Manejo inicial del paciente intoxicado

Angélica María Téllez A. MDToxicóloga Clínica Universidad del Rosario

Residente de Farmacología Clínica Universidad de la Sabana

Voluntarias1. Intento de suicidio

2. Recreacionales

Ocupacionales

Accidentales1. Error en la

administración de medicamentos2. Reenvase de

sustancias químicas

Delictivas

Septiembre 2011-Marzo 2012 HUV por Xenobiótico implicado

Septiembre

Octubre

Noviembre

Diciembre

Enero

Febrero

Marzo

0%10%

20%30%

40%50%

60%70%

80%90%

100%

MedicamentosPesticidasCáusticosAlcoholes tóxicosDepresores del sistema nervioso centralToxinas naturalesSustancias psicoactivasOtros

• Desconocimiento abordaje inicial puede tener dos descenlaces: – Procedimientos y medicamentos innecesarios – Subestimar

Paciente intoxicado

Tratamiento

C. CirculaciónA. Vía aéreaB. RespiraciónD. Déficit neurológicoDONT DecontaminationE. EliminaciónF. AntídotoG. Get tox help

Diagnóstico

Historia ClínicaExámen físicoReconocer toxíndromeLaboratorios

• Acceso venoso• Hipotensión• Hipertensión• Monitorización electrocardiográfica

Historia y examen físico

Arritmias

Acidosis

Hipopotasemia

Hipoxia

Hipomagnesemia

Bloq

ueo

cana

les

rápi

dos

de s

odio

AmantadinaCarbamazepinaClorquinaAntiarritmicos clase IAAntiarritmicos clase ICCitalopramCocaínaAntidepresivos tricíclicosDiltiazemDifenhidraminaHidroxicloroquinaLoxapinaOrfenadrinaFenotiazinasPropanololPropoxifenoQuininaVerapamilo

DisopiramidaQuinina

Procainamida

EncainidaFlecainidaMoricizina

Propafenona

MedoridazinaTioridazina

Marcada prolongación del QRS en un paciente con sobredosis de propoxifeno

Patrón de onda sinusoidal por bloqueo de los canales de sodio inducido por una sobredosis aguda de hidroxicloroquina

Bloq

ueo

cana

les

de p

otas

io

AntihistamínicosAntipsicóticosArsénico trióxidoBepridilCloroquinaCisapridaCitalopramClaritromicinaAntiarritmicos clase IAAntiarrítmicos clase ICAntiarrítimicos clase IIIAntidepresivos tricíclicosEritromicinaFluoroquinolonasHidroxicloroquinaLevometadilMetadonaPentamidinaQuininaTracolimusVenlafaxina

AstemizolDifenhidramina

LoratadinaTerfenadina

ClorpromazinaDroperidolHaloperidol

MesoridazinaPimozide

QuetiapinaRisperidonaTioridazinaZiprasidona

DisopiramidaQuinina

Procainamida

EncainidaFlecainidaMoricizina

Propafenona

AmiodaronaDofetilidaIbutilidaSotalol

1. Ritmo de paro. 2. Depresión del estado de conciencia: Depresores del sistema nervioso central, estados posictales, hemorragia del sistema nervioso central 3. Insuficiencia respiratoria: SDRA, edema pulmonar, broncorrea severa, broncoaspiración.4. Ingestión de cáusticos con riesgo de lesión de vía aérea.

Estabilización

Paciente intoxicado

Tratamiento

D. Déficit neurológico

DONT Decontamination

E. EliminaciónF. Antídoto

G. Get tox help

Diagnóstico

Historia ClínicaExámen físico

Reconocer toxíndromeLaboratorios

Examen físico: Examen neurológico

Examen NeurológicoComa (LETHARGIC)

L: LitioE: Etanol, etilenglicolT: tricíclicos, talio, toluenoH: Heroína, heavy metals, hipoglicemiantesA: Arsénico, anticonvulsivantes, antipsicóticos, antihistamínicos,R: Rohypnol , risperidonaG: GHB I: IsoniazidaC: Carbon monoxide, cianuro, clonidina

Cocktail coma

En alteración del estado de concienciaDAD, Naloxona, Tiamina

Manejo

– Neonatos a 5 años 0.1 mg/kg, repetir c/ 2-3 min según respuesta. – >5 años o >20 kg: 0,4-2 mg dosis y repetir c/ 2-3 min. – Infusión contínua que es 2/3 de la dosis.– Pacientes con dependencia a opioides la dosis debe ser menor (iniciar con dosis de 0,1 mg).

– Niños: Dosis inicial de 0,01mg/kg (máx 0,2mg), puede repetirse c/min por 4 dosis. Máx dosis total de 1 mg.

– Adultos: 0,2 mg IV, dosis repetidas de 0,2 mg a intervalos de 1 minuto, máx dosis acumulada de 3-5 mg.

Historia y examen físico

Otras manifestaciones

Agitación

Convulsiones

BZD: Diazepam 0.3 mg/kg (máx 10), lorazepam 0.1 mg/kg (max 4)NO FENITOÍNA

Organofosforados, hipoglicemiantes, organoclorados, Tricíclicos, Isoniacida, Simpaticomiméticos, salicilatos, monóxido de Carbono, anticolinérgicos, metanol, propanolol, Síndrome de abstinencia, Litio. Lidocaína, Plomo

Examen físico: Examen neurológico

Historia clínica

Exámen físico: Exámen neurológico

Nistagmus• Fenitoína• Fenilciclidina (rotacional)• Carbamazepina• Litio• Etanol• Barbitúricos• Sedantes

Exámen físico: Exámen neurológico

Disminución de agudeza visualFasciculaciones Temblor (metilxantinas, litio)

Exámen físico: Piel

Color, temperaturaPresencia de lesiones por colmillos o

lesiones similaresVenopunción

ToxíndromesColinérgico

Anticolinérgico

Simpaticomimético

Hipnótico Sedante

Opioide

Serotoninérgico

Alucinógeno

Antidepresivos tricíclicos

Hpnótico sedante

Extrapiramidal

Colinérgico

Diarrea

DiaforesisUrgencia urinaria

MiosisBradicardiaBroncorrea

EmesisEpíforaLetargiaSialorrea

Colinérgico

MidriasisTaquicardiaDebilidadTemblor

FasciculacionesConvulsiones

Colinérgico

Anticolinérgico

(Antihistamínicos, atropina, fenotiazinas, escopolamina)

HipertermiaRubicundez

Piel secaMidriasis

Delirium, alucinacionesTaquicardia

Retención urinariaDisminución de ruidos intestinales

Anticolinérgico

“Ciego como un murciélago,

seco como un hueso,

rojo como una remolacha,

caliente como una brasa,

y loco como una cabra”.

“Ciego como un murciélago,

seco como un hueso,

rojo como una remolacha,

caliente como una brasa,

y loco como una cabra”.

Tricíclicos

MidriasisTaquicardia

HipertensiónHipertermiaConvulsiones

Simpaticomimético

Miosis (no tramadol ni meperidina)

BradicardiaHipotensión

Depresión respiratoriaAlteración del estado de

concienciaDisminución de motilidad

intestinal

Opioide

Hipnótico sedante

Serotoninérgico

Extrapiramidal

Alucinaciones, distorsión de percepción, despersonalización, agitación, hipertermia, taquicardia, hipertensión, taquipnea, nistagmus.

LSD, fenilciclidina, psilocibina

Alucinógeno

IDX: Intoxicación exógena

Laboratorios de rutina

•Electrolitos•BUN•Creatinina•Glicemia•Gases arteriales•BHCG•Parcial de orina

Paraclínicos

Cálculo de Anión GapAcidosis metabólicaNa – (Cl+HCO3)8 a 12 mEq/lt

Pacientes con anión gap elevado (MUDILES)M: MetanolU: UremiaD: Diabetic cetosisI: Iron, inhalantes (monóxido de carbono, cianuro, tolueno), isoniazida ibuprofenoL: Lactic acidosisE: Etilenglicol, etanolS: Salicilatos, simpaticomiméticos

Paraclínicos

Laboratorios de toxicología

• Únicamente en los casos en que los niveles guíen la terapia– Acetaminofén– Hierro– Monóxido de carbono– Metahemoglobina– Alcoholes– Digoxina– Litio– Anticonvulsivantes– Plomo– Teofilina

Diagnóstico de complicaciones secundarias a tóxicos

Diagnóstico en caso de sustancias radiopacas

Imagenología

• Portadores de drogas ilícitas

• Hierro• Calcio• Neurolépticos• Sustancias con cubierta

entérica

Imagenología

• Medidas para prevenir o disminuír la absorción

• Irrigación ocular con SSN• Retraer párpado• Ácido 30 min• Álcali 2 horas

• Valoración por oftalmología

Manejo: Descontaminación

• Retiro de ropas• Lavado con agua y

jabon• Uso de protección• No agua caliente• No neutralizar

Manejo: Descontaminación

Manejo: Descontaminación

• No evidencia de mejoría en los descenlaces

• Mayores riesgos: broncoaspiración, cáusticos, bradicardia

XManejo: Descontaminación

• Tubo orogástrico– Vía aérea protegida– 22-28 Fr en niños– 36 en adolescentes y adultos– 12-13 mm de diámetro – 9mm en niños

Manejo: Descontaminación

– Lubricar– Verificar– 10cc/Kg SSN– Evitar agua

en niños: hiponatremia– Aspira– Líquido claro

• Contraindicaciones: cáusticos, cirugías recientes GI, hidrocarburos, vía aérea no protegida

• Complicaciones: Broncoaspiración, estimulación vagal, hipoxia, arritmias, perforación gastrointestinal.

Manejo: Descontaminación

• 1gr/kg en SSN o agua en solución 25%• Beneficio dentro de la primera hora• EA: constipación, vómito, broncoaspiración• No

• Metales• Alcoholes• Hidrocarburos• Cáusticos

Manejo: Descontaminación

Sustancias que responden a dosis múltiple de carbón activadoSustancias adsorbibles por carbón activado: (ABCD)QuininaFenobarbitalCarbamazepinaDapsonaTeofilina

Manejo: Descontaminación

0,5 gr/kg c/6h por 24 horasCatárticos

Irrigación intestinal Lavado con una solución de polietilenglicol Remoción mecánica No afecta balance hidrolelectrolítico Pacientes hemodinámicamente estables con

integridad de tracto gastrointestinal en: Metales pesados Litio Sustancias de cubierta entérica Ingesta de paquetes llenos de droga o

productos potencialmente toxicos

Manejo: Descontaminación

500 ml/h (25-50cc/kg/h) menores de 6 años6-12 años: 1000 ml/h

1 a 2 L/h adultosHasta efluente claro o mientras haya evidencia que persiste tóxico

EA: náuseas, vómito, dolor abdominalContraindicaciones: perforación, obstrucción o sangrado intestinal, íleo, vía aérea no protegida, vómito incontrolable

Incrementar la eliminación una vez la sustancia ya ha sido absorbida

Diuresis forzada: falta de eficacia y aumento riesgos. Abandono

Manipulación del pH urinario Eliminación extracorpórea

Manejo: Incrementar la eliminación

Plasma Pared tubular

Filtrado ácido

Filtrado tubular alcalino

Pared tubular

Plasma

Xenobiótico que retorna por difusión al plasma Xenobiótico

eliminado por orina

𝐇𝐗↔𝑯+𝑿 𝑯 +𝑿↔𝑯𝑿

Acidificación urinaria: Fenilciclidina, anfetaminas Acidosis metabólica Rabdomiólisis y mioglobinuria

Alcalinización de la orina: Bicarbonato de sodio (pH urinario 7.5-8) Salicilatos Metotrexate Fenoxiacéticos Fenobarbital

Manejo: Incrementar la eliminación

Toxinas que se pueden hemodializarUremiaNo respuesta convencional a la terapiaSalicilatosTeofilinaAlcoholes (isopropanol, metanol, etilenglicol)Litio

Baja unión a proteínas, bajo volúmen de distribución, hidrosolubilidad, bajo peso molecular

Manejo: Eliminación extracorporea

Toxinas que se pueden hemoperfundirTeofilinaBarbitúricosCarbamazepinaParaquat

Manejo: Eliminación extracorpórea

Antídotos

Anticolinérgicos Fisostigmine

Calcio antagonistas CalcioGlucagón Insulina y glucosa

Cianuro NitritosTiosulfato de sodioHidroxicobalamina

Metanol EtanolFomepizolÁcido fólico

Opioides Naloxona

Acetaminofén N-acetil cisteína

Etilen glicol FomepizolPiridoxinaTiamina

Isoniazida Piridoxina

IndicacionesContraindicaciones

Reacciones adversas

Muchas gracias!Muchas gracias!