A PROPÓSITO DE UN CASO

Dolor torácico y ceguera

Juan Pedro González Trejo - Médico 11215 de abril de 2015

Unidad de Emergencias

de Badajoz

Sesiones Clínicas

24/02/2015 (14:15h)

Caso clínico: Centro de Salud

Paciente varón de 46 años de edad

AP: AP:

•Padre falleció de ACVA hemorrágico•Hermana Hemipléjica por Emergencia Hipertensiva. Falleció al segundo episodio•No HTA. No D.M. No dislipemias•Fumador ocasional

Motivo de consulta:Motivo de consulta:

Acude a Centro de Salud de su localidad por cuadro de dolor torácico intenso ambos hemitórax.

Previo a los síntomas ha tenido fuerte discusión por motivos laborales con su jefe en el trabajo

Caso clínico: Centro de Salud

ClClíínica:nica:

•Dolor torácico intenso

•Sudoración /Diaforesis

•Ansiedad e Inquietud importante. Tetania ambas manos

•Pérdida de visión momentánea bilateral de la que ya se ha recuperado.

•Vómitos

•Entra con ayuda en la consulta

� Ante el aumento de la sintomatología el médico del C.S. decide activar al 112

Caso clínico: Centro de Salud

ExploraciExploracióón Fn Fíísica:sica:

•Mal Estado General

•Muy ansioso y agitado. No se deja explorar….

¿¿CRISIS DE ANSIEDAD??

Se realiza ECG…..

Caso clínico: Centro de Salud

ExploraciExploracióón Fn Fíísica:sica:

•Mal Estado General

•Muy ansioso y agitado. No se deja explorar….

¿¿CRISIS DE ANSIEDAD??

Se realiza ECG…..

Se pauta medicación Midazolam 4 mgs i.v. y se explora al paciente.

Centro de Salud

ExploraciExploracióón Fn Fíísica:sica:

•C y C: No IY. No signos meníngeos. No rigidez de nuca. No soplos

•AC: Rítmica a 130 lpm

•AP: MVC No ruidos patológicos sobreañadidos.

•ABD: Blando y depresible. No doloroso. No masas ni megalias. RHA+. No irritación

peritoneal

•EEII: No edemas. No TVP. Pulsos + y simétricos e nivel carotideo, radial, femoral y tibial

posterior.

•Neurológico: Hemiplejia completa hemicuerpo izquierdo y total anestesia hemicuerpo

izquierdo. Babinski positivo izq. PPCC normales. Resto normal.

Escala de Glasgow: O3 M5 V4 (12 puntos)

T.A: 170/90 mm Hg*

Frec. Respiratoria: 28 rpm

Frec. Cardiaca: 132 lpm

Saturación O2: 99%

Glucemia 99 mgs/dl.

J45

Diapositiva 9

J45 Nos dicen en el Centro de Salud que estaba en 220/120JuanPedroMariaJose; 06/04/2015

Caso clínico: Centro de Salud

ExploraciExploracióón Fn Fíísica (II):sica (II):

•Dolor persistente únicamente en hemitorax derecho

•Anestesia en hemicara izquierda.

oACVA?oCrisis de Ansiedad oTranstorno ConversivooDisección de Aortao……

Se reexplora al paciente….

ActivaciónCódigo ICTUS

(14:40h)

Sospecha ACVA

Traslado en UME

“Primum non nocere”

Decúbito supino 30º

Oxigenoterapia Venturi 6L/m

Vía venosa Brazo no parético

Monitorización continua

Vigilar aspiración broncopulmonar

Vigilar Convulsiones

Vigilar Agitación

NO Sonda Vesical**

Control de Tensión Arterial(170/90)

Control estricto de Glucemia(99 mgs/dl)

Control de Temperatura (36ºC)

Somazina 1 gr en 100 cc SSF

Tratamiento: J7

J8

J9

J10

J11

J12

J13

J14

Diapositiva 13

J7 El principio basico de Primum non nocere es basico en esta patologia ya que la adospcion de medidas inadecuadas puede agravar el deficit neurologico o sus secuelasJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J8 Sat O2FcTAJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J9 Aspiración de Secrecciones y/o SNG si disminuicion del nivel de concienciaJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J10 Hematurias frecuentes y abundantes postfibrinolisisJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J11 La presion arterial debe mantenerse moderadamente alta para asegurar una adecuada perfusion del area isquemica. Un descenso brusco puede ser desastroso para el paciente.

La presion ideal es NORMOTENSOS 160-170/95-100HIPERTENSOS 180-190/105-110

Se recomienda tratarla cuando es mayor de 230/120. Empezar con Labetalol (Trandate) bolos de 20 mgs en 5 minutos con control frecuente deTAJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J12 La hiperglucemia aumenta la mortalidad y la secuelasJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J13 Mantener la temperatura crporal inferior a 37.5ºC Con paracetamol o metamizolJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J14 Midazolam o HaloperidolJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J40

Diapositiva 14

J40 Sospechas diagnosticas sobre el paciente y actuacionJuanPedroMariaJose; 03/04/2015

Evolución durante el traslado:

72 Kms

50-55 min.

Tiempo estimado Echo – Hotel: 90 minutos.

Deterioro Neurológico Progresivo

Focalidad PP.CC. VI y XII izqDesviación de comisura bucal derecha (VII P.C)

Pausas de Apnea de 5-6 seg.

GCS 8p

Deterioro Neurológico Progresivo

Focalidad PP.CC. VI y XII izqDesviación de comisura bucal derecha (VII P.C)

Pausas de Apnea de 5-6 seg.

GCS 8p

¿ACVA hemorrágico?

¿ACVA isquémico:Síndrome Protuberancial inferior medial?

Midazolam 16 mgs IVD. Perfusión 8mgs/h

Succinilcolina 80 mgs. Cisatracurio 12 mgs

Manitol 20% 250cc.

“No se identifican imágenes de sangrado a nivel intra ni extraaxial

No se observan signos directos o indirectos de lesiones ocupanteespacio supra e infratentorial.

Estructuras intracraneales de la línea media centradas.

Cisternas basales y peritronculares libres.

Sistema ventricular de morfología normal”

J16

Diapositiva 28

J16 AngioTAC se descartan imagenes de diseccin no trombsis en Arterias CerebralesJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

“No hay imágenes de disección ni de trombosis en todo el territorio de arterias cerebrales ni vertebro basilares.”Resto sin hallazgos significativos

J15

Diapositiva 30

J15 Aorta de calibre normal sin imagenes sugestivas de DiseccionSignos de Aspiracion en lobulo inferior derechoJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

“No hay derrame pleural ni pericárdico.

Parénquima pulmonar sin hallazgos significativos.

Signos de aspiración en lóbulo inferior derecho.

Tráquea y bronquios principales normales.

No se observan adenopatías axilares, mediastínicas ni hiliares.

Aorta de calibre normal, con placa de ateroma calcificado.

No defectos de repleción andoluminales en arterias pulmonares.

Abdomen visualizado sin hallazgos.”

Doppler Transcraneal:

Hiperflujo en arteria basilar en relación a HTA

Ecografía de Abdomen:

Hígado de tamaño y estructura normal sin lesiones.Vesícula biliar normal.

VVBB normales, sin dilataciones.Porta y Suprahepáticas normales.

Páncreas y Bazo sin hallazgos.Vena Cava e iliacas normales.

Riñones y Suprarrenales normales.

J41

J42

Diapositiva 32

J41 Los tumores renales y suprarrenales se asocian a emergencias hipertensivas como posible causa de la Encefalopatia HipertensivaJuanPedroMariaJose; 03/04/2015

J42 Compatible con las alteraciones que se producen en la Encefalopatia HipertensivaJuanPedroMariaJose; 03/04/2015

J39

Diapositiva 33

J39 Que tiene el paciente?JuanPedroMariaJose; 03/04/2015

Ingreso en UCI

Tendencia a picos de Tensión Arterial (200/140)

Frecuencia cardiaca 95 lpmTª 36ºCPVC 8

Sat O2 98%APACHE 16

SOFA 6 Retira sedación GCS 7p(O1, M5, V1)

Resto exploración normal sin focalidad motora

J2

J43

J44

Diapositiva 34

J2 Se decide nueva IOTJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J43 APACHEEs uno de los sistemas mas frecuentemente utilizados para CUANTIFICAR LA GRAVEDAD de un paciente con independencia del diagnostico.

Puntuacion 15-19 Mortalidad del 25%JuanPedroMariaJose; 06/04/2015

J44 Valora la APARICION Y EVOLUCION de Fallo Multiorganico en pacientes de UCIJuanPedroMariaJose; 06/04/2015

Evolución en UCI

Monitorización hemodinámica invasiva

Sedación y soporte respiratorio

Recuperación neurológica COMPLETA

GCS 15 puntos

Estable clínicamente

Cardiorrespiratorio y renal normal

Picos de HTAB-Bloqueantes

Retirar sedación progresivamente

J3

J5

Diapositiva 35

J3 Retirar sedación hasta extubar sin incidenciasJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

J5 Atenolol i.v.JuanPedroMariaJose; 24/03/2015

ACVAisquémico/ hemorrágico

Alteraciones metabólicas

Disección de AortaHemorragia

Subaracnoidea

Patología tumoral cerebral y suprarrenal

Cuadro conversivo

Consumo de tóxicos

J6

Diapositiva 36

J6 Como una hipoglucemiaJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

ALTA en UCI

NEFROLOGÍA

ENCEFALOPATIAHIPERTENSIVA

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Encefalopatía hipertensiva

Disección Aortica Aguda

Edema Agudo de Pulmón

IAM / Angina inestable

ACVA / Hemorragia Subaracnoidea

Eclampsia

Fallo Renal Agudo

Anemia hemolítica microangiopática

Síndrome neurológico agudo caracterizado por una elevación SÚBITA y SEVERA de la presión arterial, asociada a signos y síntomas neurológicos rápidamente progresivos

J17

Diapositiva 40

J17 Dificil estimar su incidencia. InfravaloradaJuanPedroMariaJose; 24/03/2015

Patogénesis

Autorregulación del flujo sanguíneo cerebralPAM 60-160 mmHg

Factores fundamentales

•VELOCIDAD

•MAGNITUD

PAM superior a 170 mmHg

EDEMA VASOGÉNICO

Presión Oncótica

Foto de aumento de permeabilidad capilar

Clínica

Alteración del nivel de conciencia

Cefalea, nauseas, vómitos

Síntomas visuales

Crisis Convulsivas

Hiperreflexia generalizada

Déficit focales motores y sensitivos

Mirada desconjugada

VelocidadJ33

J38

Diapositiva 42

J33 Es importante destacar que el valor absoluto de la Presion Arterial es menos importante que la VELOCIDAD de ascenso de esta

LOs hipertensos cronicos la toleran mejor que los normotensos que son mas sensibles....JuanPedroMariaJose; 03/04/2015

J38 Fondo de ojo con edema de papila.Tambien puede haber hemorragias y exudados.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015

J36

Diapositiva 43

J36 Tiene mayor sensibilidad y especificidad que la TAC para el diagnostico de Encefalopatia Hipertensiva.Se detectan focos edematosos de localizacion cortical y subcortical de predominio en region occipital, en capsula interna y en ganglios de la base.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015

Tratamiento:

Monitorizar estrechamente…..

Permeabilidad Vía Aérea

Presión arterial

Convulsiones

Estado de Consciencia

Reducción de la Presión Arterial Cautelosa. PAM 20%- PAM 40%**

J24

Diapositiva 44

J24 En condiciones normales, con una reduccion de la PAM de un 40% respecto a la basal aparecen sintomas de hipoperfusion cerebral.Una terapia muy agresiva puede llevar a una hipoperfusion e incluso a una anoxia cerebral, y en el caso de ACVA puede aumentar el area de isquemia.

El objetivo de la terapia es reducir la PAM no mas ala de un 20% a niveles alrededor de 170-160/110-100 en las primeras 24h.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015

1. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

•Nitroprusiato sódico•Hidralazina•Diazóxido…….

•LABETALOL 5 mgs/ml . Ampolla 20 ml.

Inicio efecto hipotensor 2-5 minMáximo efecto a los 5-15 min.Duración 2-4 horasNo reduce el gasto cardiacoMantiene el flujo sanguíneo cerebral

•Vía Oral. Captopril.

J26

J34

Diapositiva 45

J26 Dosis de carga 20 mgs iv lentosRepetir cada 5-10 minutos hasta conseguir control de cifras tensionalesJuanPedroMariaJose; 03/04/2015

J34 Nitroprusiato sodico es el farmaco de elccion pero en emergencias es recomendable usar mejor el labetalolJuanPedroMariaJose; 03/04/2015

2. CONTROL DE P.I.C.

1. Dexametasona Edema de origen vasogénicoDosis 4-6 mgs/4-6h

2. Manitol 10%, 20%Dosis 0.5-2 g/kg en 23-30 min.

Monitorizacion de P.I.C

J25

J29

J28

Diapositiva 46

J25 Durante la fase aguda de la Encefalopata Hipertensiva pueden ser necesarias medidas para reducir la PIC y el edema cerebralJuanPedroMariaJose; 03/04/2015

J29 En pacientes que no presenten una rapida mejoria clinica tras la reduccion de la Presion Arterial JuanPedroMariaJose; 03/04/2015

J28 En pacientes sin nefropatiaDiuretico osmotico. Disminuye el edema en los tejidos aumentando la osmoralidad sanguineaJuanPedroMariaJose; 03/04/2015

3. CONTROL DE LAS CONVULSIONES

1. Benzodiacepinas

• Diazepam 0.1-0.2 mg/kg i.v.

• Midazolam 0.1-0.2 mg/kg i.v.

2. Fenitoina

Dosis 10-20 mg/kg i.v.Dosis maxima 1000 mg.Velocidad de infusión 1 mg/kg/min.Siempre en SSF Precaución

J30

J31

J32

Diapositiva 47

J30 Son frecuentes las convulsiones en la fase aguda por lo que se hace necesario el uso de anticonvulsivantesJuanPedroMariaJose; 03/04/2015

J31 <1% Fibrilación Ventricular y alteraciones de la conduccion cardiaca

Debe ser suspendido inmediatamente en caso de presentar nistagmo, ataxia, letargo, disartria.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015

J32 Cristaliza en SG5%JuanPedroMariaJose; 03/04/2015

Pronóstico favorable J37

Diapositiva 48

J37 La impresión general es que la MAYORIA de los pacientes se recuperan completamente desde el punto de vista neurológico.

Una minoria queda con deficits permamentes secundarios a infartos occipitales y icoinfartos en corteza y sustancia blanca.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015

Muchas gracias

APACHE +4 …. +4

Temperatura Axial

Presión Arterial Media

Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respiratoria

Oxigenación

pH arterial

Sodio serico

Potasio serico

Creatinina serica

Hematocrito

Leucocitos

GCS (15 – actual)

SOFA 0-4

pO2/FiO2

Creatinina (mg/dl)

Diuresis (L/d)

Bilirrubina (mg/dl)

Presión arterial media (mmHg)

Plaquetas (miles/mm3)

GCS