Barranquilla,

SeñoresUNIVERSIDAD DEL ATLÁNTICOAtte. Dpto. Gestión de Talento HumanoPuerto Colombia

Yo, , identificado(a) con No. de , con el fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en La

Ley 1607 de 26 de Diciembre de 2012, reglamentado en el Decreto No. 1070 de 2013 informo a ustedes que:

a. El Valor a recibir es $ ( ), por concepto de prestación de servicios profesionales o técnicos ( ), correspondiente al mes de de .

Nombres o Razón social

del Contratante

Nit. del contratante

Tipo de contrat

o

No. Contrato

No. Cuota

Valor bruto del pago que se generará a mi favor durante el presente mes por el desarrollo

de este contrato

Universidad del Atlántico

890.102.257-3 000209 $

TOTAL $

Para efectos de determinar el valor base sujeto a retención en la fuente, se adjunta el pago de la seguridad social efectuada sobre los ingresos aquí facturados correspondientes al mes de :

Mes de liquidación de aportes: $

Valor aportes a salud: $

Valor aportes a pensión: $

Valor aportes ARL: $

TOTAL APORTES: $

PLANILLA PILA No.:

De igual manera me permito solicitar las siguientes deducciones:

1. Deducción por dependientes: $ (Máximo hasta el 10% del valor facturado o hasta la suma máxima de $904.928 para el año 2015).

2. Deducción de intereses préstamos para adquisición de vivienda $ (Máximo hasta la suma de $2.827.900 para el año 2015).

3. Deducción de planes de salud adicionales $ (Máximo hasta la suma de $452.464 para el 2015).

4. Deducción por aportes a fondos de pensiones voluntarias y AFC $ (Máximo el 30% del ingreso).

Certifico que los valores solicitados como deducción de la base de retención no superan los topes legales establecidos en relación con el total de mis ingresos.

Atentamente,

___________________________________

de