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ABORDAJE DEL PACIENTE CON DISNEADR. FLAVIO A. RUDAS MR4-EMERGENCIAS MAYO 2008
Introduccin Definicin
Disnea se refiere a una respiracin difcil, laboriosa o inconfortable.Harwood-Nuss . Clinical Practice of Emergency medicine,2000
Introduccin Definicin:
Disnea se define como el reconocimiento anormalmente desagradable de la respiracinHarrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition
Introduccin Disnea
constituye un sntoma que conlleva a consultas frecuentes en los servicios de urgencias un sntoma comn a muchas patologas
Es
Fisiologa Control
de la Respiracin
Quimiorreceptores Mecanorreceptores: va area, pulmones, pared torcica Barorreceptores: cuerpos carotdeos y articos Centro apneusico Centro Neumotxico
Fisiopatologa Alteraciones
del intercambio gaseoso Alteracin de la circulacin pulmonar Alteracin en la mecnica respiratoria Alteracin en la capacidad de transporte de O2 de la sangre Alteracin en la funcin cardiovascular
Presentacin clnica
DISNEA Respiracin corta
EVALUACION
INICIAL
Va area patente (A) Buena ventilacin y oxigenacin (B) Circulacin (C)
Evaluacin
secundaria
HISTORIA CLNICA
EXAMEN FISICO
HISTORIA CLNICA
Forma de presentacin
Continua Intermitente (paroxstica) De reposo De esfuerzo En decbito Decbito lateral De pie
HISTORIA CLNICA Evolucin
AgudaSubaguda Recurrente Crnica
HISTORIA CLNICA Severidad
HISTORIA CLNICA Sntomas
asociadosasma, falla cardaca
Sibilancias
Fiebre neumona, bronquitis Dolor torcico cardiopata isqumica, TEP RsCs e hipotensin tamponade cardaco
HISTORIA CLNICA Sntomas
asociados
Hemoptisis TEP, bronquiectasias, TBC Ronquera Tumor larngeo, Ca pulmonar Sudoracin, escalofro Linfoma, neumona Estridor Obstruccin VRA Suspiros, hiperventilacin Psicgena
HISTORIA CLNICA Factores
que empeoran la disnea
Humo, tabaco Asma, EPOC Alimentacin ERGE, aspiracin Ejercicio Asma, cardiopata, sedentarismo Trabajo Ocupacional, asma Estrs Psicgena, asma Alergenos, polvo Ocupacional Nocturno ICC, asma, ERGE
HISTORIA CLNICA Factores
aliviantes
Nitratos y reposo cardiopata isqumica agonistas asma, EPOC, bronquitis Posicin erecta falla cardaca Diurticos falla cardaca, sobrecarga de volumen Posicin decbito cirrosis, fstula AV Salir de vacaciones ocupacional, asma, hipersensibilidad
HISTORIA CLNICA Antecedentes
EVALUACION FISICA Pulso
y ritmo
Regular o irregular Rpido o lentoHipertenso Hipotenso Pulso paradjico: > 10 mmHg
PA
EVALUACION FISICA Frecuencia
respiratoria
Taquipnea, bradipnea Patrn respiratorio: Cheynes Stokes, Kussmaul, Biot
Oximetra Temperatura
EVALUACION FISICA Exploracin
del trax:
Matidez pulmonar Hiperresonancia pulmonar MV Sibilancias Crpitos al final de inspiracin Tos a la inspiracin profunda
EVALUACION FISICA Exploracin
torcica
Ascitis. IY S3, galope Soplo tubrico Frote pleural, frote pericrdico Soplos cardacos FA
EVALUACION FISICA Auscultacin
cardaca
Soplos Arritmias: CVP, FA Thrill Galope Frote pericrdico Click valvular (protsica)
Examenes complementariosHemograma completo Glicemia, PFR, electrolitos, PFH GSA Urianlisis Enzimas cardacas: CPK-MB, mioglobina, troponinas I o T Pptido natriurtico
Examenes complementarios Gabinete
Rx trax PA CAT trax helicoidal EKG de 12 derivaciones Ecocardiograma Centelleo V/Q
En
la evaluacin inicial del paciente no debe faltar:EKG 12 derivaciones Rx trax PA GSA
Otros exmenes de acuerdo a la causa Dmero-D
IgE T3,T4
y TSH Serologa: antgenos de Legionella, etc Catecolaminas en orina
Otros exmenes invasivos Broncoscopa
+ biopsia Biopsia asistida por toracoscopa Angiografa pulmonar Cateterismo cardaco + ventriculografa Toracocentesis + biopsia pleural BAL
MANEJO INICIAL Tratar
inicialmente al paciente con datos de insuficiencia respiratoriaVa area (A): abierta y asegurada Oxigenacin y ventilacin (B): 100 % inicio Circulacin (C): tratar inestabilidad y shock
De
no ser as, se trata con suplemento de oxgeno adecuado
MANEJO INICIAL Oximetra
de pulso: dar O2 para mantener saturacin > 95 % Gasometra calcular el A-a (nl 10 hasta 20 en ancianos) a nivel del mar
Hipoventilacin A-a nl Alteracin V/Q, alteracin de difusin, shunt D-I A-a
Disposicin del paciente Causa
de la disnea
Severidad
y grado de compromiso respiratorio del tratamiento inicial en SU
xito
MANEJO INICIAL Debe
ingresarse todo paciente con disnea severa, insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica Datos de inestabilidad hemodinmica:
Hipertensin Hipotensin Sncope Arritmias
Dependiendo
de la condicin clnica del paciente se hospitalizar a sala, cuidados intermedios o UCI tratamiento del paciente estable depender de la causa de fondo que causa la disnea
El
Conclusin Lo
ms importante es detectar el paciente con disnea severa y compromiso respiratorio y hemodinmico y estabilizarlo La historia clnica y el examen fsico es la llave de oro para el diagnstico de la causa de la disnea y por tanto del tratamiento correcto de la misma
Bibliografa Burki,
N.K. Acute Dyspnea. Is the cause cardiac or Pulmonary or both?. Consultant, March 2000, vol 40 n3. pag 542-548 Harwood-Nuss, Wolfson. The Clinical Practice of Emergency Medicine. Dyspnea, Third edition 2000, Lippincott
Bibliografa Root,
Fauci. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16 th edition,2005. Dyspnea and Palpitations. Torres, Syamak. Evaluation of acutely dyspneic elderly patient. Clin Geriat Med 23 (2007) 315-27.