Abordaje Fisioterapéutico hombro.

Lic. Leonardo Pérez.

Objetivos.

Describir las patologías primarias de hombro presentes en el hombro sintomático.

Describir la patología de inestabilidad glenohumeral (luxación de hombro)

Reconocer los aspectos a evaluar y plantear objetivos de tratamiento en Fisioterapia y Terapia Ocupacional.

ContenidoPatologías primarias de hombro. Introducción.

Inestabilidad glenohumeral. Luxación de hombro.

Definición

Cuadro clínico

Tratamiento médico

Anamnesis en Fisioterapia

Plan de intervención Fisioterapia

Plan de intervención en Terapia Ocupacional

Patologías primarias de hombro• Lesión estructural del manguito de los rotadores

•Inestabilidad glenohumeral

•Desinserción del rodete glenoideo superior (es decir, lesión SLAP)

•Discinesia escapulotorácica, déficits de estabilidad central

•Capsulitis adhesiva (también conocida como «hombro rígido»)

•Tendinitis cálcica

•Patología del tendón del bíceps

•Artropatía degenerativa acromioclavicular

•Artropatía degenerativa glenohumeral

•Patología de la columna cervical

•Fracturas

Inestabilidad glenohumeral

Cuando se sospecha el diagnóstico de inestabilidad, un objetivo importante cuando se hace la anamnesis es establecer:

1) el grado de inestabilidad (subluxación frente a luxación)

2) el inicio (traumático frente a no traumático o por sobreuso)

3) la dirección o direcciones de la inestabilidad (anterior, posterior o multidireccional)

4) si existe un componente voluntario.

Inestabilidad glenohumeral. Consideraciones anatómicas.Superficies articulares.

Inestabilidad glenohumeral. Consideraciones anatómicasEstabilizadores estáticos.

Inestabilidad glenohumeral. Consideraciones anatómicasEstabilizadores estáticos.

Inestabilidad glenohumeral. Consideraciones anatómicasEstabilizadores dinámicos.

Inestabilidad glenohumeral. Consideraciones anatómicasEstabilizadores dinámicos.

Terminología

La inestabilidad es la laxitud sintomática, ya que todos los hombrostienen y requieren cierto nivel de laxitud para moverse a lo largo de unarco de movilidad funcional.

La inestabilidad se refiere a los síntomas que experimenta el paciente portener una articulación del hombro que es inestable en ciertas posicionesy, generalmente, se acompaña de aumento de laxitud en esa dirección.

Terminología

La microinestabilidad se refiere a la movilidad patológica de la cabezahumeral, más a menudo en múltiples direcciones, secundariamente alaxitud capsular generalizada.

La subluxación denota traslación de la cabeza humeral más allá de loslímites fisiológicos normales, pero manteniendo contacto con la cavidadglenoidea.

La luxación difiere de la subluxación en que la traslación de la cabezahumeral es lo suficientemente significativa para separar completamentelas superficies articulares del húmero y la cavidad glenoidea.

Terminología

La inestabilidad anterior es la manifestación más frecuente deinestabilidad unidireccional, constituyendo más del 90 % de lasluxaciones del hombro.

La inestabilidad posterior es mucho menos frecuente que la inestabilidadanterior, suponiendo un 2 a 10% de las luxaciones del hombro.

Las lesiones del LGHS, la banda posterior del LGHI, el músculosubescapular y el ligamento coracohuméral (LCH) también puedenobservarse en la inestabilidad posterior.

Terminología

La inestabilidad multidireccional no se asocia característicamente con episodios traumáticos. En su lugar, la disfunción principal aquí implica una laxitud capsuloligamentosa congénita o adquirida.

Anamnesis

La anamnesis debería identificar el mecanismo de la lesión, eltratamiento quirúrgico y no quirúrgico previo del hombro, y el nivel deactividad del paciente.

Exploración física

El clínico debería explorar todo el cuerpo desde la cabeza hasta los pies para determinar la alineación postura, la posición escapular.

Progresando hasta los hombros, es importante apreciar cualquier asimetría, atrofia muscular, movilidad anómala, edema o escápula alada.

La estructura, función, estado neurológico y fuerza del hombro lesionado debería compararse con el hombro contralateral.

Exploración física

La palpación alertará al clínico acerca de áreas específicas de sensibilidadlocal, mientras que las pruebas de la amplitud de movimientos activa ypasiva demostrarán rigidez.

En particular, si se aprecia rigidez significativa, la amplitud demovimientos debe optimizarse antes de cualquier procedimiento deestabilización quirúrgica para evitar la pérdida progresiva de movilidad.

A continuación, deben evaluarse la fuerza y la sensibilidad en todos losplanos, porque la debilidad en uno o más planos puede ser significativade patología concomitante, incluidos los desgarros del manguito de losrotadores.

Exploración física

También deberían realizarse las pruebas de estabilidad del hombro ,porque las pruebas y maniobras de provocación del hombro puedenusarse para evaluar la extensión y dirección de cualquier inestabilidad.

Las pruebas de aprensión anterior y posterior, traslado, carga ydesplazamiento (para valorar inestabilidad posterior), y surco se utilizanampliamente para valorar la inestabilidad anterior o inferior del hombro.

Fases de la rehabilitación.

Fase 1 : semanas 0-4 (poslesión o posquirúrgica aguda)

Fase 2: semanas 4-8 (poslesión o posquirúrgica subaguda)

Fase 3 : semanas 8-12 (poslesión o posquirúrgica crónica)

Fase 4: > 12 semanas (poslesión o posquirúrgica funcional)

Test ortopédicos. Prueba de aprehensión anterior.

Prueba de cajón anterior y posterior.

Prueba de aprehensión posterior.

Signo del surco. Cajón inferior.

Tratamiento de Fisioterapia. (No Qx)

Tratamiento: fase de protección

Protección del tejido en curación.

Restricción de actividad 6 a 8 semanas pacientes jóvenes. Cabestrillo permanente la primera semana.

En pacientes mayores menos activos (>40 años) 2 semanas

Evitar la posición de luxación durante la actividad diaria

Tratamiento de Fisioterapia. (No Qx)

Tratamiento: fase de protección

Promover la salud del tejido.

En cuanto el paciente tolere se debe iniciar la amplitud de movimiento protegido. (isométrico)

Se contraindica extensión mas allá de 0°

Tratamiento de Fisioterapia. (No Qx)

Tratamiento: fase de movimiento controlado

Proveer protección.

Limitar el uso de cabestrillo solo cuando el hombro este cansado

Aumento de la movilidad de hombro.

Se inicia con deslizamientos, excepto el anterior.

Las estructuras articulares posteriores se estiran pasivo en adducción horizontal.

Tratamiento de Fisioterapia. (No Qx)

Tratamiento: fase de movimiento controlado

Aumento de la estabilidad y fuerza del manguito de los rotadores.

Resistencia isométrica, amplitudes variables.

Ejercicios de estabilización con carga parcial.

Resistencia dinámica

A las 3 semanas, resistencia isocinética

Tratamiento de Fisioterapia. (No Qx)

Tratamiento: regreso a la fase de función

Restauración del control funcional.

Equilibrio en la fuerza de todos los músculos del hombro y escápula.

Coordinación entre los movimientos del brazo y escápula.

Al mejorar estabilidad, inicia entrenamiento excéntrico carga máxima.

Incremento de velocidad y control.

Estímulo de patrones funcionales.

La rehabilitación completa toma entre 2,5 a 4 semanas.

Manejo posoperatorio Fisioterapia.Inmovilización.

Para inestabilidad anterior o anteroinferior, cabestrillo en aducción.

Para inestabilidad posterior o posteroinferior en posición de “apretón de manos.”

El período varía desde las 3 hasta las 6 a 8 semanas.

Manejo posoperatorio Fisioterapia.Fase de protección máxima.

•Control del dolor e inflamación Agentes físicos

•Prevención o corrección de defectos de la postura

•Mantenimiento de la movilidad y control de estructuras proximales Movilización activa de codo, antebrazo, muñeca y dedos

Movilidad escapulotorácica activa.

Manejo posoperatorio Fisioterapia.Fase de protección máxima.

• Restauración de movilidad de hombro con protección de tejidos reparados Ejercicios pendulares

Movimiento dinámico autoasistido

Elevación del hombro en posición supina

• Prevención de inhibición refleja y atrofia muscular Isométricos en múltiples ángulos de baja intensidad

En la semana 4 a 6 ejercicio dinámico contra resistencia liviana

Manejo posoperatorio Fisioterapia.Fase de protección moderada.

• Recuperación de la amplitud de movimiento activa, indolora y casi completa Amplitud de movimiento casi completa hasta la semana 12

• Continuar hasta incrementar fuerza y resistencia muscular del hombro Isométricos con resistencia incrementada

Ejercicio con resistencia dinámica

Manejo posoperatorio Fisioterapia.Fase de protección mínima. Fase de regreso a la función.

• Iniciar entra la semana 12 o a más tardar semana 16

Movimiento temprano de la articulación glenohumeral.Ejercicio pendular (Codman).

Ejercicios con vara.

Ejercicios de palanca de cambio.

Técnicas de ejercitación para incrementar flexibilidad y amplitud de movimiento.Autoestiramientos.

Rotadores internos.

Abductores.

Extensores.

Pectoral mayor.

Pectoral mayor.

Pectoral menor.

Angular del omóplato.

Angular del omóplato. Autoestiramiento.

Ejercicios para desarrollar y mejorar el rendimiento muscular y el control funcional.

Ejercicios para desarrollar y mejorar el rendimiento muscular y el control funcional.

Ejercicios para desarrollar y mejorar el rendimiento muscular y el control funcional.

Ejercicios de estabilización.

Ejercicios de estabilización.

Ejercicios de estabilización.

Ejercicios de estabilización.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Cintura escapular.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Cintura escapular.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Cintura escapular.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Cintura escapular.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Cintura escapular.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Cintura escapular.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Cintura escapular.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Músculos glenohumerales.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Músculos glenohumerales.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Músculos glenohumerales.

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Músculos glenohumerales.

Lata llena RE

Lata vacía RI

Ejercicios de fortalecimiento dinámico. Músculos glenohumerales.

Agentes físicos.Los agentes físicos que se podrían utilizar para acelerar la fase inflamatoria aguda incluyen la crioterapia y la compresión. No debe aplicarse calor.

Termoterapia.Compresas

Parafina

Lampara de IR

Baños de contraste

USCiclo de trabajo (20%-50% agudo-100% crónico)

Intensidad (potencia)

Se puede aplicar con hasta 2 W/cm2 con 1 MHz de frecuencia (continuo)

Se puede aplicar con hasta 1 a 1.5 W/cm2 con 3 MHz de frecuencia (continuo)

En modo pulsado se puede aplicar hasta con 3 W/cm2 en 3 MHz de frecuencia

Duración

Varía en función de la zona a tratar medida en cms

TENSSe puede aplicar con cualquiera de las modalidades disponibles en los últimos equipos, de acuerdo al objetivo, sobre todo la estimulación aferente no nociceptiva.

Propuesta de intervención TOFACTORES MUSCULOESQUELETICOS (Hombro)

•Amplitud de movimiento

•Fuerza muscular

•Resistencia

•Destreza

Propuesta de intervención TOLA OCUPACION

•Del interés y elección del paciente

•Exigir el movimiento correcto

•Se pueden utilizar adaptaciones a fin de producir el movimiento deseado (creatividad de las y los TO)

•No situaciones torpes o antinaturales o movimientos que repliquen el mecanismo de lesión en hombro

Propuesta de intervención TOMECANOTERAPIA

Método que se fundamenta en el empleo de aparatos especiales para producir movimientos activos o pasivos en una parte del cuerpo.

Para el caso del complejo articular del hombro con enfocaremos en toda su musculatura implicada.

Bibliografía.1. Ejercicio Terapéutico. Fundamentos y Técnicas. Kisner. Colby. 5ª ed. Editorial Medica Panamericana. Buenos Aires. 2010.

2. Fisiología articular. A.I. Kapandji Tomo 1. 6ª ed. Editorial Medica Panamericana. Madrid. 2009.

3. Natividad Pedreño M, Delgado Martínez AD, Calvo Díaz A. Luxaciones traumáticas escapulo-humerales. En: Delgado Martínez AD. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Madrid: Panamericana; 2009.

4. Clase conferencia “Componente Motor. Terapia Ocupacional” Licda Jessica López

5. Rehabilitación Ortopédica Clínica 3ª ed. Editorial ELSEVIER.