Abdomen Agudo: Claves del diagnóstico Diferencial

Dr. Francisco Saitua D.

ABDOMEN AGUDO

• FALTA DE DATOS EN LACTANTES • LOS PADRES SON FUENTE DE

INFORMACION• LA OBSERVACION ES UN INSTRUMENTO

DIAGNOSTICO MUY IMPORTANTE• REQUIERE DE MEDICO CAPAZ Y PACIENTE • EL LACTANTE TIENE CARACTERÍSTICAS

ANATÓMICAS PROPIAS

Abdomen Agudo en el lactante

• El gran sindrome:Obstrucción intestinal. Apendicitis aguda, adherencias,

invaginación intestinal, hernia atascada, Meckel, malrotación intestinal, Adenitis mesentérica, Neumonía basal, alergias alimentarias

Invaginación Intestinal• Cuadro frecuente de abdomen agudo doloroso

en el lactante, raro en el prescolar• Generalmente antecedente de cuadro viral

reciente, dolor abdominal intermitente, vómitos ocasionales, masa palpable entre las crisis de dolor, deposiciones en jalea de grosella (no siempre están).

• Diagnóstico: clínico, radiológico y ecográfico

Invaginación Intestinal

Doppler color ( - ) Quirúrgico

¿Es siempre patológica?

Diagnóstico diferencial: caso 1

• Lactante de 45 días de vida, masculino• Alimentado con fórmula• Cólicos frecuentes, 12 hrs de irritabilidad y

dolor abdominal• Inicia hematoquezia escasa en últimas 2

deposiciones• Examen: buen estado general, abdomen

leve distensión, masas -.

Diagnóstico diferencial: caso 2

• Lactante 5 meses.• Vómitos biliosos

frecuentes• Rápido CEG• shock -• Dolor abdominal

Abdomen Agudo en el niño mayor

• Niñas adolescentes:– Folículo roto– Enfermedad inflamatoria

pélvica– Quiste ovárico torcido– Embarazo tubárico– Endometriosis

– Apendicitis aguda– Adenitis mesentérica– Retención fecal aguda– Constipación– Cálculo ureteral derecho– Infección vía urinaria, pielonefritis– Ileitis– Gastroenteritis– Hernia– Crohn– Obstrucción intestinal– Colecistitis aguda – Ulcera perforada– Hepatitis– Escroto Agudo

Claves del diagnóstico diferencial

• Evolución cronológica de los síntomas: dolor, vómitos y fiebre.

• Dolor: ubicación, inicio al despertar.• Antecedente familiar de cirugía apendicular y

forma de presentación en los padres y/o hermanos. Anamnesis:

• Impacto sobre el tránsito intestinal• Apéndice retrocecal o en ubicación atípica

Claves del diagnóstico diferencial

• Fiebre alta es inusual en los estados iniciales de la apendicitis aguda. Frecuente en cuadros virales, gastroenteritis y adenitis mesentérica.

Claves del diagnóstico diferencial

• El signo de rebote o blumberg es sensible pero inespecífico y puede estar presente en patologías no quirúrgicas: gastroenteritis severa, neumonía, intoxicación por plomo, retención fecal, púrpura de Schönlein-Henoch, globo vesical, Acidosis metabólica, hemoperitoneo por ruptura quiste anexial, etc.

Claves del diagnóstico diferencial

• La observación seriada, cada 6 – 8 horas, del niño y su examen abdominal son una excelente ayuda en la duda diagnóstica.

Claves del diagnóstico diferencial

• La repetición de la Eco también ayuda.• TAC excepcionalmente útil • La decisión quirúrgica es finalmente y

siempre clínica.

clínica:Dolor peri umbilical FIDNausea - vómitoExamen físico

Diagnóstico en Apendicitis Aguda

30%Diagnóstico dudoso

Estudios adicionales

por imágenes

Rx.Ecografía

TAC

Rx simple de abdomen muy baja sensibilidad no específico no costo-efectivo

Signos de AA coprolito

Rx. : 10 % TAC : 45 % US : 60 %

escoliosis lumbar convexo borramiento del contorno

del psoas ileo localizado en FID aire en el apéndice

Imágenes en Apendicitis Aguda

Se visualiza en 82 % de los pacientes

estructura tubular con fondo de saco ciego

compresible no doloroso mide < 6 mms de grosor sin movimientos peristálticos no hay alteración en la grasa vecina avascular en Doppler color

– Apéndice normal

descarta AA

Apéndice normal en USS

iliaca derecha

sub-hepática

70%

25%

5%

pélvica15 - 30% retrocecal

Apéndice normal en US

Examen inocuoDe alto rendimientoCosto-efectivoDescarta otras patologías

laparotomías innecesariasConfirma Apendicitis Aguda

lapso entre inicio de síntomas y Cx.diagnóstico precoz: morbilidad consecuencias medico-legales

US en apendicitis aguda

Sensibilidad: 86 – 96%

Especificidad: 89 – 98%

= > de 6 Mm.no compresibledolorosohiperemia en Doppler colorgrasa adyacente alteradacoprolitosliquido libreadenopatías mesentéricasOrienta la incisión

Signos US de Apendicitis agudadaen apendicitis aguda

Diametro apendicular

Grupo control

n = 240

Dolor FID (no AA)

n = 180

Dolor FID AA

n = 98< 5 mm. 185 123 -

> 6 mm.

55(23%)

57 (32%) 98 (100%)

2-13mm. 2-11 mm. 6-30 mm.

Diámetro apendicular

Sensibilidad: 100%Especificidad: 63%VPP: 63%VPN: 100%

Radiology 2001 Mar;218(3):757-62Radiology 2001 Mar;218(3):757-62

Ecografía en apendicitis aguda

TAC en apendicitis aguda• No requiere sedación • Contraste por vía rectal (500 a 1000 cc) • Ha demostrado descenso de apendicectomías

en blanco: 13 a 7 %. (JAMA 1999)

• RAO Y COLS demuestran disminución de perforaciones apendiculares al utilizar TAC: 23 al 15 %

• Disminuye el tiempo de observación pre cirugía y por esta vía el costo.

TAC en apendicitis aguda

• SCANNER POR PRECIO Y DISPONIBILIDAD, EN NUESTRO MEDIO, SE RESERVA PARA CASOS MUY SELECCIONADOS

Eco versus TAC en Apendicitis Aguda

TAC irradia disponibilidad restringida mayor costo preparación

contraste endovenoso opacificación del tubo

digestivo

Ecografía inocuodisponiblesin preparaciónportátilbajo costo

LimitacionesobesidaddolorMeteorismoPerforación apendicular

InconvenientesEquipo y operador-dependiente

Diagnóstico diferencial: caso 3

• Escolar de 9 años, sana con antecedente de apendicectomía hace 8 meses, inicia 36 hrs antes, dolor abdominal cólico periumbilical que presenta reagudizaciones cada 5 minutos, vómitos escasos y dilatación abdominal progresiva. Consulta en servicio de Urgencia, donde se hace Rx abdomen simple

Diagnóstico diferencial: caso 4

• Mujer, 14 años• Inicio desarrollo puberal a los 12 años• Menarquia –• Dolor abdominal, hipogástrico y

periumbilical, a repetición• Consulta por crisis de dolor abdominal y

vómitos

RESUMEN

• EN EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO, LA EXPERIENCIA, OPORTUNIDAD Y DEDICACION DEL MEDICO A SUS PACIENTES, A VECES CON EXAMENES CLINICOS REPETIDOS CADA 6-8 HORAS, JUNTO A LA ECOGRAFIA PERMITEN ACTUALMENTE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ Y SIN SECUELAS.