Displasia Luxante de Cadera

Dr Juan Marcos Gatica AcuñaTraumatólogoHospital de Coquimbo y Facultad de Medicina UCN Coquimbo

Sinónimos

Displasia de Cadera Displasia Congénita de Cadera Enfermedad Luxante de Cadera Luxación Congénita de Cadera Displasia Luxante de Cadera Displasia del Desarrollo de la Cadera Displasia Evolutiva de Cadera

DEFINICION

La displasia de cadera es una alteración o retardo del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxo femoral que conduce a una relación anómala entre la cabeza femoral y el acetábulo.

DISPLASIA DEL DESARROLLO

Deformidad PROGRESIVA de la cadera, por pérdida de la relación normal entre los componentes de la articulación (cotilo, cabeza, cápsula) producto de una alteración del desarrollo en el período fetal (perinatal)

Esta alteración puede ir desde una Displasia Acetabular Pura (verticalización

del cotilo), Displasia Acetabular más Subluxación y Displasia Acetabular más Luxación de

Cadera.

(Displasia :del griego dys, que significa mal, y plássein, modelar)

Historia

Hipócrates describió a “lisiados que tuvieron luxación dentro del útero” Ambrose Paré sigloXVI, diseña un aparato para reducir las caderas

luxadas. Giovanni Paletta realiza autopsia a RN con LCC en 1788. Dupuytren describe cuadro clínico y patología en 1826. Pravaz inicia tto con tracción progresiva en 1847. Paci 1887 y Lorenz 1896 fijaron las reglas del tto incruento de la Lux

congénita de cadera. Poggi 1888 y Hoffa 1890 lograron con éxito reducir quirúrgicamente

una cadera luxada. La Rx a inicios del s XX permitió dg y controles seriados de esta

enfermedad Hilgenreiner, Faber, Lange y Putti preconizaron el tto ortopédico precoz Graf introduce en 1980 su método de pesquisa por ecografía de cadera

Epidemiología 1 por cada 500 a 1000 nacidos vivos. Casos leves 2-3% (Displasia pura) En Chile +- 400 casos al año Más fcte en caucásicos Rarísima en raza negra Casi nula en China (pero en Japón 0,2%) Mujeres 6 -10 a 1 respecto a los hombres Antec familiares 20 -40% +-50% es bilateral Cuando es unilateral el pred es izquierdo

Clasificación

Enfermedad Luxante Típica de Cadera 98% Enfermedad Luxante Teratológica de Cadera Artrogriposis, Down

Enfermedad Luxante 2aria a Trastorno Neuromuscular: Espina bífida, parálisis cerebral, mielomeningocele

Otras: Ehler-Danlos, Marfan, Lux post A séptica

Períodos de Presentación de la Forma Típica Prenatal: Dgco ecográfico días o semanas

antes del parto. Perinatal: Se presenta al nacimiento o

inmediatamente después Postnatal o Tardía: Se presenta en las

semanas o meses después del nacimiento.

ETIOLOGÍA de la forma Típica

Anormal laxitud ligamentosa Efecto estrogénico materno Hiperflexión (presentación en nalgas) 6:1 Hereditario:

Presente en hermanos (6%)

Hermano + 1 padre afectado(36%)

Hijos de pacientes (12%)

Factores Predisponentes

Parto Podálica Madre con antecedentes Primogénita Oligo-hidroamnios Embarazo gemelar Hiperlaxitud ligamentosa Costumbre de alular a los RN

Malformaciones Asociadas

Tortícolis Genu Recurvatum Pie Bot Pie Talo Metatarso varo Estrabismo

Clínica

Abducción limitada de la cadera luxada Acortamiento de la Extremidad (lux)(Galeazzi) Signo de Ortolani: abducir la cadera, empujar hacia

anterior, se reduce la luxación, se escucha un chasquido. Se introduce lacadera lxuada en el cotilo

Signo de Barlow: cadera reducida, empujar hacia atrás, se luxa, suena.

Asimetría de Pliegues (30% es normal) Signo de Roser-Nelaton Signo de Shoemaker Telescopaje En período de marcha: Signo y marcha deTrendelenburg Signo de Lloyd-Roberts (Acortamiento)

Signos de Ortolani y Barlow

OrtolaniOrtolani

BarlowBarlow

Maniobra de Ortolani: al realizarla introducimos la cadera luxada en el cotilo.

Maniobra de Barlow: al realizarla luxamos la cadera que estaba previamente en el cotilo

Signo de Galeazzi

OrtolaniOrtolani

BarlowBarlow

SIGNOS CLINICOS

Asimetría de pliegues

No es patognomonico

Abducción asimétrica ó limitada: patognomonico, no se le puede abducir la cadera que esta luxada

Signo del pistoneo

La cadera esta luxada.

Signo de Roser- Nélaton

Línea de Nélaton va entre EIAS y Tuberosidad Isquiática. El

En cadera luxada

el vértice del trocánter

mayor sobrepasa esta línea

Signo de Shoemaker

La línea de Shoemaker va entre trocánter

mayor y EIAS. Al prolongar línea hacia la línea media, ésta

pasa por el ombligo o por arriba.

Si la cadera está ascendida por luxación,

esta linea pasa bajo el ombligo

Signo de TrendelenburgSigno de Trendelenburg

Signo RN. 3 - 6 12

Ortolani + - / + -Barlow + - / + -Thomas + - -Galeazzi - / + + + Asimetria glutea - / + + +Abduccion limitada - + +Piston - + +Linea de Nelaton - + +Trendelemburg - - +

Métodos de Estudio

Radiografía Ecografía TAC Artrografía Artro-TAC

Rx de Pelvis

Bien centrada Proyección Ap con extremidades paralelas

en posición neutra Ambas hemipelvis simétricas (alas ilíacas y

agujeros obturadores del mismo tamaño).

Antevertidas: el borde superior delisquion aparece por sobre el bordesuperior del pubis.

Enderezadas o retrovertidas elborde superior del pubis aparecepor sobre el borde del isquion.

PROYECCION CORRECTA: Los bordessuperiores del isquion y del pubis están a lamisma altura.La altura entre la línea H y el pubis (b) debe serigual a la altura del agujero obturador (a).

Rx de Pelvis

Linea Horizontal de Hilgenreiner entre parte superior de ambos cartílagos trirradiados.

Linea tangencial al acetábulo, con la de Hilgenreiner forma el Angulo Acetabular (30° al nacer. Disminuye +- 1° por mes. Al año +- 22°)

Línea Vertical de Perkins, perpendicular a la de Hilgenreiner. Pasa por el borde del cotilo. Pasa en la unión del 1/3 externo con el 1/3 medio de la metáfisis del fémur.

Esquema de Ombredanne . El cruce de la línea de Hilgenreiner y la de Perkins forma 4 cuadrantes. El núcleo de osificación debe ubicarse en el cuadrante inferointerno.

Arco de Shenton: Prolongación del borde interno del cuello femoral con la parte inferior de la rama iliopubiana.

Angulo C-E de Wiberg Normal + de 15° (en adultos sobre 30°) Línea de Von Rosen Línea H y Línea D Foseta de Doberti

Linea Horizontal de Hilgenreiner entre parte superior de ambos cartílagos trirradiados.

Linea tangencial al acetábulo, con la de Hilgenreiner forma el Angulo Acetabular (30° al nacer. Disminuye +- 1° por mes. Al año +-

SIGNOS RADIOLOGICOS

Angulo acetabular

En RN: < 30º = normal 30-34º = Dudoso > 36º = Patológico

3 meses menor de 30° = normal

Al año : 20º

A los 18 años: 10° a 12°

Línea Vertical de Perkins, perpendicular a la de Hilgenreiner. Pasa por el borde del cotilo. Pasa en la unión del 1/3 externo con el 1/3 medio de la metáfisis del fémur.

SIGNOS RADIOLOGICOS

Línea de Perkins: vertical trazada por borde lateral del acetábulo que permite

relacionar la posición del fémur proximal.

debe cruzar la metáfisis: 1/3 medio o externo: normal 1/3 interno: subluxación No toca metafisis: luxación

Cuadrante de OmbredanneNúcleo osificación en cuadranteINFERO MEDIAL

Arco de Shenton: Prolongación del borde interno del cuello femoral con la parte inferior de la rama iliopubiana.

Esquema de Ombredanne . El cruce de la línea de Hilgenreiner y la de Perkins forma 4 cuadrantes. El núcleo de osificación debe ubicarse en el cuadrante inferointerno.

DIBUJO MAL HECHO

Proyección de Von Rosen

Caderas abducidas a 45° Rotación interna con extremidad extendida Eje del fémur debe coincidir con el centro del cotilo Si eje está en borde de cotilo : fémur luxado

Línea H 10 mm

Línea D 10 a 20 mmLínea D 10 a 20 mm

Tríada de Putti

Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral.

Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral.

Angulo acetabular aumentado.

45°45°

Ecografia

Estática (Graf 1980) Dinámica (Harcke 1984) Combinado Operador dependiente Falsos positivos Equipo no masificado

Recomendaciones de Tratamiento

Sospechar DLC en presencia de factores de riesgo: sexo femenino, presentación podálica, antecedentes familiares de DLC, Signo de Ortolani-Barlow positivo, abducción limitada, y presencia de otras malformaciones, especialmente alteraciones del pie.

Derivar a todo RN con factores de riesgo a ortopedista. El ortopedista debe confirmar la sospecha diagnóstica con el examen clínico,

ecográfico y/o radiológico.

Confirmar diagnóstico con ecografía desde la tercera semana.

Si no esta disponible el recurso, realizar Rx al mes. Realizar el screening con Rx pelvis AP, a los 3 meses de vida. Iniciar tratamiento ortopédico al comprobar existencia de DLC. Considerar como primera alternativa el tratamiento con aparato de Pavlik.

Considerar botas con yugo y/o yeso en posición humana si existe fracaso o no hay adherencia al método anterior y en el post operatorio.

Definir la técnica quirúrgica considerando las particularidades de cada caso.

Tratamiento

Doble Pañal Correas de Pavlik Cojín de Frejka Botas con yugo Tenotomía de Aductores y Botas con yugo Reducción Ortopédica + Yeso Pelvipedio Tracción con pesos en Marco Balcánico Reducción Ortopédica y Yeso Pelvipedio Reducción Quirúrgica + Yeso Pelvipedio

Cojín de FrejkaCojín de Frejka

    Férula o almohadón de Frejka: produjo una tasa inaceptable de necrosis avascular de la cabeza femoral

YESOS DE LORENZ (en desuso) - Primera de Lorenz (Posición de rana).- Pelvipedio

con caderas en abducción de 80°- 90°. Rodillas a 90°, 2 a 3 meses.

- Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abducción 45°. Rotación interna del miembro inferior en extensión, 2 a 3 meses.

- Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abducción, rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Por 2 a 3 meses

POSICIÓN DE REDUCCIÓN: varias posiciones se utilizaron históricamente para la reducción de la luxación (yesos de Lorenz I y II) hasta que se describió la vigente ZONA SEGURA DE RAMSEY: describe un arco de abducción de cadera de seguridad para la reducción de la luxación de la misma. Va de los 35º a los 75º, por debajo de los cuales aumenta el riesgo de luxación, y por encima de los cuales (posición I de Lorenz) aumenta el riesgo de necrosis avascular de la cabeza.

Signo RN. 3-6 meses 6 – 12 meses

DisplasiaAcetabularPuraDCC purDda

Doble Pañal

Correas de Pavlik

- Correas de Pavlik- Tenotomía + yesos

Displasia + SubluxaciónSubluxación

Correas de Pavlik

- Correas de Pavlik- Tenotomía + yesos

- Correas de Pavlik- Tenotomía + yesos

Displasia+Luxación

Correas de Pavlik

- Correas de PavlikReduccion cerrada + yesos- Esperar

- Reduccion cerrada + yesos- Cirugía abierta

Reducción por tracción progresiva al cenit

La puesta en rotación externa y la abducción son progresivas, con la finalidad de preparar gradualmente a los vasos sanguíneos de la cabeza

COMPLICACIONES DEL TTO

Tto ortopédico fallido por lux irreductible Necrosis avascular de la cabeza femoral Lesiones dérmicas por tracción y yeso Lesiones neurológicas por la tracción Infecciones (en caso de cirugía)

TRATAMIENTO QUIRURGICO Fracaso de Tratamiento Ortopédico Diagnóstico Tardío Enfermedad Luxante Teratológica

Alternativas de Tto Quirúrgico Tenotomía de Aductores y Psoas Reducción Quirúrgica Osteotomía Femoral Osteotomía Pelviana Técnicas Combinadas

TRATAMIENTO DESPUÉS DE LA MARCHA

Reducción cruenta c/s osteotomía de acortamiento

Osteotomías de centraje Tectoplastía Artroplastía biológicas Artrodesis Prótesis en el adulto

Guía Clínica de Displasia Luxante de Caderadestinada a: Médicos neonatólogos. Médicos de atención primaria que atienden lactantes. Matronas de neonatología Enfermeras de atención primaria que atienden lactantes. Médicos ortopedistas de los distintos niveles de complejidad. Médicos cirujanos infantiles o traumatólogos que atienden

patología infantil. Médicos radiólogos que tengan responsabilidad en el

diagnóstico imagenológico de esta patología.

FINFIN