríticaespartedelprocesodelaMedicinaBasadaenlaEvidencia(MBE)o,entér-minosgenerales,laPrácticaBasadaenlaEvidencia.

ElfundamentodelaMBEesquetodaslasdecisionessobrediagnóstico,pronóstico,etiologíayterapiaesténbasadasenevidenciassólidasprocedentesdelamejorinvesti-gaciónclínico-epidemiológicaposible.Aesteconocimientoderivadodelainvestigacióndebeañadirselaexperienciadelapersonaquelaatiende,elentornoylosmediosdispo-nibles,ylaspreferenciasdelospacientes.

Tradicionalmentesehanintentadosolucionarlasdudasenelejercicioprofesionalatravésdeconsultasalibrosdetexto,consultasarevistasopreguntandoacolegas.Peroesteabordajeclásicopresentaimportanteslimitaciones.Comoalternativa,laMBEofreceherramientasparapoderresolverproblemasclínicosmedianteelanálisiseficientedelali-teraturacientífica.Herramientasmetodológicasque,siseadquierenyejercitan,ayudaránavalorarcualquierevidenciacientíficayaintegrarlaconlosconocimientosyexperienciaclínicaparapoderdecidirsobresuaplicabilidadeidoneidadenunpacienteconcreto.

LaPrácticaBasadaenlaEvidenciarequieretenerunosconocimientospreviossobremetodologíadeinvestigación,sobreestadísticaysobrelapatologíaoproblemaqueesta-mosanalizando.Esunprocesoqueconstadedistintasetapas1:

1. Identificar el problema yelaborarunapreguntaclínicaestructurada:seconviertelaincertidumbreclínicaenpreguntasquepuedenresponderseconlainvestigacióncientífica.

2. Localizar la mejor evidencia científica: hayquebuscar conexhaustividadyefi-ciencia los trabajos científicosdesarrollados sobre el temade interés (Búsquedabibliográfica).

3. Lectura crítica de artículos:evaluarcríticamentelavalidezdeuntrabajocientífico,saberinterpretarlarelevanciadelosresultadosypoderdeterminarsuaplicabilidadacadapaciente.

4. Aplicar los resultados a la práctica clínica:intentarintegrarlavaloraciónrealizadaconnuestraexperienciaclínica,considerandolaaplicabilidadde losresultadosalospacientes.

5. Evaluar los resultados obtenidosenlapropiaprácticaclínicaycontrastarlosconlosdereferencia.

I N T R O D U C C I Ó N A L A L E C T U R A C R Í T I C A

2. Concepto

La lectura crítica de un artículo científico tiene como objetivo verificar la validez(aproximaciónalaverdad),ylautilidad(aplicabilidadclínica)delosresultadosdelartícu-loanalizado,conelfindeincorporarlosalcuidadodelospacientesymejorarasílacalidaddelaasistencia.Paraelloserequierenciertosconocimientosyhabilidadesqueesprecisoadquiriryejercitar.

3. Estructura de un artículo científico

Unartículodeinvestigacióntienelossiguientesapartados:

1. Identificación y resumen: incluyetítulo,autores,lugarderealizaciónyresumen.2. Introducción: incluyetemasrelacionadosconelproblemadeestudio:a)estadoac-

tualdelproblemaqueseestáinvestigando;b)investigacionesprevias;c)propósito,pretensionesyargumentosquejustificanlarealizacióndelestudio;yd)objetivodel mismo

3. Materiales y métodos: describecómosevaallevaracaboelestudio.Debeconte-nersuficienteinformaciónparaqueotroinvestigadorpuedareproducirelestudio:a)tipodediseño;b)descripcióndelossujetosycómosonseleccionados;c)inter-venciónrealizada;d)variablesincluidasycómosemidenlosresultados;e)cómosehancontroladolossesgos;f )justificacióndeltamañomuestral;yg)plandeanálisisestadístico.

4. Resultados: describeobjetivamenteloquehaocurridoconlospacientes:a)des-criptivode los resultados;b)diferenciasentregruposdeestudio;c)significaciónestadística;yd)significaciónclínica.

5. Discusión: se resumen, interpretan y extrapolan los resultados; se discuten susimplicacionesylimitaciones;ysediscutenycontrastanlashipótesis.Sueleincluir:a)resumenescuetodelestudio;b)propuestasdeinvestigacionesfuturas;c)com-paraciónconotrosestudios;d) limitacionesdelestudio;e)generalizaciónde losresultados;f )hallazgosnoprevistos;g)interpretacióndelosresultadosporelin-vestigador;yh)conclusióndelestudio.

6. Bibliografía: Recoge las referencias exactas, puntuales y verificables necesariasparaavalareldesarrollodelartículo.

4. Habilidades para la lectura crítica

4.1. Generalidades

Lavaloracióndelavalidezinternadelestudioimplicaanalizarsilametodologíaem-pleadaeslamásadecuadaparalaconsecucióndelobjetivodelestudioysiescorrecta.Cadatipodeestudiotieneunametodologíadistintaylamejorevidenciaeslaqueaportaeldiseñomásidóneo.Así,siloquepretendemosvaloraresunaintervención(curativaopreventiva)elensayoclínicoaleatorizadoseráeldiseñomáscorrecto;siqueremosanali-zarlaevolucióndeunaenfermedad,deberemoshacerunseguimientodeunacohortedepacientes;siesunapruebadiagnósticaloquepretendemosevaluardeberemosrealizarunestudiotransversalcomparándolaconunpatróndeoro;siqueremosidentificarlaetio-logíadeunproblemadebemoscontarconunestudiocasos-control.

4.2. Primera aproximación a la validez del artículo: localización y selección de artículos

Laprimeraetapaconsisteenlalocalizaciónyseleccióndelosartículos:

1. Larevistadondesepublicaelartículonosindicasihasidoevaluadaporrevisoresono.

2. Eltítulodaráunaideasieltemaesinteresanteoútilparaelproblemaaanalizar.3. Elresumen incluyebrevementetodaslaspartesdelmismo:objetivo,diseño,nú-

meroyprincipalescaracterísticasdelossujetosincluidos,tratamiento,principalesresultadosyconclusiones.Nospermiteunaprimeravaloraciónsobresiesválido,silosresultadossonaplicables,ysisobretodosisonútilesparalaresolucióndelproblemaplanteado.

Estanosseleccionaunaseriedeartículosqueabordanelproblemadeinterés.Enlassiguientesfasesseanalizarálavalidezdelainvestigación.

4.3. Segunda aproximación a la validez del artículo: metodología

Enlasegundaaproximación,serealizanunaseriedepreguntasmetodológicasclavesparadeterminarlacapacidaddelartículoparapodercontestaradecuadamente,ydefor-mafiable,alapreguntaplanteada.Paraelloseanalizaenprofundidadlametodologíadelestudioysedeterminasucalidad.Existenmuchostiposdeinvestigaciónyacadaobjetivoytipodepreguntaclínicacorrespondeundiseñodeinvestigacióndistinto.

Paralavaloraciónmetodológicaexistendiversoscuestionariosparavalorarartículos,entrelosquedestacanloscuestionariosCASPe,alosquesepuedeaccederensupáginaweb2.ExistencuestionariosCASPeparavalorarartículosprimarios(artículosdeproyectos

I N T R O D U C C I Ó N A L A L E C T U R A C R Í T I C A

deinvestigaciónoriginales),cuestionariosparaestudioscualitativos;ycuestionariosparavalorarlosartículossecundarios(artículosqueresumenosintetizanlainformaciónapar-tirdevariosartículosprimarios).

Lasegundaaproximaciónsecentraráendosotrescaracterísticasmetodológicasbá-sicasparacadatipodeestudioqueen loscuestionariosdevaloraciónsuelenaparecercomo“Preguntasdeeliminación”.Siestosrequisitosbásicoseneldiseñodelosestudiosnosecumplen,losresultadosobtenidosnoseránfiablesylavalidezinternadelestudionosepuedeasegurar.

4.4. Tercera aproximación a la validez del artículo: análisis meticuloso

Unavezhechalarevisiónpreliminar,enlaterceraaproximaciónserealizaunanálisismeticulosodelosartículos,centradofundamentalmenteenlaseccióndematerialymé-todos(ApartadoAdelasGuíasCASPe).

Paratodoslosestudioshayquetenerencuentaquesoncorrectoslossiguientespun-tos:a)Definiciónclarayprecisadelobjetivo;b)Adecuacióndeldiseñoalapreguntadela investigación;c)Adecuacióndeloscriteriosdeseleccióndelapoblacióndeestudio;d)Tamañodelamuestrasuficiente;e)Consideracionessobreerroresysesgos,asícomomanerasenlasqueelestudiopodríahabersemejorado;yf )Conclusiónacordeconlosresultadosdelanálisis.

Unavezverificadalavalidezinternadelestudio,seanalizanlosresultadosysupre-cisión(ApartadoBdelasGuíasCASPe).Losresultadosobtenidosdependerándelapre-guntaquerespondeelestudioydel tipodediseñoempleado.Además,hayquetenerencuentaquelarelevanciadelosresultadosnovienedeterminadaúnicamentepor lasignificaciónestadísticaobtenida,sinoporlarelevanciaclínicaobservada.

Finalmente,seevalúaelgradoenquelosresultadospuedensergeneralizadosapo-blacionesopacientesespecíficos(ApartadoCdelasGuíasCASPe).Laaplicabilidaddelosresultadosdeunestudioanuestrospacientes,dependerádesientrelapoblacióndees-tudioylanuestraexistendiferenciasenlascaracterísticasdelossujetosyelentornoy,enelcasodequeexistan,sipuedencondicionarlaapariciónderesultadosdistintos.Tambiénhayquetenerencuentaelposibleimpactodelosresultadossobreelmanejodelpacienteytenerenconsideraciónelentornoylaspreferenciasdelospacientes.

5. Herramientas para la lectura crítica de la literatura científica (CASP)

CASP (Critical Appraisal Skills Programme)(Programadehabilidadesenlecturacrítica)esunprogramacreadoporelInstitute of Health SciencesdeOxford(UniversidaddeOxfordyNHSR&D)paraayudaralos“decisores”delServiciodeSaludaadquirirhabilidadesenla

búsquedadeinformaciónyenlecturacríticadelaliteraturacientíficaensalud,demodoquepudieran obtener así la“evidencia científica” necesaria para tomar sus decisiones.CASPcolaboraconelcentroparalamedicinaBasadaenlaEvidencia(CentreforevidenceBasedMedicine)delaUniversidaddeOxfordqueenseñaalosclínicoscómotomardeci-siones,basadasenlaevidencia,sobreunpacienteconcreto.

EnEspañaexisteunaredCASP(CASPEspaña-CASPe)conmúltiplesnodosdistribuidosporelterritorioyunasedecoordinadoraubicadaenAlicante.CASPeformapartedeunaorganización internacional llamadaCASP Internacional con laquecomparte filosofíayexperienciasdocentesydeorganización,materialesdesarrolladosenconjunto,asícomoproyectosdeinvestigaciónsobreladocencia.

CASP España tiene pormisión proporcionar habilidades a los“decisores” en saludparaencontraryevaluarcríticamente lasmejorespruebascientíficasen lasquefundarsusdecisiones.Elloimplicatantolaformacióndelos“decisores”mediantemétodospeda-gógicosespecíficos,comolaformacióndepersonasqueentrenenalos“decisores”enlaconsecucióndeestashabilidades.Ademásdeestastareasdeformación,desarrollayela-boramaterialesdocentesexclusivosyrealizalaboresdeorganización,difusiónygestióndentrodeunmarcodecrecimientosostenible.

CASPeeslíder,enEspañayAmérica,enlaadaptación,diseñoyactualizacióndelosinstrumentosnecesariosparahacerlecturacríticadelaliteraturacientífica.

Bibliografía

1. SackettDI,RichardsonWS,RosenbergW,HaynesRB.Medicina basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE.Madrid:ChurchillLivinstone;1997.

2. http://www.redcaspe.org/caspe/lectura-critica/(consultael29deseptiembrede2011).

19Características generales

y conceptos metodológicos clave de la lectura crítica:

control de sesgos

ANDRÉS CARRILLO ALCARAZ1

ANTONIA LÓPEZ MARTÍNEZ2

1) Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Morales Meseguer de Murcia.

Servicio Murciano de Salud.

2) Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Morales Meseguer de Murcia.

1. Introducción

LaformaadecuadaderealizarMedicinao,mejor,PrácticaClínicaBasadaenlaEvi-denciacomprendecincopasosqueseabordandeformasecuencial:

a. Convertirlanecesidaddeinformaciónenunapreguntaconrespuesta.b. Búsquedadelasmejoresevidenciasparacontestaraesapregunta.c. Evaluacióncríticadelosartículosobtenidosenlabúsqueda.d. Integracióndelavaloracióncríticaconnuestraespecializaciónclínicayconlosda-

tosbiológicos/valoresylascircunstanciasexclusivasdelpaciente.e. Evaluarnuestraefectividadyeficaciaparaejecutar lospasosanterioresybuscar

manerasdemejorarlasenunapróximaocasión.

Debidoaello,eltercerpaso,laevaluacióncriticadelosartículoscientíficos,esesencialparapoderaplicarestaformadeejercer laprofesión.LaLecturaCríticade laLiteraturaCientíficaeselprocesoporelcualverificamos lavalidez (aproximacióna laverdad),elimpacto(tamañodelefecto)yaplicabilidad(utilidadennuestraprácticaclínica)de losresultadosdelainvestigaciónpublicada,conelfindeincorporarlosalcuidadodelospa-cientesymejorarasílacalidaddelaasistencia.

Unaaproximacióna la literaturacríticadeartículoscientíficosdebecontemplar,enprimer lugar, lautilidadrealde losdiferentes tiposdeartículos;yensegundo lugar,elanálisisdelascaracterísticasgeneralesdelosmismos,sobretodoelgradoderigorconelqueseharealizadoeltrabajo,haciendoespecialhincapiéenloserroresquefácilmentepuedenproducirseeneldiseñodelosmismos.

2. Identificación del tipo de investigación adecuado a cada problema

Notodoslosproblemasqueseplanteanenlaprácticaclínicatienenrespuestame-dianteunmismotipodeestudio.Oconotraspalabras,sinosinteresaanalizarlosfactorespronósticosdeunaenfermedad,raramentepodremosencontrarlarespuestaenunen-sayoaleatorizado.

Así,sinosplanteamosunestudiorelativoauntratamientoounamedidapreventiva¿cuálseríaeldiseñoidóneodelestudioarealizaroanalizar?Larespuestaseríaelensayoclínico,controladoyaleatorizado(ECA).Losestudiosqueevalúanpruebasdiagnósticassuelenserestudiostransversalesdonde,deformacontrolada,secomparalatécnicadiag-nósticaaestudioconla“verdad”,siendoéstaloqueseconsiderahabitualmentecomoeldiagnósticodecertezadelaenfermedadevaluadaporlapruebadiagnóstica.Pero,porotrolado,unapruebadiagnóstica,alfinyalcabounaintervención,puedeserevaluadamedianteunensayocontroladoyaleatorizadoparavalorarlautilidaddedichapruebaen

C A R A C T E R Í S T I C A S Y C O N C E P T O S C L A V E D E L A L E C T U R A C R Í T I C A

laconsecucióndeunresultadooevolucióndelospacientes.Cuandonosenfrentamosalabúsquedadeconocimientossobreefectosnocivos,laevidenciapuedeaportarsecondiferentestiposdeestudios.Porejemplo,sepodríaplantearmedianteunECA,dondeungrupodepacientesformadoporelazarrecibiríaelsupuestoagentenocivoyotrogrupodepacientesno lo recibiría.Al finaldelestudio, lacomparacióndeambosgruposy laaplicacióndeunapruebaestadísticanodeterminaríasielcompuestoestudiadoesononocivo.Perolosproblemaséticosderivadosdeunestudioconundiseñocomoelanterior,impediríasurealización.PeroavecesestosefectosnocivossehandetectadoenECAquebuscabanefectosbeneficiososdeunaintervención(porejemplo,lademostracióndelaacciónnocivade losantiarrítmicosoralesparaprevenir las taquiarritmiasventricularespost-infarto,cuandosebuscabaunincrementodelasupervivenciaconestosfármacos),enestecaso laevidenciacontraelusodeestas intervencionesesmáxima.Cuandonoresultafactibleonoeséticoasignaraleatoriamentea lospacientesaunaexposiciónoausenciadeexposiciónaunsupuestoagentecausal/nocivo,losinvestigadoresdebendebuscarunaalternativaalECA,realizándoseentoncesestudiosdecohortesomedianteunestudiocasosycontroles.Aunque lasventajase inconvenientesdeestosestudioshansidoanalizadosenotroscapítulosdeestetexto,puederesumirselaindicacióndeunouotrosegúnlafrecuenciadepresentacióndelresultadodeinterés,yeltiempotranscurridoentreexposiciónalagentenocivoylaaparicióndelaenfermedad.Igualmente,cuandoloquenecesitamosesanalizarelpronósticodeunaenfermedadosituación,yrelacionarloconfactoresovariablesdecualquiertipo,lostiposdeestudiosqueprecisamossonco-hortes,ycasosycontroles.

Enlosúltimosañosycadavezconmayorfrecuenciaserealizanypublicanestudiosquesintetizantodalainformaciónexistente(publicadaynopublicada)sobreproblemasconcretosdeunadeterminadasituacióndesalud.Lasrevisionessistemáticasy losme-taanálisis,queofrecen lamejorevidenciaposibley lamayorvalidezexternadesusre-sultados,puedenrealizarseconcualquierade losdiseñosanteriormentemencionados.Debidoaello,lasrevisionessistemáticas/metaanálisisdeensayosaleatorizadosaportanlamejorevidenciaparaunaintervención,perotambiénsepuedereanalizarmetaanálisisdeestudiossobrepruebasdiagnósticas,estudiodecohortesycasoscontroles.

3. Conceptos metodológicos en Lectura Crítica

Cuando se realiza lectura crítica la aproximacióndel lector es similar independien-tementedeltipodediseñoquesehautilizadoenelartículo.Lospasosaseguirsonlaevaluacióndelavalidezinterna,elimpactoorelevanciaylautilidadoaplicabilidadclínica(queentreotrascuestionesanalizalavalidezexternadelestudio).Lascuestionesqueseevalúanparamedirlavalidezinternadelosdiferentesestudiosdifierenentreuntipouotro,sinembargoelimpactoylautilidadnoesmuydiferente,quizáaexcepcióndelos

artículosdepruebasdiagnósticasquetienenunaterminologíadiferenteparamostrarsusresultados.

Todoslosaspectosdeunestudioyportantodeunartículopuedenestarsometidosaerrores,deloscualeslosmásimportantesestánrelacionadosconeldiseñodelmismo.Losllamadossesgossonfrecuentesenlainvestigaciónclínicaycomprometenlavalidezinternadelestudioyportantolavalidezexternaylaaplicacióndeloshallazgosaotrospacientes.

SepuederesumirlasprincipalescaracterísticasdelaVALIDEZINTERNAdelosestudiosasícomolossesgosmásfrecuentesquesepuedenencontrarylasmedidasparacontro-larlosdelasiguienteforma:

a) Objetivos.Cualquierestudiocientíficodebeadecuarsusobjetivosmediantelacla-rificacióndesuselementosesenciales.Lapoblaciónestudiadadebedeserlaadecuadaconunadefiniciónclaradeloscriteriosdeinclusiónyexclusión;elobjetodeestudio(yaseaunaintervención,pruebadiagnóstica,evaluacióndeunefectonocivooelanálisisdeunfactorpronóstico)debeestarperfectamentedefinidaasícomolaestrategiaacompa-rar.Finalmenteelresultadodelestudiodebeserclaro,sencillodemedir,reproducibleeimportante.

b) Momento de inicio del estudio. Segúnelmomentode iniciodel estudio, estospuedenclasificarsecomoretrospectivos(iniciodelestudioenelpresentecondatosquehanocurridoenelpasado)yprospectivos(cuandoseiniciaelestudioylosdatosvanre-cogiéndoseamedidaquevanapareciendo)einclusopodríaserqueeldiseñodeunestu-diofueraunacombinacióndeambos.Elrigormetodológicodelosestudiosprospectivossiempreesmayor,debidoaqueenlosretrospectivoslacalidaddelosdatosnecesariossueleestar siemprecomprometiday lapresentacióndedatosnodisponibles (missing) puedellegarasermuyelevada.

c) Muestra.Lainmensamayoríadeestudiosserealizanmediantemuestras,alserim-posibleabarcartodalapoblaciónconelproblemadeinterés.Esunbuenindicadormeto-dológicoquecuandoseplanteaunestudioserealicepreviamenteelcálculodeltamañomuestraldelmismoquepuedeindicarnos la factibilidadonodelestudio.Laformadeselecciónde lamuestraestudiadasepuedeconseguirdevarias formasydependedeltipodeestudioanalizado.Así,enelensayocontroladoaleatorizado, lospacientesquesonestudiadosdebencumplirunoscriteriosdeselecciónquesuelensermuyrestrictivosenocasionesyquepuedencomprometer lavalidezexterna,asignándoseaunode losgruposdeestudiodealeatorizacióndisponibles,pudiendoutilizarselasdiferentesformasqueexistenparaasignaralospacientesaungrupouotro.Además,esmuyimportantelaocultacióndelasecuenciadealeatorización(elinvestigadornodebesaberaquégrupovaasignarseelpróximopaciente)queno tienequeverconelenmascaramientode laintervención.Sinembargo,enlosestudiosdepruebasdiagnósticasseprefierelospacien-tesquedeformaconsecutivacumplenloscriteriosdeselecciónysonlomásparecidos

posiblealespectroclínicohabitualdelaenfermedad,siendoloidealquelospacientesestudiadosrepresententodoelespectrodelaenfermedad,desdelosestadiosinicialesdelaenfermedadalosmásavanzados.Enlosestudiosdecohortesdondeseanalizanfacto-resderiesgooagentesnocivosodaño,lamuestrautilizadaesdesujetosqueestánlibresdeldesenlaceestudiadoenelmomentode iniciodelestudio. Finalmente losestudiosdecasosycontrolessuelenserestudiosqueserealizandeformaretrospectivaydondelossujetosyasesabequetienenlaenfermedadocircunstanciaaestudiocomparándoseconsujetosquenotienenlaenfermedad,paradetectarcausasofactoresqueexplicanlaaparicióndeenfermedad.

Untipodeestudioespecialsonlasrevisionessistemáticas/meta-análisisdondeelob-jetodeestudionosonpacientessinotrabajosdeinvestigación.Enestetipodeestudio,loidealesanalizartodoloqueseencuentrapublicadoynopublicadoenrelaciónconelpro-blemadeestudio.Alahoradelabúsquedadeartículosaincluiresrecomendablequeserealicepordospersonasindependientes,asícomoladeterminacióndelacalidaddecadaunodeloestudiosincluidos.Unsesgocaracterísticoenestetipodeestudioseselsesgodepublicación,dondeelerrorporlosinvestigadoresvienedeterminadoporlaasuncióndequehanevaluadotodoloque“existe”sobreunproblema,ynoescierto.Paracontrolarestesesgodisponemosdevariasherramientasentrelasquesecuentalarepresentacióngrafica(funnel plot) omáscomplicadas conpruebasestadísticasmásobjetivas,comosonlapruebadeBegg o la de Egger.

d) Seguimiento.Variosaspectosenelseguimientodelospacientesenlosestudiosdecohortesyenelensayocontroladoyaleatorizado(quealfinyalcaboesunestudiodecohortesespecial) sonesencialesparaaseguraruncorrecto rigormetodológico.Enprimerlugar,laduracióndelseguimientodebeserlosuficientementeprolongadaparagarantizarlapresenciadeleventodeinterés.Ensegundolugar,lasmedicionesduranteelseguimiento,asícomolasintervencionesqueserealicen,entodoslospacientesdebendesersimilares.Finalmente,hayquetenerencuentalaspérdidasenelseguimiento.Lospacientessesiguenduranteuntiempodeterminadoqueenocasionesvaaproducirquealgunossujetosnoacabenelestudio.Laspérdidasexcesivasenelseguimientopuedenalterarlosresultadosdelestudio,ydebenseranalizadasnosoloencuantoanúmerosinoencuantoamotivos.Elnúmerodepérdidasenelseguimientoquecomprometelavalidezinternadeunacohortenuncadebedesuperarel20%del total,peroseríamásexactoindicarquedependedelnúmerodesujetosperdidosydelafrecuenciadeleventoaestu-diar.Amedidaqueeleventoesmenosfrecuentelaspérdidasdeseguimiento“toleradas“debendesermenores.

Unproblemaespecialencuantoal seguimientodelpaciente lopresentan lasviola-cionesdeprotocolode losensayosaleatorizados,dondeunpacientepuede inclusoserasignadoaungrupodetratamientoyrecibirelotro.Paraevitarlossesgosderivadosdeestosproblemas,sepuedehaceranálisisdesensibilidad,dondeseanalizanlosresultadosasumiendoquetodos lospacientesconpérdidasdeseguimiento,enambosgruposde

estudio,hantenidounefectobeneficioso,ydespuésseanalizanlosresultadosasumien-doquelospacientesperdidoshanpresentadounresultadoperjudicial.Silosresultadosdifierenmuchoentreelanálisisdelospacientesquehanterminadoelestudio,delqueseobtienenasumiendoelbeneficiodelosperdidosyelqueseobtieneasumiendoquelosperdidoshanidomal,existeunproblemadevalidezderivadodelapérdidasenelsegui-miento.Actualmenteseaconsejaquelospacientescondesviacionesenelprotocolo,yqueinclusopuedenrecibirunaintervencióndiferentealaqueseleasignóinicialmente,debendeseranalizadosenelgrupodeasignacióninicial(análisisporintencióndetratar).Aunquesepuedenpresentarlosresultadosdelosgruposquehayancumplidodeformacorrectaelprotocoloyelseguimiento,esteanálisisdebedesercomplementariodelanterior.

e) Enmascaramiento. Los resultados de cualquier estudio pueden verse alteradosporlasexpectativas,conscienteseinconscientes,delosinvestigadoreseinclusodelospacientes.Losensayoscontroladosyaleatorizadossonelparadigmadeesteproblema.Para evitar este sesgo se intentaqueni lospacientes, ni losmédicoso investigadoresquelosatienden,nilosquemidenoprocesanlosresultadosconozcanaquégrupodeintervenciónsehaasignadoelpaciente.Avecesesimposiblemantenerelcegamientodelpacientenidelmédicoqueloatiende,perosiemprequesepuedadebemantenerseporlapersonaquemidaresultadosymanejelosdatosinformáticos.Peroesteproblemapuedeaparecerenotrostiposdeestudio.Enlosdediagnósticodondesecomparandospruebas,nosedebeconocerelresultadodeunadeellasporelquerealizalaotraprueba.Deigualforma,enlosestudiosdecohortesydecasosycontroles,losquemidenfactoresderiesgo,nocivosopronóstico,nodebenconocersielpacientetienelaenfermedadaestudioyviceversa.

f) Medición de variables y resultados.Unproblemaencualquiertipodeestudioeseldelamedicióndelasvariables,quesiempredeberealizarsedeformauniformeentodoslospacientes.Debidoaello,cualquiermediciónqueserealiceenunestudioclínicodebehacerseporpersonalexperto,independiente,quedesconozcaaquécategoríaogrupopertenececadaunodelospacientes.Deestaformaseminimizaríalaposibilidaddequeelinvestigador“investigara”conmásintensidadlaaparicióndeleventoaestudio,odeunvariabledeinterés,enunpacientequeenotro.

Otroproblemaderivadode lamediciónde lasvariablesapareceen losestudiosdepruebasdiagnósticasdondelarealizacióndelasmismasdeberealizarsepordiferentesin-vestigadores,yquepuedenpresentarungradodiferentedeexperienciaenlarealizacióndedichaspruebas.Paraestetipodeestudiosesimportantequeelpersonalinvestigadorestédebidamenteformadoytengaampliaexperienciaenlapruebaarealizar.

Porúltimo, lapresenciade varios investigadores realizandoel estudio y realizandomedicionesdelasvariablesobligalarealizacióndeestudiosdefiabilidad,concordanciaentrelosresultadosobtenidosentrediferentesobservadores,asícomoentrediferentesresultadosenelmismopaciente,pudiendorealizarsemediantediferentestécnicasesta-dísticasdeanálisisdeconcordanciaintraeinterobservador.

g) Tipo de variable de resultado.Cuandorealizamosunestudioprecisamoslamedicióndeunaovariasvariablesderesultado.Enelapartadoanteriorsehanombradoalgunosdelosproblemasquepodemosencontrarenlamedicióndelosresultadosyalgunasdelasposibilidadesparaminimizarelriesgodequeocurran.Peroelrigorcientíficodeunartículopuedeestarrelacionadoconlavariablederespuesta,yloqueintentamosesrealizarestu-diosquemidanvariablesderespuestasadecuadasyconunasuficienterelevanciaclínica.

Enmuchasocasioneslosestudiossebasanenmedicionesdevariables intermedias(porejemplo,podíamosplantearunestudiosobreunfármacoeneltratamientodedeter-minadainfecciónylavariablederesultadoeslanormalizacióndeunparámetroanalíticomásquedeunaerradicaciónmicrobiológicaocuraciónclínica).Unresultadoaalcanzarenunestudiodebeserfácildemedir,quesepuedarealizarmediantemedicionesobjeti-vasyquesealomásrelevanteposible.

Porúltimo,losestudiosqueserealicennosolodebenhacerhincapiéenlosefectosbeneficiososdelproducto,sinoquedebetenerseencuentalosposiblesefectosperjudi-cialeseinclusoelcostederivadodelmismo.Mientrasquelosdatosreferentesaefectossecundariosoperjudicialesdeunaintervenciónsoncadavezmásfrecuentementeapor-tadosporlosinvestigadores,elproblemaeconómico,muchomásdifícildecalcular,solosepresentaenunaminoríadetrabajos.

h) Consideraciones estadísticas.Unadecuadorigormetodológicodeunestudioenrelaciónconelanálisisdedatos,comprendenosololaeleccióndeunavariablederesul-tadoadecuaday relevante sinoademásdeuna seriedevariables independientesquepuedanexplicarlaevolucióndelavariableresultadodebidoaalgunaoalgunasdeella.Elanálisisderesultadosenlosgruposcreados,intentandoencontrarunadiferenciaentreellos,ylarealizacióndeunapruebaestadísticaqueindiquesiestadiferenciaespocopro-bablequeestérelacionadaconelazar,sinoque,probablemente,seadebidaaunfactor(valorpdeinferenciaestadística)esunconceptodemasiadoreduccionista.Enlaactuali-dad,seprecisaquelosestudiosnosolomuestrenunamedidapuntualenlacomparaciónderesultados,porejemplo,entrelosdosgrupossino,además,quenosmuestrenlapreci-siónconlaqueestosresultadoshansidoobtenidos.Debidoaellocualquierpresentaciónderesultadosqueserealice,reducciónabsolutaderiesgo,reducciónrelativaderiesgo,riesgo relativo,númeronecesariopara tratarparaprevenirunevento,númeronecesa-rioparaevitaruneventoperjudicial,debepresentarseconsusintervalosdeconfianzaal95%,talcomosehacomentadoencapítulosprevios.

Porúltimo,aunqueengeneralelanálisisestadísticodelamayoríadeestudiosreali-zadossuelensersencillo,avecesseprecisantécnicasestadísticascomplejas,concontroldefactoresdeconfusión,análisisdesubgrupos,análisisdegradacióndedosisrespuesta,estratificaciónderesultadosetc.,quehacendifícillacompresióndelosmismos,peronodebemosolvidarqueelfinultimodelaaplicacionesdeestaspruebasestadísticas,quemuchasvecessobrepasannuestrosconocimientos,eselmedioparamostrarnosunacon-clusiónynounaconclusiónensímisma.

i) Validez externa.Finalmente,cualquierestudiorealizadoenelámbitosanitariotienecomofinelquesusresultadospuedanseraplicadosaotrosámbitossanitarios.Lavalidezexternadelestudiopermitequeuntratamientofarmacológicoenunadeterminadapato-logíarealizadaenunpaís,habiendomostradounresultadobeneficioso,puedautilizarseenotroámbitogeográficodiferente.Unosadecuadoscriteriosdeselección,inclusiónyexclusión,debenestarperfectamentedescritosentodoslosestudios.Perotambiéndebetenerseencuentaque,aveces,lascaracterísticassociodemográficas,educacionalesocul-turalespuedendiferirmuchodeunámbitoaotroydificultaroinclusoinvalidarlavalidezexternadelestudio.Esteproblemaesmayorcuandoseevalúanpruebasdiagnósticasoterapéuticasencentrossanitariosconmuchísimaexperienciaoconunosmediostecno-lógicosdiferentesalrestodecentros.Portanto,alahoradeaplicarlosresultadosdeunestudiodebentenerseencuentaestosfactores.

j) Conclusiones. Enmuchasocasiones las conclusionesque sepresentanenunar-tículo tienenquevermáscon lasexpectativascreadaspor los investigadoresqueconlosresultadosmismosdelestudio.Lasconclusionesdebenlimitarseaaquellasderivadasdelacomparaciónentrelosgruposcreados,yalahoradeenunciarlasdebentenerseencuentalosposiblessesgosquepuedenhabercometidolosinvestigadoresyquepodríanponer,sinotodas,síalmenosalgunasconclusionesenentredicho.

4. Puntos clave

1. Larealizacióndeunestudiodeinvestigaciónysuplasmaciónenunarevistacientí-ficadebehacerseconelmayorrigorcientíficoposibleparaasegurarlaausenciadeerroresquecomprometanlasconclusionesalcanzadas.

2. LaValidezInternadeunartículocientíficoestasometidaamúltiplessesgosenlosdiferentespasosdelprocesodeinvestigaciónydebentenerseencuentaparapo-nerlosmediosparaevitarlosominimizarlos.

3. LaValidezExternadeunartículo,quepuedeserindependientedelavalidezinter-na,debesermáximaparapreservarlaaplicabilidadyutilidaddelfactorestudiado.

Bibliografía

1. GlasziouP,DelMarC,SalisburyJ.Evidence-basedMedicineWorkbook.Findingandapplyingthebestevidencetoimprovepatientcare.London.BMJPublishingGroup2003.

2. GreenhalghT.Howtoreadapaper.The basic of evidence-based medicine.Fourthedition.London.Wiley-Blac-kwell2010,pp.78-89.

3. Atención sanitaria basada en la evidencia. Su aplicación a la práctica clínica. Murcia. Consejería de Sanidad de la RegióndeMurcia.2007.

20Lectura crítica de un metaanálisis

FERNANDO NAVARRO MATEU1

VÍCTOR SORIA ALEDO2

1) Médico Especialista en Psiquiatría. Jefe de Estudios de la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de la Región de Murcia. Subdirección General de Salud Mental y

Asistencia Psiquiátrica. Servicio Murciano de Salud.

2) Médico Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Facultativo Especialista de Área Cirugía General.

Coordinador de Investigación. Hospital Universitario Morales Meseguer de Murcia. Servicio Murciano de Salud.

1. Introducción

Escenario Clínico

Alolargodesuresidenciasehaencontradocondiversospacientesconsumidoresdealcoholendiversasrotaciones.Almargendelaposibilidaddederivaciónalespecialistacorrespondiente,ustedtienedudassobresiesposibleincorporaralgúntipodeinterven-ciónquepuedaincorporarseensuprácticahabitualparamejorarelpronósticodeestospacientes.

Ustedhacomentadoestetemaconsututoryconotroscompañeros.Trasrevisareltema,sedacuentadequesehanpublicadonumerososestudiossobrelasintervencionesbreves (consideradas comoconsejos educativoso intervenciones terapéuticasdebajaintensidadconelobjetivodeinformaryreducirlospeligrosasociadosalalcohol).Estosestudios sugierensueficaciaen la reduccióndel consumodealcohol.Sinembargo, lamayoríadeestudiossobreestetipodeintervencionesestánrealizadosenpaísesanglo-sajones.Dadaslasdiferenciasentrelosfactoressocio-culturalesentreestetipodepaísesylosdelámbitomediterráneo,seplanteadudassobresiestetipodeintervenciones,proba-blementemuyinfluenciadasporestetipodefactores,seríaneficacesennuestroentorno.

EnestecapítulovamosadescribirlaformadesolucionarelescenarioplanteándolodesdelaperspectivadelaPrácticaClínicaBasadaenEvidencias(PCBE)conelsiguienteesquema:elaboracióndelapreguntaclínica,elaboracióndeunaestrategiadebúsqueda,lecturacríticadelartículo seleccionado, resolucióndelescenariocombinando losdife-renteselementosyelaboracióndel informe resultante (CAToCritically Apraissed Topic) resultante.

2. Elaboración de la pregunta clínica y estrategia de búsqueda de información

Antecualquierdudaquesenospuedaplantearennuestraprácticadiaria,elprimerpasoesclarificaryrecopilarlamayorcantidadposibledeinformaciónsobreelpacienteysuscircunstanciasparapoderconstruirunapreguntaclínicasegúnelformatoPICO(vertema15).Elobjetivodeunapreguntabienconstruidaesfacilitarlaelaboracióndelame-jorestrategiadebúsquedade información,quepermitaoptimizar lasposibilidadesdeencontrarinformaciónrelevante.

Enel tema15sehandesarrolladoenprofundidad lospasospara laelaboracióndepreguntasclínicasenelformatoPICO(Patient, Intervention, Comparison and Outcome).Ennuestroescenario,elresultadopodríaser:

L E C T U R A C R Í T I C A D E U N M E TA A N Á L I S I S

1Paciente o problema

2Intervención

3Intervención a

comparar

4Resultado

Orientaciones ¿Cómopodríadescribirungrupodepacientessimilaralmío?

¿Cuáleslaintervencióndeinterés?

¿Cuáleslaintervenciónalternativaconlaquecomparar?

¿Cuáleselresultadoquepuedoesperardelaintervención?

Ejemplo Bebedoresexcesivosdealcohol.Tratamientocomunitario (ambulatorio)noespecializado.Poblaciónespañola(mediterránea).

Intervencionesbrevesbasadasen el consejo terapéuticoporprofesionalessanitarios.

Tratamientoambulatoriohabitual.

Reduccióndelconsumo de alcohol.

Pregunta clínica:“En pacientes con consumo excesivo de alcohol y en tratamiento comunitario (ambulatorio) no

especializado ¿son eficaces las intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol frente altratamientohabitualenEspaña?”

Ademásdeplantearlapreguntaclínica,esimportantecontestaraotrosdosapartadoscomplementariosparafacilitarlaelaboracióndeunaadecuadaestrategiadebúsqueda:a)definireltipodepreguntayb)valorareltipodeestudiomásadecuadoparacontestarla.

Básicamente,laspreguntaspuedenagruparsebajo4gruposprincipalessegúneltipodeinformaciónquesebusque.Estosgrandesgruposson:tratamiento,pronóstico,diag-nósticoyetiologíaodaño.Laimportanciadeestetipodereflexiónradicaensurelaciónconlosdiferentesdiseñosdeinvestigación(meta-análisisy/orevisionessistemáticas,en-sayosclínicosaleatorizados,estudiosobservacionalesylosestudiostransversales).

Elescenarioplanteadosugiereunadudarelacionadaconlaeficaciadeunainterven-ciónterapéutica,porloquelosestudiosmásadecuadosquetendríamosquebuscardeformapreferenteseríanlosmeta-análisisy/orevisionessistemáticasylosensayosclínicosaleatorizados.Sueleserpreferibleseleccionarunmeta-análisissobreuntemadeinterés,siempreque seaposible, frenteaotrosdiseños,puestoque sistematizane integran lainformacióncientíficadisponibleenunasolapublicación(vertema7).

Inicialmentenosplanteamosutilizar labasededatosbibliográficosPubMed(verelcapítulocorrespondientesobrelautilizacióndelPubMed)empleandolossiguientesdes-criptoresdelThesaurus:“Psychotherapy”[Mesh]AND“AlcoholDrinking”[Mesh]”. Enunabúsquedarealizadael1deseptiembrede2011encontramos925artículos.Estenúmeroesexcesivoparaunarápidaevaluaciónde losmismos.Esconveniente lautilizacióndealgunoslimitadores.Enconcreto,nuestrointeréssecentraenlosmeta-análisis.Conestelimitador,elnúmerodeartículosdesciendea11referenciasbibliográficas.

Trasuna rápida lecturade los títulos,detectamosvarias referenciasquedespiertannuestrointerés.Enestafase,esimportantecentrarseennuestrapreguntapreviamente

elaboradaynodistraernuestraatención.Entodocaso,podemosrecopilarlainformaciónencontradapara suposterior análisis. La referencianúmero11 ([Effectiveness of medi-cal advice for reducing excessive alcohol consumption. Meta-analysis of Spanish studies in primary care]. Ballesteros J, Ariño J, González-Pinto A, Querejetad I. Gac Sanit. 2003 Mar-Apr;17(2):116-22. Spanish)pareceserlamásadecuada.Lalecturadelresumendelapublicaciónconfirmanuestraapreciación.Además,esdeaccesolibre(confirmadoporelsiguientetexto“freearticle”).Enestecaso,estáescritoenespañol,porloque,segúnnues-troniveldelecturacientíficaeninglés(unacompetenciaesencialenestosdías),puedefacilitarnossulecturaycomprensión.

3. Lectura crítica de un Meta-análisis

La lecturacríticadeunartículocientíficoconsisteenuna lecturaatenta,valorandoaquellospuntoscríticosquepuedenponerenriesgolavalidezdelestudioantesdefijar-seenlosresultadosobtenidosporlosautoresdelartículo.Lalecturacríticadeestosas-pectosmetodológicossueleserincómodaparalamayoríadelosclínicos.LosimpulsoresdelmovimientodelaPCBE,conscientesdeestasdificultadesenlalecturacrítica,edita-ronnumerososartículosdeayudaagrupadosbajoladenominaciónde“GuíasdeAyudaparalosUsuariosdeLiteraturaMédica”.EstasguíasfueronpublicadasoriginalmenteenlarevistaJAMAyposteriormentesetradujeronalcastellanoenlaediciónespañoladelamismarevista.Otrasfuentes(porejemplo,CASPEhttp://www.redcaspe.org/)hanpubli-cadodiversasadaptacionesovariacionesdelasanteriores.Enlatabla1seincluyenlaspreguntassugeridasporlosexpertosparalalecturacríticadeunartículometa-analítico.Estaspreguntasestánagrupadasen3grandesapartadosquepermitenanalizarlavalidezdelestudio,susresultadosysuaplicaciónenlaresolucióndelescenariodepartida.Paraunamayorprofundizaciónenlosconceptosmetodológicosutilizadosesimprescindiblelalecturaatentadeltema7deesteprograma.

Tabla 1. Guíadelusuarioparaunartículometa-analítico

A) ¿Son válidos los resultados del estudio?

1. ¿Se aborda un tema focalizado?Cuantomásconcretoyfocalizadoseaeltemaanalizadoenunmeta-análisis,máspro-

bableseráquepuedadarunarespuestaverazalapreguntadeinvestigaciónplanteada.Enestecaso,elobjetivoprincipaldelestudio (laactualizaciónde laevidenciasobre laeficaciadelconsejomédico,comointervenciónbreveenbebedoresderiesgo,enEspaña)estáclaramentedescritoyessuficientementeconcretoyfocalizado.

2. ¿Fueron apropiados los criterios utilizados para la inclusión de los artículos a seleccionar?Loscriteriosdeinclusiónyexclusióndelosartículosaseleccionarutilizadosporlos

autoresdebenserclarosycoherentesconelobjetivoplanteado.Losmeta-análisispue-denanalizardiferentesáreasdeinterésrelacionadasconunmismotema,portanto,losdiseñosdelosestudiosseleccionadosdebenserapropiadospararesponderalapreguntadeinvestigaciónplanteada.Paraanalizarlaeficaciadeunabordajeterapéutico,elmejordiseñodeinvestigaciónsonlosEnsayosClínicosAleatorizados(ECA).Enesteestudio,loscriteriosdeinclusión/exclusiónsonexplícitosyadecuados(enelámbitodelaatenciónprimariayECArealizadosenpoblaciónespañola).

1. ¿Seabordauntemafocalizado?2. ¿Fueronapropiadosloscriteriosutilizadosparalainclusióndelosartículosa

seleccionar?3. ¿Espocoprobablequesepasaranporaltoestudiosrelevantesimportantes?4. ¿Seevaluólavalidezdelosestudiosincluidos?5. ¿Fueronreproducibleslasevaluacionesdelosestudios?6. ¿Fueronsimilareslosresultadosdeestudioaestudio?

B) ¿Cuáles son los resultados?

1. ¿Cuálessonlosresultadosglobalesdelarevisióndeconjunto?2. ¿Conquéprecisiónseestimaronlosresultados?

C) ¿Serán de utilidad los resultados para la asistencia de mis pacientes?

1. ¿Seconsiderarontodoslosresultadosclínicamenteimportantes?2. ¿Losbeneficioscompensanlosinconvenientesoloscostes?

OxmanAD,CookDJyGuyattGH.GuíasparausuariosdelaliteraturamédicaVI.Cómoutilizarunarevisióndeconjunto. JAMA(Ed.Esp.)1997:62-67.

3. ¿Es poco probable que se pasaran por alto estudios relevantes importantes?Existennumerosas fuentesde informacióncientífica, tantodeartículospublicados,

comodeliteraturagris.Esimportantequelosautoresexplicitenlaestrategiadebúsquedautilizada,asícomotodasaquellasfuentesconsultadas.Cuantasmásfuentessehayancon-sultado,mejor(loidealesunmínimode3fuentesindependientes).Entreellasdestacan:lautilizacióntantodebasesdedatosbibliográficascomoMEDLINEyEMBASE,laverifica-cióndelabibliografíadelosartículosencontradosylosintentosporrealizarcontactosconexpertosenel tema.Aunque laexhaustividaden laestrategiadebúsquedade in-formaciónpermiteminimizarelsesgodepublicación,esconvenienteanalizarsuposibleexistencia.Esteanálisispuederealizarsemediantediversastécnicas,tantodetipográfico(realizacióndegráficosdeembudoo“funnel plot”)oestadísticas.Losautoresdebenexpli-citarelmétodoutilizado.

Enelestudioqueestamosanalizando,losautoresrealizaronbúsquedasendiversasbasesdedatosbibliográficasinternacionalesynacionales,enpáginaswebrelacionadas,resúmenesdisponiblesdecongresosyrealizaronunaconsultaconexpertosespañolesenel tema.Aunqueestaestrategiaescompleta, losautoresnoanalizanexpresamenteelposiblesesgodepublicación.Entre las limitacionesdelestudioquepresentanen ladiscusióndelartículomencionansuposibleexistencia.Silosautoreshubieranintentadoanalizarsupresenciay/ocuantificarsuefectohubieramejoradolacalidadmetodológicadel estudio.

4. ¿Se evaluó la validez de los estudios incluidos?Esimportantequelosautoresanalicenlacalidaddelosestudiosindividualesqueen-

cuentran,puestoquelarevisióndelosexpertosysuposteriorpublicaciónnolagarantizacompletamente.Existennumerosasescalasparalamedirlacalidaddecadaunodelosdi-señosdeinvestigación(porejemplo,paraanalizarlacalidaddelosECApuedenutilizarsediversasescalas,entrelasquedestacanlaEscaladeJadadde5puntos(lamásutilizadaenlosmeta-análisisrealizadosporlaCOCHRANE)olaEscalaCONSORT(Consolidated Stan-dards for Reporting of Trials).Unavezanalizadalacalidaddelosdiferentesestudios,éstapuedeserutilizadadediferentesformas(comouncriteriodeexclusióndeaquellosestu-diosdebajacalidad,pararealizarunanálisisestratificadoenfuncióndelniveldecalidadoparaunanálisisdesensibilidad).

Enelartículoqueestamosanalizandonosemencionaexplícitamentelautilizacióndealgunadelasescalasmásconocidasparaanalizarlacalidaddelosestudios.Sinembargo,losautoreshan incluidodiversos criteriosdecalidadaceptadospara losECAentre loscriteriosdeinclusión/exclusión,comolacomparaciónenparalelodelaintervencióndeinterésfrenteaotraintervenciónnoespecificadaylaasignaciónaleatoriadelossujetosalasdiferentesintervenciones.

5. ¿Fueron reproducibles las evaluaciones de los estudios?Seconsideradebuenacalidadque,almenos,dosrevisores independientespartici-

penenelanálisisyextraccióndelosdatosdelosestudiosseleccionados.Estaestrategiaprotegefrenteaposibleserroresindividuales.Elanálisisdelacuerdoentrerevisoresy/olasolucióndelospotencialesdesacuerdosmedianteeldebateyconsensoentreellos,per-miteallectorestarmássegurodelosresultadospresentados.Elartículoqueanalizamoscumpleestecriteriodeformaexplícita.

6. ¿Fueron similares los resultados de estudio a estudio?Eshabitualqueenunmeta-análisisseencuentrendiferenciasimportantesendiversos

aspectos (característicasde lospacientes,exposiciones,mediciónde los resultados,enlosmétodosutilizados,etc.).Estasdiferenciaspuedenmodificarlosresultadosobtenidos.Paraanalizarsiestosresultadossonsimilaresentresíenlosestudiosanalizadosyvalo-rarlaposibilidaddecombinarloscuantitativamenteparaobtenerunindicadorresumendelefectoobtenido,losinvestigadoresdebenanalizarsi lasdiferenciasobservadassonmayoresde loque sepodríaesperar si lasdiferenciasobservadas fuerandebidas sóloalazar.Estosepuedemedirestadísticamentemediantelaspruebasdehomogeneidad/heterogeneidad.Sinembargo,estetipodepruebasnosonmuypotentes,deformaqueunapruebanosignificativanonecesariamentedescartaunaheterogeneidadimportante.Estosuponequeaquellasdiferenciasclínicamenteimportantes,independientementedelasignificaciónobtenidaenestetipodepruebas,debieransertenidasencuentaporlosautoresenlosanálisisposteriores.

Losautoresrealizanlapruebadeheterogeneidadconunniveldeprobabilidadsupe-riora0,20.Además,realizanunanálisisdesensibilidadteniendoencuentaunaspectomuyimportanteenlosestudiosanalizados,laspérdidasduranteelseguimiento.Analizanlos resultadossegúnelnúmerodepacientesquecumplenelprotocolodelensayo (esdecir,sinincluiraaquellospacientesquesepierdenenelseguimiento)ysegúnelnúmerodepacientesinicialmenteincluidosencadaunodelosgrupos(AnálisisporIntencióndeTratar).Esteúltimotipodeanálisisesmásconservadoryseleconsideramásadecuadoalaproximarsemásaloquesucedeenlarealidadclínica.

B) ¿Cuáles han sido los resultados del estudio?

1. ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión de conjunto?, y2. ¿Con qué precisión se estimaron los resultados?

Traslavaloracióncríticadelavalidezdelestudio,podemoscentrarnuestraatenciónenlosresultadosdelmeta-análisisyensuprecisión.Esconvenientefamiliarizarseconlainterpretacióndelasdiferentesmedidasdeefectoquepuedenserutilizadaseninvestiga-ción.EnlosúltimosañosseprefiereutilizarelNúmeroNecesarioparaTratar(NNT)porserconsideradocomounamedidadeinterpretaciónmásintuitivayquepermitecomparar

los resultadosdediferentes intervencionesen funciónde su importanciapráctica (verlastablasdeNNTenwww.murciasalud.es/).Laprecisióndelresultadohacereferenciaalcálculodelintervalodeconfianzadel95%(IC95%)delamedidaderesultadoselecciona-da,esdecir,aquelintervaloalrededordelamedidapuntualobtenidaenelque,conunaprobabilidadpreestablecidadel95%,seincluiráelefectorealdelaintervención.

En nuestro estudio, la intervención breve presenta un efecto positivo significativo,tantoparalareduccióndelacantidaddealcoholingeridoporsemana(d=-0,46;IC95%=-0,63a -0,29) comoaumentandoel riesgo (medidocomoOdds Ratio –OR–)de reducirelporcentajedebebedores.Paraestaúltimamedidarealizanunanálisisdesensibilidadparavalorarelefectodelapérdidadepacientesenelseguimiento.Paraellorealizanlosmismosanálisisteniendoencuentaaquellospacientesquefinalizanelprotocolo(análisisporcumplimientodeprotocolo)(OR=2,59;IC95%=1,74a3,85)yaquellospacientesquefueronasignadosacadaunadelasintervenciones(AnálisisporIntencióndeTratar,AIT)(Intention To Treat, ITT)(1,55;1,06a2,26).Engeneral,losAITproporcionanresultadosmásconservadoresysonpreferidospormedirelefectodelaintervenciónenunasituaciónmássemejantea loquesucedeen laprácticaclínicareal,dondetambiénseproducenretiradasyabandonosenlostratamientos.

Normalmente,cuandoelresultadoqueseesperaeslareduccióndeunaenfermedado,enestecaso,delporcentajedebebedores,seesperaobtenerunaOR<1.Enestecaso,obtienenunaOR>1porquehancalculadoelriesgodesernobebedor(definidoporunconsumo<35U/semanaenelvaróny<21U/semanaenmujeres).Porotrolado,losautoresnocalculanelNNTdelaintervención.Nosotrospodemoshacertodosestoscálculosfácil-menteaplicandolasfórmulascorrespondienteso introduciendolosdatosfacilitadosporlosautoresenalgunadelascalculadorasestadísticasdisponiblesenlaweb(http://www.infodoctor.org/rafabravo/mberecu.htm). Por ejemplo, utilizando la calculadora específicaparalaevaluacióndetratamientosdesarrolladaporlaUnidaddeBioestadísticaClínicadelHospitalRamónyCajaldeMadrid (ftp://ftp.hrc.es/pub/programas/calcu/evaltrat/evaltrat.htm)losdatosqueseobtienenpuedenverseenlasiguientetabla.ObsérvesequelaORobtenidaes<1,porqueenestecasocalculaelriesgodeserconsideradocomobebedorderiesgoy,alserefectivoeltratamientoaplicado,esteriesgodisminuyetraslaintervención.Enresumen,seríanecesariorealizarunaintervenciónbrevea9pacientesbebedoresenriesgodealcoholismoparaqueunodeellospaseaserconsideradopordebajodelosnivelesderiesgoconsideradosenelestudioenunperíododeseguimientoentre6y18meses.

Datos Resultados

Grupo Bebedor No bebedor Total Riesgo

Experimental 138 98 236 0,58

Control 165 74 239 0,69

Total 303 172 475

Valor IC 95%

Reducción absoluta del riesgo (RAR) 10,56% 1,96% a 19,15%

Riesgo Relativo (RR) 0,84 0,73 a 0,97

Reducción relativa del riesgo (RRR) 15,30% 2,84% a 27,75%

Odd Ratio (OR) 0,63 0,43 a 0,92

Número necesario a Tratar (NNT) 9 5 a 51

C) ¿Me resultarán útiles los resultados para la asistencia a los pacientes?

1. ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes?, y 2. ¿Los beneficios compensan los inconvenientes o los costes?

Enesteapartadoesnecesarioreflexionarsobrelageneralizacióndelosresultadosqueobtienenlosautoresysuaplicabilidadennuestroentornoasistencial.Elanálisisdelospo-siblesbeneficiosenrelaciónconloscostesyriesgosasociados.Además,esmuyimportan-tetenerencuentalosvaloresylaspreferenciasdelospacientesparapoderincorporarlosenlatomadelamejordecisiónclínicadisponible.

4. Resolución del escenario clínico

Traslalecturacríticadelartículoseleccionado,podemosconcluirquelasintervencio-nesbrevesenbebedoresexcesivosenriesgodealcoholismoenelámbitodelaAtenciónPrimariaenEspañasoneficacesparalareduccióndelconsumosemanaldealcoholydelnúmerodebebedoresexcesivosenunperíodoentre6y18mesesdeseguimientotraslaintervención.Traseltrabajorealizado,decidepresentaresteestudioenlapróximasesiónbibliográficadelservicioparadebatirloconsuscompañeros.Además,aprovechalaoca-siónpararealizarunCAT(Critically Apraised Topic)oinformedesulecturacríticaconunformatoestablecidoutilizandoelsoftwareCat-Maker(www.murciasalud.es/)(veranexoI).

Enresumen,mediantelaaplicacióndelasestrategiasqueseproponendesdelaPrác-ticaClínicaBasadaenlasEvidencias(PCBE)hemossidocapacesdecentrarelproblemadeinterésmediantelaelaboracióndelapreguntaclínicaenformatoPICO,plantearunaestrategiadebúsquedadeinformaciónbibliográficaeficazyrealizarlalecturacríticadelartículoencontrado.Además,hemossidocapacesdeelaborarunregistrodocumentaldeltrabajorealizadoyyatenemosprácticamentepreparadalapróximasesiónquetengamosquepresentarennuestroservicio.

Anexo I. CATS (Critically Apraised Topics)

LosCritically Appraised Topics(CATs)otemasevaluadoscríticamentesonunosbrevesinformesmuyestructuradoselaboradosporyparalosclínicosapartirdelalecturacríticadealgúnartículo científico. Enellosqueda reflejado todoelprocesodeprácticade laMBE(elaboracióndepreguntasclínicas,estrategiasdebúsquedadeevidencias, lecturacríticadelartículodeformaestandarizada…).Sulongitudnoesmayordeunfolio,dondeseresumetodoelprocesoquesellevaacabo(preguntaclínica,estrategiadebúsqueda,lectura crítica…),de formaque,deunvistazo,podemos recordar lospuntos clavedelartículooriginalsintenerquerealizarelesfuerzodeleerlodenuevo.

ParalaelaboracióndelosCATssediseñóunprograma“adhoc”,elCAT-Maker.EsteprogramaesunaaplicacióninformáticaquefacilitalarealizacióndeunCATdesarrolladaporelNHSR&DCentre for Evidence-Based MedicinedeOxford,basándoseenel trabajopreviodelServiciodeMedicinaInternadelaUniversidaddeMcMaster.Sepuedeaccederaunaversióngratuitaenhttp://www.cebm.net/catmaker.asp, juntoconelaccesoauntutorialdeayuda.YasehandesarrolladovariasversionesdelCAT-Maker, inclusosehatraducidounadeellasalcastellano(disponibleeneláreadedescargadeldirectorioderecursosdelaseccióndePrácticaClínicaBasadaenlasEvidenciasdeMurciaSalud(http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=1683&idsec=22).

ElCAT-Makerpermiteresolvertressituacionesposiblesenlasquenospodemosen-contraral realizaruna lecturacríticadeunartículocientífico: i) facilita larealizacióndenuevoscálculosaldisponerdecalculadorasespecialmentediseñadasparasuutilizaciónenelcontextodelalecturacríticadesdeunaperspectivadelaMBE;ii)facilitalaelabo-racióndeuninformebreveyestructuradoquenospermiterecordareltrabajorealizadotiempodespuésodocumentarlassesionesdelecturacríticadeartículoscientíficosrea-lizadasenelservicio;yiii)elmismoinformepermitecompartirlainformaciónconotroscompañerosdenuestroentornooatravésdeinternet.

UnaventajaañadidaeselextraordinariovaloreducativoquetienelaelaboracióndeCATs,yaquepermitelacombinacióndeloselementosesencialesdelaMBE(evidencia,experienciayalospacientes).Porsupuesto,estevaloreducativoesmayorsirealizamospersonalmentelosCATSquesileemoslosrealizadosporotros.Aunquesepuedenelabo-rarCATsatítuloindividual,suelenrealizarseenelcontextodeuntrabajoenequipocomoformadecompartirlainformaciónelaborada.SuéxitosedemuestraconlaprofusióndebancosdeCATsquehanproliferadoenlosúltimosañoseninternet.

Sinembargo,losCATsnoestánexentosdeimportanteslimitacionesquepuedenmi-nimizarsesiseconocenbien:

1. LosCATssoninformescríticoselaboradosquesuelenestarcentradosenlalecturacríticadeunartículo,por lo tanto,estánsometidosa las limitaciones inherentesaesta situación.Suelenestarbasadosenbúsquedasbibliográficas realizadasde

formarápidaynoexhaustivadelabibliografíadisponibleyabordanaspectospar-cialesdeltemaquenosinteresa.Enotraspalabras,nosonrepresentativasdelasevidenciasdisponiblesynosonrevisionessistemáticassobreuntema.

2. LavidamediadelosCATspuedesercortayquedarseobsoletosencuantosehayanpublicadonuevasinvestigaciones.Aunquesesueleincorporarunafechapropues-tadecaducidadenelCAT,nodejadeserconvenientetenerlaprecaucióndereali-zarunaactualizacióndelabúsquedarealizada.ParaellopodemosutilizarlamismaestrategiadebúsquedaquerealizamosensumomentoyquereflejamosenelCAT.

3. Puedenestarsometidosaposibleserroresrelacionadosconlalecturadelartículooriginal,enlatranscripcióndedatosoconclusionesoenelcálculodealgunosindi-cadores.SiennuestrogrupodetrabajoutilizamoslosCATscomoformadecompar-tirinformación,seríaconvenientesu“lecturacrítica”enelequipoantesdeponerloaladisposicióngeneral.

Acontinuaciónpresentamos,amododeejemplo,elCATelaboradocomoinformedelalecturacríticarealizadaparalaelaboracióndeestecapítulo.

EL CONSEJO MÉDICO ES EFICAZ EN LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOLEN ATENCIÓN PRIMARIA EN ESPAÑA

Conclusiones clínicas: La intervenciónbreveenbebedoresexcesivosen riesgodealcoholismoenAtenciónPrimariaenEspañaeseficazparalareduccióndelconsumosemanaldealcoholydelnúme-rodebebedoresexcesivosenunperíododeseguimientoentre6y18meses.

Cita bibliográfica:BallesterosJ,AriñoJ,González-PintoAyQuerejetaI:Eficaciadelconsejomédicoparalareduccióndelconsumoexcesivodealcohol.Meta-análisisdeestudiosespañolesenatenciónprimaria.Gac Sanit2003;17(2):116-22.

Pregunta clínica (PICO):Enpacientesconunconsumoexcesivodealcoholyentratamientocomuni-tario(ambulatorio)noespecializado,¿soneficaceslasintervencionesbrevesparareducirelconsumodealcoholfrentealtratamientohabitualenEspaña?

Estratégia y términos de búsqueda bibliográfica:EnPubmed.Palabrasclave:“Psychotherapy”[Mesh]AND“AlcoholDrinking”[Mesh].Límites:Meta-análisis.

La revisión:• Fuentesdedatos:Medline,Embase,PsycINFO,CINAHLyCurrentContents).IndiceMédicoEspañol

(INE),Páginasyenlaceswebde interés (SociedadEspañoladeMedicinaFamiliaryComunitaria).ResúmenesdeCongresosdeSocidrogalcohol,SociedadEspañoladeToxicomanías.Consultaaex-pertosespañoleseneláreadelaatenciónalaproblemáticaalcohólicaenasistenciaprimaria.

• Seleccióndeestudios:Criteriosdeinclusión:a)estudiosrealizadosenpoblaciónespañola;b)com-paración,porgruposparalelosdetratamiento,delresultadodelasintervenciónbrevefrenteain-tervencionesnoespecíficasenconsumidoresexcesivosdealcoholquenopresentarancriteriosdedependenciaalcohólica;c)desarrolladosenelámbitodeAtenciónPrimaria;d)asignaciónaleatoriaalasintervenciones;e)seguimientomínimode6meses.

• Extraccióndedatos:Dosinvestigadoresindependientesyresolucióndediscrepanciaspordiscu-siónentreambos

• ¿Revisiónmúltipleeindependientedelosinformesindividuales?Sí ¿Prueba de heterogeneidad? Sí

Las pruebas:

Laintervenciónexperimentaldisminuyeelconsumodealcohol/semanayaumentaelriesgodeserclasificadocomobebedorpordebajodelpuntodecorteseleccionado(<35U/semanaenelvaróny<21U/semanaenlamujer)traslaintervención(OR=1,55;IC95%=1,06a2,26segúnelanálisisporintencióndetratar(AIT)y2,59;1,74a3,85segúnelanálisisporcumplimientodelprotocolo(APC)).

Comentarios:

Como limitacionesdel estudio cabedestacar la ausenciadeanálisisdelposible sesgodepublica-ción.Sehandetectadopocosestudiosyunaaltatasadeabandonosenelseguimiento.Losautoresanalizanestesesgorealizandounanálisisdesensibilidadrealizandoloscálculossegúnelanálisisporintencióndetratarcomparándoloconelanálisisporcumplimientodelprotocolo.

Realizado por:FernandoNavarroMateu yVíctorSoriaAledo;

Emaildecontacto:fernando.navarro@carm.es

Viernes,02Septiembre2011 Fecha de actualización: Septiembre2012

Seguimiento Incidencia en Expuestos

Incidencia en No Expuestos

RRIe/Io

RRR(1-RR)*100

RAR(Io-Ie) NNT IC95%

Reduccióndelnúmerodebebedoresexcesivos(Análisisporintencióndetratar,AIT)

Entre6y18meses 58% 69% 0,84 16% 0,69-0,58=0,11 9 5 a 51

Reduccióndelnúmerodebebedoresexcesivos(Análisisporcumplimientodeprotocolo,APC)

Entre6y18meses 31% 54% 0,57 43% 0,54-0,31=0,23 4 3 a 7

21Lectura crítica de un ensayo

clínico aleatorizado

ANDRÉS CARRILLO ALCARAZ1

VÍCTOR SORIA ALEDO2

1) Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Morales Meseguer de Murcia.

2) Médico Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Facultativo Especialista de Área Cirugía General.

Coordinador de Investigación. Hospital Universitario Morales Meseguer de Murcia. Servicio Murciano de Salud.

1. Introducción

Escenario Clínico

Unmédicointernistaatiendeaunpacientede20años,enunaconsultaexternahos-pitalariaporquepresentaunapruebadeMantouxpositivaaraízdetenercontactoconunfamiliardiagnosticadodetuberculosis.Elpacienteeraestudiantedeenfermeríaydosañosanteslehabíanrealizadoestaprueba,araízdeuncasodetuberculosisquehabíaatendido en urgencias, con resultado negativo.Tras un estudio adecuado se descartaafectaciónclínica.Elinternistaindicatratamientoconisoniacidadurante6mesesperoelpacienterefierequenoquiererecibirdurantetantotiempoelmedicamentoyaquepien-saquenovaaseguirlo,porloqueelfacultativoseplanteauntratamientomáscortoperocon2fármacostuberculostáticosparafavorecerlaadherenciadelpacientealtratamiento.Peroelmédicotienedudassiestapautamáscortacon2medicamentospuedeproducirmayoresefectossecundarios,einclusounmayorriesgodedesarrollarlaenfermedadtu-berculosa.Debidoaelloconsultaconuncompañeroyésteleremitealsiguienteartículo:María Paloma Geijo, Carmen Rosa Herranz, David Vaño, Ángel Jesús García, Montserrat Gar-cía, José Francisco Dimas. Pauta corta de isoniazida y rifampicina comparada con isoniazida para la infección latente de tuberculosis. Ensayo clínico aleatorizado. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(5):300-4.

Tras la lecturacuidadosay críticadel artículo,elmédico tomaunadecisióncon supaciente.

EnestecapítulovamosadescribirlaformadesolucionarelescenarioplanteándolodesdelaperspectivadelaPrácticaClínicaBasadaenEvidencias(PCBE).

2. Elaboración de la pregunta clínica y estrategia de búsqueda de información

Enelquehacerdiariodenuestraprofesión senosplanteanmúltiplesdudas ypre-guntasqueafectanacualquiercampode laprácticaclínica,siendo lasmás frecuenteslasderivadasdeunproblemadiagnósticoy,sobretodo,deuntratamiento.Laprogresivaintroduccióndenuevostratamientos,farmacológicosynofarmacológicos,entodosloscamposdemedicina,asícomolarápidaincorporaciónenlaprácticaclínicadiaria,hacequeenmuchasocasionesnosveamossobrepasadosenlaactualizacióndeconocimien-tosnecesariosparaunacorrectaatenciónclínica.Losestudiosdeinvestigación,yportan-tolosartículosquedeberíamosconsultar,queabordanlaaccióndeunaintervención,tra-tamiento,medidapreventivaoinclusodeunapruebadiagnóstica,paravalorarlaeficaciaoseguridaddeestaintervención,sonlosensayosclínicos,ydeelloslosmásutilizadosson

L E C T U R A C R Í T I C A D E U N E N S AY O C L Í N I C O A L E A T O R I Z A D O

losensayoscontroladosaleatorizados.Hayqueconocerademásqueexistenestudios,re-visionessistemáticas,queloquehacenessintetizardeformasistemáticatodalainforma-ciónsobreunapreguntacientíficaespecífica(tratamiento,medidapreventiva,factorderiesgo,pruebadiagnóstica)conelobjetodeobtenerestimadorescombinadosdelefecto,avecesaplicandolastécnicasestadísticasmuyespecíficas(metaanálisis).Lasrevisionessistemáticas/metaanálisisdelosensayoscontroladosaleatorizadossonconsideradoslosestudiosquemásevidenciaaportanactualmentealahoradeadoptardecisionesclínicas.

Comosehacomentadoenanteriorescapítulos,lalecturacríticadeunartículoseini-ciaanteunapreguntaque surge, ennuestromedio, lamayoríade lasocasionesen laprácticadiariaylosprimerospasosquedamossonenordendeconvertirestadudaenunapreguntaestructuradaparalograrunaminimizacióneneltiempodebúsqueda,juntoaunaoptimizacióndedocumentosrecuperados.Ennuestrocaso,lapreguntapodríaser“en los pacientes con infección latente tuberculosa la administración de 2 fármacos tubercu-lostáticos durante un tiempo corto en comparación con el tratamiento con un solo fármaco durante más tiempo, presenta la misma tolerancia y adherencia sin incrementar el riesgo de desarrollar enfermedad”.

Enelescenariopropuestoaliniciodeestecapítulo,loscomponentesdelapreguntaclínicaplanteadapuedeproponersesegúnelformatoPICO(Patient, Intervention, Compa-rison and Outcome)delasiguienteforma:

PPaciente o problema

IIntervención

CIntervención a

comparar

OResultado

¿Cuáleslaintervencióndeinterés?

¿Cuáleslaintervenciónalternativaconlaquecomparar?

Ejemplo Pacientesconpositivizaciónrecientealapruebadelatuberculinasinenfermedaddemostrable.

Pauta“corta”de 3 meses con2fármacostuberculostáticos.

Pauta“habitual,larga”conunsolofármaco.

Adherenciaaltratamiento,seguridad,desarrollo de enfermedadtuberculosa.

Lospasosnecesariosparaelegirlabasededatosdondebuscarlosartículosrelevan-tes,asícomolautilizacióndeestrategiasdebúsqueda,palabrasclaves,limitadores,etc.,hansidodescritosencapítulosanterioresdeestelibro.

3. Lectura crítica de un Ensayo Controlado Aleatorizado

Existeunagrandiversidaddeensayosclínicos,pudiendoclasificarsesegúnelobjetivo,metodología,númerodecentrossanitariosimplicadososegúnlapresenciaonodealgu-nossesgosfrecuentesenestetipodeestudio.Quizálomásimportanteseadiferenciarlossegúnsusobjetivos(ensayosclínicosfasesIaIV)yporlametodologíaempleada(ensa-yo controlado cruzado, secuencial o engruposparalelos). Por volumene importancia,losensayosclínicosmásanalizadosyconmayorpesocientíficosonlosensayosclínicoscontrolados,aleatorizadosydegruposparalelos,enfaseIII(ensayosclínicosdestinadosaevaluarlaeficaciayseguridaddeltratamientoexperimentalintentandoreproducirlascondicionesdeusohabitualesyconsiderandolasalternativasterapéuticasdisponiblesenlaindicaciónestudiada)ofaseIV(ensayosclínicosqueserealizanconunmedicamentodespuésde sucomercialización). Estosdos tiposdeensayo suelen realizarsede formacontrolada(elinvestigador“controla”todaslascaracterísticas,dosis,momentodeinicioyfin,víaetc.,delaintervención)yaleatorizado(laasignacióndecadasujetoalainterven-ciónonointervenciónserealizaúnicamenteporlaaccióndelazar).Elparadigmadelen-sayoclínicoes,portanto,elEnsayoControladoAleatorizado(ECA)ylaevidenciacientíficaqueutilizamosparanuestraprácticaclínicasebasafundamentalmenteenél.

Seconocecomolecturacríticaelprocesodeevaluareinterpretarlaevidenciaapor-tadaporlaliteraturacientífica,considerandosistemáticamentelosresultadosquesepre-sentan,suvalidezysurelevancia.Enotraspalabras,ellectordeunartículodebecuestio-nardeforma“crítica”unartículomasalládelasopinionesyconclusionesdelosautoresparadetectarenquépuedenhaberseequivocadoonohaberrealizadodeformaóptimaeltrabajodeinvestigaciónyquedeterminaríaunasconclusionesdiferentes,yportantoelvalororelevanciadelartículo.

Existendiferentesescalasocuestionariosparamedirlacalidaddeunartículocientífi-co,ydentrodeelloslosECA,pero,porsusencillezyfacilidadenelaprendizaje,preferimoslasrecomendacionesdelainiciativaCASP(Critical Appraisal Skills Programme.ProgramadeHabilidadesenLecturaCrítica)quehadesarrolladoelgrupodetrabajodeMedicinaBasadaenEvidenciadeOxfordyhansidoadaptadasanuestroidiomaporelgrupoCASPEspaña(CASPe).

LaevaluacióndeunECAvienedeterminadaporlossiguientespasos:

Laprimeracuestiónessi losresultadosdelestudiopuedenconsiderarseválidos,esdecir,sielresultadoobtenidoestáproducidoverdaderamenteporefectodeltratamiento.Setratadecomprobarsieldiseñodelestudiopermiteasegurarqueelefectoobservadoesdebidoaltratamientoynoaotrasvariablesocircunstanciasquepuedanhabercondu-cidoaunafalsaconclusión.Silarespuestaesnegativa,esdecir,silosresultadoscarecendevalidez internayno representanelverdaderoefectodel tratamientoen los sujetosestudiados,novale lapenaperdermástiempoen la lecturadelartículo,yaque indicaqueelestudiopresentaalgúnerrorgraveensudiseñoqueinvalidalosresultados.Enlaplantillautilizada,lastresprimeraspreguntasqueevalúanlavalidezdeunartículosondeeliminación,loquedeterminaquesialgunasdeellasfueraNO,elartículoseconsideraríanoválido.

Laspreguntasahacerseserían:

1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?Estaprimeracuestiónhacereferenciaasilapreguntaqueabordaelartículoencues-

tiónestádefinidamediantelostérminosempleadosenelacrónimoPICO.Portanto,alahoradeevaluarelartículodeberemosreflexionarsobresienélestáclaramentedefinidalapoblaciónaestudio,laintervenciónrealizadayconquésecompara,ycuálessonlosresultados considerados. La identificaciónde los elementosde lapregunta clínicanospermitirá,ademásdeevaluarsuvalidezinterna(ausenciadesesgo),conocersuaplicabi-

1. ¿Seorientaelensayoaunapreguntaclaramentedefinida?2. ¿Fuealeatorialaasignacióndelospacientesalostratamientos?2. ¿Fueronadecuadamenteconsideradoshastaelfinaldelestudiotodoslospacientes

queentraronenél?3. ¿Semantuvieronciegosaltratamientolospacientes,losclínicosyelpersonaldel

estudio?4. ¿Fueronsimilareslosgruposalcomienzodelensayo?5. ¿Almargendelaintervenciónenestudio,losgruposfuerontratadosdeigualforma?

7. ¿Esmuygrandeelefectodeltratamientoolaintervención?8. ¿Cuáleslaprecisióndeesteefecto?

C) ¿Pueden ayudarnos estos resultados?

9. ¿Puedenaplicarseestosresultadosentumedioopoblaciónlocal?10.¿Setuvieronencuentatodoslosresultadosdeimportanciaclínica?11.¿Losbeneficiosaobtenerjustificanlosriesgosyloscostes?

PlantilladesarrolladaporCASP*OxfordyadaptadoporCASPEspaña(CASPe).http://www.redcaspe.org/ que-hacemos/herramientas/(Consultadael25deseptiembrede2011).

lidad,esdecir,lageneralizacióndesusresultadosanuestrospacientes,enelcasodequelamuestrautilizadasearepresentativa.

Ennuestroejemplodeartículo,lacomparacióndelasdospautasdetratamiento(pau-ta“corta”con2tuberculostáticosfrenteauna“larga”conunsolofármaco)enpacientesconinfecciónlatentetuberculosacomopoblación,eldiseñometodológico(ensayocon-troladoyaleatorizado)ylosresultados(tolerancia,adherencia,conversióndeinfecciónaenfermedad)estánclaramentedescritos.

2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?ParaquelosresultadosdeunECApuedanconsiderarseválidos,esdecir,paraquelas

diferenciasen la respuestaobservadaen losgrupospuedanseratribuidasaldiferentetratamientoqueharecibidocadaunodeellos,esnecesariodescartarcualquierotrofac-torquepuedaserresponsabledelamisma.Aldiseñarunensayoclínicoesimprescindi-bleformargruposcomparables,esdecir,similaresentodaslasvariablespronósticas,yaquesino,podríainterferirseconelefectodeltratamiento.Laasignaciónaleatoriadelossujetosalosgruposdeestudioeslatécnicaquetiendeaasegurarqueseproduceunadistribuciónequilibradadelasvariablespronósticas,tantodelasconocidascomodelasdesconocidas,entrelosgruposdelestudio.Sielprocesoesrealmentealeatorio,esdecir,sisólointervieneelazar,nielsujetonielinvestigadorinfluyenenladecisióndequéinter-venciónrecibirácadaunodelosparticipantes,deformaquetodosellostenganlamismaprobabilidadderecibircualquieradelosposiblestratamientos.

Ennuestroejemplosedicequesehautilizadounaaleatorizaciónasignadaenloscen-trosde atencióndonde se reclutan lospacientes, aunquenoqueda claroqué tipodealeatorizaciónseutiliza(simple,estratificada,bloques,etc.).

Otropuntoimportantealahoradelaaleatorizacióneslaocultacióndelasecuenciadealeatorización,queconsisteenqueelinvestigadordesconoceaquégruposeráasig-nadoelpróximopacientequeincluyaenelestudio.Estepuntoesmuyimportante,sobretodoenlosestudiosabiertosdondelosinvestigadoressabenquétratamientorecibiráelpaciente.Laausenciadelaocultacióndelasecuenciadealeatorizaciónpuedecondicio-narunsesgoalahoradeasignaralospacientesaungrupouotro.Laocultaciónsepuedehacerdeformasencilla,comoeselcasodenuestroartículo,mediantesobrescerradosyopacos,hastalautilizaciónunsistemainformáticoonlinecentralizado.

3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?EnelanálisisdeunECAdebenconsiderarsetodoslospacientesqueinicialmentefue-

ronincluidosenelestudio,documentándoseelnúmeroycausasdelosqueabandonan,seretiran,sepierdenosedesvíandelosprotocolos.Esconvenientelapresentacióndeundiagramadeflujodondeserepresentedeformagráficalospacientesevaluados,inclui-dos/excluidos,asignadosacadagrupo,yelseguimiento.Laimportanciadelospacientes

quefinalmentenohansidoseguidosvienedeterminadaporquesiestospacienteshubie-ranpresentandounresultadoadversoyéstahubierasidolacausadelnoseguimiento,lasconclusionespudieranhabersidomuydiferentes.Nohayunnúmeroclarodepacientesnoseguidosquehacequeseafecte lavalidez internadelestudio,yaquedependenosolamentede laspérdidassinotambiénde la frecuenciadel resultadoestudiado,peroparececlaroqueamayorporcentaje,mayorcompromisoen lavalidez.Cuando losnoseguimientossonfrecuentes,seaconsejarealizaranálisisdesensibilidadqueconsisteenreanalizarlosresultadosasumiendoquetodaslaspérdidas,enunoyotrobrazo,seconsi-derenconresultadospositivosydespuéscomoresultadonegativo.Silosresultadossonmuydisparesentrelosdiferentescálculos,lavalidezdelestudiopuedesercuestionada.

Tambiénesimportante,alahoradevalorarlavalidez,elconocersielestudioseinte-rrumpióprecozmenteantesdeincluiratodoslospacientesinicialmenteprevistos.TodoECAdeberealizarsemedianteuncálculodetamañomuestralprevioqueasegurelavia-bilidaddelproyecto,yavecesconanálisisderesultadosantesdeacabarelestudioparaasegurarlaseguridaddelpacienteolanonecesidaddeincluirmáspacientesporfutilidadolocontrario.LosECAconfinalizaciónprecozpuedentenerproblemasdevalidezyde-bentomarsesusconclusionesconmásprecauciones.

Finalmente,enlosECAseproducenconciertafrecuenciadesviacionesdelprotocolo,cuandounpacienteque fueasignadoaleatoriamentea recibirun tratamientodejadetomarlo,losigueparcialmenteorecibeenrealidad,pordistintosmotivos,eltratamientodelotrogrupo.Actualmenteseaceptaqueelenfoquecorrectoesanalizaralpacienteenelgrupoalquefuealeatoriamenteasignado.Estoseconocecomoanálisisporintencióndetratar,cuyasventajasson:conservar laspropiedadesconseguidascon laasignaciónaleatoria:lahomogeneidaddelosgrupos;yaproximarsealarealidaddelaprácticaclíni-ca,dondeloscambiosoincumplimientodelostratamientossonhabituales.

Analizandoelejemplodenuestroestudio,variosproblemasmetodológicosencon-tramosen relaciónconestepuntodelanálisisde lavalidez internaquecomprometenseriamentealtrabajo.

4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio?Lasexpectativas,tantodelospacientescomodelosinvestigadores,puedeninfluiren

laevaluacióndelarespuesta.Esteproblemapuedeprevenirsemedianteelusodelastéc-nicasdeenmascaramientoocegamiento,queimplicanquelospacientesy/olosobser-vadoresdesconozcaneltratamientoquerecibecadaunodelossujetos,deformaquenopuedaninterferirconlosresultados.Lamejortécnicaesladeldobleciego,segúnlacualnilospacientesnilosinvestigadoresconoceneltratamientoasignado.Suutilizaciónrequie-re,enmuchosestudios,elusodeunasustanciaplacebo,similarentodoaltratamientoactivoexceptoenquecarecedeacciónfarmacológicadirecta,enelgrupocontrol.Sinembargo,nosiempreesposiblelaaplicacióndeestastécnicas.Enestassituaciones,debe

evaluarselaposibilidaddequelospacientesolosobservadorespuedanhaberinfluidosobrelarespuesta,loqueesmásprobablesiéstaincluyeuncomponentedesubjetividad.Comomínimo,esrecomendablequelaspersonasquemidanlarespuestadesconozcaneltratamientoasignado,deformaquesereduzcaelposiblesesgo.

Ennuestroejemplonoseaseguraelenmascaramientodelospacientesloquecondi-cionaunsesgoimportanteparalavalidezdelmismo...

5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?Paraqueunestudioseaválido,losgruposdebensersimilaresentodoexceptoenel

tratamientoque reciben.Unartículodebe informara los lectoresde lascaracterísticasinicialesdelosgrupos.Laasignaciónaleatorianoaseguraquelosgruposseansimilares,especialmentecuandosutamañoesreducido.Porello,debeevaluarselacomparabilidadde losgrupospor los factorespronósticos.De todas formas, laausenciadediferenciasestadísticamentesignificativasno implicanecesariamenteque losgruposseancompa-rables,por loquedebeprestarseespecialatencióna lamagnitudde lasdiferencias.Silosgrupospresentanalgunadiferenciaimportanteporalgúnfactorfuertementeasocia-doconelpronóstico,aunquenoseaestadísticamentesignificativa,lavalidezdelestudiopuedeversecomprometida.

Losestudiosdebenpresentarunatabla,comoenelartículoutilizadocomoejemplo,dondesepresentenlasprincipalescaracterísticasbasalesdeambosgrupos,sobretododeaquellasvariablesquepuedenrelacionarseconeleventoestudiado.

6. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual forma?Parapoderatribuirelefectoobservadoalaintervenciónobjetodeestudio,losgrupos

debensercomparables,nosóloaliniciodelensayo,sinotambiéndurantetodoelsegui-miento.Siunodelosgruposhasidoseguidoconmayoratenciónqueelotro,existeunamayorprobabilidaddedetectarcualquiersucesoqueocurraduranteelseguimiento,einclusodemodificarlaintervenciónodeadministrarotrostratamientos,interfiriendoconlaevaluacióndelarespuesta.Esteproblemaesespecialmenteimportanteenlosestudiosabiertos(sinenmascaramiento)ycuandoelprotocolodelestudiopermitealosinvestiga-doresutilizarotrostratamientosconcomitantesduranteelestudio.

Unaproporción importantedeartículospublicados,comoelejemploexpuesto,nohacenreferenciaaestepunto,loquecomprometelavalidez.

Ladecisióndesiuntratamientoesonomáseficazqueeldereferencianodebeba-sarseexclusivamenteenelresultadodeunapruebadesignificaciónestadística.Esfunda-mentalqueelartículoproporcioneunaestimacióndelefectodeltratamientoparaqueellectorpuedaevaluarsiesdelamagnitudsuficienteparapoderserconsideradocomo

unefectoderelevanciaclínica.Dossonlascuestionesquedebenevaluarseparaello:enprimerlugar, lamagnituddelefectoobservado;y,ensegundo,laprecisiónconquehasido estimado.

7. ¿Es muy grande el efecto del tratamiento o la intervención?8. ¿Cuál es la precisión de este efecto?

Elpropósitodeuntratamientoesmejorarunresultadodesalud,ycuantomayorseaestamejoríaelfármacopuedeconsiderarsemáseficaz.Unadiferenciaentretratamientosdemuyescasamagnitud,carentedecualquierimportanciapráctica,puedeserestadís-ticamente significativa si sehaestudiadounnúmeroelevadode sujetos.Porello, siellectorsóloconoceelvalordep, sabrásielestudiohademostradoonoqueexisteunefecto,peronosiésteesimportante.Existenvariasformasderepresentarelefectodeuntratamientoointervención.Losmásutilizadossonlareducciónabsolutaderiesgoenelresultadoentrelosdosgruposanalizados,oelNúmeroNecesarioparaTratar(NNT)porserconsideradocomounamedidadeinterpretaciónmásintuitivayclínica.Sinembar-go,aveceslosresultadossepresentancomoreducciónrelativaderiesgoocomoriesgorelativo,loquepuededificultarlacompresióndelverdaderoimpactodelaintervención.Porotrolado,nohayqueolvidarqueprácticamentetodoslosestudiossonmuestras,yelverdaderovalordelaintervenciónesdesconocida.Sedebedeterminarlaprecisióndelre-sultadodelaintervenciónmedianteelcálculodelintervalodeconfianzaal95%,esdecir,aquelintervaloalrededordelamedidapuntualobtenidaenelque,conunaprobabilidadpreestablecidadel95%,seincluiráelefectorealdelaintervención.

Ennuestroestudio,losresultadossepresentanenunatablaconlosnúmerosypor-centajesdelosdiferentesresultadosenambosgrupos,loquepermitecalcularladiferen-ciaabsolutaenelriesgodecomplicacionesyenlaadherenciaaltratamiento.Sinembar-go,nosecalculalaprecisióndelosresultados.

Elfinúltimodeleerunartículoescomprobarsisusresultadossonextrapolablesanuestrospacientesypoderaplicarlesestetratamiento.Paravalorarestepuntodebecontemplarse3aspectos:

9. ¿Pueden aplicarse estos resultados estos resultados en tu medio o población local?Lacontestaciónaestapreguntaserealizamedianteunacuestión¿Crees que los pa-

cientes incluidos en el ensayo son suficientemente parecidos a tus pacientes? Obviamente,simispacientestienenlasmismascaracterísticasquelospacientesincluidosenelestudio,los resultados seránperfectamenteaplicables.Pero ¿quéocurrecon lospacientesquenolastienen?Supongamosquesedeseaaplicarlosresultadosaunossujetosdemayoredadoquetienenproblemasdesaludconcomitantes.Enestasituación,debeutilizarseel

juicioclínicoypreguntarsesiexistealgunarazónporlaquelosresultadosnopuedanserextrapolados.Sinoexisteningunarazónimportante,tendremosunamayorconfianzaenlageneralizacióndelosresultados.

Porello,losartículosdebenindicarclaramenteloscriteriosdeselección,laproceden-ciaylascaracterísticasdelossujetosestudiados.Otracircunstanciaesladiferenciaentreelnúmerodepacientesevaluadosylosquefinalmenteseincluyenenelestudio.Amayordiferencia,mássecomprometelavalidezexterna.PoresolosmejoresECAsonlosquepresentanunoscriteriosdeinclusiónmuyampliosydeexclusiónmínimos.

Enestepuntotambiénes importanteconocerqueelanálisisdesubgruposesmuycontrovertido,yaquelarealizacióndemúltiplesanálisisaumentalaprobabilidaddeen-contrar un resultado estadísticamente significativo, simplemente por azar. Cuando unestudiopresentaanálisisdesubgruposhayquesermuycautelosoalinterpretarlos,yeva-luardetenidamente si el tamañodel subgrupoesgrande, si respondeaunahipótesisestablecidapreviamentealiniciodelestudio,sisehananalizadopocossubgruposysisehanobservadolosmismosresultadosenotrosestudios.Sinosecumplenestascircuns-tancias,habráqueserescépticosobrelaposibilidaddeaplicarlosresultados.

10.¿Setuvieronencuentatodoslosresultadosdeimportanciaclínica?LoidealesquelarespuestaseaSÍ,¿peroquépasacuandolarespuestaesNO?Siun

estudiocontemplaelanálisisdeunasvariablesdeeficaciaperonodeseguridadpodría-mostomarunadecisiónenbaseaunresultadopositivo,perodejaríamosfueradelugarlaposibilidadderesultadosnegativos.Portanto losmejorestrabajossonaquellosquecontemplannosololosposiblesbeneficiosdeunaintervenciónsino,además,losperju-diciales.

Ennuestroejemplo,elartículosecentraenresultadosbeneficiosos,comoes laad-herenciaal tratamientoy,almismotiempo,en la tolerabilidad,efectossecundariosdeadministrardosfármacos,porloqueestepuntoestáplenamentecontemplado.

11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?Aunquecadavezconmásfrecuencia,aúnsonpocoslosartículosclínicosdondese

contemplaunanálisisdeloscostesdeunaintervención.Losriesgos,efectossecundarios,debencontemplarsecomoresultadosdeseguridadycadavezsepresentanconmásfre-cuencia.Peronoasíelcoste,nosolodela intervenciónsinootroscostes:derivadosdenuevasmedidasdetratamiento,hospitalizaciones,bajaslaborales,añosdevida,etc.

Peseaello,el lectordebepensarydeducir,consusconocimientoseneltema,sielcostefinaldelaintervención,juntoalosriesgosqueproduce,puedeprovocarqueéstanodebarealizarsepeseademostrarseunbeneficioenlosresultadosobtenidos.

4. Resolución del escenario clínico

Tras la lecturacríticadelartículo seleccionado,podemosconcluirque lautilizacióndedosfármacosduranteunperiododetiempocortoconllevamayoradherenciaaltra-tamientocomparándoseconunapautalargadeunsolofármaco,acostadeaumentarlascomplicacionesderivadasdeltratamiento.Sinembargo,losnúmerosossesgosmeto-dológicosdelestudiocomprometenalavalidezdelmismoysusconclusionesdeberíancomprobarsemedianteposterioresestudiosconmayorrigormetodológico.

5. Puntos clave

1. ElECAeseldiseñoquemejorevidenciaaportaparalaevaluacióndelaeficaciadeunaintervención.

2. LalecturacríticadeunECAdebeanalizaraspectosrelacionadosconlavalidezdelestudio,surelevanciaysuutilidad.

3. LavalidezinternadelECAvienedeterminadafundamentalmenteporlapresenciadeunosclarosobjetivos(definidosporunaadecuadadescripcióndelapoblaciónestudiada,laintervenciónysucomparación,ylosresultadosanalizados),asícomounaadecuadaaleatorizaciónyseguimientodelospacientes,juntoaunanálisisderesultadosmedianteelprincipiodeintencióndetratar.

Bibliografía

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4. IbáñezPradas,ModestoAlapontV.MBEencirugíapediátrica. Lectura críticadeartículos.Tratamiento (I).Cir Pediatr2005;18:159-164.

5. IbáñezPradas,ModestoAlapontV.MBEencirugíapediátrica. Lectura críticadeartículos.Tratamiento (I).Cir Pediatr2006;19:2-6.

22Lectura crítica de un estudio observacional

ALFONSO MIGUEL MUÑOZ UREÑA1

JULIO FONTCUBERTA MARTÍNEZ2

1) Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnico de Salud Unidad Docente Multiprofesional de

Atención Familiar y Comunitaria Cartagena-Mar Menor. Servicio Murciano de Salud.

2) Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Jefe de Estudios Unidad Docente Multiprofesional

de Atención Familiar y Comunitaria Cartagena-Mar Menor. Servicio Murciano de Salud.

1. Introducción

Escenario Clínico

Unmédicodefamiliarealizarevisionesprogramadasasuspacientesdiabéticos.Den-trodeestasrevisiones,periódicamenterealizafondosdeojoenunintentodedetecciónprecozderetinopatía.Además,enelcentrodesaluddondetrabajaseharecibidolaofertadeimplantarunprogramaderetinografíasdesdeatenciónprimaria.Sinembargo,tuvohaceañosunamalaexperienciaconladilatacióndeunapupilaenunpaciente,quesufrióunataqueagudodeglaucoma.Porello,realizaunabúsquedaparapoderdetectardesdeatenciónprimariaojosconcámaraanteriorpocoprofunda,susceptiblesdepadecerunataqueagudodeglaucomatrasdilatacióndelapupila.Debidoaellohaceunabúsquedabibliográficayencuentraelsiguienteartículo:Trueba Castillo A, Negredo Bravo LJ, Cárde-nas Valencia C, Gil de Gómez Barragán MJ, Arribas García RA. ¿Es útil la prueba de la linterna en atención primaria para detectar ojos con cámara anterior poco profunda? Aten Primaria. 2010; 42(03):149-53.

Traslalecturacuidadosaycríticadelartículo,elmédicotomaunadecisiónsobreelusodeestapruebaprevioaladilataciónpupilar.

Acontinuacióndesarrollamosesteescenario,desdelaperspectivadelaPrácticaClíni-caBasadaenEvidencias(PCBE),conelobjetivodeiniciarseenlalecturacríticadeartículosdevalidezdepruebasdiagnósticas.

2. Elaboración de la pregunta clínica y estrategia de búsqueda de información1

Siguiendolasetapasrecomendadasenlecturacríticabasadaenlaevidencia,debe-mosiniciarestaanteunapreguntaquesurge,lamayoríadelasocasiones,durantenues-troejercicioprofesional.Comosehacomentadoanteriormente,estapreguntadebeserestructuradaparaoptimizareltiempodebúsqueda,dadalainformacióndisponibleenlaactualidad.Desdeunpuntodevistapráctico,laspreguntaspuedenserdediversaíndole.Ennuestrocasosurgiríaantelanecesidaddeelegirunapruebadiagnósticaadecuadaenfuncióndedistintosfactores.

Laspreguntaspuedensergenerales(¿cuáleseltratamientodelaHTAenpoblacióndiabética?)oespecíficas(¿enlospacientesdiabéticosquépronósticotieneeltratamientoconIECAfrenteabetabloqueantes?).Anteunadudadebemosesforzarnosenhacerunapreguntaespecíficaconcuatrocomponentes,formatoPICO(Patient, Intervention, Compa-rison and Outcome).EnelcasodeevaluacióndepruebasdiagnósticaselcomponenteIn-

L E C T U R A C R Í T I C A D E U N E S T U D I O O B S E R V A C I O N A L

tervenciónsesustituyeporlapruebadiagnósticaquesequiereevaluaryelcomponentecomparaciónsesustituyeporlapruebapatrónorodereferencia.

Ennuestrocasolapreguntapodríaser“¿en los pacientes con ojos que poseen cámara anterior poco profunda es útil la prueba de la linterna en atención primaria para evitar ata-ques agudos de glaucoma tras dilatación pupilar para exploración de fondo de ojo?”

FormatoPICO(Patient, Intervention, Comparison and Outcome):

PPaciente o problema

IIntervención

(Prueba)

CPrueba a comparar

OResultado

¿Cuáleslapruebadiagnóstica?

¿Cuáleslapruebapatrónoroconlaquecomparar?

Ejemplo Adultosquesevanasometeraexploracióndefondodeojoenatenciónprimariacondilataciónpupilar

Pruebadelalinterna:iluminación completadeliris

TestdeVanHerick Evitarataquesagudos de glaucoma secundarios a dilataciónpupilarfarmacológica

Lasestrategiasdebúsqueda,utilizandoellenguajecientíficoyminimizandoenlame-didadeloposiblelafaltadeartículospublicadosreferentesanuestrabúsqueda,hansidodescritosencapítulosanterioresdeestelibro.

3. Lectura crítica de un Estudio de Evaluación de Pruebas Diagnósticas1-3

Antelaposibilidaddeutilizacióndeunanuevapruebadiagnósticaenlaprácticaclí-nica,sedebeevaluarsuvalidez.Losestudiosdevalidezdepruebasdiagnósticaspuedendiseñarsecondosobjetivos.Elobjetivomásutilizadoeseldeevaluarlavalidezdiagnós-ticadelapruebaencuestión.Paraalcanzaresteobjetivoesnecesarialacomparacióndelosresultadosobtenidosendosprocesosindependientesdemedición.Elprimero,unapruebadereferencia(patrónoroogold-standard)queseasumeclasificadeformaválidaalossujetosrespectoalapresenciaoausenciadeunacondiciónclínicaoenfermedad.Elsegundoprocesoeslapruebadiagnósticaquesesometeaevaluación.Enestetrabajoevaluaremosunestudiodeevaluacióndepruebasdiagnósticassiguiendoesteprimerob-jetivo.Encuantoalsegundotipodediseñosenlaevaluacióndepruebasdiagnósticas,es-tudianelimpactodelapruebaenlaprácticaclínica,tomadedecisiones,coste-beneficio,sonmenosfrecuentesynosetratanenestecapítulo.

Existenvariasdimensionessobrelasquesepuedeevaluarlacalidaddeunestudio.Primerohayquevalorarlaexistenciaonodesesgosenlaestimacióndelapruebadiag-nóstica,pordéficiteneldiseño,eneldesarrolloy/oenlaejecución.Ensegundolugar,sedebeevaluarlacapacidaddegeneralizacióndelaprueba,esdecir,laposibilidadderepro-ducirlamismaenotromedioquenoseaenelquesedesarrollóelestudio,dependiendoentreotrosfactoresdelespectrodeenfermedaddelossujetos,delámbitodeestudio…

Existennumerosasherramientasdeevaluacióndeestudiosdepruebasdiagnósticas,guíasconescalaspublicadasenliteraturacientíficacomoJAMA (Journal of the American Medical Association),BMJ (The British Medical Journal). Siguiendo una línea de continuidad enestetrabajo,laevaluacióndepruebasdiagnósticassedesarrollasegúnlasrecomenda-cionesdelainiciativaCASP(Critical Appraisal Skills Programme.ProgramadeHabilidadesenLecturaCrítica),adaptadasanuestroidiomaporelgrupoCASPEspaña(CASPe).

Laevaluacióndeunestudiodepruebasdiagnósticasvienedeterminadapor lossi-guientespasos:

A) ¿Son válidos los resultados del estudio? Laprimeracuestiónessi losresultadosdelestudiopuedenconsiderarseválidos,es

decir,sielresultadoobtenidoenlapruebadiagnósticaaestudioesrealmenteloquediceser.Setratadecomprobarsieldiseñodelestudiopermiteasegurarqueelresultadoposi-tivoonegativodelapruebasecorrespondeconlarealidad.

1. ¿Exisitióunacomparaciónconunapruebadereferenciaadecuada?

2. ¿Incluyólamuestraunespectroadecuadodepacientes?

3. ¿Existeunaadecuadadescripcióndelaprueba?

4. ¿Huboevaluación“ciega”delosresultados?

5. ¿Ladecisiónderealizarelpatróndeorofueindependientedelresultadodelaprueba

problema?

6. ¿SepuedencalcularlosCocientesdeProbabilidad?

7. ¿Cuáleslaprecisióndelosresultados?

8. ¿Seránsatisfactoriasenelámbitodelescenariolareproducibilidaddelapruebaysu

interpretación?

9. ¿Esaceptablelapruebaenestecaso?

10.¿Modificaránlosresultadosdelapruebaladecisiónsobrecómoactuar?

PlantilladesarrolladaporCASP*OxfordyadaptadoporCASPEspaña(CASPe).http://www.redcaspe.org/que-hacemos/herramientas/(Consultadael25deseptiembre2011).

Laspreguntasahacerseserían:

1. ¿Existió una comparación con una prueba de referencia adecuada?Entodoestudiodevalidezdepruebasdiagnósticasalossujetosseleccionadosseles

deberealizar lapruebaquesequiereevaluaryelpatrónorodiagnóstico.Por tanto,elpatrónoroodereferenciadebeclasificarcorrectamenteenenfermedadoausenciadelamisma,yaqueloserroresdiagnósticosseachacaránalapruebaevaluada.Además,debeevitarselaseparacióneneltiempodelarealizacióndeambaspruebas,yaquelaenferme-dadpuedeevolucionar.

Ennuestroejemplodeartículo,sedescribeunapruebapatrónoro,eltestdeVanHe-rick,realizadaconlámparadehendiduraporunoftalmólogo;aunqueexisteotraprueba,comoes lagonioscopia,quesedescartaporsucomplejidad.LapruebadeVanHericktieneelevadoValorPredictivoNegativo,porloquelosautoresjustificansuelección.Lasdospruebasserealizaronatodoslospacientesincluidosenelestudioyseexcluyeronalosquenorealizaronlapruebadepatrónoro.

2. ¿Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes?Lospacientesdebenserdescritosadecuadamenteasícomolaformadeseleccionar-

los.Loscriteriosdeinclusiónyexclusióndebenserdetallados,loquepermitirálarepro-ducibilidadennuestromedio.Otrodatoatenerencuentaeslavariaciónenlascaracterís-ticasclínicasydemográficasdelossujetos.Elestudiodebeincluirunespectrodesujetoslomásparecidoalquesepretendeaplicarlaprueba,evitandoprovocarsesgoscomoelqueseproduciríasiintentamoscompararlapruebaenpacientesquesesabequetienenlaenfermedadfrenteaotrosquesesabequenolatienen.

Ennuestroestudioquedadefinidalapoblaciónincluidaenelmismocomolapobla-cióndiabética, conunoscriteriosde inclusiónydeexclusiónestablecidos.Tambiénsecalculauntamañomuestral,queposteriormentesecompruebanosealcanza.Además,noexisteunaaleatorizaciónenelmuestreo,sinoqueseseleccionaunmuestreonopro-babilísticocomoeselmuestreoconsecutivo.Sinembargo,enlospacientesseleccionadosesdesconocidalapresenciaoausenciadeenfermedad.

3. ¿Existe una adecuada descripción de la prueba?Unaadecuadadescripcióndelapruebaesnecesariaparaevaluarlavalidezdelamis-

ma,asícomosuestimación.Debedescribirsecómoseejecutayquéseconsideraunresul-tadopositivoasícomounresultadonegativo.Delmismomodo,hayqueexplicarquiénessonlosqueejecutanlapruebaycómosecontrolalavariabilidadentreobservadores.Deestaformatambiénseobtieneinformaciónparalareproducibilidaddelaprueba,esdecir,lavalidezexterna.

Durantelarealizacióndelapruebaquedandescritoslosgradosdelamismaqueseconsideranpositivos,asícomoenlapruebadereferencia.Delmismomodosedescribe

quiénesrealizanlapruebaestudiadaylapruebadereferencia,excluyendoatodosujetoquenoserealicelapruebadereferenciaconelmismooftalmólogo.LosautoresevalúanladiferenciaentreobservadoresmedianteelíndiceKappa(valordel75%),existiendoestadiferenciadadoqueunodelosobservadorestienemenosexperienciaclínica.

4. ¿Hubo evaluación “ciega” de los resultados?Laspersonasqueinterpretanlapruebadiagnósticaqueseevalúadebendesconocer

losresultadosde lapruebadereferenciay,de igual forma, losprofesionalesque inter-pretanelpatrónorodebendesconocerlosresultadosdelapruebaaestudio.Denorea-lizarseasí,seobtendríaunasobreestimacióndelrendimientodiagnóstico.Enocasionesestapreguntanoesaplicable,dependiendodelordendeejecucióndelaspruebasydelaobjetividaddelamisma.Cuantomássubjetivaseaunapruebamásdebetenerseencuenta el enmascaramiento de los resultados.

EneltrabajoanalizadolospacientesseleccionadoseranevaluadosmediantelaPrue-bade laLinterna(pruebaevaluada)yposteriormenteeranremitidosaunoftalmólogoquerealizabalapruebadereferenciasinconocerlosresultadosdelamencionadapruebade la linterna.

5. ¿La decisión de realizar el patrón de oro fue independiente del resultado de la prueba problema?Estapregunta, juntoconlaanterior,estánrelacionadasconelenmascaramiento.La

seleccióndelospacientesparalarealizacióndeambaspruebasdebeestarrepresentadaenunatabla,asícomoexplicarlaformadereclutamiento.

Enelestudiosedetallaquetodaslaspersonasqueserealizaronlapruebadelalinter-nafueronremitidasarealizacióndelapruebadereferencia,considerandopérdidastodoslosquenoserealizaronlamisma,sinconsiderarelresultadopreviodelapruebaevaluada.

Ladecisióndesiunapruebadiagnósticaesválidaonodebeconsiderarunaseriedeparámetrosaincluirenlosresultados.Eldiseñodebeproporcionarunaestimacióndelosresultadosdelapruebaevaluadaencomparaciónconelgold standardparaquepodamosevaluarsisondelamagnitudyprecisiónsuficientes.

6. Se pueden calcular los Cocientes de ProbabilidadElobjetivodeunapruebadiagnósticaesdetectarlosqueestánrealmenteenfermosy,

deigualforma,clasificarcomosanosalosquerealmentenopadecenlaenfermedad.Parapoderdeterminarsiunapruebatieneestacapacidadseutilizanunaseriedeparámetroscomosonlasensibilidadylaespecificidad.Estosíndicessoninherentesalapruebayno

estáninfluenciadosporlaprevalenciadelaenfermedadestudiada.Sepuedendefinirdelaformasiguiente,construyendoparasumayorcomprensiónunatabladecontingencia:

Enfermedad

EnfermoE+ SanoE-

PruebaDiagnóstica

PositivoT+ a b Positivos= a+b

NegativoT- c d Negativos= c+d

Totalenfermos= a+c Totalsanos= b+d TotalN

Sensibilidad:eslaproporcióndeverdaderospositivosidentificadosporlaprueba,deltotaldeenfermos.

Sensibilidad = S = a a + c

Especificidad:eslaproporcióndeverdaderosnegativosidentificadosporlaprueba,del total de sanos.

Especifidad = E = d b + d

Sinembargo,enlaprácticaclínicanosinteresaresponderalapregunta:¿Siunpacien-teharesultadopositivoenlaprueba,cuáleslaprobabilidaddequeestérealmenteenfer-mo?Pararesponderaestapreguntaseutilizanlosíndicesdevalorpredictivopositivoyvalorpredictivonegativo,quesíestáninfluenciadosporlaprevalenciadelaenfermedadyporelnúmerodeenfermosquepuedaexistirenlamuestra,portanto,noreflejanexclusi-vamentelacalidaddelaprueba.Paraevitarestoseutilizanloscocientes de probabilidad,elcocientedeprobabilidadpositivoyelcocientedeprobabilidadnegativo.Seexpresanconestasfórmulasenfuncióndelasensibilidadydelaespecificidad:

CP+ = S 1 – E

CP– = 1– S E

ValoresmayoresdeCP+indicanmejorcapacidadparadiagnosticarlapresenciadeen-fermedad.Delmismomodo,valoresdeCP-menoresindicanunamejorcapacidaddiag-nósticadelaprueba.

Enel artículoanalizado sepuedenhallar todosestos índices, comose reflejaen latabla1:

Tabla 1.CaracterísticasdelapruebadelalinternaencomparaciónconlapruebadeVanHerick.

Prueba de la linterna PruebadeVanHerick

Positivo Negativo

Positivo 10 11

Negativo 1 88

Sensibilidad(ICdel95%) 90,9(69,4al100,0%)

Especificidad(ICdel95%) 88,9(82,2al95,6%)

Valorpredictivonegativo(ICdel95%) 98,9(96,1al100,0%)

Valorpredictivopositivo(ICdel95%) 47,6(23,9al71,4%)

Cocientedeprobabilidadpositivo(ICdel95%) 8,2(4,6al14,7%)

Cocientedeprobabilidadnegativo(ICdel95%) 0,1(0,02al0,7%)

IC:Intervalodeconfianza.

Sepuedeobservarunasensibilidadyunaespecificidadelevadas,asícomoelvalorpredictivonegativo.Sinembargo,elvalorpredictivopositivoyelcocientedeprobabi-lidadpositivonosondemasiadoelevados.Estonosindicaquelapruebapuedeserútilparadescartar laenfermedaden losquetienenunresultadonegativo,peronoesunapruebaútildescreeningparadetectarlaenfermedadyrealizarposiblestratamientos.

7. ¿Cuál es la precisión de los resultados?Enlamayoríadelostrabajosdeinvestigaciónsetrabajaconmuestras,porloquepos-

teriormentealaobtencióndelosresultadoshayquehacerunaestimaciónalapoblacióntotal.Estogeneralaposibilidaddeunerroraleatorio,porloqueesnecesarioquelosre-sultadosquedenreflejadosconunIntervalodeConfianza,quenospermiteestablecerelrangodevaloresenquepuedeestarelvalorrealdelíndiceenlapoblación.

Enlatablaanteriortambiénquedanreflejadoslosintervalosdeconfianza,siendoin-tervalosconunrangoamplioenlamayoríadelosíndices,exceptoenelcoeficientedeprobabilidadnegativoyenelvalorpredictivonegativo.Estopuedeserdebidoalpeque-ñotamañomuestralalcanzadoeneltrabajo.

Elfinúltimodeleerunartículoescomprobarsisusresultadossonextrapolablesanuestrospacientesypoderaplicarlesestapruebadiagnóstica.

8. ¿Serán satisfactorios en el ámbito del escenario la reproducibilidad de la prueba y su interpretación?Enesteapartadohayqueconsiderarsielámbitoderealizacióndelapruebaenelar-

tículoanalizadodifieremuchodelescenarioenelqueseaplicaríalamisma.Paraellohay

queconsiderarlapoblaciónseleccionada,losprofesionalesparticipantesenelestudioylosmediosutilizados,entreotrosfactores.

Elartículoseleccionapacientesdiabéticos,porloquesideseáramosutilizarenpacien-teshipertensoslapruebadelalinterna,requeriríaunanuevaevaluación.Sinembargo,elámbitoesenatenciónprimariayconpacientesdiabéticossepodríareproducirelestudioasícomolainterpretaciónennuestromedio.

9. ¿Es aceptable la prueba en este caso?Ademásdeevaluarlavalidezdelaprueba,hayqueconsiderarladisponibilidaddela

misma,laviabilidad,laefectividad,lasmolestiasyloscostes.Ennuestroejemplo, lapruebade la linternaesunapruebasencilla,asequiblepara

atenciónprimaria,quesebasaenelhechodequealdirigirunafuentedeluzhaciaelojodesdesucantoexterno,lasuperficiedelirisseiluminaríacompletamentesiseencuentraenelmismoplanoque lapupila.Portanto,noproduceningúnriesgoañadidoparaelpaciente.Encuantoalaviabilidaddelarealizacióndelapruebadependedelapresiónasistencialydeltiempoenconsultaparalarealizacióndelamisma,ademásdelentrena-mientopreviodelosprofesionalesparalarealizacióncorrectadelamisma.

10.¿Modificaránlosresultadosdelapruebaladecisiónsobrecómoactuar?Desdeelpuntodevistadelescenarioenqueseaplicaríalapruebadiagnósticahay

queconsiderarsilaactitudclínicacambiaríaanteunresultadopositivoonegativo.Sinoesasí,lapruebaespocoútil.Enestacuestiónhayqueconsiderarlaprobabilidaddeenfer-medadantesodespuésdelaprueba.

Ennuestroejemplo, laprobabilidaddepadecerunataqueagudodeglaucomatrasunadilataciónpupilarenlapoblacióngeneralesbajo,peroaumentaelriesgoconlaedad.Porotrolado,esciertoqueunataqueagudodeglaucomapuededesencadenaruncua-droclínicoconrepercusionesysecuelasposterioresyunadeteccióndelospacientesconmayorriesgominimizaríalaposibilidaddeiatrogenia.

Resolución del escenario clínico

Traslalecturacríticadelartículoseleccionado,podemosconcluirquelautilizacióndelapruebadiagnósticadelalinternapodríaserútilenladeteccióndepacientesconángu-loamplioquenotienenriesgodepadecerunataqueagudodeglaucoma.Sinembargo,elpequeñotamañomuestral,ylapoblaciónfinalestudiadatraslaspérdidas,asícomolosíndicesencontradosenelestudio,nopermitenutilizarlapruebaparadetectarpacientesconánguloestrecho,ademásdecomprometerlavalidezdelestudio,porlosquesuscon-clusionesdeberíancomprobarsemedianteposterioresestudios.

4. Puntos clave

1. Elestudiodepruebasdiagnósticasesuntipodeestudiodescriptivoquetratadeconocerlacapacidaddiagnósticadeunaprueba,esdecir,lacapacidadparaclasifi-caraunapersonasegúnlapresenciaoausenciadeenfermedad.

2. Eldiseñoserealizamediantelacomparaciónentrelapruebaaestudioyelpatróndereferencia(gold estandard).

3. Losresultadosseevalúanentérminosdesensibilidad,especificidad,valorespredic-tivosocoeficientesdeprobabilidad.Paraestecálculosetieneencuentalosresulta-dosverdaderospositivos,verdaderosnegativos,falsospositivosyfalsosnegativos.

4. Elestudiodebeincluirelespectrodepacientesmásparecidoposiblealquesepre-tendeaplicarlaprueba

5. Enmascaramientoen la interpretaciónde laspruebas.Lapruebaaestudiodebevalorarsesinconocerlosresultadosdelapruebadereferenciayviceversa.

Bibliografía

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